Cambios anatmicos y fisiolgicos del Rev. Arg.

Anest (2000), 58, 6: 339-344

Simposio sobre Obstetricia y Anestesia

Cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo: sus implicancias anestesiolgicas

Dres. * Augusto Gmez Vilches ** Mara Cristina Celesia *** Claudia L. Fernndez

Introduccin Las modificaciones anatmicas y funcionales abarcan en mayor o menor grado, y casi sin excepcin, a todos los rganos y sistemas. 1 Durante la gestacin y el parto se produce una importante serie de cambios anatomo-fisiolgicos en el organismo. Estos cambios se relacionan tempranamente con las demandas metablicas del feto, placenta y tero, por un lado, y por otro, con los niveles en aumento de las hormonas del embarazo, especialmente la progesterona y los estrgenos. Luego, a partir de la mitad del embarazo, los cambios anatmicos son provocados por la accin mecnica del tero en crecimiento. Es muy importante reconocer estos cambios y conocer sus implicancias clnicas, con lo que se lograr efectuar un manejo racional de la anestesia obsttrica. Su desconocimiento puede llevar a errores, con resultados funestos para la madre y/o el feto. Tambin se debe tener presente que, durante el embarazo y el parto, la madre presenta reacciones psicolgicas que no slo pueden modificar su bienestar emocional sino que, por desconocimiento, angustia y/o temor, pueden ser causa de aumento de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial. Durante la gestacin normal, la embarazada experimen- ta incremento de peso, cuyo promedio al finalizar el embarazo es de 11 kg, aproximadamente el 20% sobre el peso habitual1. Este aumento est generado por el desarrollo del feto, la placenta y el lquido amnitico, por un lado, y por el crecimiento del tero y de las mamas, por otro. Adems, se produce un importante crecimiento del volumen del lquido extracelular, tanto del volumen intersticial como del plasmtico. Esto representa el 50% del aumento total del peso corporal, alcanzando los 6.000 ml al final del embarazo. La retencin de agua durante el embarazo est determinada por la accin de los estrgenos y la progesterona, por

la hipoproteinemia relativa y por el aumento de la permeabilidad capilar, entre otras causas.

Sistema respiratorio Cambios anatmicos y fisiolgicos Los cambios respiratorios son, quizs, junto con los circulatorios, los ms significativos para el anestesilogo. La ingurgitacin venosa y el edema de las mucosas involucra la nasofaringe, la orofaringe, las estructuras glticas, las cuerdas vocales y la trquea.1 Va area: El riesgo de obstruccin de la va area y las dificultades en la intubacin son secundarios al aumento en la masa de los tejidos por infiltracin edematosa y vasodilatacin, mediados por la progesterona y los estrgenos. Esta ingurgitacin capilar de las mucosas provoca hinchazn y enrojecimiento, congestin nasal, fcil epistaxis, edema de vula y de cuerdas vocales y cambios en la voz. Por accin directa de la progesterona, o a travs de un aumento de la actividad badrenrgica, esta hormona tambin produce relajacin de la musculatura bronquial lisa. La va area dilatada se asocia con una disminucin del 35%, o ms, en la resistencia vascular pulmonar2. Esta accin contrarresta el efecto broncoconstrictor causado por la hipocapnia resultante de la hiperventilacin caracterstica del embarazo. La pequea va area no experimenta modificaciones en su funcionamiento3. Por las causas ya mencionadas, el calibre de la va area superior se encuentra disminuido, por lo que para la intubacin debemos planear la utilizacin de un tubo de menor calibre que el promedio. A pesar de tener mximos cuidados, el sangrado de las mucosas es habitual durante las maniobras de intubacin orotraqueal, lo que dificulta la visualizacin y puede causar hemoaspiracin.

* Jefe del Servicio de Anestesiologa. Hosp. Materno Infantil Ramn Sard, Buenos Aires ** Anestesiloga de Planta y Guardia. Hosp. Materno Infantil Ramn Sard, Buenos Aires *** Mdica de Guardia. Hosp. Materno Infantil Ramn Sard. Buenos Aires

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Trax:

Las mamas de la embarazada pueden aumentar su volumen hasta en 800 ml cada una. Esto se debe a la hipertrofia de la glndula, mediada por accin hormonal.4 Cuando Variable Cambio Porcentaje la paciente se encuentra en decbito dorsal, las mamas abundantes tienden a moverse en direccin ceflica, obs---truyendo potencialmente las maniobras para la colocacin Ventilacin alveolar ----del tubo endotraqueal. Este inconveniente se ve agravado Volumen minuto respiratorio --por el aumento del dimetro antero-posterior torcico, que Frecuencia respiratoria exagera la pendiente hacia abajo en direccin ceflica de la Volumen de cierre pared anterior del trax. Por todos estos potenciales proResistencia va area blemas, es necesario disponer de diferentes alternativas para Capacidad vital la intubacin de la embarazada: laringoscopio de mango Cap. inspiratoria pulmonar corto, tubos de calibre adecuado, sistema de aspiracin y Cap. residual funcional todos aquellos elementos que nos permitan concretar un Capacidad pulmonar total algoritmo adecuado. (Vase algoritmo para va area difcil Vol. de reserva espiratoria de la American Society of Anesthesiologists5.) No debemos Volumen residual olvidar que el manejo de la va area en la embarazada es de oxgeno -crtico, siendo causa frecuente de complicaciones, que pueden ocasionar la muerte tanto de la madre como del Modificada de W. Camann, Physiologic adaptations during feto. pregnancy: Implications for the anesthesiologist, Problems Durante el embarazo, y como consecuencia del crecimienin Anesthesia. Vol. 11, N 3, Philadelphia, Lippincott to uterino, el diafragma se eleva aproximadamente unos 4 Williams & Wilkins, 1999, pg. 289. cm, lo que provoca un aplanamiento del ngulo costofrnico que de 68 pasa a 103 y un crecimiento del dimetro torcico antero-posterior, desarrollndose como resultado un aumento de la circunferencia torcica de 5-7 cm. Implicancias clnicas Gracias a este aumento del dimetro antero-posterior, la elevacin diafragmtica no provoca disminucin de la caLa intubacin traqueal puede ser dificultosa por los campacidad vital. bios anatmicos asociados con el aumento de peso (agrandamiento de cuello, mamas, pared) y el edema e ingurgitaVolmenes y capacidades pulmonares: cin de las mucosas. El manejo de la va area debe realizarse de forma muy cuidadosa para prevenir el sangrado de Probablemente debido al aumento de volumen sangu- las mucosas. neo en los vasos pulmonares, la radiologa muestra un inPueden necesitarse tubos endotraqueales ms pequeos cremento de la circulacin pulmonar, que puede llegar a que los tericamente adecuados para la edad y el sexo, esimpresionar como un edema pulmonar.2 pecialmente en pacientes con pre-eclampsia severa. El crecimiento uterino en direccin ceflica produce el Debido a los cambios que se presentan en las mucosas, desplazamiento del diafragma, que es causa de una dismi- las infecciones respiratorias de la va area superior son nucin en la capacidad residual funcional (CRF). La capaci- comunes durante el embarazo, y las pacientes pueden dad pulmonar total, la capacidad vital y la capacidad manifestar con frecuencia sensacin de ahogo. inspiratoria permanecen sin cambios debido al aumento Debido a la disminucin de la CRF y al aumento de la compensatorio del dimetro torcico (rectificacin de las ventilacin alveolar, se presenta una aceleracin en la induccostillas, ms aumento del dimetro antero-posterior)6. cin y en el despertar anestsico con agentes inhalatorios. El El crecimiento del consumo de oxgeno durante el embaaumento de la ventilacin alveolar produce disminucin razo es compensado por un aumento del 70% de la venti- de la pCO , con valores cercanos a los 32 mmHg en la emlacin alveolar al trmino del mismo. Esto se consigue a barazada de trmino, pero el pH se mantiene en 7,4 debido a travs de incrementos en el volumen respiratorio (40%) y la compensacin renal con disminucin del CO H-. La en la frecuencia respiratoria (15%) (tabla I). hiperventilacin que se presenta como respuesta al dolor de El aumento de la ventilacin alveolar excede las deman- las contracciones uterinas del trabajo de parto puede ser das de oxgeno de la embarazada, y probablemente sea el causa de hipoventilacin e hipoxemia arterial luego de las incremento de la concentracin de progesterona lo que contracciones. genere la respuesta ventilatoria aumentada al dixido de La disminucin de la reserva de oxgeno, por disminucin carbono.6 de la CRF, y el aumento del consumo de oxgeno acrecien-

Tabla I Alteraciones respiratorias maternas al finalizar el embarazo

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tan el riesgo de hipoxia e hipercarbia, que se precipitan rpidamente durante cortos perodos de apnea, obstruccin de la va area o por hipoventilacin. Es por eso que la pre-oxigenacin (desnitrogenacin) es muy importante antes de la induccin, que debe hacerse con la tcnica de secuencia rpida. La hipoxemia por cierre de la pequea va area se presenta con ms facilidad en las condiciones que normalmente provocan disminucin de la CRF (posiciones supina, de litotoma, de Trendelemburg, o durante la anestesia general) o en aquellas situaciones que aumentan la capacidad de cierre (tabaquismo, enfermedad pulmonar, etc.). La desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la derecha facilita la entrega de oxgeno al feto desde la sangre materna.7

Tabla II Alteraciones cardiovasculares maternas al finalizar el embarazo Variable Gasto cardaco Volumen sistlico Frecuencia cardaca Presin sistlica Presin diastlica Resistencia perifrica Presin venosa central Presin cua pulmonar Fraccin de eyeccin Cambio ------ + Porcentaje 40% 0-30% 15% 0-5 mmHg 10-20 mmHg 15% 0% 0% 0%

Sistema cardiovascular Cambios anatmicos y fisiolgicos En el sistema cardiovascular es donde se presentan quizs los mayores cambios en funcin del incremento de las necesidades metablicas. A medida que aumenta el consumo de oxgeno materno durante el embarazo, el sistema cardiovascular de la madre se va adaptando para alcanzar las demandas del feto en crecimiento. La disminucin de la resistencia vascular debida a la accin de estrgenos, progesterona y prostaciclinas podra ser el factor desencadenante de estas modificaciones.8 El aumento del gasto cardaco materno necesario para cubrir las necesidades de la madre y del feto es el ms importante de todos los cambios adaptativos cardiovasculares durante el embarazo. Este gasto cardaco elevado no se distribuye uniformemente, sino que es consumido en diferente grado por rganos o sistemas con necesidades metablicas elevadas.9 El tero aumenta su flujo sanguneo de 50 ml/min a 500 ml/min, pudiendo alcanzar en algunos casos los 800 ml/min. Este flujo llega a representar hasta el 15% del gasto cardaco total. Es por este motivo que una hemorragia uterina descontrolada puede ser causa de descompensacin hemodinmica brusca en una paciente. La piel recibe 300400 mil/min, los riones aumentan su flujo sanguneo hasta 400 ml/min, aproximadamente, y las mamas requieren alrededor de 200 ml/min para poder prepararse para la lactancia. En suma, el total requerido de aumento del gasto cardaco es de 1,5-1,8 l/min.10 Este incremento del gasto cardaco resulta del aumento de la frecuencia cardaca y del volumen sistlico y de la disminucin de las resistencias vasculares. El gasto cardaco crece rpidamente durante el segundo trimestre y luego permanece estable hasta el momento del parto (tabla II). Durante las contracciones uterinas se produce una autotransfusin de sangre tero-placentaria hacia la circulacin materna, lo que produce, junto con los efectos

W. Camann, Physiologic adaptations during pregnancy: Implications for the anesthesiologist, Problems in Anesthesia. Vol. 11, N 3, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pg. 288.

hemodinmicos del incremento de las catecolaminas inducido por el dolor, un nuevo aumento del gasto cardaco.5 Volumen sanguneo: El volumen sanguneo crece el 35% durante el embarazo. El aumento de nivel de los mineralo y glucocorticoides predispondra a la mujer embarazada a la retencin de sodio y de agua, con el consecuente incremento del espacio intravascular11. Por otra parte, el agrandamiento primario de este espacio se debe a la vasodilatacin hormonal inducida por prostaglandinas y progesterona y al shunt placentario arterio-venoso6, que podra ser el estmulo para la retencin renal de sodio y de agua. El flujo sanguneo uterino es ms de 10 veces mayor que en las no embarazadas. La resistencia vascular uterina se encuentra reducida, producindose un circuito de baja presin en paralelo con la resistencia vascular sistmica materna, que se encuentra totalmente reducida. Compresin aorto-cava: El tero agrandado puede producir compresin mecnica de los vasos abdomino-pelvianos, generando el sndrome supino-hipotensivo o compresin aorto-cava. Cuando la madre se coloca en posicin supina, el tero comprime la vena cava inferior, disminuyendo as el retorno venoso desde el territorio esplcnico y los miembros inferiores. La disminucin del retorno venoso va seguida de hipotensin y/o bradicardia, pudiendo generar en la madre: palidez, sudoracin, nuseas, vmitos y alteracin de la conciencia.

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La compresin de la aorta puede disminuir la perfusin uterina, ya que la compresin es proximal a la salida de las arterias uterinas, produciendo sufrimiento fetal. La respuesta compensatoria materna a la compresin aorto-cava consiste en taquicardia y vasoconstriccin de las extremidades.6 La compresin aorto-cava, con manifestaciones clnicas, se presenta en el 15-20% de las embarazadas de trmino.7 La hipotensin supina es curada por el trabajo de par- to por dos mecanismos compensatorios: 1.- el aumento generalizado del tono simptico y 2.- la conduccin por va de los plexos venosos vertebrales, y por el sistema zigos, de la sangre de retorno de la porcin inferior del cuerpo.12 Implicancias clnicas La compresin de la vena cava inferior puede ser causa de edema de tobillos y de vrices en las extremidades inferiores, produciendo stasis venoso. La prdida de sangre promedio que se tolera bien, debido al aumento del volumen sanguneo, es de 300-500 ml para el parto vaginal y de 600-1000 ml para una cesrea. A pesar del incremento del gasto cardaco, las presiones diastlica y sistlica habitualmente disminuyen durante las gestacin, debido a la importante reduccin de la resistencia vascular perifrica. En la paciente embarazada, una presin venosa central (PVC) o una presin pulmonar en cua elevadas son hallazgos anormales. Debido al estado hiperdinmico, frecuentemente se encuentran murmullos y soplos funcionales. Los cambios en el ECG resultantes de la rotacin cardaca generada por el crecimiento uterino pueden incluir arritmias benignas, desviacin del eje hacia la izquierda, depresin del segmento ST e inversin de la onda T en la derivacin D III. La compresin venosa debida al tero grvido desva parte de la sangre que retorna de las extremidades inferiores a travs del plexo venoso vertebral, las venas peridurales y el sistema zigos. Estas venas estn ingurgitadas, por lo que crece la posibilidad de perforacin venosa accidental al intentar realizar una tcnica peridural. Debido a la posible compresin aorto-cava, se debe evitar la posicin supina en las embarazadas del segundo y el tercer trimestre. Las tcnicas anestsicas que interfieren con el tono simptico comprometen severamente los mecanismos compensatorios de la compresin de la vena cava inferior inducidos por la posicin supina, pudiendo ser causa de hipotensin arterial severa.

concentraciones aumentadas de progesterona disminuyen la motilidad gastrointestinal y la absorcin de los alimentos, decreciendo tambin la presin del esfnter esofgico inferior. El aumento de la concentracin de gastrina de origen placentario es causa de un incremento de la acidez del contenido gstrico. La disminucin de la motilidad de la vescula pone a la embarazada en riesgo de colestasis.6 Implicancias clnicas El reflujo gstrico es comn durante la gestacin. Debido al aumento del volumen y la acidez del contenido gstrico durante el embarazo, y al enlentecimiento del vaciado gstrico durante el trabajo de parto (inhibido por el dolor y/o la administracin de opioides), las parturientas deben ser siempre consideradas como con estmago lleno y con riesgo de aspiracin cida, sin que se tenga en cuenta las horas transcurridas desde la ltima comida13. El manejo de la va area debe planearse siempre considerando a la paciente como con un supuesto estmago lleno. Es por eso que hay que evaluar la va area, tratar de disminuir el volumen gstrico, aumentar el pH y realizar la induccin de secuencia rpida con presin cricoidea.7 La preparacin preoperatoria mnima debera incluir la administracin por va oral de 30 ml de citrato de sodio 0.3 M dentro de la media hora previa a la induccin y tambin la administracin intravenosa de metoclopramida.9

Sistema renal La pelvis renal y los urteres se dilatan desde la doceava semana de gestacin debido a causas hormonales y a la obstruccin mecnica causada por el tero y los vasos sanguneos. El flujo plasmtico renal y la tasa de filtracin glomerular estn muy aumentados, aproximadamente el 60%, como respuesta a la expansin del volumen intravascular y al incremento del metabolismo asociado al embarazo9. Al mismo tiempo se produce un aumento de la reabsorcin tubular de agua y electrolitos.7 Es frecuente la presencia de glucosuria en la embarazada normal. Esto se debe a que el umbral renal para la glucosa disminuye y la reabsorcin tubular es inadecuada para el aumento de la tasa de filtracin glomerular.7 Los niveles plasmticos de bicarbonato, de creatinina y de nitrgeno ureico (BUN) se encuentran disminuidos. Es importante recordar que niveles de laboratorio de BUN y de creatinina normales para la no embarazada deben considerarse como elevados en la embarazada y podran representar compromiso renal9 (tabla III ).

Sistema gastrointestinal Implicancias clnicas El agrandamiento uterino incrementa la presin intragstrica y disminuye el ngulo gastro-esofgico, faciliDebido a los cambios que se producen en el sistema retando el reflujo del contenido gstrico hacia el esfago. Las nal, se pueden encontrar alteraciones radiolgicas en los

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Tabla III Cambios renales durante el embarazo Cambios renales al finalizar el embarazo

Tabla V Factores de coagulacin en la embarazada de trmino Factor Sinnimo Vit K Cambio en Dependiente embarazo No S No No No S No S S No No No -- -----

Tasa de filtracin glomerular Flujo efectivo plasmtico renal BUN Creatinina srica

-50% -25-90% 40% 40%

BL Mokriski, Physiologic adaptation to pregnancy: The healthy parturient, cap. 1.14

estudios de los riones y del sistema urtero-pielocalicial. Es comn que la paciente embarazada tenga miccin frecuente y una mayor predisposicin a infecciones urinarias y/o pielonefritis.3 Como ya se ha visto, estas pacientes se presentan con disminucin variable en sus niveles plasmticos de creatinina, BUN, cido rico.3 Los valores esperables se corresponden con el 50% de los valores normales de la mujeres normales no gestantes, y, con frecuencia, es posible hallar glucosuria leve, debido a las alteraciones en el umbral renal de la glucosa y de la reabsorcin tubular.7

I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII

Fibringeno Protrombina Tromboplastina tisular Calcio inico Pro-acelerina Factor VII Factor antihemoflico Factor Christmas Stuart Power Antecedente tromboplastnico Factor Hageman Estabilizador de fibrina

SM Schneider, Hemorrhage: related obstetric and medical disorders, en: JJ Bonica, Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. 2a ed., Baltimore, L. Williams & Wilkins, 1995.2

Sistema hematolgico El crecimiento de la actividad mineralocorticoide durante el embarazo es causa de retencin de sodio y de aumento del volumen de agua en el cuerpo. El volumen de plasma crece en total entre el 40 y el 50%, mientras que el volumen sanguneo total, al trmino del embarazo, se encuentra incrementado el 25 al 40%. Los glbulos rojos aumentan el 20%. Este incremento relativamente menor de los eritrocitos lleva a valores de hemoglobina normales al final del embarazo de 11-12 g x dl-1, con un hematocrito del 35%. Estos valores, que indican una anemia relativa, es lo que se conoce como anemia fisiolgica del embarazo. (Tabla IV) El recuento de leucocitos y plaquetas se mantiene dentro de los parmetros de las no gestantes, pero al final del

embarazo es frecuente hallar cierto grado de leucocitosis. La concentracin de fibringeno se encuentra aumentada en el 50% durante el embarazo normal (tabla V). La actividad de la colinesterasa plasmtica disminuye el 20% de los valores normales. La concentracin total de protenas plasmticas decrece a menos de 6 g/dl, con una disminucin mayor en los valores de albmina y de glicoprotena a-1-cida. Tambin se encuentra disminuida la presin coloide osmtica del plasma, elemento que debemos tener especialmente en cuenta al hidratar pacientes pre-eclmpticas. Implicancias clnicas La anemia fisiolgica del embarazo ocurre por un mayor aumento en el volumen de plasma que en la masa de eritrocitos (hematocrito = 35 y hemoglobina = 11 mg/dl). A pesar del crecimiento de la produccin heptica de protenas, la concentracin plasmtica de protenas disminuye debido a la dilucin por el mayor aumento del volumen de plasma. Como consecuencia de esto, se presenta un descenso de la presin coloidosmtica del plasma. El estado de hipercoagulabilidad genera riesgo de trombosis, cosa que ocurre fundamentalmente por aumento de los factores de coagulacin y por la estasis venosa7, y debe ser tenido muy en cuenta en casos en que las pacientes embarazadas deben permanecer en reposo por algn tiempo.

Tabla IV Volumen sanguneo total Volumen plasmtico Aumenta 40-50% Hemodilucin relativa Volumen de hemates Aumenta 20% Anemia fisiolgica del embarazo

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Los cambios en la coagulacin, junto con el volumen sanguneo aumentado, son los encargados de la proteccin de la parturienta ante la prdida sangunea en el momento del parto.

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Direccin Postal: Dr. A. Gmez Vilches, Muiz 492 (1234), Buenos Aires.

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