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APARATO DIGESTIVO
3 APARATO DIGESTIVO
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Y
ESOFAGITIS
La etiologa del reflujo gastroesofgico es diversa. Generalmente
se asocia a la relajacin transitoria o a prdida de tono del esfnter
esofgico. Est favorecido por la hernia hiatal, la dificultad en el
vaciamiento gstrico, y la disminucin en la resistencia de la mucosa
esofgica. En menos de la mitad de los enfermos con sntomas de
reflujo hay esofagitis y en un 10-20% de los enfermos con reflujo
gastroesofgico se puede desarrollar esfago de Barrett, que es un
factor de riesgo de cncer de esfago. La esofagitis tambin puede
estar producida por frmacos (sobre todo alendronato y doxiciclina).
Los objetivos del tratamiento de la esofagitis por reflujo son suprimir
los sntomas, curar las lesiones y prevenir las recadas y complicacio-
nes. Su abordaje es bsicamente mdico, y en algunos casos quirrgico.
El tratamiento se suele iniciar con medidas higienicodietticas, como
reduccin del peso, abstinencia de alcohol y tabaco, dejar pasar unas
tres horas entre las comidas y las horas de descanso y subir la cabe-
cera de la cama. La eficacia de estas medidas no ha sido probada en
ensayos clnicos controlados, pero en algn estudio fisiolgico se ha
observado una disminucin de la exposicin al cido.
Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol) alivian los sntomas y curan las lesiones endoscpicas.
El omeprazol (20 a 40 mg al da) es ms eficaz que los antihistamnicos
H
2
para mejorar los sntomas, y sobre la tasa i la rapidez de la curacin.
En el tratamiento de mantenimiento, el omeprazol (10-20 mg al da)
tambin se ha mostrado ms eficaz que la ranitidina (150 mg cada 12
h), en ensayos clnicos de hasta un ao de duracin. Tambin se ha
confirmado su eficacia a largo plazo, as como para prevenir las reca-
das. El omeprazol puede producir diarrea, epigastralgia, nusea, cefa-
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lea y exantema. Su metabolizacin puede ser inhibida por los antirre-
trovirales inhibidores de la proteasa (indinavir y similares) (vase el
cap. 1, tabla 3). Est contraindicado en nios y durante la gestacin.
Los antihistamnicos H
2
, como la ranitidina (150 mg cada 12 h por
va oral), mejoran los sntomas y disminuyen el consumo de anticidos
en pacientes con enfermedad leve. Sin embargo, en pacientes con
enfermedad grave, la tasa de curacin no alcanza el 10%. El trata-
miento de mantenimiento con dosis habituales (per ej., ranitidina,
150 mg cada 12 h) no previene las recadas. Los efectos adversos de
la ranitidina son raros, pero puede producir diarrea, cefalea, confu-
sin, erupcin cutnea, ginecomastia e impotencia. Se debe utilizar
con precaucin en caso de insuficiencia renal o heptica.
Los anticidos pueden mejorar los sntomas. Son utilizados general-
mente a demanda por el propio enfermo. Su eficacia no ha sido eva-
luada en ensayos clnicos controlados con placebo, pero en otros tipos
de estudios se ha observado que mejoran los sntomas de los enfermos.
Los procinticos (metoclopramida, domperidona, y cisaprida) tie-
nen un lugar poco claro en el tratamiento del reflujo gastroesofgico.
A corto plazo, la metoclopramida (10 mg cada 8 h por va oral) es
moderadamente eficaz para aliviar los sntomas, y combinada con
ranitidina o con omeprazol es ms eficaz que la monoterapia. Puede
producir nerviosismo, mareo, cefalea, alteraciones gastrointestinales y
reacciones distnicas agudas (sobre todo en nios y chicas adolescen-
tes). En pacientes de edad avanzada su uso crnico puede producir
parkinsonismo y discinesias tardas. La cisaprida, puede alargar el
intervalo QT al ECG, hecho que predispone a sufrir arritmias
ventriculares; per este motivo no se debe asociar a otros frmacos con
el mismo efecto, como antiarrtmicos, antipsicticos y antidepresivos.
Es preciso evitar su administracin conjunta con macrlidos,
antifngicos, antidepresivos como la nefazodona, e inhibidores de la
proteasa, porque estos frmacos inhiben su metabolizacin y aumen-
tan sus niveles plasmticos. Se debe usar con precaucin en enfermos
con insuficiencia renal o heptica. No se debe utilizar en pacientes con
hemorragia digestiva, obstruccin ni perforacin, ni durante el emba-
razo o la lactancia. Por tanto, la metoclopramida puede ser til como
tratamiento adyuvante en algunos casos.
67
APARATO DIGESTIVO
Conclusiones
El tratamiento del reflujo gastroesofgico es bsicamente mdico, tras
haber considerado en primer lugar las medidas higienicodietticas. En
la mayora de los enfermos, los antihistamnicos H
2
(ranitidina) y los
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y similares) mejoran
los sntomas. Los inhibidores de la bomba de protones son los frmacos
ms eficaces y los nicos que han mostrado curar las lesiones endosc-
picas y, administrados de manera continuada, pevienen las recadas.
DISPEPSIA NO ULCEROSA O FUNCIONAL
Los episodios recurrentes de dolor o molestias abdominales poco pre-
cisas referidas a la parte superior del tubo digestivo tienen una preva-
lencia anual de un 25 a 40%. La dispepsia puede ser debida a enferme-
dades esofagogastroduodenales, hepatobiliares, pancreticas, intesti-
nales y metablicas. Tambin puede ser provocada por el alcohol y
muchos frmacos. Un 15 a 25% de los pacientes con dispepsia pueden
tener una lcera gstrica o duodenal, entre un 5 y un 15% esofagitis, y
muy raramente cncer gstrico. En ms de la mitad de los pacientes
con dispepsia no se halla la causa: son diagnosticados de dispepsia
funcional. El objetivo del tratamiento es la mejora de los sntomas.
La dispepsia no ulcerosa tiene un curso benigno pero recidivante, y
por eso hay que insistir en las medidas higienicodietticas, sobre
todo evitar la ingesta de alcohol y las comidas o acontecimientos que
provoquen sntomas. Hay que hacer una anamnesis farmacolgica
detallada, que incluya los frmacos sobre todo analgsicos,
antiinflamatorios y antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS) (vase el cap. 4, depresin) que el
paciente tome por su cuenta o por consejo de otro mdico. El trata-
miento farmacolgico slo est indicado en los casos ms graves.
Los procinticos (metoclopramida, domperidona y cisaprida) (va-
se el cap. 3, nuseas y vmitos) y los supresores de la secrecin
gstrica (antihistamnicos H
2
e inhibidores de la bomba de protones)
reducen los sntomas en algunos casos. Los escasos estudios compa-
rativos sugieren que los procinticos son ms efectivos. En ensayos
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clnicos, mejoran hasta un 70% de los pacientes tratados con placebo;
algunos autores recomiendan tratar la dispepsia no ulcerosa con
psicoterapia. Los resultados de ensayos clnicos no permiten reco-
mendar la erradicacin de Helicobacter pylori en pacientes con dis-
pepsia funcional.
Conclusiones
Ante un paciente con dispepsia, se debe descartar la presencia de
alguna enfermedad digestiva que pueda cursar con este sntoma. En
ms de la mitad de los pacientes no se identifica una causa, y son
diagnosticados de dispepsia funcional. Aunque es muy frecuente, la
dispepsia no ulcerosa ha sido poco estudiada en ensayos clnicos
bien diseados. Aunque los resultados de estos ensayos son contra-
dictorios, parece que procinticos, antihistamnicos H
2
e inhibidores
de la bomba de protones pueden reducir los sntomas. Muchos pa-
cientes mejoran sin tratamiento farmacolgico.
LCERA PPTICA
Inhibidores de la bomba de protones omeprazol
Antibiticos claritromicina
amoxicilina
metronidazol
La enfermedad ulcerosa gastroduodenal es una enfermedad recu-
rrente, causa frecuente de ingreso hospitalario y de consulta en aten-
cin primaria. En un 95% de pacientes con lcera duodenal y en un
70% con lcera gstrica se ha aislado Helicobacter pylori en el antro.
Otras causas son los antiinflamatorios no esteroides (AINE), y, en un
porcentaje menor, los sndromes hipersecretores como el de Zollinger-
Ellison.
Ms de un 60% de los pacientes tratados con antiulcerosos presentan
un nuevo brote antes de un ao. Las complicaciones ms graves son
la hemorragia digestiva alta, la estenosis pilrica y, ms raramente, la
perforacin. El tratamiento erradicador del H. pylori se asocia a una
tasa de recurrencias menor (0,5-2% al ao para la lcera duodenal y
69
APARATO DIGESTIVO
2-5% para la lcera gstrica) que la del tratamiento antisecretor solo,
y esta reduccin an es evidente 10 aos despus del tratamiento.
En nuestro medio, un 60% de la poblacin adulta es portadora de H.
pylori y esta proporcin aumenta con la edad. Los objetivos del trata-
miento erradicador de H. pylori son reducir las recadas de la lcera,
aliviar los sntomas, erradicar el germen y prevenir las complicaciones.
El tratamiento erradicador del H. pylori est indicado en los pacien-
tes con lcera pptica (gstrica o duodenal) y portadores del germen.
No hay datos que permitan recomendar la erradicacin en los pa-
cientes asintomticos portadores del bacilo. Tampoco se sabe con
seguridad si la infeccin por H. pylori modifica el riesgo de lceras
inducidas por AINE. Se necesitan ms estudios que confirman la
eficacia del tratamiento erradicador en pacientes que deben recibir
AINE y, por tanto, este se debera reservar para los que tienen ante-
cedente de lcera pptica.
Se han realizado numerosos ensayos clnicos con distintas combina-
ciones de frmacos. La combinacin de omeprazol (20-40 mg al da)
con dos antibiticos amoxicilina (500 mg cada 8 h), claritromicina
(500 mg cada 12 h) o metronidazol (400 mg cada 8 h) durante 7
das se asocia a una tasa de erradicacin de alrededor de un 90%. El
omeprazol alivia el dolor ms rpidamente que la ranitidina, y eso
puede contribuir a favorecer la adhesin al tratamiento. Lansoprazol y
pantoprazol tienen una eficacia similar. Se han descrito resistencias del
H. pylori al metronidazol y a la claritromicina.
La combinacin de un inhibidor de la bomba de protones y un solo
antibitico (amoxicilina o claritromicina) durante 14 das no es tan
recomendable, porque da lugar a tasas de erradicacin muy varia-
bles (de entre 50 i 83%).
Conclusiones
Un 95% de los pacientes con lcera duodenal y un 70% de los
pacientes con lcera gstrica presentan infeccin por H. pylori. Su
erradicacin se sigue de una disminucin de las recurrencias de la
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enfermedad ulcerosa. El tratamiento erradicador est indicado en los
pacientes con lcera pptica documentada y portadores del germen.
El tratamiento triple con un inhibidor de la bomba de protones y dos
antibiticos (claritromicina, amoxicilina o metronidazol) durante una
semana puede ser adecuado y suficiente.
NUSEAS Y VMITOS
Las nuseas y los vmitos estn causados por muy diversas
enfermedades gastrointestinales, metablicas y nerviosas, as como
por muchos frmacos. Tambin son frecuentes durante la primera
mitad de la gestacin, en caso de mareo y tras una intervencin
quirrgica. Por tanto, hay que identificar la causa y tratarla. Cuando
el riesgo es alto (por ejemplo, tras una intervencin quirrgica o en
caso de quimioterapia antineoplsica), puede estar indicada la profilaxis
con antiemticos. Cuando la causa de los vmitos no est clara, la
administracin de antiemticos puede demorar su diagnstico y
tratamiento (por ejemplo, en caso de hipertensin intracraneal).
Para el tratamiento de los vmitos de una gastroenteritis es til la
metoclopramida (10 mg cada 8 h por va oral), que a veces hay que
dar por va i.m. porque los vmitos impiden su absorcin oral.
Tambin est indicada en los vmitos del ataque agudo de migraa
(vase el cap. 5, migraa) y del dolor clico. Los efectos adversos
ms frecuentes son los extrapiramidales (agitacin motora, tortcolis,
crisis oculgira, opisttonos y, con el uso crnico, parkinsonismo).
Tambin puede causar somnolencia, lasitud, estreimiento, diarrea,
edema oral y periorbitario, erupciones cutneas y galactorrea. Hay
que tener precaucin en caso de feocromocitoma, riesgo de hemo-
rragia o perforacin intestinal, cuando se asocia a otros frmacos que
pueden producir reacciones extrapiramidales y durante la lactancia.
En caso de cinetosis (mareo del viajero) asociada a vmitos, hay dos
opciones preventivas. La escopolamina es un anticolinrgico con un
inicio de accin rpido, pero con efecto de corta duracin. Los
antihistamnicos son quizs menos efectivos pero mejor tolerados; los
no sedantes no son eficaces en esta indicacin (vase el cap. 13, rinitis,
conjuntivitis y urticria); es til la difenhidramina (25-50 mg, 30 min
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APARATO DIGESTIVO
antes de iniciar el viaje); produce somnolencia (sobre todo si se toma
con alcohol y en personas de edad avanzada) y las personas tratadas no
deben conducir, porque aumenta el riesgo de accidente.
La mayora de los vmitos de la gestacin no necesitan tratamiento
farmacolgico, o bien se alivian comiendo a menudo y en pequeas
cantidades. Si as no mejoran ni ceden, puede ser til el antihistamnico
doxilamina (10 mg cada 8 h por va oral); es el antiemtico mejor
evaluado en la gestacin. Sus efectos adversos ms frecuentes son los
anticolinrgicos, como sequedad de boca, retencin de orina,
estreimiento, visin borrosa, y somnolencia. Est contraindicada
durante la lactancia. La metoclopramida puede ser una alternativa
que, aunque menos evaluada que la doxilamina, no parece asociarse
a malformaciones congnitas.
Conclusiones
Las nuseas y los vmitos son sntomas de enfermedades muy
diversas, as como reacciones adversas de muchos frmacos. Para
tractarlos, hay que identificar la causa y evitarla o tratarla. En algunas
situaciones, como gastroenteritis, migraa o dolor agudo intensos,
puede ser conveniente un antiemtico. Las personas que se marean
cuando viajan pueden prevenir las nuseas y vmitos con
escopolamina o con un antihistamnico.
DIARREA AGUDA
La diarrea es una causa frecuente de consulta en atencin primaria,
sobre todo en verano y en nios. En la mayora de los casos es de causa
vrica. En casos menos frecuentes de diarrea bacteriana, algunos gr-
menes pueden invadir la mucosa, o bien causar diarrea por produc-
cin de toxinas. La consecuencia potencial ms grave de la diarrea es
la prdida de lquidos y electrolitos, con el riesgo consecuente de
deshidratacin, sobre todo en nios y en personas de edad avanzada.
Cuando la causa es infecciosa, el germen ms frecuente es el rotavirus.
Entre las bacterias, las ms frecuentes son las salmonelas
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gastroentricas. El tratamiento antibitico slo est indicado en caso
de salmonelosis cuando se sospecha bacteriemia y en pacientes de
riesgo elevado (cirrosis heptica) (vase el cap. 1, tabla 1). El uso de
antibiticos no acorta la duracin de la enfermedad ni mejora el
estado de morbididad.
En caso de diarrea leve, el tratamiento de eleccin es la dieta astrin-
gente. En caso de diarrea intensa, la restitucin de lquidos y electrolitos
es la medida teraputica esencial. En la mayora de casos la rehidratacin
se puede hacer por va oral. La solucin de rehidratacin oral reco-
mendada por la OMS contiene 3,5 g de ClNa, 2,5 g de CO
3
HNa, 1,5 g
de ClK y 20 g de glucosa. Tambin se puede preparar con agua de
arroz (el lquido que cubre el arroz despus de hervir 30 g en 1 litro de
agua corriente durante una hora) o con agua y glucosa. La rehidratacin
por va intravenosa est indicada cuando los vmitos no permiten la
rehidratacin por va oral o en casos de deshidratacin grave (prdida
de un 10% del peso corporal).
En caso de diarrea de origen infeccioso, en nios los frmacos
frenadores del peristaltismo (codena, difenoxilato + atropina,
loperamida) no reducen la prdida de electrolitos, retrasan la des-
aparicin de los microorganismos infectantes, alargan el curso de la
fiebre y estn contraindicados en los menores de 2 aos. No obstan-
te, pueden ser muy tiles en adultos para aliviar el dolor clico
asociado. Se recomienda empezar con una dosis de loperamida de 4
mg y seguir con 2 mg despus de cada deposicin hasta que se
obtiene una deposicin slida. Puede producir estreimiento, nu-
sea, vmitos, sequedad de boca, distensin o dolor abdominal, aste-
nia, somnolencia y erupcin. Est contraindicada en caso de insufi-
ciencia heptica grave, colitis ulcerosa, colitis pseudomembranosa y
durante la gestacin y la lactancia.
ESTREIMIENTO
Incrementadores del bolo metilcelulosa, Plantago ovata, salvado
Irritantes del colon sensidos, bisacodilo, picosulfato, sulisatina
Osmticos lactulosa, hidrxido de magnesio
Emolientes o reblandecedores de las heces docusato sdico
73
APARATO DIGESTIVO
Dada la amplia variabilidad de los hbitos deposicionales en la po-
blacin, el estreimiento es difcil de definir. En todo caso, es una
sensacin subjetiva y molesta de deposiciones menos frecuentes que
las habituales. Es un sntoma causado por numerosas enfermedades
y frmacos (sobre todo opiceos, vase el cap. 6, dolor oncolgico).
A menudo refleja una alimentacin pobre en fibra, inmovilizacin o
falta de ejercicio fsico. Cuando se conoce la causa, es preciso valorar
el tratamiento etiolgico.
En pacientes ambulatorios, son de primera eleccin las medidas higi-
nicas y dietticas: dieta rica en fibra, estimulacin del reflejo gastroclico
con bebidas calientes, instauracin de hbitos horarios y de posicin,
ejercicio fsico y evitacin del sedentarismo. Los laxantes estn indica-
dos si el paciente no responde y se ha descartado una enfermedad
orgnica. Los laxantes tambin estn indicados en las siguientes situa-
ciones: (1) para reducir el dolor que produce la evacuacin en caso de
trombosis hemorroidal, fisuras anales o abscesos perianales; (2) para
evitar el esfuerzo excesivo en pacientes con hernias y ciertas patologas
cardiovasculares; (3) para prevenir la constipacin en caso de inmovi-
lizacin prolongada, edad avanzada o hbitos dietticos inadecuados;
(4) para la preparacin de pruebas diagnsticas (colonoscopia o ene-
ma opaco); (5) en pacientes con ileostoma; (6) para tratar algunos
casos de intestino irritable o enfermedad diverticular y colitis ulcerosa,
y en caso de cirrosis heptica, y (7) para prevenir o tratar el estrei-
miento por opiceos, sobre todo en personas de edad avanzada,
inmovilizadas, y tratadas con dosis plenas.
Los supositorios de glicerina pueden desencadenar el reflejo de la
defecacin. Estn indicados cuando es necesario un tratamiento r-
pido. Los enemas con fosfatos se deben utilizar con mucha precau-
cin en caso de insuficiencia renal.
Los laxantes incrementadores del bolo metilcelulosa (3-6 g al da),
Plantago ovata (7-10 g al da), salvado (10-20 g al da) causan
retencin de lquido en la luz intestinal e incrementan la masa fecal, y
eso aumenta el peristaltismo. Dado que son hidroflicos, se pueden
usar en el tratamiento de la diarrea aguda y para regular la consistencia
de las heces en pacientes con colostoma. Son los ms seguros y, por
tanto, de primera eleccin en la mayora de los casos. Estn indicados
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para reducir el dolor en caso de trombosis hemorroidal, fisura anal o
absceso perianal, para evitar el esfuerzo excesivo en pacientes con
hernias y ciertas patologas cardiovasculares, y en caso de inmoviliza-
cin prolongada, edad avanzada o hbitos dietticos inadecuados.
Algunos pacientes con intestino irritable, enfermedad diverticular o
colitis ulcerosa tambin responden favorablemente. Aunque depende
de la dosis, el perodo de latencia que transcurre entre la administra-
cin del laxante y el inicio del efecto es de uno a tres das. El aumento
de la dosis puede producir flatulencia y distensin abdominal.
Los irritantes del colon sensidos (12-36 mg al da), bisacodilo (5-
10 mg al da), picosulfato (5-10 mg al da), sulisatina (1-2 mg al da)
actan directamente sobre las terminaciones nerviosas de la mucosa
colnica y aumentan la motilidad intestinal. El perodo de latencia es
de 6 a 12 h. Pueden producir deplecin de potasio y a veces ulceraciones
del colon; son los que producen habituacin con mayor facilidad.
Los laxantes osmticos aumentan la presin osmtica y la retencin
de lquidos dentro del colon. La lactulosa (10-20 g al da) parece
reducir la absorcin intestinal de los iones amonio, y se usa para la
prevencin y el tratamiento de la encefalopata heptica. Produce
efectos plenos al cabo de uno a tres das. La lactulosa libera gases que
producen borborigmos, clicos y flatulencia. Con su uso se ha regis-
trado hiponatremia grave por deplecin lquida y sobreinfecciones.
Estos efectos indeseados, su sabor muy dulce, su coste elevado y la
relativa falta de potencia no la hacen recomendable para el trata-
miento habitual del estreimiento. El lactitol es un derivado de la
lactulosa que no aporta ninguna ventaja sustancial. El hidrxido de
magnesio (15-30 ml de solucin al 7-8%) los produce al cabo de una
a tres horas; dado este corto perodo de latencia, puede producir
urgencia a la evacuacin e incontinencia.
Los emolientes o reblandecedores de las heces favorecen la pene-
tracin de lquidos en el interior de la masa fecal y tambin actan
como lubricantes. Estn indicados para reducir el dolor en caso de
trombosis hemorroidal, fisura anal o absceso perianal, as como en
pacientes con ileostoma y para prevenir o tratar el estreimiento por
opiceos (vase el cap. 6, dolor oncolgico). El docusato sdico
(50-200 mg al da) produce efecto pleno al cabo de uno a tres das.
75
APARATO DIGESTIVO
Produce destruccin del epitelio mucoso gstrico e intestinal y favo-
rece la absorcin de productos habitualmente no absorbidos; no se
debe usar combinado con otros frmacos administrados por va oral.
Precauciones generales.- El uso crnico de laxantes se asocia a un
riesgo de dependencia funcional peligrosa, con interrupcin de la
funcin refleja normal. Este fenmeno hace que con el tiempo el
paciente tienda a aumentar la dosis del laxante o tomar uno ms poten-
te, hecho que favorece la aparicin de alteraciones gastrointestinales
colitis espstica u otros trastornos funcionales, y la prdida excesiva
de electrolitos y de agua por las heces. Tambin es preciso advertir a los
pacientes sobre el riesgo de la costumbre de tomar un purgante para
aliviar el dolor abdominal: un apndice inflamado puede romperse
como resultado del aumento de la presin intraluminal intestinal. Las
complicaciones y la mortalidad de la apendicitis aguda son mayores
entre los pacientes que han ingerido purgantes, comparados con los
que no los han ingerido. En consecuencia, los laxantes y purgantes
estn contraindicados en un paciente con retortijones, clicos, nuseas,
vmitos o cualquier dolor abdominal no diagnosticado.
SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
El sndrome del intestino irritable es un trastorno funcional que
afecta aproximadamente un 10% de la poblacin. Se manifiesta por
dolor abdominal y alteraciones del ritmo deposicional, sin que se
objetive ninguna patologa orgnica intestinal. Se puede asociar a
otras manifestaciones, como distensin abdominal, presencia de moco
en las heces o alteraciones de la defecacin.
Es preciso establecer una buena relacin con el paciente y procurar
una investigacin diagnstica sencilla y efectiva, que permita confir-
mar la ausencia de una causa orgnica. Es preciso que el paciente
conozca las caractersticas de la enfermedad y que participe en las
decisiones teraputicas. Hay que iniciar el tratamiento con medidas
higinicas y dietticas como eliminar los alimentos sospechosos de
favorecer el cuadro y aumentar la ingesta de fibra en la dieta. Se han
obtenido buenos resultados con psicoterapia, terapia cognitivo-
conductual y tcnicas de relajacin y de dominio voluntario de varia-
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bles fisiolgicas (biofeedback). El objetivo del tratamiento es mejorar
los sntomas predominantes y la calidad de vida de los pacientes.
Para su tratamiento se han probado frmacos antiespasmdicos (mebe-
verina, otilonio, pinaverio, dicicloverina, butilescopolamina),
antidiarreicos opiceos no absorbibles (loperamida), laxantes
formadores de masa (metilcelulosa, salvado, Plantago ovata),
osmticos (lactulosa), reblandecedores de las heces (docusato), y
antidepresivos tricclicos (amitriptilina), pero no se ha demostrado de
manera concluyente la eficacia de ninguno de ellos. En los ensayos
clnicos se han registrado tasas elevadas de respuesta al placebo. Las
medidas higienicodietticas y conductuales son las que han mostrado
una relacin beneficio/riesgo ms favorable. Cuando los sntomas per-
sisten a pesar de la aplicacin de estas medidas, se puede probar una
tanda breve de tratamiento farmacolgico, segn el sntoma predomi-
nante. No obstante, hay que evitar el tratamiento prolongado, porque
los frmacos son poco eficaces y las remisiones transitorias.
En los pacientes con diarrea como sntoma predominante, un
antidiarreico como la loperamida puede mejorar la frecuencia y con-
sistencia de las deposiciones, y disminuir los episodios de urgencia
fecal. En los pacientes con estreimiento, es recomendable seguir una
pauta escalonada, con adicin de fibra en la dieta, seguida de salvado
u otros laxantes formadores de masa, y si no se obtiene buena respues-
ta, con lactulosa o docusato. hay que evitar el hidrxido magnsico
y otros laxantes osmticos. Datos recientes indican que la cisaprida no
aporta ningn beneficio.
Para el tratamiento del dolor abdominal pueden ser tiles los antiespas-
mdicos. La mebeverina es el mejor evaluado. Dado que puede me-
jorar el dolor abdominal en algunos pacientes y que es bien tolerada,
se considera de eleccin cuando las medidas higienicodietticas no
mejoran los sntomas. Se recomienda usarla slo durante cinco o seis
semanas, siempre que mejore los sntomas. A la dosis habitual (135 mg
cada 8 h por va oral) no se han descrito efectos anticolinrgicos
relevantes. Los antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina a dosis
bajas, pueden ser tiles en los pacientes con dolor persistente y diarrea,
porque tienen efectos analgsico central y anticolinrgico. Los frmacos
con efecto anticolinrgico estn contraindicados en caso de sndrome
77
APARATO DIGESTIVO
prosttico, ileo paraltico o colitis ulcerosa (vase el cap. 4, depresin).
Conclusiones
El sndrome del intestino irritable es un trastorno funcional frecuente
que se caracteriza por dolor abdominal y alteraciones del ritmo
deposicional, en ausencia de patologa orgnica intestinal. Su trata-
miento es sintomtico y es preciso iniciarlo con medidas higienico-
dietticas y psicoterapia. Si los sntomas persisten, se puede conside-
rar una tanda corta de tratamiento farmacolgico segn el sntoma
predominante. Hay que evitar los tratamientos prolongados.
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