ENCUESTA SOCIO ECONMICA

A. INFORMACIN BSICA DE LA LOCALIDAD Fecha de Entrevista: Departamento: 3.#.(.*.,.____/____/____ Provincia: Distrito: Al !ilada ( ) 'i ( ) 'i ( ) 'i ( ) 'i ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) "tro_________ Hora _________

B. INFORMACIN SOBRE LA VIVIENDA La casa es : Propia ( ) Posee ener$%a el&ctrica )ed de a$!a )ed de desa$+e Po-o s&ptico/Letrina/"tro

.C.-

An$resos 7ens!ales de los inte$rantes de la vivienda en 'oles ('/. )

D. INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA SIN CONEXIN DOMICILIARIA .(. /0!1l es la principal 2!ente de a3astecimiento de a$!a (el a$!a !e !tili-an)4 a. )%o/ La$o ( ) d. Ace !ia ( ) $. 8ecino ( ) Vamos a hablar a !r a "! 3. Pileta p53lica ( e. 7anantial ( h. Ll!via ( la #r$% $#al &'!%(! ) ) ) )'! '($l$*a+ c. 0ami6n 0isterna ( ) 2. Po-o ( ) i. "tro(especi2icar)________________ no ( )

.,. /Pa$a !sted al$!na c!ota mens!al por !sar el a$!a de esta 2!ente4 si ( ) 'i es no9 pasar a la pre$!nta :; <.

.=. 'i es si9 /0on !& 2rec!encia lo pa$a4: a.- Diario( ) 3.- 'emanal( ) c.- >!incenal( ) d.- 7ens!al( ) e.- "tro ________________ <?. /0!1nto pa$a4 '/. _________________ <.. /Almacena !sted el a$!a para cons!mo de s! 2amilia4 <*. El a$!a la !sa para: USOS DEL AGUA .. Be3er <. Preparar alimentos 3. Lavar ropa C. Hi$iene Personal #. Limpie-a de la 8ivienda (. )e$ar la 0hacra *. "tros F)E0@E:0AA si ( ) no ( )

<,.- /0!1nto pa$ar%a por el 3!en servicio (las <C horas del d%a9 3!ena presi6n9 D 3!ena calidad del a$!a)4 E. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO 3?. /Est1 !sted conectada a la red de alcantarillado4 'i es si9 pasar a la pre$!nta :; 3. si ( ) no ( ) 'i es no9 pasar a la pre$!nta :; 33 si ( ) no ( )

3.. 'i es si9 /Pa$a al$!na c!ota por este servicio4 'i es no9 pasar a la pre$!nta :; 3< 'i es si9 /0!1nto4: '/._________

3<. 'i es no9 /Por !& no4 ________________________________________________ 33. /@sted dispone de !na letrina4 :; 3* si ( ) no ( ) 'i es no9 pasar a la pre$!nta

3C. /Eodos los !e ha3itan la vivienda !san la letrina4 si ( ) no ( ) 'i es si9 pasar a la pre$!nta :; 3( 3#. 'i es no9 /Por !&4: ( ) Esta demasiado leFos ( )Eiene mal olor ( )Le as!sta !sarla ( ) :o tiene cost!m3re ( ) Esta en mal estado ( ) "tro_____________ 3(. /0onsidera !sted !e s! letrina est1 en mal estado4 si ( ) no ( ) 3*. /Estar%a !sted disp!esto a participar para meForar o instalar !na letrina4 si ( ) no ( ) 'i es no9 pasar a la pre$!nta :; 3= 3,. 'i es si9 /06mo participar%an4: Aportando: dinero ( ) materiales( ______________ 3=. 'i es no9 /Por !& no !isiera participar en las meForas4: ( ) Por !e estoD satis2echo con lo !e ten$o tiempo ( ) :o me interesa _________________________________ C?. /Estar%a interesado en contar con letrina9 alcantarillado o desa$+e4 C.. /0!1nto pa$ar%a al mes por tener4: Letrina _____ soles F. INFORMACIN GENERAL , OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA. C<. 0onsidera !sted !e el a$!a pota3le es !n 3ien !e: De3e pa$arse :o de3e pa$arse ( ) 'i :o ( ) ( ) ( ) /Por !&4 ___________________________________________ /Por !&4 ___________________________________________ /Por !&4 ___________________________________________ /Por !&4 ___________________________________________ ( ( ) :o ten$o dinero ni ) "tros (especi2icar) si ( ) no ( ) ) mano de o3ra( ) otro (especi2icar)

Desa$+e _____ soles

C3. 0ree !sted !e el a$!a !e cons!me p!ede ca!sar en2ermedades4

C#. />!& en2ermedades a2ectan con maDor 2rec!encia a los niGos D ad!ltos de s! 2amilia D c6mo se tratan4 En2ermedad :iGos Ad!ltos casero Eratamiento Posta m&dica9 hospital o medico partic!lar

:in$!na Diarreicas An2ecciones E!3erc!losis Parasitosis A la piel A los oFos "tros C(. /Participar%a en la eFec!ci6n de !n proDecto para meForar D /o ampliar el servicio de a$!a pota3le D desa$+e4 ( ) 'i /06mo4 7ano de o3ra 7ateriales de constr!cci6n Dinero ( ) :o /Por !&4 ( ) ( ) ( ) Herramientas '6lo en re!niones ( ) ( )

"tros ________________

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