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Preveno violncia contra a criana e o adolescente sob a tica da sade: um estudo bibliogrfico Prevention of violence against the child and the adolescent under the view of the health: a bibliographical study

ARTIGO ARTICLE

Romeu Gomes 1 Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva 2 Kathie Njaine 2

1 Instituto Fernandes Figueira-Fiocruz, Av. Rui Barbosa 716, 4o andar, 22250-020 Rio de Janeiro, RJ, Brasil romeu@iff.fiocruz.br 2 Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli, Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica-Fiocruz, Av. Brasil 4036, sala 702, 21040-361 Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Abstract This work analyses the proposals of prevention of violence against children and adolescents, which are explicity or implicity indicated on articles published in national journals. The main objectives of this analysis are to identify the state of the art concerning this thematic and to subsidize health politics. Fortyeight articles published between January 1990 and July 1997 were selected for the analysis of the bibliography. This study is based on quantitative and qualitative approaches. The results point out that domestic violence prevails among all the kinds of violence identified (25%); the literature review is the most used methodology (45.8%) and the area of the pediatrics concentrates the largest production (37.5%). This paper argues that the authors do not reduce the discussion to medicalization, in fact, they search for an understanding of the multicasuality of violence which does not reduce it to an individual issue. In addittion to that, they propose an interdisciplinary approach to prevention of violence. Key words Prevention of Violence; Child; Adolescent; Bibliographical Study

Resumo Este trabalho tem como objetivo analisar as propostas de preveno da violncia contra crianas e adolescentes, indicadas de formas explcita ou implcita em artigos publicados em peridicos nacionais, com vistas a estabelecer um panorama do estado da arte acerca da temtica em questo, bem como fornecer subsdios que possam servir s polticas de sade. A metodologia consiste de uma pesquisa bibliogrfica, com 48 artigos publicados no perodo de janeiro de 1990 a julho de 1997. A anlise baseia-se em princpios de investigao quantitativos e qualitativos. Os resultados revelam que a violncia domstica predomina entre os tipos de violncia encontrados (25%); a reviso bibliogrfica o desenho metodolgico mais utilizado (45,8%) e rea da pediatria detm a maior produo (37,5%). Entre as concluses, constata-se que os autores evitam cair na armadilha da medicalizao do problema, pleiteando uma compreenso da multicausalidade da violncia e no a reduzindo ao plano do indivduo, e propem que se adote um trabalho interdisciplinar no campo da preveno. Palavras-chave Preveno da Violncia; Criana; Adolescente; Estudo Bibliogrfico

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Introduo
Este artigo parte de uma pesquisa que vem analisando a produo acadmica no campo da sade, cujo objeto de reflexo tenha sido a violncia. O material bibliogrfico selecionado refere-se ao perodo de 1990 ao primeiro semestre de 1997. Especificamente este trabalho tem como objetivo analisar as propostas de preveno da violncia contra crianas e adolescentes, indicadas de forma explcita ou implcita em artigos publicados em peridicos nacionais, com vistas a estabelecer um panorama do estado da arte acerca da temtica em questo, bem como fornecer subsdios que possam servir s polticas de sade. Com base em Leavell e Clark (1976) e Flitcraft (1993), entende-se, neste estudo, a preveno em trs nveis: primrio, secundrio e tercirio. O primrio compreende as aes voltadas para a sensibilizao dos profissionais de sade a respeito de medidas preventivas da violncia para que possam atuar, no campo da educao e da informao, junto a pessoas, grupos e a comunidade em geral. O nvel secundrio se refere a formas de identificao, diagnstico de casos e estratgias de interveno precoce. Por fim, no terceiro nvel incluem-se o atendimento de servios hospitalares e institucionais-comunitrios e a organizao dos servios de sade, envolvendo maior grau de complexidade, a fim de adequar a ateno aos casos de violncia em termos de tratamento e/ou reabilitao.

Metodologia
A metodologia adotada seguiu os princpios de pesquisa bibliogrfica, envolvendo as atividades bsicas de identificao, compilao e fichamento das fontes localizadas atravs de bases de consulta (Lilacs, Medline, Adolec, Ibict) e fichas catalogrficas de instituies visitadas no eixo Rio-So Paulo. Na primeira fase foram coletados 101 artigos sobre violncia em peridicos nacionais. Desse acervo foram identificadas 54 publicaes cuja temtica tratava da violncia contra a criana e o adolescente. Essa parcela da produo reflete a preocupao dos profissionais com a questo da sade da criana e do adolescente vitimizados pela violncia em suas mais diferentes formas. Dessas 54 publicaes

analisadas, encontraram-se 48 artigos que abordavam, especificamente, princpios e formas de preveno violncia, dos seguintes autores: Assis (1994a); Assis e Souza (1995); Barison (1992); Bitencourt (1995); Bucher et al. (1994); Campos et al. (1994); Cariola (1995); Castro (1993); Castro (1995); Centeville et al. (1997); Dalaneze (1996); Davoli e Ogido (1992); Deccache-Maia (1997); Del Ciampo e Ricco (1996); Del Ciampo et al. (1997); Deslandes (1994a); Farinatti (1992); Flores e Caminha. (1994); Fonseca (1992); Forster et al. (1992); Friedrich (1995); Godoi et al. (1991); Gomes (1994b, c, 1996); Gorgulho (1995); Guagliardi (1990); Lefvre (1992, 1993); Lyra et al. (1996); Magalhes (1995); Marmo et al. (1995); Mello (1997); Menezes et al. (1996); Minayo (1990); Minayo e Assis (1993 e 1994); Neumann e Oliveira (1997); Nogueira (1994); Scivoletto et al. (1996, 1997); Seibel (1992); Siqueira et al. (1996); Souza e Assis (1996); Stubbe (1996); Sudbrack (1992); Sukiennik (1992); Zavasch (1991). Foram utilizadas as seguintes categorias para a classificao inicial desse material: a rea de produo; o tipo de violncia; o desenho metodolgico empregado; o nvel de preveno; o ano e o local de publicao. A anlise do material fundamentou-se na articulao das abordagens quantitativa e qualitativa, uma vez que essas duas perspectivas, de naturezas diferentes, so complementares na busca de melhor se aproximar de uma realidade que se quer conhecer (Minayo & Sanches, 1993). Os dados quantitativos analisados foram armazenados num banco de dados em Dbase III Plus, trabalhando-se com freqncias absolutas e relativas atravs do Programa EpiInfo 6.0. Aps a integralizao desse banco foi realizado cruzamento de variveis atravs do mencionado programa. Os dados qualitativos foram analisados atravs da Tcnica de Anlise de Contedo, modalidade Temtica. A tcnica de anlise temtica consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem a comunicao e cuja presena, ou freqncia de apario podem significar alguma coisa para o objetivo analtico escolhido (Bardin, 1979: 105). Alm de se buscar respostas para questes, com essa tcnica pode-se caminhar na direo da descoberta do que est por trs dos contedos manifestos, indo alm das aparncias do que est sendo analisado(Gomes, 1994a: 74).

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Para a anlise dos ncleos de sentido, os artigos foram classificados segundo o tipo de violncia cometido contra a criana e o adolescente.

Discusso dos resultados

Aspectos gerais da produo analisada A anlise revelou que a expresso preveno , ou suas derivaes, como prevenir , nem sempre explicitada nos textos. No entanto, aprofundando mais a leitura, percebe-se que mesmo os autores que no citam essa expresso apontam, de forma implcita, princpios de preveno. Do conjunto dos artigos, como pode ser visto na Figura 1, verificou-se que 52,1% no mencionam a palavra preveno , enquanto 47,9% o fazem. Uma possvel interpretao para isso se deve ao fato do que se entende por esse conceito. Comumente, a preveno explicitada quando se trata de aes educativas ou procedimentos realizados para que seja evitada a ocorrncia de algum evento, demonstrando, segundo a classificao do presente artigo, apenas o nvel primrio. Quanto aos nveis de preveno, observouse que, nos 48 artigos, o primrio foi o predominante com 41,7%, seguido pelo secundrio (25%). Verificou-se tambm que 31,2%

da produo analisada contemplaram, de forma implcita ou explcita, mais de um nvel de preveno. Ao relacionar as produes que referem preveno com os nveis em que ela pode ocorrer, constatou-se que as que se voltam para os trs nveis o fazem de forma direta, enquanto 80% das que abordam simultaneamente o nvel primrio e secundrio o fazem de forma indireta. Em relao aos tipos de violncia cometidos contra a criana e o adolescente, o contedo da produo analisada, como pode ser visto na Tabela 1, aponta para uma diversidade desses tipos. Nesse conjunto, ressalta-se a presena da violncia domstica com 25%. A proporo desse tipo de violncia pode ser mais elevada se forem considerados os abusos sexuais, uma vez que parte desses abusos so cometidos por parentes. Observou-se que em 83,3% dos artigos sobre drogas o conceito de preveno foi diretamente mencionado. Verificou-se, por outro lado, que os artigos sobre afogamento, comportamento agressivo, delinqncia, homicdio e prostituio infanto-juvenil no fazem de forma clara propostas de preveno. Optou-se, num primeiro momento, por classificar de forma abrangente a metodologia dos estudos, no especificando os diferentes subtipos de desenho metodolgico, uma vez que no foi esse o objetivo do presente tra-

Figura 1 Distribuio dos artigos segundo nvel e explicitao de preveno, 1990-1997*.

25
41,7%

Explcita (47,9%) Implcita (52,1%)

20

11

15
25,0% 6

10
9 10,4% 14,6% 6 4 2,1% 3 6,2% 4 3

0 P S T

PeS

SeT

P, S e T

* 1o semestre de 1997. P = primrio; S = secundrio; T = tercirio.

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Tabela 1 Distribuio dos artigos segundo tipo de violncia enfocada, 1990-1997 (primeiro semestre) Tipo de violncia Abuso sexual Acidentes em geral Afogamento Comportamento agressivo Delinqncia Drogas Homicdio Prostituio Suicdio Violncia domstica n 5 2 1 1 4 6 1 2 2 12 % 10,4 4,2 2,1 2,1 8,3 12,5 2,1 4,2 4,2 25 Autores Bitencourt (1995); Campos et al. (1994); Flores & Caminha. (1994); Gomes (1996); Zavasch (1991) Del Ciampo & Ricco (1996, 1997) Dalaneze (1996) Magalhes (1995) Castro (1995); Guagliardi (1990); Lefvre (1993); Sudbrack (1992) Bucher (1994); Forster et al. (1992); Godoi et al. (1991); Gorgulho (1995); Scivoletto et al. (1996, 1997) Castro (1993) Gomes (1994b, c) Friedrich (1995); Stubbe (1996) Barison (1992); Cariola (1995); Centeville et al. (1997); Davoli & Ogido (1992); Deslandes (1994a); Farinatti (1992); Fonseca (1992); Marmo et al. (1995); Menezes et al. (1996); Minayo & Assis (1994); Neumann & Oliveira (1997); Seibel (1992) Assis (1994a); Deccache-Maia (1997); Lefvre (1992); Mello (1997); Minayo (1990); Minayo & Assis (1993); Nogueira (1994); Sukiennik (1992) Assis & Souza (1995)

Violncia em geral

16,6

Vrios (relacionados morbidade por causas externas) Vrios (relacionados mortalidade por causas externas) Total

2,1

6,2

Lyra et al. (1996); Siqueira et al. (1996); Souza & Assis (1996)

48

100

balho. Desse modo, os artigos foram assim classificados: Ensaio (estudo que se baseia unicamente na experincia do autor); Estudo de caso clnico (estudo de casustica); Estudo epidemiolgico (estudo de distribuio de determinado fenmeno de sade/doena em determinado local, espao e grupo populacional); Estudo quantitativo descritivo (estudo que no envolve metodologia epidemiolgica embora trabalhe os dados quantitativamente); Pesquisa qualitativa (estudo etnogrfico baseado em trabalho de campo) e Reviso bibliogrfica (estudo baseado em consulta bibliogrfica). A Figura 2 aponta para a predominncia de estudos baseados em reviso bibliogrfica (45,8%). Quanto rea de produo dos artigos, verificou-se, atravs da Figura 3, concentrao no campo da pediatria (37,5%). Essa constatao, em princpio, era esperada uma vez que

essa especialidade a que se dedica exclusivamente criana e ao adolescente. Outra rea que se destacou no conjunto da produo foi a da sade mental, com 15 artigos, correspondendo a 31,3%. Relacionando a rea de produo com metodologia, observou-se que a reviso bibliogrfica foi predominante nos artigos das trs reas de maior nmero de produo (pediatria, sade mental e sade pblica/coletiva), seguida do estudo quantitativo descritivo onde foram mais freqentes as reas de sade mental e pediatria. A preveno segundo os tipos de violncia H artigos que abordam a violncia em geral cometida contra a criana e o adolescente, sem se deterem num tipo especfico de atos violentos ou enfocando mais de um tipo. Com

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Figura 2 Distribuio dos artigos segundo a metodologia empregada, 1990-1997*.

Est. epidemiolgico 14,6% Ensaio 6,3% Trab. campo pesq. quali. 8,3%

Rev. bibliogrfica 45,8%

Est. caso clnico 2,1%

Est. quant. descritivo 22,9%

* 1o semestre de 1997.

Figura 3 Distribuio dos artigos segundo a rea de conhecimento, 1990-1997*.

Sade Mental 31,3%

Enfermagem 2,1% Cincias Sociais 4,2% Servio Social 4,2%

Sade Escolar 2,1% Sade Pblica/Coletiva 16,7% Ginecologia/Obstetrcia 2,1%

Pediatria 37,5%

* 1o semestre de 1997.

base em seus contedos, podem ser esboados princpios que antecedem a elaborao de medidas de preveno. Assim, tais aes devem ter como ponto de partida: definio de marcos conceituais sobre violncia; configurao do quadro dos atos violentos que ocorrem contra as crianas e os adolescentes e suas relaes com a realidade social mais ampla; conscincia acerca da historicidade da problemtica; relao entre maus-tratos e desumaniza-

o; conhecimento dos problemas piscolgicos encontrados em crianas que vivem em contato com a violncia e articulao com a escola para o desenvolvimento de programas preventivos. Nesses artigos, em geral, percebe-se que o eixo central da discusso dos princpios de preveno primria aponta as estruturas e os processos sociais a serem melhor compreendidos para uma atuao incisiva no que se refere

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violncia cometida contra a criana e o adolescente. Nessa discusso sobressaem-se duas tendncias. A primeira refere-se ao fato de que a violncia no se reduz a aes individuais e, por isso, a preveno tem que compreender os aspectos bio-psicossociais. A segunda aponta para a necessidade de desconstruo da associao mecnica entre violncia, pobreza, criminalidade e violao dos direitos, predominante no senso comum. Implcita ou explicitamente, os artigos sugerem os seguintes princpios de preveno: nivel primrio: promoo de condies favorveis populao para que possa viver qualitativamente melhor; sensibilizao e capacitao dos profissionais de sade para que possam atuar na problemtica; participao desses profissionais nos movimentos sociais que se organizam na busca e equacionamento de problemas que afetam direta ou indiretamente a existncia de atos violentos; fundamentao das aes em pesquisas estratgicas para que se possa melhor atuar frente aos problemas; construo da cidadania, possibilitando s crianas e aos adolescentes o exerccio de seus direitos e deveres; nvel secundrio : articulao entre os setores sade e educao para que se possa melhor identificar ocorrncias de maus-tratos e aprimorar diagnsticos que melhor retratem essa ocorrncia; estruturao do setor sade para que possa prestar uma interveno precoce no s para aqueles que procuram seus servios como tambm para os grupos que, apesar de serem alvo da violncia, no tm acesso a tais servios; nvel tercirio : organizao adequada de servios de sade, distribuindo os nveis de atuao que vo desde trabalhos comunitrios at servios de emergncia; promoo de modelos de atendimento integral a crianas e adolescentes, que visem no apenas o tratamento dos ferimentos, mas tambm os problemas psquicos e sociais, fazendo encaminhamentos necessrios, atravs de equipes multidisciplinares. Em relao violncia domstica, a partir dos contedos relativos a estratgias que possam incidir na busca de superao, foram esboados os trs nveis de preveno. Quanto preveno primria destacam-se as seguintes recomendaes: a) discusses acerca da temtica envolvendo instituies, grupos e meios de comunicao de massa para o conhecimento e sensibilizao do fen-

meno; b) discusso, junto a grupos de pais, sobre as diferenas entre disciplina e uso da violncia na educao dos filhos; c) promoo de aes de sensibilizao dos profissionais de sade para a problemtica. Depreende-se dessas recomendaes que ainda h uma falta de reconhecimento da violncia que ocorre no mbito domstico na populao em geral e para os prprios profissionais da sade. As fronteiras entre os procedimentos educativos e atos violentos nem sempre so facilmente visveis. Nessa discusso, deve ser repensado o estatuto de ser criana na sociedade que ainda predominantemente adultocntrica. No mbito da preveno secundria, ressaltam-se advertncias sobre a necessidade de: a) desenvolver uma atitude de suspeita frente s leses constatadas nas crianas, indiferena dos responsveis diante do que aconteceu com o filho que est sendo atendido, e diante da contradio entre o fato narrado pelos responsveis e os achados clnicos; b) formular diagnsticos ampliados, contemplando diferentes procedimentos. Subentende-se nas recomendaes dos autores a necessidade de capacitao dos profissionais de sade para que possam detectar e dar um pronto atendimento aos casos de violncia domstica que chegam aos servios. Percebe-se tambm que a clnica deve ocorrer sob olhares disciplinares distintos. No que se refere preveno terciria, apenas um artigo (Cariolas, 1995) menciona que um servio faz tratamento e reabilitao de vtimas de violncia domstica e outro (Deslandes, 1994a) recomenda que sejam promovidas as seguintes aes para casos j identificados: a) criao de uma rede de atuao, envolvendo vrios servios e instituies; b) utilizao de visitas domiciliares como estratgia de ao; e c) deslocamento da criminalizao das famlias para o investimento na ateno a elas. Em geral, parece que a produo mais incipiente nesse nvel de preveno, indicando que, antes de se esboar propostas nesse mbito, ainda h muito a fazer no campo da educao/sensibilizao (nvel primrio) e refinamento de diagnstico (nvel secundrio). Junto categoria de violncia domstica, h outra que se dirige para os acidentes em geral que ocorrem principalmente no lar da criana. Os artigos que tratam desses acidentes (Del Ciampo et al., 1996, 1997) apontam para a necessidade de os programas de preven-

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o se basearem em estudos regionalizados para que possam ser implantadas aes mais direcionadas, a fim de que acidentes com crianas sejam evitados. Os autores tambm destacam a importncia de se incorporar na prtica da pediatria a discusso, orientao e divulgao de preceitos bsicos em preveno de acidentes junto aos seus pacientes. Vrios artigos assinalam que a ocorrncia de acidentes com crianas em seus lares deve ser mais refletida. No resta dvida de que nem todos os acidentes se caracterizam como violncia domstica. No entanto, no se pode deixar de lado a possibilidade de um acidente camuflar um ato violento. Ampliando mais a reflexo, pode-se pensar que, por trs de um acidente, pode estar presente um tipo de negligncia. Em relao droga , faz-se necessrio observar que sua incluso, neste trabalho, no rol dos tipos de violncia relacionados criana e ao adolescente deveu-se ao fato de, entre outros aspectos, o seu uso ser considerado uma violncia contra o desenvolvimento bio-psicossocial; seus usurios podem ser alvos fceis para grupos de explorao e o consumo pode potencializar atos de delinqncia. No conjunto dos artigos que tratam do uso de drogas, ressalta-se, de forma implcita e explcita, as prevenes primria e secundria. No primeiro nvel, logo de incio, destaca-se a necessidade de se promover medidas educativas junto populao em geral e a grupos de crianas e adolescentes frente ao fato de que a iniciao ao uso de lcool, fumo e inalantes ocorre precocemente. Entre a populao-alvo das aes de cunho educativo, meninos e meninas que vivem na rua e escolares devem ser a clientela prioritria dos programas de preveno primria, segundo alguns autores. Em meio s recomendaes, Bucher e colaboradores (1994) propem que a discusso da relao entre consumo de drogas e desenvolvimento da delinqncia juvenil seja enfocada a partir do pressuposto de que ambos so conseqncias de determinadas situaes sociais que se opem aos valores humanos fundamentais. Segundo os autores em questo, com esse debate deve-se buscar uma revalorizao da vida para a promoo de uma cultura preventiva na sociedade. As propostas dos artigos, em geral, contemplam a idia de que o combate ao uso de drogas no deve ser reduzido s informaes dos males que ela causa, mas deve ser amplia-

do para instncias macro-sociais que, de uma forma ou de outra, se associam a tal uso. A preveno secundria, no que se refere ao diagnstico de uso de droga, em geral est direcionada para a necessidade de se distinguir o uso experimental ou recreacional da dependncia. Essa diferenciao permitiria referenciar para servios especializados e nortear tratamentos especficos. Outra distino necessria, segundo os autores, se refere quela que separa os quadros de dependncia dos depressivos. A preveno da violncia sexual nos artigos analisados trata predominantemente do nvel secundrio. Apenas um artigo (Gomes, 1996) fica exclusivamente no nvel da preveno primria, apontando princpios em termos de informaes que deveriam ser veiculadas para a populao acerca do problema e reflexes sobre formas de melhor prevenir atos de violncia sexual a grupos mais expostos, como o caso de meninas que vivem na rua. Outro artigo (Campos et al., 1994), embora aborde a preveno secundria, indica tambm que, em termos de nvel primrio, haja esclarecimento populao sobre a importncia de a denncia ser realizada logo aps a agresso sexual para que os indcios no se desfaam com o tempo. Esse artigo tambm observa que seja disseminada a idia de que qualquer omisso de denncia de maus-tratos a crianas e adolescentes crime passvel de punio. No nvel secundrio, o ncleo central gira em torno da idia de melhor se aprimorar o diagnstico para que se possa detectar a presena do abuso sexual, sua extenso e a interveno adequada. Prope-se que a deteco no seja realizada apenas atravs de entrevistas. Exames clnicos para casos especficos, como os de utilizao de colposcpio; atividades que envolvam desenhos quando a vtima for criana e a observao das condutas de quem est sendo examinado so algumas estratgias sugeridas. No que se refere avaliao do agressor, Bittencourt (1995) adverte que no se deve reduzir a anlise a uma patologizao, fazendo com que o ato agressivo seja compreensivo, podendo desencadear um processo em que a criana passa de vtima a r. A preveno terciria se encontra implcita em dois artigos (Zavaschi, 1991, Bittencourt, 1995). No primeiro, podem ser deduzidas as seguintes idias: a) a reabilitao da vtima deve tomar como princpio o fato de que as pessoas dispem de potencial para se reorganizar

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em frente a experincias traumticas, e b) o tratamento deve ser multidisciplinar. J o segundo observa que se deve proteger a criana das possveis retaliaes, aps a descoberta do abuso. Em geral, os artigos que tratam da questo da delinqncia propem, no que se refere ao nvel primrio, que sejam detectadas as linhas de fora configuradas nas representaes sociais correntes sobre criana-bandido e que sejam estudadas as relaes entre delinqncia, interaes familiares e interaes sociais mais amplas. No nvel secundrio, destacam que a condio de escuta e ajuda devem ser promovidas para que se possa avaliar o que ocorre por detrs do que rotulado por delinqncia, evitando-se, assim, endossar um proselitismo ideolgico que desconsidera a possibilidade dos atos delinqentes serem reaes a um sistema social injusto. Ainda nesse nvel, devem ser promovidos diagnsticos para que sejam diferenciados os atos isolados de comportamentos anti-sociais de distrbios mentais. Em termos de nvel tercirio, deve-se evitar o efeito perverso de se ter uma interveno to ou mais violenta que os atos julgados violentos. As aes desse nvel, segundo os autores, devem sobretudo ser de carter educativo e no punitivo, articulando-se com as famlias e trabalhando contra a estigmatizao. No que tange ao suicdio , um dos artigos (Stubbe, 1996) apresenta uma proposta de preveno dividida em trs fases: preveno geral, interveno em crises e tratamento posterior. Na primeira fase no se deve levar em conta somente a suspeita do risco de suicdio, mas tambm a superao de suas causas, atuando-se nas condies familiares de forma a promover o desenvolvimento de uma pessoa otimista, consciente de si e com sentimentos sociais. A esses esforos, somam-se outros que extrapolam o meio familiar: a eliminao na sociedade de atitudes que promovam o suicdio, como a condenao e o tabu que giram em torno dele; a luta contra o individualismo extremo; o combate idia do suicdio como ltima liberdade do homem e salvao de honra. A interveno frente s crises se relaciona aos esforos empreendidos para se evitar uma eminente tentativa de auto-destruio e salvar a vida aps tal tentativa, tendo como prioridade a integridade fsica. O tratamento posterior, que intervm no campo psquico, deve ser seguido sem interrupo e, como forma

ideal, incorporar as pessoas mais importantes do relacionamento da criana e do adolescente. importante desenvolver terapia em grupo para que se possa quebrar o isolamento e promover a comunicao. O outro artigo (Friedrich, 1995) avana no sentido de melhorar a avaliao dos riscos de suicdio entre crianas, destacando que devem ser observados os seguintes dados: tentativa de suicdio anterior; perda recente de figuras significativas em seu relacionamento; baixo limite de resistncia frente frustrao; morte de pessoas prximas; preocupao exagerada com a morte; tentativa de suicdio de pessoas prximas e acidentes freqentes. No que se refere prostituio infanto-juvenil, no conjunto das obras, s h dois artigos que abordam tal problemtica (Gomes, 1994b, c). Em termos de preveno primria, recomenda-se que a sade pblica se articule inicialmente com outros setores para atuar frente a essa realidade complexa, partindo da compreenso do universo familiar e das questes estruturais relacionadas a essa problemtica. Percebe-se que a produo que aborda esse tipo de violncia se dedica mais para o conhecimento dessa problemtica que para a preveno. Ficou constatado que pouco se produziu acerca do assunto, uma vez que os dois textos analisados pertencem a um nico autor e se baseiam em uma nica pesquisa. Assim, em termos de preveno, ainda h muito a amadurecer nos estudos empricos e tericos para que se possam esboar recomendaes. Os artigos que tratam de preveno da mortalidade por vrios tipos de violncia, baseados em estudos quantitativos, esboam estratgias que possam evitar as mortes violentas. No caso dos acidentes de trnsito, sugerese que os programas no s se dirijam para a segurana dos carros e de seus ocupantes, mas tambm contemplem os pedestres. Torna-se importante, ainda, o desvelamento das estatsticas de mortalidade para que se possa distinguir as que so homicdios e suicdios, bem como a compreenso dos antecedentes dessas mortes. Por ltimo, prope-se que os programas sejam pautados no conhecimento das caractersticas dos adolescentes, das mudanas scio-econmicas e dos aspectos comportamentais que propiciam maior risco para a adolescncia. No conjunto da produo estudada, h outros tipos de violncia que so abordados por

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apenas um artigo. As idias acerca de preveno, contidas implcita ou explicitamente nesses trabalhos, so apresentadas a seguir. No artigo de Assis e Souza (1995), so esboados princpios para a preveno secundria da morbidade por vrios tipos de violncia . Essa temtica no comum na literatura no campo da sade e talvez se deva ao fato da precria sistematizao de dados. Isso denota que, para se investir na preveno nesse campo, deve-se investigar mais. O que se destaca na obra em questo diz respeito idia de que as aes de preveno reconhecem os diferentes espaos da violncia, tratando-os de forma diferenciada. Assim, se um programa deseja intervir no abuso sexual cometido contra crianas deve voltar suas estratgias para o lar das mesmas, compreendendo esse espao e atuando com os que dele fazem parte. Com relao aos eventos mrbidos causados por acidentes de trnsito, as autoras recomendam medidas similares, como a priorizao dos pedestres, para se prevenir os acidentes fatais. H somente um artigo que trata de assassinatos de crianas e adolescentes (Castro, 1993). Isso, no mnimo, causa perplexidade. Se o homicdio significativo como causa de mortalidade de adolescentes, por que no conjunto de 48 artigos s h um que trata dessa temtica de forma especfica? Nesta obra o que se recomenda, em termos de preveno primria, o investimento na construo dos direitos de cidadania dos segmentos da populao que so excludos e o combate impunidade para que se possa mudar o quadro dramtico de homicdios de crianas e adolescentes. O artigo que aborda comportamentos agressivos fornece subsdios para a preveno primria no sentido de que as condutas no se transformem em violncia. Nesse nvel, recomenda-se que o ambiente da criana seja o mais rico possvel, estimulando a explorao e a brincadeira, e reduzindo a manifestao de elevados nveis de agresso. Por ltimo, registra-se um artigo sobre afogamento na infncia (Dalaneze, 1996). Os princpios de prevenes primria e secundria se referem recomendao do uso efetivo de travas automticas seguras em portes e coberturas de piscinas para prevenir acidentes; presteza e persistncia na ao contra a insuficincia respiratria; e a utilizao de diagnstico e tratamento precoce adequado da insuficincia respiratria com intubao e ventilao mecnica. O autor no recomenda na-

da alm de procedimentos voltados para o afogamento em si, mas vale observar que o investimento no campo da preveno da negligncia pode evitar o afogamento.

Concluso
Na preveno violncia contra criana e adolescente h uma gama considervel de material produzido no Brasil que se divide entre dissertaes, teses, livros, artigos e manuais. No entanto, pode-se destacar a importncia de manuais instrucionais que vm sendo utilizados por profissionais de diversas reas (Brasil, 1993; Assis, 1994b; Deslandes, 1994b). Esses manuais procuram adaptar para a realidade brasileira as medidas preventivas que devem ser incorporadas s aes dos setores da sade e da educao. interessante notar que a produo analisada aqui, ou seja, artigos em peridicos, mostram uma tendncia do incio para o final da dcada de conduo das pesquisas, assim como das propostas de preveno, para realidades cada vez mais especficas, revelando que o conhecimento acerca da violncia tem peculiaridades a serem tratadas, tanto do ponto de vista do indivduo quanto das condies scio-econmicas e geogrficas em que as crianas e os adolescentes esto envolvidos. De acordo com essa perspectiva, os autores evitam cair na armadilha da medicalizao do problema, pleiteando uma compreenso da multicausalidade da violncia e no a reduzindo ao plano do indivduo. Considerando, portanto, o conjunto de artigos analisados, em geral, todas as propostas dos autores estudados destacam a necessidade de se adotar um trabalho interdisciplinar por parte dos profissionais. Isso significa que nem a sade nem outro setor consegue, com um s olhar, dar conta da complexidade que a preveno da violncia contra crianas e adolescentes. Como apontam todos os artigos, as estratgias de preveno violncia so extremamente necessrias para que se possa evitar danos graves sade desse grupo. Entretanto, sabe-se que no basta pesquisar e publicar se essas estratgias no forem assimiladas pelos profissionais e se o tema da preveno no for adotado, prioritariamente, pelas polticas pblicas que lidam com essa populao, a fim de que se possa transformar o conhecimento em

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realidade. Alm disso, para se prevenir preciso, antes de tudo, acreditar na capacidade humana de mudar. Como observa Maldonado (1998), ningum nasce violento, embora a agressividade faa parte da natureza humana. Assim, a violncia pode ser desaprendida. Para isso faz-se necessria a promoo de um

programa de preveno envolvendo aes governamentais e civis conjuntas, para que as pessoas possam criar um clima harmnico em seus relacionamentos e o fortalecimento dos sentimentos de compaixo e de solidariedade (...) para o estabelecimento da Cultura da Paz (Maldonado, 1998: 116).

Agradecimentos
Os autores agradecem a Professora Suely Ferreira Deslandes que integra a equipe da pesquisa da qual este artigo faz parte. Agradecem, tambm, s bolsistas Alessandra Jesus Machado Cruz, Hynajara Boueris da Silva, Janana dos Santos Soares e Silva e Michele Emanuela DAbreu Campos, que participaram do levantamento bibliogrfico.

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