Rev. Latino-Am.

Enfermagem
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Artigo Original

Acolhimento com classificao de risco em hospitais de ensino: avaliao da estrutura, processo e resultado

Dagmar Willamowius Vituri1 Kelly Cristina Inoue2 Jos Aparecido Bellucci Jnior3 Carlos Aparecido de Oliveira4 Robson Marcelo Rossi5 Laura Misue Matsuda6

Objetivo: avaliar, na tica dos trabalhadores, a estrutura, o processo e o resultado de Servios Hospitalares de Emergncia que adotam a diretriz Acolhimento com Classificao de Risco, em dois hospitais de ensino do Estado do Paran. Mtodo: pesquisa quantitativa, descritiva, exploratria e prospectiva de amostragem aleatria e estratificada por categoria profissional, constituda por 216 profissionais. Resultados: apontaram pontos concordantes em relao promoo de ambiente acolhedor e humano, privacidade e segurana, acolhimento do acompanhante e acolhimento e classificao de todos pacientes, porm, houve discordncia sobre o conforto do ambiente, sistema de referncia e contrarreferncia, priorizao de pacientes graves no atendimento ps-classificao, comunicao entre os membros da equipe multiprofissional e reavaliao da diretriz. Concluso: os trabalhadores avaliam o desenvolvimento da diretriz como precrio, em razo, principalmente, da falta de estrutura fsica e deficincias no processo de atendimento. Descritores: Acolhimento; Humanizao da Assistncia; Assistncia Hospitalar; Triagem.

Doutoranda, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeiro Preto, SP, Brasil. Enfermeira, Hospital Universitrio de Londrina, Londrina, PR, Brasil. Doutoranda, Universidade Estadual de Maring, Maring, PR, Brasil. Professor Assistente, Faculdade Ing, Maring, PR, Brasil. MSc, Professor Auxiliar, Universidade Estadual do Norte do Paran, Bandeirantes, PR, Brasil. MSc, Enfermeiro, Hospital Universitrio de Londrina, Londrina, PR, Brasil. PhD, Professor Adjunto, Departamento de Estatstica, Universidade Estadual de Maring, Maring, PR, Brasil. PhD, Professor Associado, Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual de Maring, Maring, PR, Brasil.

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Endereo para correspondncia: Dagmar Willamowius Vituri Hospital Universitrio. Diretoria de Enfermagem Av. Robert Koch, 60 Vila Operria CEP: 86038-350, Londrina, PR, Brasil E-mail: dagmar@uel.br

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Introduo
No Brasil, os Servios Hospitalares de Emergncia (SHE) tm se caracterizado por longas filas de espera, superlotao e grande presso por novos atendimentos(1-3). Nesses servios, os usurios e seus acompanhantes (e aqui so acrescidos os trabalhadores) protestam pela humanizao do atendimento, intermediados pela comunicao eficaz, adequao quantiqualitativa dos profissionais de sade e melhorias na estrutura fsica(4). Com o propsito de melhorar a qualidade do atendimento do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS) tem reafirmado a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS) da qual faz parte o Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR), que uma diretriz e um dispositivo de interferncia nos processos de trabalho em SHE(5). Nesse sentido, o acolhimento se caracteriza pela escuta qualificada e pactuao entre a necessidade do usurio e a capacidade do servio em responder sua demanda, com vistas qualificao da ateno e responsabilizao quanto ao direcionamento seguro a outro servio. J a classificao de risco implica a agilidade do atendimento mediante a aplicao de um protocolo que determina o grau da necessidade do usurio, conforme a complexidade e no a ordem de chegada(6). Para a realizao do ACCR existem diferentes protocolos que foram idealizados, validados e implantados no contexto internacional(1,7-8) e que so estruturados em nveis de classificao, segundo cores predefinidas e que determinam a gravidade dos casos escala de priorizao . Na proposta do HumanizaSUS, por meio da
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SHEs(10), pois mtodos avaliativos so imprescindveis ao aprimoramento das aes, por viabilizarem a anlise das potencialidades e fragilidades de aspectos da estrutura, processos e resultados. No Brasil, o MS, desde 2004(6), recomenda a utilizao da diretriz do ACCR para o atendimento em SHE; porm, muitas instituies ainda atuam segundo o modelo tradicional, ou seja, conforme a ordem de chegada(1), seja por carncia de estrutura fsica adequada, dficit de recursos humanos em quantidade e qualidade, dentre outras dificuldades. A aparente baixa adeso dos SHEs diretriz do MS pode ser uma das responsveis pela escassez de publicaes acerca da implantao e/ou avaliao do ACCR. Aliada a isso, constata-se a falta de instrumentos validados para esse fim, limitando ainda mais o campo de atuao dos pesquisadores interessados na temtica. Tendo em vista a no existncia de instrumentos que avaliam o ACCR, publicados nas principais bases de dados e bibliotecas virtuais, disponveis on-line (Biblioteca Virtual de Sade BVS; Biblioteca Digital Scientific Electronic Library Online SciELO; Base de Dados de Enfermagem BDENF; Bases de Dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade LILACS), em 2011 Belluci Jr. elaborou um questionrio subsidiado pelas dimenses donabedianas de avaliao em sade (estrutura, processo e resultado) e procedeu validao de contedo e de face, obtendo concordncia interavaliadores satisfatria e um ndice de fidedignidade acima de 0,8 (80%) nas trs dimenses referidas(9). Considerando-se a lacuna no conhecimento sobre avaliao do ACCR, este estudo se justifica porque os resultados podero subsidiar aes futuras, seja no mbito geral do servio de sade ou especfico da enfermagem, voltadas do vis de ao (re)planejamento e monitoramento do processo de ateno em SHE, alm de contribuir para o aperfeioamento do ambiente e dos processos de trabalho dos locais investigados. A questo direcionadora deste estudo consiste em saber como os trabalhadores do SHE de dois hospitais de ensino avaliam o desenvolvimento do ACCR. E, para respond-la, estabeleceu-se o seguinte objetivo: avaliar, sob a perspectiva dos trabalhadores, a estrutura, o processo e o resultado de dois SHEs, inseridos em hospitais de ensino, que adotam a diretriz ACCR.

consulta de enfermagem, o enfermeiro classifica os casos fundamentando-se em um sistema de cores representado por: vermelho-emergncia; amarelo-urgncia; verdemenor urgncia e azul-no urgncia(6). Considerando-se a possibilidade aplicabilidade de protocolos e instrumentos internacionais e/ou desenvolvidos em contextos diferentes(8), alm da questo do elevado custo para sua aquisio, recomendase que sejam desenvolvidos protocolos institucionais prprios, por meio do trabalho coletivo, entre os sujeitos envolvidos nos processos, de modo a atender s necessidades locais(5). No obstante existam diferentes protocolos para se operacionalizar o ACCR nos SHEs brasileiros, ainda se observa carncia de estudos que avaliem seu impacto, bem como sua implantao(9). A avaliao do ACCR se torna imperativa quando se pretende a melhoria da qualidade e segurana da ateno aos usurios, bem como das condies de trabalho da equipe dos

Mtodo
Trata-se de pesquisa quantitativa, descritiva,

exploratria e prospectiva, realizada em dois hospitais

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pblicos de ensino do Estado do Paran, identificados como Hospital A e Hospital B. Os dados foram coletados no perodo de agosto a novembro de 2011, aps aprovao do projeto pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Copep) da Universidade Estadual de Maring, sob no325/2011 e do Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Londrina sob no11550/2011. Todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre esclarecido TCLE. O Hospital A referncia no Estado para o atendimento a pacientes de alta complexidade, integra o Sistema Estadual de Atendimento de Urgncia e Emergncia como hospital tipo III, tem porta aberta nas 24 horas e implantou o ACCR em julho de 2007. O SHE dessa instituio comporta 48 leitos de internao de curta permanncia; porm, mantm cerca de 96 pacientes diariamente no setor, com mdia de 46.000 atendimentos/ano(11). O Hospital B referncia ao atendimento de alta complexidade no trauma e tambm tem porta aberta durante as 24 horas do dia. O SHE possui 30 leitos de internao de curta permanncia, mas acomoda, em mdia, 90 pacientes/dia, atende cerca de 47.000 pacientes ao ano e teve o ACCR implantado em dezembro de 2010(12). Realizou-se amostragem aleatria estratificada, de alocao proporcional, em que o nmero de profissionais dos dois SHEs foi estratificado por categoria profissional. Os sujeitos foram sorteados com base em lista numerada com os nomes de todos os servidores, por categoria profissional e ordem alfabtica. Mediante recusa ou quando o sujeito no foi localizado em trs tentativas, o nome subsequente foi selecionado e, assim sucessivamente, at se chegar ao final da lista ou se obter pelo menos 60% dos servidores de cada categoria. Para determinao desse percentual, considerou-se, anteriormente coleta de dados, uma margem de 40% para perdas relativas s recusas (20%), absentesmo previsto e no previsto (20%), nos dois SHEs. Como critrios de incluso consideraramse: profissionais que atuavam diretamente no SHE (enfermagem, medicina, recepo, segurana, higiene hospitalar e assistncia social) e tempo de atuao no SHE igual ou superior a trs meses. Com base no tipo de amostragem e nos critrios enunciados, a amostra se constituiu de 216 profissionais, sendo 122 (56,5%) do SHE A e 94 (43,5%) do SHE B. Para coleta de dados, utilizou-se o questionrio Instrumento para Avaliao do ACCR, composto de duas Partes: Parte I, destinada coleta de dados

sociodemogrficos dos sujeitos e Parte II, subdividida nas dimenses da trade donabediana de avaliao em sade, onde os itens de 01 a 07 correspondem dimenso Estrutura; de 08 a 14 ao Processo e de 15 a 21 ao Resultado. As respostas eram apresentadas na forma de escala do tipo Likert, em cinco nveis: discordo totalmente; discordo; no discordo nem concordo; concordo e concordo totalmente(9). Considerando-se o valor mnimo de cada item, a pontuao mnima possvel em cada dimenso 7 e a mxima 35, com amplitude total de 28. Para classificao dos dados, para cada dimenso, foi utilizada a Tabela de Categorias e Escores, proposta no documento intitulado Instrumento de Avaliao para Centros e Postos de Sade(13), demonstrada na Figura 1, a seguir.

Pontuao 07 a 17,4 17,5 a 26,1 26,2 a 31,4 31,5 a 35

Percentual 00 a 49,9 50 a 74,9 75 a 89,9 90 a 100

Classificao Insuficiente Precrio Satisfatrio timo

Fonte: Adaptado do Ministrio da Sade (BR)(13)

Figura 1 - Escores de classificao do ACCR por dimenso donabediana. Maring, PR, Brasil, 2012

Os dados foram tabulados em planilhas eletrnicas do programa Microsoft Excel para Windows 7.0 e realizadas estatstica simples (frequncias, porcentagens) e descritiva (variao mnima, mxima, mdia, mediana e desvio-padro dp) no programa EpiInfo 3.5.3.

Resultados
A distribuio sociodemogrfica dos sujeitos (n=216) se apresentou desta forma: Hospital A mdia de idade de 41,4 anos (dp 10,7; mediana 40,0; mnima 22,0; mxima 67,0); 78 (63,9%) do sexo feminino; 79 (64,7%) casados ou em unio estvel; 24 (19,7%) solteiros; 16 (13,1%) separados e 3 (2,5%) vivos. No que se refere escolaridade, 71 (58,2%) possuam o ensino mdio completo, com tempo mdio de atuao no SHE da instituio de 8,6 anos (dp 8,9; mediana 4,5; mnima 0,25; mxima 35). Hospital B mdia de idade 40,5 (dp 10,9; mediana 41,0; mnima 23,0; mxima 67,0), 60 (63,8%) do sexo feminino; 55 (59,8%) casados ou em unio estvel; 21 (22,8%) solteiros; 15 (16,3%) separados; 1 (1,1%) vivo e dois no responderam. A maioria, 40 (42,6%), possua ps-graduao lato sensu, com mdia de 8,6 anos de atuao no SHE da instituio (dp 7,6; mediana 5,0; mnima 0,25; mxima 25).

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Rev. Latino-Am. Enfermagem set.-out. 2013;21(5):[09 telas] Tabela 1 - Distribuio dos sujeitos quanto varivel categoria profissional/funo. Maring, PR, Brasil, 2012
Categoria profissional/ funo* Agente administrativo Agente operacional Agente de segurana Assistente social Auxiliar/tcnico enfermagem Enfermeiro Mdico Total Hospital A n 10 11 02 01 75 09 14 122 % 8,2 9,0 1,6 0.8 61,5 7,4 11,5 100 n 06 15 06 02 26 10 29 94 Hospital B % 6,4 16,0 6,4 2,1 27,7 10,6 30,8 100 n 16 26 08 03 101 19 43 216 Total

Tela 4

% 7,4 12,0 3,7 1,4 46,7 8,8 20,0 100

*Categoria profissional/funo: agente administrativo = auxiliares e tcnicos administrativos, recepcionistas e telefonistas; agente operacional = zeladores e motoristas; agente de segurana = vigias e porteiros; mdico = docentes e residentes

Em relao ao Escore Mdio de Pontuao, todas as dimenses da avaliao do ACCR foram classificadas como Precrias (17,5 a 26,1 pontos), conforme se v a seguir, na Tabela 2. Tabela 2 - Escore Mdio de Pontuao, por dimenso donabediana, por servio. Maring, PR, Brasil, 2012
Mdia Estrutura SHE A SHE B Processo SHE A SHE B Resultado SHE A SHE B 23,7 23,1 4,4 3,9 24,0 23,0 13,0 9,0 34,0 31,0 21,8 21,0 4,3 3,4 21,5 21,0 13,0 13,0 35,0 30,0 21,9 19,3 4,6 4,2 22,0 19,0 10,0 9,0 35,0 28,0 dp Mediana Mnima Mxima

Na Tabela 3 constam o nmero e o percentual de sujeitos que conferiram a classificao dos SHEs em cada uma das dimenses. Para o tratamento dos dados, no que se refere opinio dos sujeitos sobre as dimenses donabedianas do ACCR, as respostas discordo e discordo totalmente foram ponderadas como discordantes e as assinaladas como concordo e concordo totalmente como concordantes. As assinaladas como no discordo nem concordo no foram analisadas na discusso, porque no representaram a maioria percentual de cada item de avaliao.

Tabela 3 - Nmero e percentual de classificao, por dimenso donabediana, por servio. Maring, PR, Brasil, 2012
n Estrutura Instituio SHE A SHE B Total Processo Instituio SHE A SHE B Total Resultado Instituio SHE A SHE B Total 122 94 216 07 08 15 5,7 8,5 7,0 86 67 153 70,5 71,3 70,8 21 19 40 17,2 20,2 18,5 08 08 6,6 3,7 122 94 216 14 12 26 11,5 12,8 12,0 92 74 166 75,4 78,7 76,9 11 08 19 9,0 8,5 8,8 05 05 4,1 2,3 122 94 216 20 30 50 16,4 31,9 23,1 87 60 147 71,3 63,8 68,1 10 04 14 8,2 4,3 6,5 05 05 4,1 2,3 Insuficiente n % n Precrio % Satisfatrio n % n timo %

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Tela 5

Discusso
No que se refere ao tamanho da amostra, dentre o quadro de servidores tcnicos administrativos participaram do estudo do SHE A (n=122) 77% dos agentes de segurana, operacionais e administrativos; 100% dos assistentes sociais; 79% dos auxiliares/tcnicos de enfermagem; 64% dos enfermeiros e 52% dos mdicos. No SHE B (n=94), participaram 34% dos agentes de segurana, operacionais e administrativos; 100% dos assistentes sociais; 65% dos auxiliares/tcnicos de enfermagem; 37% dos enfermeiros, alm de 23% dos mdicos. O no alcance de 60% por algumas categorias para compor se deu em funo, principalmente, de recusas (>20%), ou ausncias (frias ou licenas), sem localizao por trs tentativas distintas. Com base na anlise dos dados sociodemogrficos de todos os participantes da pesquisa, observa-se que a maior parte no SHE A de alguma categoria profissional da enfermagem e representa o percentual de 68,9, enquanto no SHE B esse valor de 38,3%. A mdia de idade foi de 40 a 41 anos, observando-se semelhana nos dados das duas instituies (SHE A 41,4; SHE B 40,5). Houve predominncia do sexo feminino (SHE A 63,9%; SHE B63,8%) casados e/ou com unio estvel (SHE A64,7%; SHE B59,8%). Esses achados corroboram estudos de perfil da profisso(14-15), mas chama a ateno o fato de que, no Hospital B, a categoria mdicos representou a maioria entre os diferentes profissionais, somando-se 29 (30,8%) dos sujeitos. Vale destacar a diferena quantitativa em relao s categorias profissionais dos dois SHEs, pois no B, entre docentes, plantonistas e residentes, existem mais mdicos (126) do que no A (27), que consideravelmente maior em relao estrutura, porm, equitativo no que se refere produtividade. O mesmo se aplica aos enfermeiros, j que no A existem 14 profissionais e no B so 27. O quadro maior de mdicos no B possivelmente garantiu maior participao dessa categoria entre os respondentes do estudo (30,8%) e, com isso, pode ter influenciado os escores da instituio (Tabela 1). Em relao escolaridade, no SHE A, 71 (58,2%) sujeitos possuem ensino mdio completo e no B, 40 (42,6%) tm ps-graduao. Esse ltimo dado, possivelmente, tem a ver com o fato de que a maioria dos respondentes formada de mdicos (29-30,8%) e enfermeiros (10-10,6%) e, considerando-se a exigncia cada vez maior do mercado de trabalho, tem sido comum no cotidiano da prtica constatar a especializao/ capacitao dos profissionais de nvel superior. A varivel tempo de atuao no SHE demonstrou um perfil de profissionais com experincia na rea (ambos os

SHEs obtiveram mdia de 8,6 anos), que participaram do processo de implantao do ACCR no SHE onde atuam. Isso importante porque, dentre os valores que norteiam o HumanizaSUS, constam a corresponsabilizao, valorizao dos sujeitos, protagonismo e participao coletiva(5-6). Na avaliao de cada dimenso (Tabela 2 e Tabela 3), a pontuao obtida caracterizou o ACCR em ambos os SHEs como precrio. Contudo, torna-se necessrio tecer alguns comentrios sobre alguns pontos concordantes e discordantes apontados nos dois locais, conforme o nmero de sujeitos e porcentagem. Dentre os aspectos concordantes, no que se refere dimenso Estrutura no SHE A, destacaram-se o ambiente acolhedor e humano (60=49%); privacidade ao usurio (58-47%) e acolhimento do acompanhante (67=55%), que tambm foram apontados nessa sequncia, no SHE B, por 53 (57%), 42 (45%) e 67 (71%) profissionais, respectivamente. Na dimenso Processo, em relao ao SHE A, os pontos concordantes foram: promoo de segurana e conforto do usurio (65=53%); acolhimento e classificao de todos os pacientes (98=80%); conhecimento, por parte dos servidores, acerca do protocolo do ACCR (56=46%) e treinamento para o atendimento acolhedor e resolutivo (53=43%). J na dimenso Resultado, houve concordncia no SHE A quanto ao atendimento primrio classificao de risco pelo enfermeiro, segundo a gravidade (88=73%); integrao entre as equipes (71=58%) e a cincia do familiar sobre tempo de espera (93=75%). No SHE B, isso ocorreu com a gravidade (74=79%), tempo de espera (53=56%) e humanizao em todas as fases do ACCR (43=46%). Tendo por base os percentuais apresentados para os aspectos concordantes, possvel observar que nos dois SHEs a implantao do ACCR motivou a readequao da estrutura fsica e do processo de trabalho, promovendo maior humanizao, treinamento das equipes e acesso a toda demanda, conforme diretrizes estabelecidas na proposta do HumanizaSUS(1,5-6); no entanto, com base no referencial adotado, esses valores ainda garantem a classificao de precrio (50 a 74,9%) a ambos, revelando a necessidade de maiores investimentos nesses aspectos. Apesar das constataes favorveis, no possvel afirmar se a ampliao do acesso melhorou a qualidade do atendimento, sem sobrecarregar essas equipes e isso, certamente, um objeto que pode e merece ser investigado. Quanto aos pontos discordantes que contriburam para a classificao dos SHEs como precrios, em

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Rev. Latino-Am. Enfermagem set.-out. 2013;21(5):[09 telas] relao Estrutura, o SHE A obteve maior discordncia na realizao de reunies e treinamentos peridicos (50=41%) e comunicao entre os membros da equipe multiprofissional (74=61%). J no SHE B, destacaramse os itens conforto da estrutura fsica (53=56%) e sinalizao para o direcionamento do usurio (40=42%). Ressalta-se que, embora anteriormente os resultados do SHE B tenham apontado para um ambiente acolhedor, humano e que garante privacidade do usurio, essa estrutura criada no foi considerada confortvel e sinalizada suficientemente para garantir a locomoo segura do usurio entre os diversos ambientes. Quanto ao Processo, o SHE A apontou discordncia sobre a concesso de espao de discusso por parte da chefia (56=46%) e reavaliao do fluxograma do ACCR referente equipe (55=45%). Isso tambm foi destacado no SHE B, por 44 (47%) e 48 (51%) dos sujeitos entrevistados, respectivamente. Observa-se que a estrutura fsica, em especial do SHE B, necessita de readequaes; porm, chama ateno, em ambos os servios, a existncia de problemas relativos comunicao entre os membros das equipes, representados pela carncia de espaos democrticos de discusso, reflexo e problematizao, que limitam o sucesso do ACCR
(5-6)

Tela 6

Em relao ao tratamento da parcela de usurios com agravos no urgentes que procuram pelo servio de emergncia, h de se ressaltar que a rede bsica de sade, impreterivelmente, deveria estar apta a atender essa demanda(1), caso contrrio, os objetivos do ACCR no sero completamente atingidos. Para minimizar o quadro referido, h necessidade de que as polticas pblicas deem sustentao prtica da referncia e contrarreferncia, pois o estabelecimento sistematizado de articulaes com esses servios garantir a eficcia dos encaminhamentos, condio imperativa para o sucesso do ACCR(6,20). H que se considerar, tambm, que deficincias no sistema de referncia e contrarreferncia, alm de sobrecarregar os SHEs, podem redundar em atendimento superficial e pouco resolutivo para os pacientes classificados como menos graves(17) o que, certamente, significa riscos populao. Aliada a essa questo, existe ainda a cultura de que o SHE uma alternativa para a falta de retaguarda na ateno bsica, que se caracteriza pelo agendamento demorado de consultas e falta de especialistas(17,19), fazendo com que a populao prefira esperar por horas, mas tendo a garantia de ser atendida, superlotando os SHEs(3). Num ambiente assim, com superlotao, sobrecarga de trabalho e estresse, as relaes interpessoais ficam comprometidas(3) e o prprio processo de trabalho tornase penoso, inseguro e pouco resolutivo, demandando, talvez, a urgncia da real adeso filosofia do ACCR, com o envolvimento e comprometimento de todas as esferas envolvidas nos processos de ateno sade. Ressalta-se que as opinies dos investigados ficaram divididas em alguns quesitos, quais sejam: reavaliao do usurio em espera pelo atendimento pelo enfermeiro no SHE A (concordante: 51=42%; discordante: 48=39%), integrao multiprofissional no SHE B (concordante: 35=37%; discordante: 33=36%) e humanizao de todas as fases do ACCR no SHE A (concordante: 47=39%; discordante: 48=39%). No que se refere reavaliao do usurio em espera pelo atendimento pelo enfermeiro no SHE A, observouse que, exceo do assistente social, todas as demais profisses que participaram do estudo emitiram opinies discordantes sobre esse quesito. Esse dado preocupante porque acena necessidade de investigaes futuras sobre a atuao do enfermeiro desse servio no ACCR. Afinal, a reavaliao dos usurios, aps o acolhimento e classificao, fundamental para a qualidade e segurana da ateno, pois o estado geral do paciente pode se deteriorar aps a avaliao inicial(8,21) ou, ainda, ocorrer exacerbao de sinais e sintomas inicialmente despercebidos na classificao de risco(21).

O sistema de gesto ainda adotado na maioria dos hospitais brasileiros o modelo funcional, caracterizado pelas estruturas verticais e formais; no entanto, no mundo contemporneo, observa-se a necessidade de formas mais flexveis e que promovam a autonomia gerencial, com descentralizao organizacional, de modo que todos os trabalhadores participem dos processos de tomada de deciso que afetem seu trabalho(16), resultando em maior envolvimento, comprometimento e responsabilizao, requisitos esses imprescindveis, nesse caso, para o sucesso da diretriz ACCR. Para a dimenso resultado, no SHE A ocorreu discordncia em relao priorizao do atendimento psclassificao de risco aos pacientes graves (7561%), que tambm foi pontuado pelo SHE B (66=77%). Ademais, o SHE B apontou discordncia acerca do encaminhamento da baixa complexidade rede bsica (51=54%) e acolhida da chefia s dvidas do ACCR (31-33%). Sobre a priorizao dos pacientes graves, num contexto de superlotao, onde se misturam pacientes instveis hemodinamicamente, em situao de urgncia e emergncia, com pacientes de baixa complexidade
(3,8,17-18)

h dificuldade de se visualizar e priorizar o atendimento(19). Para tanto, o ACCR pressupe a aplicao de um protocolo que determina a necessidade de atendimento e o potencial de agravamento de cada caso .
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Tela 7

Quanto

integrao

multiprofissional,

essa

Concluso
Constatou-se dimenses que nos de SHEs investigados, processo as e

reconhecida como uma condio imprescindvel para o sucesso do ACCR(19), tanto que oficinas multiprofissionais so preconizadas pelo MS, para a discusso e construo de aes e protocolos . Portanto, os gestores do SHE B
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donabedianas

estrutura,

resultado foram classificadas como precrias. Destaca-se que o SHE A implantou o ACCR h cinco anos, enquanto o SHE B h dois, ambos ainda recentes e, portanto, carentes de (re)avaliao e de readequaes. Apesar de os SHEs investigados apresentarem alguns resultados favorveis como: ambiente acolhedor e humano, privacidade, segurana e conforto ao usurio, acolhimento do acompanhante e acolhimento e classificao de todos os pacientes, constatou-se, tambm, que h problemas, principalmente no que se refere ao sistema de referncia e contrarreferncia, priorizao de pacientes graves no atendimento ps-classificao de risco, comunicao entre os membros da equipe multiprofissional e reavaliao da proposta como um todo pela equipe. Como limitao do estudo, considera-se o tamanho reduzido da amostra de algumas categorias profissionais, provocado por recusas ou por no localizao dos sujeitos em trs tentativas distintas, principalmente da categoria mdica e de profissionais que no se percebem como membros da equipe que atua no ACCR, como o caso dos vigias e porteiros. Recomenda-se a realizao de mais pesquisas com amostras maiores, com objetivos voltados ao conhecimento da opinio dos profissionais de outros SHEs do pas, que implantaram o ACCR, assim como dos respectivos usurios. Conclui-se que os trabalhadores dos SHEs investigados, com base no referencial adotado, avaliam o ACCR como precrio, porque, apesar das iniciativas de investimento por parte dos dois SHEs em melhorias na estrutura e no processo de trabalho/atendimento, ainda h muito por se fazer no sentido de melhorar as condies de conforto, comunicao interpessoal, capacitao continuada, reavaliao contnua do protocolo e, to importante quanto, a estruturao e a integrao dos hospitais com a rede bsica de ateno sade.

necessitam intervir para a resoluo desse problema. O encontro da equipe multiprofissional para discutir e repensar o ambiente e os processos de trabalho, construindo coletivamente sugestes para a otimizao da organizao, uma forma de exercitar uma gerncia democrtica, modelo essencial nos dias atuais
(16)

No que se refere humanizao de todas as fases do ACCR, considera-se que essa a essncia da diretriz e sua efetivao no carece de muitos investimentos, visto que pode ser favorecida por meio da escuta qualificada
(8,22-23)

alm do fornecimento de informaes claras, que incluem o tempo previsto de espera, priorizao dos pacientes graves, apoio emocional e segurana do usurio e acompanhante .
(1)

O ACCR foi idealizado para ser uma ferramenta efetiva e eficaz na busca pela melhoria da qualidade do atendimento em SHE e, sendo a enfermagem parte indispensvel da equipe de sade e o enfermeiro o executor do protocolo de classificao, essa categoria profissional a principal responsvel pelo bom andamento do processo(23). Em sendo assim, associado ao desenvolvimento de aes de valorizao profissional que despertem o sentimento de corresponsabilidade do trabalhador pelos resultados da ateno continuamente capacitada e valorizada. Para o sucesso do ACCR, como uma proposta de mudana nos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade(6), existe a necessidade urgente de reflexo por parte dos protagonistas desse processo (gestores, profissionais e usurios). importante analisar se, na prtica, essa diretriz realmente tem cumprido seu papel como gatilho de transformao dos processos de trabalho e das relaes entre trabalhadores e usurios
(3,17,22,24) (17)

, necessrio

tambm que a enfermagem atuante em SHE seja

ou se apenas tem se restringido a possibilitar o atendimento de toda a demanda espontnea, mais como um pronto atendimento(3), focalizado ainda na queixa e no garantindo melhoria na qualidade, mas sim maior produtividade(22,24). De modo geral, os SHEs aqui investigados apresentam particularidades, mas ambos convergem necessidade de melhorias pertinentes diretriz no ACCR praticado. Nesse contexto, os resultados ora apresentados podem subsidiar a elaborao de estratgias, por parte dos gerentes e demais profissionais envolvidos, para efetivao do ACCR nos moldes em que essa diretriz foi proposta.

Agradecimentos
s alunas do curso de graduao em Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina Andra Moreira da Silva, Anna Lcia Darcin Rigo, Anne Caroline Correia S. de Oliveira, Barbara Duarte Neris, Bianca Carolina Zanardi Porto, Carine Gasparoto de Lima, Elizabete Rosane Palharini, Franciele Dinis Ribeiro, Francieli Sayuri, Mrcia Aparecida dos Santos Silva, Thaiara Maestro Calderon e Vanessa Monique Luis Costa que participaram da fase de coleta de dados, como estagirias da Assessoria de Controle de Qualidade

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Rev. Latino-Am. Enfermagem set.-out. 2013;21(5):[09 telas] da Assistncia de Enfermagem do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina, PR, Brasil. 11. Universidade Estadual de Londrina.

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Recebido: 8.11.2012 Aceito: 15.7.2013

Como citar este artigo:

Vituri DW, Inoue KC, Bellucci Jr JA, Oliveira CA, Rossi RM, Matsuda LM. Acolhimento com classificao de risco em hospitais de ensino: avaliao da estrutura, processo e resultado. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. set.-out. 2013 [acesso em: ___ ___ ___]; 21(5): [09 telas]. Disponvel em:
dia ano ms abreviado com ponto

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