MESA REDONDA: EPILEPSIA Y SUEO

XLI REUNIN DE LA LECE: EPILEPSIA Y SUEO

Epilepsia y ciclo sueo-vigilia

R. Peraita-Adrados
EPILEPSY AND SLEEP-WAKE CYCLE Summary. Introduction. Sleep and epilepsy have strong reciprocal influences and this is true for all kinds of epilepsies. The interictal paroxysmal activity increases in slow wave sleep and the localization of the primary epileptogenic area is more reliable in paradoxical sleep. Development. From a practical point of view, an all-night sleep recording or a short-term sleep EEG recording during daytime, preceded or not by sleep deprivation, are both convenient procedures for the diagnosis and for evaluating the prognosis of epilepsy. Aldrich et al have reported the usefulness of video-EEG polysomnography in the diagnosis of nocturnal seizures versus non-epileptic manifestations such NREM/REM dysomnias, even in patients with no known history of epilepsy. Sleepiness and nocturnal sleep disturbances have long been recognized in epileptic patients. A review of the literature shows a high incidence of sleep complaints among epileptics. The interaction of epilepsy, antiepileptic drugs and the sleep-wake cycle has been extensively investigated. [REV NEUROL 2004; 38: 173-5] Key words. EEG. Epilepsy. Nap polygraphic recordings. Parasomnias. Sleep. Video-EEG polysomnography.

INTRODUCCION Y RESEA HISTRICA En 1942, Gibbs y Gibbs introducen el registro EEG de sueo nocturno como procedimiento diagnstico en el estudio de la epilepsia, debido a la influencia del sueo en la activacin de las descargas paroxsticas focales y generalizadas [1]. En la dcada de los aos sesenta, dos escuelas francesas, la del profesor Passouant, en Montpellier [2], y la del profesor Gastaut, en Marsella [3], introducen de forma sistemtica el registro poligrfico de sueo como instrumento de exploracin de las epilepsias. La aportacin de la poligrafa de siesta despus de una privacin parcial de sueo la noche precedente, exploracin preconizada por la escuela de Marsella, es un procedimiento eficaz y econmico, que desde hace aos se utiliza de forma rutinaria en numerosos laboratorios de EEG y en diversas unidades de sueo. En 1962, Janz describe una correlacin entre crisis epilpticas y ritmo vigilia-sueo e identifica tres tipos de epilepsias: epilepsia del despertar ( Aufwchepilepsie ), representada por el pequeo mal y por las mioclonas generalizadas, epilepsia del sueo de origen temporal y epilepsia difusa de origen orgnico, caracterizada por crisis de aparicin tanto en vigilia como durante el sueo [4]. Las observaciones de estos y de otros autores, basadas en la influencia que los dos tipos de sueo sueo de ondas lentas (SL) y sueo paradjico (SP) ejercen sobre las descargas epilpticas, les permite demostrar que el SL facilita las descargas paroxsticas focales, mientras que el SP las atena. Por otra parte, las fases intermediarias del sueo, o perodos de transicin, desempean un papel importante en la activacin de las epilepsias generalizadas [5]. FISIOPATOLOGA La modulacin hpnica de los fenmenos epilpticos depende de las fluctuaciones de los sistemas monoaminrgicos y colinrgicos sobre la excitabilidad neuronal y la propagacin postsinptica. El aumento de acetilcolina en vigilia y en el SP induce asin-

crona y reduce la probabilidad de una crisis [6]. En las epilepsias focales, el incremento de las descargas durante el SL se debera a una disminucin progresiva de la influencia tnica noradrenrgica y dara lugar a una desinhibicin. En las epilepsias generalizadas, a la desinhibicin del tono noradrenrgico se aadira un proceso excitador talamocortical de carcter fsico, y disminuira la produccin de husos de sueo. TIPOS DE REGISTROS Prcticamente, todo paciente epilptico debe estudiarse en perodo de vigilia y durante el sueo. Hoy da se utilizan diversas tcnicas de registro para la obtencin de sueo en el paciente. Registro EEG de rutina Cuando el registro EEG de rutina se efecta en un ambiente adecuado, sin ruido y con luz tenue, con el paciente sentado o tumbado, el adormecimiento espontneo es frecuente. En estas condiciones, se debe proseguir la toma de registro sin interrupciones intempestivas, aunque su duracin sea mayor. Registro de sueo inducido farmacolgicamente Se utiliza en nios y en adultos cuando la colaboracin escasea. Se debe evitar la administracin de benzodiacepinas, debido a la gran cantidad de ritmos rpidos que producen y que enmascaran la electrognesis cerebral de fondo. Registro vdeo-EEG poligrfico de siesta El registro poligrfico de siesta en el enfermo epilptico es bastante asequible en muchos laboratorios de nuestro medio, siempre y cuando se adapte el horario del personal tcnico a las necesidades de estos estudios. En nuestra unidad y de acuerdo con la metodologa de la escuela de Marsella, efectuamos una privacin parcial de sueo la noche precedente al registro, con un objetivo doble: para conseguir que el paciente se duerma y como mtodo de activacin [7]. Al paciente se le indica que se despierte de 1-3 horas antes de lo habitual, segn su edad y sus horarios. De esta manera, el paciente concilia el sueo sin dificultad hacia las 13 horas y coincide, adems, con la tendencia circadiana de la siesta. Se ha postulado en los ltimos aos que la privacin parcial de sueo es ms eficaz que la privacin total de 24 horas [8]. Esto se debe a que la privacin total destruye el ritmo circadiano del

Recibido: 02.10.03. Aceptado: 03.10.03. Unidad Neurofisiolgica de Sueo y Epilepsia. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dra. R. Peraita Adrados. Unidad Neurofisiolgica de Sueo y Epilepsia. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Dr. Esquerdo, 46. E-28007 Madrid. Fax: +34 915 868 018. E-mail: rosa-peraita@eresmas.net 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

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sujeto y el mximo de descargas epilpticas intercrticas puede acontecer durante las horas de vigilia. El registro debe comprender obligatoriamente un perodo de vigilia y un ciclo completo de sueo (fases 1, 2, 3, 4 y fase paradjica), lo que suele conseguirse al cabo de dos horas. A continuacin, se despierta al sujeto y se le mantiene en vigilia por espacio de 15 minutos, como mnimo, para valorar el despertar de la siesta, lo que resulta imprescindible en las epilepsias del despertar. En un reciente estudio retrospectivo efectuado en 686 pacientes que haban presentado al menos una crisis considerada clnicamente como epilptica, demostramos, mediante un registro de siesta, tras privacin parcial de sueo, anomalas paroxsticas intercrticas/crticas en un 40,4% de los casos [9]. Vdeo-EEG polisomnografa (PSG) El registro de sueo nocturno aporta ms informacin que la videopoligrafa de siesta y se debe realizar en una unidad de sueo acreditada. Constituye la exploracin ms completa en epilepsia. Su indicacin, no obstante, debido a su complejidad y a su coste, debe limitarse a aquellos pacientes seleccionados adecuadamente. Para Aldrich, la utilidad de la vdeo-PSG es indiscutible para el diagnstico de crisis nocturnas frente a manifestaciones no epilpticas, como parasomnias o disomnias, incluso en aquellos pacientes sin una historia clara de epilepsia [10]. Holter -EEG Debe utilizarse en aquellos casos en que el registro en una unidad de sueo es complicado y en pacientes con manifestaciones nocturnas cuya naturaleza epilptica es dudosa. Es muy til en el nio y tiene la ventaja de su economa y de obviar el llamado efecto de laboratorio Sin embargo, no permite la observacin directa del paciente y con frecuencia se desprende algn electrodo, lo que provoca artefactos. Permite evaluar un perodo de hasta 24 horas. La lectura de estos registros se prolonga y se precisa de una gran experiencia. INDICACIONES DEL REGISTRO DE SUEO De forma esquemtica, las indicaciones del registro de sueo en el paciente epilptico pueden resumirse en: Diagnstico de epilepsia En primer lugar, se trata de precisar el origen epilptico de las crisis, del tipo de crisis segn la clasificacin internacional de la ILAE y del registro de las anomalas intercrticas y crticas. Diagnstico diferencial entre crisis epilpticas nocturnas y parasomnias En el caso que las crisis epilpticas aparezcan exclusivamente durante el sueo nocturno, se tratar de establecer un diagnstico diferencial entre una crisis epilptica y una parasomnia, ya sea de la transicin vigilia-sueo: mioclonas hpnicas, movimientos rtmicos del sueo; del despertar del SL: despertar confusional, terror nocturno y sonambulismo; o de una parasomnia del SP: trastorno del comportamiento. Tambin la enuresis y las crisis migraosas durante el sueo pueden dar lugar en ocasiones a diagnsticos errneos. Es imprescindible el registro video-PSG para emitir un diagnstico correcto [11]. La distona paroxstica nocturna, descrita por Lugaresi y Cirignotta en 1981 [12], se caracteriza por movimientos violentos, bizarros, de carcter distnico, balstico o coreoatetsico, que

aparecen abruptamente en cualquier fase del sueo. Su fisiopatologa ha sido objeto de gran controversia en los ltimos aos. La Clasificacin Internacional de los Trastornos de Sueo (ICSD) [13] la incluye dentro de las parasomnias, aunque hoy da se sabe que se trata de una epilepsia focal frontal. Recientemente, se han publicado casos familiares, y los estudios genticos de estas epilepsias con crisis nocturnas son de gran actualidad. La epilepsia nocturna frontal autosmica dominante (ENFAD ) la identificaron Scheffer et al, en 1994 [14], como una epilepsia familiar, y se caracteriza por crisis motoras agrupadas, que presentan una semiologa frontal: actividad motora polimorfa que involucra a las extremidades superiores e inferiores, contracciones tnicas y vocalizaciones. Las crisis son breves, la recuperacin es inmediata y la confusin poscrtica es infrecuente. Las crisis se observan en SL. Los registros vdeo-EEG en vigilia son anodinos y durante el sueo se observan descargas rtmicas de ondas agudas en regiones anteriores. La herencia es autosmica dominante con una penetrancia de 70-80%, aunque se han publicado tambin algunos casos espordicos. Se ha descrito ligamiento con el cromosoma 20q13.2-13.3 y una mutacin en la subunidad alfa-4 del receptor colinrgico (CHRNA4) [15]. Se ha localizado un segundolocus ENFAD en el cromosoma 15q24 y, posteriormente, un tercero en el cromosoma 1 [16,17]. En la epilepsia del cromosoma 20 en anillo (r20s) nos parece fundamental el registro vdeo-PSG, debido a la distribucin circadiana de las crisis y de los trastornos del comportamiento, con un predominio a ltima hora de la tarde y al comienzo del sueo. La actividad paroxstica intercrtica y crtica depende de la fase de sueo. Estos hallazgos se podran considerar como un marcador fenotpico en este sndrome (datos no publicados). Localizacin de la zona epileptgena Ya hemos comentado que el SL activa las anomalas paroxsticas intercrticas y las crisis, mientras que la vigilia y el SP tienen un efecto inhibidor sobre las mismas. Dichas anomalas modifican su morfologa en funcin de la fase de sueo e interfieren con los husos de sueo, los complejos K y las ondas lentas del SL. Las descargas de punta-onda, bilaterales y sncronas, caractersticas de las epilepsias generalizadas primarias en vigilia, se fragmentan y transforman en descargas paroxsticas de polipunta-onda durante el SL y desaparecen en SP [18]. Las descargas focales se activan y propagan a regiones adyacentes durante el SL, incluso pueden propagarse a regiones homlogas contralaterales. Este fenmeno se conoce como sincrona bilateral secundaria y ocurre en epilepsias con crisis parciales complejas. La identificacin del foco epilptico primario, ya se trate de la lateralizacin hemisfrica o de una localizacin ms fina, se basa en el registro de las descargas intercrticas o crticas con electrodos profundos [19]. Pronstico de la epilepsia El pronstico se basa fundamentalmente en el estudio de la organizacin del sueo nocturno del paciente. Las crisis epilpticas provocan una perturbacin del sueo nocturno, consistente en un aumento del nmero de despertares, fragmentacin y cambios de fases frecuentes e inestabilidad de los ciclos, un aumento porcentual de las fases de sueo ligero en detrimento del SL y del SP y un retraso de la aparicin del primer SP. Como consecuencia de lo antedicho, se observa una disminucin de los ndices de eficiencia y de continuidad del sueo. El paciente presentar somnolencia excesiva durante el da, con la

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consiguiente merma de su actividad social, laboral y un mayor riesgo de accidentes. Por otra parte, la ausencia o disminucin de grafoelementos fisiolgicos del sueo, como husos de sueo y complejos K, que configuran las distintas fases, traduce una lesin estructural o una disfuncin cerebral, como en el caso de la encefalopata epilptica. La influencia recproca de las manifestaciones epilpticas y algunas patologas del sueo, como sndrome de apnea del sueo (SAS) y sndrome de piernas inquietas con movimientos peridicos de las extremidades, se traduce en una privacin crnica de sueo. En el caso del SAS, la privacin de sueo, unida a la hipoxemia como consecuencia de las apneas, resulta en una disminucin del umbral epilptico y un mayor nmero de descargas paroxsticas [20-22].

Evaluacin del efecto del tratamiento anticomicial sobre el sueo La medicacin anticomicial influye sobre la estructura-arquitectura del sueo nocturno, fundamentalmente en las epilepsias farmacorresistentes en las que se utiliza una politerapia. De forma esquemtica, los barbitricos provocan un incremento del SL y una disminucin del SP. Las benzodiacepinas incrementan el sueo ligero y disminuyen el SL y el SP. La privacin de SP, a su vez, provoca un aumento de la excitabilidad neuronal y reduce el umbral convulsivo. No se conoce en la actualidad el efecto de los nuevos frmacos sobre el sueo y se precisan estudios controlados a largo plazo. Sabemos que los pacientes se quejan de somnolencia diurna y presentan trastornos de la concentracin y de la memoria, que necesariamente tienen que ver con un sueo insuficiente o de mala calidad.

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EPILEPSIA Y CICLO SUEO-VIGILIA Resumen. Introduccin. Las influencias recprocas entre el sueo y la epilepsia se observan en la mayor parte de las epilepsias. Las descargas paroxsticas intercrticas se incrementan y sincronizan durante el sueo de ondas lentas, mientras que la localizacin de las anomalas o del foco epilptico primario, se observa en el sueo paradjico. Desarrollo. Desde un punto de vista prctico, el registro de sueo nocturno y el registro de siesta, con o sin privacin parcial de sueo la noche precedente, son procedimientos diagnsticos recomendables y permiten evaluar el pronstico de las epilepsias. Aldrich et al demuestran la utilidad de la vdeo-EEG polisomnografa para el diagnstico de crisis nocturnas frente a manifestaciones episdicas no epilpticas, incluso en pacientes sin historia conocida de epilepsia. La somnolencia diurna y los trastornos del sueo son quejas frecuentes en pacientes epilpticos. Las interacciones entre epilepsia, frmacos antiepilpticos y ciclo sueo-vigilia han sido objeto de numerosos estudios recientes. [REV NEUROL 2004; 38: 173-5] Palabras clave. EEG. Epilepsia. Parasomnias. Registros poligrficos de siesta. Sueo. Vdeo-EEG polisomnografa.

EPILEPSIA E CICLO SONO-VIGLIA Resumo. Introduo. As influncias recprocas entre sono e a epilepsia observam-se na maior parte das epilepsias. As descargas paroxsticas inter-crticas incrementam-se e sincronizam-se durante o sono de ondas lentas, enquanto que a localizao das anomalias ou do foco epilptico primrio observam-se no sono paradoxal. Desenvolvimento. Sob o ponto de vista prtico, o registo do sono nocturno e o registo da sesta, com ou sem privao parcial de sono da noite anterior, o registo do sono nocturno e o registo da sesta, com ou sem privao parcial do sono a noite anterior, so procedimentos de diagnstico recomendveis e permitem avaliar o prognstico das epilepsias. Aldrich et al demonstram a utilidade da vdeo-EEG polissonografia para o diagnstico das crises nocturnas perante manifestaes episdicas no epilpticas, inclusive em doentes sem histria conhecida de epilepsia. A sonolncia diurna e as perturbaes do sono so queixas frequentes em doentes epilpticos. As interaces entre epilepsia, frmacos antiepilpticos e o ciclo sono-vigilia foram objecto de numerosos estudos recentes. [REV NEUROL 2004; 38: 173-5] Palavras chave. EEG. Epilepsia. Parasmnias. Registos poligrficos da sesta. Sono. Vdeo-EEG polissonografia.

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