Precisin diagnstica de la tcnica de Difusin en Resonancia Magntica para la deteccin de Multifocalidad y multicentricidad

Ral Collado Claudia Das Ricardo Aris S.

(1) Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso (2) Servicio de Radiologa, Hospital Carlos Van Buren

INTRODUCCIN:

El cncer de mama constituye la segunda causa de mortalidad por cncer en la mujer en Chile (1) con una tasa de mortalidad en el ao 2008 de 14,5 por 100.000 habitantes (1,2). La tasa de mortalidad aumenta a partir de los 45 aos de edad (2). A nivel mundial el cncer de mama es en la mujer la neoplasia ms frecuente y la primera causa de muerte. (3)Los factores de riesgo de desarrollarlo son genes BRCA-1 y BRCA-2 (4) , historia familiar de cncer mamario, antecedente personal de cncer de mama, antecedente de lesiones, radioterapia torcica, edad avanzada, sexo femenino, menopausia tarda y menarquia precoz, enfermedad benigna proliferativa, sobrepeso, sedentarismo y terapia de remplazo hormonal. (5)

El screening actualmente aceptado es la realizacin de la mamografa anual bilateral con 4 placas, desde los 40 aos. Ante la presencia de dos o ms antecedentes de cncer de mama en familiares directos se recomienda iniciar el estudio 10 aos antes de la edad de inicio del cncer en el familiar. (2). Las mujeres de alto riesgo de presentar cncer de mama tienen adems mayor frecuencia de cncer agresivo; mientras mas precoz sea el diagnstico, mejor ser el pronstico(6). Las portadoras de BCRA y BCRA2 tienen entre un 45 a 65% de riesgo acumulado de padecer cncer antes de los 50 aos y en toda su vida entre 50 a 85% (4). La Ecografa mamaria se utiliza principalmente para diferenciar masas slidas de quistes, permite detectar masas palpables no visibles en la mamografa y evaluar tejido mamario denso presente con mayor frecuencia en mujeres menores de 35 aos (7,8). El rol de la resonancia magntica en el estudio de esta patologa no est claramente establecido. Las indicaciones actualmente en discusin para la resonancia magntica mamaria son la etapificacin del cncer de mama recientemente confirmado; la deteccin de recidiva; el monitoreo de quimioterapia adyuvante, ya que discrimina reas de fibrosis, necrosis intratumoral y tumor residual activo; el seguimiento en mujeres de alto riesgo (9); la evaluacin de mamoplasta de aumento, para descartar ruptura y detectar presencia de cncer; y en los casos de metstasis axilar. (8,9).

Adems, existen otro grupo de recomendaciones que an estn en discusin y corresponden a lesiones dudosas (Distorsin de la arquitectura, asimetra focal o retraccin cutnea), sangrado por el pezn y deteccin residual post-tumorectoma (10).Algunos estudios han reportado que en grupos de alto riesgo, la sensibilidad de la RM es mayor que la de la mamografa (71,1% VS 40%) pero tanto la especificidad como el valor predictivo positivo son inferiores (7). La resonancia magntica tiene buen rendimiento en la mama operada e irradiada. Se recomienda esperar 6 meses luego de la ciruga y al menos 18 meses luego de la radioterapia para su realizacin. Cabe destacar que en el 75% de los casos la recidiva ocurre en el margen de la incisin quirrgica, y que existen escasos falsos positivos en estas circunstancias. Se consideran factores de riesgo de recidiva mamas densas heterogneas, ciruga sin radioterapia, ciruga con radioterapia y bordes positivos. (11)

Estudios de pruebas diagnsticas:

El diagnstico clnico es una de las reas que caracteriza a la medicina; permite guiar la teraputica y considerar factores adicionales en el cuidado de pacientes. Los estudios de pruebas diagnosticas bsicos estn orientados a obtener informacin adicional respecto a un paciente y deben diferenciarse de los estudios que buscan establecer pronstico (12). Existen mltiples herramientas que permiten cuantificar la utilidad de las pruebas diagnsticas. Conocer el rendimiento de estas es esencial en la prctica clnica. Los estudios de pruebas diagnosticas comparan una prueba nueva con un estndar de referencia. El diseo ideal para este tipo de estudios es el de corte transversal (13).

Estos deben considerar los pacientes en quienes se probar (P), una prueba ndice (I) y una prueba de referencia con que se comparar (R), la condicin objetivo o target (T) y la sensibilidad y especificidad que se espera obtener o outcome (O).

Los pacientes deben ser seleccionados al azar, la prueba ndice y la de referencia deben ser aplicadas a todos los pacientes y debe existir enmascaramiento debiendo ser ambas pruebas interpretadas por evaluadores diferentes (13, 14). Los sesgos ms comunes que se presentan

en este tipo de estudios son los de espectro en que se eligen escenarios en que los pacientes no son comparables; sesgo de incorporacin cuando la prueba ndice forma parte del estndar de referencia; sesgo de verificacin parcial que consiste en incrementar la capacidad de discriminacin de la prueba ndice en forma artificiosa; y sesgo de estndar de referencia estndar que consiste en aplicar un estndar de referencia diferente en los pacientes seleccionados (14). Los indicadores de uso comn ms utilizados en medicina son la sensibilidad que indica la capacidad de un examen de detectar un enfermo, la especificidad que es el inverso de la sensibilidad y permite responder cuantos sanos tuvieron un resultado negativo, valores predictivos que permiten predecir un evento a partir de un examen alterado o un examen normal y razones de verosimilitud que corresponden a la razn entre la probabilidad de observar el resultado en pacientes con la enfermedad y la probabilidad de observar el mismo resultado en pacientes sanos (15). Si la variable es continua se hace necesario fijar un punto de corte, para lo cual se utilizan las curvas de caractersticas de receptor operador (ROC) que son grficos de 2 ejes que permiten calcular el mejor punto de corte (15). La interpretacin del rea bajo la curva ROC es la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente sano.

Descripcin del estudio Ttulo: Precisin diagnstica de la tcnica de Difusin en Resonancia Magntica para la deteccin de Multifocalidad y multicentricidad Autores: Ral Collado Claudia Das Ricardo Aris S.

Financiamiento: El presente estudio no cuenta con fuentes directas de financiamiento.

Conflictos de Inters: Los autores declaran no presentar conflictos de inters

Pregunta Clnica: En mujeres diagnosticadas de Cncer de mama Cul es la precisin diagnstica de la tcnica de Difusin en Resonancia Magntica para la deteccin de Multifocalidad y multicentricidad? (P) Pacientes: Mujeres diagnosticadas de Cncer de mama

(I) Prueba ndice:

Resonancia magntica

(R) Prueba de Referencia:

Estudio histolgico

(T) Target o condicin objetivo:

Multicentricidad y multifocalidad

(O) Outcome:

Precisin

de

la

Resonancia

Magntica VPN,

(Sensibilidad, LR(+), LR

Especificidad,

VPP,

Tipo de estudio: Estudios de pruebas diagnsticas de corte transversal Objetivo: Estimar la precisin de la tcnica de Difusin en Resonancia Magntica de mama en el diagnstico de Multifocalidad y multicentricidad en paciantes con Cncer de mama.

Criterios de inclusin:

1. Pacientes diagnosticadas de Cncer de mama que fueron evaluadas mediante Resonancia Magntica. 2. Estudio histolgico de la pieza operatoria luego de la ciruga

Criterios de exclusin:

1. Pacientes diagnosticadas de Cncer de mama que no fueron evaluadas mediante Resonancia Magntica 2. Lesin identificada no incluida en el estudio histolgico. 3. Estudios en los que no se puede realizar la tcnica de difusin. 3. Presencia de Mastectoma 4. Presencia de implantes mamarios

Anlisis Estadstico:

Se utilizarn tablas de contingencia para el anlisis de los datos en las que las biopsias se clasificaran como lesiones benignas, lesiones de alto riesgo, o cncer de mama, calculando la tasa de verdaderos positivos, sensibilidad, especificidad, tasa de falsos positivos y razones de verosimilitud. Se utilizar un anlisis bivariado para calcular la sensibilidad, especificidad, y razones de verosimilitud, junto con intervalos de confianza (IC) del 95 % para las medidas de resumen.

Se generar una curva de caractersticas operador observador utilizando los datos para la presentacin grfica de los resultados. El rendimiento de la prueba diagnstica se evaluar mediante el rea bajo la curva ROC.

En todos los casos la comparacin se realiz en forma independiente y enmascarada con el gold estndar.

Tabla 1. Variables de estudio

Nombre Variable de desenlace: Presencia de multicentricidad y multifocalidad Multicentricidad Multifocalidad Edad Sexo Diagnstico Histolgico Concordante Presencia de Factores de Riesgo Portadoras mutacin BRCA 1 o 2 Familiar grado Historia personal de cncer de mama Historia personal de Cncer deovario Radioterapia de trax antes de cumplir los 30 aos Radioterapia ltimos 8 aos. en los de primer de del una gen

Tipo Categrica Dicotmica

Identificador S / No

Categrica Dicotmica Categrica Dicotmica Cuantitativa continua Categrica Dicotmica Categrica Dicotmica

S / No S / No Aos Hombre / Mujer S / No

Categrica Dicotmica

S / No

Referencias 1. Prieto M. Epidemiologa del Cncer de Mama en Chile. Rev Med Clin Condes, 2011; 22(4) 428-435. 2. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica CNCER DE MAMA SANTIAGO: MINSAL, 2011. ISBN: 978-956-8823-55-9

3. International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report; 2008. 4. Heidi D. Nelson, MD, MPH Laurie Hoyt Huffman, MS Rongwei Fu, PhD Emily L. Harris, PhD, MPH Miranda Walker, BA Christina Bougatsos, BS. Genetic Risk Assessment and BRCA Mutation Testing for Breast and Ovarian Cancer Susceptibility: Evidence Synthesis; 2005.

5. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69.

6. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010, American Cancer Society, Inc, Atlanta.

7. Mieke Kriege. Efficacy of MRI and Mammography for Breast-Cancer Screening in Women with a Familial or Genetic Predisposition. N Engl J Med 351;5 www.nejm.org july 29, 2004

8. Ellen Warner, M.D. Breast-Cancer Screening N Engl J Med 365;11 nejm.org september 15, 2011

9. Ellen Warner, MD, MSc; Hans Messersmith, Systematic Review: Using Magnetic Resonance Imaging to Screen Women at High Risk for Breast Cancer

10. Francesco Sardanelli. Magnetic resonance imaging of the breast: Recommendations from the EUSOMA working group. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 46 (2010) 12961316

11. Quinn EM, Coveney AP, Redmond HP Use of magnetic resonance imaging in detection of breast cancer recurrence: a systematic review.Ann Surg Oncol. 2012 Sep; 19(9):3035-41. Epub 2012 Apr 3.

12. Loy CT, Irwig L. Accuracy of diagnostic tests read with and without clinical information: a sys

13. Gerlach H, Toussaint S. Sensitive, specific, predictive... statistical basics: how to use biomarkers. Crit Care Clin. 2011 Apr

14. Akobeng AK. Understanding diagnostic tests 2: likelihood ratios, pre- and post-test probabilities and their use in clinical practice. Acta Paediatr. 2007 Apr. 1;96(4):48

15. Shapiro DE. The interpretation of diagnostic tests. Stat Methods Med Res. 1999 Jun.;8(2):113134.