MINISTRIO DA SADE

UF Unidade de Sade Cdigo Municpio Municpio Cdigo da Unidade de Sade (CNES)

REQUISIO DE MAMOGRAFIA
Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do Utero e da Mama

Pronturio

ATENO: No sero processados os exames que no tiverem o nome, idade, endereo e nome da me da paciente preenchidos

INFORMAES PESSOAIS
Carto SUS Nome Completo do(a) paciente Apelido do(a) paciente Nome Completo da Me Sexo Masculino Feminino

Identidade Data de Nascimento / Dados Residenciais Logradouro

Orgo Emissor Idade /

UF

CNPF (CPF)

Cor/Raa Branca

Preta

Parda

Amarela

Indgena

Nmero

Complemento Bairro UF

Cdigo Municpio CEP

Municpio DDD Telefone

Ponto de Referncia

Escolaridade Analfabeta Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Mdio Completo Ensino Superior Completo

DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE)

1 - Tem ndulo ou caroo na mama? Sim, mama direita Sim, mama esquerda No 2. Apresenta risco elevado* para cncer de mama? Sim No No sabe * Risco elevado so: Mulheres com histria familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnstico de: - cncer de mama antes dos 50 anos de idade; - cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio em qualquer faixa etria; Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. 3 - Antes desta consulta, teve suas mamas examinadas por um profissional de sade? Sim Nunca foram examinadas anteriormente 4- Fez mamografia alguma vez? Sim. Quando fez a ltima mamografia? No No sabe

n 332

INDICAO CLNICA
5 - Mamografia diagnstica 5a. Achados no exame clnico Mama direita Leso papilar Ndulo: Localizao QSL UQsup Espessamento: Localizao QSL UQsup Linfonodo palpvel Descarga papilar Cristalina Hemorrgica Ndulo: Localizao QSL UQsup Espessamento: Localizao QSL UQsup Linfonodo palpvel Mama esquerda Leso papilar Descarga papilar Cristalina Hemorrgica

mama esquerda

mama direita

ambas

QIL UQmed

QSM UQinf

QIM RRA

UQlat PA

QIL UQmed

QSM UQinf

Q IM RRA

UQlat PA

QIL UQmed Axilar

QSM UQinf Supraclavicular

QIM RRA

UQlat PA

QIL UQmed Axilar

QSM UQinf Supraclavicular

QIM RRA

UQlat PA

5b. Controle radiolgico Categoria 3 Mama direita Mama esquerda ndulo microcalcificao assimetria focal assimetria difusa rea densa distoro focal

5c. Leso com diagnstico de cncer Mama direita Mama esquerda ndulo microcalcificao assimetria focal assimetria difusa rea densa distoro focal

5d. Avaliao da resposta de QT neo-adjuvante

6-

Mamografia de rastreamento
Examinador / Nmero a ser preenchido pelo servio de mamografia

Data de solicitao / Nmero do Exame:

ORIENTAES PARA PREENCHIMENTO

5 - Mamografia Diagnstica
5a - Achados no exame clnico Mamografia realizada nas mulheres com sinal e sintoma de cncer de mama (os sinais e sintomas contemplados no formulrio so: leso papilar, descarga papilar espontnea, ndulo, espessamento e linfonodo axilar e supraclavicular)

5b - Controle radiolgico de leso Catego ria 3 (BI-RADS )

Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de leso provavelmente benigna

5c - Leso com diagnstico de cncer

Mamografia realizada em paciente j com diagnstico de cncer de mama, por histopatolgico, mas antes do tratamento

5d -Avaliao de resposta quimioterapia neo-adjuvante

Mamografia realizada aps a quimioterapia neo-adjuvante, para avaliao da resposta Mamografia realizada nas mulheres assintomticas (sem sinais e sintomas de cncer de mama), com idade entre 50 e 69 anos ou maiores de 35 anos com histrico familiar de cncer de mama. Ateno: mastalgia no sinal de cncer de mama

6 - Mamografia de Rastreamento

Localizao
QSL - Quadrante superior lateral QIL - Quadrante inferior lateral QSM - Quadrante superior medial QIM - Quadrante inferior medial UQlat - Unio dos quadrantes laterais UQsup - Unio dos quadrantes superiores UQint - Unio dos quadrantes internos UQmed- Unio dos quadrantes mediais RRA - Regio retroareolar RC - Regio central (unio de todos os quadrantes) PA - Prolongamento axilar NR - No realizado