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FACULDADE DE MEDICINA DA SANTA CASA DE SO PAULO

PERCIA ADMINISTRATIVA NO PROCESSO DE REGULAO DAS OPERADORAS DE SADE SUPLEMENTAR

JEAN LUC FOBE MONOGRAFIA DE CONCLUSO DO CURSO DE PERCIAS MDICAS Orientador: Prof. Dr. Victor ian!ecc"io
S#o Pa$%o& '( de de)e*+ro de ,-'(.

JEAN LUC FOBE

PERCIA ADMINISTRATIVA NO PROCESSO DE REGULAO DAS OPERADORAS DE SADE SUPLEMENTAR

Tra+a%"o de conc%$.#o de c$r.o a/re.entado co*o /arte da. ati!idade. /ara conc%$.#o& do c$r.o de Per0cia. M1dica. da Fac$%dade de Medicina da Fac$%dade da Santa Ca.a de S#o Pa$%o na 2rea de concentra3#o de Medicina Le4a% e Per0cia. M1dica..

Prof orientador: Dr. Victor ian!ecc"io S#o Pa$%o& ,-'(

ERRATA

Folha Linha

Onde se l

Leia-se

Autoria J!a" Lu# Fo$! T%tu&o P!r%#ia A'(i"i)trati*a "o Pro#!))o '! R!+u&a,-o 'a) O.!ra'ora) '! Sa/'! Su0 .&!(!"tar1 Tra+a%"o de conc%$.#o de c$r.o a/re.entado co*o /arte da. ati!idade. /ara conc%$.#o& do c$r.o de Per0cia. M1dica. da Fac$%dade de Medicina da Fac$%dade da Santa Ca.a de S#o Pa$%o na 2rea de concentra3#o de Medicina Le4a% e Per0cia. M1dica..

Os componentes da banca de avaliao abai!o listados conside"am este t"abalho ap"ovado#

$ome 1 Tit%lao Assinat%"a &nstit%io

Data 'a a.ro*a,-o 5555 de 555555555555555555555 de 55555555.

'

Ficha Catalogrfica

A)RA*E+&,E$TO-

Agradeo a minha esposa Lisete e ao meu filho Olivier pela compreenso e estmulo ao tempo dispendido em detrimento da famlia.

RE-/,O

A .a6de no Bra.i% 1 definida na Con.tit$i3#o Bra.i%eira de '788 no .e$ arti4o '79 co*o direito de todo. e de!er do E.tado& ne.ta .it$a3#o o Si.te*a :nico de Sa6de S$/%e*entar ado; ta $*a .it$a3#o .$i 4eneri. de 4e.t#o de $* *ode%o a..i.t<ncia /6+%ico e a /er*i..#o .o+ re; 4i*e de conce..#o de $* .i.te*a /ri!ado a%ta*ente re4$%ado no*eado de Si.te*a de Sa6de S$/%e*entar. O .i.te*a de .a6de .$/%e*entar 1 con.iderado e=tre*a*ente co*/%e=o co* /artici/ante. co* intere..e. e /e.o. diferente. co*o con.$*idor& o/eradora de .a6de& *1dico.& co* A4<n; cia Naciona% de Sa6de co*o >r4#o re4$%ador e fo*entador da. /o%0tica. de .a6de 4o!erna; *entai.. O ?$dici2rio n#o de!eria /artici/ar de.ta re%a3#o co*o& *a. te* .e tornado e%e*en; to cada !e) *ai. at$ante no .i.te*a de .a6de .$/%e*entar& .endo c"a*ado co*o .aneador de conf%ito. @$e n#o de!eria* e=i.tir .e o .i.te*a fo..e e@$i%i+rado e atende..e a. nece..idade. do $.$2rio fina% co* @$a%idade& inte4ridade& re4$%aridade e .$.tenta+i%idade O /roce..o a..i.tencia% /ro*o!ido /e%a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar te* co*o o+; ?eti!o a *e%"or @$a%idade de .er!i3o. co* o c$.to *ai. raciona% /o..0!e% na .$a e=ec$3#o. E.ta .it$a3#o na /r2tica 1 de dif0ci% a/%ica3#o e* .e con.iderando a /roc$ra de incor/ora3#o tecno%>4ica co* e%e!a3#o do. c$.to. .e* o+ri4atoria*ente $* *e%"or re.$%tado& +$.ca /e%o co*/rador do .er!i3o de ade@$a3#o do. c$.to. ao .e$ or3a*ento do*1.tico& incor/ora3#o /ro4re..i!a de cada !e) *aior co+ert$ra a..i.tencia% /e%a A4<ncia Naciona% de Sa6de& ind$3#o ao con.$*o do. .er!i3o. *1dico. e $*a /ro4re..i!a deteriora3#o da @$a%idade *1dica @$e .$+.tit$i o e=erc0cio /rofi..iona% /or $*a /ro/ed<$tica cada !e) *ai. onero.a e defen.i!a. A re4$%a3#o na a..i.t<ncia *1dica .$/%e*entar e*/re4a ferra*enta. de raciona%i)a3#o de c$.to. co*o a$ditoria *1dica /r1 e!ento e />.;e!ento e a .e4$nda o/ini#o& *a. n#o te* con.e4$ido e!itar conf%ito. entre a. /arte. /rinci/a%*ente @$ando %ida co* /rocedi*ento. de a%ta co*/%e; =idade e c$.to.. A /er0cia *1dica ad*ini.trati!a e* acordo co* a. nor*a. 4erai. /ericiai. e /rinc0/io. de re4$%a3#o& ad*ini.trati!o. frente a ANS e 1tico. do. Con.e%"o. Federai. ACFMB e Ce4io; nai. de Medicina ACCMB /ode .er e*/re4ada co*o ferra*enta no /roce..o de re4$%a3#o a.; .i.tencia%. Me%"or re.$%tado t1cnico co* ade@$a3#o de c$.to.& e ini+i3#o do. conf%ito. @$e in; !aria!e%*ente ter*ina* no ?$dici2rio /ode* .er o+tido. *ediante o $.o correto de /er0cia ad; *ini.trati!a co*o .$/orte a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar& e indireta*ente /ara todo. o. o$tro. /artici/ante.. A /er0cia ad*ini.trati!a a/%icada a re4$%a3#o ad*ite tr<. f%$=o. /otenciai. na /r2tica: /e; ricia doc$*enta% o$ indireta& /er0cia /re.encia% e ?$nta *1dica .e4$ndo o *ode%o /reconi)ado /e%o Con.e%"o Naciona% de Sa6de ACONSUB inci.o V do art. DE da Ce.o%$3#o nE 8& de D de no;

0 !e*+ro de '778 e referenciada /e%a ANS e* re.o%$3#o nor*ati!a& CN NF ,,9& DE G de a4o.; to de ,-'-. O a$tor a/re.enta a /er0cia *1dica co*o ferra*enta no /roce..o de re4$%a3#o co* defini; 3#o de crit1rio. de at$a3#o /ara a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar e* confor*idade co* o. dita*e. da ANS& CFM e CCM& co* a/re.enta3#o da. /r2tica. o/eracionai. e .$a a/%ica3#o /r2tica e* confor*idade a. nor*ati!a. !i4ente.. Pa%a!ra.;c"a!e: Per0cia Ad*ini.trati!a& Ce4$%a3#o& Sa6de S$/%e*entar& Per0cia. M1dica.& O/eradora. de Sa6de& Pericia Indireta& Pericia /re.encia%.

A2-TRA+T

Ver.#o e* %0n4$a e.tran4eira do re.$*o. O+ri4at>rio& /e%a ABNT. O t0t$%o 1 ABS; TCACT& e* in4%<.& CESUMEN& e* e./an"o% ca.te%"ano& e CHSUMH& e* franc<..

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L&-TA *E A2RE4&AT/RA- E -&)LA-

AMB ANS CBIPM co. CFM CONSU CCM DUT EUA OPME CN SUS TUSS

A..ocia3#o M1dica Bra.i%eira A4<ncia Naciona% da Sa6de C%a..ifica3#o Bra.i%eira Iierar@$i)ada de Procedi*ento. M1di;

Con.e%"o Federa% de Medicina Con.e%"o Naciona% de Sa6de Con.e%"o Ce4iona% de Medicina Diretri)e. de Uti%i)a3#o T1cnica E.tado. Unido. da A*1rica Jrte.e. Pr>te.e. e Materiai. E./eciai. Ce.o%$3#o Nor*ati!a Si.te*a :nico de Sa6de Ter*ino%o4ia Unificada e* Ser!i3o. de Sa6de S$/%e*entar

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-/,5R&O

1 &$TRO*/67O........................................................................................................... 13 1.1. Reviso da Literatura .....................................................................................17 2 O28ET&4O- .............................................................................................................. 19 3 ,ATER&AL E ,9TO*O............................................................................................. 21 3.1 Atuao da percia administrativa no processo de regulao.....................21 3.2 lu!ograma da percia no processo de regulao.....................................22 3.2.1 "ercia indireta ou documental.......................................................22 3.2.2 "ercia presencial...........................................................................2# 3.2.3 "articipao do perito em $unta m%dica.........................................2& 4# *&-+/--7O ............................................................................................................ 2' #.1 O (istema de (a)de *rasileiro.........................................................................2' #.2 A Ag+ncia ,acional de (a)de -omplementar..................................................2. #.3 O processo de regulamentao da Ag+ncia ,acional de (a)de......................3/ #.# O processo de regulao da Ag+ncia ,acional de (a)de................................31 #.# O processo de 0udiciali1ao na (a)de (uplementar......................................33 #.& A percia m%dica................................................................................................3# '# +O$+L/-:E-......................................................................................................... #/ A$E;O-....................................................................................................................... #2 REFER<$+&A- 2&2L&O)R5F&+A-..............................................................................&.

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1 &$TRO*/67O

A .a6de .$/%e*entar no. *o%de. at$ai. .$r4i$ co*o e!o%$3#o do *ode%o inicia% da. *e; dicina. de 4r$/o @$e era* na .$a e..<ncia e*/re.a. /re.tadora. de .er!i3o na 2rea de .a6de !o%tada. /ara o retorno financeiro de .e$. ad*ini.tradore. !o%tada. /ara o atendi*ento de $*a fai=a da /o/$%a3#o o/er2ria @$e n#o tin"a ace..o faci%itado ao .er!i3o a..i.tencia% /6+%i; co da 1/oca. A. /ri*eira. e*/re.a. de *edicina de 4r$/o .$r4ira* na d1cada de 9- no ABC /a$%i.ta atin4indo e* '77K cerca de 'K *i%"Le. $.$2rio. A'B. E.te .er!i3o de /re.ta3#o de .er!i3o *1dico @$e era c"a*ado de con!<nio *1dico e a/oi; ado /e%o 4o!erno at1 co* incenti!o. .e di..e*ino$ atin4indo /or 6%ti*o a c%a..e *1dia @$e +$.ca!a $*a a..i.t<ncia *1dica de ace..o faci%itado co* $* or3a*ento fi=o dentro da. .$a. /o..i+i%idade. econM*ica. tentando f$4ir do .er!i3o %i*itado @$e a a..i.t<ncia /6+%ica forne; cia. O 4o!erno adoto$ o *ode%o da. a4<ncia. re4$%adora. /ara .e contra/or a .it$a3#o de tota% %i+erdade e de.i4$a%dade de re%aciona*ento entre a. /arte. fornecedora. de .er!i3o. e o. con; .$*idore.. O *ode%o de a4<ncia. re4$%adora. ad@$iri$ /a/e% +e* *ai. a*/%o na *edicina .$; /%e*entar co* a for*ata3#o no. *o%de. at$ai. da A4<ncia Naciona% de Sa6de AANSB. O *o; de%o de a4<ncia re4$%adora t0/ico de /a0.e. ca/ita%i.ta !i.a a e!itar a a3#o *ono/o%i.ta *an; tendo a %i!re at$a3#o do *ercado dentro de %i*ite. de at$a3#o co* re4$%a3#o /or >r4#o. con; tro%adore. inde/endente.. No Bra.i% a a4<ncia re4$%adora na 2rea de .a6de incor/oro$ n#o .o; *ente a a3#o de e!itar $*a de.i4$a%dade de a3#o entre a. /arte.& tornando o %ado do con.$*i; dor *e%"or atendido *a. ta*+1* .e torno$ nor*ati!o de @$a% *ode%o a .a6de .$/%e*entar de!eria adotar tendo co*o o+?eti!o a incor/ora3#o do .i.te*a /ri!ada ao Si.te*a :nico de Sa6de ASUSB A,B.

14 A A4<ncia Naciona% de Sa6de de.de a .$a cria3#o /e%a Medida Pro!i.>ria ,.-',;,& de (de de)e*+ro de '777& e& /o.terior*ente& /e%a Lei 7.79'N-- te* at$ado n#o .o*ente co*o >r; 4#o re4$%ador& *a. ta*+1* /odere. nor*ati!o. e inter!entore. na .a6de .$/%e*entar A(B. A. e*/re.a. @$e at$a* no .e4*ento de .a6de .$/%e*entar no Bra.i% inde/endente da .$a c%a..ifica3#o co*o .e4$radora& *edicina de 4r$/o& coo/erati!a de tra+a%"o *1dico& a$to4e.; t#o& fi%antr>/ica o$ ad*ini.tradora de!e* .e .$+*eter O. nor*a. definida. /e%a ANS
ADB

@$e

det1* n#o .o*ente o /oder nor*ati!o& *a. ta*+1* de inter!en3#o ad*ini.trati!a e financei; ra& c"e4ando at1 a %i@$ida3#o da e*/re.a co* tran.fer<ncia de .$a carteira de $.$2rio.. A. 6nica. e*/re.a. @$e n#o .#o a%!o da at$a3#o do >r4#o re4$%ador .#o a. identificada. co*o cart#o de de.conto& co*o /or e=e*/%o Sina.a& Ni/o*ed e /%ano f$ner2ria. A i*/%anta3#o de *edida. de .a6de /re!enti!a no. $.$2rio. do. /%ano. de .2$de denota* a at$a3#o da ANS n#o .o*ente co*o >r4#o re4$%ador e* .it$a3#o *ono/o%i.ta e de /re.er!a; 3#o do. direito. na re%a3#o de con.$*o *a. ta*+1* co*o de fo*entador de /o%0tica. de .a6; de na *edicina .$/%e*entar A(B. A /r2tica do .er!i3o de .a6de na 2rea de .a6de .$/%e*entar ad@$iri$ caracter0.tica. /r>; /ria. fa)endo /arte de.ta re%a3#o co*/%e=a o con.$*idor @$e ad@$ire o /rod$to e @$er .er +e* atendido& o *1dico e=ec$tante @$e nor*a%*ente n#o te* crit1rio. o+?eti!o. nor*ati)a; 3#o de cond$ta e tera/<$tica& a o/eradora de .a6de .$/%e*entar @$e te* @$e oferecer o *e%"or .er!i3o a $* c$.to co*/at0!e% e de *aneira .$.tentada& e /or fi* o >r4#o 4o!erna*enta% re; 4$%ador @$e /roc$ra o/erar co*o a4ente de direciona*ento e=terno de.ta. re%a3Le. co*/%e=a.
AG& 9B

. O ?$dici2rio n#o de!eria /artici/ar de.ta re%a3#o co*o rotina& *a. te* .e tornado e%e;

*ento cada !e) *ai. at$ante ne.ta re%a3#o de con.$*o& .endo c"a*ado co*o .aneador de conf%ito. @$e n#o de!eria* e=i.tir .e o .i.te*a fo..e e@$i%i+rado e atende..e a. nece..idade. do $.$2rio fina% co* @$a%idade& inte4ridade& re4$%aridade e .$.tenta+i%idade AKB. A for*a3#o *1dica tecno%o4ica*ente !o%tada /ara a incor/ora3#o de *etodo%o4ia. tera; /<$tica. e dia4n>.tica. co* %i+era%idade /%ena e* $* /roce..o de di.tor3#o do *ode%o a..i.; tencia% /arcia% a*ericano& @$e 1 e..encia%*ente contrat$a% e ca/ita%i.ta& te* a4ra!ado a. ten.Le. na. re%a3Le. da .a6de .$/%e*entarA8B. A incor/ora3#o de no!a. tecno%o4ia. na 2rea de .a6de& diferente*ente de o$tro. .e4*ento. /rod$ti!o.& acarreta o a$*ento de c$.to. an$ai.

1' e* $*a /ercenta4e* @$e !aria de (8 a 9,P no. EUAADB& .it$a3#o /ro?etada co*o .i*i%ar /ara a no..a rea%idade at$a%. A incor/ora3#o de no!a. tecno%o4ia.& e de /adrLe. a..i.tenciai. co* c$.to. cre.cente. e=i4ido. /e%a .ociedade @$e con.o*e a *edicina .$/%e*entar co*o /rod$to 1 de/endente de $* e@$aciona*ento .in4$%ar e de dif0ci% nortea*ento tendo a ANS co*o >r4#o contro%ador
A7B

. A e=i.t<ncia de doi. .i.te*a. a..i.tenciai. di.tinto. dentro da no..a .ociedade 1 at0/ica

A'-B

. O Si.te*a :nico de Sa6de criado /e%a Con.tit$i3#o Federa% de '788 e re4$%a*entada

/e%a Lei n6*ero 8.-8- de '77- /roc$ra criar $* *ode%o a..i.tencia% na 2rea de .a6de @$e in; cor/ora a $ni!er.a%idade do atendi*ento *1dico a..i.tencia% co* re4ra. de at$a3#o /raticada. e* e.tr$t$ra de .a6de .ocia%i)ada atendendo o$ @$e de!eria $ni!er.a%*ente atender toda a /o; /$%a3#o +ra.i%eira& e o .i.te*a de .a6de .$/%e*entar co* atendi*ento a o$tra /arce%a da /o; /$%a3#o @$e corre./onde a cerca de D8 *i%"Le. e $.$2rio. e* dado. de de)e*+ro de ,-', .e; 4$ndo a ANS A''& ',B. A .it$a3#o de doi. .i.te*a. di.tinto. /ode .er con.iderada 6nica dentro o. *ode%o. a..i.; tenciai. co*/arati!a*ente a o$tro. /a0.e.. O. conf%ito. ad!indo. de $*a .it$a3#o co*/%e=a co*o a/re.entada @$e te* @$atro /arti; ci/ante. fi=o.: con.$*idor& *1dico /re.tador& o/eradora de .a6de e >r4#o re4$%ador& te* .e tornado cada !e) *ai. con.tante. co* /re?$0)o e de.cr1dito /ara toda. a. /arte. A'(& 'DB. O /roce..o definido co*o re4$%a3#o
A'GB

1 f$nda*enta% /ara a ade@$a3#o do .er!i3o de

.a6de oferecido /e%a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar& de!endo .er in.erido no conte=to da. re4ra. nor*ati!a. da A4<ncia Naciona% de Sa6de A'9B e de!e /reenc"er o. crit1rio. ditado. /e; %o. >r4#o. de contro%e do e=erc0cio /rofi..iona% *1dico A'K& '8B. A re4$%a3#o corre./onde ao. /rinc0/io. 4erai. de ade@$a3#o de trata*ento. *1dico. co* raciona%i)a3#o de c$.to. *antendo a @$a%idade a..i.tencia%. E* %in"a. 4erai. .eria o o+?eti!o da re4$%a3#o o *e%"or trata*ento co* o *e%"or c$.to A'7& ,-& ,'& ,,&,(B. A a$ditoria *1dica /r1 e!ento e />.;e!ento A'-B e a .e4$nda o/ini#o te* .ido e*/re4ado. /e%a. o/eradora. co*o ferra*enta de 4e.t#o no /roce..o de re4$%a3#o *a. n#o te* con.e4$i;

1( do e!itar o. conf%ito. @$e a re4$%a3#o i*/Le* ao. /artici/ante. do .i.te*a de .a6de .$/%e; *entar. A fra.e @$e a .a6de n#o te* /re3o *a. .i* c$.to. 1 $* ?ar4#o ?2 con"ecido e $.ado co* fre@$<ncia
A,DB

& *a. re.$*e +e* o i*/a..e @$e e=i.te .a6de a .a6de 1 tratada co*o /rod$to

de con.$*o e *ercado A,GB. A *edicina %e4a% tendo co*o .e$ +ra3o de at$a3#o a /er0cia *1dica *ant<* e.treito re%a; ciona*ento co* o Direito& .endo conceit$ada co*o a4ente /ro*otor da ?$.ti3a derada 4enerica*ente co*o i*/ortante no /roce..o de +$.ca da !erdade
A,KB A,9B

e 1 con.i;

. A /er0cia *1di;

ca co*o a/%ica3#o do Direito e*/re4a t1cnica. e /rocedi*ento cient0fico. *1dico. e afin. /ara c"e4ar a $*a conc%$.#o de o+?eto /artic$%ar de e.t$do re./eitando a. /re*i..a. deonto%>; 4ica. *1dica.. A /er0cia *1dica te* no. .e$. o+?eti!o. n#o .o*ente co* a /ro*o3#o da ?$.ti3a e da !e; racidade& *a. ta*+1* o. de!ere. inerente. a at$a3#o do /erito& .endo de .$a re./on.a+i%idade /e..oa% e i*/$t2!e% a. infor*a3Le. ori4inada. no .e$ e=erc0cio @$e ca$.e* /re?$0)o a /arte inde/endente do do%o& *2 f1 o$ defici<ncia. t1cnica. e cient0fica. na 2rea de at$a3#o do /erito
A,8B

. A /er0cia *1dica ad*ini.trati!a e* acordo co* a. nor*a. 4erai. /ericiai. e atendendo

/rinc0/io. de re4$%a3#o& ad*ini.trati!o. frente a ANS e 1tico. do. Con.e%"o. Federai. ACFMB e Ce4ionai. de Medicina ACCMB /ode .er e*/re4ada co*o ferra*enta no /roce..o a..i.tenci; a% da .a6de .$/%e*entar. De.ta for*a /ode;.e atender o. o+?eti!o. de ade@$a3#o de *e%"ore. /r2tica. no .etor de .a6de .$/%e*entar co* raciona%i)a3#o de c$.to. /ara o re.$%tado fina% de +enef0cio ao $.$2rio fina% *antendo todo. o. /receito. inerente. da /er0cia *1dica. A identifi; ca3#o do dia4n>.tico a/ro/riado do ca.o *1dico& re%a3#o de o/3Le. tera/<$tica. e incor/ora; 3#o de tecno%o4ia. de *aneira raciona% fa) /arte do /roce..o de tran.*i..#o do con"eci*ento @$e o /erito .e torna re./on.2!e% fornecendo e%e*ento. e..enciai. no /roce..o de deci.#o fi; na% do a$ditor *1dico. Me%"or re.$%tado t1cnico co* ade@$a3#o de c$.to.& e ini+i3#o do. conf%ito. @$e in!aria; !e%*ente ter*ina* no ?$dici2rio /ode* .er o+tido. *ediante a /er0cia ad*ini.trati!a co*o .$/orte a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar& e indireta*ente /ara todo. o. o$tro. /artici/an; te..

1. 1#1 Reviso da Lite"at%"a A %iterat$ra re!i.ada foi re.trita a doc$*enta3#o e* %0n4$a /ort$4$e.a con.iderando @$e o a..$nto 1 /artic$%ar da rea%idade +ra.i%eira do /onto de !i.ta nor*ati!o. O /er0odo de a+ran4<ncia da re!i.#o da %iterat$ra foi de '777 at1 '8.G.,-'( e*/re4ando a. ferra*enta. de +$.ca: 4oo4%e acad<*ico A"tt/:NN.c"o%ar.4oo4%e.co*.+rNB& .ite da ANS A"tt/:NNQQQ.an..4o!.+rNB& .ite do Con.e%"o Federa% de Medicina Awww.portalmedico.org.br B e .ite do Con.e%"o Ce4iona% de Medicina de S#o Pa$%o AQQQ.cre*e./.co*NB. O /er0odo inicia% de re!i.#o da %iterat$ra foi definido a /artir da cria3#o %e4a% da A4<ncia Naciona% de Sa6de deter*inado /e%a Medida Pro!i.>ria ,.-',;,& de (- de de)e*+ro de '777& e& /o.terior*ente& /e%a Lei 7.79'N--. A re!i.#o de %iterat$ra inc%$i$ o. a..$nto. de re4$%a3#o *1dica a..i.tencia% !o%tado. a .a6de .$/%e*entar& arti4o. re%acionado. a /er0cia *1dica co* re%a3#o direta no a..$nto& arti; 4o. de nor*ati)a3#o da ANS& e do Con.e%"o Federa% de Medicina e Ce4iona% de Medicina do E.tado de S#o Pa$%o. A %e4i.%a3#o at$a% !i4ente frente a con.tit$i3#o& c>di4o /ena% de /roce.; .o c0!e% foi re!i.ta a /artir do. .ite. do P%ana%to& de /roce..o. c0!ei. e /ena% A"tt/:NNQQQ./%a; na%to.4o!.+rNcci!i%5-(Ncon.tit$icaoNcon.tit$icao."t*& "tt/:NNQQQ./%ana%to.4o!.+rNcci!i%5-(Nde; creto;%eiNde%,8D8."t*& "tt/:NNQQQ./%ana%to.4o!.+rNcci!i%5-(N%ei.N%G897co*/i%ada."t*& e "tt/:NNQQQ./%ana%to.4o!.+rNcci!i%5-(Ndecreto;%eiNde%,8D8."t*B.

10

N#o %e!e /reci/itada*ente ao tri+$na%& /oi. o @$e !oc< far2& .e o .e$ /r>=i*o o de.acreditarR Proc$re re.o%!er .$a ca$.a direta*ente co* o .e$ /r>=i*o& e n#o re!e%e o .e4redo de o$tra /e..oa& ca.o contr2rio& @$e* o o$!ir /oder2 re; cri*in2;%o e !oc< ?a*ai. /erder2 .$a *2 re/$ta; 3#o. Li!ro de Pro!1r+io. ,G:8;'-

11

2 O28ET&4O-

O /re.ente tra+a%"o identifica a. co*/%e=a. nor*ati!a. /ara a a/%ica3#o da /er0cia *1di; ca ad*ini.trati!a dentro do /roce..o de re4$%a3#o nece..2rio /ara o f$nciona*ento ade@$ado e .$.tentado da .a6de .$/%e*entar e* ada/ta3#o a %e4i.%a3#o e nor*ati)a3#o da ANS& CFM& CCM e do ?$dici2rio. A *etodo%o4ia e fi%o.ofia de tra+a%"o /ericia% e* confor*idade ao. dita*e.& nor*a.& co* o for*ato e *ode%o o/eraciona% da /er0cia *1dica ad*ini.trati!a ada/tado. a nece..ida; de do /roce..o re4$%a3#o na 2rea a..i.tencia% da .a6de .$/%e*entar te* co*o a%!o *ini*i)ar o. conf%ito. decorrente. de.te .e4*ento de at$a3#o co*/%e=a. A defini3#o de crit1rio. de at$a3#o da /er0cia ad*ini.trati!a co*o ferra*enta de re4$%a; 3#o /ara a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar e* confor*idade co* o. dita*e. do >r4#o re4$; %ador e do. con.e%"o. de *edicina %oca% e federa%& e a/re.enta3#o /r2tica. o/eracionai. na .$a a/%ica3#o e* confor*idade a. nor*ati!a. !i4ente. 1 o+?eti!o /rinci/a% de.ta e=/o.i3#o. A%1* do o+?eti!o /ri*2rio& o$tro. decorrente. da at$a3#o da /er0cia ad*ini.trati!a .#o ana%i.ado. identificando $* f%$=o4ra*a de at$a3#o /o..0!e% .e*/re atendendo a. re4$%a*en; ta3Le. i*/o.ta. /e%a %e4i.%a3#o de at$a3#o do /erito *1dico& e a. nor*ati!a. da ANS e do. >r4#o. re4$%adore. de e=erc0cio /rofi..iona% ACFM e CCMB. Co*o o+?eti!o .ec$nd2rio e.te tra+a%"o !i.a a identificar a. !anta4en. /otenciai. da /er0; cia ad*ini.trati!a na .a6de .$/%e*entar co*o /re!enti!o de conf%ito. /otenciai. entre o. /ar; tici/ante. da .a6de .$/%e*entar.

23 A. /er4$nta. a .ere* re./ondida. na /re.ente *ono4rafia .#o:

1.

A /er0cia *1dica ad*ini.trati!a /ode .er e*/re4ada no /roce..o re4$%at>rio da. o/e; radora. de .a6deR A /er0cia *1dica ad*ini.trati!a /ode ter $* f%$=o4ra*a e./ecifico no /roce..o re4$; %at>rio da. o/eradora. de .a6deR Pode;.e /ro4ra*ar $*a rotina o/eraciona% /ara a a/%ica3#o de /er0cia *1dica ad*ini.; trati!a no /roce..o re4$%at>rio da. o/eradora. de .a6deR A /er0cia *1dica ad*ini.trati!a /ode .er a/%icada e* confor*idade co* a. nor*ati; !a. do >r4#o re4$%ador e do. de contro%e de e=erc0cio /rofi..iona%R S$ai. .#o a. nor*ati!a. %e4ai. e do. >r4#o. re4$%adore. @$e de!e* nortear a /er0cia *1dica ad*ini.trati!a no /roce..o re4$%at>rio da. o/eradora. de .a6deR

2.

3.

4.

5.

9. O. conf%ito. entre a. /arte. na /re.ta3#o de .er!i3o. *1dico. no T*+ito da .a6de .$/%e; *entar /ode* .er di*in$0do. co* a a/%ica3#o de $*a rotina o/eraciona% de /er0cia *edica ad*ini.trati!aR

21

3 ,ate"ial e ,=todo
A /er0cia ad*ini.trati!a 1 ana%i.ada dentro no /roce..o de re4$%a3#o da. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar a$=i%iando o. a$ditore. no /roce..o de to*ada de deci.#o. O a$ditor co* for*a3#o *1dica e t1cnica de contro%e de c$.to. 1 .$+*etido a deci.Le. co*/%e=a. .o+re /ertin<ncia do dia4n>.tico da doen3a do .e$ c%iente& @$ai. a. for*a. de trata; *ento da doen3a& !a%ida3#o da t1cnica indicada /e%o *1dico a..i.tente& $.o de *ateriai. *0ni; *o. nece..2rio.& e at1 a./ecto. %e4ai. do trata*ento& ?2 @$e a o/eradora 1 e* 6%ti*a in.tTncia a re./on.2!e% /e%o trata*ento do /onto de !i.ta ?$r0dico. O i*/a..e @$e o a$ditor 1 confronta; do diante de t1cnica. no!a.& *$ita. de%a. ainda e* an2%i.e na %iterat$ra *1dica& /ertin<ncia de $* trata*ento e* detri*ento a o$tro& e $.o de *ateriai. @$e na *aioria da. !e)e. te* c$.to e%e!ado& cria $*a .it$a3#o .$i 4eneri.. O a$ditor na 4rande *aioria da. !e)e. n#o te* for*a; 3#o t1cnica e./ecifica /ara a@$e%e /onto o+?eti!o co* a *$dan3a con.tante de crit1rio. de in; cor/ora3#o o$ a+andono de t1cnica. de trata*ento c%0nico e cir6r4ico. A /er0cia *1dica ad*ini.trati!a co* a .$a *etodo%o4ia de at$a3#o fornece dado. t1cni; co. @$e re./onde* ao. @$e.ito. 4erai. do a$ditor no .e$ /roce..o de deci.#o.

3#1 "e@%lao#

>"inc?pios de at%ao da pe"?cia administ"ativa no p"ocesso de

O /erito ad*ini.trati!o na f$n3#o /artic$%ar de.i4nada no /roce..o de a$=i%iar o a$ditor da o/eradora de .a6de .$/%e*entar de!e o+ri4atoria*ente re./onder ao. @$e.ito. 4erai.: @$a% 1 o dia4n>.tico da doen3a do .e$ c%iente& o dia4n>.tico da doen3a e.t2 e* acordo co* o fir; *ado /e%o *1dico @$e a..i.te aAoB /ericiandaAoB& @$ai. .#o a. /ro/o.ta. tera/<$tica. /o..0!ei. /ara a doen3a dia4no.ticada& a /ro/o.ta tera/<$tica do *1dico .o%icitante e.t2 e* acordo co* o Pro?eto Diretri)e. do Con.e%"o Federa% de Medicina& te* .$/orte na %iterat$ra *1dica /or *etan2%i.e A/referencia%*ente F$nda3#o Coc"rane& r$/o T1cnico de Medicina /or E!id<nci; a. do Si.te*a Uni*edB& te* co+ert$ra contrat$a% no Co% da ANS& DUT ADiretri)e. de Uti%i)a; 3#o T1cnicaB e con.$%ta. indi!id$ai. da ANS. De!e .er fornecido /e%o /erito $*a conc%$.#o c%ara e o+?eti!a .o+re a .$a /o.i3#o diante do ca.o a/re.entado.

22 O /erito ad*ini.trati!o n#o de!e to*ar co*o conc%$.#o a .$a cond$ta /e..oa%& *a. .i* o da %iterat$ra *1dica e nor*ati!a. indicada. aci*a& re./eitando a indi!id$a%idade do AaB /erici; ando AaB e do AaB *1dico AaB a..i.tente. A at$a3#o do /erito ad*ini.trati!o no /roce..o de re4$%a3#o 1 tota%*ente di.tinta do @$e a. o/eradora. e*/re4a* at$a%*ente @$e c"a*ado de .e4$nda o/ini#o& @$e .e +a.eia na /o.i; 3#o /e..oa% t1cnica de $* e./ecia%i.ta na 2rea *1dica re./ecti!a. O /erito .e a+.t<* de .$a o/ini#o /e..oa% tera/<$tica& a .$a an2%i.e e conc%$.#o 1 t1cnica& n#o de cond$ta.

3#2 >ossibilidades ope"acionais de at%ao da pe"?cia administ"ativa no p"ocesso de "e@%lao#

A /er0cia ad*ini.trati!a a/%icada a re4$%a3#o ad*ite tr<. f%$=o. /otenciai. na /r2tica: /e; ricia doc$*enta%& /er0cia /re.encia% e ?$nta *1dica .e4$ndo o *ode%o /reconi)ado /e%o Con; .e%"o Naciona% de Sa6de ACONSUB inci.o V do art. DE da Ce.o%$3#o nE 8& de D de no!e*+ro de '778 e referenciada /e%a ANS e* re.o%$3#o nor*ati!a& CN NF ,,9& DE G DE A OSTO DE ,-'-.

3#2#1 >e"?cia indi"eta o% doc%mental# O f%$=o da /er0cia ad*ini.trati!a doc$*enta% o$ indireta 1 rea%i)ada *ediante a .o%icita; 3#o do /rocedi*ento indicado /e%o *1dico .o%icitante O o/eradora de .a6de .$/%e*entar *e; diante o+ri4atoriedade de infor*a3Le. @$e inc%$e* No*e& idade da /ericianda& .into*ato%o; 4ia c%0nica e te*/o de e!o%$3#o do. .into*a. c%0nico. e ac"ado. .e*io%>4ico. /ertinente. O @$ei=a e indica3#o tera/<$tica& o /rocedi*ento tera/<$tica de!e ?2 !ir codificado *ediante a ta+e%a e*/re4ada /e%a ANS @$e 1 a TUSS @$e /or .$a !e) 1 a .o+re/o.i3#o da ta+e%a CBIPM;AMB AC%a..ifica3#o Iierar@$i)ada de Procedi*ento. M1dico. da A..ocia3#o M1di; ca Bra.i%eira& Ga edi3#oB& *ateriai. e./eciai. indicado. /ara a rea%i)a3#o do /rocedi*ento AOPME: Jrte.e& Pr>te.e. e Materiai. E./eciai.B& O. %a$do. doc$*entai. do. e=a*e. de!e* .er enca*in"ado.. Ane=o A. A. i*a4en. do. e=a*e. /or i*a4e* e a!a%ia3#o /re.encia% /or e=a*inador *1dico /ode* .er acre.centada. ao /rotoco%o e..encia% citado anterior*ente a$;

23 *entando o 4ra$ de infor*a3#o t1cnica do %a$do /ericia%. A *aioria da. de*anda. frente a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar .#o re%acionada. a /rocedi*ento. cir6r4ico.& .endo e.te o *ode%o /adr#o /ara a. /er0cia.. Trata*ento. *edica*ento. de a%to c$.to o$ e=/eri*entai.& o$ .o%icita3#o de e=a*e. n#o .#o nor*a%*ente o+?eto de an2%i.e /artic$%ar /e%a o/eradora& @$an; do e.ta .it$a3#o e=i.te& o f%$=o4ra*a e *ode%o. o/eracionai. .e4$e* a *e.*a a rotina o/era; ciona% e*/re4ada /ara a. cir$r4ia.. A. infor*a3Le. enca*in"ada. /ara /er0cia .#o /referencia% enca*in"ada. !ia internet. O re%at>rio /ericia% no ca.o da an2%i.e doc$*enta% 1 e*itido .e4$ndo o *ode%o: Identifi; ca3#o doAaB /ericiandoAaB& Data& Ii.t>rico& E=a*e Pericia%& Di.c$..#o& Conc%$.#o e S$e.ito. e./eciai. do *1dico a$ditor. Ane=o B. No ca.o de di!er4<ncia entre o %a$do doc$*enta% de e=a*e /or i*a4e* 1 .o%icitado o en; !io da. i*a4en. di4ita%i)ada. !ia internet o$ /or correio /ara !a%ida3#o do %a$do. A conc%$.#o do /arecer 1 .e*/re f$nda*entada na con.i.t<ncia e corre./ond<ncia da in; dica3#o do *1dico .o%icitante co* o. %a$do. doc$*entai. do. e=a*e. a/re.entado. e e* con; fronta3#o co* o Pro?eto Diretri)e. do Con.e%"o Federa% de Medicina& %iterat$ra *1dica /or *etan2%i.e A/referencia%*ente F$nda3#o Coc"rane& r$/o T1cnico de Medicina /or E!id<nci; a. do Si.te*a Uni*edB& .e a /ro/o.ta tera/<$tica e.t2 e* acordo co* e .e te* co+ert$ra con; trat$a% no Co% da ANS& DUT ADiretri)e. de Uti%i)a3#o T1cnicaB e con.$%ta. indi!id$ai. da ANS. A conc%$.#o 1 o+?eti!a co* a notifica3#o ao *1dico a$ditor da o/eradora de .a6de .$/%e; *entar .e a indica3#o tera/<$tica te* .$/orte na %iterat$ra *1dica e na %e4i.%a3#o e* c$r.o e .e o /erito 1 fa!or2!e% o$ de.fa!or2!e% ao indicado co* codifica3#o de "onor2rio. *ediante a ta+e%a TUSS e o $.o de OPME. Ane=o B. Na .it$a3#o de n#o .$/orte da indica3#o de /rocedi*ento tera/<$tico o$ de di!er4<ncia o /erito de!e /referencia%*ente *$niciar o a$ditor co* *ateria% t1cnico de %iterat$ra *1dica o$ %e4i.%a3#o. Ane=o B. Con.iderando o *o*ento at$a% de ?$dicia%i)a3#o do. .er!i3o. *1dico.& o /erito ta*+1* fornece *ateria% t1cnico ade@$ado /ara $*a atit$de ?$r0dica /re!enti!a /otencia% e *e.*o de; fen.i!a /o.terior. A /r2tica da indica3#o /e%o *1dico a..i.tente @$e o /rocedi*ento tera/<$ti; co i*/%ica e* ri.co i*ediato de /erda de f$n3#o caracteri)ando artificia%*ente $r4<ncia o$ e*er4<ncia /ara o+ten3#o de %i*inar de!e .er de.caracteri)ada& @$ando de!ido& /e%o *1dico

24 /erito *ediante a cita3#o da Ce.o%$3#o 'DG'N7G do Con.e%"o Federa% de Medicina @$e define Ur4<ncia e E*er4<ncia: U /or UC VNCIA a ocorr<ncia i*/re!i.ta de a4ra!o O .a6de co* o$ .e* ri.co /otencia% de !ida& c$?o /ortador nece..ita de a..i.t<ncia *1dica i*ediata.U U /or EMEC VNCIA a con.tata3#o *1dica de condi3Le. de a4ra!o O .a6de @$e i*/%i@$e* e* ri.co i*inente de !ida o$ .ofri*ento inten.o& e=i4indo& /ortanto& trata; *ento *1dico i*ediato.U O C>di4o de Htica M1dica e.ta+e%ece a o+ri4atoriedade do atendi*ento *1dico de @$a%; @$er /aciente @$e /roc$re& e* ca.o. de $r4<ncia o$ e*er4<ncia& o. c$idado. do /rofi..iona% *1dico& @$ando n#o "a?a o$tro *1dico o$ .er!i3o *1dico e* condi3Le. de fa)<;%o. O %oca% /ara o atendi*ento de $r4<ncia. e e*er4<ncia. *1dica.& .e4$ndo a Ce.o%$3#o CFM NE. 'DG'N7G& c"a*a;.e de Ser!i3o de Pronto Socorro e o *e.*o de!e a/re.entar e@$i/e *1dica e./ec0fica e* re4i*e de /%ant#o no %oca%& +e* co*o o. rec$r.o. t1cnico. *0ni*o.& e* f$nciona*ento ininterr$/to. Se$ /orte o$ co*/%e=idade& .e4$ndo a *e.*a re.o%$3#o& Wde; !er#o .er definido. e* cada E.tado /e%o. Con.e%"o. Ce4ionai. de Medicina& de acordo co* a. rea%idade. re4ionai. e a. nece..idade. de atendi*ento O /o/$%a3#oX.

3#2#2 >e"?cia >"esencial# A /er0cia /re.encia% .e fa) nece..2ria @$ando o. e%e*ento. c%0nico. de "i.t>ria doAaB /eri; ciandoAaB .e torna* e..enciai. /ara a e%a+ora3#o de $*a conc%$.#o t1cnica *ai. /reci.a no /roce..o de deci.#o /ara o *1dico a$ditor. Con.iderando a /artic$%aridade do ato *1dico da /er0cia ad*ini.trati!a /re.encia% o AaB /ericiandoAaB rece+e* orienta3#o /or e.crito .e4$ndo a/re.entado no Ane=o C. O /ericiando AaB 1 re%e*+rado @$e o c%iente do /erito 1 a o/eradora de .a6de .$/%e*entar& @$e a /er0cia n#o te* fina%idade de trata*ento& n#o 1 /ara e*i..#o de !a%or de ?$0)o .o+re /rocedi*ento rea%i)ado o$ a .er rea%i)ado /or o$tro *1dico& e @$e a. re%a3Le. *1dico /acien; te. n#o .#o /%ena. e* $*a re%a3#o /ericiandoAaB e *1dico AaB /eritoAaB.

2' O re%at>rio fornecido ao a$ditor /ara to*ada de deci.#o .e4$e o *e.*o /adr#o ?2 a/re; .entado. no Ane=o B& acre.centando;.e a a!a%ia3#o do /ericiando AaB encontrada Ane=o B. U* e=e*/%o de re%at>rio de /er0cia /re.encia% 1 a/re.entado no Ane=o F.

3#2#3 >a"ticipao do pe"ito em A%nta m=dica O /erito /ode /artici/ar e* ?$nta *1dica de acordo co* o /adr#o /reconi)ado /e%o CONSU no inci.o V do art. DE da Ce.o%$3#o nE 8& de D de no!e*+ro de '778 e referenciada /e%a ANS e* re.o%$3#o nor*ati!a& CN NF ,,9& DE G DE A OSTO DE ,-'A re.o%$3#o do CONSU de D.''.'778 no .e$ arti4o 8& ite* V indica a /o..i+i%idade de rea%i)a3#o de $*a ?$nta *1dica co* car2ter conci%iat>rio no ca.o de di!er4<ncia de indica; 3Le. garantir! no caso de situa"es de diverg#ncias m$dica ou odontol%gica a respeito de au& tori'ao pr$via! a definio do impasse atrav$s de (unta constituda pelo profissional solici& tante ou nomeado pelo usurio! por m$dico da operadora e por um terceiro! escolhido de co& mum acordo pelos dois profissionais acima nomeados! cu(a remunerao ficar a cargo da operadora. A /artici/a3#o do /erito co*o *1dico indicado da o/eradora eNo$ co*o de.e*/atador torna e.te *ecani.*o de ar+itra4e* conci%iat>ria *ai. /rod$ti!o dei=ando de %ado a indica3#o /e..oa% /ara $*a an2%i.e t1cnica. O /erito /artici/ando de $*a ?$nta ne.te *ode%o !ai a%1* do fa*o.o e$ fa3o de..e ?eito& o$ na *in"a o/ini#o& /ara $*a deci.#o nece..aria*ente e*+a; .ada e re./on.a+i%i)ada. A ?$nta *1dica rea%i)ada co* crit1rio. t1cnico. de acordo co* o. /receito. 4erai. /erici; ai. torna* a deci.#o *ai. faci%*ente aceita /e%a. /arte. e at1 %e!ado e* con.idera3#o /e%o ?$; dici2rio @$ando acionado AAne=o DB. U* e=e*/%o de ?$nta *1dica no *ode%o /reconi)ado /e%o CONSU 1 a/re.entado no Ane=o .

2(

4 *isc%sso
4#1 O -istema de -aBde 2"asilei"o# O Si.te*a de Sa6de Bra.i%eiro adoto$ co*o *ode%o con.tit$ciona% e o/eraciona% a /artir de '788 a. caracter0.tica. de $ni!er.a%idade& o+ri4a3#o e.tata%& n#o contri+$ti!o& centra%i)ado co* ado3#o do /rinc0/io 4era% da .a6de co*o $* do. direito. indi!id$ai. /1treo.. O Si.te*a :nico de Sa6de ASUSB foi criado no conte=to da de*ocrati)a3#o do Pa0. inte4rando ideai. @$e en4%o+ara* a a3#o de /rofi..ionai. de .a6de e di!er.o. n0!ei. da .ociedade c0!e% tendo co*o o+?eti!o a*+icio.o a aten3#o a+ran4ente e $ni!er.a% da .a6de /re!enti!a e c$rati!a& /or *eio de a3Le. inte4rada. de *aneira "ierar@$i)ada e de.centra%i)ada co* /artici/a3#o da co*$ni; dade e* todo. o. n0!ei. do 4o!ernoA((B. O /roce..o de de*ocrati)a3#o ocorrido a /artir da d1cada de 8- n#o foi /or .i .> con.i.; tente co* a /%ena a@$i.i3#o do conceito de cidadania& .endo o /ro?eto SUS in.erido no con; te=to de di*in$i3#o de diferen3a. .ociai. 4ritante. /rinci/a%*ente diante do /roce..o "i.t>ri; co de $r+ani)a3#o ocorrido co* o a..i* c"a*ado *i%a4re econM*icoA(DB. O /aradi4*a ideo%>4ico da con.tit$i3#o do SUS na .$a a/%ica3#o /r2tica .e de*on.tro$ co*/%e=o e /arado=a%. O ide2rio de $*a *edicina e.tata% $ni!er.a% .e* c$.to direto /ara o ci; dad#o co*o atri+$i3#o de o+ri4a3#o do e.tado encontro$ o .e$ /ri*eiro o+.t2c$%o na .it$a3#o e* @$e a rea%idade no *o*ento "i.t>rico na .$a i*/%anta3#o era de $*a e=ec$3#o da .a6de /redo*inante*ente /e%a iniciati!a /ri!ada. O e.tado co* d1cada. de o*i..#o na 2rea da .a6; de .e torno$ re./on.2!e% /e%a e=ec$3#o de todo. o. .er!i3o. /e%a Con.tit$i3#o de '788 .e* contar co* $*a rede f0.ica de .er!i3o.& de/endendo de .er!i3o. terceiri)ado. /ri!ado. @$e ti; n"a* fina%idade /ri*2ria %$crati!a o$ a..i.tencia% co*o a. Santa. Ca.a.. O .$+financia*ento crMnico do SUS @$e de/ende de rec$r.o. .e* a%oca3#o e./ecifica e .e* contri+$i3#o indi!i; d$a% /artici/ati!a .o*ente a4ra!a a .it$a3#o encontrada& e* ,--D o E.tado Bra.i%eiro de.tina; !a D&8P do PIB contra 9&GP& 9&8P& K&-P e K&KP de /a0.e. co*o A$.tr2%ia& Canad2& Ceino Unido e S$1cia A(GB. A @$e.t#o do .$+financia*ento crMnica do SUS !e* .e a4ra!ando /ro; 4re..i!a& en@$anto @$e .e ad*ite @$e o. 4a.to. do. /a0.e. citado. anterior*ente e.te?a* atin; 4indo !a%ore. entre K e 7P do PIB& o Bra.i% atra!1. de $*a e*enda con.tit$ciona% ,7N,--deter*ino$ @$e o. 4a.to. /6+%ico. e* !a%ore. reai. .e?a* no *0ni*o i4$ai. ao. do e=erc0cio

2. anterior .e* corre3#o inf%acion2ria& e.ta .i.te*2tica /er!er.a %e!o$ a $* 4a.to do PIB de '&K,P .e4$ndo o. dado. oficiai. do In.tit$to de Pe.@$i.a. EconM*ica. A/%icada. AIPEAB no ano de ,-'' /ara o SUS. A .it$a3#o de .$+financia*ento da .a6de E.tata% Bra.i%eira .> ad@$i; re .it$a3#o de ade@$a3#o /o.iti!a @$ando co*/arado ao di./endido /e%o. /arceiro. /o%0tico. at$ai. da ad*ini.tra3#o +ra.i%eira co*o a Vene)$e%a na A*1rica Latina @$e di./ende* a re%e; !ante @$antia de ,P co* a .a6de /6+%ica no ano de ,--D e .e co*/arado co* o !a%or +r$to di./endidoA(GB. O SUS /a..o$ a .er re./on.2!e% /e%a .a6de e* todo. o. n0!ei. a..i.tenciai. do cidad#o .e* ter *eio. f0.ico. o$ financeiro.. A de/end<ncia do SUS da /artici/a3#o /ri!ada na e=ec$3#o da. .$a. f$n3Le. con.tit$cio; nai. crio$ $* o$tro i*+r>4%io& /arte do atendi*ento /ri!ado /a..o$ a rece+er re*$nera3#o /e%o. .er!i3o. e=ec$tado. /or con!<nio direto co* o Mini.t1rio da Sa6de& en@$anto @$e o$tra /arte /a..o$ a oferecer o. .er!i3o. a..i.tenciai. e* .a6de co*o conce..ion2ria de f$n3#o *o; no/o%i.ta e.tata%. Sendo $*a /rerro4ati!a .o*ente do e.tado a e=ec$3#o do atendi*ento a..i.; tencia% e* toda. a. 2rea.& a iniciati!a /ri!ada foi *antida no *ode%o a..i.tencia% adotado a /artir de '788 atra!1. do .i.te*a de conce..#o. A a..i* c"a*ada /arte /ri!ada do SUS 1 di; !idida e* .a6de .$/%e*entar e o %i+era% c%2..ico. O .i.te*a %i+era% c%2..ico& cada !e) *ai. e* di*in$i3#o /e%o decr1.ci*o do /oder a@$i.iti!o da c%a..e *1dia 1 co*/o.to /or .er!i3o. /ar; tic$%are. a$tMno*o.& c%iente%a /r>/ria& ca/ta3#o de c%iente. e rec$r.o. /or /roce..o. infor*ai. n#o /adroni)ado.& a. in.tit$i3Le. /re.tadora. do .er!i3o e /rofi..ionai. da .a6de e.ta+e%ece* direta*ente a. condi3Le. de trata*ento e de .$a re*$nera3#o .e4$ndo re4ra. de *ercado de oferta& /roc$ra e @$a%ifica3#o n#o definida. /e%o e.tado. A .a6de .$/%e*entar& /or .$a !e)& 1 co*/o.ta /or .er!i3o. ad*ini.trado. /or /%ano. e .e4$ro. de .a6de. O Si.te*a de Sa6de Pri; !ado /e%a in1/cia do 4e.tor e.tata% e* a..$*ir a .$a. f$n3Le. con.tit$cionai. te* .$+.0dio. direto. e indireto. co*o n#o /a4a*ento de INSS& ISS& de!o%$3#o de IC. O. /re.tadore. de a.; .i.t<ncia no .etor /ri!ado de .a6de .$/%e*entar .#o credenciado. /e%o. /%ano.& .e4$radora.& e*/re.a. de a$to4e.t#o& ad*ini.tradore. o$ coo/erati!a. *1dica.& o$ oferece* .er!i3o. /r>; /rio. co* .er!i3o. con!eniado. o$ contratado.A(9B. Di*en.ionando e* n6*ero. a /artici/a3#o do Mini.t1rio da Sa6de no financia*ento e.; tata% direto no SUS no ano de ,-'' fora* 4a.to. a/ro=i*ada*ente DD&( +i%"Le. de reai. con; tra 8, +i%"Le. de fat$ra*ento do fat$ra*ento da .a6de .$/%e*entar co*o conce..ion2ria& /ara

20 $*a /o/$%a3#o re./ecti!a de '7(.78K.,7' "a+itante. e D9.7KD.'KD de $.$2rio. .e4$ndo dado. do Mini.t1rio da Sa6de& ANS e IB E. O in!e.ti*ento /er ca/ita an$a% de CY ,,8&(9 contra CY '.KDG&9D ?2 de*on.tra $*a di./aridade entre o in!e.ti*ento e.tata% e /ri!ado .$/%e*entar no SUS.

4#2 A A@ncia $acional de -aBde +omplementa"# A con!i!<ncia de $* .i.te*a de financia*ento e.tata% e /ri!ado .o+ conce..#o no *ode; %o $ni!er.a% SUS n#o .o*ente 1 *oti!o de di./aridade. co* de conf%ito. entre a. /arte. dire; ta*ente intere..ada.. O e.tado n#o tendo condi3Le. de a..$*ir a. .$a. f$n3Le. con.tit$cionai. de forneci*en; to de .a6de /%ena ao cidad#o inde/endente de .$a condi3#o .ocia% o$ econM*ica /er*iti$ o de.en!o%!i*ento da .a6de .$/%e*entar co*o conce..ion2ria .e* re4ra. @$e /$de..e* e!itar $*a .it$a3#o conf%it$a% entre /arte. en!o%!ida.& "etero4eneidade no. .er!i3o.& de.contin$ida; de da aten3#o e fa%ta de ade@$a3#o de.te .e4*ento a. /o%0tica. 4erai. de aten3#o /ri*2ria e .e; c$nd2ria do SUS. Co*o o+ri4a3#o con.tit$ciona% e /re..ionado /e%a. entidade. or4ani)ada. ci!i. o e.tado co* $* inter!a%o de '- ano. a/>. a /ro*$%4a3#o da con.tit$i3#o @$e defini$ o SUS a/%ico$ o. /rinc0/io. de a4<ncia de contro%e re4$%at>rio na cria3#o da ANS. E..a re4$%a; *enta3#o .e inicio$ e* '778& *ediante a %ei 7.9G9N78 e a/rof$ndo$;.e co* a %ei 7.99'N--& @$e crio$ a A4<ncia Naciona% de Sa6de S$/%e*entar& .endo $* /roce..o contin$ado e de di; f0ci% acerto co* incor/ora3#o de re4ra. @$e atenda* ao $.$2rio e ao fornecedor /ri!ado do .er!i3o. A ANS diferente*ente do *ode%o de a4<ncia adotado e* o$tro. /a0.e. @$e !i.a e..enci; a%*ente e!itar a for*a3#o de 4r$/o. econM*ico. *ono/o%i.ta. e de /rote3#o de re4ra. de *ercado& na rea%i)ada +ra.i%eira /a..o$ a .er re./on.2!e% /e%a a/%ica3#o da. /o%0tica. e.tatai. do SUS e* todo. o. n0!ei. de atendi*ento A,B. O >r4#o re4$%ador e.tata% co* '- ano. de atra; .o te* to*ado *edida. de i*/%e*enta3#o no .etor de *aneira /ro4re..i!a e* $*a .it$a3#o dif0ci% de atender a todo. o. /artici/ante. do /roce..o. O .etor /ri!ado *e.*o co* .$+.0dio. financeiro. /arciai. te* *oti!a3#o na .$a .o+re!i!<ncia o %$cro& .it$a3#o tota%*ente e* o/o; .i3#o a rea%idade de incor/ora3#o tecno%>4ica /ara no!o. trata*ento. co* a$*ento da e=ten; .#o da %on4e!idade e a c"a*ada inf%a3#o *1dico a..i.tencia% @$e atin4e !a%ore. an$ai. aci*a

21 da inf%a3#o rea% de ' at1 ,-P de/endendo do /a0. e do /roce..o de contro%e e.tata% a/%icado A,B. A teoria econM*ica c%2..ica atri+$i a W%ei da oferta e da de*andaX co*o .$ficiente /ara a?$.te de *ercado de.de @$e e=i.ta %i!re co*/eti3#o co* ade@$a3#o de /rod$3#o e de /re3o. da /rod$3#o. A inter!en3#o do e.tado .e fa) nece..2rio e* /roce..o de a?$.te /ara diri*ir a. fa%"a. de *ercado co* a..i*etria da. /arte.A'KB. Na 2rea de .a6de a. caracter0.tica. de %i!re *ercado o$ de co*/eti3#o /erfeita n#o .#o encontrada.. A a3#o do e.tado .e i*/Le* no *ercado de .a6de /e%a ine=i.t<ncia de raciona%i; dade da. /arte.& e=i.t<ncia de e=terna%idade. /otencia%idade. e n#o /re!i.0!ei.& /erfeito con"e; ci*ento da rea%idade do .i.te*a /or toda. a. /arte. en!o%!ida. e!itando a..i*etria de infor; *a3Le.& /oder de ne4ocia3#o id<ntico entre toda. a. /arte.A'KB. U* do. *aiore. /ro+%e*a. no *ercado de .a6de 1 o dano /otencia% $ni%atera% da a..i*e; tria de infor*a3Le.. O. a4ente. *ai. e=/o.to. ao ri.co .#o a@$e%e. @$e te* *enor /oder de ne4ocia3#o a /artir do de.con"eci*ento /%eno do. dado. de *ercado& co* diferente. di!i.Le. do ri.co da o/era3#o co*o ne4>cio. Na teoria da a4<ncia a/%ica no *ercado de .a6de @$e i*; /acta direta*ente o con.$*idor e o /re.tador do .er!i3o .#o o. ri.co. inerente. na /r>/ria e=ec$3#o do .er!i3o a..i.tencia%& ri.co. de e!ento. n#o /re!i.to. na 2rea a..i.tencia%& ri.co. de /recifica3#o direta*ente re%acionado. a e!ento. /re!i.to. o$ n#o& e ri.co. financeiro. decor; rente. de ca/ita%& in.o%!<ncia& f%$=o de cai=a e ri.co re4$%at>rioAKB.

O *ode%o re4$%at>rio i*/o.to /e%a ANS incor/ora a. nece..idade. inerente. ao *ercado e ta*+1* a nece..idade de i*/%anta3#o da. /o%0tica. 4%o+ai. de .a6de $ni!er.ai. do SUS /ara o cidad#o. A ANS dentro da .$a o+ri4a3#o de a4<ncia re4$%at>ria te* a4ido e* d$a. frente. @$e .#o o/o.ta. na .$a a3#o e re.$%tado.& *a. nece..2ria. /ara atender o /arado=o da .it$a3#o at$a% de /re.er!a3#o co*o +ra3o do SUS na .a6de .$/%e*entar& a/%ica3#o da. /o%0tica. de .a6de 4o; !erna*enta% e /re.er!a3#o do. direito. do con.$*idor @$e @$ando n#o .#o atendido. +$.ca* o ?$dici2rio co*o e%e*ento e.tran"o a o/era3#o& *a. at$ante no SUS direta*ente. A. d$a. a3Le. e.trat14ica. adotada. /e%a ANS .#o a re4$%a*enta3#o e a re4$%a3#o.

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4#3 O >"ocesso de Re@%lamentao da A@ncia $acional de -aBde# A re4$%a*enta3#o 1 a ca/acidade de inter!ir no. /roce..o. de /re.ta3#o de .er!i3o.& a%te; rando o$ orientando a .$a e=ec$3#o& tanto /e%o a4ente re4$%ador& no ca.o ANS /or efeito nor; *ati!o& co*o /or %ei. e decreto. no T*+ito %e4i.%ati!o o$ *e.*o e=ec$ti!o. O .etor /ri!ado a..i.tencia% e* .a6de @$e .eria /o.terior*ente c"a*ado de .a6de .$/%e; *entar co* a .$a e=/an.#o na d1cada de '78- .e* %e4i.%a3#o o$ nor*ati)a3#o e./ecifica acarreto$ $* cre.ci*ento /ro4re..i!o de @$ei=a. de de.contin$idade de atendi*ento o$ o*i.; .#o a..i.tencia%& a$*ento a+$.i!o de !a%ore. co+rado. e ne4ati!a. de co+ert$ra de atendi*en; to contrat$ai. e e=tracontrat$ai.. A /ro*$%4a3#o do C>di4o do Con.$*idor e* '' de .ete*; +ro de '77-& /or *eio da %ei federa% 8.-K8 /Mde .er e*/re4ada de *aneira .i.te*2tica /e%o ?$; dici2rio identificando o $.$2rio do .er!i3o de .a6de co*o con.$*idor e @$e o. /re.tadore. de!eria* .e en@$adrar *ediante a3Le. ?$diciai. %i*inare. na /re.er!a3#o do. direito. na .$a re%a3#o de con.$*o. O !2c$o ?$r0dico da at$a3#o& direito. e de!ere. na .a6de .$/%e*entar @$e .e e.+o3a!a* a /artir da cria3#o do SUS /e%a Con.tit$i3#o de '788 %e!o$ a /ro?eto. de %ei /ont$ai. tanto no con4re..o co*o na cT*ara federa% @$e tin"a* co*o o+?eti!o. 4erai. a .$/re..#o de %i*ite. a re.tri3#o de atendi*ento /ara /rocedi*ento. e fai=a et2ria. E* '778 foi a/ro!ada a %ei 79G9 @$e torna!a o+ri4at>ria o atendi*ento a toda. a. doen3a. con.tante. do C>di4o Internaciona% de Doen3a.& /roi+i3#o de e=c%$.#o contrat$a% de doen3a. /r1 e=i.tente.& e re..arci*ento /e%a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar @$ando da $ti%i)a3#o /e%o $.$2rio do .er!i3o SUS e.tata%. A cria3#o da ANS e* (- de de)e*+ro de '777 /e%a Medida Pro!i.>ria ,.-',;, te!e co*o fina%idade a nor*ati)a3#o o$ a/%ica3#o de *edida. re4$%at>ria. @$e de i*ediata tin"a* co*o *oti!a3#o o co*+ate O. e.trat14ia. coerciti!a. da. coo/erati!a. de tra+a%"o *1dico e o$tra. e*/re.a. @$e at$a!a* no .etor& fa!orecer a co*/eti3#o entre a. di!er.a. o/eradora. +$.cando $* e@$i%0+rio econM*ico .$.tentado a$tMno*o do *ercado co* fa!oreci*ento di; reto do con.$*idor& de.en!o%!i*ento con?$nto de e.trat14ia. co* o Mini.t1rio da Sa6de na i*/%anta3#o da. *eta. 4erai. do SUS& tornar a *edicina .$/%e*entar .$.tent2!e% a %on4o /ra;

31 )o co*o +ra3o do SUS e aco*/an"a*ento do re..arci*ento ao SUS /6+%ico /e%o. .er!i3o. /re.tado. a. e*/re.a. conce..ion2ria.AKB. O /roce..o de re4$%a*enta3#o e=i4ido /e%a .ociedade ci!i% co*o retrato da fa%ta de a?$.te de *aneira e@$i%i+rada entre a. /arte. inte4rante. do *ercado de .a6de .$/%e*entar& .it$a3#o n#o .i*/%e.*ente re4ida /or re4ra. e./ontTnea. de *ercado co*o a de oferta e de*anda /ro; *o!e$ n#o .o*ente a cria3#o inicia% da ANS co*o a .$a at$a3#o efeti!aA(DB. O. /roce..o. de nor*ati!a. ad*ini.trati!a.& in.tr$3Le. nor*ati!a.& cria3#o de $* ro% de co+ert$ra o+ri4at>ria& i*/%anta3#o de @$a%ifica3#o& diretri)e. de $ti%i)a3#o t1cnica& /adroni)a; 3#o de contrato. entre /re.tadora.& i*/%anta3#o de Ta+e%a de Ter*ino%o4ia Unificada e* Sa6; de ATUSSB& Protoco%o. de Troca de Infor*a3Le. e* Sa6de S$/%e*entar ATISSB& contro%e de rea?$.te. an$ai. e /or fai=a et2ria& Diretri)e. de Uti%i)a3#o T1cnica ADUTB& e=i4<ncia. de /ro; toco%o. de *edicina /re!enti!a& Co% de co+ert$ra de /rocedi*ento. e *ateriai. re!i.to an$a%; *ente& /oder de dire3#o fi.ca% eNo$ ad*ini.trati!a& .$./en.#o de !enda de /%ano.& aco*/an"a; *ento t1cnico de efici<ncia o/eraciona%& e *e.*o a %i@$ida3#o da o/eradora de .a6de .$/%e; *entar& entre o$tra. atit$de. /a..ara* a .er /rerro4ati!a. o/eracionai. da ANS co*o a3Le. de re4$%a*enta3#o %e4a%.

4#4 O >"ocesso de Re@%lao da A@ncia $acional de -aBde +omplementa"# A .a6de .$/%e*entar co*o ra*o /ri!ado do SUS te* $* ri.co /artic$%ar @$e 1 ind$3#o de de*anda& e%e!ando o. c$.to. do .i.te*a& .e* +enef0cio ao con.$*idor do .er!i3o. O *eca; ni.*o de a..i*etria de infor*a3Le. caracter0.tico do *ercado de .a6de %e!a ao to*ar de .er; !i3o $*a deci.#o @$e /e..oa%*ente 1 inca/a) de to*ar $*a deci.#o raciona% de con.$*o. A ind$3#o de de*anda de .er!i3o. *1dico. a/e.ar de .er a%ta*ente @$e.tion2!e% do /onto de !i.ta 1tico te* a .$a +a.e na /re..#o .ocia%& *0dia e na /r>/ria c%a..e *1dica AKB. No .e4*ento e.tata% do SUS a de*anda re/ri*ida 1 /or .i .> $* fator *oderador de con.$*o do .er!i3o. A .it$a3#o de ind$3#o de de*anda 1 co*$* no. /a0.e. @$e adota* .i.te*a de .a6de +a; .ica*ente /ri!ado. e @$e ?2 o/era* co* *ode%o. de *odera3#o contrat$a% co*o no. E.tado.

32 Unido.. No Bra.i% o. *ode%o. contrat$ai. de *odera3#o de ind$3#o de de*anda n#o .#o a/%i; c2!ei.& at1 /or@$e o *ode%o contrat$a% 1 6nico e ?$dicia%i)a3#o n#o .e4$e nor*ai. contrat$ai.. A a3#o re4$%at>ria /ode .er definida ati!idade de ?$%4a*ento e ar+itra4e* co* a introd$; 3#o de no!o. !a%ore. e no!a. refer<ncia. de *aneira contin$ada& n$*a +$.ca ince..ante de a/ri*ora*ento na. intera3Le. entre fornecedore. e con.$*idore.. O. 4an"o. e /erda. fa)e* /arte do /roce..o re4$%at>rio entre a. /arte.& +$.cando $* e@$i%0+rio de /erda. co*/arti%"a; da. do /onto de !i.ta econM*ico& *antendo a .o%!<ncia do .i.te*a& e @$e de!e* .er tecnica; *ente e .ocia%*ente aceit2!ei. e di!idido. entre a. /arte.. A re4$%a3#o 1 $*a a3#o *ediat>ria e conci%iat>ria entre o. intere..e. do. a4ente. @$e oferta* co* o. intere..e. do. a4ente. de; *andante.& con.$*idor e /re.tadorA(GB.

A re4$%a3#o no .e$ con?$nto 1 $* *ecani.*o co*/%e=o tentando /re.er!ar o. direito. do con.$*idor do .er!i3o& a .o+re!i!<ncia a %on4o /ra)o co* .$.tenta+i%idade econM*ica da o/eradora de .a6de .$/%e*entar& e /re!enindo a at$a3#o do ?$dici2rio do e%e*ento e=terno do SUS. E..a inter!en3#o /ode .er feita /or inter*1dio de *ecani.*o. ind$tore.& nor*a%i)adore.& re4$%a*entadore. o$ re.tritore.. A re4$%a3#o caracteri)a a inter!en3#o e=terna no /roce..o de e=ec$3#o o/eraciona% e* @$a%@$er /arte do /roce..o entre a de*anda e a /re.ta3#o direta do. .er!i3o.& e.ta+e%ecendo /adrLe. de @$a%idade e .e4$ran3a con.iderado. co*o condi3Le. *0ni*o. /ara a e=ec$3#o na @$a%idade de /re.ta3#o do .er!i3o a..i.tencia%. A ati!idade re4$%at>ria de ?$%4a*ento e ar+itra; 4e* a/%icada a e=ec$3#o do .er!i3o a..i.tencia% na 2rea de .a6de ta*+1* n#o /ode o*itir o foco econM*ico& *antendo a .$.tenta+i%idade da /re.ta3#o do .er!i3o a %on4o /ra)oA(GB. A/e.ar de *$ita. !e)e. .ere* e*/re4ado. o. ter*o. de re4$%a*enta3#o e re4$%a3#o co*o .inMni*o.& a a/%ica3#o inter/reta3#o *ai. ade@$ada /ara a re4$%a3#o 1 a +$.ca de $*a .it$a3#o de e@$i%0+rio na 2rea a..i.tencia% de .a6de !o%tada /ara a .$.tenta+i%idade do .i.te*a. O /roce..o de re4$%a3#o /ode .er a/%icado /e%a o/eradora de .a6de .$/%e*entar e* @$a%@$er fa.e do /roce..o de /re.ta3#o do .er!i3o: /r1 .e%e3#o na ca/ta3#o do c%iente co* an2%i.e de ri.co e direciona*ento e./ecifico /ara 4r$/o de ri.co ?2 @$e .e%e3#o /or e=c%$.#o n#o 1 /er*i; tida& .e%e3#o de c%iente. de a%to ri.co& ade@$a3#o de /rotoco%o. c%0nico. a..i.tenciai.& direcio;

33 na*ento /ara rede e=c%$.i!a& co /artici/a3#o co*o fator %i*itante de ind$3#o a $ti%i)a3#o de .er!i3o& 4a+arito. a..i.tenciai. e a$ditoria *1dica.

4#' O >"ocesso de 8%dicialiCao na -aBde -%plementa"# O ?$dici2rio a/e.ar de .er $* e%e*ento e.tran"o ao .er!i3o a..i.tencia% de .a6de .e tor; no$ /ro4re..i!a*ente *ai. at$a%*ente na %ac$na criada /e%o /oder %e4i.%ati!o e e=ec$ti!o na defini3#o de nor*a. e %ei. a/ro/riada. na a/%ica3#o da Con.tit$i3#o Bra.i%eiro de '788 e do C>di4o do Con.$*idor de '77-. A a$.<ncia de defini3#o do 4o!erno co*o a4ente de at$a3#o efica) no SUS /ro*o!e$ a +$.ca de a%ternati!a. ?$diciai. /e%o con.$*idor. A ?$dicia%i)a3#o do *ercado de .a6de .$/%e*entar no Bra.i% a/e.ar da e=i.t<ncia da ANS co*o >r4#o re4$%ador e./ec0fico e co* /%eno. /odere. %e4ai. cria /ro+%e*a. /ara o .i.te*a. O ?$dici2rio tende a to*ar deci.Le. indi!id$ai. e* detri*ento do /roce..o co%eti!o e .e* $*a defini3#o /ro/ria*ente t1cnica do /onto de !i.ta a..i.tencia% atin4indo tanto a /arte /6; +%ica do SUS co*o a /arte conce..ion2ria o$ /ri!ada. O. /erfi. t1cnico. de $ti%i)a3#o& contrato.& nor*a. da ANS n#o .#o nor*a%*ente re./eita; do.& e=i.tindo ine4a!e%*ente $*a ind6.tria de %i*inare. @$e te* intere..e no *0ni*o e./6ri; o. @$e ind$)e* a ado3#o de no!a. cond$ta. *1dica. e a incor/ora3#o de no!a. tecno%o4ia. e *edica*ento. /ara trata*ento de deter*inada. doen3a.& .endo o ?$dici2rio con.iderado co*o >r4#o *2=i*o /ara %i+era3#o de no!a. *etodo%o4ia. e incor/ora3#o tecno%>4ica.A(GB. A +$.ca do /%eito frente ao ?$dici2rio de!eria .er a 6%ti*a for*a de rec$r.o @$ando e.4o; tado a. !ia. ad*ini.trati!a. da /r>/ria o/eradora& >r4#o. de defe.a do con.$*idor e a /r>/ria ANS& *a. de *aneira 4era% e in!aria!e%*ente aca+a .endo o /ri*eiro rec$r.o do con.$*idor. O con.$*idor diante da ne4ati!a de co+ert$ra do trata*ento o$ *ateriai. a @$e con.idera .er *erecedor& +$.ca o ?$dici2rio @$e ?2 na .it$a3#o de /ri*2ria in.tTncia /ode o+ter $*a deci.#o %i*inar de %i+era3#o do .e$ /%eito& *ediante $*a deci.#o i*ediata de.de @$e caracteri)ado o .e$ direito e a $r4<ncia da .it$a3#o. Do /onto de !i.ta de direito o ?$i) de /ri*eira in.tTncia con.idera @$e a Con.tit$i3#o de '788 d2 ?$.tificati!a ao atendi*ento /%eno da .a6de do cida; d#o& e n#o tendo .$/orte t1cnico o$ e.tr$t$ra /ara o+ter infor*a3Le. .o+re o @$e .e caracteri)a

34 co*o $r4<ncia o$ e*er4<ncia e* $*a doen3a /artic$%ar& e .o+re a. di!er.a. for*a. de trata; *ento e .$a efeti!idade aca+a .endo "o*o%o4at>rio na 4rande *aioria da. !e)e. do /%eito do con.$*idor. A deci.#o do ?$i) de /ri*eira in.tTncia /e%a %i+era3#o do /%eito e* *edida %i*inar o$ de t$te; %a anteci/ada 1 rotina e *e.*o @$ando a deci.#o inicia% e* re!o4ada e* .e4$nda in.tTncia /or $* co%e4iado de tr<. ?$0)e.& e.ta deci.#o c"e4a e* te*/o /o.terior a rea%i)a3#o do trata; *ento o$ *ateria% %i+eradoA8B. A. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar e o SUS e.tata% te* .e confrontado co* di!er.a. de; ci.Le. do ?$dici2rio @$e dific$%ta* o f$nciona*ento ade@$ado do .i.te*a.

4#( A >e"?cia ,=dica A /er0cia *1dica 1 definida co*o o e=a*e *in$cio.o rea%i)ado /or @$e* det1* con"eci; *ento. t1cnico. e cient0fico. rea%i)ado /or deter*ina3#o de a$toridade re./on.2!e% ?$dici2ria o$ ad*ini.trati!a e @$e te* /or fina%idade e.c%arecer d6!ida. .o+re fato o$ fato. e* e./ecia%. O e=a*e /ericia% /ode .er rea%i)ado e* /e..oa. o$ e* coi.a.& .endo /o..0!e% a /er0cia /re.en; cia% o$ doc$*enta%A,KB. Pode;.e afir*ar @$e a /er0cia 1 a *ateria%i)a3#o& e* doc$*ento oficia%& de !erifica3#o de coi.a. e fato.& trad$)indo;.e n$*a con.tata3#o ?$ridica*ente recon"ecida. Con.i.te e* e=a; *e& an2%i.e o$ !i.toria. H con.iderada $*a /ro!a cr0tica. O. /erito. *1dico. de!e* a/ontar no. %a$do. a/ena. @$e.tLe. t1cnica.& /a$tada. na. nor*a. ?$r0dica.& 1tica. e cient0fica. da 2rea a+ordada& .endo !edada a for*a3#o de ?$0)o de !a%or. O. %a$do. /ericiai. de!e* .er .$ficien; te*ente e.c%arecedore.& !i.ando dar +a.e ao con!enci*ento e *oti!ar .$a. deci.Le.A,KB.

A /er0cia *1dica co*o a/%ica3#o do direito e /ro*o3#o da ?$.ti3a e*/re4a t1cnica. e /rocedi*ento cient0fico. *1dico. e afin. /ara c"e4ar a $*a conc%$.#o de o+?eto /artic$%ar de e.t$do re./eito a. /re*i..a. deonto%>4ica. *1dica.& .er!indo co*o interface entra a *edicina e o direitoA,KB.

3' O ?$dici2rio co*o /arte e=terna ao SUS e e* /artic$%ar a .a6de .$/%e*entar& *a. .e*/re at$ante e *$ita. !e)e. de for*a atri+$%ada& te* na fi4$ra do /erito *1dico $*a /e3a ?2 co; n"ecida e con.iderada co*o de re%e!Tncia no .e$ /roce..o de at$a3#o. O /erito *1dico /ode n#o .o*ente .er fo*entador de infor*a3Le. re%e!ante. no /roce..o de deci.#o ad*ini.trati!a interna da o/eradora de .a6de .$/%e*entar& /ara a /r>/ria ANS @$e *$ita. !e)e. 1 c"a*ada /ara o/inar e* $*a .it$a3#o conf%it$a% entre /arte.& co*o ta*+1* /ara o ?$dici2rio @$e aca+a .endo a in.tTncia *2=i*a no /roce..o. Ne.ta .it$a3#o o /erito *1dico te* $* ace..o faci%ita; do ao ?$dici2rio /e%o con"eci*ento de .$a. caracter0.tica. inerente. e di.tinta. do /roce..o ad; *ini.trati!o da 2rea *1dica. A /er0cia *1dica a%1* de .er *e%"or co*/reendida /e%o ?$dici2rio do @$e a. re4ra. ad*i; ni.trati!a. da. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar e da /r>/ria ANS te* .$/orte no C>di4o C0; !e% Bra.i%eiro no. .e$. arti4o. ,(': A)uele )ue se nega a submeter&se a e*ame m$dico neces& srio no poder aproveitar&se de sua recusa& e ,(,: A recusa + percia m$dica ordenada pelo (ui' poder suprir a prova )ue se pretendia obter com o e*ame. S$ando o $.$2rio do /%ano de .a6de .e rec$.a a .er o+?eto de /er0cia no .e$ /roce..o de %it04io contra a o/eradora de .a6de .$/%e*entar& e.ta ne4ati!a /ode .er contri+$ti!a /ara ne4ati!a da %i+era3#o de /roce; di*ento tera/<$tico o$ co+ert$ra de *ateriai. e no /roce..o ?$dicia%. A at$a3#o do /erito *1dico 1 definida a /artir da %ei nE ',.8D,& de '- de ?$%"o de ,-'( no .e$ Art. DE ite* ZII [ ,-o atividades privativas do m$dico. reali'ao de percia m$dica e e*ames m$dico&legais! e*cetuados os e*ames laboratoriais de anlises clnicas! to*icol%gi& cas! gen$ticas e de biologia molecular\ A /er0cia e /or con.e4$inte a /er0cia *1dica te* e.ti/$%a3#o e./ecifica no C>di4o de Proce..o Ci!i% Bra.i%eiro no .e$ Arti4o 'DG: /uando a prova do fato depender de conheci& mento t$cnico ou cientfico! o (ui' ser assistido por perito! segundo o disposto no art. 012. 3 2 Os peritos sero escolhidos entre profissionais de nvel universitrio! devidamente inscri& tos no %rgo de classe competente! respeitado o disposto no Captulo 4l! seo 4ll! deste C%& digo. ,5ncludo pela Lei n6 7.178! de 29:0.! 3 1 Os peritos comprovaro sua especialidade na mat$ria sobre )ue devero opinar! mediante certido do %rgo profissional em )ue estiverem inscritos. ,5ncludo pela Lei n6 7.178! de 29:0.! 3 ; A indicao do perito ser de livre esco& lha do (ui'& e Arti4o D,,: O perito cumprir escrupulosamente o encargo )ue 5he foi cometi& do! independentemente de termo de compromisso. Os assistentes t$cnicos so de confiana da

3( parte! no su(eitos a impedimento ou suspeio. ,<edao dada pela Lei n6 :.0==! de 10.:.2991.. A re./on.a+i%i)a3#o /ena% do /erito *1dico 1 definida no C>di4o Pena% Bra.i%eiro no arti; 4o (D,: Fa'er afirmao falsa! ou negar ou calar a verdade como testemunha! perito! conta& dor! tradutor ou int$rprete em processo (udicial! ou administrativo! in)u$rito policial! ou em (u'o arbitral> 3 2 As penas aumentam&se de um se*to a um tero! se o crime $ praticado me& diante suborno ou se cometido com o fim de obter prova destinada a produ'ir efeito em pro& cesso penal! ou em processo civil em )ue for parte entidade da administrao p?blica direta ou indireta! 3 1 O fato dei*a de ser punvel se! antes da sentena no processo em )ue ocor & reu o ilcito! o agente se retrata ou declara a verdade. A re./on.a+i%idade c0!e% da at$a3#o /rofi..iona% do /erito 1 inde/endente da cri*ina% .endo deter*inada 4enerica*ente /e%a a/%ica3#o do arti4o 7(G do C>di4o C0!e% Bra.i%eiro: A responsabilidade civil $ independente da criminal! no se podendo )uestionar mais sobre a e*ist#ncia do fato! ou sobre )uem se(a o seu autor! )uando estas )uest"es se acharem decidi& das no (u'o criminal. No /roce..o de /er0cia *1dica ad*ini.trati!a& tanto o /ericiando co*o o /erito te* re.; /on.a+i%idade. %e4ai.. O /erito .e re./on.a+i%i)a /e%a !eracidade de infor*a3Le. e conc%$.Le. co*o *eio de /ro!a fornecido no /roce..o de deci.#o. O /ericiando a..$*e $*a re./on.a+i; %idade /artic$%ar no ca.o de o*i..#o /artic$%ar de /artici/ar do /roce..o de re4$%a3#o e=ec$ta; do /e%a o/eradora de .a6de .$/%e*entar. O C>di4o de Htica M1dica /ro*$%4ado /e%o Con.e%"o Federa% de Medicina /e%a Ce.o%$; 3#o n6*ero '.7(' de ,--7 dedica o ca/0t$%o ZI /ara o e=erc0cio da a$ditoria e /er0cia *1dica: @ vedado ao m$dico> Artigo 91. Assinar laudos periciais! auditoriais ou de verificao m$di& co legal! )uando no tenha reali'ado pessoalmente o e*ame. Artigo 9;> -er perito ou auditor do pr%prio paciente! de pessoa de sua famlia ou de )ual)uer outra com a )ual tenha rela& "es capa'es de influir em seu trabalho ou de empresa em )ue atue ou tenha atuado. Artigo 90> 5ntervir! )uando em funo de auditor! assistente t$cnico ou perito! nos atos profissionais de outro m$dico! ou fa'er )ual)uer apreciao em presena do e*aminado! reservando suas observa"es para o relat%rio. Artigo 9=> <eali'ar e*ames m$dico periciais de corpo de delito em seres humanos no interior de pr$dios ou de depend#ncias de delegacias de polcia! unida& des militares! casas de deteno e presdios. Art. 9A. <eceber remunerao ou gratificao por val ores vinculados + glosa ou ao sucesso da causa! )uando na funo de perito ou de

3. auditor. Artigo 97> Autori'ar! vetar! bem como modificar! )uando na funo de auditor ou de perito! procedimentos proped#uticos ou terap#uticos institudos! salvo! no ?ltimo caso! em si& tua"es de urg#ncia! emerg#ncia ou iminente perigo de morte do paciente! comunicando! por escrito! o fato ao m$dico assistente. Artigo 9:> Bei*ar de atuar com absoluta iseno )uando designado para servir como perito ou como auditor! bem como ultrapassar os limites de suas atribui"es e de sua compet#ncia. O Con.e%"o Ce4iona% de Medicina do E.tado de S#o Pa$%o& no $.o da. atri+$i3Le. confe; rida. /e%a Lei nF. (.,98& de (- de .ete*+ro de '7GK& re4$%a*entada /e%o Decreto n.F DD.-DG& de '7 de ?$%"o de '7G8& e o di./o.to no Decreto nF. ,-.7('N(, /ro*$%4o$ a re.o%$3#o n6*ero ',9 e* 'K de o$t$+ro de ,--G: A atuao do perito m$dico no processo de regulao das operadoras de sa?de suplementar mesmo no sendo uma situao tpica de relao m$dico paciente ou de ato m$dico como diagn%stico e terapia deve seguir todas as normativas deter& minadas pelos %rgos de e*erccio profissional. Art. 2C & Derito m$dico $ a designao gen$& rica de )uem atua na rea m$dica legal! reali'ando e*ame de nature'a m$dica em procedi& mentos administrativos! e processos (udiciais! securitrios ou previdenciriosE atribuindo&se esta designao ao m$dico investido por fora de cargo funo p?blica! ou nomeao (udici& al ou administrativa! ou ainda por contratao como assistente t$cnico das partes. Art. 1C & As causas de impedimentos e suspeio aplicveis aos au*iliares da Fustia se aplicam ple& namente aos peritos m$dicos. 3 2C & @ vedado ao m$dico do trabalho de empresa instituio atuar como perito ou assistente t$cnico em processo (udicial ou procedimento administrativo envolvendo empregado funcionrio ou e*&empregado funcionrio da mesma empresa. 3 1C & @ vedado ao m$dico! )ual)uer )ue se(a a especialidade! atuar como perito em face de servi& dores da mesma instituio e mesmo local de trabalho! e*ceto se compuser corpo de peritos e*clusivos para esta funo ou na funo de assistente t$cnico. 3 ;C & Constitui infrao $tica e*pressa no art. 218 do C%digo de @tica G$dica! <esoluo CFG nC 2.10A :: A.$+.tit$0do /e%o arti4o 7( no C>di4o de Htica e* !i4<ncia& Ce.o%$3#o CFM '.7('N,--7B ! o m$dico ser perito ou assistente t$cnico em processo (udicial ou procedimento administrativo! envolvendo seu paciente ou e*&paciente. Art. ;C & Ha formao de sua opinio t$cnica! o m$dico investido na funo de perito no fica restrito aos relat%rios elaborados pelo m$dico assistente do pe& riciando. Bever! todavia! abster&se de emitir (u'o de valor acerca de conduta m$dica do co& lega! incluindo diagn%sticos e procedimentos terap#uticos reali'ados ou indicados! na pre& sena do periciando! devendo registr&la no laudo ou relat%rio. Dargrafo Inico & O m$dico!

30 na funo de perito! deve respeitar a liberdade e independ#ncia de atuao dos profissionais de sa?de sem! todavia! permitir a invaso de compet#ncia da sua atividade! no se obrigando a acatar sugest"es ou recomenda"es sobre a mat$ria em discusso no processo (udicial ou procedimento administrativo. Art. 0C & O e*ame m$dico pericial deve ser pautado pelos dita& mes $ticos da profisso! levando&se em conta )ue a relao perito periciando no se estabe& lece nos mesmos termos da relao m$dico paciente. 3 2C & @ vedado ao m$dico! na funo de perito! divulgar suas observa"es! conclus"es ou recomenda"es! fora do procedimento administrativo e processo (udicial! devendo manter sigilo pericial! restringindo as suas ob& serva"es e conclus"es ao laudo pericial! e*ceto por solicitao da autoridade competente. 3 1C & @ vedado ao m$dico! na funo de perito! modificar procedimentos proped#uticos e ou terap#uticos! salvo em situao de indiscutvel perigo de vida ou perda de funo fisiol%gica! devendo! neste caso! fundamentar e comunicar por escrito o fato ao m$dico assistente! deven& do ainda declarar&se suspeito a partir deste momento. Art. =C & O m$dico na funo de perito no deve aceitar )ual)uer tipo de constrangimento! coao! presso! imposio ou restrio )ue possam influir no desempenho de sua atividade! )ue deve ser reali'ada com absoluta iseno! imparcialidade e autonomia! podendo recusar&se a prosseguir no e*ame e fa'endo constar no laudo o motivo de sua deciso. Art. AC & O m$dico! na funo de perito ou assis& tente t$cnico! tem o direito de e*aminar e copiar a documentao m$dica do periciando! ne& cessria para o seu mister! obrigando&se a manter sigilo profissional absoluto com relao aos dados no relacionados com o ob(eto da percia m$dico legal. 3 2C & Doder o m$dico in& vestido nestas fun"es solicitar ao m$dico assistente! as informa"es e os esclarecimentos ne& cessrios ao e*erccio de suas atividades. 3 1C & O diretor t$cnico ou diretor clnico e o m$di & co responsvel por -ervios de -a?de! p?blicos ou privados! devem garantir ao m$dico perito e ao assistente t$cnico todas as condi"es para o bom desempenho de suas atividades! bem como o acesso aos documentos )ue se fi'erem necessrios! inclusive deles obter c%pias! desde )ue com a anu#ncia do periciando ou seu representante legal. Art. 7C & O assistente t$cnico tem o direito de estar presente e participar de todos os atos periciais. 3 2C & @ dever do perito (udicial e dos assistentes t$cnicos conferenciarem e discutirem o caso sub (udice! disponibili& 'ando! um ao outro! todos os documentos sobre a mat$ria em discusso ap%s o t$rmino dos procedimentos periciais e antes de protocoli'arem os respectivos laudos ou pareceres. 3 1C & @ dever do perito comunicar aos assistentes t$cnicos! oficialmente! e com a anteced#ncia m& nima de 28 ,de'. dias! a data! a hora e o local da reali'ao de todos os procedimentos peri& ciais. Art. :C & O atestado ou relat%rio m$dico solicitado ou autori'ado pelo paciente ou re&

31 presentante legal! para fins de percia m$dica! deve conter apenas informa"es sobre o diag& n%stico! os e*ames complementares! a conduta terap#utica proposta e as conse)u#ncias + sa?de do seu paciente. Art. 9C & O m$dico! na funo de perito nomeado ou de assistente t$c& nico! fa' (us aos honorrios periciais! )ue no devem ser vinculados ao resultado do proces& so (udicial! procedimento administrativo e ou ao valor da causa. Art. 28 & Jsta <esoluo en& trar em vigor na data de sua publicao! e revoga a <esoluo C<JGJ-D nC 211 188=. O /erito *edico @$e at$a na /er0cia ad*ini.trati!a !o%tada /ara a re4$%a3#o na 2rea de .a6de .$/%e*entar de!e a/ro/riada*ente de/reender o. con"eci*ento. t1cnico. da 2rea *1di; ca @$e .#o o+?eto. de conf%ito entre con.$*idor e o/eradora de .a6de& co*o de toda. a. nor; *ati!a. da ANS ACo%& TUSS e DUTB& +e* co*o de toda a %e4i.%a3#o /ertinente. O con"eci*ento t1cnico do /erito nece..ita $* e*+a.a*ento .>%ido e +e* doc$*entado co* nor*ati!a. do Con.e%"o Federa% de Medicina @$ando di./on0!ei. .o+re o a..$nto no Pro; ?eto Diretri)e.& e de!e e*/re4ar crit1rio. de an2%i.e de %iterat$ra *1dica .o+re a..$nto. e./ec0; fico. /ara incor/ora3#o de trata*ento. e no!a. tecno%o4ia. co*o *etodo%o4ia de *edicina /or e!id<ncia.& e.t$do /or *etan2%i.e e re!i.Le. de F$nda3Le. inde/endente. co* a F$nda3#o Coc"rane @$e n#o te* !0nc$%o. financeiro. co* a ind6.tria far*ac<$tica o$ fa+ricante. de *ateriai.& i.enta. do /roce..o de fo*enta3#o de con.$*o de trata*ento.

43

' +O$-&*ERA6:E- F&$A&-

O a$tor a/re.enta o. a./ecto. %e4ai. e nor*ati!o. da /er0cia *1dica ad*ini.trati!a /ara a .$a a/%ica3#o co*o ferra*enta i*/ortante no /roce..o de to*ada de deci.#o e de /otenciai. conf%ito. no /roce..o de re4$%a3#o da. o/eradora. de .a6de. O f%$=o4ra*a e rotina o/eraciona% de at$a3#o da /er0cia *1dica no /roce..o re4$%at>rio da. o/eradora. de .a6de 1 a/re.entado co* tr<. /rotoco%o. e./ec0fico.: /ericia doc$*enta%& /er0cia /re.encia% e ?$nta *1dica .e4$ndo o *ode%o /reconi)ado /e%o Con.e%"o Naciona% de Sa6de ACONSUB inci.o V do art. DE da Ce.o%$3#o nE 8& de D de no!e*+ro de '778 e referenci; ada /e%a ANS e* re.o%$3#o nor*ati!a& CN NF ,,9& DE G DE A OSTO DE ,-'-. A /er0cia *1dica ad*ini.trati!a e* acordo co* a. nor*a. 4erai. /ericiai. e atendendo /rinc0/io. de re4$%a3#o& ad*ini.trati!o. frente a ANS e 1tico. do. Con.e%"o. Federai. ACFMB e Ce4ionai. de Medicina ACCMB /ode .er e*/re4ada co*o ferra*enta no /roce..o a..i.tenci; a% da .a6de .$/%e*entar. De.ta for*a /ode;.e atender o. o+?eti!o. de ade@$a3#o de *e%"ore. /r2tica. no .etor de .a6de .$/%e*entar co* raciona%i)a3#o de c$.to. /ara o re.$%tado fina% de +enef0cio ao $.$2rio fina% *antendo todo. o. /receito. inerente. da /er0cia *1dica. A identifi; ca3#o do dia4n>.tico a/ro/riado do ca.o *1dico& re%a3#o de o/3Le. tera/<$tica. e incor/ora; 3#o de tecno%o4ia. de *aneira raciona% fa) /arte do /roce..o de tran.*i..#o do con"eci*ento @$e o /erito .e torna re./on.2!e% fornecendo e%e*ento. e..enciai. no /roce..o de deci.#o fi; na% do a$ditor *1dico. A %e4i.%a3#o e./ecifica e nor*ati!a. /ara a at$a3#o do /erito no /roce..o re4$%at>rio da at$a3#o da *edicina .$/%e*entar 1 a/re.entado. A /er0cia *1dica co*o a4ente /ro*otor de ?$.ti3a at$ando de *aneira e@$i%i+rada no /roce..o de red$3#o do de.i@$i%0+rio encontrado na a..i*etria de infor*a3Le. do. /artici/an; te. /ode a$=i%iar na red$3#o do. conf%ito. inerente. at$a%*ente ao *ode%o /raticado na .a6de

41 .$/%e*entar at$a%*ente. A e*i..#o de /arecere. t1cnico. /e%o /erito co* corre3#o no dia4; n>.tico da rea% doen3a& rea% 4ra!idade& *e%"ore. for*a. de trata*ento tende* a diri*ir o. /o; tenciai. conf%ito. e a%can3ar o. o+?eti!o. *2=i*o. da re4$%a3#o co* re.$%tado. finai. ideiai. co* c$.to. contro%ado.. O /erito /ode fornecer infor*a3Le. t1cnica. ao ?$dici2rio a$*entan; do o 4ra$ de raciona%idade na. .$a. deci.Le. finai.. Todo. o. /artici/ante. da re%a3#o co*/%e=a do .i.te*a de .a6de .$/%e*entar: con.$*i; dor& /re.tadore. do .er!i3o& ANS e o /r>/rio ?$dici2rio /ode* o+ter +enef0cio da at$a3#o da /er0cia *1dica ad*ini.trati!a.

42

A$E;O-

ANE2O A Fi#3a '! !"#a(i"3a(!"to '! 'o#u(!"to) .ara a"4&i)! .!ri#ia& a'(i"i)trati*a i"'i0 r!ta ou 'o#u(!"ta&1

I'!"ti5i#a,-o No*e do AaB /ericiando AaB: Data: O/eradora de Sa6de S$/%e*entar:

Do#u(!"to) (%"i(o) "!#!))4rio) !"#a(i"3a'o) .ara .!r%#ia Ce%at>rio co* .o%icita3#o do *1dico a..i.tente co* dia4n>.tico& *oti!o da indica3#o da cir$r4ia e e=a*e c%0nico& /rocedi*ento. .o%icitado. *ediante ta+e%a T$.. e *ateriai. nece..2; rio. /ara a rea%i)a3#o da cir$r4ia AOPME: >rte.e.& /r>te.e. e *ateriai. e./eciai.B: La$do de e=a*e. co*/%e*entare. rea%i)ado. @$e dee* .$/orte a indica3#o da cir$r4ia /ro/o.ta AE=a*e. /or i*a4e* e e%etrofi.io%>4ico.B:

Do#u(!"to) #o(.&!(!"tar!) ! 5a#u&tati*o) !"#a(i"3a'a) .ara .!r%#ia E=a*e. /or i*a4e* Adi4ita%i)ado. o$ e* *eio i*/re..oB. La$do de con.$%ta rea%i)ado /or *1dico e* .e4$nda o/ini#o e* @$e con.te .into*ato%o; 4ia& e=a*e f0.ico& e "i/>te.e dia4no.tica da doen3a.

43 ANE2O B R!&at6rio 'a .!ri#ia i"'ir!ta !"#a(i"3a'o ao (7'i#o au'itor1 IDENTIFICAO Data P!ri#ia"'o 8a9

:IST;RICO Se4$ndo o *1dico .o%icitante a /ericianda a/re.enta @$adro c%0nico de ].... O e=a*e f0.ico 1 de.crito co*o ...

So%icitado /rocedi*ento cir6r4ico *ediante a ta+e%a T$..:....................... co* o. *ateri; ai. de a%to c$.to AOPMEB: ]....................

La$do de ]...... Ae=a*e /or i*a4e*: re..onTncia *a4n1tica o$ to*o4rafiaB de ].. Are4i; #o: crTnio o$ co%$naB de..... AdataB: ]..... Atran.cri3#o do %a$do co* dia4n>.tico /ertinente a /ro/o.ta da cir$r4ia indicadaB. La$do de ].... Ae=a*e. dia4n>.tico. o$tro. co*o e%etrone$ro*io4rafia& cinti%o4rafia& C= dinT*ico de co%$na& e%etroencefa%o4ra*a& etcB de..... AdataB: ]..... Atran.cri3#o do %a$do co* dia4n>.tico /ertinente a /ro/o.ta da cir$r4ia indicadaB. A!a%ia3#o direta da. i*a4en. do. e=a*e. indicado. co*o de .$/orte a indica3#o de cir$r; 4ia /e%o /erito @$ando di./oni+i%i)ada. Ce%at>rio de .e4$nda o/ini#o: Na data de ]. o /ericiando foi .$+*etido a a!a%ia3#o e* .e4$nda o/ini#o o$ a!a%ia3#o /re.encia% /e%o *1dico e./ecia%i.ta ]. CCM... @$e a/onta o. .into*a. de ]. & .endo o e=a*e f0.ico encontrado de..... Na .$a o/ini#o o dia4n>.tico 1 de.....& e fina%*ente indica Ao$ contra indicaB o /rocedi*ento .o%icitado de.... E2AME PRESENCIAL A.e4$nda o/ini#oB DISCUSSO O dia4n>.tico 1 de ]..... Adia4n>.tico da doen3a +a.eado no %a$do do. e=a*e. a/re.enta; do. e do re%at>rio da .e4$nda o/ini#o @$ando "o$!erB.

44 O %a$do doc$*enta% do e=a*e /or i*a4e* a/re.entado Ao$ n#oB de.cre!e /ato%o4ia de trata*ento cir6r4ico. O trata*ento cir6r4ico e.t2 indicado An#o e.t2 indicadoB no ca.o /ericiado !i.to @$e ].... O trata*ento Ao$ n#oB /reconi)ado /ara o ca.o 1 ]...... At1cnica cir6r4ica +2.ica reco; *endadaB corre./ondendo a codifica3#o na ta+e%a T$..: ]..... AS$ando e=i.te i*/ro/riedade na .o%icita3#o de re*$nera3#o *ediante o c>di4o T$..& o *oti!o da indica3#o de n#o %i+era3#o /e%a o/eradora 1 ?$.tificadoB. O. *ateriai. de a%to c$.to AOPMEB e..enciai. /ara o /rocedi*ento cir6r4ico .o%icitado .#o: ].... O. *ateriai. .o%icitado. e n#o indicado. @$e n#o de!e* .er %i+erado. /e%a o/eradora de .a6de .#o: ]..... Aa ne4ati!a do $.o do. *ateriai. 1 ?$.tificadaB.

CONCLUSO O /arecer 1 @$e o %a$do doc$*enta% a/re.entado da re..onTncia *a4n1tica Ao$ n#oB d2 .$/orte ao /rocedi*ento cir6r4ico .o%icitado. O /rocedi*ento cir6r4ico do /onto de !i.ta /ericia% /ode .er %i+erado *ediante a ta+e%a T$..: ].. co* o. *ateriai. de a%to c$.to AOPMEB: ]......

4' ANE2O C

TERMO DE CI<NCIA E CONSENTIMENTO SOBRE PERCIA MDICA

S#o Pa$%o& ZZZZZZZZZ

E$& ZZZZZZ& na .it$a3#o de /ericiadoAaB e.to$ to*ando ci<ncia @$e .erei .$+*etido a /rocedi*ento de /er0cia *1dica .o%icitada /e%a o/eradora de .a6de .$/%e*entar ZZZZZZ.

A /er0cia *1dica te* co*o fina%idade orientar a o/eradora no /roce..o de to*ada de de; ci.#o .o+re o e*/re4o de /rocedi*ento. *1dico. @$e .er2 feito a$ditoria *1dica. O /erito *1dico& no ca.o Dr. J.... CCM ......& de!ida*ente no*eado /e%a o/eradora at$ar2 do /onto de !i.ta t1cnico cient0fico fornecendo .$+.0dio. ao a$ditor *1dico da o/eradora no .e$ /roce..o de deci.#o.

O /erito n#o 1 re./on.2!e% /e%a %i+era3#o de 4$ia. o$ /rocedi*ento.& .endo e.te ato e=; c%$.i!o do a$ditor *1dico.

Toda. a. infor*a3Le. o+tida. /or doc$*ento o$ infor*a3Le. o+tida. na /er0cia *1dica .#o co+erto. /e%o .i4i%o *1dico e n#o .e torna* /6+%ica. .endo enca*in"ada. direta e e=c%$; .i!a*ente a a$ditoria *1dica da o/eradora no .e$ /roce..o de to*ada de deci.#o. O e=a*e *1dico /ericia% 1 /a$tado /e%o. dita*e. 1tico. da /rofi..#o& %e!ando;.e e* conta @$e a re%a; 3#o /eritoN/ericiando n#o .e e.ta+e%ece no. *e.*o. ter*o. da re%a3#o *1dicoN/aciente

N#o .e a/%ica* a. re%a3Le. *1dico /aciente no /roce..o de /ericia& ?2 @$e o AaB /ericiado AaB ?2 te* o .e$ *1dico /e..oa%& ca+endo ao /erito *1dico& Dr. Jean L$c Fo+e& .e4$ir toda. a.

4( nor*ati!a. do c>di4o 1tica *1dica& C>di4o do Proce..o C0!e% arti4o 'DG& Ce.o%$3#o ',9N-G CCEMESP& CESOLU^O CFM NE '.D88&. O /erito *1dico no*eado /e%a o/eradora de .a6de a4e co* toda i.en3#o @$e %"e 1 e=i4i; da na f$n3#o& .e4$indo for*a%*ente o deter*inado no c>di4o de 1tica *1dica no arti4o 78. H !edado ao *1dico: Dei=ar de at$ar co* a+.o%$ta i.en3#o @$ando de.i4nado /ara .er!ir co*o /erito o$ co*o a$ditor& +e* co*o $%tra/a..ar o. %i*ite. de .$a. atri+$i3Le. e de .$a co*/e; t<ncia. Con.iderando @$e o c>di4o de 1tica *1dica no .e$ arti4o 7G @$e H !edado ao *1dico: Art. 7D. Inter!ir& @$ando e* f$n3#o de a$ditor& a..i.tente t1cnico o$ /erito& no. ato. /rofi..io; nai. de o$tro *1dico& o$ fa)er @$a%@$er a/recia3#o e* /re.en3a do e=a*inado& re.er!ando .$a. o+.er!a3Le. /ara o re%at>rio& o *1dico /erito no*eado n#o far2 co*ent2rio. .o+re con; d$ta tera/<$tica direta*ente rea%i)ado /e%o *1dico a..i.tente da /ericiada.

O /erito *1dico no*eado e*itir2 /o.terior*ente a /er0cia doc$*ento oficia% direta*ente a o/eradora de .a6de.

Pericianda AoB: ZZZZZZZZZZZZ& C ZZZZZZZZZZZZ

Dr. Jean L$c Fo+e& CCM DD78(

Te.te*$n"a

Te.te*$n"a&

4.

ANE2O D Ata de ?$nta *1dica .e4$ndo o *ode%o /reconi)ado /e%o Con.e%"o Naciona% de Sa6de ACONSUB inci.o V do art. DE da Ce.o%$3#o nE 8& de D de no!e*+ro de '778 e referenciada /e%a ANS e* re.o%$3#o nor*ati!a& CN NF ,,9& DE G DE A OSTO DE ,-'-. Ao. ..... AdataB& O. A"or2rio.B no A%oca%B do Dr. ......& a C$a ........ [ ........ ; CEP ....... [ ............ ; SP& re$nira*;.e con.tit$indo J$nta M1dica /ara fin. de definir i*/a..e oca.ionado /or di!er4<ncia *1dica e.ta+e%ecida a re./eito de indica3#o do /rocedi*ento .............& /ara o AaB +enefici2rio AaB Sen"or AaB ........& .......Ao/eradora de .a6de .$/%e*entarB& confor*e /reconi; )a a Ce.o%$3#o CONSU nF 8& de ( Atr<.B de no!e*+ro de '778& o .......A/rofi..iona% indicado /e%oAaB +enefici2rioAaBB& CCM SP nF ......& o Dr. ..... A*1dico indicado e re/re.entando a o/era; dora de .a6de .$/%e*entarB& CCM SP nF .... e o Dr. ....AM1dico de.e*/atadorB& CCM SP nF ..... A+rindo o. tra+a%"o.& o C A P C A*1dico indicado /e%oAaB +enefici2rioAaBB fe) a*/%a e=/o.i3#o do ca.o c%0nico ao. de*ai. *e*+ro. da ?$nta. Do. fato.: Paciente de .... ano.& a/re; .ento$ .into*ato%o4ia c%inica de........................ O e=a*e /or i*a4e* a/re.entado /ara indica3#o de cir$r4ia datado de .... 1 dia4n>.tico de....... Indicado /rocedi*ento cir6r4ico *ediante T$..: ................ co* OPME: .......... O dr .... como indicado e representante na operadora de sa)de 2no3 v+ indica 4 o de cirurgia no caso em particular visto 5ue a ...... A cirurgia estaria indicada me4 diante 6uss7.... e O"897.... ,o v+ indicao do uso dos materiais solicitados pelo m%dicos assistente visto 5ue ...... O dr. ..... contra ar4$*enta @$e na .$a o/ini#o o *e%"or /rocedi*ento /ara o ca.o 1 .....& e.tando indicado ..... O dr. ... con.idera @$e o ca.o na .$a o/ini#o te* An#oB indica3#o de trata*ento *ediante ta+e%a T$..:...... co* OPME:.....

40 Ato cont0n$o& re.o%!e* o. inte4rante. da J$nta M1dica .er di./en.2!e% /ara a conc%$.#o& a rea%i)a3#o de e=a*e. co*/%e*entare..

A/>. o. de+ate.& a J$nta M1dica& /or !ota3#o $nTni*e& decidi$ /e%o deferi*ento da .o%i; cita3#o de /rocedi*entoA.B *1dicoA.B /ara oAaB +enefici2rioAaB de acordo co* o. .e4$inte. ter*o.: 6uss7 .......................com O"897 ...................... Nada *ai. "a!endo a tratar& o. tra+a%"o. fora* .$./en.o. /e%o te*/o nece..2rio /ara a %a!ra; t$ra de.ta ata. Cea+erto. o. tra+a%"o.& foi e.ta ata %ida e& ac"ada confor*e& a/ro!ada /or todo. o. /re.ente..

ACidade e dataB.

........................................... [ indicado /e%o AaB +enefici2rio AaB Dr. CCM SP nF....

................................... [ no*eado e indicado /e%a o/eradora de .a6de .$/%e*entar Dr. CCM SP nE .....

..................................... [ terceiro /rofi..iona% Dr. CCM SP nE ......

41

ANE2O E E=!(.&o '! .!r%#ia (7'i#a a'(i"i)trati*a1 IDENTIFICAO No(! M S Data >>? >@? A@>B

:IST;RICO Se4$ndo o *1dico .o%icitante a /ericianda a/re.enta indica3#o de cir$r4ia *ediante ar; trode.e in.tr$*enta%i)ada dinT*ica o$ .e*i ri4ida e* n0!ei. LDLGS'. N#o e.t2 .endo a/re; .entado @$adro c%0nico o$ e=a*e f0.ico da /ericianda.

So%icitado /rocedi*ento cir6r4ico *ediante a ta+e%aT$..: (.-K.'G.-,;D Artrode.e de co; %$na !ia anterior o$ />.tero %atera% ; trata*ento cir6r4ico (.-K.'G.-7;' De.co*/re..#o *ed$; %ar eNo$ ca$da e@$ina co* o. *ateriai. de a%to c$.to AOPMEB:: 9 /araf$.o. /edic$%are. co* , "a.te. .e*i r04ida. o$ dinT*ica.. ' .$+.tit$to de d$ra *2ter. ' .e%ante de d$ra *2ter. '- 4ra; *a. de en=erto.

La$do de re..onTncia *a4n1tica de co%$na de re4i#o %o*+o..acra de ,'N,N,-'(: .tat$. />.;o/erat>rio LGS' direito co* fi+ro.e /eri radic$%ar. O di.co LGS' e.t2 de.crito co*o /ro; tr$.o %atera%*ente a direita co* /otencia% co*/re..#o radic$%ar. O di.co LDLG 1 de.crito co*o %e!e*ente a+a$%ado .e* e=ten.#o fora*ina% .e* co*/re..#o radic$%ar.

E2AME PRESENCIAL A.e4$nda o/ini#oB N-o r!a&iCa'o1

DISCUSSO O dia4n>.tico 1 de /rotr$.#o di.ca% %atera% direita e* %a$do doc$*enta% de re..onTncia *a4n1tica e* n0!e% LGS' co* /otencia% co*/re..#o radic$%ar a direita. Paciente o/erado /re; !ia*ente co* fi+ro.e /eri radic$%ar direita.

'3 N#o e.t2 dia4no.ticado /ato%o4ia de trata*ento cir6r4ico e* n0!e% LDLG. O %a$do doc$*enta% do e=a*e /or i*a4e* a/re.entado n#o de.cre!e /ato%o4ia de trata; *ento cir6r4ico co*o /ro/o.to /e%o *1dico .o%icitante. O trata*ento cir6r4ico n#o e.t2 indicado no ca.o /ericiado !i.to @$e o %a$do doc$*enta% da re..onTncia *a4n1tica a/re.entado d2 .$/orte a indica3#o de /rocedi*ento e* n0!e% e=c%$; .i!a*ente LGS'& /odendo .er rea%i)ado de.co*/re..#o ne.te n0!e% e artrode.e tran./edic$%ar co* D /araf$.o. /edic$%are.& , "a.te. %on4it$dinai. e '- 4ra*a. de en=erto con!encionai.. N#o e=i.te de.cri3#o de /ato%o4ia de trata*ento cir6r4ico e* n0!e% LDLG . O Pro?eto Diretri)e. do Con.e%"o Federa% de Medicina con.idera o /rocedi*ento de artro; de.e dinT*ica inefica) e @$e n#o de!e .er adotado co*o for*a de trata*ento na. /ato%o4ia. de co%$na ADiretri)e. de $ti%i)a3#o de tecno%o4ia& Doen3a De4enerati!a Di.ca%: Trata*ento co* fi=a3#o dinT*ica /edic$%ar& '9.''.,-''& AMBNCFMB. A /ro/o.ta de artrode.e .e*i ri4ida o$ dinT*ica n#o encontra .$/orte na %iterat$ra *1di; ca. Diretri)e. de $ti%i)a3#o de tecno%o4ia& Doen3a De4enerati!a Di.ca%: Trata*ento co* fi=a; 3#o dinT*ica /edic$%ar& '9.''.,-''& AMBNCFM. Sc"Qar)en+ac" O& Ber%e*ann U& Sto%% TM& D$+oi. : Po.terior d_na*ic .ta+i%i)ation ._.te*.: D`NES`S.Ort"o/ C%in Nort" A*. ,--G J$%\(9A(B:(9(;K,\ Sen4$/ta Da. D_na*ic .ta+i%i)ation de!ice. in t"e treat*ent of %oQ +acb /ain. Ort"o/ C%in Nort" A*. ,--D Jan\(GA'B:D(;G9\ co$ter A. Moo?en& Marb P. Art.& Cona%d I. M. A. Barte%.& ci%co C. I. Jaco+.& ci%co C. Pe$%: E55!#ti*!"!)) o5 i"t!r).i"ou) i(0 .&a"t )ur+!rD i" .ati!"t) Eit3 i"t!r(itt!"t "!uro+!"i# #&au'i#atio" a )D)t!(ati# r!*i!E a"' (!ta0a"a&D)i)1 E$r S/ine J A,-''B ,-:'G79['9-9B. Me.*o .e* ter o /e.o da. re!i.ta. internacionai. e @$e e*/re4a* crit1rio. r04ido. direti; !o.& a re!i.ta +ra.i%eira de co%$na @$e orienta o. cir$r4iLe. da .ociedade +ra.i%eira de co%$na e* arti4o de re!i.#o .o+re artrode.e dinT*ica c"e4a %itera%*ente a conc%$.#o )ue faltam en& saios clnicos )ue comprovem a sua utilidade e segurana por longos perodos de seguimento para o paciente. Dortanto $ fundamental )ue estes materiais se(am analisados de maneira acad#mica para )ue no futuro pr%*imo possam ser utili'ados em situa"es precisas e com se& gurana para os pacientes. Con.idera e.te *1todo .e* e*+a.a*ento /ara .$a $ti%i)a3#o co*o rotina de!endo .er re.trito a .er!i3o. de /e.@$i.a& o @$e n#o 1 o ca.o de coo/erati!a *1; dica. I!an Dia. Coc"a& A%e=andre Fo4a3a Cri.tante& Ca/"ae% Mart$. Marcon: ESTABILIdA; ^eES LOMBACES DINfMICAS Co%$naNCo%$*na. ,-',\ ''A'B: KK;8-.

'1 O Co% da ANS de co+ert$ra *0ni*a nece..2ria /e%a. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar e=; c%$i a indica3#o de $.o do. *ateriai. /ara artrode.e dinT*ica. N#o e=i.te na %iterat$ra *1dica indica3#o o+?eti!a /ara o $.o de .e%ante de d$ra *2ter& e=i.tindo inc%$.i!e de.cri3#o de co*/%ica3Le. /otencia%*ente 4ra!e. e tardia. co* a .$a $ti%i; )a3#o. AE/.tein NE: Dura& r!.air Eit3 5our ).i"a& )!a&a"t) 5o#u)!' r!*i!E o5 t3! (a"u0 5a#tur!r)F i")!rt) a"' t3! #urr!"t &it!ratur!1 S/ine J. ,-'- Dec\'-A',B:'-9G;8.B N#o .e ?$.tifica o $.o de .$+.tit$to de d$ra *2ter e co%a +io%>4ica na /re!en3#o de f0.t$%a ?2 @$e a %e.#o da d$ra *2ter co* a +oa t1cnica cir6r4ica 1 e=tre*a*ente rara. A. o/eradora. de .a6de .$/%e*entar @$e /ro*o!e* a %i+era3#o anteci/ada o$ e* /r1 a$tori)a3#o e.te *ate; ria% te* $* 0ndice de $ti%i)a3#o de @$a.e '--P& .$4erindo @$e .e e.ta n#o 1 %i+erada anteci/a; da*ente o ri.co de %e.#o d$ra% 1 +e* *enor. Ta*+1* n#o e=i.te ?$.tificati!a na %iterat$ra /ara o .e$ $.o co*o /re!enti!o antifi+ro.e />. o/erat>ria A i+.on JN&cadde%% . S$r4ica% in; ter!ention. for %$*+ar di.c /ro%a/.e.Coc"rane Data+a.e S_.t Ce!.,--K Jan ,D\ A'B:CD--'(G-B.

CONCLUSO O *e$ /arecer 1 fa!or2!e% a cir$r4ia e=c%$.i!a*ente e* n0!e% LGS' *ediante TUSS: (.-K.'G.-,;D Artrode.e de co%$na !ia anterior o$ />.tero %atera% ; trata*ento cir6r4ico e (.-K.'G.-7;' De.co*/re..#o *ed$%ar eNo$ ca$da e@$ina co* OPME: D /araf$.o. /edic$%are. co* D tra!a. co* , "a.te. %on4it$dinai.. '- 4ra*a. de en=erto. O /rocedi*ento de artrode.e dinT*ica o$ .e*i rg4ida n#o te* .$/orte na .$a $ti%i)a3#o /e%o Pro?eto Diretri)e. do Con.e%"o Federa% de Medicina e A..ocia3#o M1dica Bra.i%eira& e n#o fa) /arte do Co% o+ri4at>rio da ANS.

GUESITOS DO AUDITOR N#o.

'2

ANE2O F E=!(.&o '! .!r%#ia (7'i#a .r!)!"#ia&1 IDENTIFICAO No(! M N S O HII>H@@AIJHK@LI DIVERGENCIA MEDICA So&i#ita,-o '! "u#&!o0 .&a)tia1 Data >@?>@?>B :IST;RICO Se4$ndo o *1dico .o%icitante a /aciente 1 /ortadora de "1rnia di.ca% %o*+ar tendo rea%i; )ado di.co4rafia e* ,7.(.,-'( @$e .e *o.tro$ /o.iti!a. N#o e.t2 .endo a/re.entado .into*a; to%o4ia o$ e=a*e c%0nico. So%icitado /rocedi*ento cir6r4ico *ediante a ta+e%a T$..: (.-K.'G.'8;- I1rnia de di.co t>raco;%o*+ar ; trata*ento cir6r4ico e (.'D.-(.-(;D Dener!a3#o /erc$tTnea de faceta artic$%ar ; /or .e4*ento co* co* o. *ateriai. de a%to c$.to AOPMEB: ' .i.te*a de n$c%eo/%a.tia di.c; fi= /or radiofre@$<ncia co* 8 cTn$%a.. La$do de re..onTncia *a4n1tica de co%$na de ,N9N,-',: e./ondi%odi.coartro.e %o*+ar di.creta co* *0ni*a. /rotr$.Le. di.cai. L(LDLG .e* e=ten.#o %atera% e .e* co*/re..#o radi; c$%ar. Sinai. de .o+recar4a *ecTnica de L( at1 S'. E2AME PRESENCIAL PRVIO A.e4$nda o/ini#oB ,9.,.,-'(. Dr. *iofa.cia%. E2AME PRESENCIAL ATUAL A /ericianda re%ata @$e a/re.enta do cer!ica% co* irradia3#o /ara o*+ro. "2 @$a.e !inte ano. @$e 1 a4ra!ada /or *$dan3a c%i*2tica co* frio e $*idade. Ve* ocorrendo /iora /ro; 4re..i!a do. .into*a. aco*etendo at$a%*ente a re4i#o %o*+ar. A dor na re4i#o %o*+ar e.t2 a..ociada a contrat$ra da *$.c$%at$ra e n#o te* .into*a. de irradia3#o da dor /ara a. /erna.. i%+er+erto Ban4

CCM;SP 7'.D(K. E=a*e ne$ro%>4ico nor*a%& Dia4n>.tico c%0nico de fi+ro*ia%4ia e .0ndro*e

'3 Ta*+1* te* ran4er de dente. no /er0odo not$rno @$e foi atri+$0do a di.f$n3#o de artic$%a3#o t<*/oro *andi+$%ar e fa) $.o de /%aca not$rna /re.crita /e%o denti.ta. E* $.o de *edica3#o /ara re%a=a*ento *$.c$%ar /re.crito /e%o re$*ato%o4i.ta& e rece+e$ dia4n>.tico de fi+ro*ia%; 4ia. O+t1* +enef0cio /arcia% co* ac$/$nt$ra e fi.iotera/ia. A *$.c$%at$ra /ara !erte+ra% e da re4i#o cer!ica% /o.terior a/re.enta $* tMn$. a$*entado co* de.encadea*ento de dor a /a%/a; 3#o co* de.encadea*ento de /onto. 4ati%"o.. O e=a*e ne$ro%>4ico 1 nor*a%. DISCUSSO O dia4n>.tico 1 de e./ondi%odi.coartro.e %o*+ar di.creta .e* in.ta+i%idade o$ co*/re.; .#o radic$%ar co* i*a4e* co*/at0!e% co* .o+recar4a *ecTnica /or in.$fici<ncia *$.c$%ar .o+re/on0!e% ao dia4n>.tico c%0nico de dor *iofacia% e fi+ro*ia%4ia. A fi+ro*ia%4ia 1 a /ato%o4ia *ai. e=$+erante na /ericianda. N#o .e trata de ca.o de "1rnia di.ca% %o*+ar. N#o e.t2 dia4no.ticado /ato%o4ia de trata*ento cir6r4ico do /onto de !i.ta doc$*enta% e c%0nico. A di.co4rafia 1 con.iderada e=a*e de inter/reta3#o .$+?eti!a .e* !a%ida3#o /ara dia4n>.; tico e /ro/o.ta tera/<$tica. E.t2 .endo .o%icitado n$c%eo/%a.tia co* c>di4o de di.ceto*ia e ao *e.*o te*/o de de; ner!a3#o facet2ria& o @$e n#o /rocede. O Pro?eto Diretri)e. n#o recon"ece o /rocedi*ento de n$c%eo/%a.tia o$ di.ceto*ia /arcia% /erc$tTnea co*o *1todo tera/<$tico efica)& .endo contr2rio a .$a rea%i)a3#o APro?eto Diretri; )e. da A..ocia3#o M1dica Bra.i%eira e Con.e%"o Federa% de Medicina& -ociedade Krasileira de Ortopedia e Lraumatologia -ociedade Krasileira de Heurofisiologia Clnica! Federao Krasileira das Associa"es! de Minecologia e Obstetrcia! -ociedade Krasileira de Heuroci& rurgia e Col$gio Krasileiro de <adiologia : :7r"ia '! Di)#o Lo($ar "o A'u&to Jo*!(& (de o$t$+ro de ,--KB. N#o e=i.te indica3#o de n$c%eo/%a.tia e* detri*ento da di..ecto*ia no. ca.o. de rea% in; dica3#o cir6r4ica AMaroon JC. Curr!"t #o"#!.t) i" (i"i(a&&D i"*a)i*! 'i)#!#to(D1 N!uro0

'4 )ur+!rD1 ,--, No!\G'AG S$//%B:S'(K;DG. Co"en SP& ci%%ia*. S& a$ri"ara C& riffit" S& Larbin TM. Nu#&!o.&a)tD Eit3 or Eit3out i"tra'i)#a& !&!#trot3!r(a& t3!ra.D 8IDET9 a) a tr!at(!"t 5or &u($ar 3!r"iat!' 'i)#1 J S.i"a& Di)or' T!#31 ,--G Fe+\'8 S$//%:S''7; ,D. i+.on JN&cadde%% . Sur+i#a& i"t!r*!"tio") 5or &u($ar 'i)# .ro&a.)!1 Coc"rane Data+a.e S_.t Ce!. ,--K Jan ,D\A'B. Jordan J& aon.tantino$ a& OhDoQd Ierniated %$*+ar di.c. J C%in E!id AOn%ineB. EdQard N. Ian%e_& Jr.& Iarr_ N. IerboQit)& Jo"n S. airb/atricb& Jeffre_ C. can4& Mor4an N. C"en and Ja*e. D. aan4:D!$ati"+ t3! Va&u! o5 S.i"! Sur0 +!rD. J Bone Joint S$r4 A*. ,-'-\7,:',7(;'(-DB. A F$nda3#o Coc"rane na .$a re!i.#o /ara o *ini.t1rio da .a6de .o+re a t1cnica de n$c%e; o/%a.tia c"e4a a conc%$.#o @$e e.te *1todo tera/<$tico n#o de!e .er e*/re4ado e* !irt$de da n#o co*/ro!a3#o de efic2cia e* re%a3#o ao. o$tro. /rocedi*ento. di./on0!ei. at$a%*en; te. NUCLEOPLASTIA PARA OTRATAMENTO DA :ERNIA DISCAL1 Fu"'a,-o Co0 #3ra"!M A@@K1 A n$c%eo/%a.tia n#o con.ta do Co% de /rocedi*ento. de co+ert$ra *0ni*a frente a. o/era; dora. de .a6de .$/%e*entar.

CONCLUSO O *e$ /arecer 1 de.fa!or2!e% a rea%i)a3#o da n$c%eo/%a.tia. N#o e.t2 dia4no.ticado /ato%o4ia de trata*ento cir6r4ico no ca.o a/re.entado tanto do /onto de !i.ta c%0nico co*o de .$/orte /or e=a*e. /or i*a4e*. A n$c%eo/%a.tia n#o te* indica3#o de rea%i)a3#o e* detri*ento da di.cecto*ia no. ca.o. de rea% indica3#o de cir$r4ia. A ANS n#o incor/ora no .e$ Co% de co+ert$ra *0ni*a e=i40!e% a n$c%eo/%a.tia.

GUESITOS DO AUDITOS N#o.

''

ANE2O G E=!(.&o '! Nu"ta (7'i#a )!+u"'o o (o'!&o .r!#o"iCa'o .!&o CONSU Ao. -G dia. do *<. de no!e*+ro de ,-'(& O. '-"(-& no con.$%t>rio do Dr. C A P C& a C$a ........ [ ........ ; CEP ....... [ ............ ; SP& re$nira*;.e con.tit$indo J$nta M1dica /ara fin. de definir i*/a..e oca.ionado /or di!er4<ncia *1dica e.ta+e%ecida a re./eito de indica3#o do /rocedi*ento E*+o%i)a3#o de Ane$ri.*a Cere+ra%& /ara o AaB +enefici2rio AaB Sen"or AaB J M I S& .......Ao/eradora de .a6de .$/%e*entarB& confor*e /reconi)a a Ce.o%$3#o CONSU nF 8& de ( Atr<.B de no!e*+ro de '778& o Dr. C A P C A/rofi..iona% indicado /e%oAaB +enefici2rioAaBB& CCM SP nF ......& o Dr. J L F A*1dico indicado e re/re.entando a o/eradora de .a6de .$/%e; *entarB& CCM SP nF .... e o Dr. A M AM1dico de.e*/atadorB& CCM SP nF ..... A+rindo o. tra; +a%"o.& o C A P C A*1dico indicado /e%oAaB +enefici2rioAaBB fe) a*/%a e=/o.i3#o do ca.o c%0; nico ao. de*ai. *e*+ro. da ?$nta. Do. fato.: Paciente de G( ano.. A/re.ento$ .into*ato%o4ia c%inica de /ara%i.ia de VI ner!o craniano a e.@$erda .endo di; a4no.ticado ane$ri.*a 4i4ante intraca!erno.o a direita tendo .ido rea%i)ado e*+o%i)a3#o e* '9.'.,-'( co* $.o de 'K *o%a. e ' .tent %eo. Ocorre$ oc%$.#o do ane$ri.*a co* re4re..#o do. .into*a.. A an4io4rafia contro%e foi rea%i)ada e* ,K.8.,-'( /or .into*a. ine./ec0fico. retro oc$%a; re. de /e.o .endo con.tatado !i4<ncia do co%o .endo .o%icitado /rocedi*ento endo!a.c$%ar e* decorr<ncia de recana%i)a3#o do ane$ri.*a /re!ia*ente e*+o%i)ado. Indicado e*+o%i)a; 3#o do ane$ri.*a *ediante T$..: D.-8.',.-D;7 An4io4rafia /or cateteri.*o .e%eti!o de ra*o /ri*2rio ; /or !a.o ,=.& D.-8.'(.(G;G Co%oca3#o /erc$tTnea de .tent !a.c$%ar& D.-8.'(.GD;' E*+o%i)a3#o de ane$ri.*a cere+ra% /or oc%$.#o .ac$%ar ; /or !a.o. OPME: ' .tent .i%b. La$do de te.te de oc%$.#o de carotida interna e.@$erda co* +a%#o e* 8N'N,-'(: .e* inter; corr<ncia.& +oa .$/%<ncia /e%a. arteria. co*$nicante.. Ane$ri.*a /arcia%*ente tro*+o.ado co* '8N'9N'D **.

'( O dr J L n#o !< indica3#o de cir$r4ia no ca.o e* /artic$%ar !i.to @$e a /aciente at$a%*en; te e.ta a..into*2tica. A .e$ !er no ca.o e* /artic$%ar no ca.o de .into*ato%o4ia e.taria indi; cado a oc%$.#o da car>tida co*o *1todo /adr#o na %iterat$ra /ara o ca.o& !i.to @$e te* o te.te de Matt. /er*ite e.ta t1cnica. A t1cnica rea%i)ada /re!ia*ente na /aciente n#o te* .$/orte na %iterat$ra /e%o a%to 0ndice de fa%"a e o *1todo indicado /e%o *1dico a..i.tente no ca.o 1 con.i; derada e=/eri*enta%. O dr. C A P C concorda @$e a indica3#o /ri*2ria e *ai. f2ci% tecnica*ente .eria a oc%$; .#o da art1ria& cont$do con.idera @$e /or e=i.tir a /o..i+i%idade de /re.er!a3#o da art1ria co* o $.o de .tent de!e .er di.c$tido a .it$a3#o da /aciente. A .$a /o.i3#o 1 fa!or2!e% a e*+o%i)a; 3#o da car>tida e.tando e* acordo co* a indica3#o do *1dico indicado /e%a o/eradora de .a6de .$/%e*entar @$e o *1todo recon"ecido na %iterat$ra *1dica 1 a e*+o%i)a3#o da art1ria e n#o o $.o de *o%a. o$ .tent. O dr. A M indica co*o /ri*eira o/3#o a o+.tr$3#o do !a.o de!endo .er re/a..ado /ara a /aciente. N#o !< .$/orte o$ indica3#o /ara a rea%i)a3#o do /rocedi*ento de $.o de .tent /ara o ca.o. Ato cont0n$o& re.o%!e* o. inte4rante. da J$nta M1dica .er di./en.2!e% /ara a conc%$.#o& a rea%i)a3#o de e=a*e. co*/%e*entare.. A/>. o. de+ate.& a J$nta M1dica& /or !ota3#o $nTni*e& decidi$ /e%o deferi*ento da .o%i; cita3#o de /rocedi*entoA.B *1dicoA.B /ara oAaB +enefici2rioAaB de acordo co* o. .e4$inte. ter*o.: T$..: D.-8.'(.GG;- E*+o%i)a3#o de ane$ri.*a cere+ra% /or oc%$.#o !a.c$%ar ; /or !a.o co* OPME: , +a%Le. de oc%$.#o. Nada *ai. "a!endo a tratar& o. tra+a%"o. fora* .$./en.o. /e%o te*/o nece..2rio /ara a %a!ra; t$ra de.ta ata. Cea+erto. o. tra+a%"o.& foi e.ta ata %ida e& ac"ada confor*e& a/ro!ada /or todo. o. /re.ente..

ACidadeB& -G de no!e*+ro de ,-'(. ........................................... [ indicado /e%o AaB +enefici2rio AaB Dr. C A P C CCM SP nF....

................................... [ no*eado e indicado /e%a o/eradora de .a6de .$/%e*entar Dr. J L F CCM SP nE .....

'. ..................................... [ terceiro /rofi..iona% Dr. A M CCM SP nE ......

'0

REFER<$+&A- 2&2L&O)R5F&+A-

1.

Pereira LTF. Iniciati!a /ri!ada e .a6de. E.t$do. A!an3ado. da Uni!er.idade de S#o Pa$%o. '777\'( A(GB:'-7;''9.

,.

Ocb1;Cei. CO. U*a ref%e=#o .o+re o /a/e% da ANS e* defe.a do intere..e /6+%ico. Ce!i.ta de Ad*ini.tra3#o P6+%ica. ,--G\ (7A9B:'(-(;'K.

(.

Sa%!atori CT& Vent$ra CAA. A a4<ncia naciona% de .a6de S$/%e*entar [ ANS: on)e ano. de Ce4$%a3#o do. /%ano. de .a6de. Ce!i.ta Or4ani)a3Le. e Sa6de. ,-',\ '7 A9,B: DK';D8K.

D.

Fo+e JL. An2%i.e EconM*ica e Financeira da. Princi/ai. O/eradora. Mercado de Sa6de S$; /%e*entar no Bra.i% no ano ,--7. Mono4rafia de MBA e* finan3a.& INSPEC. ,--7

G.

Medeiro. ML. A. fa%"a. de *ercado e o. *ecani.*o. de re4$%a3#o da .a6de .$/%e*entar no +ra.i% co* $*a a+orda4e* da. no!a. re./on.a+i%idade. /ara o. a4ente. de..e *ercado. Te.e de *e.trado& Uni!er.idade de Bra.0%ia. ,-'-.

9.

Sato FCL. A teoria da a4<ncia no .etor da .a6de: o ca.o do re%aciona*ento da A4<ncia Naci; ona% de Sa6de S$/%e*entar co* a. o/eradora. de /%ano. de a..i.t<ncia .$/%eti!a no Bra.i%. Ce!i.ta de Ad*ini.tra3#o P6+%ica. ,--K\ D'A'B:D7;9,& Jan.NFe!.

'1 K. Sato FCL. A teoria da a4<ncia no .etor da .a6de: o ca.o do re%aciona*ento da A4<ncia Naci; ona% de Sa6de S$/%e*entar co* a. o/eradora. de /%ano. de a..i.t<ncia .$/%eti!a no Bra.i%. Ce!i.ta de Ad*ini.tra3#o P6+%ica. ,--K\ D'A'B:D7;9,& Jan.NFe!.

8.

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(3

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%eiNde%,8D8."t*. ('. Site do C>di4o de Proce..o C0!e% Bra.i%eiro: "tt/:NNQQQ./%ana%to.4o!.+rNcci!i%5-(N%ei.N%G897; co*/i%ada."t*. (,. Site do C>di4o Pena% Bra.i%eiro: "tt/:NNQQQ./%ana%to.4o!.+rNcci!i%5-(Ndecreto;

%eiNde%,8D8."t* ((. Pai*& Jairni%.on\ Tra!a..o.& C%a$dia\ A%*eida& Ce%ia\ Ba"ia& Li4ia\ Macinbo& Ja*e.. O .i.te; *a de .a6de +ra.i%eiro: "i.t>ria& a!an3o. e de.afio.. T"e Lancet& lon%inem 7 Ma_& ,-''. Di./o; n0!e% e*: "tt/:NN+!.*...a$de.4o!.+rN+!.Narti4o.Narti4o5.a$de5+ra.i%5'. (D. Mendon3a. MIM. Si.te*a :nico de Sa6de no Bra.i%: entre o for*a% e o rea%& a. !ici..it$de. da con.tr$3#o de $*a inter!en3#o /6+%ica *oderna. -a?de em Bebate& Cio de Janeiro& !. ,9& n. 9-& /. 7;,D& ?an.Na+r. ,--,

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