Farmacoterapia Questes para a avaliao 1) Sintetize criticamente o assunto apresentado no seu seminrio.

Seminrio sobre tabagismo: A nicotina uma substncia farmacologicamente ativa que causa depend ncia qu!mica no indiv!duo" Quanto maior a e#posio do indiv!duo $ nicotina% maior a e#presso de receptores de nicotina no crebro% o que gera maior depend ncia% seguida de tolerncia e crises de abstin ncia na cessao do tabagismo" Alguns sintomas de abstin ncia so ansiedade% irritabilidade% dist&rbios do sono 'ins(nia e sonol ncia diurna)% aumento do apetite% alteraes cognitivas 'falta de ateno e diminuio da concentrao)% fissura pelo cigarro" *studos demonstram que + eficcia para as terapias farmacol,gicas para a cessao do tabagismo% essas terapias so: -./ 0 terapia de reposio de nicotina% bupropiona 'frmaco de primeira escol+a)% clonidina e nortriptilina 'segunda escol+a)% e vareniclina 'frmaco novo)" A -./ tende a substituir a nicotina do cigarro no organismo temporariamente% a fim de facilitar a transio entre consumo at abstin ncia" Alguns e#emplos so: adesivos transdrmicos% gomas de mascar e pastil+as" 1s efeitos adversos mais comuns esto relacionados quanto ao produto usado% tais como irritao da pele e da boca% causados por adesivos e gomas% respectivamente" A 2upropiona um antidepressivo no tric!clico" *la atua redu3indo o estado depressivo e bloqueia os efeitos da nicotina% aliviando as crises de abstin ncia e diminuindo a fissura pelo cigarro" Alguns efeitos adversos mais comuns so ins(nia e boca seca" A 4lonidina um frmaco utili3ado para o tratamento de +iperteno e cessao do tabagismo" Sua administrao deve se iniciar alguns dias antes da cessao" 5 uma terapia de segunda lin+a e seu uso deve se inicar ap,s o tratamento com outros medicamentos ou quando + sintomas graves de abstin ncia" Sua elevada incid ncia de efeitos adversos limita seu uso" A /ortriptilina um antidepressivo tric!clico% ela inibe a recaptao de noradrenalina no S/4 e produ3 um efeito ansiol!tico e antidepressivo" 1s principais efeitos adversos so boca seca% tremores% sedao e constipao" Seu uso indicado quando no poss!vel prescrever bupropiona e -./% sua vantagem o bai#o custo e est dispon!vel no S6S" A 7areniclina um frmaco novo que age especificamente no mecanismo neurobiol,gico de depend ncia $ nicotina" 5 um agonista parcial dos receptores nicot!nicos da acetilcolina" *la ativa esses receptores e age imitando a ao da nicotina causando uma liberao moderada de dopamina% o que atenua os sintomas da abstin ncia e o dese8o pelo cigarro" Sua administrao deve se iniciar antes da cessao" Algumas pessoas podem apresentar nuseas% cefalia% ins(nia% alteraes psicol,gicas e aumento da ansiedade"

1 tratamento da depend ncia do tabaco importante do ponto de vista econ(mico% pois pode evitar vrias doenas cr(nicas cu8o tratamento possui um custo elevado% alm de mel+orar a qualidade de vida" 1 dilogo com o paciente e a interveno no farmacol,gica so os primeiros passos para a cessao do tabagismo% mas quando desse modo no + resposta% pode0se utili3ar de terapias farmacol,gicas" 9embrando sempre que as drogas possuem respostas terap uticas individuais% dessa forma necessria uma terapia individuali3ada para mel+ores resultados" 2) Escolha um tema de seminrio apresentado por outro grupo e faa uma sntese/anlise crtica Seminrio :or 4r(nica em ;dosos: 1 tratamento de dor cr(nica em pacientes idosos deve ser reali3ado de modo individuali3ado% levando em considerao as caracter!sticas dos pacientes% o n!vel e o tipo da dor e os fatores de riscos" 1 tratamento mais utili3ado o medicamentoso com o uso de analgsicos opi,ides e de no0 opi,ides conforme o tipo de dor% alm disso% outros medicamentos podem ser associados% tanto para complementar o tratamento quanto para minimi3ar os efeitos adversos 'ad8uvantes)" :1. 9*7* A <1:*.A:A: /o0opiceo = ad8uvante> :1. <1:*.A:A: /o0opiceo = opiceo fraco = ad8uvante> :1. ;/-*/SA: 1piceo forte = ad8uvante" Alm disso% outros mtodos utili3ados para dar suporte ao tratamento so as terapias complementares" :iante do que foi e#posto nota0se a necessidade da reali3ao de mais estudos voltados a esse tipo de populao% uma ve3 que populao +eterog nea devido as modificaes do organismo pela idade% fa3endo com que a dose ,tima se8a dif!cil de ser estabelecida% bem como o aparecimento ou no dos efeitos adversos mais comuns" 3) A farmacoterapia uma prtica !aseada em e"id#ncias cientficas. $iscuta sucintamente as fontes dessas e"id#ncias e como a"aliar a sua confia!ilidade. 1s ensaios cl!nicos fornecem as bases cient!ficas para as decises terap uticas que devero ser tomadas a partir dos resultados e concluses desses ensaios" 1s ob8etivos so investigar a eficcia e a segurana atravs da farmacodinmica% farmacocintica% efeitos farmacol,gicos e cl!nicos e reaes adversas" As evid ncias utili3adas na farmacoterapia so resultantes de ensaios cl!nicos% os quais fornecem as bases cient!ficas para as decises terap uticas" 1 ob8etivo dos ensaios analisar a Farmacodinmica% Farmacocintica% *feitos farmacol,gicos e as reaes adversas apresentadas devido ao uso da farmacoterapia% resultando na avaliao de sua eficcia e segurana" A confiabilidade nos resultados apresentados destes ensaios cl!nicos resultante da autori3ao e liberao dos medicamentos pela A/7;SA% a qual

gerencia a reali3ao e cumprimento das Fases: ; ? voluntrios sadios% mostrando a ao e segurana do medicamento> ;; ? pacientes portadores da patologia de interesse% avaliando a dose0resposta% eficcia> ;;; ? amostra representativa% analisando as reaes adversas% interaes relevantes% pacientes de risco" <esmo 8 +avendo o registro% a confiabilidade tambm dada com a reali3ao da Fase ;7% em que ainda + um estudo na populao de novos efeitos adversos ainda ento no identificados" As evid ncias utili3adas na farmacoterapia so resultantes de ensaios cl!nicos% os quais fornecem as bases cient!ficas para as decises terap uticas" 1 ob8etivo dos ensaios analisar a Farmacodinmica% Farmacocintica% *feitos farmacol,gicos e as reaes adversas apresentadas devido ao uso da farmacoterapia% resultando na avaliao de sua eficcia e segurana" A confiabilidade nos resultados apresentados destes ensaios cl!nicos resultante da autori3ao e liberao dos medicamentos pela A/7;SA% a qual gerencia a reali3ao e cumprimento das Fases: ; ? voluntrios sadios% mostrando a ao e segurana do medicamento> ;; ? pacientes portadores da patologia de interesse% avaliando a dose0resposta% eficcia> ;;; ? amostra representativa% analisando as reaes adversas% interaes relevantes% pacientes de risco" <esmo 8 +avendo o registro% a confiabilidade tambm dada com a reali3ao da Fase ;7% em que ainda + um estudo na populao de novos efeitos adversos ainda ento no identificados" @ sete n!veis de evid ncia estabelecido com o tipo de estudo% quanto maior o n!vel de evid ncia% maior a aplicabilidade e a confibialidade da farmacoterapia a ser escol+ida% pois abrange um n&mero significativo de pessoas" /a literatura voc encontra os mel+ores medicamentos mas a farmacoterapia deve ser baseada tambm na adeso% no acesso e na qualidade de vida do paciente%assim os resultados terap uticos estaro otimi3ados"

%) &uanto a farmacoterapia da dislipidemia responda' (considere a )* $iretriz +rasileira so!re dislipidemias e pre"en,o aterosclerose) a) &uais s,o as etapas e fatores -ue de"em ser considerados na estratifica,o do risco. Fase A ? Bresena de doena ateroscler,tica significativa ou de seus equivalentes" 1 risco de doena ateroscler,tica estimado com base na anlise con8unta de caracter!sticas que aumentam a c+ance de um indiv!duo desenvolver a doena" ;ndiv!duos que forem identificados como pacientes de alto risco possuem um risco maior do que CDE em AD anos de apresentar novos eventos cardiovasculares 'grau de recomendao A% n!vel de evid ncia A)" 1s 4ritrios para identificao de pacientes com alto risco so:

o o o o o o

:oena arterial coronria manifesta atual ou prvia 'angina estvel% isquemia silenciosa% s!ndrome coronria aguda ou cardiomiopatia isqu mica)" :oena arterial cerebrovascular 'acidente vascular cerebral isqu mico ou ataque isqu mico transit,rio) :oena aneurismtica ou esten,tica de aorta abdominal ou seus ramos :oena arterial perifrica :oena arterial carot!dea 'estenose maior ou igual a FDE) :iabetes melito A ou C

Fase C ? *score de risco *ntre os indiv!duos sem doena ateroscler,tica significativa% pode0se estimar pelo *.F '*score de .isco de Framing+am): .isco bai#o: probabilidade menos que ADE de infarto ou morte por doena coronria no per!odo de AD anos .isco alto: probabilidade maior do que CDE de infarto ou morte por doena coronria no per!odo de AD anos" .isco intermedirio: probabilidade entre AD e CDE de infarto ou morte por doena coronria no per!odo de AD anos" :eve0se dar maior ateno para os fatores agravantes 'fase G) Fase G ? Fatores agravantes de risco o o o o o o o o o @ist,ria familiar de doena coronria prematura <icro ou macroalbumin&ria @ipertrofia ventricular esquerda ;nsufici ncia renal cr(nica Brote!na 4 reativa de alta sensibilidade *#ame complementar com evid ncia de doena ateroscler,tica subcl!nica *spessamento da car,tida :oena arterial obstrutiva perifrica S!ndrome <etab,lica H

:iagn,stico para s!ndrome metab,lica: o o o o o 1besidade Abdominal -riglicrides @:9 Bresso arterial sist mica Ilicemia de Je8um

1 diagn,stico de s!ndrome metab,lica inclui a presena de obesidade abdominal% como condio essencial% e dois ou mais critrios acima" A presena de fatores de agravante de risco leva o indiv!duo a categoria de risco superior ao estimado pelo *.F"

Fase K ? <etas terap uticas e avaliao de risco 1s pacientes com dislipidemia e com risco cardiovascular devem ser orientados para a instituio de medidas no farmacol,gicas relacionadas $ mudana do estilo de vida" 1 tratamento farmacol,gico deve ser iniciado naqueles de risco bai#o ou intermedirio que no atingirem as metas ap,s medidas no0farmacol,gicas" /os indiv!duos de alto risco as medidas no farmacol,gicas e o tratamento com +ipolipemiantes devem ser iniciados simultaneamente" !) /om !ase na estratifica,o de risco0 -uais as condutas terap#uticas de"em ser adotadas. .isco bai#o: mudana de estilo de vida .isco intermedirio: mudana de estilo de vida .isco alto: mudana de estilo de vida e tratamento farmacol,gico Aterosclerose manifesta: mudana de estilo de vida e tratamento farmacol,gico" 1) &uanto a farmacoterapia da hipertens,o responda' (considera a *) $iretrizes +rasileiras de 2ipertens,o Arterial). a) &uais s,o as etapas e fatores -ue de"em ser considerados na estratifica,o do risco. 1 risco deve ser avaliado primeiramente com base nas presses sist,lica 'at AGD pra ser considerado normal) e diast,lica 'at LF para ser considerado normal)" /a tabela abai#o temos as categorias baseadas nos valores aferidos" Quando a presso sist,lica e diast,lica se classificam em categorias diferentes% a maior deve ser utili3ada para a classificao" 4lassificao Sist,lica 'mm@g) :iast,lica 'mm@g) Mtima N ACD N LD /ormal N AGD N LF 9im!trofe AGD 0 AGO LF 0 LO @ipertenso *stgio A AKD 0 AFO OD 0 OO @ipertenso *stgio C APD 0 AQO ADD 0 ADO @ipertenso *stgio G R ALD R AAD @ipertenso Sist,lica ;solada R AKD N OD 'Ac+o que a tabela no necessrio saber% mas coloquei para ilustrar) 1utros fatores importantes a serem considerados na estratificao do risco em pacientes com +ipertenso arterial sist mica so: ;dade: @omens maiores que FF anos e mul+eres maiores que PF anos> -abagismo> :iabetes melito>

@ist,ria prematura de doena cardiovascular: @omens antes de FF anos e mul+eres antes de PF anos> :islipidemias: -riglicrides R AFD mgSd9% 9:9 R ADD mgSd9% @:9 R KD mgSd9" 1 risco varia ento de basal a risco adicional muito alto% passando por bai#o risco adicional e moderado risco adicional" Bara um paciente com n!veis ,timos de presso e nen+um fator de risco% seu n!vel considerado basal" 1 risco aumenta quando + A0C fatores de risco 'bai#o risco adicional)% G ou mais fatores de risco% leso de ,rgos0alvo ou s!ndrome metab,lica0diabetes 'moderado risco adicional) ou condies cl!nicas associadas 'risco adicional muito alto)" *ssa classificao dada para todas as classificaes de presso 'normal% lim!trofe% +ipertenso estgio ASCSG)" /o caso de pacientes com +ipertenso estgio G% o risco inicial 8 considerado alto risco adicional" :essa forma% qualquer fator de risco% se8a apenas A ou condies cl!nicas associadas% 8 o classifica como risco adicional muito alto" !) /om !ase na estratifica,o do risco0 -uais as condutas terap#uticas de"em ser adotadas. A deciso terap utica depende do risco associado ao paciente" *m casos em que no + risco adicional ou o risco adicional bai#os% a terapia de escol+a no medicamentosa" /o entanto% quando o risco bai#o o teste feito por P meses e caso no se8a atingida a meta deve0se associar $ terapia medicamentosa" *m casos em que o risco adicional mdio% alto ou muito alto a indicao da associao do tratamento medicamentoso com o no medicamentoso" As metas para os pacientes +ipertensos em estgio A e C com risco bai#o ou mdio so N AKDSOD mm@g e#ceto para pacientes com insufici ncia renal com protein&ria R A%D gS9% mesmo que nestas condies de +ipertenso% a meta AGD"LDmm@g" /os outros casos% a meta ser AGDSLD mm@g" 1 tratamento no medicamentoso inclui mudanas no estilo de vida% como: dieta 'evitar alimentos com pouca gordura saturada% colesterol e gordura total% comer muitas frutas e +ortalias% incluir duas ou tr s pores de latic!nios desnatados ou semidesnatador por dia% preferir os alimentos intergrais% comer oleoginosasSsemenstresSgros K a F pores por semana% redu3ir gorduras% evitar adio de sal aos alimento e diminuirSevitar o consumo de doces)% controle do peso% moderao do consumo de lcool% praticar e#erc!cio f!sico% abandonar o tabagismo e adotar medidas antiestresse" /o tratamento medicamentoso temos os frmacos diurticos% betabloqueadores% bloqueadores de canais de clcio% inibidores da *4A e bloqueadores do receptor A-A" 0R A4@1

Q6* /T1 B.*4;SA.;A 41914A. /A @1.A :A B.17A *S-* BA.UI.AF1" 3) /onsiderando os pacientes peditricos descre"a sucintamente as altera4es farmacocin ticas o!ser"adas nesse grupo de pacientes. absoro ? mais lenta em recm0nascidos> os transportes passivo e ativo so imaturos at os K meses e o tempo para atingir a concentrao m#ima mais prolongado 'p@ estomacal inicia0se bsico e depois fica cido)> a via retal no sofre muitas modificaes com a idade porem em recm0nascidos a absoro pode ser incompleta e lenta> por via cutnea% a absoro maior e mais rpida porque a pele fina% pouco queratini3ada% tem o estrato c,rneo mais +idratado e a rea superficial relativamente maior""" ateno para efeito sist mico 'at P anos)> via intramuscular errdica 'utili3ar somente em caso de emerg ncia) pq ocorre variao no flu#o sangu!neo% t(nus muscular insuficiente e tem pouca o#igenao V distribuio ? frmacos +idrossol&veis tem q ser com maior dose em crianas> tem menor ligao $s prote!nas plasmticas V metabolismo ? menor atividade das en3imas de metaboli3ao 'BKFD totalmente maturada somente com A ano de idade) V e#creo ? a ta#a de filtrao glomerular menor ',rgo imaturo)

5) /onsiderando os pacientes idosos descre"a sucintamente as altera4es farmacocin ticas o!ser"adas nesse grupo de pacientes. 1corre uma diminuio na absoro oral de medicamentos% devido ao menor flu#o sangu!neo gastrointestinal e da rea superficial do intestino delgado" As substncias absorvidas por transportadores tambm tem sua absoro diminu!da" 1corre tambm uma diminuio na absoro drmica% devido $ atrofia das clulas da derme e epiderme% alm de reduo da perfuso sangu!nea" A diminuio de prote!nas plasmticas fa3 com que +a8a uma maior frao livre do frmaco" Alm disso%ocorre uma diminuio da composio +!drica% o que diminui a distribuio de frmacos +idrof!licos> porm aumenta o tecido adiposo com a idade% o que promove um aumento da distribuio de frmacos lipof!licos" :evido $ diminuio do taman+o do f!gado e conseqWente diminuio da sua capacidade de metaboli3ao% pode ocorrer uma menor metaboli3ao de alguns frmacos% aumentando sua frao livre circulante" A e#creo tambm diminui devido a diminuio da filtrao glomerular% e conseqWente diminuio da e#creo renal" :esta forma% frmacos que so eliminados por essa via devem ter rea8uste de dose ou substituio por medicamentos eliminados pelo f!gado"

6) &uanto a pacientes gestantes responda' a) &uais as altera4es farmacocin ticas o!ser"adas nesse grupo de pacientes. A diminuio das prote!nas plasmticas 'albumina) fa3 com que +a8a um aumento da frao livre do frmaco% o qual pode ser assim facilmente metaboli3ado ou agir nos s!tios ativos dele" 1corre um aumento do metabolismo +eptico% devido $ induo en3imtica pela progesterona% o que diminui a frao circulante do frmaco" 1corre um aumento na filtrao glomerular% e consequentemente a e#creo renal maior" !) &uais s,o os princpios para a ado,o de farmacoterapia nesse grupo de pacientes. :eve0se adotar uma farmacoterapia de bai#o risco ao feto% de acordo com estudos anteriores e relatos de casos" A classificao dos medicamentos dada como A 'aus ncia de risco ao feto de acordo com estudos adequados e bem controlados)% 2 'estudos em animais mostra risco% mas no + evid ncia em +umanos)% 4 'o risco no pode ser descartado pela falta de estudos em +umanos% mas o benef!cio potencial pode 8ustificar o risco potencial) e : 'evid ncia positiva de risco)% X 'contra0indicado na gestao)" :eve0se evitar a utili3ao de frmacos sempre que poss!vel% mas quando necessrio% minimi3ar sua dose e e#posio% e deve ser feita uma escol+a cautelosa de frmacos com perfil de segurana 8 estabelecidos" 7) $escre"a as caractersticas dos frmacos e os processos relacionados 8 transfer#ncia placentria de frmacos. A transfer ncia de frmacos de d por: 0:ifuso passiva 'gradiente de concentrao me:feto) 9ipossolubilidade Irau de ;oni3ao 4ompostos Bolares -aman+o da molcula 9igao $s prote!nas plasmticas 'limita a velocidade de transfer ncia% prote!nas plasmticas fetais ? menor afinidade)" 0:ifuso facilitada 0-ransporte ativo Ilicoprote!na B Brote!na de resist ncia a multifrmacos '<.BA% <.BC% <.BG) -ransportador ornitinaSction '14-/) -ransportador /a=Smultivitaminas 0Fagocitose 0Binocitose A transfer ncia atravs da placenta importante% uma ve3 que os frmacos podem causar anomalias cong nitas" As drogas atravessam a placenta principalmente por difuso simples" 1s frmacos no0ioni3ados

lipossol&veis entram com facilidade no sangue fetal a partir da circulao materna" :urante a gestao% o organismo materno passa por diversas modificaes% que podem ser adaptativas para mel+or suportar a gravide3% ou decorrentes dos elevados n!veis de estr,geno e progesterona" A absoro de drogas se altera% pois a motilidade gastrointestinal e a secreo gstrica ficam diminu!das% e mudanas no p@ gstrico alteram a ioni3ao e solubilidade de muitas substncias% modificando sua biodisponibilidade" :epois de absorvidas% as drogas podem ter seu metabolismo +eptico alterado% decorrente dos elevados n!veis +ormonais% que estimulam o sistema de o#idao microssomal" 1s n!veis de prote!nas plasmticas maternas esto diminu!dos e podem% tambm% ter sua afinidade de ligao alterada pelos +orm(nios circulantes% com conseqWente aumento da frao livre de drogas" A concentrao de albumina fetal sempre menor que a materna% e por isto + maior frao livre de drogas na circulao fetal" A transfer ncia placentria de frmacos pode ocorrer por difuso passiva 'depende principalmente do gradiente me:feto)% difuso facilitada% transporte ativo% fagocitose e pinocitose" :ependemos das propriedades f!sico0qu!micas do frmaco quanto $ lipossolubilidade% grau de ioni3ao e a presena de compostos polares" *la tambm depende do taman+o da molcula 'de CFD0FDD :a% de FDD0ADDD :a e R ADDD :a)" 1utro fator importante a ligao $s prote!nas plasmticas% pois ela limita a velocidade de transfer ncia e a prote!nas plasmticas fetais tem menor afinidade pelo frmaco" /o transporte ativo os principais transportadores so ornitinaSction '14-/ que transporta metanfetamina% quinidina e verepamil) e /a=Smultivitaminas 'transporta carbama3epina e primidona)" 'BA.-* ;<B1.-A/-* :A .*SB1S-A: *S-* BA.UI.AF1)

19) $escre"a as caractersticas dos frmacos e os processos relacionados 8 e:cre,o de frmacos no leite materno. :ifuso passiva: as substncias lipossol&veis de bai#o peso molecular e no0ioni3adas so rapidamente transportadas e se apresentam no leite em concentraes semel+antes $ do plasma sangu!neo" :ifuso facilitada: prote!nas transportadoras fa3em a transfer ncia de molculas ioni3adas para o leite" 1 p@ tambm interfere na e#creo dos frmacos no leite materno% o p@ do leite mais cido do que o do plasma" As prote!nas se concentram mais no plasma enquanto que os lip!deos se encontram mais no leite" 1s frmacos que so cidos fracos% que possuem alta ligao com as prote!nas plasmticas e que possuem bai#a ou moderada lipossolubilidade se encontram em menor concentrao no leite materno" J os frmacos que so bases fracas% que possuem bai#a ligao com as prote!nas pasmticas e que so altamente lipossol&veis se encontram em alta concentrao no leite"

11)

/ite duas intera4es entre etanol e frmaco e descre"a' a) ; mecanismo da intera,o< !) A conse-=#ncia na farmacoterapia.

;nterao entre lcool e paracetamol e lcool e fenito!na" 1 lcool indu3 a produo de 4YBC*A 'responsvel por metaboli3ar o paracetamol e a fenito!na)% aumentando a metaboli3ao desses frmacos a sua concentrao plasmtica ir dimunuir% diminuindo a eficcia do tratamento ou ir aumentar a produo de metab,litos t,#icos"

12) &uais frmacos podem ser utilizados para a farmacoterapia da insufici#ncia cardaca. >ustifi-ue utiliza,o dos frmacos com !ase na fisiopatologia e gra"idade dessa doena. A insufici ncia card!aca uma disfuno card!aca que resulta em suprimento sangu!neo inadequado para atender as necessidades metab,licas dos tecidos" Alm da insufici ncia na distribuio de sangue propriamente dita% a doena pode causar outras patologias a fim de tentar resolver o problema da falta de sangue nos tecidos" -ais como elevao da presso arterial e pulmonar para causar um remodelamento card!aco" 1s frmacos que podem ser utili3ados so: o :igo#ina ? aumenta o dbito card!aco% estimula a bomba de s,dioSclcio% contrai mais o corao o 2eta0bloqueador ? inibem a liberao de renina pelo sistema nervoso simptico o 7asodilatador ? diminui a vasoconstrio o :iurticos ? diminui a reteno de gua e s,dio o *spironolactona ? diminui a reteno de gua e s,dio% poupa potssio o ;nibidor da *4A ? diminui a converso de angiotensina ; em ;; o A.A ? antagonista de receptor de angiotensina ;;