IV. Evaluacin Los pacientes que abusan de las sustancias no suelen resultar fciles de reconocer ni de examinar.

Su clasificacin no es sencilla y, por otro lado, ellos cas: siempre subestiman la cantidad ut ada de ia sustancia, propenden a la ne!acin, manipulan con frecuencia los "ec"os y suelen temer las consecuencias de la aceptacin del problema. #ada la escasa $abilidad de estos pacientes, "ay que recabar informacin de otras fuentes, como la familia. La comprensin de los contextos interperso% nal, social y !en&tico de las citadas conductas es clave, ms en estos trastornos que en otros, para su evaluacin y tratamiento. 'uando el cl(nico atienda a estos paciemes, deber mostrar unos limites claros, firmes y slidos, que "abr de verificar con frecuencia. Estos pacientes suelen precisar una estrate!ia de confron in )unque el cl(nico pueda irritarse con *a manipulacin, no debe de+arse llevar por estos sentimientos. Los trastornos psiquitricos son dif(ciles de evaluar adecuadamente en presencia de un abuso con% tinuado de sustancias que, a su ve,, produce o complica s(ntomas observados en estos trastornos. El abuso de sustancias se asocia, a menudo, a trastornos de la personalidad -p. e+., antisocial, l(mite y narcisista.. Los pacientes deprimidos, an!ustiados o psicticos pueden automedicarse con sustancias, bien prescritas por el m&dico o no.

Jfc CONSEJO CLINICO: Los trastornos inducidos por sustancias deben sopesarse siempre en el estudio de la depresin, la ansiedad o la psicosis. Cuando el trastorno psiquitrico no responda a los tratamientos abituales, suele descubrirse un uso !elado de sustancias.

Estudio de txicos. Los anlisis de orina o de san!re ayudan a confirmar el posible uso ue sus% tancias. Los dos tipos de anlisis tienen un carcter de cribado y confirmacin. Los anlisis de cribado son sensibles pero inespec(ficos -muc"os falsos positivos.. Los resultados positivos del cribado se confirman con una prueba especifica de la dro!a o frmaco "allados. )unque la i iayo% r(a de las dro!as y frmacos se detectan bien en la orina, al!unos se reconocen me+or en la san!re -p. e+., barbit/ricos y alco"ol.. ) veces, las concentraciones san!u(neas absolutas son /tiles tp. e+., una concentracin elevada, sin si!nos cl(nicos de intoxicacin implicar(a tolerancia.. 0.I anlisis de txicos en orina suele positivi,arse "asta 1 d(as despu&s de la in!estin de la mayor(a de las dro!as o frmacos -tabla 22%3.. #. Exploracin f(sica
".

2. Examine cuidadosamente si los trastornos m&dicos concomitantes estn relacionados co ' sus% tancias, en concreto los si!uientes:

n 4abla 22%3 #ro!as de abuso que se pueden anali,ar en la orina

&ro'as

)lco"ol )nfetaminas ?arbit/ricos ?en,odia,epina 'oca( na 'odei na 0enci clidin a $ero( na @ari"uana -tetra"idrocann abinol. @etacualona @etadona @orfina

$er%odo de deteccin en la orina

5%21 " 67 " 16 " -de accin corta. 8 semanas -de accin lar!a. 8 d(as 9%7 " -metabolitos: 1% 6 d(as. 67 " 7 d(as 89%51 " 8 d(as%6 semanas -depende del uso. 5 di as 8 d( as 67 % 51 "

:ropoxifeno )dictos por v(a subcutnea o intravenosa: sida, cicatrices de las inyecciones intravenosas o subcutneas, abscesos, infecciones por inyecciones contaminadas, endocarditis bacteria% na, "epatitis inducida por dro!as o infecciosa, tromboflebitis, t&tanos, b. Esnifadores de coca(na, "ero(na u otras dro!as: desviacin o perforacin del tabique nasal, "emorra!ia nasal, rinitis. c. In"aladores de coca(na; fumadores de crack, mari"uana u otras dro!as; in"aladores de otras dro!as de abuso: bronquitis, asma, enfermedades respiratorias crnicas. C. )namnesis. )veri!<e el patrn de uso. =Es continuo o episdico> ='undo, dnde y con qui&n se toma las sustancias> =Se trata de un abuso recreativo o confinado a determinados mbitos sociales> #escubra cunto tiempo dedica el paciente a la obtencin, el consumo, la retirada o la recuperacin de las sustancias. =$asta dnde influyen las
a.

sustancias en la actividad social y laboral del paciente> ='mo consi!ue y pa!a las sustancias> #escriba siempre la sustancia y la v(a de administracin ms que la cate!or(a -es decir, indique Aretirada de "ero(na por v(a intravenosa.B en lu!ar de Aabstinencia de opiceosB.. Si describe un abuso de varias sustancias, enum&relas todas. Las personas que abusan de sustancias suelen "acerlo de varias a la ve,. &. #ia!nstico. El abuso es el uso crnico de una sustancia causante de alteracin o malestar que

9%67 "

acaba produciendo dependencia de la dro!a o del medicamento, con tolerancia y s(ntomas de abs% tinencia. 0.. 4ratamiento. El tratamiento de la dependencia se basa en la observacin de la posible sobredo% sis, la evaluacin de la intoxicacin por varias sustancias y los trastornos m&dicos asociados, as( como el tratamiento de soporte, por e+emplo prote!er al paciente de la lesin. El tratamiento del abuso o de la dependencia se basa en la abstinencia y un tratamiento prolon!ado, que a menudo consiste en apoyo social y resolucin de problemas, con estrate!ias psicofarmacol!icas, !eneralmente diri!idas a lo!rar la abstinencia, con efectos anta!oni,antes de la dependencia a sustancias o mediante mecanismos de craving o ansia de consumo y recompensa. V. 4rastornos espec(ficos relacionados con sustancias ). 4rastornos relacionados con el alco"ol. 'asi cualquier problema cl(nico se puede relacionar con los efectos del abuso del alco"ol. )unque el alco"olismo no describa un trastorno mental concreto, los trastornos asociados suelen dividirse en tres !rupos: 2. trastornos relacionados con los efectos directos del alco"ol sobre el cerebro -incluidos la intoxicacin por el alco"ol, la abstinencia, el del(% rium por abstinencia y la alucinosis.; 2) trastornos relacionados con la conducta asociada al alco"ol -abuso y dependencia del alco"ol., y 3) trastornos con efectos persistentes -incluidos el trastorno amn&sico persistente inducido por el alco"ol, la demencia, la encefalopat(a de CernicDe y el sin%

11 llASIOK'NOS l,'[ IAUONAIX1S CON H AICOHOI, LOS OPICEOS Y OTRAS SUSTANCIA 97

n (abla ))*+ Criterios del &S,*I-*(. para los trastornos relacionados con el alco ol Trastornos por consumo de alcohol &ependencia del alco ol "buso de alco ol Trastornos inducidos por el alcohol Into/icacin por alco ol "bstinencia de alco ol Especificar si: Con alteraciones percepti!as &elirium por into/icacin por alco ol &elirium por abstinencia de alco ol &emencia persistente inducida por el alco ol (rastorno amn0sico persistente inducido por el alco ol (rastorno psic1tico inducido por el alco ol, con ideas delirantes

Especificar si:

#e inicio durante la intoxicacinEde inicio durante la abstinencia Trastorno psictico inducido por el alcohol,
con alucinaciones Especificar si: el alcohol Especificar si: alcohol Especificar si:

#e inicio durante la intoxicacinEde inicio durante la abstinencia Trastorno del estado de nimo inducido por #e inicio durante la intoxicacinEde inicio durante la abstinencia Trastorno de ansiedad inducido por el #e inicio durante la intoxicacinFde inicio durante la abstinencia 4rastorno sexual inducido
por el alcohol Especificar si: (rastorno del sue2o inducido por el alco ol Especificar si:

#e inicio durante la intoxicacin

#e inicio durante la intoxicacinEde inicio durante la abstinencia Trastorno relacionado con el alcohol no
especificado

'on permiso de la )merican :syc"iatric )ssociation. a Diagnostic and StatisticaI Manual of Mental Disorders, texto revisado, 6. ed. Cas"in!ton, #': )merican :syc"iatric )ssociation. 'opyri!"t 1HHH.
drome de 3orsa4off5. La tabla ))*+ enumera todos los trastornos relacionados con el alco6il del &S,*I-*(.. #. &ependencia 7 abuso del alco ol ).

#efiniciones. La dependencia del alco"ol es un patrn de consumo compulsivo de alco"ol, que se define en el #S@%IV%4I por la presencia de tres o ms reas fundamentales de alteracin relacionadas con el alco"ol y con!re!adas en un mismo periodo de 21 meses. Estas reas abarcan la tolerancia o la abstinencia, la inversin de una cantidad importante de tiempo en el consumo de la sustancia, el retorno al consumo a pesar de las secuelas f(sicas o psicoll%;cas y las tentativas repetidas y frustrantes para controlar la in!estin de alco"ol. El abuso de :.;co"ol se dia!nostica cuando este se utili,a en situaciones con ries!o para la inte!ridad f(sica -conduccin.. El abuso de

alco"ol difiere de la dependencia de alco"ol en que,no abarca la tolerancia ni la abstinencia nJ un patrn compulsivo de uso, sino ms bien las consecuencia. +e!a% tivas del consumo repetido. El abuso de alco"ol puede terminar en una dependencia del alco"ol; los patrones desadaptativos por consumo de alco"ol se caracteri,an por un consumo intenso y continuado, intoxicacin, borrac"eras de los fines de semana o borrac"eras intercaladas con periodos de sobriedad. 8. 0armacolo!(a

a. 0armacocin&tica. )proximadamente el KHL del alco"ol se absorbe en el estma!o y el resto, en el intestino del!ado. La absorcin ocurre rpidamente, porque el alco"ol muy "idroBoluble y se distribuye por todo el or!anismo. Las concentraciones san!u(neas mxi

;< MANUAI l.ll h

!"ll# $1 l'SI%UIAII&IA CIINICA

mas se alcan,an a los 8H%KH min. El consumo rpido de alco"ol o el consumo con el estma!o vac(o potencian la absorcin y reducen el tiempo que transcurre "asta la concentracin san!u(nea mxima. Las concentraciones de alco"ol en san!re se correlacionan, si se elevan con rapide,, con el !rado de intoxicacin. La intoxicacin resulta ms acusada, cuando las concentraciones en san!re estn aumentando y no disminuyendo. El KHL del alco"ol se metaboli,a por oxidacin "eptica y el resto se excreta intacto por los r(Mones y los pul% mones. El alco"ol se transforma, por efecto de la alco"ol des"idro!enasa, en acetalde"(do, que se convierte en cido ac&tico por la alde"ido des"idro!enasa. El or!anismo metaboli,a aproximadamente 23 di de alco"ol por "ora, que equivale a una bebida de tamaMo moderado -21 ! de alco"ol: el contenido de 89H mi de cerve,a, 21H mi de vino o 8H mi a 3H mi de un licor de 6HN.. Los pacientes que consumen alco"ol en exceso muestran una re!ulacin aO al,a de las en,imas y metaboli,an ense!uida el alco"ol, b. Peurofarmacolo!(a. El alco"ol es una sustancia depresora que produce somnolencia y disminuye la actividad neuronal. Se puede clasificar +unto con los dems sedantes%ansiol(ticos, como las ben,odia,epinas, los barbit/ricos y los carbamatos. Estas sustancias muestran tolerancia cru,ada con el alco"ol, producen cuadros parecidos de intoxicacin y abstinencia y pueden resultar mortales en caso de sobredosis, sobre todo si se in!ieren con otros frmacos o dro!as depresoras. #e acuerdo con diversas teor(as sobre el mecanismo de accin en el cerebro, el alco"ol modifica la fluide, de la membrana celular, los centros del placer mediados por la dopamina, los comple+os receptores de las ben,odia,epinas, los receptores ionforos activados por el !lutamato que unen el )F%metil-D%aspartato -P@#). y la produccin de alcaloides de tipo opiceo. 9. Epidemiolo!(a. )proximadamente el 2HL de las mu+eres y el 1HL de los "ombres "an reunido en al!/n momento de su vida los criterios dia!nsticos de abuso del alco"ol, y del 8 L ai 3L de *as mu+eres y el 2HL de los "ombres "an satisfec"o los criterios dia!nsticos de dependencia alco"lica, ms !rave -tabla 22%5.. El ries!o de la dependencia de alco"ol a lo lar!o de la v ida asciende al 2H%23L para los "ombres y ai 8%3L para las mu+eres. La tasa mxima de consumo de alco"ol se da entre los blancos: 39L. El 9HL de las personas que abusan del alco"ol son "ombres. 'uantos ms estudios tiene la persona, ms probabilidad existe de que consuma activamente alco"ol, contrariamente al patrn de las dro!as il(citas. Entre los !rupos reli!iosos. la dependencia del alco"ol alcan,a el mximo entre los protestantes liberales y los catlicos. Las reli!iones ortodoxas parecen prote!er frente a la dependencia del alco"ol. 'ada aMo se producen aproximadamente 1HHHHH muertes vinculadas directamente con el abuso del alco"ol y los conductores bebidos estn implicados en cerca de la mitad de las muertes por accidentes de trfico. :. Etiolo!(a. Los datos que respaldan las influencias !en&ticas en el alco"olismo son &stos: 2. los parientes ms cercanos corren un ries!o cudruple; 2) el !emelo monoci!tico de una persona alco"lica corre ms ries!o que el dici!tico, y 3) los "i+os adoptivos de las personas alco"licas corren un ries!o cudruple. La asociacin familiar se acusa ms entre los "i+os varones