CIEA7 #4: THE SUFFERING OF MIGRANTS AND REFUGEES OF/IN AFRICA AND THEIR

CAREGIVERS: NEW MODELS, NEW PRACTICES, NEW ACTORS.

Maria Cristina Santinho

cristina.santinho@gmail.com

Podemos pedir abrigo na priso?: Violncia quotidiana e desencontros teraputicos. Refugiados e requerentes de asilo em Portugal (estudo de caso)

A partir de um Estudo de investigao / aco levado a cabo pela associao Grupo Imigrao e Sade (GIS), sobre a sade fsica e mental dos refugiados, pretende-se reflectir sobre os desencontros teraputicos dos refugiados e requerentes de asilo e o Sistema Nacional de Sade em Portugal, a partir de um cenrio mais alargado de violncia estrutural que marca o seu quotidiano e que os empurra para a margem das margens da populao migrante. A ineficcia do sistema de integrao e a ineficcia do sistema de sade, constituem-se como duas faces de uma mesma moeda no que respeita ausncia de correspondncia dos pressupostos legais de proteco a refugiados determinados pela Conveno de Genebra e a vida de todos os dias no pas que supostamente lhes concede asilo mas que dificilmente lhes d acolhimento. Perante esta situao, que estratgias encontram os refugiados e requerentes de asilo para fazer face aos desencontros sociais e teraputicos, quando o prprio sistema s tem para lhes oferecer um penso-rpido (bandage) para o sofrimento?
Refugiados, Sade, Violncia estrutural.

CRIA; CEA ISCTE-IUL. Doutoranda do Departamento de Antropologia do ISCTE-IUL, com bolsa da FCT.
7. CONGRESSO IBRICO DE ESTUDOS AFRICANOS | 7. CONGRESO DE ESTUDIOS AFRICANOS | 7TH CONGRESS OF AFRICAN STUDIES LISBOA 2010

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ESCUTAR, DIALOGAR E AGIR: A EXPERINCIA NO TERRENO

A Associao Grupo Imigrao e Sade (GIS) constituda por cientistas sociais, tcnicos de vrias instituies e imigrantes que pretendem reflectir sobre a forma como em Portugal se aborda a questo da sade nas diversas vertentes relacionadas com a populao imigrante. No ano passado em 2009 portanto esta associao desenvolveu um projecto de investigao / aco1 sobre uma populao migrante muito especfica e minoritria em Portugal: os refugiados e requerentes de asilo. Convm desde j clarificar que estes no so apenas de origem africana, se bem que a maioria de facto o , provindo de pases como a Guin Conakry, Somlia, Repblica Popular do Congo, Costa do Marfim, Mauritnia, Eritreia, Camares ou Nigria, para referir apenas alguns.

At ao momento da realizao deste estudo, a sade dos refugiados e requerentes de asilo, nunca tinha sido alvo de reflexo aprofundada em Portugal. Apesar de, segundo as narrativas manifestadas pelos prprios refugiados2, a sade no ser efectivamente uma das suas preocupaes prioritrias, o sofrimento fsico e mental contudo, plasma-se no modo como vivem o seu quotidiano, desde o momento da fuga dum lugar de guerra e conflito ao qual no podem regressar sob pena de perderem as suas vidas, passando pelas longas e tortuosas viagens errticas em busca de um lugar para viver em paz, at finalmente chegarem (muitas vezes involuntariamente) a Portugal, pas que a maioria desconhece e do qual no possui quaisquer referencias geogrficas, socioculturais, lingusticas ou sequer, redes familiares ou sociais que lhes sirva de conforto e apaziguamento.

Aps a recepo dos refugiados e requerentes de asilo no Centro de Acolhimento da Bobadela (instalaes de acolhimento pertencentes ao Conselho Portugus de Refugiados), e de acordo, por um lado, com o enquadramento legal previsto nas condies de acolhimento e, por outro lado, dos protocolos existentes

O resultado deste projecto est publicado e intitula-se: Quando no existe uma segunda casa: estudo sobre a sade dos Refugiados numa Perspectiva de Vulnerabilidade . Foi financiado pela Fundao Calouste Gulbenkian e pelo Fundo Europeu para os Refugiados (FER). 2 No texto refiro-me essencialmente ao termo refugiados, apenas como simplificao de linguagem. Contudo h que referir que desde que se endureceram as polticas de controlo de fronteiras nos Estados Unidos da Amrica, em particular aps o 11 de Setembro, e tambm na Unio Europeia, os Estados aumentaram a suspeita da existncia de falsos refugiados (no correspondendo supostamente ao perfil descrito na Conveno de Genebra de 1951). Como consequncia foi criada a figura jurdica de requerentes de asilo, sendo que a estes no est garantida a permanncia no pas onde solicitaram proteco, nem a documentao que lhes permitiria integrar-se mais facilmente na sociedade. Muitos destes requerentes de asilo, ao fim de algum tempo, acabam por ser empurrados pelas polticas burocrticas de asilo, para as fileiras dos imigrantes indocumentados ou ilegais.

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entre o CPR e as instituies de sade pblicas ou privadas que prestam na prtica apoio de sade aos refugiados e requerentes de asilo e apesar de legalmente estar salvaguardado o acesso dos refugiados e requerentes de asilo ao Servio Nacional de Sade, na prtica, a acessibilidade dificultada, pelas seguintes razes principais:

1) Desconhecimento geral por parte dos tcnicos de sade (mdicos, enfermeiros, administrativos) dos hospitais e centros de sade sobre o que significa ser refugiado, para alm do desconhecimento do estatuto legal que lhes garante o apoio e o acesso gratuito sade; 2) Barreiras lingusticas e culturais que impedem na consulta (de sade fsica ou mental) o dilogo entre o mdico e o paciente; 3) Ausncia de um servio de mediao e acompanhamento dos refugiados consulta; 4) Desconhecimento do modo como funciona o SNS por parte dos refugiados e falta de informao disponvel em diversas lnguas nesta matria: a quem se devem dirigir, porque tm que esperar tanto tempo para serem atendidos quando esto em sofrimento; 5) Inexistncia de explicao efectiva sobre a funo e a toma de medicamentos prescritos: esta situao verifica-se tambm em parte pela ausncia de um sistema articulado, ou estruturado, entre os diversos servios de sade fsica ou mental que prestam apoio a este grupo alvo e o prprio CPR; 6) Ausncia de reconhecimento do significado mdico, social, cultural e simblico desses servios: muitos refugiados so provenientes de contextos nacionais onde no existe um servio nacional de sade organizado e estruturado, recorrendo exclusivamente a curandeiros ou terapeutas tradicionais a quem reconhecem exclusiva autoridade para tratar a doena e obter a cura). A este respeito, afirma Mollica (1988; pp: 300): Os pacientes refugiados procuraro um sistema de sade que v ao encontro das expectativas culturais e do sistema tradicional, bem como com a sua histria do trauma. Os utentes esto pouco familiarizados com a psiquiatria ocidental e os cuidados prestados ao nvel de sade mental. De um modo geral, os sintomas fsicos so tratados no mbito de mdicos ou de mdicos tradicionais (curandeiros), ao passo que os sintomas emocionais so tratados pela famlia, amigos e lderes religiosos. Efectivamente, no nosso estudo constatmos que alguns dos refugiados aps algum tempo de permanncia na Bobadela, dirigiam-se ao centro de Lisboa com o objectivo de procurarem junto de outros imigrantes algumas das ervas e ingredientes com o fim de curarem alguns dos sofrimentos que os atormentavam, nomeadamente ervas para a dor de estmago ou dor de cabea.

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7) Incapacidade (reconhecida) por parte do SNS de prestar servios de sade singulares e culturalmente adaptados s caractersticas e necessidades especficas dos refugiados; 8) Inexistncia de formao bsica sobre sade mental dos refugiados, por parte dos tcnicos da instituio de acolhimento (CAR) e, de um modo geral, inexistncia de servios de sade culturalmente competentes. Esta ausncia de formao, leva a que os tcnicos de servio social desta instituio reencaminhem preferencialmente os requerentes de asilo para as consultas de psiquiatria com base em critrios demasiado subjectivos e que tm essencialmente que ver com alguma manifestao de inquietao ou maior agressividade dos mesmos face s orientaes logsticas dadas pelos prprios tcnicos ou em relao a outros requerentes de asilo com quem compartem o mesmo espao de acolhimento.

Assim, um dos objectivos deste projecto, era efectivamente o de explorar os desencontros entre as polticas de sade portuguesas que na lei, lhes salvaguarda o direito de acesso ao Servio Nacional de Sade, e uma realidade que est ainda muito, muito longe, de poder responder s necessidades concretas de cada homem, mulher, menor no acompanhado ou refugiado em Portugal. O propsito no era s o de compreender esse desencontro, era tambm e principalmente o de poder proporcionar aos prprios refugiados que nos procurassem nas instalaes disponibilizadas para o efeito no Centro de Acolhimento da Bobadela, um servio que pudesse ajudar a ultrapassar algumas ansiedades de sade, originadas por possveis situaes de trauma vividas no passado, mas essencialmente e pelo que viemos a constatar, por ansiedades concretas ancoradas no presente, eixos de angstia em torno da possibilidade de o Servio de Estrangeiros e Fronteiras no lhes revalidar o ttulo de residncia por razes humanitrias, ou de no lhes ser atribudo o subsdio necessrio para assegurar uma casa e condies para viver, ou de no encontrarem um trabalho digno e remunerado, tendo em conta os seus conhecimentos e saberes, ou ainda de no conseguirem comunicar com o mdico ou o psiquiatra que os atende no Centro de Sade ou noutra instituio, mas que no tem tal como vimos, a formao ou a sensibilidade necessria para poder compreender os seus sofrimentos e ansiedades especficas.

Estes desencontros teraputicos, estas esperas sistemticas por solues que dificilmente vem ao encontro das suas necessidades quotidianas vai-os afastando cada vez mais, da oportunidade de sentirem que podem contribuir tal como

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desejariam, para a sociedade que lhes d asilo, mas dificilmente lhes d oportunidades de integrao e perspectivas de vida condigna no futuro. Esta investigao pretendeu ser tambm uma solidariedade pragmtica (Agier: 2008) no sentido em que no escasso tempo da sua durao: 1 ano de vigncia e 5 meses de trabalho efectivo junto dos refugiados e requerentes de asilo, foi constituda uma equipa interdisciplinar da qual fizeram parte antroplogas, psiclogas, enfermeiras e socilogas , sensibilizada para contextos transculturais, e com experincia de trabalho efectivo junto das populaes imigrantes e que para alm das consultas de enfermagem, ou da mediao e acompanhamentos dos refugiados junto aos mdicos do Servio Nacional de Sade, procurava eliminar barreiras lingusticas e culturais, disponibilizava tempo para a partilha das experiencias, das angstias ou das dvidas tanto na sade como principalmente dos labirintos burocrticos e institucionais da sociedade de asilo.

Durante o tempo de interveno deste projecto no terreno (5 meses), foram acompanhados pela equipa 50 requerentes de asilo: 11 mulheres e 39 homens, (sendo que destes, 7 eram menores de 18 anos), equivalendo a um total de 249 atendimentos. Estavam representadas 17 nacionalidades diferentes, correspondentes a 22 idiomas sendo os mais representativos os Manink e Pullar, ambos da regio da frica Ocidental. Como acontece tambm com os outros centros de acolhimento e asilo no espao europeu, a heterogeneidade dos refugiados reflete-se igualmente na diversidade religiosa (dos refugiados acompanhados pelo projecto, 46% eram muulmanos, 22% catlicos de vrias origens, mas tambm hindus e ortodoxos por exemplo) e tambm diversidade profissional entre as quais surgem por exemplo: administradores, camponeses, bancrios, militares, professores, pescadores, entre muitas outras.

O espao de escuta e consulta de enfermagem localizava-se como j foi dito, na Bobadela, a poucos km de Lisboa, nas instalaes do Centro de Acolhimento de Refugiados (CAR), parte integrante do Centro Portugus para os Refugiados (CPR), a nica instituio laica reconhecida pelo ACNUR e pelo Estado portugus para o acolhimento transitrio de requerentes de asilo e refugiados reinstalados e que tem capacidade para acolher cerca de 34 refugiados, distribudos por 8 quartos. A permanncia limite dos requerentes de asilo de 3 meses, excepto no caso da existncia de menores no acompanhados que permanecero no CAR at atingirem os 18 anos.

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Se bem que todas as consultas de enfermagem da equipa do projecto se realizaram num gabinete no interior das instalaes do CAR, a escuta e o acompanhamento dos refugiados estendeu-se frequentemente para alm deste local. Uma das funes das antroplogas e da psicloga era o de acompanhar os requerentes de asilo ao Centro de Sade, ao Hospital, mas tambm aos diversos locais onde os requerentes de asilo necessitavam de se dirigir para tratar de algumas questes relacionadas com a sua presena em Portugal, como por exemplo: contactar com o Servio de Estrangeiros e Fronteiras ou estabelecer contactos telefnicos com os donos de casas ou quartos para alugar3.

As entrevistas no SEF e o aluguer de casa ou quarto eram fontes permanentes de angstia. As primeiras porque dela dependiam a permanncia em Portugal com direito a documentos que validassem a sua presena como residentes por razes humanitrias4 e o medo constante da possibilidade da deportao, a segunda porque lhes exigida a sada do Centro de Acolhimento logo trs meses aps a chegada ao mesmo o que provoca enorme ansiedade, num contexto em que no existe para a maioria, famlia ou rede sociais de apoio que lhes apazige a aflio.

Pelos resultados do trabalho de campo efectuado pela equipa do projecto, constatmos que a simples existncia de um espao com tcnicas no associadas ao CPR nem ao SEF mas que estavam ali inteiramente disponveis para os ouvir e tentar resolver algumas das suas preocupaes e sofrimentos, representou aparentemente um benefcio para o seu bem-estar. Foram bastante recorrentes os casos em que homens e mulheres refugiadas entravam no gabinete sem aparente motivao especfica relacionada com a sade e a permaneciam partilhando as suas preocupaes ou dvidas, o que acabou por facilitar a abordagem no campo da sade. A escuta das narrativas sem barreiras lingusticas, culturais ou de tempo, respeitando sempre os momentos de silncio, sem presso de horrios ou de n de atendimentos cumprido (como acontece na consulta do Centro de Sade), foi sem dvida alguma, um dos principais motivos da confiana que os refugiados depositaram na equipa do projecto. Para a escuta voluntria dessas narrativas, tambm contribuiu

Importa a meu ver referir a seguinte questo: apesar de desconhecerem o pas, a lngua e as instituies portuguesas, os refugiados por indicao dos tcnicos do CPR, fazem os percursos entre o CAR e essas mesmas instituies sem usufrurem do acompanhamento do pessoal desta instituio. 4 Na ltima dcada, em particular aps o 11 de Setembro, as polticas de endurecimento do controlo de fronteiras nos Estados Unidos e tambm na Europa, centraram-se na suspeita da existncia de falsos refugiados que se fariam passar por refugiados sendo que seriam maioritariamente imigrantes econmicos. O conceito de residentes por razes humanitrias, veio assim substituir em grande parte o conceito de refugiado, pelo que a maioria destes nunca atinge o verdadeiro estatuto de refugiado, mas sim o de requerente de asilo.

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a necessidade constante dos residentes em serem ouvidos e principalmente esclarecidos pelas tcnicas de servio social do CAR. Muito pouco disponveis pela presso do trabalho, apenas dedicavam um dia por semana para os atendimentos solicitados pelos residentes. As filas de espera iam-se prolongando por todo o dia e uma porta trancada com cdigo de acesso barrava a entrada dos residentes para a rea de atendimento. Ao contrrio, a porta de entrada do gabinete do projecto sempre aberta para que os refugiados pudessem entrar a qualquer hora e falar sobre qualquer assunto, contribuiu para a facilidade de comunicao e escuta das suas narrativas e esclarecimento das dvidas e ansiedades que estes nos quisessem colocar.

As manifestaes mais frequentes de sofrimento fsico apresentadas pelos refugiados equipa de enfermagem do projecto oscilavam entre problemas cardacos (arritmias), dores de cabea intensas, dores de estmago, insnias, sensao de medo ou pnico, alteraes menstruais e problemas dermatolgicos. Do ponto de vista da avaliao clnica decorrente destas manifestaes, previamente diagnosticadas pelos mdicos e acompanhada pela nossa equipa de enfermeiras, foi tambm possvel intervir aliviando nalguns casos os sintomas decorrentes das perturbaes apresentadas. O apaziguamento de alguns destes sintomas, decorreu em parte da mediao efectuada entre mdicos e refugiados efectuado pelas antroplogas no contexto de consulta no Centro de Sade, em simultneo com a explicao sobre a funo dos medicamentos e acompanhamento dirio da toma dos mesmos efectuado pelas enfermeiras da equipa.

Depreendemos contudo da eventualidade de estes sintomas voltarem a surgir posteriormente, pois como constatmos, necessrio muito mais do que a simples prescrio medicamentosa ou teraputica, quando o verdadeiro problema surge num espectro muito mais amplo de sofrimento mental e social, como a incerteza quanto ao modo de vida depois da sada do Centro de Acolhimento. Seguramente, sero conseguidos resultados mais positivos se o enfoque incidir no meramente na observao da doena do ponto de vista da patologia, mas na experincia da doena sentida pelo refugiado e analisada por equipas teraputicas multidisciplinares, tendo em conta o contexto poltico e social em que as suas vidas se desenrolam. Efectivamente, como afirma Paul Farmer (2004), Uma falha na compreenso dos processos sociais, conduz a falhas no processo analtico, com uma significativa implicao nas polticas e prticas de sade.

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As metodologias efectuadas neste estudo, foram sobretudo de carcter antropolgico, com recurso observao participante, em particular no

acompanhamento de refugiados consulta mdica mas tambm nos espaos de convvio do Centro de Acolhimento, realizao de entrevistas semi-directivas centradas preferencialmente no eixo da sade, escuta-activa (active-listening), recolha de histrias de vida, elaborao e aplicao de questionrios que permitissem quantificar o nmero e a caracterizao pessoal de pessoas alvo deste estudo mulheres, menores no acompanhados e refugiados reinstalados5. Em relao ao trabalho desenvolvido pela equipa de enfermagem, de assinalar que os rastreios e interveno de alguns tratamentos de sade foram delineados para serem aplicados totalidade da populao residente durante a aplicao do estudo e que voluntariamente se dirigissem ao gabinete do projecto, no Centro de Acolhimento. Complementarmente, foram feitos encaminhamentos para o Servio Nacional de Sade sempre que foram detectados problemas especficos que necessitassem de observao / tratamento mdico seguido do posterior

acompanhamento j no gabinete do projecto.

Uma reflexo possvel resultante da aplicao de uma destas metodologias implica necessariamente uma auto-crtica e resultou da anlise da dificuldade que a equipa sentiu na tentativa de aplicao dos questionrios previamente preparados. Estes, no foram sempre a melhor soluo para avaliar o estado de sade dos refugiados, ou sequer a pertinncia desta temtica nas condies de asilo. A forma de contornar esta situao em projectos futuros, envolve, de acordo com o observado, propor uma abordagem teraputica adaptada s reais necessidades dos refugiados e requerentes de asilo e obriga a que as premissas e as metodologias de investigao utilizadas permitam a expresso e participao da pessoa, sendo que tal s pode acontecer atravs de uma escuta completamente livre do que a mesma nos deseja comunicar, conciliando novas metodologias com a presso da necessidade de apresentar resultados numricos, por parte de uma das entidades financiadoras. De igual modo, apresentar contradies sobre as falhas nos Servios de Sade orientadas para os refugiados, ou de modo mais lato, sobre as falhas aos direitos consagrados na lei que protege os refugiados, e de um modo mais geral, os imigrantes, no resolver essas mesmas contradies. necessrio encontrar novas
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O conceito de refugiados reinstalados, corresponde a pessoas que j adquiriram o estatuto previamente entrada em Portugal, mas que por alguma razo no puderam permanecer nesse pas. So vrias as razes para que tal acontea. As principais relacionam-se com a presso demogrfica no 1 pas de asilo (como o caso de Malta, por exemplo) ou a falta de condies de sade para garantir a sobrevivncia. Efectivamente, durante o tempo do nosso projecto, uma das famlias de refugiados reinstalados vinha j de um campo de refugiados na Tanznia. Pelas terrveis condies de sade em que se encontravam, tiveram que ser evacuados do Campo, tendo sido negociada com o ACNUR a sua vinda para Portugal.

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abordagens culturalmente competentes que abram espao a parcerias efectivas entre as instituies pblicas e privadas, as associaes e os prprios refugiados e requerentes de asilo que, melhor do que ningum conhecem as suas reais necessidades. Uma histria de desencontros A temtica da sade dos refugiados e requerentes de asilo em Portugal, est como disse, carregada de desencontros, contradies e desatenes que colocam em ruptura um sistema de sade pblico ou privado com as necessidades sentidas pelos sujeitos em anlise e portanto, pelo contexto social e poltico que determina o asilo em Portugal. Esses desencontros derivavam tambm, da posio hegemnica que a biomedicina exerce em Portugal, pouca adaptada diversidade e outras noes de sofrimento e mal-estar resultantes no necessariamente de factores fsicos ou mentais, mas de violncias quotidianas passadas e presentes a que esto sujeitos os refugiados no seu processo de incluso na sociedade portuguesa. Para estes, claramente, a procura de cuidados de sade, acima de tudo, um pedido de ateno, de reconhecimento e de cidadania, estando longe de a assumir como uma necessidade prioritria. A antropologia mdica crtica foco terico deste texto tem a particularidade de estar mais atenta s determinantes estruturais e s relaes de poder que esto na base dos problemas de sade, isto : d particular ateno cientfica ao contexto social e poltico em que as problemticas da sade emergem, atravs da observao das dependncias que vinculam a estrutura de sade de cada contexto nacional, s lgicas globais dos sistemas sociais por um lado, e por outro aos conflitos pessoais e grupais que podem emergir dessas dependncias ou desencontros. A inadequao de cuidados de sade resultar em parte, das lgicas de poder de um sistema biomdico que reflecte as prprias lgicas estruturais da sociedade: o mdico surge na maioria dos casos, como autoridade incontestvel, versus o paciente vtima, vulnervel e ignorante quanto aos seus padecimentos. Nas palavras de Pussetti (2009; pp21): As interpretaes do sofrimento apelam a uma conscincia da histria do discurso que as elabora, e o seu contexto sempre o das relaes de poder locais: um posicionamento crtico considera necessariamente as prticas e estratgias teraputicas no interior das relaes de fora que as geram e sustentam, avaliando a posio dos interlocutores e a ideologia veiculada pelas categorias diagnsticas. Efectivamente, uma resposta recorrente escutada nas entrevistas sobre o estado de sade era:

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Eu antes tinha sentia-me bem, nunca tive problemas. Mas agora, sintome mal. O meu corpo est fraco. No consigo dormir nem comer. Estou sempre a pensar como que vou conseguir trabalho para mandar dinheiro para a minha famlia que ficou l. Eu tinha uma boa vida at que tive que fugir para no me matarem Ningum me d trabalho aqui.

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Ou num testemunho recolhido por um refugiado ex-funcionrio de uma organizao de direitos humanos no Congo, que j havia sado do Centro de Acolhimento h alguns meses:
O subsdio que me do, no d para pagar o quarto, comer e pagar os transportes para andar procura de trabalho. s vezes penso: fugi das balas, mas aqui morro todos os dias mais um bocadinho. De que me serve ter asilo se no consigo sobreviver com dignidade? J pensei em pedir asilo numa priso. A temos cama e temos comidaA liberdade no me serve de nada se no tenho trabalho nem dinheiro para viver... Fazem de ns vtimas fora.
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A condio de refugiado ou requerente de asilo, definido juridicamente e socialmente como diferente do estatuto de imigrante, faz com que a forma de se relacionarem no contexto de asilo os coloque aqui em Portugal, num limbo de ausncia de reconhecimento e at indiferena por parte da sociedade de acolhimento, assumindo todos eles, refugiados e requerentes de asilo com os quais trabalhei, uma narrativa de sofrimento e verbalizao de vitimizao assumida pelos prprios, sempre associada sua condio de asilo, ainda que referindo igualmente que essa vitimizao lhes imposta pela sociedade portuguesa, nas violncias quotidianas plasmadas na incessante procura por um emprego ou no apelo ao reconhecimento social das suas capacidades criativas e dos seus saberes para a sociedade que lhes deu asilo, mas que lhes nega oportunidades. Assim, a violncia simblica e discriminatria que est na base dos cuidados de sade dos refugiados e imigrantes faz parte de um contexto mais alargado, em que a violncia possui uma complexa relao com as polticas de cidadania e de direito humanos.

Vrios autores (Christie, 2008; Joop, 2002; Silove, 2005; Farmer, 2004) referem-se violncia e ao trauma por ela provocado, no apenas como um episdio dramtico e pontual retido no passado, mas fundamentalmente como algo estrutural resultando de um confronto crnico com o bem estar dos seres humanos, localizado

O subsdio deste refugiado de 187 mensais.

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por vezes em instituies capazes de provocar o mal ou a morte lenta (ainda que involuntariamente ou inconscientemente) atravs da impossibilidade de deixarem estes usufruir de uma satisfao bsica das suas necessidades. Deste modo, a violncia estrutural o resultado do modo como as instituies esto organizadas, avessas mudana e rpida adaptao s necessidades de grupos particulares ou ainda como resultado das recentes polticas internacionais que cada vez mais, barram o acesso e a integrao de refugiados sob a suspeita (infundada) de invaso massiva das fronteiras europeias.

Salvaguardar a existncia de estudos no domnio da sade e dos direitos humanos, que prezem as diferentes subjectividades relativas ao corpo e mente dos pacientes e em particular os processos polticos, econmicos e sociais que definem o universo da sua vida actual, implica tambm, evitar a criao de processos hegemnicos que dominem os indivduos atravs de desequilbrios de poder entre a sociedade de asilo e aqueles que a procuram.

A proposta da antropologia mdica (Good, Kleinman, Brodwin) sustenta uma outra perspectiva da doena, ou sofrimento, afirmando que estes pertencem a um universo de representaes colectivas e no individuais, no constituindo portanto uma entidade, mas sim um modelo explanatrio que necessita dialogar com outros factores como sejam a experincia subjectiva do paciente inserido num determinado contexto social: "Disease belongs to culture, in particular to the specialized culture of medicine. And culture is not only a mean of representing disease, but is essential to its very constitution as a human reality." (Good: 1994 pp53). A antropologia mdica atravs da aplicao do seu mtodo de estudo etnogrfico, estar pois em condies de fornecer elementos de proximidade, de forma a dialogar com a cultura da prpria bio-medicina, ampliando para ambas as partes (mdico e paciente) o espectro de conhecimentos sobre os determinantes socioculturais da sade. A incluso de representaes das experincias e linguagens locais sobre corpo, doena e sofrimento um dado crucial para a reconfigurao da sade / doena no discurso mdico e dos debates sobre as polticas da sade, num contexto em que a prpria verbalizao do sofrimento condicionado por factores to complexos como o idioma, a cultura, ou o eventual trauma, como o caso dos refugiados e requerentes de asilo. Neste caso especfico dos refugiados, assistimos efectivamente a uma dcalage entre os idiomas do sofrimento fsico ou mental condicionadas culturalmente e socialmente (tambm por motivos polticos, e econmicos) e a usual linguagem mdica ou psicolgica,

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frequentemente hermtica e portanto manipulvel por quem a domina sem a descodificar, alargando assim o fosso de entendimento entre mdico e cliente.

A partir da realidade encontrada em mltiplos terrenos, a proposta que Farmer (2004) faz para alterar este status quo baseia-se na ideia de que necessrio avanar com novas estratgias que envolvam transversalmente desde os decisores polticos de organizaes como a Organizao Mundial de Sade (WHO), at s pessoas necessitadas de apoio mdico. Do mesmo modo, poderemos afirmar que a metodologia de escuta aplicada aos requerentes de asilo e refugiados desvela uma realidade em que so principalmente os factores de sobrevivncia quotidiana o motivo prioritrio pelo qual os refugiados sofrem, relegando para segundo plano as suas preocupaes sobre sade. A hegemonia dos modelos mdicos no contexto nacional O modelo mdico tem sido usado na construo social da realidade dos problemas sociais, atravs da conotao moral da doena que sublinha a percepo humanitria do doente como vtima, sendo que o efeito da medicalizao dos problemas pblicos acaba por ser a sua despolitizao. No meu entender, esta questo tambm levantada no tratamento dos refugiados em Portugal, na medida em que o enfoque dos seus sofrimentos fsicos ou mentais desprovido de uma aproximao ao seu passado histrico e presente, configurado fundamentalmente por razes polticas de atentados aos direitos humanos ou tambm por polticas de sade nacionais que obliteram o contexto mais alargado da sua histria de vida. A construo social da doena pois mascarada pelas evidncias biofisiolgicas que analisadas per se, no configuram necessariamente uma doena em particular no domnio da sade mental dos refugiados sendo que as doenas so essencialmente, segundo Conrad e Shneider (1992), construes sociais: Illness and disease are human constructions; they do not exist without someone proposing, describing, and recognizing them. (1992: 30). Ainda de acordo com estes autores, todas as desordens mentais funcionais no possuem uma evidncia fisiolgica que lhes corresponda. Contudo, so definidas e tratadas como doenas. A este propsito considero pertinente estabelecer um paralelo com a viso de Fassin, ao reportar-se excessiva patologizao do trauma dos refugiados, ainda que no caso francs se registe o oposto do que Conrad e Schneider propem, na medida em que por exemplo em Frana, existe de facto uma apropriao poltica da doena para efeitos de atribuio do estatuto de asilo, o que no acontece por enquanto em Portugal.

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Podemos pedir abrigo na priso? Desse modo, quando a doena ou mal-estar deficientemente entendida, tal

pode resultar de um agravamento da situao do prprio doente, em particular quando o seu estado de enfermidade resulta de um mal-estar social. Os modelos mdicos ocidentais, assumem-se tambm como tendo uma base cientfica e portanto so encarados tanto pela comunidade cientfica como pela maioria dos utentes com neutralidade ou iseno moral, mas acima de tudo com legitimidade de diagnstico ou interveno clnica. No so considerados como contendo juzos de valor, polticos ou econmicos, mas sim como resultantes de condies racionais, cientificamente provadas e portanto indiscutveis. esta hegemonia de modelos mdicos que em parte justifica a ausncia de um enfoque social e cultural nos cuidados de sade dos refugiados. Os cuidados mdicos so repetidamente deixados a cargo exclusivo dos mdicos do Centro de Sade, hospitais ou consultrio psiquitrico, sem que haja como vimos anteriormente, uma articulao estruturada e permanente com as entidades responsveis pelo seu acolhimento (CPR/CAR), o que explica em parte, a descontinuidade dos tratamentos por parte dos refugiados que, no lhes

reconhecendo por si s o alvio ou a eficcia desejada, so relegados para segundo plano e rapidamente substitudos pela necessidade de procurar trabalho, ou teto para dormir. Garantir os direitos atravs da lei (como acontece em Portugal relativamente s mesmas condies de acesso que os cidados nacionais), no s por si suficiente, como j vimos. O estado de negao (states of denial) que sugere Cohen (2001), encontra-se por exemplo, na ausncia de cuidados de sade culturalmente competentes que, acima de tudo, tenham em considerao a necessidade de providenciar condies mnimas de bem-estar, para minorar o sofrimento, como o direito ao trabalho, o direito a reconstituir as suas redes familiares, o direito a decidirem eles prprios as suas trajectrias de vida. Estes direitos, no sero suficientes, apenas porque esto consagrados na lei. Precisam ser efectivos para que constituam por si prprios uma barreira contra o sofrimento.

A sade surgir dependendo de dois factores fundamentais: garantindo polticas que de modo pragmtico reconheam que a necessidade de implementar na prtica o que est escrito na lei relativa a efectivao da possibilidade de encontrarem trabalho, casa, reconstiturem as suas redes familiares e de amizade, enfim, serem cidados de pleno direito e em paralelo, no contexto restrito do cuidado fsico e mental, desenvolvendo projectos e aces que dentro e fora do Estado, se foquem nas idiossincrasias de cada pessoa, na sua histria de vida, na histria de sofrimento,

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nos seus prprios conhecimentos, interpretaes e solues para o mal-estar, e essencialmente na sua capacidade de resilincia. Consideramos esta no somente na sua capacidade de adaptao mas essencialmente de transformao, dando sentido aptido para encontrarem formas de resistncia e luta pela concretizao do que est previsto na lei de asilo portuguesa, mas que dificilmente se traduz em realidades concretas. Saindo da invisibilidade Finalmente, perante este cenrio, e j fora do contexto do projecto enunciado, pretendo apresentar algumas pistas que nos ajudem a entender de que modo os refugiados e requerentes de asilo que permanecem em Portugal7 encontram algum apaziguamento para a sua situao de vtimas de uma violncia directa no passado e tambm estrutural no presente.

Uma das mais prementes necessidades, encontrarem aqui um sentido de pertena, de grupo ou comunidade, enfim, um ensaio de rede social. Se bem que estes ltimos conceitos esto amplamente debatidos no seio das cincias sociais, aqui apenas pretendo ilustrar alguns modos como os refugiados tentam criar visibilidade social atravs da expresso dos seus sentimentos e tambm reivindicaes. O primeiro e mais visvel elemento manifesta-se atravs do envolvimento de vrios refugiados (17 pessoas de 12 nacionalidades diferentes) no Grupo de Teatro Refugiacto8. Desde a sua formao, a meu ver, tem tido um papel fundamental na tentativa de construo de um sentido de grupo, de criao de uma identidade, de partilha de memrias, sonhos, receios, alegrias, frustraes, conquistas. O Refugiacto, tem dado aos refugiados a possibilidade de sarem da invisibilidade a que a sociedade tantas vezes os vota, atravs da criao e partilha de actos cnicos no s poticos e culturais mas tambm de interveno poltica e crtica social. Para alm de ao longo destes 6 anos terem feito inmeras apresentaes das suas peas em muitos palcos formais e informais pelo pas fora, saliento ainda o facto de as suas peas serem normalmente acompanhadas de tertlias em que se debate o tema dos refugiados aproveitando assim para esclarecer um pouco mais o pblico que os escuta. As peas encenadas so sempre o resultado consensual de um longo e importante debate em

Muitos requerentes de asilo (eventualmente a maioria), sobretudo os mais jovens, desaparecem repentinamente e sem aviso do CAR, ou mesmo do contacto peridico com o SEF ou com a Santa Casa da Misericrdia (instituio pblica parceira do CPR e que a responsvel pela atribuio do subsdio). Este desaparecimento atribui-se sobretudo ao facto de viajarem clandestinamente para os pases europeus onde pelo menos parte da sua famlia reside como imigrante, tentando assim reatar as redes sociais anteriormente perdidas. 8 Este grupo de teatro foi criado em 2004 pela professora Isabel Galvo, tambm responsvel pelas aulas de portugus no CAR. Um dos mais recentes encenadores o refugiado iraniano Davoud Ghorbanzadeh, encenador e ex-professor de teatro na Universidade de Teero.

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Podemos pedir abrigo na priso?

vrias lnguas entre os membros do grupo de teatro, e acabam por representar os problemas, as angstias e por vezes as perplexidades que vivem os refugiados na tentativa de integrao na sociedade portuguesa. Peas como Aqui, Ecos de Esperana e Abrigo, para alm de um sketch sobre as dificuldades sentidas pelos refugiados nos desencontros teraputicos num cenrio de consulta com os mdicos no Centro de Sade em Portugal, do visibilidade s suas experincias, aflies e esperanas e so a meu ver, mais do que um lugar de partilhas e solidariedades entre os membros do grupo de teatro, um verdadeiro acto teraputico encontrado no no consultrio de um psiquiatra, mas num ambiente seguro e emptico. A partilha das suas histrias de vida faz-se tambm num lugar onde acreditar que a histria traumtica de cada um, pode tambm transformar-se numa nova histria j no de humilhao e sofrimento, mas de prazer e orgulho. Enfim, a oportunidade de recriar uma nova vida em liberdade e dignidade.

Por ltimo, um novo exemplo onde a resilincia pode tambm favorecer a transformao e a reivindicao de novas condies de integrao por parte dos refugiados e requerentes e asilo, o da recm formada Associao de Refugiados em Portugal. Constituda por requerentes de asilo de vrias provenincias geogrficas, a meu ver, o primeiro smbolo de verdadeira liberdade de expresso e agencialidade, atravs da recusa da vitimizao que a maioria das instituies teima em lhes colar. Num artigo de Edward Said publicado em 1984 e citado por Ilana Feldman (2208), este chamava a ateno para o facto de que os refugiados palestinianos no tinham permisso para narrar; isto , no tinham espao para contar as suas histrias, ou fazer as suas prprias reivindicaes. Do mesmo modo que os refugiados palestinianos, tambm os refugiados portugueses no tiveram at agora, um modo de se expressarem livremente na sociedade portuguesa, uma vez que a sua voz tem estado condicionada e controlada pelas instituies representantes de um discurso hegemnico e que tm a cargo a sua suposta integrao. Para tal contribui tambm o facto de em Portugal, ao contrrio de muitos outros pases onde os refugiados se constituem em comunidades e possuem as suas prprias identidades salvaguardadas pelas redes sociais de pertena, aqui e tal como referi anteriormente, essas comunidades no existem (os refugiados so de provenincias muito heterogneas e em nmero muito reduzido).

A criao da Associao de Refugiados em Portugal, pode vir a constituir-se assim como um primeiro espao real e simblico em que os refugiados desenvolvem agencialidade atravs de projectos e aces que venham ao encontro das suas

Maria Cristina Santinho

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necessidades e de acordo com as suas capacidades e aspiraes. atravs da (relativa) autonomia que uma organizao destas proporciona que se podem romper as primeiras barreiras de acesso e produo de poder, entendendo este aqui meramente, como o simples acto que pode permitir sair da marginalizao social. Esta tentativa de colectivo destaca-se ainda pela heterogeneidade dos refugiados que a constituem, ou seja, configura-se como um processo de construo social pela diferena. A construo de uma identidade mltipla, resultante de uma tentativa de fuga do espectro do trauma e da violncia estrutural.

BIBLIOGRAFIA
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