Rev Bras Ortop.

2013;48(2):196-199

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Relato de Caso

Fratura-descolamento epifisrio medial da articulao esternoclavicular com desvio posterior em atleta de jud equivalente de luxao esternoclavicular posterior
Rui Pimenta,1* Nuno Alegrete,2 Vtor Vidinha,1 Sara Lima,1 Isabel Pinto2
1Interno 2Assistente

Complementar do Servio de Ortopedia, Centro Hospitalar de So Joo, Porto, Portugal. Hospitalar do Servio de Ortopedia, Centro Hospitalar de So Joo, Porto, Portugal. Trabalho feito no Servio de Ortopedia, Centro Hospitalar de So Joo, Porto, Portugal.

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 8 de fevereiro de 2012 Aprovado em 8 de maio de 2012 Palavras-chave: Articulao esternoclavicular/leses Articulao esternoclavicular/cirurgia Atletas

r e s u m o
A luxao esternoclavicular posterior uma leso traumtica rara que apresenta risco potencial de leso de estruturas mediastnicas. O diagnstico fundamentalmente clnico e o seu tratamento urgente. Os autores apresentam o caso clnico de um jovem atleta de jud com uma fratura-descolamento epifisrio medial ps-traumtico, com desvio posterior (leso equivalente da luxao esternoclavicular posterior em idade peditrica). Foi submetido reduo aberta e reparao ligamentar com recurso a minincora. O resultado clnico e radiolgico excelente, tendo o atleta retomado a sua atividade desportiva sem limitaes. Discutem-se as particularidades dessa patologia, assim como as diferentes abordagens teraputicas e as suas complicaes. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Medial epiphyseal fracture-dislocation of the sternoclavicular joint with posterior dislocation in Judo athlete posterior esternoclavicular dislocation equivalent a b s t r a c t
Keywords: Sternoclavicular Joint/injuires Sternoclavicular Joint/surgery Athletes The posterior sternoclavicular dislocation is a rare traumatic injury that presents a potencial risk of injury to mediastinal structures. The diagnosis is mainly clinical and treatment is urgent. The authors report a case of a young judo athlete who suffered a traumatic medial epiphyseal fracture-dislocation of the sternoclavicular joint, with posterior dislocation. He underwent open reduction and ligament repair using a mini-achor. The radiological and clinical outcome was excellent, and the athlete returned to his sports activity without limitations. We discuss the particularities of this pathology as well as the different therapeutic approaches and their complications. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved. *Autor para correspondncia: Rua Professor Duarte Leite 183, 4 direito, 4200-270, Porto, Portugal. Tel: 00 3519 6622 1650. E-mail: ruipimentaribeiro@gmail.com
ISSN/$see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.05.003

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Introduo
As luxaes posteriores da articulao esternoclavicular so raras e o diagnstico e o tratamento representam um desafio para o ortopedista. A estabilidade dessa articulao conferida pela cpsula articular, pelo ligamento esternoclavicular anterior (mais forte), pelo ligamento costoclavicular e pelo disco articular. Nas luxaes esternoclaviculares posteriores ocorre rotura da cpsula articular e dos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior, assim como do ligamento costoclavicular. Em idade peditrica, possvel o descolamento epifisrio medial com desvio posterior, uma vez que o ncleo de ossificao se desenvolve no fim da adolescncia e at aos 25 anos. Clinicamente os doentes apresentam dor espontnea agravada pela palpao local e impotncia funcional do ombro homolateral, podendo apresentar uma depresso mais ou menos acentuada no nvel da face medial da clavcula. Sintomas como a disfagia e a dispneia podem estar presentes e indiciam compresso do mediastino. O diagnstico clnico, contudo a radiografia (RX) e principalmente a tomografia computadorizada (TC) so cruciais para uma melhor caracterizao da leso. A reduo urgente, cruenta ou incruenta, mandatria.

Fig. 2 - TC (corte axial) evidenciando incongruncia da articulao esternoclavicular direita, com desvio posterior da clavcula.

Mtodo
O doente foi operado de seguida, e, sob anestesia geral, procedeu-se tentativa de reduo da fratura-descolamento de forma incruenta: trao, abduo do brao e manipulao da extremidade medial da clavcula com auxlio de uma pina de roupa. Apesar de conseguida a reduo fechada, dada a sua instabilidade posterior procedeu-se a uma reduo aberta e reconstruo ligamentar com minincora e pontos transsseos (Figs 3-7).

Relato do caso
Atleta do sexo masculino, com 17 anos, praticante de jud, vtima de traumatismo direto do ombro direito aps projeo ao solo durante um combate. Deu entrada no Servio de Urgncia com dor no hemitrax superior direito e impotncia funcional do membro superior direito. Apresentava ao exame objetivo dor palpao da extremidade medial da clavcula direita, sem deformidade evidente, com disfagia associada e sem dficits neurovasculares. O RX inicial (Fig. 1) no evidenciava com clareza qualquer leso, e, perante a suspeio clnica de luxao esternoclavicular posterior, procedeu-se realizao de TC, a qual confirmou tratar-se de uma fratura-descolamento epifisrio medial com desvio posterior (Fig. 2).

Resultados
No ps-operatrio imediato houve remisso completa da disfagia. O atleta foi seguido em consulta de ortopedia, tendo ficado imobilizado com tipoia durante seis semanas. Iniciou movimentos pendulares quarta semana e fisioterapia com reabilitao funcional intensiva sexta semana, sendo a abduo o ltimo movimento a ser trabalhado. Alcanou a mobilidade total do membro superior direito por volta das oito semanas, tendo retomado a sua atividade desportiva ao nvel pr-lesional aos quatro meses. Um ano depois o atleta encontra-se assintomtico.

Fig. 1 - RX inicial.

Fig. 3 - Visvel a depresso do bordo medial da clavcula direita.

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Discusso
As luxaes esternoclaviculares posteriores so leses raras, muito menos frequentes do que as luxaes anteriores, apresentando uma taxa de incidncia que varia entre 5% e 27%.1 Encontram-se muitas vezes associadas a modalidades desportivas de contato, como o rugby e o jud, ou na sequncia de acidentes de trnsito. So normalmente causadas por traumatismo direto sobre a clavcula ou por traumatismo indireto com compresso lateral dos ombros (homolateral ou contralateral). A fratura concomitante da primeira costela comum. Nos casos de traumatismo violento em torno do ombro, de forma direta ou indireta, devem ser sempre excludas leses da articulao gleno-umeral e da acromioclavicular, uma vez que, sendo essas articulaes muito mais frequentemente lesadas, podem mascarar a existncia de uma leso a nvel da articulao esternoclavicular.2 No ser humano, a ltima cartilagem de crescimento a completar o seu processo de ossificao localiza-se na extremidade medial da clavcula. O seu ncleo de ossificao persiste at os 23-25 anos, altura em que a epfise medial se funde com a difise. Os ligamentos esternoclaviculares inserem-se ao nvel da epfise, deixando a fise em posio extracapsular e vulnervel a descolamentos epifisrios. Esse fato, aliado hiperfrouxido e vasta amplitude de movimentos do membro superior, torna os jovens mais expostos a fraturas-descolamentos epifisrios, em vez das tradicionais luxaes puras da articulao esternoclavicular. Dessa forma, as fraturas-descolamentos epifisrios podem ser identificadas de acordo com a classificao de Salter-Harris, sendo a sua grande maioria leso tipo I e II. Essas leses podem apresentar um desvio anterior ou posterior, de acordo com a fora deformante, sendo o desvio posterior menos frequente, mas muito mais grave,3 apresentando como potenciais complicaes a compresso de estruturas vitais a nvel do mediastino superior nomeadamente a traqueia e laringe, o esfago, plexo braquial, os grandes vasos (veia braquioceflica, artria aorta, duto torcico) e pulmes.4 Por esse motivo a reduo da fratura-luxao uma emergncia para evitar sequelas graves que podem at levar morte do paciente. O seu diagnstico fundamentalmente clnico e a presena de disfagia, dispneia ou alteraes da voz sintoma crucial, representando gravidade pela compresso de estruturas do mediastino. Assim, a fratura-descolamento epifisrio medial da articulao esternoclavicular com desvio posterior representa um equivalente de luxao esternoclavicular posterior pura, com abordagem e tratamento idntico. Inicialmente deve ser feita uma radiografia simples anteroposterior (AP) e de perfil das clavculas. Contudo, devido dificuldade tcnica de obter uma imagem de perfil corretamente executada e dada a sua difcil interpretao causada pela sobreposio ssea, a radiografia em AP e a radiografia em AP com inclinao do raio cranialmente assumem grande importncia. A TC (idealmente com contraste para averiguar a integridade das estruturas vasculares) permite diagnosticar corretamente a luxao (ou fratura-luxao), assim como avaliar a compresso de estruturas mediastnicas. Em casos especiais o uso de arteriografia pode ser til, caso se suspeite de leso arterial, permitindo averiguar a extenso dela.5

Fig. 4 - Abordagem cirrgica.

Figs. 5 e 6 - Imagens intraoperatrias mostrando fraturadescolamento epifisrio cominutiva da poro medial da clavcula.

Fig. 7 - Reparao ligamentar com minincora e pontos transsseos.

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Nos casos de luxao esternoclavicular posterior, a reduo incruenta sob anestesia geral normalmente conseguida em 80% dos casos,5 aplicando-se, de forma combinada, trao, abduo e extenso do brao. A colocao de um apoio posterior (barra de silicone, por exemplo) sob o dorso do doente na regio interescapular auxilia a manobra, promovendo uma hiperabduo e extenso da cintura escapular. Por vezes necessrio usar uma pina de campo para reduzir a luxao. Da mesma forma, em doentes jovens com fraturas-descolamentos epifisrios com desvio posterior, torna-se fundamental avaliar a estabilidade da reduo, com recurso de intensificador de imagem por meio de incidncias oblquas.2 Uma vez conseguida a reduo, a imobilizao deve ser feita com imobilizao em 8 (igual usada nas fraturas da clavcula) durante quatro semanas, permitindo a cicatrizao ligamentar, seguido de um programa de fisioterapia com vistas reabilitao funcional do membro afetado. Nos doentes com luxaes irredutveis ou instabilidade franca aps reduo, seja por diagnstico tardio em leses subagudas ou crnicas, ou por interposio de tecidos moles nos casos traumticos agudos, deve-se proceder reduo aberta associada fixao. Nesses casos a reconstruo ligamentar pode ser suficiente. Contudo, por vezes necessria a fixao com material de osteossntese com uso de fios de Kirschner, parafusos6 ou placa.7 Dada a raridade da patologia e a escassez de trabalhos publicados, no existe ainda consenso acerca do melhor mtodo de fixao dessas leses. A cleidectomia parcial (exrese de parte da clavcula) com remoo ad minimum da sua poro medial admissvel nos casos de luxaes crnicas dolorosas.4 Apesar da estabilidade normalmente conseguida aps reduo e fixao cirrgica da articulao esternoclavicular, importante manter o seguimento desses pacientes at a idade adulta, uma vez que sequelas como instabilidade recorrente ou perda de reduo podem ocorrer, levando ao posicionamento da extremidade medial da clavcula dentro do mediastino e consequente compresso de estruturas locais. As complicaes cirrgicas mais frequentes so o pneumotorx e a migrao de material de osteossntese, mais comum no caso de fixao com fios de Kirschner ou pinos, podendo ser fatais para o doente.6 As sequelas mais comuns relacionadas com o tratamento incorreto dessa patologia so a instabilidade posterior recorrente e a dor quando da mobilizao do membro contralateral.8 No nosso caso clnico no se verificou comprometimento de estruturas vizinhas nem a presena de hematoma intramediastnico, graas ao diagnstico e tratamento cirrgico precoce no servio de urgncia. A reduo e a estabilidade articular conseguidas foram excelentes, como se pode verificar na TC de controle efetuado sete meses depois da cirurgia (Fig. 8). As luxaes esternoclaviculares posteriores e as fraturasdescolamentos epifisrios mediais da articulao esternoclavicular com desvio posterior so leses raras e equivalentes. Por causa do encerramento tardio do ncleo de ossificao medial da clavcula, o jovem adulto encontra-se mais vulnervel ocorrncia de fraturas-descolamento epifisrio medial. O desvio posterior da parte medial da difise da clavcula

Fig. 8 - TC de controle feita aos sete meses ps-operatrio (corte coronal).

potencialmente grave e pode acarretar complicaes srias e at levar morte do doente. Embora o alto ndice de suspeio clnica seja importante, a TC fundamental para confirmao diagnstica e avaliao das leses associadas. O seu tratamento deve ser agressivo e efetuado de forma urgente.

Conflitos de interesse
Os autores declaram inexistncia de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

R efer ncias

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