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ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA

INTRODUCCION
D. MALDONADO Creo que la decisin de asignar una de las sesiones del Programa Educativo del VII Congreso de Medicina Interna al estudio del asma, la bronquitis crnica y el enfisema es un reconocimiento que hace el Comit Organizador de la importancia que tienen como problema de salud pblica en general y de diagnstico y tratamiento en particular. Estudios epidemiolgicos recientes en los Estados Unidos de Norteamrica estiman que de 3 a 6% de su poblacin sufre de asma, 3,3% de bronquitis crnica y 0,97% de enfisema (1), aunque en algunos sitios la enfermedad puede afectar el 27% de la poblacin masculina y el 13% de la poblacin femenina
(2).

Un informe preliminar sugiere que en Colombia 600.000 personas pueden padecer de estas enfermedades (3). Creo, sin embargo, que esta cifra subestima la magnitud del problema debido a las dificultades que presenta su diagnstico, por lo cual hemos decidido iniciar esta presentacin con una revisin de los conceptos que nos permiten definirlas en trminos clnicos y funcionales. Bronquitis crnica. Es definida por varios comits de expertos como "la presencia de tos crnica productiva de esputo mucoide o purulento, durante 3 meses por 2 aos consecutivos, siempre y cuando se excluyan otras causas de tos productiva tales como la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas crnicas, el cncer del pulmn, la falla cardiaca congestiva y otras enfermedades" (4, 5). Se considera la manifestacin clnica de la hiperplasia de las glndulas mucosas de trquea y bronquios y la hipersecrecin de moco (6). Esta definicin de tipo descriptivo o clnico-sindromtico es poco satisfactoria, por cuanto no permite separar los pacientes
Acta Medica Colombiana Vol.7 N 5 (Septiembre-Octubre) 1982.

cuyo nico trastorno es la hipersecrecin crnica de moco y tienen una evolucin bastante benigna, de los pacientes en que la hipersecrecin de moco se asocia con obstruccin al flujo del aire y cuya evolucin es tanto ms grave cuanto mayor sea el grado de obstruccin (7). Puede ser conveniente, por lo mismo, especificar si la bronquitis crnica se acompaa o no de obstruccin al flujo del aire: bronquitis crnica obstructiva y bronquitis crnica simple, respectivamente. El componente obstructivo de la bronquitis crnica podra atribuirse a primera vista a hiperplasia glandular, hipersecrecin de moco y cambios inflamatorios. Estos, desde luego, contribuyen a dicha obstruccin pero las dos causas ms importantes son la presencia de enfisema asociado y la obliteracin de las vas areas perifricas (8). Varios estudios anatomopatolgicos han demostrado la coexistencia de hiperplasia de las glndulas mucosas, alteraciones de las vas areas perifricas y enfisema en pacientes cuya muerte se debi a alteracin ventilatoria de tipo obstructivo (9) y la frecuencia con que se encuentra hipersecrecin de moco en pacientes con enfisema severo en el estudio post-mortem (10). Enfisema. A diferencia de la bronquitis crnica, que fue definida en trminos clnicos, los mismos comits de expertos optaron por definir el enfisema en trminos anatmicos consistentes en "dilatacin permanente y anormal de los espacios areos respiratorios acompaada de destruccin de las paredes alveolares" (4, 5), lo cual lo diferencia de la hiperinflacin simple (como la que se observa en el pulmn remanente despus de una neumonectoma) en la cual hay dilatacin pero no destruccin de las paredes alveolares (8). La progresin del enfisema producido ex-

306 perimentalmente mediante la instilacin de elastasa sugiere que antes de la destruccin verdadera se produce distorsin en la arquitectura pulmonar (11). En la hiperinflacin simple la superficie alveolar aumenta mientras que en el enfisema la distorsin o la destruccin de los alvolos se acompaa de disminucin en el rea de superficie alveolar. La produccin experimental de enfisema en roedores ha permitido, adems, destacar la importancia patogentica de compuestos proteolticos del tipo de las elastasas, su relacin con agentes productores de enfisema tales como el cigarrillo y el papel protector de las antielastasas naturales del tipo del inhibidor de las proteasas alfa-1 (alfa-1 PI) o alfa-1 antitripsina. Esto crea la lejana esperanza de prevenir o detener el enfisema mediante la administracin de una antielastasa sinttica, el reemplazo del alfa-1 PI por sustancias de sntesis o el estmulo de su produccin (12) en sujetos predispuestos e incapaces de dejar el cigarrillo. El enfisema as definido no constituye una entidad nica por cuanto, dependiendo del sitio del lobulillo pulmonar secundario que est afectado, se clasifica en centrilobulillar, panlobulillar, paraseptal o subpleural e irregular o paracicatricial (13). El enfisema centrilobulillar se asocia con la bronquitis crnica y el panlobulillar con la deficiencia del alfa-1 PI y son las dos formas de enfisema que generalmente se acompaan de obstruccin crnica al flujo del aire. El enfisema paraseptal o subpleural puede llegar a constituir espacios areos gigantes (enfisema bulloso) y puede acompaarse o no de obstruccin al flujo del aire. El enfisema irregular o paracicatricial generalmente es un hallazgo de patologa sin significacin clnica aunque puede adquirir importancia como complicacin de la tuberculosis, la silicosis y ocasionalmente la sarcoidosis (13). A medida que aumenta la severidad (o extensin) del enfisema los signos de obstruccin al flujo del aire son ms frecuentes (9). Esto no quiere decir, como podra pensarse en principio, que la obstruccin sea consecuencia directa de la prdida de retroceso elstico secundaria a la destruccin tisular del enfisema. Buena parte de la incapacidad observada se debe a la coexistencia de lesiones in-

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA trnsecas de las vas areas que adems presentan irregularidad y tortuosidad de su porcin perifrica, lo cual hace que el flujo del aire, que debera ser laminar en este sitio, se haga turbulento; esto aumenta la resistencia que se ofrece a su paso y puede convertirlas en un espacio muerto, bien ventilado y mal perfundido, colocado "en serie" con las vas areas proximales a alvolos perifricos mal ventilados y bien perfundidos (8). Enfermedad de las vas areas perifricas. La observacin de estrechamiento, aumento de moco y metaplasia de clulas caliciformes en los bronquiolos de menos de 2 mm de dimetro interno en pacientes con obstruccin crnica al flujo del aire y la demostracin de un marcado aumento en la resistencia al flujo del aire en este sitio, con alteraciones en el intercambio gaseoso atribuibles al mismo (14), contribuy a destacar el papel tan importante que tena este segmento del rbol bronquial en la fisiopatologa de la obstruccin crnica al flujo del aire. Adems, sirvi de base para postular que estas alteraciones en los bronquiolos distales podran ser un cambio inicial en pacientes con obstruccin crnica al flujo del aire, cuyo diagnstico "precoz" podra ser til en las campaas de la prevencin de la bronquitis crnica y el enfisema (15, 16). Aunque algunos estudios apoyan esta hiptesis (17), otros no han mostrado que las pruebas "especficas" de enfermedad de las vas areas perifricas puedan seleccionar dentro de una poblacin de fumadores aqullos que hayan de desarrollar obstruccin crnica progresiva (18, 19) o que mejoran al suspender el cigarrillo. Hasta que esta controversia no se resuelva, creo que no se justifica la utilizacin clnica de los mtodos complejos y costosos que se han propuesto para el estudio de las vas areas perifricas, al menos entre nosotros. La enfermedad de las vas areas perifricas es un concepto fisiopatolgico, interesante cuya verdadera posicin clnica est por determinarse. Asma bronquial. Se define como "un aumento en la reactividad de las vas areas a una variedad de estmulos, que se manifiesta

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA por el desarrollo de obstruccin al flujo del aire y se caracteriza por las grandes variaciones que se observan en la severidad de la obstruccin o en respuesta a la administracin de drogas o la exposicin a factores desencadenantes" (5, 20). Morfolgicamente se caracteriza porque las vas areas se encuentran ocupadas y en ocasiones obstruidas por secreciones compuestas de eosinfilos, cristales de CharcotLeyden y epitelio bronquial descamado. El abundante moco endobronquial forma una capa continua con el moco presente en la luz de las glndulas mucosas que se encuentran hipertrofiadas. Se observa metaplasia de las clulas caliciformes, engrosamiento de la membrana basal y, especialmente, prominencia del msculo liso que corresponde a un verdadero aumento de clulas. Se aprecia, adems, congestin vascular y edema, as como depsitos de IgA, IgM e IgG demostrables por inmunofluorescencia. No es muy significativa la presencia de depsitos de IgE que se pueden observar cerca del epitelio y de la membrana basal (8, 20). Aunque, por definicin, la caracterstica fundamental del asma bronquial es la obstruccin al flujo del aire, pueden observarse casos aislados en los cuales predomina un trastorno funcional de tipo restrictivo con prdida de volmenes pulmonares que se relaciona con el taponamiento de bronquiolos perifricos (21) o tos crnica sin manifestaciones de obstruccin espontnea, aunque sta puede desencadenarse mediante la exposicin a estmulos como la inhalacin de metacolina (22). Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. De la discusin anterior se deduce que es difcil establecer un diagnstico preciso de bronquitis crnica o enfisema, por cuanto la definicin de la bronquitis crnica es muy poco especfica y casi nunca se puede determinar con certeza por medios clnicos la presencia de las diferentes variedades anatmicas de enfisema. El asma bronquial es ms fcil de identificar en nios o adultos jvenes pero en personas de edad o casos crnicos puede ser muy difcil diferenciarla con certeza de la bronquitis crnica. Teniendo en cuenta que en casi todos los asmticos y en un gran nmero de pacientes
Acta Med. Col. Vol. 7 N 5. 1982

307 con bronquitis crnica y enfisema se encuentran signos de obstruccin al flujo del aire, se ha considerado conveniente utilizar esta caracterstica, identificable y cuantificable en el laboratorio de fisiologa pulmonar, para definir el sndrome clnico caracterizado por tos, expectoracin y disnea asociados a la obstruccin crnica al flujo del aire. De las varias designaciones propuestas para el sndrome la ms aceptada ha sido enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (23,24). La Figura 1 es una presentacin esquemtica de este concepto mediante un diagrama de Venn aproximadamente proporcional, en el cual se representan por medio de crculos el asma, la bronquitis crnica y el enfisema y, por medio de un rectngulo, la obstruccin al flujo del aire. Vemos que el asma casi siempre se acompaa de obstruccin al flujo del aire y la bronquitis crnica y el enfisema, que con frecuencia se acompaan de obstruccin, pueden presentarse sin ella (bronquitis crnica simple, enfisema distal o paraseptal y enfisema bulloso) (25).

Figura 1. Se representa la poblacion con obstruccin crnica al flujo de aire por un rectngulo y los pacientes con asma, bronquitis y enfisema por circuos, Una proporcion muy grande de pacientes con asma, bronquitis y enfisema tienen obstruccin crnica al flujo del aire pero pueden encontrarse pacientes con enfisema (enfisema bulloso), bronquitis broncorrea crnica) y eventualmente asma sin signos de obstruccin que se puede encontrar en otras enfermedades como la fibrosis quistica, las bronquiectasias y algunas neumoconiosis. La bronquitis crnica y el enfisema pueden coexistir en la mayora de los pacientes como lo indica la superposicin de los circuos. En un numero menor pueden acompaarse de asma.

308 Otras enfermedades como la fibrosis qustica, las bronquiectasias y algunas neumoconiosis tambin pueden presentar obstruccin al flujo de aire pero no es costumbre incluirlas en el grupo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica por tener caractersticas clnicas, radiolgicas o funcionales que permiten un diagnstico especfico. Dentro del grupo genrico que constituye la enfermedad pulmonar obstructiva crnica podemos separar, utilizando siempre criterios fisiolgicos, dos subgrupos: uno en el cual la severidad de la obstruccin presenta grandes variaciones en forma espontnea o como respuesta a la administracin de factores desencadenantes o de broncodilatadores y otro en el cual la obstruccin es relativamente fija a lo largo del tiempo. En el grupo con obstruccin "variable" se encuentran casi todos los asmticos y cierto nmero de bronquticos crnicos (26, 27) cuya respuesta al tratamiento con broncodilatadores y esteroides los coloca dentro de la categora de obstruccin variable. Este cuadro de obstruccin variable en el adulto se ha asociado con la historia de bronquitis y asma en la niez (28), alteraciones cuyo diagnstico diferencial es muy difcil (29) y presentan interrelaciones patogenticas. Los estudios preliminares sugieren que las infecciones virales en la niez pueden predisponer al desarrollo de atopia (30) y se ha podido correlacionar el grado de alteracin obstructiva en un grupo de nios con historia de sibilancias crnicas y consumo de cigarrillo en la madre (31) y con historia de tos productiva a repeticin. En el grupo de obstruccin "fija" encontramos la mayora de pacientes con enfisema y bronquitis crnica cuya obstruccin progresa en forma irremediable a travs de los aos (32). La historia natural de la EPOC fue estudiada por Fletcher y Peto (33) quienes, del anlisis de la funcin respiratoria de un grupo de 792 hombres durante ocho aos consecutivos, construyeron una grfica representativa de esta evolucin (Figura 2). En los no fumadores o fumadores no susceptibles hay bastante variabilidad individual, pero en promedio la funcin ventilatoria, representada por el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) disminuye poco

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA con el paso de los aos y nunca llega a niveles que pueden producir incapacidad. En el grupo de fumadores susceptibles al efecto del cigarrillo se observa una disminucin acelerada del VEF1 que lleva a la incapacidad y la muerte en la quinta o la sexta dcada de la vida. Al dejar el cigarrillo los fumadores susceptibles no logran recuperar la funcin perdida pero s atenuar la velocidad con que pierden su capacidad funcional. Este estudio es una prueba ms, irrefutable, de la importancia del cigarrillo como factor en el desarrollo de la obstruccin crnica al flujo del aire, que una vez presente sigue un proceso de deterioro irremisible. Plantea, adems, la hiptesis de una susceptibilidad diferencial al cigarrillo en la cual intervienen factores cuya identificacin tendra gran importancia en la prevencin y eventualmente el tratamiento de la enfermedad. Esta evolucin de la funcin ventilatoria en los fumadores, los ex-fumadores y los no fumadores ha sido confirmada por otros estudios (34, 35). Los pacientes de este segundo grupo con obstruccin fija al flujo del aire pueden presentar dos cuadros clnicos diferentes, posiblemente determinados por la respuesta fisiolgica de los mecanismos de control (36, 37) y la circulacin pulmonar (38) a su trastorno bsico. Un cuadro se caracteriza por disnea progresiva y alteracin moderada del inter-

Figura2. La funcin pulmonar, representada por el VEF disminuye ligeramente con la edad en pacientes normales no fumadores. En los fumadores susceptibles, o sea, quienes van a desarrollar bronquitis crnica obstructiva se observa una disminucin acelerada del VEF a partir de la cuarta decada. El grupo de fumadores no susceptibles puede presentar expectoracin crnica pero no hay obstruccin al flujo del aire y sigue una evolucin similar a la de los no fumadores. La suspensin del cigarrillo en los bronquticos crnicos no permite recuperar la funcin perdida pero la velocidad del deterioro disminuye, tomando un curso paralelo al de la poblacion normal. pero situado en un nivel inferior.

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA cambio gaseoso (pink puffers) y el otro por severa hipoxemia, eritrocitosis y falla cardiaca congestiva (blue bloaters), aunque con frecuencia se encuentran cuadros mixtos (39). Creo que esta definicin de la enfermedad pulmonar crnica por medio de criterios fisiolgicos reproducibles y cuantificables cumple los requisitos propuestos por Scadding (40) para la definicin de una enfermedad, lo cual requiere del establecimiento de criterios que permitan hacer un diagnstico preciso, seguir su evolucin, establecer un pronstico y evaluar su respuesta al tratamiento. De acuerdo con este concepto el doctor Carlos Salgado, de la Universidad del Valle, har una revisin ms detallada de las caractersticas funcionales de la enfermedad y su estudio en el laboratorio de fisiologa pulmonar; el doctor Fernando Montoya, de la Universidad de Antioquia, revisar la fisiopatologa de la obstruccin de tipo variable y el doctor Daro Isaza, tambin de la Universidad de Antioquia, su tratamiento.
SNIDER GL. Clinical pulmonary medicine. Boston: Little Brown andCo.; 1981:227.243. 2. MUELLER RD. HELBLE DL. PLUMER J. WOLKER HS. The prevalence of chronic bronchitis, chronic airway obstruction and respiratory symptoms in a Colorado city. Am Rev Respir Dis 1971; 103: 209-228. 3. PABON A. Estudio nacional de salud. Ministerio de Salud. INAS. Datos preliminares, 1982. 4. Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes. A report to The Medical Research Council by their Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis. Lancet 1965: 1: 776-779. 5. Definitions and classification of chronic bronchitis, asthma and pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 1962; 85: 762-768. 6. TAKISAWA T. THURLBECK WM. A comparative study of four methods of assesing the morphologic changes in chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1971; 103:774-783. 7. JOHNSTON RN. McNEILL RS. SMITH DH et al. Chronic bronchitis: measurements and observations over ten years. Thorax 1976;31:25-59. 8. THURLBECK WM. Aspects of chronic airflow obstruction. Chest 1977; 72: 341-349. 9. MITCHELL RS, STANFORD RE. JOHNSON JM et al. The morphologic features of the bronchi, bronchioles, and alveoli in chronic airway obstruction. A clinicopathologic study. Am Rev Respir Dis 1976: 114: 137-145. 10. MATSUBA K. THURLBECK WM. The number and dimensions of small airways in emphysematous lungs. A m J Pathol 1972; 67: 265-275. 11. KUHN C III, TAVASOLI F. The scanning electron microscopy of elastase induced emphysema: a comparison with emphysema in man. Lab Invest 1976; 34: 2-9. 12. SNIDER GL. The pathogenesis of emphysema. Twenty years of progress. Am Rev Respir Dis 1981; 124:321-324. 13. SNIDER GL. Clinical pulmonary medicine. Boston: Little Brown a n d C o . ; 1981: 243-268. 14. HOGG LC, MACKLEM PT, THURLBEECK WM. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1968; 278: 1355-1360. Acta Med. Col. Vol. 7 N 5. 1982

309
15. MACKLEM PT. Obstruction in small airways. A challenge to medicine. Am J Med 1972; 52:721-724. 16. McFADDEN ER, LINDEN DR. A reduction in maximal midexpiratory flow rate. A spirographic manifestation of small airway disease. Am J Med 1972; 52:721 -724. 17. NEMERY B, MOAVERO NE, BRASSEUR L, STANESCU DC. Significance of small airway tests in middle age smokers. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 232-238. 18. KNUDSON RJ. ARMET DB, LEBOWITZ MD. R ee valuation of tests of small airways function. Chest 1980; 77: 284-286. 19. BUIST S. A longitudinal study of smokers and non-smokers. 5-6 years follow-up using spirometry and the single N 2 -tests. Chest 1980; 77: 259. 20. SNIDER GL. Clinical pulmonary medicine. Boston: Little Brown and Co.; 1981: 227-242. 21. HUDGEL DW, COOPER D, SOUHRADA J. Restrictive lung disease simulating asthma. Ann Intern Med 1976: 85: 328-332. 22. CORRAO WM. BRAMAN SS, IRWIN RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979; 300: 633-637. 23. BURROWS B. NIDEN CM, FLETCHER CM, JONES NL. Clinical types of chronic obstructive lung disease in London and Chicago. Am Rev Respir Dis 1964; 90: 14-27. 24. BRISCOE WA. NASH ES. The slow space in chronic obstructive pulmonary disease. Ann N Y Acad Sci 1965; 121: 706-722. 25. THURLBECK WM. Morphology of emphysema and emphysemalike conditions in chronic airflow obstruction in lung disease. Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 1976: 96-234. 26. PETTY TL, BRINK GA, MILLER MW, CORSELLO PR. Objective improvement in chronic functional airway obstruction. Chest 1970; 57 : 216-223. 27. ALBERT RK, MARTIN TR, LEWIS SW. Controlled clinical trial of methyl-prednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. Ann Intern Med 1980 ; 92: 753758. 28. BURROWS B, KNUDSON RJ, LEBOWITS MD. The relationship of childhood respiratory illness to adult obstructive airway disease. Am Rev Respir Dis 1977; 115: 751-760. 29. BURROWS B. TAUSSIG LM. As the twig is bent, the tree inclines (perhaps). Am Rev Respir Dis 1980; 122:813-816. 30. FRICK OL, GERMAN DF, MILLS J. Development of allergy in children. I Association with virus infections. J Allergy Clin Immunol 1979; 63: 228-241. 31. WEISS ST, TAGER IB, SPEIZER IE, ROSNER B. Persistent wheeze. Its relation to respiratory illness, cigarrette smoking and level of pulmonary function in a population sample of children. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 697-707. 32. BURROWS B. Course and prognosis in advanced disease. En: PETTY TL. Chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker; 1978:23-33. 33. FLETCHER C, PETO R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1: 1645-1648. 34. BECK GJ. DOYLE CA. SCHACHTER EN. Smoking and lung function. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 149-155. 35. BOSSE R. SPARROW D. ROSE CL, WEISS ST. Longitudinal effect of age and smoking cessation on pulmonary function. Am Rev Respir Dis 1981: 123: 378-381. 36. ROBIN ED. O'NEILL RP. The fighter versus the non-fighter. Control of ventilation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Environ Health 1963; 7: 125-129. 37. WYNNE JW, BLOCK AJ. HEMENWAY J et al. Disorders of breathing and oxygen desaturation during sleep in patients with chronic obstructive lung disease. Am J Med 1979; 66:573-579. 38. FISHMAN AP. Chronic cor pulmonale. Am Rev Respir Dis 1976; 114: 775-794. 39. DORNHORST AC. Respiratory insufficiency. Lancet 1955; 1: 1185-1187. 40. SCADDING JG. Definition and clinical categories of asthma. En: CLARK TJH. GODFREY S. Asthma. Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 1977: 1-10.

BIBLIOGRAFIA
1.

Dr. Daro Maldonado Gmez: Profesor Titular de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Javeriana; Director, Departamento de Medicina Interna; Director, Unidad de Neumologia, Hospital San Ignacio. Bogot. D. E.

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ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA

EPOC: FUNCION PULMONAR

C. E. SALGADO La evaluacin de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) va desde la simple entrevista hasta la aplicacin de mtodos de laboratorio de variada complejidad, pasando desde luego por el examen fsico. Los estudios radiolgicos son un complemento de esta evaluacin. Cada una de estas etapas tiene diferente sensibilidad que aumenta progresivamente. Durante la entrevista, podremos diagnosticar con cierta seguridad algunos pacientes con obstruccin severa. El examen fsico aumentar el nmero de casos detectados, pues diagnosticaremos obstruccin en algunos otros pacientes con mnimos o ningn sntoma y en quienes la sola entrevista no permite certeza en nuestras conclusiones. Las pruebas de funcin pulmonar conforman la etapa ms sensible en la evaluacin y permiten no slo diagnosticar el patrn de alteracin sino que tambin nos informar sobre la severidad, la reversibilidad y el progreso de la enfermedad. Se pueden hacer algunas observaciones muy importantes: si no avanzamos en las etapas de evaluacin, muchos pacientes con obstruccin quedarn sin diagnstico y desde luego sin tratamiento. Existe gran reserva funcional pulmonar y, por lo tanto, los sntomas slo aparecen cuando los cambios patolgicos y fisiolgicos son avanzados; as, la meta en el tratamiento del paciente con la EPOC no debe ser slo un estado asintomtico sino la mayor reversin posible de la obstruccin; con esto se lograr aumentar la tolerancia al ejercicio y se dar al paciente una mayor reserva funcional. Con ejemplos probablemente ms familiares al internista general, podemos decir que para manejar un diabtico no esperamos a que aparezcan sntomas de descompensacin; no esperamos a que haya poliuria, polifagia o cetoacidosis sino que hacemos cuantificacin de su glicemia, aunque est asintomtico y este dato ser gua para su manejo. Lo mismo ocurre con el hipertenso a quien damos tratamientos si presenta cifras anormales, aunque est asintomtico, sin esperar a que presente cefalea o insuficiencia cardiaca, por ejemplo. Las pruebas de funcin pulmonar son, pues, una base objetiva de evaluacin de la severidad y la eficacia del tratamiento en la EPOC. Para expresarlo de otra manera, consideremos un grupo de pacientes con funcin pulmonar anormal. Algunos no presentan anomalas en el examen fsico y otros, aqullos con mayor compromiso, s presentan algn indicio de obstruccin. Otros, sin mayor sintomatologa, slo se descubrirn con el examen fsico o con la evaluacin de su funcin pulmonar. Algunos pacientes slo sern descubiertos si por lo menos practicamos examen fsico y otros requerirn de pruebas funcionales pulmonares para su deteccin. Los sntomas son, pues, gua grosera de la evolucin y el seguimiento. Estos principios no slo se aplican para diferentes pacientes sino tambin para un mismo paciente en diferentes estadios de su enfermedad. Las pruebas de funcin pulmonar tienen, sin embargo, limitaciones en la evaluacin del paciente con EPOC: no establecen diagnstico histolgico o etiolgico y slo revelan la presencia de un patrn obstructivo de severidad variable. Mitchell, por ejemplo, encontr diferente patologa en sus pacientes con obstruccin (68% enfisema, 66% bronquitis y 41% bronquiolitis). El comn denominador de las enfermedades incluidas en la EPOC es, pues, obstruccin del flujo expiratorio pudiendo tener variada base patofisiolgica. A continuacin veremos los mecanismos por los cuales los diferentes tipos de EPOC producen el patrn obstructivo en las pruebas funcionales respiratorias. MECANISMOS DE OBSTRUCCION Mientras el comn denominador en la EPOC es la limitacin del flujo espiratorio mximo, debido a estrechamiento de las vas

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA areas, la base patofisiolgica para ese estrechamiento es diferente en cada uno de sus componentes. El broncoespasmo (asma), la disminucin de la retractilidad elstica (enfisema) y las secreciones y el edema (bronquitis) disminuyen el flujo espiratorio. Analicemos un poco ms en detalle los factores que pueden afectar ese flujo espiratorio. El flujo mximo que un paciente dado puede obtener es el resultado de dos factores positivos y un factor negativo. Los factores positivos o "productores" de flujo son: a) la presin muscular o externa ejercida por la caja torcica y los diafragmas (Pext) y, b) la retractilidad elstica o tendencia del pulmn a retraerse a su tamao mnimo (Pel). El factor negativo o "depresor" de flujo es la resistencia de las vas areas (R). La presin externa torcica y la retractilidad elstica tratan de sacar el aire, mientras que la resistencia tiende a oponerse a esto. Estos tres factores determinantes del flujo espiratorio no son constantes pues varan de acuerdo al volumen pulmonar. La presin externa y la retractilidad elstica son menores a menores volmenes pulmonares y la resistencia es mayor a esos volmenes pequeos. Esto es fcil de entender si tomamos los puntos extremos. En el momento final de una espiracin forzada, es decir, en el momento en que slo queda dentro de los pulmones el volumen residual, la presin externa y la retractilidad elstica son mnimas. En ese momento, el dimetro de las vas areas ser menor hacindose as mxima la resistencia. Por el otro lado, en el momento inicial de una espiracin forzada partiendo de la capacidad pulmonar total, la presin externa y la retractilidad elstica estarn en su mayor potencial mientras que la resistencia de las vas areas ser mnima al tener stas el dimetro mayor. Tomemos cada uno de los factores: 1) la presin torcica muscular (Pext) es mayor cuando el pulmn est completamente inflado con capacidad pulmonar total (CPT) y es igual a cero en volumen residual (Figura 1). 2) La retractilidad elstica (Pel) es mayor en el momento de CPT y menor en el momento de la capacidad funcional residual (CFR) (Figura 2). 3) La resistencia cambia de acuerdo al dimetro de las vas areas. A mayor volumen, mayor dimetro de las vas areas y, por lo tanto, menor resistencia y a menor voluActa Med. Col. Vol. 7 N 5. 1982

311 men, menor dimetro y mayor resistencia (Figura 3). En resumen, pues, el flujo espiratorio mximo est determinado por tres factores (Pext, Pel y R) que varan en condiciones normales con el volumen pulmonar. Tratemos de ver ahora de qu manera en la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar y en el asma bronquial estn afectados estos tres factores. Comencemos con la bronquitis crnica. En este caso, la respuesta es simple: la hipertrofia de las glndulas, el edema y las secreciones intraluminales aumentan la resistencia en las vas areas.

312 En el asma bronquial la causa de la obstruccin es el espasmo muscular; el edema y las secreciones aumentan de nuevo la resistencia. En el enfisema pulmonar tambin hay obstruccin pero los mecanismos son un poco ms complejos. Habamos mencionado inicialmente que eran tres los factores determinantes del flujo mximo: presin muscular torcica, retractilidad elstica y resistencia. Tambin habamos mostrado que tanto en la bronquitis crnica como en el asma bronquial, el mecanismo de obstruccin era un aumento de la resistencia. Pues bien, en el enfisema pulmonar son dos de estos factores los que estn afectados: la retractilidad elstica est disminuida y la resistencia est funcionalmente aumentada. En este caso, uno de los factores que denominamos como productor de flujo, la retractilidad elstica, est disminuido haciendo que dicho flujo se inicie bajo. La retractilidad elstica disminuye por destruccin de la arquitectura normal de las fibras elsticas. La resistencia aumenta fun-

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA cionalmente por dos factores: 1) disminucin del soporte de las vas areas. Los bronquios centrales estn sostenidos por cartlago mientras que los bronquiolos perifricos dependen principalmente del soporte de la accin retrctil de la malla elstica del pulmn que se destruye, precisamente, en el enfisema pulmonar. 2) Desplazamiento del llamado punto de igual presin (PIP). Este es simplemente el punto de las vas areas en el cual la presin del interior del bronquio es igual a la presin del exterior del bronquio (Figura 4). La presin dentro de las vas areas durante un esfuerzo espiratorio es mxima en el alvolo y disminuye a lo largo de la va area hasta ser cero (o igual a la atmosfrica) en la boca. Hay un punto en el que esa presin interior es igual a la presin externa. Ese punto es el PIP y nos divide la va area en dos partes: el segmento proximal y el distal. En el proximal la presin interior es mayor que la exterior y en el distal, la exterior mayor que la interior. Tericamente, en el segmento distal puede haber compresin y cierre de la va area pero esto ocurre dependiendo de su rigidez. La compresin de las vas areas ocurre dependiendo tambin del volumen pulmonar (Figura 5) pues a volmenes grandes no hay PIP debido al valor alto de la presin dentro de las vas areas que siempre es mayor que su valor externo. A volmenes intermedios y pequeos hay PIP cuya posicin es ms proximal (al alvolo) entre menor sea el volumen pulmonar. En situacin normal, el PIP llega hasta los bronquios segmentales nicamente; no se acerca ms al alvolo.

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA En el enfisema el PIP se desplaza ms hacia los alvolos porque la presin de retractilidad elstica (Pel) y, por tanto, la presin dentro de las vas areas es baja. Se debe recordar que los dos componentes de la presin interior son la presin elstica (Pel) y la presin externa (Pext). Lgicamente, la presin externa alcanzar a la presin interior en un punto ms cercano al alvolo. Entre ms baja sea la retractilidad elstica, ms cerca al alvolo estar el PIP y llegar un punto en el cual el PIP est en los bronquiolos perifricos que carecen de soporte cartilaginoso permitiendo as la compresin y el cierre de las vas areas. Podemos decir entonces que en el enfisema hay disminucin del flujo espiratorio por disminucin de la retractilidad elstica y el aumento funcional de la resistencia por: 1) disminucin del dimetro de las vas areas debido a disminucin del soporte en bronquiolos en donde no existe cartlago y, 2) desplazamiento del PIP hacia zonas cercanas al alvolo en donde la carencia de soporte car-

313 tilaginoso permite la compresin y el cierre de las vas areas. A continuacin veremos las consecuencias fisiolgicas de la obstruccin del flujo espiratorio. CONSECUENCIAS DE LA OBSTRUCCION Hay dos consecuencias funcionales inmediatas que ocurrirn independientemente de la causa de la obstruccin: 1) hiperinflacin, 2) mala distribucin de la ventilacin. Hiperinflacin. El cierre temprano a la salida de aire durante la espiracin causa su atrapamiento en las unidades terminales respiratorias. Esto ocurre en la EPOC,cualquiera que sea el mecanismo de dicho cierre. El atrapamiento de aire causar a su vez hiperinflacin con aumento del volumen residual (VR) (volumen de aire que queda en el pulmn al final de la espiracin), aumento de la capacidad pulmonar total (CPT) y aumento de la relacin VR/CPT. Mala distribucin de ventilacin. El que una zona del pulmn se ventile ms que otra es una funcin de dos variables: la resistencia (R) de esa zona para permitir el paso de aire y su distensibilidad (C). La ventilacin de una regin pulmonar depender de la llamada constante RC. En la Figura 6 se esquematiza

314 la situacin normal (A) y situaciones en las que la constante RC est afectada (B, C, D). En el enfisema pulmonar, por ejemplo, la constante RC est afectada debido a la prdida de la elasticidad (recproco de complacencia). En la bronquitis crnica y el asma bronquial tambin est afectada la constante RC, pero, el principal responsable es el aumento de la resistencia. Veamos un punto de inters en relacin con esta segunda consecuencia de la obstruccin. Las alteraciones en la distribucin de la ventilacin pueden acompaarse de alteraciones de la perfusin en mayor o menor grado, produciendo as cambios tambin en mayor o menor grado en la relacin V /Q con las consecuencias predecibles en el intercambio gaseoso. En la Figura 7A se ilustra las relaciones ventilacin-perfusin en la bronquitis crnica: en la unidad de la izquierda, la resistencia est aumentada por las razones anteriormente expuestas; la constante RC es anormal y, por tanto, la unidad est hipoventilada; la perfusin, sin embargo, est relativamente aumentada. Como resultado, la relacin V /Q est disminuida. En la Figura 7B se ilustra, para comparacin, las relaciones ventilacin-perfusin en el enfisema pulmonar. A diferencia de la bronquitis crnica, la perfusin a unidades hipoventiladas tambin est disminuida habiendo as menor cortocircuito de derecha a izquierda. La Figura 8 ilustra las diferencias en el patrn V /Q entre la bronquitis crnica y enfisema. En la bronquitis crnica la tendencia de la relacin V /Q es hacia la izquierda, hacia valores de V /Q menores de 1. En el enfisema, la tendencia de dicha relacin: es hacia la derecha y un porcentaje significante del pul mn tiene valores altos de V /Q Esta diferencia en las relaciones ventilacin-perfusin se refleja en los gases arteriales pues el paciente enfisematoso tiene, usualmente, ausencia de un cortocircuito de derecha a izquierda que se traduce en slo una mnima hipoxemia, mientras que el paciente bronqutico crnico presenta tpicamente hipoxemia moderada a severa debido al grado significativo de cortocircuito. El paciente enfisematoso no es un retenedor usual de C O 2

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA mientras que en el bronqutico crnico la regla son los niveles elevados de PaC O 2 . Estos patrones generales de comportamiento se aplican lgicamente a pacientes significativamente enfermos; tambin es importante recordar que el paciente "puro" de una u otra categora es raro y que en la mayora de las situaciones clnicas nos encontramos con cuadros mixtos DETECCION DE LA OBSTRUCCION La deteccin de la obstruccin en las vas areas, as como la determinacin de su severidad, puede hacerse por gran variedad de mtodos de diferente sensibilidad y confiabilidad. Para todo mdico, la entrevista y el examen fsico estn disponibles. Para el internista el estudio de la funcin pulmonar puede hacer parte de su "armamentarium". Hay, sin embargo, dentro de este nivel algunas pruebas sofisticadas cuya utilidad prctica est por demostrarse.

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA La espirometra clnica contina siendo la columna vertebral del laboratorio de funcin pulmonar. Es un mtodo simple y subutilizado que podra estar a disposicin en el consultorio del internista general. Curvas flujo-volumen. Una de las maneras de estudiar la funcin pulmonar es expresar el flujo espiratorio como funcin del volumen pulmonar. La Figura 9A es un ejemplo de tal mtodo. Las diferencias entre las curvas A, B y C son debidas al esfuerzo que el paciente ha hecho o, de otra manera, la diferencia es debida a grados variables de Pext, que como se recordar es uno de los deter-

315 minantes del flujo espiratorio. A pesar del esfuerzo diferente todas las curvas se sobreponen a partir de un punto como si a partir de ese punto no interesara la colaboracin del paciente. Se puede dividir entonces la curva en dos partes: la dependiente y la independiente del esfuerzo. La Figura 9B ilustra una curva flujovolumen tpica en la que pueden analizarse las siguientes partes: 1. El flujo pico. Es el flujo mximo obtenido; ocurre en la porcin dependiente del esfuerzo entre 20-25% de la CVF y su principal determinante es la presin externa (Pext).

316 2. V. Max 50. Es el flujo mximo en el 50% de la CVF; est localizado en la porcin independiente del esfuerzo (en la que los determinantes del flujo son la retractilidad elstica y la resistencia de las vas areas). 3. V. Max 75. Es el mximo en el 75% de la CVF, tambin localizado en la porcin independiente del esfuerzo. Cuando hay obstruccin al flujo espiratorio, los tres datos obtenidos estn disminuidos (lnea punteada). Curvas volumen-tiempo. Esta curva es la ms fcil y comnmente usada y de ella puede obtenerse valiosa informacin, probablemente toda la necesaria para el diagnstico y el manejo del paciente comn con EPOC (Figura 9C). El volumen residual (VR) (y en consecuencia, la CFR y la CPT) es el nico dato no cuantificable en un trazo espiromtrico. Puede obtenerse CVF, VEF 1 , VEF1 /CVF, FEF 2 5 - 7 5 y FEF 7 5 - 8 5 . La Figura 9D compara un patrn normal con uno obstructivo en las curvas volumentiempo. Puede observarse la disminucin marcada de la mayora de los parmetros arriba mencionados. Otras pruebas. Vale decir que mayor sensibilidad no es sinnimo de mayor utilidad. Este principio es especialmente importante en esta seccin en la que mencionar algunas pruebas de funcin pulmonar que pueden detectar temporalmente cambios mnimos obstructivos, pero que requieren para su elaboracin costosos equipos y cuya informacin probablemente no cambie de modo significativo el manejo del paciente comn con EPOC. Resistencia de las vas areas. Se expresa en trminos de flujo de aire y la presin necesaria para obtener dicho flujo (R = P/V). El mtodo ms comn utiliza un pletismgrafo y mide simultneamente variables como presin en la boca, flujo y presin en la caja. La metodologa de su determinacin est fuera de los objetivos de esta conferencia. Su principal papel es determinar si una disminucin de flujo es debida a estrechamiento de las vas areas e identificar el sitio de dicho estrechamiento.

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA Asumiendo que la presin externa (Pext) es normal, los dos determinantes del flujo son R y Pe; por tanto, si el flujo est disminuido en esas condiciones tenemos dos alternativas: 1) resistencia aumentada que implica obstruccin en las vas areas grandes; 2) resistencia normal que implica obstruccin en las vas areas perifricas (Tabla 1). Volumen de cierre. Al final de una inspiracin profunda (CPT) la totalidad de las vas areas de un paciente tendr su mayor dimetro. Recordar que ste vara en relacin al volumen pulmonar siendo mayor a mayor volumen. Si este paciente inicia su espiracin, el dimetro de las vas areas disminuir gradualmente y habr un momento en el cual algunas comienzan a cerrarse. Pues bien, las primeras vas areas en cerrarse son las localizadas en la parte inferior de los pulmones que por mltiples razones, principalmente gravitacionales, tienen, para empezar, un menor dimetro. El volumen del pulmn en el momento en el cual se cierran las primeras vas areas, es el denominado volumen de cierre. Si hay enfermedad de las vas areas (por ejemplo, edema, secreciones, espasmo o colapso por falta de soporte), es lgico pensar que el cierre sea prematuro haciendo que el volumen remanente en el pulmn sea mayor (mayor volumen de cierre). Conclusiones. Hemos revisado la importancia de las pruebas de funcin pulmonar como mtodo cuantificador de la severidad e indicador de la reversibilidad de la EPOC. Sin su ayuda, un porcentaje significativo de pacientes con EPOC quedara sin diagnstico ni terapia adecuada significando esto una disminucin en su potencialidad funcional.

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA Hemos revisado los mecanismos y consecuencias de la obstruccin al flujo de aire, as como los mtodos disponibles para su deteccin. De estos ltimos hemos enfatizado la simplicidad e importancia de la curva volumen-tiempo como mtodo accesible al internista general. BIBLIOGRAFIA
1. LEVINE G, HOUSLEY E, MACLEOD P, MACKLEM PT. Gas exchange abnormalities in mild bronchitis and asymptomatic asthma. N Engl J Med 1970; 282:1277. 2. FLETCHER CM, PETO R, TENHER CM, SPEEZER FE. The early natural history of chronic obstructive lung disease. Oxford: Oxford University Press; 1976. 3. MITCHELL RS. PETTY TL, FILLEY, GF, DART GA, SILVERS GW, MAISEL JC. Clinical physiologic and morphologic correlations in chronic airways obstruction. En: ORIE NGM. VANDERLENDE R, eds. Third International Symposium on bronchitis. Springfield, I11.: Charles C. Thomas; 1970. 4. TISI GM. Pulmonary physiology in clinical medicine. Williams and Wilkins, 1980. 5. BASS H. The flow volume loop: normal standards and abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1973; 63: 171. 6. GAZIANO D. SEATON A, OGILVIE C. Regional lung function in patients with obstructive lung disease. Br Med J 1970; 2: 330. 7. WEST JB. Ventilation/blood flow and gas exchange. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1977. 8. BURROWS B. NIDEN AH. BARDAY WR. KASIK JE. Chronic obstructive lung disease: clinical and physiologic findings in 1975 patients and their relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1965; 91: 521.

317
9. BURROWS B. STRAUSS RH, NIDEN A. Chronic obstructive lung disease: interrelationship of pulmonary function data. Am Rev Respir Dis 1965; 91:861. 10. WAGNER PD. DANTZKER DR. DUECK R CLAUSEN JL, WEST JB. Ventilation-perfusion inequality and chronic pulmonary disease. J Clin Invest 1877; 59: 203. 11. MEISSNER P. HUGH-JONES P. Pulmonary function in bronchial asthma. Br Med J 1968; 1:470. 12. SEADD I NG JG. Principles of definition in medicine with special reference to chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1959; 1: 323. 13. KNUDSON RJ. SLAT I N RC. LEBOURITZ MD, BURROWS B. The maximal expiratory flow-volume curve: normal standards, variability, and effects of age. Am Rev Respir Dis 1976; 113: 587. 14. ANTHONISON NR, BASS H, ORIOL A, PLACE REG, BATES DV. Regional lung function in patients with chronic bronchitis. Clin Sci 1968; 35: 495. 15. MEAD J, TURNER JM. MACKLEM PT, LITTLE JB. Significance of the relationship between lung recoil and maximum expiratory flow. J Appl Physiol 1967; 22: 95. 16. DAWSON A. Reproducibility of Spirometrie measurements in normal subjets. Am Rev Respir Dis 1966; 93: 263. 17. MCCARTHY DS. SPENCER R. GREENE R, MILIC-EMILI J. Measurement of closing volume as a simple and sensitive test for early detection of small airwall disease. Am J Med 1972; 52: 747. 18. McFADDEN ER Jr., LENDEN DA. A reduction in maximum midexpiratory flow rate: a Spirometrie manifestation of small airway disease. Am J Med 1972; 52: 725. 19. MACLEM PT. Workshop screening programs for early diagnosis of airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1974; 109: 567.

Dr. Carlos Enrique Salgado Tovar: Auxiliar de Ctedra, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad del Valle, Cali.

ASPECTOS INMUNOLOGICOS DEL ASMA

F. MONTOYA Aunque son mltiples los factores que pueden desencadenar una crisis de asma, infecciosos, sicolgicos, farmacolgicos e inmunolgicos, el o los trastornos bsicos que hacen que un individuo responda en esta forma inapropiada no estn completamente comprendidos. Hoy, sin embargo, reconocemos a la hiperreactividad bronquial como el fenmeno predominante, no importa cul sea el factor desencadenante (1). Esta hiperreactividad es una manifestacin de hiperactividad vagal, por exceso de estimulacin a nivel de la mucosa bronquial de receptores vagales perifricos denominados de irritacin, que constituyen la va aferente del
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reflejo que se encarga de mantener el tono bronquial (2). Se desconoce si esta hiperreflexia vagal es un fenmeno primario que traduce un trastorno neurolgico de base o un proceso secundario a estados inflamatorios de la misma mucosa (3). Sabemos, no obstante, que los individuos normales pueden presentar hiperreactividad bronquial; por ejemplo: despus de infecciones virales del tracto respiratorio superior, la hiperreactividad se mantiene hasta por 7 das luego de desaparecer el proceso infeccioso. Trabajadores de la industria de plsticos pueden exhibir el mismo fenmeno despus de la exposicin al diisocianato y persistirles hasta por 6 semanas despus de abandonar la empresa.

318 El fenmeno de hiperreactividad se evidencia y cuantifica mediante pruebas de funcin pulmonar despus de la inhalacin de sustancias con poder broncoconstrictor tales como la metacolina o la histamina (pruebas de provocacin bronquial) (1). Se sabe que los procesos inflamatorios bronquiales pueden generar hipertona vagal y entre ellos se describen los fenmenos de origen inmunolgico que se presentan en la denominada asma extrnseca, prevalente en nios y adolescentes, pero que slo se presenta en una minora de adultos (20%, aproximadamente). ASMA EXTRINSECA Los protagonistas de esta afeccin son el medio ambiente (alergenos), los mastocitos o clulas cebadas de la luz o de la mucosa bronquial, la inmunoglobulina E (IgE) u otra inmunoglobulina homocitotrpica como la IgG4 y los factores inflamatorios liberados luego de la degranulacin del mastocito. Alergenos. En su mayora son de tipo inhalatorio (aeroalergenos o neumoalergenos); el ms importante es el polvo de habitacin gracias a la contaminacin con caros del gnero Dermatophagoides y sus productores de desecho (4). El 95% de nuestros asmticos extrnsecos son reactivos al polvo de habitacin. Los productos de desintegracin de los insectos caseros (emanaciones) representan el segundo factor sensibilizante por va inhalatoria en nuestro medio, un 70% de los casos dan pruebas positivas con extractos de insectos caseros. Un 50% de los pacientes son reactivos a los mohos ambientales y muy especialmente a la Monilia sitophila, contrastando con los hongos de los gneros Cladosporium (hormodendrurn), Alternara y Helminthosporium prevalentes en otras latitudes. Un 30% de nuestros asmticos extrnsecos son reactivos al polen de malezas y el ms importante de stos es la ambrosa o altamisa (ragweed). Mastocitos o clulas cebadas. Al parecer su origen es heterogneo. Se describen diferentes subpoblaciones, como en el caso de los linfocitos, unas de origen tmico, otras a partir de la mdula sea y, por ltimo, otras del mismo tejido conectivo (5).

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA Los mastocitos contienen grandes cantidades de mediadores qumicos con fuerte actividad farmacolgica, almacenados en forma de grnulos citoplsmicos. Estos mediadores pueden ser liberados al espacio extracelular al activarse una serie de reacciones donde participan nucletidos y calcio; mediante la modulacin de estas reacciones es factible contrarrestar o prevenir los efectos deletreos de los diferentes mediadores. Quizs mediante el antagonismo del calcio se obtengan los efectos benficos del cromoglicato (Intal) (6), ketotifeno (Zaditen) y nifedipina (Adalat) como preventivos de procesos asmticos. Inmunoglobulina E (IgE). Es la inmunoglobulina de menor concentracin en el humano (< 150 U/ml), pero es la de mayor poder biolgico gracias a su gran citofilia por mastocitos o basfilos a cuya membrana celular se pega a travs del fragmento Fc. La IgE se produce despus del contacto del individuo con el alergeno ambiental, se fija a la superficie de las clulas mencionadas sensibilizndolas; despus de un segundo contacto del individuo con el alergeno, ste reacciona con la IgE de membrana desencadenndose una serie de reacciones celulares que se traducen en una disminucin del AMP C intracelular, un incremento en los iones de calcio disponibles y un aumento en los niveles de GMP C . Los cambios citoplsmicos antes sealados facilitan la degranulacin de la clula cebada con la consiguiente liberacin de mediadores qumicos (1, 7, 8). Son caractersticos de los individuos con asma extrnseca los altos niveles de inmunoglobulina E tanto a nivel plasmtico (> 150 U/ml) como secretorio. Este exceso en la produccin de IgE se debe tanto a una hiperestimulacin antignica de los linfocitos de la mucosa bronquial como a un defecto en la regulacin de la produccin de esta inmunoglobulina por los linfocitos T (9). En algunos pacientes el aumento de la permeabilidad de la mucosa bronquial al paso de diferentes macromolculas entre stos diversos alergenos, se ha asociado con dficit de IgA secretoria, que servira como barrera al paso de estas sustancias. Respecto a los trastornos en la regulacin de la sntesis de IgE, se han demostrado defectos en los lin-

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA focitos T supresores, especficos para la regulacin de esta inmunoglobulina y consistentes en la incapacidad de producir factores inhibitorios de su sntesis por parte del linfocito B, la utilidad teraputica de tales factores estara por demostrarse una vez se hayan sintetizado y producido en suficientes cantidades. Mediadores qumicos. Entre los mediadores ms importantes en el asma tenemos la histamina, la sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia (SRL-A), el factor agregante plaquetario (FAP), el factor quimiotctico para neutrfilos de la anafilaxia (FQN-A), el anin superxido, la calicrena de la anafilaxia (Cal-A) y el recientemente denominado factor inflamatorio de la anafilaxia (FI-A). De los dos primeros conocemos suficientemente su poder inflamatorio y broncoconstrictor; sin embargo, su accin es tan rpida y evanescente que no nos permite entender un gran nmero de crisis cuya duracin supera horas y an das. Quizs el papel principal en estas situaciones lo estn desempeando los dems factores enumerados. Histamina. Su concentracin en los sitios liberados- puede llegar a niveles tan altos como 10 3 moles. Tales concentraciones frecuentemente se alcanzan a nivel bronquial y es casi imposible con la administracin de dosis teraputicas de antihistamnicos, ya sean orales o parenterales, lograr concentraciones suficientes para obtener una inhibicin competitiva eficiente. Generalmente, los niveles mximos adquiridos de antihistamnico slo llegan a 10-7moles. De los diferentes mediadores qumicos conocidos slo a la histamina se le ha comprobado un efecto directo sobre los receptores vagales de irritacin, permitiendo una hipersecrecin de acetilcolina a nivel bronquial que, adems de favorecer el broncoespasmo por accin directa sobre el msculo liso, facilitara la degranulacin del mastocito al incrementar los niveles citoplsmicos de GMP C . Esto originara una reaccin interminable en cadena pero, afortunadamente, la histamina liberada ejerce una retroalimentacin negativa sobre los mastocitos al interactuar sobre los receptores H2 de sus memActa Med. Col. Vol. 7 N 5. 1982

319 branas, frenando el proceso de degranulacin. SRL-A. Slo en 1980 se logr aclarar su estructura qumica (10, 11). Se trata de un pptido-lpido azufrado perteneciente a la familia de los leucotrienos. Se sintetiza en forma similar a las prostaglandinas clsicas a partir del cido araquidnico pero, a diferencia de aqullas, en vez de ser metabolizado a travs de la va de la ciclooxigenasa, su sntesis se logra a travs de la va de la lipooxigenasa; de ah que su formacin no pueda ser inhibida mediante salicilatos u otros antiinflamatorios no esteroides. No existen actualmente antagonistas de utilidad teraputica de la SRL-A. La sntesis qumica de este producto nos permitir comprender su verdadera accin farmacolgica y las posibilidades teraputicas de su antagonismo. Otros mediadores qumicos. Acerca de la composicin qumica y del poder farmacolgico de los restantes mediadores es poco lo que conocemos, pero quizs su papel en el asma sea ms importante que el de la histamina y la SRL-A. Hoy, por ejemplo, se acepta que el FAP, adems de su accin plaquetaria, tiene un efectivo papel broncoespstico; sin embargo, el valor definitivo de sta y las otras sustancias slo se establecer en un futuro. Otros aspectos inmunolgicos. Uno de los aspectos sobresalientes del paciente asmtico es el bloqueo parcial de los receptores beta adrenrgicos. Su naturaleza exacta se desconoce pero muy recientemente se ha demostrado que el sistema inmunolgico puede ser en parte responsable del mismo. En los sueros de varios pacientes se han detectado anticuerpos del tipo IgG antirreceptores B adrenrgicos (12). La importancia y la frecuencia de este hallazgo an las desconocemos, aunque en algunos sujetos normales tambin se han detectado estos anticuerpos antirreceptores. La participacin de la hipersensibilidad retardada (linfocitos T) en los procesos asmticos no se comprende bien, pero s se conoce la existencia de linfoquinas quimiotcticas de basfilos y linfoquinas degranulantes de mastocitos y basfilos que permitiran la liberacin de sustancias espasmgenas (13).
2

320 ASMA INTRINSECA Es el tipo de asma predominante en el individuo adulto. Muchos autores la definen como el proceso broncoespstico con nivel normal de inmunoglobulina E, con pruebas cutneas para aeroalergenos negativas y pruebas cutneas para extractos bacterianos positivas. El papel del sistema inmunolgico en este tipo de asma es controvertido, ya que la positividad de las pruebas cutneas a diferentes extractos bacterianos no se correlaciona con los niveles de IgE especfica circulante para cada uno de estos extractos. Adems, hasta el presente, slo se ha logrado demostrar IgE especfica para Staphylococcus aureus (14) y no para las dems bacterias que se ha supuesto, podran sensibilizar al individuo y llevarlo a una asma intrnseca. Desconocemos si la reactividad cutnea a los extractos bacterianos obedece a una reaccin entre alergeno e IGE. Se ha demostrado una alta prevalencia de autoanticuerpos (55% de los casos) en los pacientes con asma intrnseca y entre ellos anticuerpos antipulmn (15, 16). Se ignora el papel patognico de estos anticuerpos pero su produccin se puede estimular mediante la inyeccin de vacunas bacterianas ya que muchos de los microorganismos de estas vacunas comparten antgenos con el tejido pulmonar. Se carece de estudios lo suficientemente bien diseados

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA que demuestren la efectividad o peligrosidad de la terapia en base a estas vacunas. BIBLIOGRAFIA

1. Asma. Tringulo 1978; 17. 2. HARRIES MG. Bronchial irritant receptors and a possible new action for cromolyn sodium. Ann Allergy 1981; 46: 156-158. 3. P E R M U T T S. Irritability and allergy. The neuron and the mast cell. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 187-189. 4. MAUNSELL L et al. Mites and house dust allergy in bronchial asthma. Lancet l968; 1: 1267. 5. KALINER MA. Is a mast cell a mast cell a mast cell? J Allergy Clin Immunol 1980; 66: 1-4. 6. COX JS, ALTOUNYAND RE. Nature and modes of action of disodium cromoglycate. Respiration 1970; 27: 292. 7. HERNANDEZ L et al. Determinacin simultnea del AMP c y G M P plasmticos en el paciente asmtico. Alergia 1980; 27: 2135. 8. LICHTEN STEIN L. Mediators and the mechanism of their release. Chest 1978; 73 (Suppl.): 919-926. 9. MIRANDA AJ. Inmunomodulacin en asma bronquial. Alergia 1980; 27: 37-43. 10. MORRIS HR et al. Structure of slow reacting substance of anaphylaxis from guinea pig lung. Nature 1980; 285: 104-106. 11. DAWSON W. SRS-A and the leukotrienes. Nature 1980; 285 : 68. 12. CHECK W. Ciertos anticuerpos pueden producir broncoespasmo en los adultos. JAMA (Colombia) 1980; 3: 415-416. 13. WARD PA et al. Chemotaxis of basophils by lymphocyte-dependent and lymphocyte-independent mechanism. J Immunol 1975; 114: 1523-1531. 14. TIPIRNENI P et al. IgE antibodies to Mycoplasma pneumoniae in asthma and other allergenic diseases. Ann Allergy 1980; 45:1. 15. LIDOR Y et al. Autoinmune antibodies in intrinsic (non-atopic) asthma. Ann Allergy 1980; 44: 296-298. 16. ADO AD. FEDOSEEVA VN. Is there a specific stimulus of infectious-allergic bronchial asthma? Allergol Immunopathol 1980; 8: 43-51.

Dr. Fernando Montoya Maya: Profesor Asociado, Departamento de Microbiologia y Parasitologa, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln.

TRATAMIENTO
D. ISAZA Para empezar recordemos que el enfisema implica "dilatacin permanente y anormal de los espacios areos respiratorios acompaada de destruccin de las paredes alveolares", lo cual nos deja un mnimo espacio teraputico. Debemos entonces recalcar la importancia de su prevencin, evitando los agentes causales, en especial el cigarrillo. Es necesario mencionar aqu el tratamiento de las bulas: es sabido que stas comprimen tejido aledao y crean serios trastornos de ventilacin y perfusin. Slo se benefician del tratamiento quirrgico quienes tienen grandes bulas localizadas acompaando un pulmn por otra parte sano, o quienes hacen hemotrax o neumotorax espontneo. Desafortunadamente, los resultados medidos por el grado de disnea, los gases arteriales o la espirometra, no muestran mejora significativa en los dems casos.

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA Enfermedad viral. Todos los virus respiratorios han sido incriminados en la exacerbacin de los sntomas bronquticos o el desencadenamiento de la broncoconstriccin. Las infecciones por rinovirus y la influenza son ms comunes que las producidas por parainfluenza, virus sincitiales respiratorios y adenovirus. Mientras los individuos sanos slo muestran ligeros sntomas durante la infeccin viral, los enfermos respiratorios crnicos muestran aumento de la produccin de esputo, el cual a veces es purulento, tos, sibilancias y disnea progresiva. Son la causa del 15% a 40% de las exacerbaciones agudas, siendo difcil su diagnstico y nula la respuesta a la teraputica antiviral. La vacunacin para la influenza parece estar justificada. Los informes iniciales de morbilidad secundaria por el sndrome de Guillan-Barr no han sido confirmados subsecuentemente. Enfermedad bacteriana. Muchos pacientes bronquticos tienen su rbol bronquial colonizado por S. neumona y H. influenza y si han sido tratados previamente con antibiticos no es raro encontrar E. coli, Klebsiella y Pseudomona. Durante el tiempo de exacerbacin aguda aumenta la cantidad de esputo y se hace purulento, aparecen tos y disnea y se desmejoran las pruebas funcionales. El uso juicioso del antibitico de acuerdo a la valoracin de la tincin de Gram del esputo, o de los resultados del cultivo y antibiograma si el paciente ha tenido terapia antibitica previa, produce mejora de los sntomas y signos de infeccin. No obstante, no hay evidencia que el uso profilctico de antibiticos evite el inexorable y lento deterioro de la funcin pulmonar en el paciente bronqutico crnico. Mycoplasma. Frecuentemente encontrado en el paciente respiratorio crnico, debe ser tratado cuando se encuentra. Sin embargo, no se ha establecido qu papel desempea en la patogenia o el progreso de la enfermedad. Las tetraciclinas o la eritromicina parecen ser las drogas de eleccin; se ha usado tambin trimetoprimsulfa con respuestas satisfactorias.
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321 INMUNOTERAPIA EN ASMA Actualmente no hay duda de que la administracin de extractos acuosos de polen, inyectados en forma progresiva hasta la ms alta dosis tolerada, producen mejora en el 80% de los pacientes con rinitis alrgica inducida por polen durante algunas estaciones del ao. No obstante, en asma, los extractos de polen y de polvo casero producen una respuesta menos clara, equvoca en el presente. Teniendo en cuenta que el asma es una enfermedad multifactorial precipitada por factores diversos, la inmunoterapia no est justificada ni siquiera como prueba teraputica en aquellos casos que no se acompaan de severa rinitis u otras manifestaciones atpicas no controladas farmacolgicamente. OXIGENOTERAPIA El bajo costo de la administracin de oxgeno comparado con el costo de la determinacin de la hipoxemia (gases arteriales, oxmetros auriculares), justifica su aplicacin en todo episodio agudo que requiera observacin o admisin hospitalaria. Es ms, en estos pacientes se han documentado fluctuaciones significativas de PO2 como para justificar su uso, inclusive cuando en el momento del examen no estn hipxicos. El monitoreo continuo de la saturacin arterial est por fuera de nuestras capacidades actualmente. El mtodo de administracin vara segn la disponibilidad de equipos. Debe ser previamente humidificado. En los pacientes fuera de la unidad de cuidado intensivo, se recomienda el empleo de catteres nasales o mscaras y uniformemente condenado el uso de sondas intranasal e s. La toxicidad por O 2 raramente se produce en estos pacientes, pues su hipoxemia es corregida con concentraciones bajas de O 2; rara vez requieren concentraciones de O 2 por encima del 40% por tiempo prolongado. Debe tenerse gran cuidado en el paciente bronqutico crnico con retencin de C O 2 e hipoxemia: debe documentarse si aumenta la hipercapnia con la administracin de bajas dosis de O2 (24-28%), antes de administrarlo en forma permanente.

322 Ocurren cambios en la P O 2 5 minutos despus de ajustar la FI O 2, pero el paciente con obstruccin respiratoria puede tardar 30 minutos en estabilizar la nueva situacin. La utilidad de la administracin permanente de O2 a pacientes bronquticos crnicos con cor pulmonale ha sido demostrada. Se ha observado que merma la resistencia en la arteria pulmonar, disminuye la hipertensin en el circuito menor y la postcarga en el ventrculo derecho. La incidencia de arritmias, en especial durante el sueo, disminuye con su uso. BRONCODILATADORES Aminofilina. Es una metil xantina, un alcaloide que debe su accin al aumento del adenosn monofosfato celular, por inhibicin directa de la fosfodiesterasa. Sus efectos farmacolgicos consisten en la estimulacin del sistema nervioso central, diuresis, efecto inotrpico y cronotrpico cardiaco, relajante de la musculatura lisa incluyendo la bronquial y estabilizacin del mastocito impidiendo la liberacin de sustancias mediadoras. Acta en forma sinergstica o potenciada con las drogas adrenrgicas tipo B2. La accin mnima se logra con niveles plasmticos de 5 mg/1 y su accin teraputica est entre 10 mg/1 y 20 mg/1. Los niveles de 7 mg/1 muestran mejoras del 17% en FEV y del 28% cuando el nivel es 14 mg/1. Los efectos adversos se tienen con niveles de 15 mg/1 o ms y son primordialmente gastrointestinales, anorexia, nuseas, vmito, dolor epigstrico; cardiovasculares como cefaleas, nerviosidad, ansiedad e insomnio. Los niveles de 40 mg/1 producen frecuentemente convulsiones. Es relativamente insoluble en su forma bsica y se observa en un 99% en suspensin alcohlica y 90% en otras formas. Su metabolismo es heptico, primordialmente a derivados del cido rico, pero no aumenta el nivel sanguneo de ste. La excrecin es renal en el 7% en forma pura y el resto en sales. El metabolismo es acelerado en fumadores, obesos, nios y usuarios crnicos. Se retarda en la falla heptica o la cardiaca, la neumona y la EPOC. La vida media es de 4,5 horas en el adulto con un rango de 2,9 a 20 h y en nios 36 h con un rango de 1,5 a 9,5 h. Los niveles en

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA saliva 1 hora despus de una dosis oral son el 50% del nivel plasmtico, por lo cual se usa esta medida en el ajuste de la dosis prescrita. La gran variabilidad individual hace recomendable el monitoreo en todos los pacientes que la reciben. La dosis oral inicial recomendada es de 4 mg/kg cada 6 horas, usando peso ideal en obesos. El nivel plasmtico se estabiliza en 3 das, por lo cual se recomienda no hacer ajustes teraputicos antes. Su efecto broncodilatador comparado con los B2 agonistas es ms o menos as: 5 mg de terbutalina son iguales a 400 mg de aminofilina, 2,5 mg de terbutalina son iguales a 300 mg de aminofilina. En casos severos de asma, si el paciente no estaba tomando formas orales, se recomienda dar 4 a 6 mg/kg en 1 hora por va intravenosa. Luego se da la dosis de mantenimiento de 20 mg/kg por 24 horas por va intravenosa. Ha surgido una gran controversia con respecto a su utilidad en casos agudos y severos de asma. En la actualidad se recomiendan como tratamiento de eleccin los B2 adrenrgicos en forma inhalada. Los pacientes que reciben slo aminofilina terminan casi siempre requiriendo tratamiento adrenrgico complementario. Debe recordarse que al menos en una unidad de cuidado intensivo, el 36% de los paros cardiacos se debi a una ampolla de aminofilina pasada en 3 a 5 minutos. En los pacientes bronquticos o asmticos crnicos si acta bien, puede seguir usndose, pero en general son ms tiles los -adrenrgicos. AGENTES ADRENERGICOS Hay de varios tipos segn tengan una accin alfa o una accin beta. Accin alfa: estimulacin del sistema nervioso central, vasoconstriccin arterial y venosa, hipertensin diastlica, nuseas, vmito, contraccin de esfnteres, broncoconstriccin, liberacin de histamina y aumento de glicogenolisis heptica. Accin beta que a su vez puede ser: beta 1: induce liplisis y accin cronotrpica e inotrpica cardiaca; beta 2: Por aumento de la adenilciclasa produce relajacin del msculo liso vascular y bronquial, inhibe la liberacin

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA de histamina y mediadores del mastocito, aumenta la actividad ciliar bronquial y tiene efecto antiinflamatorio. Adrenalina. Tiene potentes acciones alfa y beta. Es rpidamente metabolizada por la catecol o la metiltransferasa (COMT) y la monoamino-oxidasa (MAO) y slo es activa en forma parenteral. Sigue siendo para muchos el tratamiento de eleccin del broncoespasmo en las sales de emergencia. La dosis recomendada por va subcutnea es de 0,3 cc de la preparacin comercial al 1: 1000. Puede repetirse la dosis cada 20 minutos por 3 veces antes de recurrir a otras medicinas. Epinefrina. Es el prototipo de droga adrenrgica por va oral. Es rpidamente inactivada por la COMT y la MAO. Sus efectos alfa son notorios; dosis altas (60 mg o ms) inducen broncoespasmo. Ha perdido popularidad ante los estimulantes beta y no se justifica su empleo actualmente. Por muchos aos se han usado drogas inhaladas en el tratamiento del broncoespasmo. Desde 2000 aos antes de Cristo los chinos usaban la inhaloterapia; no obstante, a principios del siglo XIX se inici su empleo en el mundo occidental, no sin controversia sobre esta va de administracin para distintas drogas. El advenimiento de los estimulantes beta, algunas formas de esteroides, derivados muscarnicos y el descubrimiento del cromoglicato de sodio hacen atractiva esta forma teraputica hoy en da. Los beta estimulantes pueden catalogarse en tres grandes grupos: catecolaminas (epinefrina, isoproterenol, isoeterina); resorcinoles (terbutalina, fenoterol); saligenias (salbutamol). Las diferencias entre s son simples sustituciones en la frmula qumica. Isoproterenol. Es el ms extensamente utilizado como broncodilatador. Desafortunadamente tiene accin beta 1 cardioestimulante, es atacado por COMT y su metabolismo incluye un beta bloqueador (3 metoxi-isoproterenol), que a veces afecta adversamente la funcin pulmonar. Su accin dura menos de una hora. No debe ser usado pues ha sido sustituido con xito por otras drogas.
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323 Agonistas beta 2. Modificaciones en el anillo benznico del isoproterenol producen no solamente resistencia a la COMT, sino selectividad beta 2. Por manipulacin del terminal aminado de la molcula y de las cadenas unidas al carbn alfa se aumenta la selectividad. No obstante, debe recalcarse que esta selectividad es ms manifiesta in vitro que in vivo y disminuye al aumentar las dosis administradas. Las dosis de estimulacin beta 1 son unas 3 a 6 veces mayores que las requeridas para lograr un efecto beta 2. En la prctica, son indistinguibles en los resultados clnicos obtenidos con cada uno de ellos; la eleccin de uno u otro depende de la respuesta individual y la experiencia personal. Los agentes beta 2 pueden administrarse por va parenteral u oral, pero as no bloquean la respuesta al ejercicio y son menos selectivos en su accin beta 2 que en forma inhalada, por lo cual esta ltima es la va de administracin recomendada para el control crnico e incluso en los casos de crisis aguda. AGENTES MUSCARINICOS Mencionaremos el bromuro de ipratropium (CSH 1000 o Atrovert). Se absorbe pobremente por va oral, pero por inhalacin su accin local produce relajacin del msculo bronquial, estabiliza e impide la degranulacin del mastocito y da un bloqueo vagal. Comparativamente, su efecto es menor que el de los beta estimulantes o el cromoglicato. No obstante, en el manejo del espasmo bronqutico parece tener un lugar importante. La atropina es un buen sustituto del ipratropium en su defecto; slo debemos recordar que las dosis a nebulizar son de 6 a 10 mg, ya que administrada en esta forma el paciente recibe una mnima dosis y se hace prcticamente selectiva su accin al rbol respiratorio. La administracin parenteral de atropina no es recomendada, pues los efectos colaterales de las dosis broncodilatadoras proscriben su uso. ESTEROIDES Ampliamente conocida su farmacologa y sus efectos secundarios, slo enfocaremos algunos aspectos de ellos. La administracin de metilprednisolona a dosis de 0,5 mg/kg cada 6 horas por 72

324 horas ha demostrado ser til en la insuficiencia respiratoria aguda del bronqutico crnico segn informes recientes. Hay evidencia demostrativa del beneficio obtenido por el empleo de estas drogas en el bronqutico crnico, lo cual se suma al beneficio subjetivo sentido por casi todos ellos cuando las reciben. En el paciente asmtico agudo es ampliamente conocida la necesidad de usarlos en forma generosa. Algunos pacientes mueren a causa de insuficiencia suprarrenal aguda por no suministrarles los corticoesteroides a tiempo por miedo a los efectos secundarios que pueden producir. Aqullos que en forma intermitente usan las preparaciones orales o de depsito son particularmente susceptibles. Las dosis parenterales durante las crisis agudas deben lograr niveles plasmticos de 100 microgramos por cc de cortisol, lo cual se logra con 100 mg de hidrocortisona o su equivalente cada 4 a 6 horas. Se debe hacer especial nfasis en no descontinuarlos abruptamente, hacerlo en forma lenta y gradual hasta el nivel mnimo de mantenimiento, bajo el peligro de recidiva aguda. Los asmticos que reciben corticoides orales deben tomarlos en una dosis nica diaria. Las dosis interdiarias no controlan adecuadamente el espasmo bronquial en muchos pacientes. Durante varios aos se ha usado el depropionato de beclometazona en forma inhalada (Beclovent) con resultados satisfactorios en la sustitucin de la terapia esteroidea oral (70 a 80% de xito). La dosis de control oscila entre 200 y 1.800 g. La mayora de los pacientes requieren para el control de sus sntomas 400 Mg o ms. Su efecto inicial se logra a las dos horas con un pico a las 8 horas como todos los esteroides. Su accin no se limita a las vas areas. Los estudios realizados muestran que en dosis altas pueden suprimir las suprarrenales en nios, pero an as, tienen la ventaja sobre la medicacin oral de no producir hipercorticalismo ni retardar el crecimiento en los nios. El efecto secundario ms molesto de los esteroides inhalados es la moniliasis oral, la cual parece ser proporcional a la dosis; el otro es la insuficiencia suprarrenal aguda cuando se suspenden las formas orales en forma

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA rpida. Han muerto nios en crisis agudas por no darles esteroides parenterales a tiempo. CROMOGLICATO DE SODIO El mecanismo de accin de esta sustancia no est claramente dilucidado. Se acepta que inhibe la liberacin de sustancias mediadoras del mastocito, en especial en los localizados en los bronquiolos terminales. Es una droga para uso preventivo. Se suministra como un polvo mezclado con lactosa para ser inhalado con un "spinhaler". Se elimina en la orina y la bilis sin ser metabolizado. Ha demostrado ser capaz de inhibir la respuesta broncoespstica al ejercicio y la respuesta mediata y tarda al estmulo antignico. La dosis recomendada es de 4 cpsulas de 20 mg diarias. Se indica como profilaxis en pacientes que requieren uso de broncodilatadores varias veces al da. Es de anotar que es ms efectivo en nios que en adultos y que puede desarrollarse tolerancia despus de varios meses de control adecuado. Su administracin debe ser precedida de la inhalacin de un estimulante beta 2 cuando desencadena broncoespasmo. KETOTIFENO Pertenece a los benzocicloheptatiofenos y fue introducido recientemente al mercado. Posee acciones antihistamnicas y antiinflamatorias, al parecer por bloqueo de la liberacin de sustancias mediadoras, en especial SRS-A a la cual es capaz de inhibir, y por antagonismo del calcio. Administrado en forma profilctica, 1 mg dos veces al da, es capaz de inhibir el asma inducida por el ejercicio y las respuestas mediata y tarda de la estimulcin antgena. Es por esto que puede ser usado en rinitis, conjuntivitis y dermatitis. El efecto se logra en unas horas pero su potencial profilctico aumenta durante el primer mes de uso. Como efecto secundario se conoce slo el ligero efecto sedante inicial. ANTAGONISTAS DE CALCIO La contaminacin del msculo liso bronquial y la secrecin de sustancias mediadoras por el mastocito son mediadas por el calcio. Las experiencias preliminares con antagonis-

ENFISEMA, BRONQUITIS Y ASMA tas del calcio, tipo verapamil y nifepidima, han demostrado tener accin preventiva contra el asma inducida por el ejercicio, ms no hay cambios en los flujos espiratorios que ya estaban previamente disminuidos. HISTAMINA, GAMAGLOBULINA No tiene efecto en las reacciones mediadas por la IgE, por consiguiente no est indicada en ningn caso en el control del asma. FISIOTERAPIA El drenaje postural y la percusin han demostrado ser efectivos en la remocin de las secreciones. Si bien pueden evitar las atelectasias en un momento dado o mejorarlas, el efecto a largo plazo sobre la bronquitis y el enfisema se desconoce. Hay severas dudas sobre si deben o no usarse en el paciente con broncoespasmo o con funcin cardiaca deteriorada, pues parecen ms deletreos que benficos. No hay estudios concluyentes sobre las ventajas de la percusin mecnica sobre la manual. No est claramente establecido qu pacientes se benefician de estas prcticas intensa e inmensamente explotadas. Reentrenamiento respiratorio. Nadie ha podido demostrar que la respiracin "diafragmtica" o que aqullos que terminan su reentrenamiento tengan menor trabajo respiratorio o mejor intercambio gaseoso. No se sabe qu ejercicios deben enfatizarse o cules disminuyan ms la disnea. Es aceptado que los ejercicios que mejoran el estado fsico general mejoran subjetivamente a todo individuo. El impacto que sobre la evolucin y el pronstico de la enfermedad pulmonar obstructiva pueda tener la rehabilitacin pulmonar, aplicada incluso en forma temprana, se desconoce y no ha sido documentado adecuadamente. Es necesario, pues, hacer extensos estudios sobre este tema antes de proponer terapias concretas. Mientras tanto, su aplicacin sigue siendo emprica y sin bases cientficas adecuadas. FLEBOTOMIA Los pacientes con enfermedad pulmonar crnica desarrollan policitemia como mecanismo compensatorio de la hipoxemia. Ha
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325 sido demostrado que las flebotomas teraputicas encaminadas a lograr reducciones del hematocrito a 50 o menos, son benficas. La circulacin cerebral mejora con la disminucin de la viscosidad. Esto se traduce clnicamente en la desaparicin de las cefaleas y el mareo. A nivel pulmonar se ha documentado disminucin de la presin arterial por cada de la resistencia vascular. Produce mejora en el dbito cardiaco y en los gases arteriales. BIBLIOGRAFIA

1. Definition and classification of chronic bronchitis, asthma and pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis 1962: 85: 762-768. 2. BUIST SA. Longitudinal study of smokers and non-smokers. 5-6 years follow-up using spirometry and single N2-test. Chest 1980; 77: 259. 3. FISHMAN A. Pulmonary diseases and disorders. Mc. Graw Hill Book Co.; 1980. 4. CLARK TJH, G O D F R E Y S . Asthma. W. B. Saunders Co.; 1977. 5. Recommendations of the Public Health Service, Immunization Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control. Influenza Vaccine 1981-1982. Ann Intern Med 1981; 95: 461-463. 6. Continuous or nocturnal oxigen therapy in hypoxemia. Chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93: 391-398. 7 . PATERSON JW et al. Bronchodilator drugs. Am Rev Respir Dis 1979; 20: 1149-1188. 8. POWELL JR et al. Theophyline disposition en acutelly ill hospitalized patients. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 229-238. 9. JOSEPHSON et al. Emergency treatment of asthma: a comparison of two treatment regimens. JAMA 1979; 242: 639. 10. PARDY RL, RIVINGTON RN. DESPAS PJ, MACKLEM P T . The effects of inspiratory muscle training on exercise performance in chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 426433. 11. SAHN HR et al. Corticosteroids in chronic bronchitis and pulmonary emphysema. Chest 1978; 73: 389. 12. WILLIAMS. Mc GAVIN. Corticosteroids in chronic airway obstruction: can the patients assesment be ignored? Br J Dis Chest 1980; 74: 142. 13. FANTA CH, McFADDEN ER, INGRAM Jr. RH. Effects of chromolyn sodium on response to heat loss in norma l subjects. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 161-164. 14. R O SSING TH, FANTA CH, McFADDEN ER et al. A controlled trial of use of single vs. combined drug therapy in the treatment of acute episodes of asthma. Am Rev Respir Dis 1981; 123:190-194. 15. CERRINA Jycol. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 156-165. 16. MITCHELL-HEGG P et al. Diazepam in treatment of dyspnea in the "Pink Puffer Syndrome". Q J Med 1980; 49: 9-20. 17. YORK EL, JONES RL, MENON D, SRPULE BJ. Effects of secondary polycytemia on cerebral blood flow in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 813-818. 18. Proceedings of the conference on the scientific basis of in-hospital respiratory therapy. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 5. 19. PARDY RL. RIVINGTON RN. DESPAS PJ, MACKLEM PT. Inspiratory muscle training compared with physiotherapy in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 421-425. 20. RISING TH, FANTA CH, GOLDSTEIN DH, SNAPPER JR, McFADDEN ER. Emergency therapy of asthma: comparison of acute effects of parenteral and inhaled sympathomimetics and infused aminophyline. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 375-376. 21. FISCHL M et al. An index predicting relapse and need for hospitalization in patients with acute bronchial asthma. Engl J Med 1981: 305: 783-788. 22. ROGERS, DESPREZ, CLINC., BRAUNW-ALD, GREENBERGER BONDY. EPSTEIN. Year Book of Medicine, 1981. Dr. Daro Isaza Londoo: Jefe. Seccin de Neumologa, Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Medelln.