Tratamiento psicoanaltico relacional breve Publicado en la revista n012 Autor: Safran, Jeremy D.

Brief relational psychoanalytic treatment fue publicado originariamente en Psychoanalytic Dialogues. A Journal of Relational Perspectives, vol.12, No. 2, p. 171-195. Copyright 2002 de Analytic Press, Inc. Traducido y publicado con autorizacin de The Analytic Press, Inc.

Traduccin: Elena Jover Bettwy

Revisin: Marta Gonzlez Baz

En este artculo describo un enfoque del tratamiento psicoanaltico breve que es compatible con muchos de los principios clave de la orientacin relacional tradicional. En esta propuesta, el proceso de tratamiento se conceptualiza como un ciclo continuo de actuacin teraputica, desinvolucracin, y comprensin, actuacin y desinvolucracin. Se pone un nfasis particular en el uso de la revelacin contratransferencial con el fin de facilitar una exploracin colaborativa de los episodios relacionales que estn siendo actuados inconscientemente entre paciente y terapeuta. Se analiza la influencia del encuadre breve en el proceso de tratamiento y son examinadas las diferencias entre el presente enfoque y otras propuestas de tratamiento psicoanaltico breve. Se presenta un caso para ilustrar esta propuesta, y se exploran un nmero de preguntas teniendo en cuenta la naturaleza del cambio en los tratamientos breves versus largos.

La psicoterapia breve tiene sus orgenes en el intento pionero de Ferenczi y Rank (1974) en contra de la tendencia, emergente en esa poca, hacia los anlisis ms largos. Su innovacin reflejaba tambin su inters por los aspectos experimentales y relacionales del tratamiento. Con los aos, se ha desarrollado una serie de diferentes modelos de terapia psicoanaltica breve (ej. Mann, 1963; Balint, Ornstein, y Balint, 1972; Sifneos, 1972; Malan, 1973). Con todo, no obstante, estos desarrollos han sido considerados fuera de la aceptacin de la corriente principal del psicoanlisis; en algunos puntos han sido devaluados al igual que los aspectos de apoyo del tratamiento se contemplaban como inferiores al oro puro del psicoanlisis durante el apogeo de la teora clsica.

Actualmente, sin embargo, el escenario psicoanaltico est atravesando tremendos cambios y se estn cuestionando los supuestos tericos y tcnicos valorados durante tanto tiempo (ej.

Mitchell, 1997). Al mismo tiempo, estn en juego poderosas presiones econmicas y sociales que hacen aconsejable plantear cuestiones importantes acerca de lo que los enfoques breves pueden y no pueden ofrecer as como cul debera ser su rol (si es que tienen alguno) dentro del pensamiento relacional contemporneo.

Durante los ltimos 15 aos, mis colegas y yo (especialmente Chris Muran) hemos estado desarrollando un enfoque de tratamiento psicoanaltico breve que es coherente terica y tcnicamente con muchos de los puntos centrales de la teora relacional. El mpetu primordial para desarrollar este enfoque ha sido el inters por consolidar, pulir y probar empricamente los principios relevantes para resolver problemas en la alianza teraputica y actuaciones potencialmente perniciosas de transferencia-contratransferencia (Safran et al., 1990; Safran, 1993a, b; Safran, Muran, y Samstag, 1994; Safran y Muran, 1995, 1996, 1998, 2000). Empezando a mitad de los aos 80 en el Instituto Clarke de Psiquiatra de la Universidad de Toronto y, continuando en 1990 en el Centro Mdico Beth Israel de Nueva York, hemos enfocado la investigacin a la evaluacin de la efectividad del tratamiento y a investigar el proceso por el cual tiene lugar el cambio, ayudndonos as a refinar el modelo de tratamiento. A esta altura hemos mostrado que el tratamiento (Terapia Relacional Breve, o TRB) es tan efectivo como otras dos formas de psicoterapia breve estndar en pacientes con trastorno de personalidad (terapia cognitiva y una forma ms tradicional de terapia psicodinmica breve basada en los hallazgos de Strupp y Binder, 1984, y Luborsky, 1984). Adems, hemos comprobado que se producen significativamente menos abandonos de tratamiento en el TRB que en los otros dos tratamientos. Por otra parte, hemos evidenciado de forma preliminar que el TRB es ms efectivo que los otros dos enfoques en pacientes con quienes los terapeutas encuentran difcil establecer una alianza teraputica.

Algunos de los principales aspectos del TRB son que: (1) asume una psicologa de dos personas y una epistemologa constructivista (o, para ser ms precisos, lo que Hoffman, en 1994, describe como un constructivismo dialctico); (2) hay una intensa focalizacin en el aqu y ahora de la relacin teraputica; (3) hay una exploracin continua y colaborativa del paciente as como de las contribuciones del terapeuta a la interaccin; (4) enfatiza la exploracin en profundidad de los matices de la experiencia de los pacientes en el contexto de despliegue de actuaciones teraputicas y es cauteloso a la hora de hacer interpretaciones transferenciales que especulen acerca de patrones relacionales generalizados; (5) hace un uso intenso de la revelacin contratransferencial; (6) enfatiza la subjetividad de las percepciones del terapeuta; y (7) asume que es crucial el significado relacional de las intervenciones (ver Mitchell, 1988; Aron, 1996).

Antes de describir el enfoque del TRB en detalle, comento brevemente los principales enfoques existentes sobre la terapia psicodinmica de breve duracin para ofrecer una fundamentacin que me ayude a resaltar los aspectos diferenciales del TRB. En su libro, que es toda una obra de referencia sobre la terapia psicodinmica breve, Messer y Warren (1995)

categorizan los enfoques existentes segn la distincin hecha por Greenberg y Mitchell (1983) entre el punto de vista pulsional/estructural y el relacional. Segn Messer y Warren las escuelas del pensamiento pulsional/estructural incluyen las de Malan (1963), Sifneos (1972), y Davanloo (1980). Todos estos modelos son variaciones de la perspectiva de la Psicologa del Yo y enfatizan la interpretacin de conflictos deseo-defensa como un ingrediente central para el cambio. Tienden a ser confrontacionales por naturaleza y en trminos generales asumen una perspectiva psicolgica de una persona, con mnima atencin a la contribucin del terapeuta en las actuaciones que tienen lugar.

Messer y Warren (1995) categorizan las posiciones de Luborsky (1984), Horowitz (1991), Weiss y Sampson (1986), y Strupp y Binder (1984) como relacionales. Ellos razonan que estos cuatro enfoques pueden ser considerados como relacionales ya que todos ellos conceptualizan la psicopatologa en trminos de patrones inadaptados recurrentes de comportamiento interpersonal. En estos modelos los problemas se conceptualizan como resultado de trastornos en las relaciones con los cuidadores tempranos que originaron relaciones objetales internas que marcan el subsiguiente patrn de relaciones interpersonales.

Aunque no hay duda de que, en un continuo, estos cuatro enfoques son ms coherentes con una perspectiva relacional que aquellos designados por Messer y Warren (1995) como pulsionales/estructurales, en ciertos aspectos se quedan cortos para llegar a una perspectiva de modelo relacional bien establecida. Est ms all del mbito de este artculo el ofrecer una crtica exhaustiva de estos modelos desde una perspectiva relacional. En pocas palabras, sin embargo, ninguno de ellos toma totalmente en serio las implicaciones de una perspectiva psicolgica de dos personas o de una epistemologa constructivista, y ninguno considera el uso extensivo de la contratransferencia del terapeuta como una fuente de informacin (y un potencial foco de auto-revelacin) que se ha convertido en una caracterstica de los enfoques relacionales. Strupp y Binder (1984), en mayor grado que otros, s enfatizan que el terapeuta es un participante/observador y que sus sentimientos ofrecen una importante fuente de informacin; pero incluso ellos demuestran una tendencia a ver al terapeuta como alguien que puede salirse del campo interpersonal para desarrollar una formulacin ms o menos fiel del ncleo temtico del paciente. Esta postura contrasta agudamente con el punto de vista ms radical de los contemporneos tericos interpersonales y relacionales que discrepan en el hecho de que el terapeuta est siempre participando de forma no intencional en una interaccin que, como mucho, el/ella puede entender slo parcialmente (Levenson, 1983; Mitchell, 1988; Aron, 1996; Renik, 1996).

El enfoque dinmico

El principio central en todos estos modelos (tanto el pulsional/estructural como el relacional) implica la formulacin de un modelo dinmico al inicio del tratamiento (normalmente en las

primeras tres sesiones). Este nfasis en desarrollar la formulacin del caso al inicio del proceso se considera crucial dada la brevedad del tratamiento. Lo que se plantea es que un enfoque de este tipo hace posible el acortamiento de la duracin del tratamiento ya que se dota al terapeuta de una teora heurstica para guiar la intervencin de una manera sistemtica. El foco, de esta manera, se convierte en un hilo que conecta experiencias aparentemente no relacionadas tanto para el terapeuta como para el paciente y permite al paciente obtener cierta comprensin y dominio sobre el tema subyacente central en un perodo de tiempo breve. Es el establecimiento de un enfoque dinmico y su consecuente interpretacin en el tiempo, segn emerge en una variedad de diferentes contextos, lo que facilita el trabajo a travs del proceso y lo que permite al paciente integrar los cambios teraputicos en su vida cotidiana.

Aunque los terapeutas de duracin breve reconocen que cualquier enfoque dinmico es provisional y sujeto a revisin, hay una tensin inherente entre el uso de dicho foco para guiar las intervenciones y ciertas creencias de una perspectiva ms constructivista/relacional. La premisa para formular un enfoque dinmico en las primeras sesiones de tratamiento es la asuncin de que el terapeuta puede permanecer lo suficientemente fuera de la interaccin como para llegar a la evaluacin de la temtica caracterstica del paciente; anlisis que no se moldea por la participacin involuntaria del terapeuta en la interaccin. Desde la perspectiva de la psicologa de dos personas, esto es, por supuesto, imposible.

Para ser totalmente consecuente con las implicaciones de la perspectiva psicolgica de dos personas es importante que cualquier formulacin de un caso emerja gradualmente en el tiempo mediante el proceso de desengancharse de la actuacin del tipo que sea que est siendo actuada entre el terapeuta y el paciente. En este proceso la comprensin del terapeuta hacia el paciente emerge slo a travs de la conciencia de la naturaleza de su propia participacin en la actuacin, y esta conciencia siempre sigue a la actuacin (Levenson, 1983; Aron, 1996; Renik, 1996; Mitchell, 1997). La terapia entonces consiste en un ciclo continuo de actuacin, distanciamiento, y comprensin; y esta comprensin es siempre parcial en el mejor de los casos.

Percatacin y el foco sobre el momento presente

Este modo de entender el proceso teraputico es una parte relevante de la filosofa que est detrs del TRB. Una pregunta importante a la que hemos tenido que enfrentarnos es, cmo reconciliar este principio con las restricciones temporales de un tratamiento de breve duracin?. Hay dos dimensiones a este respecto. La primera implica la pregunta de cmo maximizar la posibilidad de que los pacientes sean capaces de llevarse algo a casa, dado que no hay un foco claro y tangible que ellos puedan usar para organizar sus experiencias y ayudar

a aumentar su sensacin de dominio sobre sus dilemas. La segunda versa sobre las ansiedades de los terapeutas por necesitar ofrecer algo sustancial a los pacientes en un tiempo limitado.

Para la primera dimensin, reemplazamos el foco de contenido de una formulacin dinmica por el foco de proceso de la toma de conciencia del momento a momento. Esto significa que al principio del tratamiento intentamos fortalecer la alianza teraputica dando a los pacientes un fundamento claro que enfatice la importancia de desarrollar la habilidad de observar sus procesos internos y sus acciones en la relacin con otras personas mientras stas tienen lugar. Este nfasis en pedir activamente la colaboracin de los pacientes en la tarea de auto-observacin es similar en algunos aspectos al proceso de observacin detallada de Gray (1994), pero con una diferencia importante. Mientras Gray enfatiza primordialmente la tarea de auto-observacin para facilitar el anlisis de las defensas, nosotros enfatizamos la importancia de aprender a observar, de manera ms general, los procesos internos propios as como las acciones de uno segn se van revelando en la interaccin con otros.

Desde el principio del tratamiento, explicamos a los pacientes que la relacin teraputica es una oportunidad importante para desarrollar estas capacidades. Ms an, dejamos claro que la terapia es un proceso en el cual los pacientes y los terapeutas trabajan juntos para explorar qu est siendo actuado inconscientemente en la relacin teraputica, y solicitamos activamente su ayuda en este proceso de exploracin colaborativa. Un punto importante a destacar aqu es que el nfasis se pone en el desarrollo de una habilidad generalizable de autoobservacin ms que en el hecho de aumentar la comprensin de un tema nuclear y dominarlo. Por lo tanto damos a los pacientes una sensacin de algo tangible que pueden llevarse del tratamiento, incluso si es ms abstracto y nebuloso que un sentido de dominio sobre un tema particular. Este nfasis en el desarrollo de habilidades de percatacin (o lo que Fonagy y Target, 1998, denominan como la habilidad para mentalizar) tambin nos ayuda a negociar un asunto conceptual espinoso. Si uno toma seriamente la psicologa de dos personas, no hay garanta de que las actuaciones que se dan en terapia tendrn un paralelismo con otras relaciones de la vida del paciente. Por otra parte, de llegar a haber un paralelismo, ste ser parcial en el mejor de los casos. De esta manera, ms que enfatizar los vnculos extratransferenciales, animamos a los pacientes a controlar, a travs de este tipo de consciencia continua, hasta qu punto los patrones relacionales (tanto personales como intrapsquicos) que han descubierto a travs de la exploracin de las actuaciones teraputicas, tambin se dan en otras relaciones. Nuestra meta es que los pacientes perfeccionen la comprensin de los matices de sus propias pautas relacionales y los procesos internos asociados. Este proceso de monitorizar entre sesiones sus patrones relacionales constituye una forma importante de trabajo.

En cuanto a la segunda dimensin, es decir, las ansiedades de los terapeutas en cuanto a la falta de un foco definido, intentamos tomar seriamente los comentarios de Bion (1967) acerca de la importancia de enfocar cada sesin sin memoria ni deseo. Esto conlleva el intento de

deshacerse tanto de las propias preconcepciones como del deseo que uno tiene de que las cosas sean de una determinada manera, y de ah una aceptacin de las cosas como son, en el presente y como mutualidad. En la medida en que los terapeutas puedan experimentar este estado mental, aumenta la posibilidad de relacionarse con los pacientes como sujetos ms que como objetos (Buber, 1958).

Esta receta es, por supuesto, en muchos aspectos un ideal inalcanzable. Es, no obstante, algo que sin embargo provee un correctivo til a la sensacin de esfuerzo deliberado que emerge de forma natural en los terapeutas y que tiende a ser intensificado en las terapias de corta duracin. As, la tarea de los terapeutas del TRB no es dejar que el tiempo limitado estreche el rango de posibilidades sino, ms bien, intentar percibir el mundo de potencial que reside en cada momento de interaccin implicndose a fondo en cada uno de ellos. Para permitir este tipo de implicacin en el momento, no debemos ignorar el lmite de tiempo. Por el contrario, una atencin continua al lmite de tiempo intensifica dicha implicacin.

Los terapeutas estn animados tambin a ayudar a los pacientes a cultivar este tipo de conciencia intensa del momento presente. De la misma manera que en la teora clsica se espera que los pacientes desarrollen un yo observador mediante la identificacin con el yo observador del analista (Sterba, 1934), una de las metas implcitas del TRB es que los pacientes desarrollen una intensa conciencia del momento presente mediante la identificacin con la actitud del terapeuta. Se espera que el paciente se vuelva, en palabras de William Blake, ms capaz de ver un mundo en un grano de arena... la eternidad en una hora.

Finalizacin

El final de una terapia es una realidad siempre presente que colorea a niveles conscientes e inconscientes la experiencia de los pacientes y terapeutas de igual forma. Como en otras formas de terapia a corto plazo, el terapeuta y el paciente en el TRB marcan un tiempo lmite al principio de la terapia (ej. 30 sesiones), y este acotamiento de tiempo se convierte en una parte crucial del marco teraputico. Todos los enfoques de terapia dinmica breve enfatizan la importancia de ayudar a los pacientes a elaborar el significado de la finalizacin. Nuestro enfoque, no obstante, se parece mucho a la propuesta de Mann (1973) en el grado de inters que ponemos en la finalizacin como uno de las cuestiones centrales en el tratamiento. Coincidimos con Mann en que el proceso de enfrentarse a la separacin-individuacin y prdida es una lucha central y continua en la vida y que la constriccin temporal de la terapia breve realza este hecho. Encontramos til el ampliar esta conceptualizacin entendiendo la existencia humana como una vinculacin de la tensin dialctica continua entre la necesidad de independencia y la necesidad de proximidad (Winnicott, 1965; Bakan, 1966; Blatt y Blass, 1992; Aron, 1996; Safran y Muran, 1996, 2000). Por un lado, la necesidad de independencia o de autodefinirse est en conflicto con la necesidad de relacionarse. El proceso de

autoafirmacin est amenazando intrnsecamente a la relacin con el otro. La verdadera individuacin se da en el contexto de una base segura, y la verdadera proximidad (entendida como opuesta a la simbiosis) presupone la consecucin de la individuacin y la capacidad para la intersubjetividad (Benjamin, 1988). Esta dialctica queda resaltada siempre que las tensiones emergen en la relacin teraputica, y su liberacin se consigue de forma particularmente acentuada en el contexto de la finalizacin del tratamiento.

Hemos encontrado que los pacientes tienden a enfrentarse a las tensiones de la relacin teraputica de dos maneras ampliamente diferentes, lo cual se corresponde bastante a la distincin de Balint (1968) entre los modos de relacin filobticos y ocniflicos(1). Los pacientes que prefieren la necesidad de independencia a la de relacionarse son ms propensos a presentar un estilo abiertamente agresivo y de confrontacin. Otros, ms inclinados a favorecer la necesidad de relacin por encima de la necesidad de individuacin, se presentan con un estilo ms dependiente, sumiso o deferente. La elaboracin de las tensiones en la relacin teraputica y de los conflictos alrededor de la finalizacin puede proporcionar valiosas oportunidades a los pacientes para aprender a negociar de una manera constructiva las necesidades de individuacin y de cercana que estn en conflicto sin renegar de ninguna de las dos necesidades.

Otro principio central del TRB implica el recordar peridicamente a los pacientes la finalizacin a lo largo del tratamiento y explorar sus sentimientos al respecto. El propsito de este recordatorio no es empujarles a que cambien ms rpidamente. Ms bien, resalta aspectos que ya estn ah de forma latente, por lo que sacar a la superficie conflictos y dinmicas transferenciales-contratransferenciales que frecuentemente emergeran en un tiempo considerablemente mayor en una terapia de larga duracin. Un tema comn de los pacientes como respuesta a los recordatorios del lmite de tiempo es que se vuelven ms conscientes y empiezan a explorar cualquier frustracin, decepcin o ira que tengan por no conseguir de la terapia lo que esperaban. Un segundo tema comn implica la exploracin de las dificultades que los pacientes tienen para confiar y abrirse al terapeuta, dada la constriccin temporal.

La exploracin del primer tema puede encaminarnos en varias direcciones. Cuando un paciente comienza el tratamiento con una actitud agresiva o contradependiente, la tarea del terapeuta frecuentemente es sobrevivir a dicha agresin y fundamentalmente trabajar hacia la exploracin de la dependencia y la vulnerabilidad de las que se defiende (Winnicott, 1965). Cuando un paciente inicia el tratamiento con una actitud dependiente o deferente, la tarea del terapeuta es ms la de ayudarle a acceder a los sentimientos de rabia contra los que se defiende dndole as la oportunidad de aprender que la relacin teraputica puede sobrevivir a dicha agresin. Esto, por supuesto, es una simplificacin, ya que los pacientes frecuentemente presentan rasgos de ambos estilos; pero esta distincin tiene cierto valor heurstico.

Las dificultades que el paciente tiene para abrirse y confiar debido a la limitacin temporal necesitan ser exploradas cuidadosamente. Por un lado, todas las relaciones son transitorias; nunca sabemos cuando alguien ntimo desaparecer de nuestras vidas ya sea por muerte, por accidente, o por cualquier otra circunstancia fuera de nuestro control. La exploracin de los miedos de los pacientes al abandono en este contexto puede abrir la puerta a una comprensin experimentalmente real de las actitudes duraderas (frecuentemente inconscientes por naturaleza) que les impiden abrirse y de encontrar intimidad en situaciones cotidianas. Esta forma de exploracin puede ayudar al paciente a arriesgarse a involucrarse en la relacin con el terapeuta a pesar de sus limitaciones (y a pesar del dolor de prdida que dicha involucracin inevitablemente conllevar).

Al mismo tiempo, la legitimidad de las preocupaciones de los pacientes en cuanto al lmite de tiempo necesita ser reconocida. De la misma manera que una actitud teraputica de abstinencia y neutralidad impactar inevitablemente en la experiencia de los pacientes, una limitacin temporal predeterminada es ms que un simple recordatorio simblico de la transitoriedad de todas las cosas; es una forma de abandono. Es por lo tanto importante que los terapeutas acepten la desgana de los pacientes a la hora de involucrarse en la relacin teraputica a causa del lmite de tiempo as como que validen y empaticen con cualquier dolor o tristeza que emerja a travs de la exploracin de los sentimientos acerca de la finalizacin. Es tambin crucial para los terapeutas el empatizar y validar los sentimientos de ira que emerjan como anticipacin al abandono, as como los sentimientos de disgusto y resentimiento que los pacientes experimenten por no haber obtenido lo que esperaban del tratamiento.

Desilusin ptima

El tratar con los sentimientos que el paciente tiene sobre la terminacin suele ser un punto de inflexin en el tratamiento. Tal como han sugerido tericos como Ferenczi (1931), Balint (1968) y Winnicott (1965) generalmente es algo evolutivo en las personas aprender a disociar aspectos de sus necesidades orgnicas o sus experiencias corporales debido al fracaso de los otros en la entonacin ptima con estas necesidades. Como resultado, esas personas aprenden a relacionarse con los dems mediante una falsa organizacin del self. Como enfatiz concretamente Winnicott (1965), es la falla del terapeuta la que permite la reactualizacin del tipo de experiencia traumtica derivada del fallo inevitable de los padres de un paciente para ser ptimamente receptivos. Y esta reactualizacin, a su vez, proporciona una oportunidad de reelaborar las relaciones del paciente con el otro y con sus propias necesidades de un modo nuevo y constructivo. En la TRB, la mencin continua al lmite temporal a menudo acenta la conciencia de los pacientes sobre su decepcin con el tratamiento y el terapeuta. Incluso cuando los pacientes, en un nivel consciente y racional, puedan delimitar sus expectativas y deseos de lo que pueden obtener un tratamiento breve,

en un nivel inconsciente suelen albergar fantasas de que el tratamiento cambiar sus vidas de un modo fundamental. Estas fantasas toman diferentes formas segn los diferentes pacientes, pero todas ellas, en cierta medida, reflejan un estado idealizado de unidad y perfeccin que en realidad no puede alcanzarse en ningn caso.

Si los terapeutas pueden responder al resentimiento o la decepcin de los pacientes como a una respuesta legtima a las limitaciones tanto del tratamiento como de ellos mismos (los terapeutas), pueden ayudar a sus pacientes a acceder a necesidades y deseos disociados. Es crucial empatizar con estas necesidades, incluso cuando no pueden ser satisfechas, puesto que eso ayuda a los pacientes a comenzar a aceptarlas como vlidas y legtimas. Al mismo tiempo, reconocer las limitaciones del tratamiento y de la propia capacidad de ayuda, y empatizar con la decepcin de los pacientes, les ayuda a empezar a aceptar las limitaciones del otro y a renunciar a su propsito de una meta idealizada e inalcanzable (Safran, 1999). Si los terapeutas deben ser capaces de tolerar las necesidades y la decepcin de los pacientes en este contexto, es necesario que trabajen sobre sus propias fantasas de omnipotencia y renuncien a algunos de sus esfuerzos narcisistas. Este proceso de enfrentamiento con nuestras propias fantasas de omnipotencia es, por supuesto, igualmente crucial para los terapeutas de tratamientos de larga duracin pero, en tratamientos breves, los conflictos de este tipo son ms acusados por los terapeutas, del mismo modo que lo son para los pacientes.

Metacomunicacin teraputica

El uso de la revelacin contratransferencial desempea un papel central en el tratamiento. En este sentido hemos sido influenciados por el trabajo de tericos como Ehrenberg (1992), Bollas (1987), Tansey y Burke (1989) y Maroda (1991), as como Kiesler (1996), de quien tomamos prestado el trmino metacomunicacin teraputica. La metacomunicacin consiste en un intento de desprenderse de la configuracin relacional puesta en accin al tomar la interaccin habitual como foco de la comunicacin. As, el trmino metacomunicacin es ms amplio que el trmino revelacin contratransferencial. El intento de comprender una puesta en accin a menudo implica la revelacin contratransferencial, pero tambin puede implicar otros actos (p. ej. compartir observaciones, hacer preguntas, especular). Al contrario que en la interpretacin tradicional de transferencia, en la que el terapeuta ofrece una conjetura sobre las dinmicas inconscientes del paciente o sobre el significado de la interaccin del momento, en la metacomunicacin se intenta disminuir el grado de inferencia; tales esfuerzos estn, en la medida de lo posible, basados en la experiencia inmediata que el terapeuta tiene de cierto aspecto de la relacin teraputica (sea ste los propios sentimientos del terapeuta o una percepcin inmediata de cierto aspecto de las acciones del paciente). El objetivo es iniciar una exploracin explcita de algo que se ha puesto en accin inconscientemente.

Principios de la metacomunicacin

1. Explorar con indecisin habilidosa y enfatizar la propia subjetividad. Los terapeutas deberan comunicar sus observaciones de un modo explorador y tentativo. El mensaje a niveles explcitos e implcitos debera ser invitar a los pacientes a implicarse en un intento de colaboracin para comprender lo que est teniendo lugar, ms que transmitir informacin con un estatus objetivo. Tambin es importante enfatizar la subjetividad de las propias percepciones, puesto que as se anima a los pacientes a utilizar las observaciones del terapeuta como un estmulo para la autoexploracin en lugar de reaccionar a las mismas, positiva o negativamente, como afirmaciones cargadas de autoridad (Aron, 1996). Bollas, (1987), por ejemplo, sugera preceder las observaciones con frases del tipo de lo que se me ocurre... o estoy pensando que....

2. No asumir un paralelismo con otras relaciones. Un terapeuta debera evitar intentar establecer prematuramente un vnculo entre la configuracin que se est actuando en la relacin teraputica y otras relaciones de la vida del paciente. Adems de no ser coherente con una psicologa de dos personas, las interpretaciones de este tipo pueden se experienciadas por los pacientes como culpabilizadoras y pueden desempear una funcin defensiva para los terapeutas (p. ej. Epstein, 1977; Carpy, 1989; Gabbard, 1996) En su lugar, el foco debera dirigirse a explorar la experiencia interna del paciente y sus acciones de un modo matizado, segn emergen en el aqu y ahora.

3. Basar todas las formulaciones en la percatacin de los propios sentimientos y aceptar la responsabilidad de las contribuciones propias. Todas las observaciones y formulaciones deberan tener en cuenta lo que el terapeuta siente. De no ser as, aumenta el riesgo de una comprensin distorsionada influenciada por factores inconscientes. Es crucial asumir la responsabilidad sobre las contribuciones propias a la interaccin. Siempre estamos contribuyendo a la misma de un modo del que no somos conscientes, y una tarea importante consiste en clarificar continuamente la naturaleza de esta contribucin (Levenson, 1983; Renik, 1996). En determinadas situaciones, el proceso de reconocer explcitamente la responsabilidad sobre las contribuciones propias a los pacientes puede ser una intervencin particularmente eficaz (Gill, 1982). En primer lugar, este proceso puede ayudar a los pacientes a ser conscientes de los sentimientos incipientes que tienen dificultad para articular. Por ejemplo, reconocer que uno ha sido crtico puede ayudar a un paciente a articular los sentimientos de dolor y resentimiento. En segundo lugar, validar las percepciones que el paciente tiene de las acciones del terapeuta puede reducir su necesidad de defenderse.

4. Comenzar desde donde uno est. La metacomunicacin debera basarse en sentimientos, intuiciones y observaciones que emergen para el terapeuta en ese momento. Lo que era cierto en una sesin puede no serlo en la siguiente, y lo que era cierto en un momento puede cambiar en el momento siguiente. Dos terapeutas reaccionarn de modo diferente al mismo

paciente, y cada uno debe empezar haciendo uso de su experiencia nica. As, por ejemplo, mientras terceras personas pueden adoptar una respuesta emptica hacia pacientes agresivos, los terapeutas no puede manipularse conceptualmente hacia una posicin emptica que no sienten. Deben comenzar por aceptar plenamente sus reacciones de contratransferencia y trabajar con ellas.

5. Focalizar en lo concreto y especfico y en el aqu y ahora de la relacin teraputica. Siempre que sea posible, las preguntas, observaciones y comentarios deberan focalizarse en ejemplos concretos del aqu y ahora mejor que en generalizaciones. Este foco promueve la percatacin experiencial en lugar de la especulacin abstracta y racionalizada. Por ejemplo, estoy sintiendo que se est soltando de m ahora mismo. Es consciente de que lo est haciendo?.

6. La metacomunicacin y el desinvolucrarse tienen lugar al mismo tiempo. No es necesario que los terapeutas hagan una formulacin clara anterior a la metacomunicacin. De hecho, el pensar en la intervencin en voz alta poner en palabras sutiles percepciones que de otro modo permaneceran implcitas- a menudo ayuda al terapeuta a desinvolucrarse de la configuracin que se est actuando. Ms an, hablar con un paciente sobre un aspecto de la propia experiencia con el que uno entra en conflicto puede liberar al terapeuta para ver ms claramente la situacin. Este tipo de revelacin puede constituir lo que Symington (1983) define como el acto de libertad del analista. Por ejemplo, reconociendo ante el paciente los sentimientos de estar atascado y desanimado, uno puede volver a abrir para s mismo un espacio analtico que previamente haba sido colapsado (p. ej. Gabbard, 1996).

7. Los intentos de metacomunicar pueden funcionar como nuevos ciclos de actuacin (enactment) continua. Por ejemplo, un terapeuta articula una intuicin creciente de que el paciente est retrayndose y dice me parece que estoy intentando sacarle las muelas. Como respuesta, el paciente se retrae ms y la intensificacin de la actuacin del terapeuta con que incrementa los intentos de abrirse camino y el paciente cada vez est ms a la defensiva. Es crucial rastrear la cualidad de la receptividad de los pacientes a todas las intervenciones y explorar cmo sienten las intervenciones que son facilitadoras. La intervencin hizo ms profunda la autoexploracin del paciente, o le condujo a la defensa o la conformidad? Explorar la interpretacin que el paciente hace de una intervencin no facilitadora ayuda a mejorar la comprensin de la actuacin (enactment) que se est produciendo. Este nfasis es muy coherente con la sensibilidad kleiniana contempornea al modo en que los pacientes utilizan (o no logran utilizar) las interpretaciones (p. ej. Joseph, 1989). Enfatizamos la importancia, no obstante, de comprender la interpretacin que los pacientes hacen del significado de las intervenciones fallidas en sus propios trminos idiosincrticos, en lugar de privilegiar el papel de la envidia o la agresividad en nuestras formulaciones.

Ilustracin de un Caso

Ruth se comprometi a recibir de m 30 sesiones de tratamiento como parte de un programa continuo de investigacin de psicoterapia breve. Era una mujer de 52 aos, atractiva y de apariencia joven, que llevaba divorciada 16 aos. Tena una hija veinteaera que ya no viva en casa. Ruth trabajaba de profesora en un instituto. Puso fin a 12 aos de matrimonio cuando tena 36 porque sinti que su marido era controlador, emocionalmente abusivo, y en general no poda o no quera responder a sus necesidades emocionales. Desde su divorcio, haba tenido una serie de relaciones cortas con hombres, las cuales normalmente terminaban porque se senta insatisfecha con sus parejas. Tenda a involucrarse con hombres a los que infravaloraba. Coment que tena miedo de buscar hombres ms interesantes por temor a ser rechazada. Sostena que, en el pasado, le haba resultado difcil darse cuenta de que lo que realmente quera era una relacin duradera e ntima, y de que haba dependido de su atractivo fsico para seducir a hombres con los que tener relaciones casuales que le haban reforzado su autoestima. Segn se hizo mayor, de alguna manera, se empez a preocupar de que su apariencia estaba deteriorndose y de que le sera difcil continuar atrayendo a hombres; aument su preocupacin acerca de la posibilidad de pasar el resto de su vida sola. Un segundo problema que cit giraba en torno a la sensacin que tena de ser infravalorada y de que no la trataran con respeto los colegas del trabajo.

Aunque al principio sent mucha simpata hacia ella, se desarroll bastante rpido un patrn en el cual tena dificultades para mantener una sensacin de vnculo emocional con ella y me encontr a m mismo contando el tiempo hasta que las sesiones terminaban. Comenc a ser consciente de su tendencia a contar largas historias con detalles considerablemente obsesivos, hacindolo de manera no emocional y montona, lo cual me haca sentir distante y desvinculado. Adems, encontr que raramente haca pausas para recibir mi punto de vista o devolucin. Por tanto, pareca estar dndose un monlogo interminable, en el cual mi presencia era vagamente reconocida. Aunque frecuentemente empezaba las sesiones con una renovada intencin de interesarme en ella, normalmente terminaba sintindome aburrido y vagamente irritado. Peridicamente tocaba recuerdos emocionalmente dolorosas y se pona llorosa. Para mi preocupacin, sin embargo, encontr que, ms que sentir empata hacia ella en esos momentos, mi sentimiento de distanciamiento continuaba.

En un intento de entender qu estaba siendo actuado entre nosotros, empec a metacomunicar mi desligamiento emocional. Esperaba clarificar conexiones potenciales entre mi experiencia, su caracterstico estilo de expresarse, y los procesos intrapsquicos relacionados con ello. Ella pareci receptiva a mi devolucin e indic que en varias ocasiones haba recibido comentarios similares de otros y que estaba ansiosa por llegar a entender cmo su propia lucha interna y su forma caracterstica de enfrentarse a ella poda estar contribuyendo a esta dinmica. Con el tiempo, nuestra comprensin de la configuracin que estaba siendo actuada en la relacin qued corroborada hasta cierto punto. Fue capaz de articular un miedo subyacente al abandono que la llevaba a defenderse contra sentimientos de vulnerabilidad mediante el control de su estilo de hablar. Tambin fue capaz de expresar la

percepcin semi-inconsciente de mi desconexin y su tendencia a intensificar su monlogo como alivio, como una forma de enfrentarse a los sentimientos evocados por esta percepcin. Aunque, por un lado, me sent animado por su franqueza a explorar qu estaba ocurriendo entre nosotros, tuve la intuicin de que algo no iba del todo bien quiz un elemento de sumisin en la respuesta que me dio y una sensacin vaga en m de empezar a desempear un rol sdico en una actuacin sadomasoquista. En distintos momentos compart con ella mi sensacin de que pareca estar demasiado dispuesta a cualquier cosa que yo propusiera. En cierto grado, pareci aceptar esta observacin y trabajar con ella, pero, a otro nivel pareca como si incluso esta respuesta tuviera un elemento de sumisin.

En la sesin nmero 19 se produjo un cambio importante, empez diciendo que haba experimentado un pequeo comentario mo al final de la sesin anterior como extremadamente vlido. Durante la sesin anterior habl acerca de una situacin en el trabajo donde se senta castigada e infantilizada por su superior e impotente para cambiar la situacin. Como estbamos al final de la sesin, yo le seal algo como, Esto parece algo importante sobre lo que hablar. Hay ciertas cuestiones importantes ah.

Cuando le pregunt a Ruth qu es lo que le haba resultado de ayuda de mi comentario, seal que le haba tranquilizado el que yo no pensara que era mezquina o que ella misma haba montado la situacin problemtica en su trabajo. Al mismo tiempo, empez a preguntarse en voz alta por qu tena tal falta de seguridad como para que un pequeo comentario al final de la sesin fuera tan importante para ella. Cuando le contest que yo haba estado preguntndome lo mismo, conect espontneamente su respuesta con momentos del pasado en los que yo haba comentado mi sensacin de estar desvinculado de ella, y ella haba respondido intentando trabajar con mis observaciones. En este punto, empez a cambiar de tema, y yo la anim a que explorara qu haba ocurrido internamente en el momento previo al cambio. Respondi: Lo que me vino a la mente fue, En fin, eso quiz est bien porque soy una buena paciente, y despus slo pienso en decir Bueno, ahora quiero ser una mala paciente. Como ahora que no quiero ser agradable. Entonces cont una historia sobre una amiga suya que haba estado en terapia y un da, furiosa, tir todos los libros de su terapeuta de la estantera. En el resto de la sesin empezamos a explorar la manera en que su tendencia a obedecer en un intento de ser buena chica (en sus palabras) era un tema que la rebasaba en muchas situaciones.

En la siguiente sesin, empez, por primera vez, a quejarse ms directamente acerca de lo que senta no estar consiguiendo de m en el tratamiento. Mientras que la sesin previa pareci un preliminar, jugando con la posibilidad de reconocer su insatisfaccin, en esta sesin su frustracin, enfado y decepcin parecieron ms tangibles. Comenz la sesin indicando que era consciente de que el tratamiento haba superado la mitad de su duracin total; me pregunt por la evaluacin que yo haca de cmo estaban yendo las cosas hasta el momento y por un plan para el resto del tratamiento. Con mi estmulo, fue finalmente capaz de decirme

que necesitaba ms compromiso emocional por mi parte y que no quera intentar ser una persona ms interesante para mantener mi inters. Esta descripcin, por supuesto, pierde los sutiles matices de nuestra interaccin segn ella iba avanzando hacia una mayor expresin de su insatisfaccin con respecto a aspectos de mi conducta hacia ella y hacia la afirmacin de su deseo de un compromiso ms emocional y un apoyo por mi parte. En contraste con la sesin anterior, hubo momentos en esta sesin en los que me sent fuertemente castigado y presionado a darle algo que no estaba seguro de ser capaz de dar. Al mismo tiempo, su capacidad de expresar la necesidad de un vnculo ms emocional me ayud a empatizar mucho ms con su experiencia de no sentirse aceptada y validada por m. En esta sesin y las subsiguientes ella tambin fue capaz de conectar con sentimientos de tristeza y dolor por haber sido herida por mi fracaso en aceptarla y valorarla como ella deseaba que lo hiciera. Ser testigo del surgimiento de estos sentimientos me llev a un cambio sutil pero irrevocable en mi percepcin de ella. Aunque continuaron transcurriendo perodos en los que continu su estilo montono, indiferente y caracterstico al hablar, me encontr a m mismo ms vinculado en esos momentos de lo que lo haba estado en el pasado. Era como si ahora fuera incapaz de experimentar este aspecto suyo sin verla simultneamente como una persona completa con esperanzas, sueos, y anhelos frustrados.

La experiencia de desafiarme y de ver que nuestra relacin era capaz de sobrevivir le posibilit posteriormente traer a la relacin sus sentimientos de desesperacin y los sentimientos subyacentes de vulnerabilidad y dependencia. Empez la siguiente sesin diciendo que aunque haba salido de la sesin anterior con mucho entusiasmo y preparada para hacer cambios en su vida, se encontr a s misma hundindose de nuevo en una inercia aptica. Entonces coment de pasada que senta que necesitaba a alguien para ayudarla a salir de esta inercia. Cuando le pregunt si ahora mismo senta que necesitaba mi ayuda, empez a llorar ligeramente y a hablar acerca de sus sentimientos de decepcin y prdida en la vida en general. Yo era consciente de sentirme algo afectado por sus lgrimas, pero tambin algo distanciado, como si no me estuviera siendo permitido del todo compartir su experiencia. Mi sensacin es que una serie de factores estaban contribuyendo a que me sintiera distante, incluyendo su cambio a un foco general ms que al aqu y ahora de nuestra relacin, una voz ahogada, y el hecho de que estuviera mirando hacia abajo en ese momento. Su mirada cabizbaja era para m particularmente llamativa, y se lo mencion preguntndole si era consciente de ello. Reconoci que era consciente y que senta que quera taponar sus sentimientos porque perciba que se estaba autocompadeciendo. Una exploracin detallada le condujo a expresar su miedo a lloriquear y no ser siquiera capaz de hablar, su anticipacin de la consiguiente vergenza, y el deseo de estar sola. En este punto le transmit mi sensacin de estar siendo excluido y mi apunte permiti explorar la manera en que se estaba alejando de m en su dolor y tristeza. Esto la ayud a expresar, con un sollozo sincero y profundo, el miedo a ser abandonada por m. Le sigui un anlisis, mientras lloraba, de cmo haba gastado gran parte de su vida privndose del contacto y apoyo real de la gente debido a su dificultad para reconocer ante s misma cun profundamente quera ser cuidada y querida. Entonces expres su alivio por ser capaz de compartir conmigo sus dolorosos sentimientos y aoranzas, todo ello mezclado con tristeza y sentimientos de prdida al reconocer haber pasado muchos aos sin recibir el contacto y apoyo que necesitaba.

En las siguientes sesiones exploramos su miedo y tristeza, as como su ira, por un abandono inminente por mi parte. Como las sesiones eran grabadas en vdeo por motivos de investigacin, me es posible extraer parte del dilogo entre nosotros acerca de estos temas. Empez la sesin nmero 23 hablando acerca de su miedo al abandono en general.

Paciente: Tengo este miedo a ser abandonada y decepcionada. As que supongo que simplemente me cierro y dejo a la gente fuera de mi vida.

Terapeuta: En el fondo estoy pensando que slo tenemos 6 o 7 sesiones ms, as que me estoy preguntando acerca de todo esto de abrirse y ser abandonado en este contexto concreto.

P: Bueno, s que me asusto bastante cuando empiezo a pensar en el final. Y supongo que en m esto es as en general. Supongo que soy reacia a involucrarme realmente en relaciones profundas... pero el deseo est an ah.

T: S... tengo la sensacin de que hay un anhelo real dentro de ti. (La paciente comienza a llorar y despus para). Qu crees que est ocurriendo?

P: Bueno, empieza doliendo, y entonces pienso, racionalmente, Alterarme por el fin de la terapia es inapropiado.

T: No me parece que sea inapropiado. Ya hemos trabajado juntos por un tiempo y realmente hemos empezado a desarrollar una relacin, y mi sensacin es que ests empezando a abrirte y a confiar. Y vamos a terminar pronto... y eso tiene que ser doloroso.

P: Bueno, supongo que tener un final forma parte de esto. Yo me voy con las emociones que tenga, y para ti, es como Bien. sta fue una dura de pelar. Ya se acab. Y despus continas con otra cosa.

Empezamos a discutir lo injusto de la situacin y su enfado conmigo. Tambin traz espontneamente un paralelismo entre la asimetra de nuestro nivel de involucracin en la relacin y una tendencia general de los hombres que le importan mucho a no ser recprocos en cuanto a la profundidad de los sentimientos que ella tiene.

En la siguiente sesin, el tema de la injusticia surgi una vez ms. Ruth volvi a la preocupacin de que yo estara contento cuando las cosas se acabaran, porque encontraba frustrante y difcil el trabajar con ella. Aunque era cierto que me haba sentido frustrado, aburrido y desvinculado de Ruth, especialmente en la primera parte del tratamiento, ahora estaba experimentando nuestras sesiones como vivas y vinculantes. Tena un creciente sentimiento de empata hacia su dilema; me sent profundamente conmovido por su dolor y entenda muy bien sus sentimientos de ira hacia m. Luch contra la idea de si deba o no decirle algo acerca del cambio en mis sentimientos hacia ella. Provisionalmente resolv no decir nada, confiando en que sera capaz de experimentar el cambio de mis sentimientos hacia ella y temiendo que las confirmaciones verbales se experimentaran como falsas. Me dijo entonces espontneamente que no quera que le dijera si estaba en lo cierto en cuanto a mis sentimientos, porque si negaba lo que ella mantena, posiblemente no me creera y, si no lo haca, se ofendera.

Una exploracin ms profunda la ayud a sacar a la luz su preocupacin acerca de mis sentimientos hacia ella y a expresar su deseo de que a m realmente me importara. Poner este anhelo en palabras la llev a una mayor tristeza, pero tambin a un sentimiento de satisfaccin por su capacidad para correr el riesgo de revelar sus deseos. La sesin finaliz con Ruth volviendo a sus sentimientos de dolor e ira por el hecho de que yo no hubiera ofrecido encontrarnos ms all de la sesin predeterminada como ltima. Empatic con sus sentimientos y le dije que crea que era legtimo que se sintiera tanto dolida como enfadada conmigo.

Comenz la sesin nmero 28 hablando acerca de su dificultad para creer que los hombres estn interesados en ella o que se preocupen por ella, a no ser que vayan ms all en sus intentos de cortejarla. Cuando lo hacan, sin embargo, dijo que tena la tendencia a perderse a s misma. Mantuvo que dado este patrn, se senta genial por empezar a encontrarse bien en nuestra relacin, aunque yo no la hubiera tranquilizado activamente. Cont una historia sobre un encuentro reciente con un amigo donde tuvo dificultades para confiar en que l estara all para ella, a pesar de las evidencias en contra.

T: Suena como si normalmente hubiese una verdadera falta de fe en que las relaciones funcionarn.

P: S (parece conmovida por este comentario). Esto capta algo realmente importante. Normalmente tiendo a devaluar relaciones cuando no recibo mucha reafirmacin activa de la gente. Y supongo que hay un riesgo de que en cierta forma est haciendo esto con nuestra relacin, porque t no ests proponiendo que alarguemos nuestros encuentros.

T: Lo que pienso es que realmente necesitas y mereces alguien que est ah para ti de manera continua, y me pregunto si puedes an encontrar algo de valor en nuestra relacin a pesar del hecho de que yo no voy a estar disponible en el futuro de la forma que mereces.

P: (Empieza a llorar levemente). Estoy pensando en ello, y creo que no pasa nada. No me siento abandonada por ti. Estoy triste, creo, por ser tan consciente en este momento de cmo mi falta de fe en la gente y el miedo al abandono han actuado como obstculos para conseguir una buena relacin. Y estoy pensando en mi hija tambin... cmo interfiere su falta de fe en sus relaciones. S que esto es divagar un poco, pero supongo que me estoy identificando con ella... Este es un punto importante al que llegar. Y pens que no iba a llorar hoy (dijo con un tono levemente jocoso seguido por un periodo corto de silencio). Me siento con ganas de darte las gracias. Y despus decirte adis (dijo rpidamente en un tono jocoso).

T: Te parece sta una situacin incmoda?

P: S. Me es un poco difcil permanecer con la sensacin de conexin contigo.

T: As que algo de lo que est pasando es eso, junto con el dolor, percibes una sensacin de conexin conmigo y de gratitud. Eso es lo que es incmodo.

P: S, cualquier tipo de cercana. Es casi como si tuviera que cortar ese sentimiento. Creo que una vez hablamos acerca de cmo empiezo a sofocarme cuando siento intimidad (durante una sesin previa habamos empezado a explorar esos sentimientos cuando emergieron durante un momento de intimidad entre nosotros, y esto llev a algunos recuerdos asociados a su infancia).

T: Puedes decir algo ms acerca de esta sensacin de sofoco?

P: Supongo que tiene algo que ver con la concienciacin de todas estas emociones. Hay una parte de m que siempre quiere esconderlo. No s qu pasara si no lo hiciera. No s si tiene que ver con el quedar expuesta o con el estar fuera de control. No lo s. Pero quiero contenerlo. Es ms grande que nosotros dos (lo dice riendo, despus hace una pausa). No s lo que es realmente el amor. Creo que lo tengo con mi hija... pero incluso eso... no es directo. La expresin directa de sentimientos es muy dura.

T: S. Estaba preguntndome acerca de lo que dijiste, es ms grande que nosotros dos. S que te estabas riendo, pero son interesante.

P: Bueno, cuando preguntas de qu tengo miedo... tengo miedo de esos sentimientos... son absorbentes... Creo que he estado en un ambiente donde los sentimientos eran tan medidos... Es casi como una imagen familiar que me viene... donde las cosas no son paradas, donde no son reprimidas... donde son abundantes. Pienso que mi euforia natural de pequea era prohibida. Pero simplemente dejar que las cosas escapen a tu control sin restriccin alguna y permitindote ser t misma no significa que vayan a ocurrir cosas horribles.

T: Pero parece como si, en cierto modo, el miedo fuera a que todo sea absorbente y t no sepas realmente hacia donde conduce.

P: S.

T: Y quiz eso es lo que quieres decir cuando comentas, es ms grande que nosotros dos.

P: S.

T: Porque en cierta forma es una especie de territorio inexplorado.

P: S.

T: Para m tambin. Ahora mismo siento una sensacin de contacto contigo... una sensacin de conexin e intimidad, y siento que las emociones no son algo que tenga bajo control.

P: S, creo que es eso. Tienes que mantener sujetas las riendas. Pero la idea es una imagen tan maravillosa para m.

T: Bueno me impresionaste con tus palabras antes, Una imagen familiar. Abundancia. Hay ah una verdadera sensacin de riqueza.

P: S.

Las ltimas dos sesiones se destinaron a recapitular y a consolidar. La sensacin de Ruth era que dentro de ella estaba creciendo la semilla de una nueva forma de ser en las relaciones. Era capaz de reconocer su tristeza al separarse de m y su ansiedad ante el futuro, pero tambin un creciente optimismo y la creencia de que las cosas podran ser diferentes en su vida. Las cosas no haban cambiado dramticamente en su trabajo, ni haba iniciado una nueva relacin con un hombre. Pero perciba una leve sensacin de empezar a sentirse con ms poder en general, y ms esperanzada en cuanto a la posibilidad de que las cosas seran diferentes para ella en relaciones ntimas. Varios aspectos de nuestro trabajo nunca fueron completamente enlazados, y se tocaron ciertos temas pero no fueron explorados a fondo. Por ejemplo, nunca desarrollamos una comprensin real del origen y significado de su sensacin de sofoco en momentos de intimidad, y se mencionaron o aludieron algunos de sus sentimientos hacia m (ej. sexuales) pero no los analizamos en profundidad. Esta falta de cierre es tpica en el TRB, y aprender a vivir con este tipo de ambigedad es una de las lecciones importantes tanto para los pacientes como para los terapeutas. Esta falta de cierre completo acontece en cualquier terapia, pero trabajar dentro de un marco de limitacin temporal realza este aspecto y fuerza a los terapeutas a luchar contra sus ambiciones grandiosas y a llegar a una aceptacin de su propia falta de comprensin y control.

Discusin

Resumiendo, parece que la primera etapa del proceso teraputico hizo que me quedara enganchado a Ruth en una configuracin relacional donde su manera particular de manejar sentimientos de vulnerabilidad y de mantener una distancia de seguridad en nuestra relacin contribuy a mi sensacin de aburrimiento, desvinculacin, y frustracin. Mis intentos para desengancharme de esta configuracin a travs de la revelacin contratransferencial activaron un nuevo ciclo de actuacin donde su sumisin se volvi ms intensa o al menos ms saliente. El intento, por mi parte, de metacomunicar este ciclo conllev una mayor sumisin, aunque pudo haber ayudado a asentar las bases para que ella empezara a abandonar su actitud sumisa en subsiguientes sesiones.

Cuando por fin comenz a implicarse conmigo en la relacin, mi habilidad para sobrevivir a su agresin sin tomar represalias jug un papel crucial para ayudarla a sacar su resentimiento e insatisfaccin ms abiertamente en la relacin. Fue en este punto cuando la consciencia de

Ruth acerca del marco temporal de la terapia breve jug un papel clave en el aceleramiento de su capacidad para reconocer y expresar sus sentimientos de insatisfaccin con el tratamiento y su ira y dolor a causa de mi fracaso para preocuparme por ella de la manera que ella deseaba. Este fracaso mo fue expresado tanto en mi sensacin de irritacin, frustracin y aburrimiento con ella como en mi negativa a aumentar la duracin del tratamiento.

Habra sido ms teraputico por mi parte el contener mi sentimiento negativo hacia ella e intentar darle un ambiente de contencin? Esta pregunta parece particularmente relevante dado que ella encontr mi revelacin contratransferencial bastante dolorosa. No puedo descartar la posibilidad de que si yo hubiera sido capaz de manejar mis sentimientos internamente y hubiera dado un ambiente de mayor contencin, a ella le habra resultado de ayuda. Por otro lado, Ruth era particularmente sensible a signos sutiles de rechazo y no confo en que hubiera podido darle el tipo de cuidado automtico que necesitaba sin reconocerle previamente lo que sin duda percibi implcitamente en mi actitud (ver Bass, 1996). Creo que al hacerlo as le di la oportunidad de responder con sus sentimientos legtimos de ira y dolor, y esta oportunidad, a su vez, me ayud a comprender su dilema y a superar mis propios sentimientos contratransferenciales abandonando mi actitud egocntrica.

Una segunda cuestin que surge es, habra sido ms beneficioso el alargar el lmite de tiempo una vez que empec a entender cun significativo e importante habra sido para ella el hacerlo como un acto tangible de cuidado por mi parte? Creo que el alargar el tratamiento podra haberla ayudado y que ella potencialmente habra aprendido una leccin que no era capaz de aprender en una terapia breve que es posible depender durante un periodo de tiempo prolongado de otra persona que puede y desea estar ah al mximo de su capacidad para los buenos y malos momentos. En otras palabras, un tratamiento de larga duracin podra haber conseguido el tipo de cambio en sus relaciones objetales internas que sera imposible lograr en una terapia breve. Por otro lado, pienso que la naturaleza limitada del tiempo de nuestro trabajo juntos la ayud a experimentar la legitimidad de sus necesidades ante un mundo imperfecto y en una relacin con un terapeuta que ella experiment como suficientemente bueno, a pesar de mi negativa a estar ah a largo plazo.

Una cuestin relacionada es si mi negativa a ampliar el tiempo lmite constituy una especie de retraumatizacin para ella. Es posible que el que yo lo finalizara, en el momento en que ella estaba slo empezando a abrirse y a confiar, fuera experimentado como otro abandono ms en su vida? Aunque no puedo descartar completamente esta posibilidad, creo crucial para determinar si la finalizacin de una terapia breve es traumatizante o no la habilidad del terapeuta para procesar de forma no defensiva el rango completo de sentimientos que emergen (tanto en el paciente como en uno mismo). Esto es lo que luch por hacer con Ruth. Mientras trabajaba en este artculo, revis los vdeos de nuestras ltimas sesiones juntos, y muchos de mis sentimientos volvieron a m: simpata, cario, tristeza, remordimientos, agitacin, esperanza y tambin algo de culpa. No le comuniqu ninguno de estos sentimientos

explcitamente durante nuestro trabajo juntos, pero creo que pudo sentirlos y que esta intuicin jug un papel importante para que ella fuera finalmente capaz de experimentar nuestra relacin ms como de apoyo que como traumtica. Pienso que es particularmente importante para los terapeutas no esconderse detrs de justificaciones tericas para el marco temporal, sino ms bien trabajar para entender el significado nico que tiene para ellos la finalizacin con cada paciente especfico, de la misma forma en que han ayudado a sus pacientes a explorar el significado de la finalizacin. De esta manera el lmite de tiempo puede convertirse en un catalizador para el entendimiento y el encuentro verdadero ms que en una barrera.

BIBLIOGRAFA

Aron, L. (1996) A Meeting of Minds, Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Bakan, D. (1966) The Duality of Human Existence. Boston, MA: Beacon Press

Balint, M. (1968) The Basic Fault. London: Tavistock.

_______ Ornstein, P. & Balint, E. (1972) Focal Psychotherapy. London: Tavistock.

Bass, A. (1996) Holding, holding back and holding on. Psychoanal. Dial. 6: 361-378.

Benjamin, J. (1988) The Bonds of Love. New York: Pantheon Books.

Bion, W. (1967) Notes on memory and desire. In Melanie Klein Today, Vol. 2, ed. E.B. Spillius. London: Routledge, pp. 17-21.

Blatt, S.J. & Blass, R.B. (1992) Relatedness and self-definition: Two primary dimensions in personality development, psychopathology, and psychotherapy. In: Interface of Psychoanalysis

and Psychology, J. Barron, M. Eagle & D. Wolitzky. Washington, DC: American Psychological Association, pp. 399-428.

Bollas, C. (1987) The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthoght Known. New York: Columbia University Press.

Buber, M. (1958) I and Thou, 2nd. ed., trans. R.G. Smith. New York: Scribner.

Carpy, D.V. (1989) Tolerating the countertransference: A mutative process. Internat. J. PsychoAnal. 70: 287-294.

Davanloo, H., ed. (1980) Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Aronson.

Ehrenberg, D. (1992) The Intimate Edge. New York: Norton.

Epstein, L. (1977) The therapeutic function of hate in the countertransference. Contemp. Psychoanal., 13: 442-468.

Ferenczi, S. (1931) Child analysis in the analysis of adults. In: Final Contributions to the Theory and Technique of Psycho-Anal., ed. M. Balint (trans. E. Mosbacher). London: Karnac Books, 1980, pp. 126-142.

_______ & Rank, O., (1924) The Development of Psychoanalysis. Madison, CT: International Universities Press, 1986.

Fonagy, P. & Target, M. (1998) Mentalization and the changing aims of child psychoanalysis. Psychoanal. Dial., 8: 87-114.

Gabbard, G.C. (1996) Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ: Aronson.

Gill, M.M. (1982) Analysis of Transferente, Vol. I: Theory and Technique. New York: International Universities Press.

Gray, P. (1994) The Ego and Analysis of Defense. Northvale, NJ: Aronson.

Greenberg, J. & Mitchell, S. (1983) Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Hoffman, I.Z. (1994) Dialectic thinking and therapeutic action in the psychoanalytic process. Psychoanal. Quart., 63: 187-218.

Horowitz, M. (1991) Short-term dynamic therapy of stress response syndromes. In: Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy, ed. P. Crits-Chistoph & P.J. Barber. New York: Basic Books, pp. 166-198.

Joseph, B. (1989) Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph, ed. M. Feldman & E.B. Spillius. London: Tavistock/Routledge.

Kiesler, D.J. (1996) Contemporary Interpersonal Theory and Research: Personality, Psychopathology, and Psychotherapy. New York: Wiley.

Levenson, E. (1983) The Ambiguity of Change. New York: Basic Books.

Luborsky, L. (1984) Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for SupportiveExpressive Treatment. New York: Basic Books.

Malan, D.H. (1963) Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Maroda, K. (1996) The Power of Contratransference. Northvale, NJ: Aronson.

Messer, S.B. & Warren, S.C. (1995) Models of Brief Psychotherapy. New York: Guilford Press.

Mitchell, S.A. (1988) Relational Concepts in Psychoanalysis. Cambridge: MA: Harvard University Press.

________ (1997) Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Renik, O. (1996) The perils on neutrality. Psychoanal. Quart., 65: 495-517.

Safran, J.D. (1993a) Braches in the therapeutic alliance: An arena for negotiating authentic relatedness. Psychotherapy, 30: 11-24.

________ (1993b) The therapeutic alliance as a transtheoretical phenomenon: Definitional and coneptual issues. J. Psychother. Integration, 3: 33-49.

________ (1999) Faith, despair, will, and the paradox of acceptance. Contempo. Psychoanal., 35: 5-23.

______ Crocker, P., McMain, S.. & Murray P. (1990) Therapeutic alliance rupture as a therapy event for empirical investigation. Psychotherapy, 27: 154-165.

______ & Muran, J.C. (1995) Resolving therapeutic alliance ruptures: Diversity and integration. Session: Psychotherapy in practice, 1: 81-82.

______ & ______ (1996) The resolution of ruptures in the therapeutic alliance. J. Consult. Clin. Psychol., 64: 447-458.

______ & ______, eds. (1998) The Therapeutic Alliance in Brief Psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association Publications.

______ & ______ (2000) Negotiationg the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. New York: Guilford Press.

______, ______ & Samstag, L. (1994) Resolving therapeutic alliance ruptures: A task analytic investigation. In: The Working Alliance: Theory, Research, and Practice, ed. A.O. Horvath & L.S. Greenberg. New York: Wiley, pp. 225-255.

Sifneos, P.E. (1972) Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Sterba, R. (1934) The fate of the ego in analytic therapy. Internat. J. Psycho-Anal., 15: 117-126.

Strupp, H.H. & Binder, J.L. (1984) Psychotherapy in a New Key: A Guide to Time-Limited Synamic Psychotherapy. New York: Basic Books.

Symington, N. (1983) The analyst's act of freedom as an agent of therapeutic change. Internat. Rev. Psycho-Anal., 10:783-792.

Tansey, M. & Burke, W. (1989) Understanding Countertransference: From Projective Identification to Empathy. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Weiss, J. Sampson, J. & the Mount Zion Psychotherapy Research Group (1986) The Psychoanalytic Process: Theory, Clinical Observations, and Empirical Research. New York: Guilford Press.

Winnicott, D.W. (1965) The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Hogarth Press.