Melhor prevenir para mais remediar: a preveno em sade mental

The more you prevent the more you have to remedy Jubel Barretoi RESUMO
O presente trabalho prope-se a reabrir a discusso sobre a aplicabilidade da preveno aos programas de sade mental. Embora no se negue que medidas preventivas de carter geral possam ter o efeito de reduzir a prevalncia ou a gravidade do adoecimento mental, argumenta o autor que a compatibilidade entre o clssico modelo de preveno e o modelo em curso da reforma assistencial em sade mental problemtica. Defende que um programa de sade mental que adota como quadro de referncia o esquema de preveno hierarquizado em nveis tende a abdicar do trao essencial da reforma psiquitrica, que a centralidade da noo de sujeito e do valor da narrativa, bem como a garantia de um lugar social para aquele que foge norma. Ilustrando com o caso de Juiz de Fora, conclui o autor, e recorrendo a uma distino de Norberto Bobbio, que a preveno s se aplica ao campo da sade mental em seu sentido procedimental, nunca no sentido substancial.

Palavras-chave: Psiquiatria; Psiquiatria Preventiva; Sade Mental.

ABSTRACT The goal of this study is to reopen the discussion on the applicability of prevention in Mental Health programs. Although it cannot be denied that in general, preventive measures have the power to reduce the seriousness of mental diseases, the papers author points out that compatibility between the classic model of prevention and the current one is highly polemic. The paper argues that a mental health program that adopts, as a reference, a scheme of prevention based on hierarchical levels would be quite questionable, as it would tend to move away from the main point of psychiatric reform, which is the focus on the concept of subject and on the value of narrative, as well as on the guarantee of social space for those who are different. Taking Juiz de Fora as an example, the author, citing Norberto Bobbio, makes it clear that prevention is only applicable in the Mental Health area in its procedural essence, but never in its substantial essence. Key words: Psychiatry; Preventive Psychiatry; Mental Health.

Na verdade, o problema no decifrar os padres das doenas mentais do futuro prximo; a questo prever que tipos de laos sociais, que valores, que cultura e que tipo de homem se est hoje projetando. (Manuel Desviat)

INTRODUO

1.1 Modelos de preveno

Imerso em seu labirinto, K., numa conhecida passagem de O Processo, de Franz Kafka, procura o pintor Titorelli na esperana de obter dele alguma informao sobre o processo a que devia atender, sem conhecer do que era acusado, e espanta-se ao constatar a

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

absoluta indiferena do pintor, que apenas lhe parece burocraticamente interessado em lhe mostrar o quadro em que estava trabalhando. K. parece primeiro reconhecer um juiz, mas logo se contm e se aproxima do quadro para observ-lo em detalhes. K. no conseguia explicar a si mesmo o que era aquela grande figura que ocupava o centro do espaldar do trono e perguntou ao pintor o que significava. A figura ainda precisava ser um pouco trabalhada, respondeu o pintor; pegou um basto de pastel de uma mesinha, passou-o um pouco pelas bordas da figura, mas sem com isso torn-la mais ntida para K. - a Justia - disse finalmente o pintor. - Agora j a reconheo - disse K. - Aqui est a venda nos olhos e aqui a balana. Mas com asas nos calcanhares e em plena corrida? - Sim - disse o pintor -, tive de pintar assim por encomenda; na verdade a Justia e a deusa Vitria ao mesmo tempo. - No uma boa vinculao - disse K, sorrindo. - A Justia precisa estar em repouso, seno a balana oscila e no possvel um veredicto justo. O dilogo prossegue at que o pintor retoma o trabalho, fazendo com que aos poucos se formasse em torno da cabea do juiz uma sombra avermelhada em forma de raios em direo borda do quadro; a figura parecia avanar de uma forma especial nessa claridade, quase no lembrava mais a deusa da Justia, nem tampouco a da Vitria, agora se assemelhava por completo deusa da Caa. O trabalho do pintor atraa K. mais do que ele queria; mas no fim censurou-se por estar ali havia tanto tempo, sem que no fundo tivesse empreendido alguma coisa em prol de sua causa. - Como se chama esse juiz? - perguntou repentinamente. - No posso dizer - respondeu o pintor. (KAFKA, 1968)

Nos dias que correm, quando a idia de promoo da sade vai se firmando como um valor absoluto e fora de questo, quase uma heresia apontar alguma restrio, mnima que seja, ao consenso em torno das virtudes da preveno. E, no entanto, preciso indagar, em qualquer circunstncia, se a noo de preveno em sade mental uma hiptese que resiste ao teste de validao, tanto no plano epistemolgico quanto no das conseqncias, que pode acarretar no plano da tica. Nesse ensaio no pretendo argumentar que a preveno em sade mental seja uma impossibilidade terica ou prtica, mas que pode revelar-se, na dependncia da acepo em que tomada, como um engodo terico e uma aporia tica. H uma noo clssica de preveno que se ancora, como muito bem se sabe, na tambm clssica equao da histria natural da doena (ou do processo sade-doena), que 2

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

pode ser resumida na interao linear entre a agresso do agente patognico e a vulnerabilidade do hospedeiro. Toda a epidemiologia que se pretende apoiada nos cnones cientficos estruturou-se na matriz, cujos operadores so agente, vetor e hospedeiro. Nesta equao, o papel do vetor representa o conjunto de variveis (biolgicas, ambientais, etc.) que se interpe entre o agente patgeno e o organismo sadio, estabelecendo um intervalo entre o momento da causa e o da sua conseqncia, e propiciando o tempo da interveno preventiva. Ainda que o alvo da ao preventiva no esteja propriamente no vetor (mas, por exemplo, no ataque ao fator antignico ou no fortalecimento da resistncia de anticorpos do hospedeiro), a presena de um vetor (real ou virtual) o que estabelece uma separao entre agente e hospedeiro, abrindo um hiato entre eles, que o tempo da interveno preventiva. H, portanto, uma seqncia que linear e temporal entre a patogenia e a patologia que supe elos, cujo encadeamento a preveno desfaz. Em larga medida, o modelo de preveno baseado no paradigma da causalidade linear credenciou-se ao prestgio de que ainda desfruta por ter possibilitado um tipo de operao com o rigor que se inspira nos mtodos de purificao e isolamento da cincia experimental, que tanto fascnio exerceu e exerce sobre o pensamento mdico. Apesar disso, a matriz deste dispositivo metodolgico da epidemiologia, no obstante sua racionalidade e os inegveis mritos do modelo conceitual que propicia, no encontra oportunidade de plena aplicao fora do mbito de concepes determinsticas e ontolgicas da doena ilustrada pelos processos infecto-contagiosos, estendendo-se a outros processos patolgicos s mediante ajustes que lhe subtraem parte de sua preciso. No campo das doenas auto-imunes, por exemplo, o paradigma clssico da causalidade linear esbarra em srias limitaes, frente s quais j h quem postule que a idia de doena auto-imune deveria ceder lugar para a de uma sndrome geral, resultante de agregaes de caractersticas estruturais e funcionais, que s se apresenta como doena no registro das singularidades (CASTIEL, 1994).

1.2. Preveno e psiquiatria

O reducionismo desse paradigma tem, ainda assim, o seu charme. Para ilustr-lo, basta olhar em volta e recapitular de que modo a medicina obstina-se em fundar o seu conhecimento em concepes ontolgicas da doena, encontrando, se no nas bactrias ou nos vrus, na funo de uma enzima ou na estrutura molecular, algo que corporifique uma causa e explique a cadeia de eventos que culminam no efeito-doena. Pretendeu-se que um 3

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

bem sucedido captulo da psicossomtica tenha recebido a extrema-uno sob as lentes que isolaram o Helicobacter pilorii. Nas dcadas recentes, assiste-se ao esforo da psiquiatria para aderir, constrangidamente eufrica, embora tardiamente, a esse quadro conceitual reducionista, lanando ao mar uma riqussima tradio clnica que passa por Jaspers e Freud, em troca do prato de lentilhas dos procedimentos investigativos quase experimentais, entrevistas estruturadas e escalas que conferem certa eloqncia ao relato de resultados freqentemente banais (SERPA, 2001). No fao esta afirmao pretendendo uma invalidao ingnua do impressionante avano das hipteses e descobertas da neurocincia, mas para denunciar uma apropriao rudimentar desse avano pela nova gerao de psiquiatras que sonha com uma psiquiatria que totalize os seus enunciados nos limites do laboratrio. curioso observar que a psiquiatria, cujo objeto lhe reservaria um papel de vanguarda no esforo por alcanar paradigmas que corrigissem as distores de um esquema j reconhecido como demasiado simplista para muitas das doenas somticas, parea to entusiasmada em sua ofensiva reducionista, por vezes francamente fisicalista2. um tema que tem suscitado anlises interessantes, incluindo desde interpretaes que levam em conta a hegemonia da ideologia (inclusive cientfica) dos Estados Unidos at a presso exercida por corporaes que investem na pesquisa, sntese e comercializao de psicofrmacos3, passando por mudanas culturais envolvendo novas modalidades de arranjos identitrios dos indivduos imersos no turbilho de imagens do mundo miditico, com transformaes da experincia da temporalidade, desvalorizao da narrativa, novos padres de apropriao do corpo, etc. No pretendo estender-me aqui nesse vasto campo de problematizao, mas aludir a ele apenas para indicar que o upgrade a que assistimos na psiquiatria no resulta apenas do avano do conhecimento e da tecnologia, como tambm da convergncia de fatores muito mais complexos e velados. A rigor preciso lembrar que essa orientao da psiquiatria contempornea em direo s hipteses de cunho biolgico tem precedentes. Durante toda a ltima metade do sculo XIX o pensamento psiquitrico ficou aprisionado a hipteses cientificistas, a maioria delas meramente fantasiosas, que inspiraram tratamentos muitas vezes cruis. Em trabalho anterior (Barreto,1998), sugeri haver entre o pensamento psiquitrico de fins do sculo XIX e o atual certas afinidades oriundas de semelhanas entre a atmosfera cientfico-cultural e poltica daquela poca e a da nossa. Uma das grandes dificuldades do pensamento epidemiolgico que sustenta a formulao de estratgias preventivas consiste em abdicar do clssico modelo da histria 4

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

natural da doena de Leavell e Clark, cuja renncia, ainda que parcial e requerida por fatores inerentes a algumas patologias, implica perda de pureza metodolgica e, supostamente, de potencial resolutivo, razo pela qual os modelos de preveno credenciamse tanto mais a serem tomados como cientficos e eficientes quanto mais puderem ajustar-se a ele e quanto mais puderem estruturar-se como concatenao de intervenes hierarquizadas. O campo da sade mental permanentemente assombrado pela dvida em relao possibilidade terica de incorporar a idia de aes preventivas e, por isso, um dos grandes trunfos de que dispe a psiquiatria de orientao biolgica o alarde com que pode assumir um modelo de preveno e, ainda melhor, um que transponha ao campo da psiquiatria o modelo puro da preveno estruturada em nveis. Todavia, esta uma vantagem apenas aparente e que - este o argumento que tenciono desenvolver - acarreta perigos contra os quais j devamos estar definitivamente vacinados.

2 PREVENO EM SADE MENTAL?

A preveno em sade mental pode existir como possibilidade terica? No me refiro aqui s seqelas mentais de doenas de etiologia orgnica txicas, infecto-contagiosas, carenciais, etc., que so prevenidas por medidas profilticas no mbito da medicina geral; nem devastao psquica que pode resultar de situaes extremas de privao fsica ou emocional, que so prevenidas por medidas de proteo social (COSTA, 1984). Indago se a psiquiatria pode dispor de fundamentos tericos minimamente consistentes para prevenir os quadros mais rotineiros que compem a demanda de cuidados psiquitrico-psicolgicos: manifestaes neurticas e psicticas ou transtornos de personalidade e de conduta. Diante da inegvel necessidade de se reconhecer que no h como se detectar antecipadamente a patologia mental de que poder sofrer o indivduo e, mais ainda, de definir que medida especfica serviria para vacin-lo, a preveno em sade mental opta por apoiar-se, mais ou menos explicitamente, na crena de medidas pedaggicas de efeitos profilticos. Uma educao para a sade mental seria possvel ou at mesmo desejvel? Freud foi, talvez, o primeiro a negar enfaticamente a possibilidade de preveno para as neuroses (e, por extenso, para as afeces psquicas em geral). Outros depois dele chegaram mesma concluso, alguns deles tendo de experimentar o sabor amargo de expectativas frustradas e experincias fracassadas. A Liga Brasileira de Hygiene Mental, mesmo se descontadas as crenas de cunho racista de muitos dos seus representantes, no 5

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

mostrou flego para sobreviver aos seus decepcionantes resultados. Na dcada de 1960, o governo dos Estados Unidos empenhou fora poltica e macios investimentos em ambiciosos programas educativos em sade mental que no resultaram em qualquer melhoria perceptvel das condies gerais de sade mental da populao, mas no incremento exponencial da demanda por atendimento psiquitrico. A psiquiatria de setor adotada na Frana, apesar de teoricamente mais sofisticada, resultou numa avassaladora medicalizao sem deixar em seu rastro qualquer indicador confirmando a melhoria das condies de sade mental da populao (CASTEL, 1987). Na cadeia de projetos de reforma da assistncia psiquitrica, no se destaca um sequer com resultados que confirmem o efeito profiltico de medidas pedaggicas para prevenir a doena mental.

3 FATORES DE RISCO

Talvez se possa argumentar que as medidas preventivas podem ser eficazes quando se desdobram nos procedimentos de busca ativa, diagnstico precoce e interveno acertada e imediata. Trata-se de um horizonte plausvel, embora ainda no confirmado em impacto sobre as condies gerais, mas em precrias projees da evoluo de casos singulares. Em contrapartida, programas assim concebidos no escapam padronizao de um suposto tipo psicologicamente saudvel que implica a possibilidade (mais provavelmente a inevitabilidade) de fazer com que a experincia do sofrimento psquico, contaminada pelo vocabulrio e mtodos de diagnstico da psicopatologia clnica, venha a traduzir-se nos cdigos de classificao do sintoma psicopatolgico. Dessa lgica provm, uma vez mais, o afrouxamento de critrios que induz medicalizao excessiva e a suspenso dos dispositivos de regulao que contm a exploso de demanda. O acesso apressado e acrtico de clnicos gerais psiquiatria, preferencialmente em sua verso mais estritamente biolgica, tem estimulado a prescrio indiscriminada de psicotrpicos, especialmente de antidepressivos, tendendo a resultar numa situao sanitria alarmante. Teramos, assim, nesses modelos de preveno, assim como naqueles com nfase na educao, o efeito paradoxal de ter como meta a promoo da sade e como resultado a produo de doena mental. Para o campo das doenas crnicas e degenerativas, no qual se costuma incluir o das doenas mentais, formulou-se uma outra estratgia preventiva baseada numa nova vertente da epidemiologia, que aquela centrada na noo de risco. A noo de risco, apropriada pelo vocabulrio tcnico, surgiu da inclinao ou necessidade de se prever e tornar 6

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

mensurveis as incertezas acerca de ganhos e perdas numa situao de jogo e refere-se probabilidade de algum evento ocorrer. Probabilidade, por sua vez, um conceito que abarca algo de indefinvel, indicando tanto um grau de crena quanto uma limitao no sentido matemtico. As noes de risco e de fator de risco esto, portanto, enredadas numa impreciso conceitual suficientemente grande para predisp-las a funcionar como conceitoscuringa, agregando valores to heterogneos como os oriundos de exigncias pragmticas, posies ideolgicas e cdigos morais (CASTIEL, 1994). Quando desvelada a noo de risco, no h mais como se reivindicar para a preveno baseada em fatores de risco alguns dos atributos mais caros cientificidade da preveno, como a determinabilidade, a neutralidade e a objetividade. Se so evidentes as limitaes da preveno apoiada na noo de risco para doenas crnicas e degenerativas como o cncer, o diabetes ou a arteriosclerose, mais evidentes ainda so a indigncia e a gaseificao desta noo quando aplicada doena mental.

4 LOUCURA E DOENA MENTAL

Por mais que se pretenda adotar um conceito naturalizado de doena mental, equiparando-a doena orgnica, so to insistentes as suas linhas de fuga que no h como esquivar-se questo da natureza da doena mental. Habituamo-nos a tomar como sinnimos a loucura e a doena mental sem nos indagarmos se o processo de apropriao dessa experincia milenar enigmtica que, paradoxalmente, acomete a dimenso de interioridade da razo e se inscreve no corpo, pde ser transcrita por inteiro na gramtica da doena sem deixar resduos. A doena mental s passou a existir no final do sculo XVIII, no mesmo movimento que fez germinar a psiquiatria, quando o fenmeno da loucura foi traduzido em termos mdicos e se tornou objeto de interveno dos alienistas. Sob o domnio desse nascente ramo do saber mdico, a loucura, tornada alienao e, em seguida, doena mental, ingressou na corrente de transposies de fenmenos fsicos e morais, tendo como operador inicial dessas redescries a anatomoclnica, que ento monopolizava o poder de outorgar o passaporte para os domnios da medicina. Diante dos pfios resultados obtidos, desencadeou-se uma segunda tentativa de conter a loucura em sua nova verso cientfica mediante o recurso a uma noo de hereditariedade ainda muito frouxa, demasiado especulativa e ideologizada, que deu origem clebre e arquivada teoria da degenerescncia, de Morel (SERPA, 2002).

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

Nessa poca est em curso um laborioso processo de subtrao da loucura do domnio das reflexes filosficas, das preocupaes morais e das estratgias de manuteno da ordem pblica e sua inscrio como doena, da resultando sua necessidade de isolamento dentro de uma nova instituio, o hospital psiquitrico, destinado, nos termos de Foucault (1997), curiosa funo de um retngulo botnico em que as doenas se distribuem por espcies, para que a loucura, purificada de toda a contaminao que uma secular percepo concreta havia colado sua superfcie, pudesse ser domesticada e ressurgir como doena mental em suas formas mais abstratas, objetivas e inocentes. A miragem que a psiquiatria persegue a de desafiar a loucura - cuja figura trgica da relao do homem com os seus fantasmas e de uma dor sem corpo (nas palavras de Foucault) dissolve-se no catlogo das doenas mentais -, a produzir sua verdade. Em contrapartida, assombrando esse esforo de produo da verdade, continuava a rondar a suspeita de que os jogos de produo de um saber sobre a loucura/doena mental podiam ser insidiosamente decididos pela cartada do poder mdico, que precisamente o que demonstra Charcot ao produzir vista de todos, como um prestidigitador, o sintoma histrico, e exibir sua platia atnita uma doena mental como artefato do poder do mdico (BARRETO, 2005). Sob qualquer nome a loucura resiste. E toda a histria que se seguiu testemunha a obstinao de um saber que tenta isol-la em sua forma pura: a instituio do hospital psiquitrico; Babinski com sua manobra para (com perdo do trocadilho) peg-la pelo p; Freud com a introduo do setting psicanaltico e o refinamento da noo de transferncia como instrumento de decifrao do discurso; tentativas hoje, como no sculo XIX, de reduzir ao vocabulrio neuro toda a discursividade psy... Embora correntemente se reconhea, mesmo entre no-psicanalistas, que a psicanlise trouxe para o campo da loucura/doena mental um norteamento tico imprescindvel com a centralidade que conferiu noo de sujeito e a valorizao da narrativa, no h razo para se considerar indispensvel que o modelo assistencial em sade mental tenha de ser decidido por uma converso psicanlise - ou psiquiatria biolgica ou a alguma outra matriz descritiva do fenmeno psquico. preciso reconhecer que muitos dos que defendem a psicanlise entrincheiram-se em posies dogmticas e intolerantes e reverenciam os textos de Freud e Lacan como amuletos para exorcizar os avanos das pesquisas em neurocincias, como se estas representassem a mais nova verso pseudoiluminista da barbrie e para anatematizar todo projeto de reforma assistencial como mordaa para a expresso da singularidade. Ao mesmo tempo, h que se reconhecer 8

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

tambm, por outro lado, o perigo totalitrio que ronda o otimismo simplista de uma gerao emergente de psiquiatras que no hesitaria em queimar na fogueira do fisicalismo triunfante toda uma rica tradio clnica que zelou pela preservao de um lugar para o sujeito e suas infinitas possibilidades de inventar modalidades de relao com o mundo e com os outros.

5 CONSIDERAES FINAIS Antes de se decidir pela aplicabilidade da preveno a um sistema de sade mental preciso, portanto, decidir o que se entende por doena mental. Se adotamos o pressuposto, na verso dura do fisicalismo e da biotecnologia, da identidade entre fenmenos mentais e fenmenos cerebrais, trabalhamos com o horizonte de doenas concretas e doentes abstratos, isto , com tipologias e classificaes: uma clnica sem sujeitos. Nesse caso, um modelo estruturado em bases preventivistas seria teoricamente plausvel, mas estaria condenado a girar como os anis de Saturno. Se, por outro lado, admitirmos que as verses fisicalistas indicam uma das possibilidades descritivas da experincia subjetiva de sofrimento mental, vantajosa para elucidar fenmenos num vocabulrio que atende a determinadas finalidades (mas sem esgotar a totalidade descritiva dos fenmenos), abre-se a oportunidade de trazer de volta o sujeito e seu discurso para o centro da clnica, o sujeito concreto cujo padecimento resulta de interaes complexas que o implicam na confluncia de uma rede incessante e singular de relaes. Nessa hiptese, que se revela muito mais rica epistemolgica e eticamente, temos a presena de pessoas reais, sujeitos com histrias e projetos de vida, mas temos de olhar com suspeita os cnones clssicos que presidem as intervenes preventivas. Desde meados do sculo passado, as mais variadas propostas de reforma assistencial psiquitrica tm no hospital psiquitrico e na sua lgica de segregao e cronificao a encruzilhada que lhe decide os rumos. Os diversos destinos tomados por diferentes propostas podem ser resumidos em duas direes principais; ou se prope uma reforma limitada modernizao da lgica do asilo psiquitrico (modernizando o regime de hospitalizao ou estendendo-o para a assistncia extra-muros), ou se prope um modelo de reforma que ultrapasse o objetivo da desospitalizao para alcanar o que tido como desinstitucionalizao, isto , ruptura com a lgica de segregao do aparato psiquitrico e instaurao de uma outra clnica, menos preocupada com a correo ou controle dos desvios do que com a garantia de espaos de negociao da diferena que assegurem a presena, como cidado, do louco/doente mental nos lugares de circulao e trocas do convvio social. Quando a opo se d pelo aggiornamento, isto , pela modernizao que mantm virtualmente inclume a lgica constitutiva da delegao psiquitrica, o modelo adotado 9

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

pode parecer mais coerente e internamente estruturado de forma mais ntida, mas ser, inevitavelmente, e ainda que o discurso tente encobri-lo, um modelo centrado na suposio de uma expertise mdica, fadado a reproduzir todo o esquema tecnoburocrtico em que se sustenta a racionalidade psiquitrica. Essa opo pode ser ilustrada com o caso de Juiz de Fora, onde vigora h oito anos (e ainda com sinais de sobrevida), um sistema de sade mental ostensivamente apoiado no modelo dos nveis de preveno, rigidamente hierarquizado, verticalizado, burocratizado, infestado de protocolos de conduta, estruturado mediante uma sucesso de filtros ( esta a infeliz denominao dada s passagens reguladas por critrios de incluso/excluso aos nveis superiores da pirmide do sistema) e no qual, apesar dos desmentidos retricos, aos tcnicos no-mdicos reservado um papel acessrio. Na posio de eixo do sistema situamse os CRRESAMs (Centros Regionais de Referncia em Sade Mental), considerados sua instncia fundamental e dispositivo pedaggico-assistencial com objetivos de polarizao de aes de referncia e contra-referncia do sistema e composto de tcnicos que devem confirmar ou especificar diagnsticos e instituir tratamento para os casos encaminhados das unidades bsicas e, de acordo com a avaliao clnica subordinada a critrios definidos, contra-referenci-los s unidades bsicas de sade ou referenci-los aos programas especiais de sade mental (PROESAM)4 Intil procurar ao longo das sufocantes galerias de encaminhamento ou nos pontos de passagem dos filtros qualquer meno ao CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), previsto na reforma psiquitrica como eixo organizador da rede assistencial territorializada e dispositivo de narrativa e convvio que anuncia um lugar social para a diferena e a loucura no crculo da cidadania. Palavras como sujeito e autonomia no chegam a ser mencionadas. Nenhuma aluso a lugares em que o sujeito possa efetivamente falar. Em termos

psicanalticos, um sistema perverso, na acepo que lhe d Calligaris (apud IZHAKI, 2000), que descreve a perverso como resultado da paixo instrumental que destitui o sujeito para obter o gozo da prpria operao do aparelho tecnoburocrtico. No por acaso esse modelo de clnica sem sujeito e sem vnculos reais que se vangloria de seguir risca o clssico desenho dos nveis de preveno. A tendncia de programas assistenciais desse tipo a de se tornarem programas de monitoramento, avolumando o contingente de crnicos e a prescrio de medicamentos. Inverte-se, desse modo, o tradicional bordo: quanto mais se previne mais h o que remediar. O indivduo de hoje, diz Ehrenberg, no nem doente, nem saudvel. Ele inscrito em mltiplos programas de manuteno (EHRENBERG, 2000, p.261). 10

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

Qual seria o lugar da preveno no modelo da desinstitucionalizao centrado no sujeito? Nesse sistema, os dispositivos assistenciais no se organizam verticalmente, mas em redes horizontais; dispem-se sem a rigidez dos protocolos, mas com a criao permanente de formas de acolhida sintonizadas com a diversidade da apresentao da demanda; substitui os critrios de excluso por programas de incluso; convoca os usurios e trabalhadores de sade mental a protagonizarem, de acordo com as especificidades dos diferentes saberes, projetos teraputicos e de reinsero coletivos; capilarizam-se no territrio menos para detectar sintomas mentais do que para ativar os recursos no-protocolares de superao dos dilemas e impasses vivenciais. Nesse modelo no prevalece a preocupao de normalizar os indivduos para habilit-los ao jogo social, mas a imbricao do trabalho clnico com o usufruto da cidadania tendo as feies do local em que eles vivem. A esse modelo no se sobrepe a grade da preveno clssica, com quem pode caminhar junto, mas non passibus aequis (no com passos iguais). Preveno, diz Franco Rotelli, no pode ser outra coisa seno preveno da instituio, e do seu poder de etiquetamento, seqestro, expropriao da identidade, produo de dependncia, produo de cronicidade (ROTELLI et al.,2001, p.71). Parafraseando Norberto Bobbio (2000), pode-se acrescentar que prevalece aqui a idia de preveno em seu sentido procedimental e no no substancial. Ao resignado leitor que teve a indulgncia de acompanhar-me at aqui, perguntandose, talvez, por que cargas dgua teria eu aberto a presente reflexo com a transcrio de uma passagem de Kafka, confesso que pretendia compor uma parfrase daquele texto com um outro que denunciasse a perverso de um sistema assistencial burocratizado, sem formao de vnculos e sem lugar para o sujeito. Vejo que no preciso redigir esse fragmento. Colho-o j pronto no manual que explana e regula todo o sistema adotado em Juiz de Fora. Depois de l-lo, o leitor poder retornar passagem de Kafka, que agora parecer ganhar uma tonalidade proftica: Concluda a fase de avaliao que tem uma durao aproximada de cerca de 1 ms e j corresponde ao incio do tratamento no PADQ-, o paciente passa para a segunda fase, que refere-se entrada do paciente em uma ou duas das modalidades (subprogramas) teraputicas disponveis. Durante a fase de avaliao, caso o paciente falte, sem justificativa e sem remarcar sua consulta ou entrevista, ser tentado um contato por telefone ou por carta a fim de remarcar nova consulta ou entrevista. Caso o paciente no demonstre interesse em continuar sua avaliao, e/ou no comparea na nova data agendada, ser considerado como tendo abandonado a avaliao e s poder ser atendido novamente no PADQ aps um ano desta data, atravs de novo encaminhamento do CRRSM. Caso o 11

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

paciente tenha duas faltas consecutivas, ainda que as justifique, ser marcado apenas para e pelo tcnico com quem teve sua segunda falta: no comparecendo prxima consulta/entrevista, tambm ser considerado como tendo abandonado o tratamento, no podendo retornar ao PADQ pelo perodo de um ano.5. Kafka faria melhor? Talvez se limitasse a acrescentar: - Como se chama esse meu juiz? perguntou o paciente repentinamente. - No posso dizer - respondeu o guardio dos filtros.

REFERNCIAS BARRETO, J. O umbigo da reforma psiquitrica. Juiz de Fora: Editora UFJF, 2005. 199p. BARRETO, J. O besouro dentro da caixa: reflexes sobre o projeto moderno de naturalizao da mente. 1998. 158 f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) - Instituto de Medicina Social/UERJ. Rio de Janeiro, 1998. BOBBIO, N. O futuro da democracia. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2000. 208p. CASTEL, R. A gesto dos riscos: da antipsiquiatria ps-psicanlise. Rio de Janeiro: Francisco Alves Ed., 1987. 200p. CASTIEL, L. D. O buraco e o avestruz. Campinas: Papirus, 1994. 203p. COSTA, J. F. Violncia e psicanlise. Rio de Janeiro: Graal, 1984. 189p. DESVIAT, M. A reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. 166p. EHRENBERG, A. La fatigue dtre soi: dpression et societ. Paris: Odile Jacob, 2000. 14p. FOUCAULT, M. Resumo dos Cursos do Collge de France. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1997.134p. INSTITUTO DE SADE MENTAL. Secretaria Municipal de Sade de Juiz de Fora. Protocolos de conduta do sistema municipal de sade de Juiz de Fora. Juiz de Fora, 2000. 121p.

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

12

IZHAKI, F. Fragilidade e malabarismos: configuraes do sofrimento contemporneo. In O sofrimento contemporneo: nova psicanlise? Cadernos de Psicanlise, Rio de Janeiro, v. 22, n.14, p.119-128, 2000. KAFKA, F. O processo. Rio de Janeiro: Edies de Ouro, 1968. Leavell e Clark ROTELLI, F. et al. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 2001. 112 p. SERPA JR., O. D. A tranqilidade do boi no pasto: o desafio tico-terico da psiquiatria para o sculo XXI. Cadernos IPUB, Rio de Janeiro, v. 8, n. 21, p.11-31, 2002.

Submisso: maio de 2005 Aprovao: setembro de 2005

1

Professor adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFJF. Doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ. Endereo: Av. Baro do Rio Branco, 2721, sl. 706, Centro, Juiz de Fora, MG - CEP 36010-012. e-mail: jubelbarreto@yahoo.com.br 2 Entende-se por fisicalismo o procedimento terico que postula a possibilidade de se traduzir o vocabulrio mental (ou intencional) nos termos do vocabulrio biolgico. fisicalismo eliminativista quando postula a identidade entre fenmenos mentais e processos biolgicos de natureza fsico-qumica. 3 Apesar da escassez de dados estatsticos acessveis, umas poucas informaes seriam suficientes para denunciar o escndalo representado pelo incremento do consumo de psicotrpicos, especialmente de antidepressivos, que tende a ser prescrito como remdio multiuso. Em relao aos antidepressivos: de 1977 a 1982 (antes, portanto, do apogeu da sociedade depressiva) o nmero de prescries na Frana aumentou de 4.3 para 7.4 milhes (aumento de 72%); na Austrlia, entre 90 e 98 o aumento no consumo foi de 185% na populao geral, enquanto a populao de idosos de Ontrio triplicou o consumo entre 93 e 97; o consumo na populao infantil tornou-se um problema de sade pblica destacadamente na Inglaterra (incremento de 75% de prescries para menores de 18 anos, entre 2000 e 2002), mas abrange tambm EUA, Brasil, Frana, Espanha, Mxico, Argentina, etc. 4 V. Protocolos de Conduta do SMSM-JF (ref. supra) p.3 5 Toda a passagem entre aspas retirada de Protocolos de Conduta do SMSM-JF (ref. supra) p. 48-9. PADQ= Programa de Ateno a Dependentes Qumicos. A sigla CRRSM no aparece por extenso em outras passagens do texto, mas provavelmente significa o mesmo que CRRESAM (Centro Regional de Referncia em Sade Mental).

Revista APS, v.8, n.2, p. 191-198, jul./dez. 2005

13