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e&p anno 35 (2) marzo-aprile 2011

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Interventi
La valutazione di impatto sanitario (VIS) nei processi decisionali
The role of Health Impact Assessment (HIA) in the decision-making

Dipartimento di sanit pubblica, sezione di igiene, Universit degli studi di Parma Corrispondenza Carlo Signorelli carlo.signorelli@unipr.it Relazione presentata al Convegno regionale Health Impact Assessment La Valutazione di impatto sanitario, principi e prospettive. Cuneo, 18 giugno 2010.

Carlo Signorelli, Matteo Ricc, Anna Odone

Epidemiol Prev 2011; 35 (2): 131-135 Riassunto

Dopo una disamina delle politiche ambientali italiane in relazione al rapporto con salute umana, questo intervento prende in considerazione alcuni aspetti che impediscono, a parere degli autori, un sistematico utilizzo della valutazione di impatto sanitario (VIS) nei processi decisionali. Tra questi, la mancanza di norme nonch di metodologie e procedure standard per valutazioni oggettive e unanimemente accettate dalle parti coinvolte nellespressione dei pareri sugli impatti ambientali. Dopo aver sottolineato come lepidemiologia debba essere lo strumento fondamentale e imprescindibile della VIS, as-

sieme alle conoscenze mediche, di igiene ambientale e di comunicazione del rischio da parte dei professionisti coinvolti, lintervento evidenzia come questo strumento potrebbe assumere maggiore rilevanza e grande utilit nei processi decisionali qualora venisse sia formalmente che sostanzialmente riconosciuto da tutte le parti (decisori, esperti, cittadini) come utile metodo e venga posta particolare attenzione a evitare possibili strumentalizzazioni e conflitti di interesse.
Parole chiave: VIS, VIA, epidemiologia, ambiente-salute

Abstract

The review describes the evolution of the environmental policies in Italy underlying current delays and discords between the environment and its effects on human health. It also tries to define the major barriers to the introduction of the health impact assessment (HIA) in government policy-making process in Italy; the lack of regulations and the lack of methods to perform an HIA are the main reasons for its limited use. Epidemiology is a fundamental tool to produce

effective health impact assessments along with a deep knowledge of medicine, environmental hygiene and risk communication. In conclusion, should the Italian scientific community agreed on a common and constructive approach avoiding possible exploitations and conflicts of interest, HIA could be a valuable method for helping to develop environmental policies and assisting policy-makers in important decisions.
Keywords: HIA, EIA, epidemiology, environmental health

Introduzione In un contesto caratterizzato da una accresciuta sensibilit della popolazione ai problemi dellambiente1 e ai suoi potenziali danni alla salute umana in particolare se legati a insediamenti produttivi o energetici le analisi del rapporto tra ambiente e salute rappresentano una tematica di grande rilevanza culturale, sociale e politica e quindi di estremo interesse per i decisori chiamati spesso a scelte rilevanti. Il recente sviluppo in ambito scientifico della valutazione

di impatto sanitario (VIS) o Health Impact Assessment (HIA)2,3 ha aperto potenziali scenari di utilizzo sia per i futuri progetti di impianti, nuovi insediamenti e nuove tecnologie (eventualmente abbinata alla Valutazione di impatto ambientale o VIA) sia per analisi di esposizioni pregresse. Lanalisi delle potenzialit della VIS nei processi decisionali in ambito ambientale viene preceduta da una disamina delle politiche ambientali italiane degli ultimi decenni, con particolare riferimento al ruolo di organismi e operatori che

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Normativa L. 36/1994 (Legge Galli) L. 61/1994 (Istituzione ARPA) L. 447/1995 D.Lgs. 22/1997 (Decreto Ronchi) D.Lgs. 152/99 Obiettivi non raggiunti Servizio idrico dambito non ancora attivo in 23 ATO su 92 (25%) Istituzione Agenzie regionali Adeguamento di tutte le regioni per lambiente ha richiesto 12 anni (dal 1994 al 2006) Legge quadro sullinquinamento acustico Meno della met dei comuni italiani ha adottato la zonizzazione acustica Smaltimento rifiuti solidi urbani Obiettivo di raccolta differenziata del 35% raggiunto solo in tre regioni del Nord-Italia Recepimento direttive UE Obiettivi qualitativi non raggiunti per trattamento acque reflue urbane con centinaia di procedure di infrazione UE aperte nei confronti dellItalia Settore Acque e servizio idrico integrato

Tabella 1. Esempi di normative quadro nel settore ambientale che non hanno raggiunto gli obiettivi previsti. Table 1. Examples of unsuccessful results in the field of environmental policies

Tabella 2. Strutture ed enti impegnati nelle varie fasi dei processi di descrizione e valutazione dei rischi ambientali. Table 2. Agencies and institutions in charge of the different steps of the Assessment of environmental risks.

Fase 1

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Descrizione Competenza specifica o prevalente Identificazione del fattore di rischio: ricerca e riconoscimento, ARPAV attraverso appropriati accertamenti ispettivi e tecnico-analitici, della/e sostanza/e potenzialmente pericolosa/e, relativa caratterizzazione e identificazione del percorso e collocazione ultima nellambiente Valutazione della tossicit della/e sostanza/e potenzialmente ARPAV/Dipartimento Prevenzione/altri... pericolosa/e, ove identificata/e, per lecosistema e per luomo Valutazione dellesposizione ambientale: ricerca, ARPAV determinazione e quantificazione o stima, attraverso appropriati accertamenti ispettivi, tecnico-analitici e/o statistici (esempio modellistica..) del grado di contaminazione di matrici ambientali (aria, acqua, terreno...) eventualmente causato dal fattore di rischio ambientale Valutazione dellesposizione e del rischio sanitario per la Dipartimento di Prevenzione la popolazione: previsione, sulla base delle indagini e degli accertamenti ambientali di cui sopra, degli effetti probabilistici sulla popolazione in termini di eventi sanitari avversi

Da: Linee guida per la valutazione del rischio sanitario determinato da fonti di inquinamento ambientale (regione del Veneto, 2006)

istituzionalmente si occupano di tutela dellambiente e di protezione della salute umana e prevenzione delle malattie. Evoluzione delle politiche ambientali in Italia Nel 1986 veniva istituito il Ministero dellambiente4 e venivano introdotti nellordinamento nazionale i concetti di danno ambientale e di VIA, obbligatoria per determinate opere o nuovi insediamenti. E tuttavia la data del 18 aprile 1993 a segnare una tappa fondamentale per le politiche ambientali italiane: infatti un referendum proposto dai radicali e condiviso dai movimenti ambientalisti ha abrogato alcuni articoli della L 833/78 togliendo alle USL le competenze in materia di controlli ambientali. Bench il raggiungimento del quorum e il conseguente voto largamente favorevole possa essere stato influenzato alleffetto trascinamento del concomitante referendum sullabolizione del sistema elettorale proporzionale, il risultato ha, di fatto, legittimato un desiderio del mondo ambientalista di separare le competenze ambientali da quelle sanitarie. Condizione che ha per determinato nel tempo vuoti legislativi, difficolt operative e impoverimenti culturali degli operatori. La legge 61/19945 colmava il vuoto di competenze creato dal referendum affidando a nuove Agenzie le attivit di vigilanza e controllo ambientale a livello locale. La stessa norma istituiva

anche lAgenzia nazionale per la protezione ambientale (ANPA), trasformata negli anni successivi in Agenzia per la protezione dellambiente (APAT)6 e infine inglobata nellIstituto superiore per la protezione e la ricerca ambientale (ISPRA).7 Verso la fine degli anni Novanta veniva pertanto raggiunta la separazione tra competenze ambientali e sanitarie che non ha sortito tuttavia, a nostro parere, i risultati auspicati dai movimenti referendari del 1993. Emblematici, a questo proposito, i ritardi accumulati da molte Regioni e Province autonome nellistituire le Agenzie regionali (ARPA); ci ha contribuito, a parere degli autori, a determinare larretratezza italiana nella gestione delle politiche ambientali e soprattutto nello studio e nel monitoraggio dei rapporti tra salute e ambiente; e ci nonostante il tentativo del Parlamento del 1999 di prevedere (art. 7 quinquies del D.Lgs 229/998) livelli di integrazione formali fra politiche sanitarie e politiche ambientali. Sono indicativi a riguardo i mancati raggiungimenti degli obiettivi previsti da normative nazionali nel settore ambientale (tabella 1), nonch ritardi, polemiche e ostacoli che caratterizzano la maggior parte dei grandi progetti infrastrutturali e tecnologici (TAV, termovalorizzatori, ponte sullo Stretto, reintroduzione del nucleare), per i quali vengono molto spesso enfatizzati presunti effetti sulla salute umana, senza che siano state effettuate valutazioni scientifiche che

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un fattore ambientale pu provocare o aumentare il rischio di malattia; e proprio a livello ambientale sono mutevoli le possibili interazioni tra matrici: concetti come dose-risposta, interazione tra fattori di rischio, misurazione delle esposizioni, fattori di confondimento, concentrazioni minime accettabili devono far parte del bagaglio culturale di coloro che si occupano di VIS; I di comunicazione del rischio: un ambito altrettanto importante in quanto i risultati delle analisi epidemiologiche e delle eventuali proiezioni future devono essere efficacemente comunicate ai cittadini; a questo proposito si evidenzia come il coinvolgimento di figure professionali autorevoli nelle valutazioni dei rischi possa spesso assolvere pi efficacemente alla complessit dei processi comunicativi. Riprendendo la definizione di stato di salute fornita dallOrganizzazione mondiale della sanit (OMS),17 non limitato allassenza di malattia, opportuno sottolineare la rilevanza delle potenziali alterazioni del benessere mentale e sociale legate alle percezioni di rischi sulla salute - pi o meno scientificamente provati - in riferimento a insediamenti a impatto ambientale.18A questo proposito si rimarca come - anche nel contesto della VIS - sia necessario non sottovalutare tali aspetti e come un solido parere scientifico possa meglio inserirsi nella complessit dei processi comunicativi. Pur essendo difficile possedere tutte queste competenze, appare indispensabile che sia i professionisti coinvolti nella VIS che i valutatori degli studi (spesso operatori delle Aziende USL) tengano presenti tali necessit. Criticit per lutilizzo sistematico della VIS La mancanza di normative specifiche che definiscano gli scopi e il ruolo della VIS nei processi decisionali rappresenta il principale impedimento allutilizzo del metodo su larga scala. Infatti nonostante la sensibilit delle istituzioni nazionali e internazionali nei confronti del rapporto ambiente-salute19 in Italia non esiste una normativa specifica e i pochi riferimenti indiretti non sono sufficienti a legittimare lintroduzione sistematica della VIS. A livello delle Regioni, titolari di compiti importanti in materia ambientale, sono state elaborate linee guida per la valutazione del rischio sanitario determinato da fonti ambientali (Veneto)20 mentre pochi sono gli esempi (Toscana, Emilia-Romagna) di leggi regionali che hanno regolamentato, almeno parzialmente, limpiego della VIS.21-22 Lesempio della regione del Veneto anche molto utile per scindere il ruolo di ARPA e ASL nelle diverse fasi di valutazione del rischio (tabella 2). Nella regione Abruzzo, una prima legge che introduceva il concetto di valutazione di impatto sanitario come strumento ai fini della salvaguardia e tutela del territorio regionale,23 stata successivamente modificata e nel testo attualmente in vigore non vi sono riferimenti alla pratica e alla regolamentazione della VIS.24 In questo contesto confuso non stupisce che il recente Piano nazionale della prevenzione 2010-201225 non solo non menzioni la VIS ma non approfondisca neppure in modo ana-

possano provare, smentire o ridimensionare tali supposizioni. La separazione tra competenze ambientali e sanitarie ha inoltre determinato in molti operatori del SSN soprattutto medici igienisti il progressivo abbandono delle attivit di valutazione, di studio e di ricerca sui rischi sanitari legati allambiente, contribuendo a creare, accanto ai vuoti normativi, anche carenze culturali. La Societ italiana di igiene, medicina preventiva e sanit pubblica (SItI) ha per anni ribadito come la normativa prevedeva che competenze sulla salute umana non fossero state trasferite allARPA, titolare solo dei controlli; tuttavia nella realt operativa si assistito al graduale impoverimento culturale del personale dei dipartimenti di prevenzione delle ASL che, aggiunto a un certo grado di rassegnazione, ha limitato le iniziative scientifiche e operative della sanit pubblica italiana in tema di ambiente e salute. A distanza di 17 anni dal referendum esprimiamo il parere, peraltro condiviso anche da alcuni referendari dellepoca, che separare le attivit di controllo ambientale dai compiti di tutela della salute non abbia portato ai risultati attesi causando ritardi e scarsa efficacia nellaffrontare e gestire le sempre pi frequenti problematiche ambientali a grande rilevanza sociale. Vis e competenze professionali Lasciando ad altre pubblicazioni la definizione degli obiettivi, delle metodologie e dei possibili ambiti di applicazione della VIS,9-12ci limitiamo in questo intervento ad analizzare le competenze professionali utili alla VIS e ad analizzare le principali criticit che impediscono alla VIS di inserirsi efficacemente nei processi decisionali. Lintervento non vuole sostituirsi allevidenza apportata da casi studio e dallanalisi di esperienze sul campo bens si pone lobiettivo di analizzare il contributo della VIS nelle diverse realt territoriali sottolineando le attuali carenze legislative, metodologiche e organizzative e delineando auspicabili sviluppi futuri. Senza tralasciare come importanti contributi della letteratura13 abbiano suggerito di superare lapproccio meramente quantitativo nella realizzazione della VIS, rimane per noi assodato come le competenze tecnico-scientifiche dei professionisti coinvolti nel processo della VIS, non possano prescindere da ottime conoscenze teoriche e pratiche della metodologia epidemiologica. A riguardo, richiamando noti contributi,14 si ribadisce come la visione della SItI dellepidemiologia come strumento fondamentale per la sanit pubblica, in contrapposizione allepidemiologia concepita come disciplina autonoma o peggio come scienza culturale-ideologica,15 trovi conforto nellanalisi delle problematiche della VIS, per la quale occorrono competenze allargate di sanit pubblica. Tra queste si ritengono strategiche le conoscenze: I mediche: trattandosi di studi che riguardano la salute umana queste rivestono particolare importanza sia per le patologie pi frequentemente correlate a esposizioni ambientali sia per le alterazioni dello stato di salute non solo fisica ma anche mentale e sociale;16 I di igiene ambientale: diverse sono le modalit con cui

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ridurre le strumentalizzazioni nella complessit dei processi comunicativi, consentendo di indirizzare linformazione verso una corretta e consapevole percezione dei rischi ambientali da parte dei cittadini. Questo sviluppo potrebbe aprire anche notevoli prospettive di attivit professionale per gli operatori in possesso delle competenze necessarie. Un esempio di grande attualit in cui loggettiva valutazione delle problematiche sanitarie sarebbe auspicabile quello delle nuove centrali nucleari, attorno alle quali si sta sollevando un dibattito sociale e politico sui potenziali rischi non supportato da dati e considerazioni scientifiche oggettive che una seria VIS potrebbe invece fornire; questa sfida potrebbe essere anche loccasione per valorizzare e far conoscere questo strumento non solo agli esperti ma anche al mondo politico, dellinformazione e dellassociazionismo. Unultima problematica che non pu essere trascurata quella degli eventuali conflitti di interesse dei professionisti coinvolti nelle VIS. Va da s che dovrebbero essere distinte e chiarite a priori i casi di VIS istituzionali condotte dagli organismi competenti, quelli delle VIS di parte associate alle VIA e condotte da consulenti dei committenti e quelli delle VIS condotte nellinteresse dei consumatori e pi in generale dei cittadini interessati a possibili impatti ambientali. Conclusioni Allattuale indifferenza delle istituzioni, del mondo scientifico e della popolazione nei confronti della VIS hanno contribuito le scarse conoscenze, il diffondersi di pregiudizi ideologici nei confronti degli esperti che se ne occupano e la mancanza di norme e di metodologie operative. La VIS potrebbe secondo noi avere altissime potenzialit di impiego in quanto in grado di fornire risposte scientifiche sulle potenzialit dei rischi legati a fattori ed esposizioni ambientali e soprattutto sulle criticit legate a nuovi insediamenti, a nuove tecnologie e a nuovi sviluppi di fonti energetiche. E tuttavia fondamentale che lauspicata introduzione sistematica della VIS sia accompagnata da una ritrovata sinergia tra politiche ambientali e sanitarie, dalla cessazione di pregiudizi ideologici verso alcuni decisori e da operatori formati adeguatamente che agiscano tra loro in piena collaborazione. Solo cos si potr aprire una nuova fase e una rinnovata collaborazione tra mondo scientifico che si occupa del rapporto ambiente-salute, i cittadini, le associazioni che li rappresentano e i decisori politici chiamati in ultima istanza alle decisioni; in questo contesto sia la VIS che la VIA potrebbero avere gli spazi e la considerazione che secondo noi meritano.
Conflitti di interesse dichiarati: lautore principale ha recentemente partecipato, con i suoi collaboratori, a consulenze di Valutazione di impatto sanitario per le seguenti aziende: ITALCEMENTI, IKEA, ENIA ed ENEL. Lautore principale ricopre, dal giugno 2009, la carica di Assessore allambiente ed ecologia della Provincia di Lecco (Giunta PDL-Lega).

litico delicate tematiche ambientali. Ci in apparente contraddizione con recenti dichiarazioni dei due ministri competenti durante la recente Conferenza internazionale di Parma su Environment and Health16 che hanno esplicitamente dichiarato strategica la questione del rapporto tra ambiente e salute. Una seconda criticit che emerge lassenza di metodologie standardizzate e di procedure di valutazione oggettive unanimemente accettate dalle parti coinvolte nellespressione dei pareri su questioni ambientali. Sono ancora troppo diversificate le definizioni di VIS, dei suoi diversi tipi (abbinata alla VIA su progetti o VIS rapida, VIS condotta a posteriori, VIS su processi o atti di programmazione) e le modalit di presentazione dei risultati. A noi pare, inoltre, che non siano unanimemente riconosciute, nel mondo dellepidemiologia, limportanza e la strategicit nella VIS nellattuale contesto. Ci determina anche la scarsa propensione ad adottare metodi di valutazione da parte del Dipartimento di prevenzione delle ASL che dovrebbe istituzionalmente valutare le risultanze di molte VIS. Discussione e prospettive future Dal quadro fin qui tracciato emerge come la VIS rivesta al momento un ruolo marginale in seno ai processi decisionali. La mancanza di un quadro normativo definito e lassenza di metodi condivisi per la sua realizzazione sono condizioni che espongono questo metodo al rischio di strumentalizzazioni e inefficacia nonch a possibili derive ideologiche che il decisore non pu accettare. In futuro, tale situazione potr evolvere positivamente verso lintroduzione sistematica della VIS nei processi decisionali qualora: I La legittimazione del metodo venga sancito da normative e linee-guida specifiche che ne riconoscano il ruolo di strumento tecnico indispensabile per la valutazione dei rischi ambientali; I Le metodiche di svolgimento vengano sviluppate attraverso definiti standard condivisi dallintera comunit scientifica e non solo da componenti non rappresentative; I Vengano assicurate agli operatori interessati le competenze scientifiche necessarie per la formulazione della VIS attraverso percorsi post-laurea (specializzazione in igiene e medicina preventiva) e di aggiornamento professionale adeguati con il coinvolgimento delle societ scientifiche interessate; I Venga svolta un opportuna attivit di informazione sul valore strategico della VIS nei confronti dei decisori, delle associazioni ambientaliste nonch del mondo scientifico, culturale e politico; I Qualora venissero raggiunti tali obiettivi la VIS si eleverebbe a strumento di riconosciuta valenza scientifica, inserendosi con peso e autorevolezza sia allinterno dei processi decisionali che nel dialogo con la parte politica; e ci potrebbe

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