Med Int Mex 2011;27(1):86-90

Caso clnico Enfermedad de Lyme. Reporte de caso

Edgar Garca Cruz,* Jess Guerrero Gonzlez,** Adriana Mendoza Noguez,*** Javier Fernando Cuevas Bucio,* Nayeli A. Garca Cruz****

RESUMEN
Paciente femenina de 29 aos de edad, agente de reservaciones de viajes areos. El padecimiento se inici con dolor en la regin posterior del trax a la altura de la escpula derecha, de tipo pungitivo, sin irradiaciones ni otros sntomas. Al tercer da de evolucin se agreg cefalea, aumento de la intensidad del dolor, artralgias migratorias asimtricas con predominio en las manos y las rodillas, escalofros. Los marcadores de inflamacin y perfil reumatolgico reportaron: VSG: 8 mm/h, VSG: 6 mm/h, PCR33 mg/L, anti- CCP: negativos, anti DNA: negativo, ANA: nuclear moteado fino dilucin 1:160, anti Sm: negativo, C3 88 mg/dL, C4 20 mg/dL y ANCA negativos. En la radiografa de trax, manos, rodillas y pies no se observan alteraciones. Ante la persistencia del cuadro clnico, a pesar del tratamiento con AINES, se decidi tomar una biopsia de la lesin en bsqueda de Borrelia que result positiva. La prueba de ELISA tambin se report positiva para Borrelia, por lo que se confirm el diagnstico de enfermedad de Lyme. Palabras clave: Borrelia burgdorferi, PCR y ELISA.

ABSTRACT
Lyme disease is caused by the spirochete Borrelia burgdorferi, transmitted by Ixodes ticks icinus complex. In Mexico, the prevalence of 7.28% in the DF and 15% in the Northeast. Clinical case: Female, 29 years, booking agent for air travel. Current Condition: starts with pain in the posterior chest level right scapula, stitching type, without radiation, without other symptoms. On the third day of development, it added headache, increased pain intensity in the same region, asymmetric migratory arthralgias predominantly in the hands and knees, shivering. Physical examination: BP: 110/70, HR: 80, FR: 14, Temperature: 37 , height: 163cm, weight: 68 kg. Alert, oriented, anxious, hydrated, with conjunctival hyperemia + + bilaterally, with appropriate color of skin, full, mesomorphic, without lymph node enlargement, with pupils normal. In the thorax: right subscapular region: 38 mm erythematous lesion with defined edges, without pain or itching. Tips: Joints with type stitching pain to bending, with swelling and limitation in range of motion. Is made markers of inflammation and rheumatic Profile: SGA: 8 mm / hr, ESR 6 mm / hr, CRP 33 mg / l, Anti-CCP negative, Anti DNA: negative, ANA: nuclear fine speckled 1:160 dilution, Anti Sm: negative, C3 88 mg / dl, C4 20 mg / dl and ANCA negative. Ultrasound scan was performed on data search and para-articular inflammation of joints reported: right peroneal tenosynovitis, carpal ganglion law and without ultrasound evidence of erosive arthropathy. Aspiration of the knee: 15 000 cells, 50% PMN and negative Gram stain and culture of synovial fluid negative. In the chest radiograph, hands, knees and feet are not observed alterations. The persistence of clinical symptoms despite treatment with NSAIDs, it was decided to take a biopsy of the lesion in search of Borrelia. The sample is sent to CMN century. Reported positive PCR for Borrelia burgdorferi. ELISA is requested Lab United States and is reported as positive for borrelia, thus confirming the diagnosis of Lyme disease. Key words: Borrelia burgdorferi, PCR y ELISA.

Residente de cuarto ao de Medicina Interna. Hospital General Ticomn. Secretara de Salud del Distrito Federal. ** Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna. Hospital General Iztapalapa, miembro del Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Medicine. *** Mdico pasante del Servicio Social, FES Zaragoza, UNAM. **** Estudiante de Medicina de segundo ao de la Facultad de Medicina, Ciudad Universitaria, UNAM. Correspondencia: Dr. Edgar Garca Cruz. Hospital General Ticoman. Plan de San Luis s/n esquina Bandera. Colonia Ticomn. Mxi-

co 07300, DF. Correo electrnico: isladeencanta23@hotmail.com. Recibido: 16 julio, 2010. Aceptado: noviembre, 2010. Este artculo debe citarse como: Garca-Cruz E, GuerreroGonzlez J, Mendoza-Noguez A, Cuevas-Bucio JF, GarcaCruz NA. Enfermedad de Lyme. Reporte de caso. Med Int Mex 2011;27(1):86-90. www.nietoeditores.com.mx

86

Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 1, enero-febrero 2011

Enfermedad de Lyme

a enfermedad de Lyme es causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi , transmitida por las garrapatas del complejo de Ixodes icinus.1 La infeccin suele comenzar con alguna lesin cutnea en expansin, de manera caracterstica el eritema migratorio.2 La espiroqueta puede diseminarse por va hematgena a lugares diferentes. Las posibles manifestaciones de la infeccin diseminada comprenden las lesiones cutneas anulares, meningitis, neuritis craneal o perifrica, carditis, bloqueo del ndulo auriculoventricular o artromialgias migratorias.3 La enfermedad se da en etapas. La infeccin puede estar latente por aos, posteriormente se manifiesta como una artritis intermitente o crnica, encefalopata o polineuropata crnicas, o acrodermatitis.4 I scapularis es el principal vector en la regin nororiental de Estados Unidos. La enfermedad aparece en todo el territorio de Estados Unidos, Europa, China y Japn. En Mxico se ha identificado el vector Ixodes en Baja California, la Pennsula de Yucatn, el Golfo de Mxico y la zona noreste de la Repblica. Algunos casos sugerentes de borreliosis de Lyme se describieron a principios de la dcada de 1990 en los estados de Sinaloa y Nuevo Len, sin que se haya logrado la confirmacin etiolgica. En 1999, en un estudio de seroprevalencia epidemiolgica nacional, se encontr positividad por ELISA en 1.1% de las muestras y se confirm sta en 0.3% de las mismas mediante inmunotransferencia. Se realiz otro estudio en el ao 2002 por Gordillo-Prez G y colaboradores en el que se determin la prevalencia de la infeccin causada por Borrelia burgdorferi en una muestra de sueros de habitantes de la Ciudad de Mxico y de la zona noreste de la Repblica Mexicana. Se encontr una prevalencia de 7.28% en el Distrito Federal y 15% en la zona noreste.5
Progresin de la enfermedad en tres etapas

El tratamiento con antibiticos no afecta la respuesta de los anticuerpos.6 Las Guas IDSA7 recomiendan hacer un test en dos momentos: ELISA en la fase aguda ELISA a partir de los ocho das Su sensibilidad es de 97%
Presentacin de un caso

Etapa 1. Condiciones dermatolgicas. Etapa 2. Anormalidades cardiacas y neurolgicas Etapa 3. Anormalidades articulares En la mayora de los casos se manifiesta con sntomas inespecficos que dificultan el diagnstico si no se tiene el antecedente de mordedura por garrapata o haber estado en una zona endmica. El diagnstico se realiza con: anticuerpos especficos. El patrn de referencia actual para el diagnstico de laboratorio es: IgM: pico mximo tercera a sexta semanas, IgG: semanas-aos (articular).

Paciente femenina de 29 aos de edad, agente de reservaciones de viajes areos. Originaria y residente del Distrito Federal: vivienda, higiene y alimentacin adecuadas. Vive en unin libre. Licenciatura incompleta. Antecedentes heredo-familiares: madre con Hallux valgus, ta materna con artritis reumatoide, resto negativo. Combe: negativo. Antecedentes ginecoobsttricos: menarca a los 11 aos, inicio de vida sexual activa a los 18 aos, dos parejas sexuales, dos embarazos y un parto. FUR: 25/08/08. Anticoncepcin: hormonales tres aos, sin infecciones de trasmisin sexual. APP: neg padecer enfermedades crnicas. Amigdalectoma a los nueve aos, no complicada. Alrgica a la penicilina. Tabaquismo ocasional y alcoholismo social. Padecimiento actual: inici con dolor en la regin posterior del trax a nivel de la escpula derecha, de tipo pungitivo, sin irradiaciones, sin otros sntomas. Al tercer da de evolucin se agreg cefalea, aumento de la intensidad del dolor en la misma regin, artralgias migratorias asimtricas con predominio en las manos y las rodillas, escalofros, evacuaciones disminuidas de consistencia en seis ocasiones en 24 horas, sin moco ni sangre, adinamia y parestesias en los miembros inferiores por lo que acudi con un mdico particular que le indic un antibitico no especificado. A las tres semanas persiste con artralgias, mialgias, malestar general y cefalea por lo que acude a valoracin. A la exploracin fsica se la encontr con: TA: 110/70, FC: 80, FR: 14, temperatura: 37C, talla: 163 cm, peso: 68 kg. Alerta, orientada, ansiosa, hidratada, con hiperemia conjuntival ++ bilateral, con adecuada coloracin de tegumentos, ntegra, mesomrfica, sin adenomegalias, con pupilas normales. En el trax: regin subescapular derecha: lesin eritematosa de 38 mm, bordes definidos, sin dolor ni prurito. Cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen sin zonas dolorosas, masas ni megalias, peristalsis normal. Extremidades: articulaciones con dolor tipo pungitivo a la flexin, con tumefaccin y con limitacin en arcos de movilidad.

Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 1, enero-febrero 2011

87

Garca Cruz E y col.

Cuadro 1. Valores de biometra hemtica Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Eosinfilos Basfilos Plaquetas Hemoglobina Hematcrito VCM MCH 23/08/08 9100 5700 2500 91 10 348000 13.4 41.4 89 32 28/08/08 9470 6250 2130 311 82 284000 12.4 36.4 87 34 12/09/08 5890 3313 2160 177 39 293000 13.8 40.7 87.6 29.8 03/10/08 8370 5680 2190 110 3 289000 12.9 37.7 87.6 30

tado en los estudios anteriores se descarta artritis reactiva, artritis infecciosa y salmonelosis. La paciente no cumple criterios para artritis reumatoide, enfermedad de Still, lupus eritematoso sistmico o alguna otra colagenopata.

Cuadro 2. Valores de qumica sangunea 23/08/08 96 .7 22 3.3 25 21 60 98 .60 .50 .10 5 28/08/08 84 .8 37 4.3 15 17 64 128 .34 .22 .12 4.5 12/09/08 79 .8 22 4.8 21 30 .57 .43 .14 4 02/10/08 80 .8 26 4.5 16 15 67 124 .57 .43 .14 4.4

Glucosa mg/dL Creatinina mg/dL Urea mg/dL Albmina AST ALT FA DHL BT BI BD cido rico

Figura 1. Radiografa de trax.

Se solicitaron marcadores de inflamacin y perfil reumatolgico: VSG: 8 mm/h, VSG: 6 mm/h, PCR33 mg/L, anti- CCP: negativos, anti DNA: negativo, ANA: nuclear moteado fino dilucin 1:160, anti Sm: negativo, C3 88 mg/dL, C4 20 mg/dL y ANCA negativos. Se descarta enfermedad autoinmune. La paciente persiste con artralgias, cefalea, mialgias y malestar general por lo que se toman hemocultivos, urocultivo, exudado vaginal, los cuales se reportan negativos. Se realiz rastreo ecogrfico en bsqueda de datos de inflamacin articular y paraarticular que report: tenosinovitis peroneal derecha, ganglin carpo derecho y sin evidencia ecogrfica de artropata erosiva. Artrocentesis de rodilla: 15,000 clulas, 50% polimorfonucleares y tincin de Gram negativa y cultivo de lquido sinovial negativo. En la radiografa de trax, de manos, rodillas y pies no se observaron alteraciones. Por lo repor-

Estudios auxiliares

Figura 2. Radiografa de rodilla.

Ante la persistencia del cuadro clnico, a pesar del tratamiento con AINES, se decide tomar biopsia de la lesin en bsqueda de Borrelia. La muestra se mand al Centro Mdico Nacional Siglo XXI. La PCR para Borrelia burgdorferi se report positiva. Se solicit ELISA a un laboratorio de Estados Unidos y se report como positivo para Borrelia, por lo que se confirm el diagnstico de enfermedad de Lyme.

88

Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 1, enero-febrero 2011

Enfermedad de Lyme

Figura 3. Radiografa de manos.

nales, como marcadores de inflamacin, reumatolgicos, cultivos, radiografas e incluso estudio de lquido sinovial solo orientan hacia un padecimiento inflamatorio inespecfico y recordemos que las artralgias pueden ser una manifestacin de muchas enfermedades infecciosas y no infecciosas. Por ello se dificulta el diagnstico. Como parte del diagnstico diferencial de la enfermedad de Lyme estn: sndrome de Reiter, artritis reactiva, artritis infecciosa no gonocccica, artritis reumatoide, artritis juvenil, lupus eritematoso sistmico, fiebre recurrente por garrapata, fibromialgia, enfermedad de Whiple, tularemia, babesiosis, etc.8 Asimismo, las pruebas diagnsticas no son accesibles en todos los centros hospitalarios y solo en el Centro Mdico Nacional Siglo XXI se realiza este estudio. Borrelia burgdorferi tiene una amplia diversidad gentica, lo cual le confiere capacidad para mutar. La seropositividad aparece en los siguientes 14 das de haber recibido la mordedura, por lo que la prueba de ELISA se recomienda hasta la tercera semana de haber tenido el contacto. La sensibilidad de cada prueba vara ampliamente, por lo que se debe ser cuidadoso a la hora de solicitar los estudios. En el Cuadro 3 se muestra la sensibilidad que tiene cada prueba. El diagnstico temprano favorece que se inicie el tratamiento oportuno con doxiciclina o cefalosporinas, lo cual disminuye el riesgo de manifestaciones crnicas o complicaciones como carditis, neuropata, meningitis y principalmente las artralgias crnicas.
Cuadro 3. Sensibilidad de cada prueba para la deteccin de Borrelia burgdorferi

Figura 4. Ultrasonido de rodilla.

Microscopia PCR en biopsia de piel PCR en sangre PCR en LCR PCR en lquido sinovial Cultivo de sangre Cultivo de otros sitios ELISA Western blot

Sensibilidad 30% 54-100% 10-18% 25-38% 85-97% 40% 33-50% 67-87% 85%

DISCUSIN La enfermedad de Lyme en Mxico tiene una prevalencia de 7.28% en el Distrito Federal y 15% en la zona noreste del pas, segn el ltimo estudio del 2002 de Gordillo y sus colaboradores. No se han realizado en Mxico ms estudios en los ltimos aos acerca de esta enfermedad. En Estados Unidos hay zonas que se consideran endmicas, como Colorado y Kentucky, lugar a donde viaj la paciente un mes antes de que manifestara sntomas. El diagnstico es difcil si no se tiene el antecedente de estar en contacto con garrapatas o viajes a zonas endmicas por la diversidad de los sntomas. Los estudios convencio-

CONCLUSIONES El diagnstico final de la paciente fue enfermedad de Lyme. La PCR de biopsia de piel tiene una sensibilidad de 54 a 100% para Borrelia burgdorferi, por lo que se

Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 1, enero-febrero 2011

89

Garca Cruz E y col.

debe corroborar el diagnstico con otra prueba, como en el caso de la paciente, para quien se solicit ELISA, que result positivo. El diagnstico oportuno mejora el pronstico; al implantarse el tratamiento disminuye el riesgo de complicaciones, principalmente las artralgias crnicas. Segn las Guas IDSA, el diagnstico debe establecerse en dos tiempos, para aumentar la sensibilidad hasta 99%. En Mxico, la enfermedad de Lyme tiene una prevalencia baja, por lo que no se considera un diagnstico de inicio en el estudio de las artropatas.

2. 3. 4. 5.

6. 7.

REFERENCIAS 1. Tilly K, Rosa P, Stewart P, et al. Biology of Infection with Borrelia burgdorferi. Infect Dis Clin N Am 2008;22:217-234 .

8. 9.

Dandache P, Nadelman R. Erythema Migrans. Infect Dis Clin N Am 2008;22:235-260. Carter J, Hudson A. Reactive Arthritis: Clinical Aspects and Medical Management. Rheum Dis Clin N Am 2009;35:21-44. Marques A. Chronic Lyme Disease: A Review. Infect Dis Clin N Am 2008;22:341-360. Gordillo G, Torres J, Solrzano F, et al. Estudio seroepidemiolgico de borreliosis de Lyme en la Ciudad de Mxico y el noreste de la Repblica Mexicana. Salud Pblica de Mxico 2003;45(5). Agero-Rosenfeld M. Lyme Disease: Laboratory Issues. Infect Dis Clin N Am 2008;22:301-313. Wormser G, Dattwyler R, Shapiro E, et al. The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2006;43:1089-1134. Puius Y, Kalish R. Lyme Arthritis: Pathogenesis, Clinical Presentation and Management. Infect Dis Clin N Am 2008;22:289-300. Clark R, Linden T. Prevention of Lyme Disease and Other Tick-Borne Infections. Infect Dis Clin N Am 2008;22:381-396.

90

Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 1, enero-febrero 2011