REVISO DE LITERATURA

Importncia do reconhecimento das manifestaes bucais de doenas e de condies sistmicas pelos profissionais de sade com atribuio de diagnstico
Importance of recognizing the oral manifestations of systemic diseases and conditions by health professionals with diagnostic assignment
RESUMO Objetivo: oferecer ao profissional de sade, as principais informaes contidas na literatura sobre as doenas com manifestaes bucais, condies sistmicas, e, sua importncia no processo teraputico. Metodologia: por meio de reviso da literatura, dividiu-se o assunto em quatro grandes blocos: estados de imunossupresso, sndromes, doenas infecciosas e dermatoses. Concluso: o diagnstico precoce representa melhora na qualidade de vida do paciente, na sua sobrevida e ainda na racionalizao dos custos do tratamento. Palavras-chave: Manifestaes Bucais. Doena. Conhecimento. Estudantes de Medicina. ABSTRACT Aim: this paper aims to offer the healthcare professional, the main information contained in the literature on oral manifestations of systemic diseases and conditions and its importance in the therapeutic process. Methodology: through literature review, the subject was divided into four major blocks: from immunosuppression, syndromes, infectious diseases and skin diseases. Conclusion: it was concluded, among other things, that early diagnosis is improved quality of life of patients in its survival and further rationalization of the costs of treatment. Keywords: Oral Manifestations. Disease. Knowledge. Students, Medical.

Bruna Brenha Ribeiro* Luciane Miranda Guerra** Wnia Maria Papile Galhardi*** Karine Laura Cortellazzi
*Aluna de graduao de Medicina da Faculdade de Medicina de Jundia, FMJ, Jundia, SP, Brasil ** CD, Me, Dr, Professora Adjunta, Departamento de Sade Coletiva, Faculdade de Medicina de Jundia, FMJ, Jundia, SP, Brasil *** Mdica, Me, Dr, Professora Adjunta, Departamento de Sade Coletiva, Faculdade de Medicina de Jundia, FMJ, Jundia, SP, Brasil

Endereo para correspondncia: Bruna Brenha Ribeiro Endereo: Rua Zuferey, 211, Bloco 03, Apto 302 - Vila Arens Jundia - SP Tel: (11) 9436-2246 Email: brunabrenha@yahoo.com.br Enviado: 10/10/2010 Aceito: 30/01/2011

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INTRODUO As manifestaes bucais so muito comuns e podem ser os primeiros sinais e sintomas de doenas ou de alteraes sistmicas decorrentes de certas teraputicas1. Essas leses bucais podem indicar o incio ou evoluo de alguma enfermidade, e, portanto, podem funcionar como um sistema de alarme precoce para algumas doenas2. Como a boca representa claramente um importante reservatrio de microorganismos, estes podem acarretar doena sistmica. Destaca-se o microorganismo Streptococcus viridans, que faz parte da microbiota oral de indivduos saudveis e pode causar endocardite e septicemia. Nesse contexto, importante profissionais de sade terem este conhe cimento frente a doenas infecciosas e aumentarem sua ateno sade bucal. Infeces orais geralmente so assintomticas e podem resultar em bacteremia, apesar da ausncia evidente de sintomas3. Alm das doenas infecciosas, destacam-se, ainda as doenas auto-imunes, cujas manifestaes bucais so muito comuns, bem como as sndromes - tambm manifestadas na boca por meio de sinais clnicos - e os estados ou condies que determinam leses bucais como efeitos subjacentes s teraputicas utilizadas. Com base nessas informaes e no objetivo principal da prtica em sade, que a produo do cuidado para a melhora da qualidade de vida das pessoas, entende-se que imprescindvel que os profissionais de sade estejam atentos para tais manifestaes e seu manejo. Este artigo apresenta a reviso de literatura das principais enfermidades que possuem manifestaes bucais, divididas em quatro blocos: estados de imunossupresso, dermatoses, teraputicas antineoplsicas, sndromes e doenas infecciosas. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi o de revisar, na literatura, aspectos relevantes relacionados ao reconhecimento das manifestaes bucais de doenas e de condies sistmicas, a fim de oferecer aos profissionais de sade, maior conhecimento sobre o assunto. REVISO DE LITERATURA Estados de imunossupresso Pacientes imunossuprimidos apresentam, com frequncia, alteraes bucais, visto que a boca, em condies normais, funciona como uma barreira fsica local de defesa imu nolgica contra patgenos. Um exemplo importante a infeco pelo vrus HIV, em que a depleo do sistema imune torna a mucosa bucal sede de infeces oportunistas, como a candidase. Uma das queixas do paciente a queilite bucal, que uma das manifestaes dessa infeco fngica. Isso pode orientar o raciocnio do profissional para o diagnstico de AIDS. necessrio, todavia, ressaltar que constata-se candidase com freqncia em crianas saudveis nos primeiros seis meses de vida. Contudo, nessas crianas, tais leses costumam ser leves, de fcil remisso com tratamento e de regresso rpida. Tanto a resistncia ao tratamento, quanto o fato de surgirem em perodo fora dos primeiros meses de vida, devem servir de alerta para o profissional. Segundo Chigurupatti4, so encontradas quatro formas de candidase bucal em crianas e adolescentes com infeco pelo HIV: pseudomembranosa (em qualquer rea da mucosa).

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A leucemia, cuja prevalncia tem sido cada vez mais significativa , no contexto mundial, o tipo mais frequente de cncer em crianas e adolescentes. Essa enfermidade imunossupressora apresenta manifestaes bucais que podem ser facilmente diagnos ticadas pelos profissionais de sade e constituem-se, em alguns casos, nas primeiras manifestaes clnicas da doena, fazendo com que o seu reconhecimento por parte, especialmente dos cirurgies-dentistas, seja de capital importncia para o adequado encaminhamento do paciente. Clinicamente, essas manifestaes podem facilmente ser diagnosticadas como doena periodontal comum, hiperplasias gengivais de vrias causas, gengivite ulceronecrosante aguda (GUNA), gengivite da puberdade e da gravidez, alm de outras patologias menos comuns5. Da mesma forma, outra situao digna de ateno o aparecimento de sinais e sintomas bucais importantes, decorrentes de teraputicas imunossupressoras1. O controle e tratamento de tais manifestaes tambm cabem, tanto ao mdico, quanto ao cirurgiodentista. Nesse grupo de patologias esto includas as doenas auto-imunes e outras doenas dermatolgicas cuja terapia, baseada no uso de corticides e outros frmacos, leva ao aparecimento de sinais e sintomas estomatolgicos importantes e cujo controle/ tratamento cabem aos profissionais de sade responsveis pelo diagnstico. Dermatoses As leses orais podem ainda preceder os sinais cutneos de dermatoses por longos perodos, sendo s vezes, os nicos sinais presentes da doena. Nesse contexto, as patologias mais expressivas so: lquen plano, lpus eritematoso, eritema multiforme e pnfigo vulgar6. O lquen plano uma doena inflamatria crnica da pele e das mucosas, que se manifesta na cavidade oral com grande frequncia, antes ou depois das aparies epidrmicas. Essas leses so caracterizadas pelas estrias de Wickham que caracterizam a forma clnica reticular da doena. Outra forma clnica principal a erosiva caracterizada pelo comportamento ulcerativo, sintomtico, com reas atrficas e eritematosas. Pacientes com essa enfermidade devem ser avaliados vrias vezes ao ano para deteco de eventuais mudanas nas caractersticas ou nos sintomas das leses, devido ao potencial desenvolvimento de carcinoma epidermide7. Lpus Eritematoso uma doena auto-imune de causa desconhecida que acomete principalmente mulheres em idade frtil, embora tambm possa acometer os extremos das idades em ambos os sexos. Pode ser dividida em dois tipos: sistmico e cutneo. Este ltimo restrito a pele ou membranas mucosas e o primeiro uma doena multissist mica, progressiva e generalizada, onde a pele tambm pode ser afetada. Clinicamente, os stios mais afetados so mucosa bucal, palato, lbio inferior e lngua. A avaliao clnica das leses bucais lpicas complexa, pois podem apresentar placas queratticas brancas, telangiectasias ou at mesmo leses bolhosas. importante o diagnstico diferencial dessas leses com lquen plano, leucoplasia, carcinoma de clulas escamosas e at mesmo doenas vesicobolhosas8. O eritema multiforme uma desordem ulcerativa e bolhosa, de etiopatognese incerta, com provvel envolvimento de um processo imunologicamente mediado e possveis relaes com infeces, exposies a drogas ou medicamentos. Caracterizada por erupo cutnea seguida ou no de envolvimento oral, podendo, ocasionalmente, envol-

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ver a boca de maneira isolada. Em mucosa oral, podem apresentar-se inicialmente sob a forma de vesculas ou bolhas, mas comumente so leses ulceradas que se assemelham com as lceras aftosas, atingindo qualquer rea da boca, principalmente lbios, mucosa jugal, palato e lngua9. O pnfigo vulgar uma patologia autoimune caracterizada pela formao de bolhas intraepiteliais na pele e nas mucosas que se rompem pelo menor trauma, evoluindo para ulceraes dolorosas e de fcil infeco. Na maioria dos casos, os primeiros sinais se desenvolvem na mucosa bucal. Essas leses podem, inclusive, preceder as cutneas por longos perodos6. Teraputicas Antineoplsicas As taxas de incidncia para todos os tipos de cncer no Brasil tm aumentado nas ultimas dcadas, especialmente entre crianas e adolescentes. O tratamento de cncer na infncia tem sido promissor, demonstrando que a sobrevida mdia das crianas tem aumentado. Em decorrncia disso, crescem tambm as possibilidades teraputicas, tanto para adultos quanto para crianas, especialmente em relao quimioterapia e radioterapia. As trs modalidades principais de tratamento antineoplsico so: cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, sendo que so significativos os efeitos colaterias bucais acarretados por esses dois ltimos 10. A quimioterapia o tratamento adotado na maioria dos casos de cncer, podendo ou no vir combinada com a cirurgia e a radioterapia11. Consiste na utilizao de compostos qumicos no especficos para clulas tumorais. Por esse motivo, os mesmos so deletrios, j que acabam agredindo tambm as clulas normais, especialmente as ao aparelho gastrintestinal12. As complicaes bucais mais freqentes nos pacientes submetidos ao tratamento quimioterpico so a xerostomia, a mucosite bucal, a candidase e a crie dental13. Sndromes O reconhecimento de alteraes bucais tambm importante na identificao de algumas sndromes. A sndrome de Sjgren uma doena inflamatria crnica de possvel etiologia auto-imune. O quadro clnico corresponde sndrome sicca sendo as manifestaes bucais as mais encontradas. Dentre elas podem-se citar boca seca, cries frequentes, necessidade de umedecer a boca frequentemente, dificuldade de deglutio de alimentos slidos, aftas, lceras na mucosa labial e infeces principalmente candidase14. A sndrome de Behet uma afeco inflamatria multissistmcia, de acometimento vascular e de causa ainda desconhecida, basicamente caracterizada por lceras orais recorrentes, dentre outras caractersticas. Essas lceras representam a manifestao inicial dessa sndrome em 47% a 86% dos casos15. A sndrome de Gardner uma desordem rara, autossmica dominante, caracterizada por polipose intestinal, alm de achados clnicos envolvendo pele, tecidos moles, retina, sistema esqueltico e dentes. O diagnstico dessa sndrome pode ser feito por meio das manifestaes bucais. Os indivduos portadores desta desordem podem apresentar anormalidades dentais, como prevalncia aumentada de odontomas, dentes supranumerrios e impaco dental16.

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A sndrome mo-p-boca uma doena comum em lactentes e crianas abaixo de 10 anos e caracterizada por febre, feridas na boca e erupes cutneas com bolhas. Iniciam-se com febre branda, falta de apetite, mal estar e dor de garganta com frequncia. Aps um ou dois dias do aparecimento da febre, h o desenvolvimento de lceras bucais. Pequenas manchas vermelhas com bolhas que se tornam ulceradas aparecem normalmente na lngua, gengivas e no interior das bochechas. As erupes cutneas podem se desenvolver aps estas lceras bucais. Geralmente no coam e se localizam frequentemente nas palmas das mos e solas dos ps. causada por enterovrus e mais comumente pela associao do enterovrus com coxsakievrus17. Doenas infecciosas Algumas doenas infecto contagiosas podem manifestar-se por meio de leses bucais. Entre elas, destacam-se: Paracoccidioidomicose, Tuberculose, Sfilis e Hansenase. A paracoccidioidomicose envolve primariamente o pulmo devido a inalao do fungo causador e posteriormente, por via hematognica, pode atingir vrios rgos e sistemas, inclusive a cavidade bucal. O conhecimento desta doena apresenta grande interesse estomatolgico, visto que as regies da boca constituem reas importantes de manifestaes dessa enfermidade. Na boca, pode ser encontrada estomatite moriforme, tambm denominada ppulo erosiva, de evoluo lenta, exulcerada, com fundo de aspecto de finas granulaes vermelhas e mltiplas. s vezes, podem apresentar-se tambm sob a forma de ulcerao mais profunda. Predominam nas regies labiais da mucosa jugal, gengivais, lngua e palato. Podem ser acompanhadas de dores, sangramento, mobilidade dos dentes, sialorria, edema. O acometimento da laringe e cordas vocais ocasiona diversos graus de disfonia e mesmo afonia. As leses iniciais, principalmente na lngua podem simular carcinoma18. As leses bucais devidas tuberculose sistmica so encontradas em 3,5% desses doentes, raramente so vistas antes do acometimento pulmonar e geralmente ocorrem em pacientes imunocomprometidos. A manifestao pode consistir em lcera que possui forma de cratera de tamanho varivel e cor amarelo acizentada. Pode ser rodeada por um halo inflamatrio e geralmente acompanhada por adenopatia. A lngua, a gengiva e o palato tambm podem estar comprometidos19. A sfilis uma doena sexualmente transmissvel que acomete, geralmente, o sistema genital, porm tambm caracterizada por leses extragenitais e muitas destas ocorrem na cavidade oral. As manifestaes bucais da sfilis podem ocorrer em qualquer uma das trs fases clssicas dessa doena. Na sfilis primria, a leso primria caracterstica o cancro de inoculao. O cancro oral tpico ulcerado, endurecido, geralmente causa pouca dor e pode surgir em qualquer lugar da boca, com predomnio dos lbios. As manifestaes clnicas orais da sfilis secundria so placas mucosas ricas em espiroquetas, possuem alta infectividade e podem ser encontradas nos lbios, gengiva, lngua, paredes laterais da mucosa oral, palato duro, palato mole e ainda nas tonsilas e faringe. As placas so discretamente elevadas, arrendondadas com tamanho varivel, recobertas por uma membrana branco acinzentada e rodeada por um halo de hiperemia. Quando esta placa acomete a lngua, local mais frequente, ocorre destruio das papilas filiformes. Essas leses podem ser acompanhadas de dor e desconforto local. J na sfilis terciria, dois

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tipos de leso podem ser destacadas, como a leso gomosa e a glossite lutica. A leso gomosa ocorre preferencialmente no palato duro e inicia-se com uma leso ulcerada que rapidamente evolui para necrose. Ao atingir a lngua, leses com bordos elevados aparecem e se denominam em saca bocado. A glossite lutica intersticial ou atrfica a mais caracterstica da sfilis oral. Essa atrofia desencadeia perda de papilas no dorso da lngua, maior suscetibilidade a infeces, gerando reaes de defesa como reas de leucoplasia, e, portanto, displasia e variantes pr-malignas20. A mucosa oral tambm pode ser local de proliferao da Mycobacterium leprae e esta causa leses de maneira assintomtica e insidiosa, formando ndulos eritematosos ou amarelados, geralmente mltiplos, principalmente no palato duro. A lngua, na regio dos dois teros anteriores, pode demonstrar atrofia por regresso papilar e reas nodulares infiltradas. lceras e perfuraes palatinas so complicaes locais que eventualmente se estabelecem em decorrncia de reaes hansnicas. O comprometimento da vula pode surgir, porm em casos extremos, o que leva destruio completa dessa estrutura. Com a instituio da poliquimioterapia, essas manifestaes clnicas so consideradas raras e a investigao da mucosa bucal no realizada. Considerando-se que a boca pode ser stio primrio da contaminao e via de transmisso da doena, fica clara a importncia do conhecimento dessas alteraes pelo profissional de sade21. Doenas infecciosas infantis O conhecimento das manifestaes bucais das doenas infecto contagiosas que acometem crianas de suma importncia, uma vez que elas podem anteceder as erupes na pele e possibilitar um diagnstico precoce. Essas doenas: escarlatina, rosola, rubola, caxumba, sarampo e varicela, inicialmente so confundidas umas com as outras, pois apresentam sintomas semelhantes como da gripe e resfriado (febre, dor de garganta, perda de apetite)22. Elas podem ser evitadas pela identificao das leses bucais que sugeririam ao profissional de sade a possibilidade de tais molstias. A escarlatina a mais rara doena infantil e a menos contagiosa quando comparada s outras, devido a sua origem bacteriana (estreptococos lisognicos). Erupes cutneas caracterizam-se por eritema difuso que empalidece compresso e com textura de lixa, havendo rubor facial com palidez ao redor da boca (sinal de Filatov). As leses bucais so denominadas de estomatites escarlatnicas. A mucosa do palato apresenta-se congestionada, a garganta avermelhada e as amgdalas e pilares com tumefao e exsudato acinzentado. No incio da doena, a lngua est coberta por uma camada branca e as papilas fungiformes edemaciadas e hipermicas, projetando-se como botes vermelhos (lngua de morango). Logo, a lngua torna-se intensamente vermelha, brilhante e lisa, porm com as papilas hipertrofiadas de fundo eritematoso (lngua de framboesa). Em casos graves, pode ocorrer ulcerao da mucosa jugal e do palato, porm pode estar relacionado com infeces secundrias22. A rosola ou exantema sbito uma doena comum da infncia e possui evoluo benigna e autolimitada. causada pelo herpes vrus humano 6 e 7. Caracteriza-se por febre alta de poucos dias com aparecimento de erupes na pele quando a febre diminui. Na cavidade bucal aparecem mculas e ppulas eritematosas. As regies de palato mole e vula podem mostrar-se ulceradas com pontos rseos salientes devido a hiperplasia dos folculos linfides da submucosa22.

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A rubola caracteriza-se por linfadenopatia generalizada, exantema de 2 a 3 dias de durao e sinais prodrmicos mnimos ou ausentes. transmitida por um vrus do gnero Rubivirus e da famlia Togaviridae. As manifestaes bucais consistem em eritema, edema de ambas as tonsilas amigdalianas e do palato mole. No ocorre inflamao da mucosa oral que, normalmente, encontra-se empalidecida. As leses do palato so petquias que podem preceder ou serem concomitantes s erupes da pele. Representam o sinal de Forschheimer, que no patognomnico da doena22. A caxumba uma infeco aguda viral, causada pelo vrus da famlia Paramyxoviridae e do gnero Paramyxovirus, generalizada e contagiosa. Caracteriza-se pela tumefao dolorosa inflamao das glndulas salivares (uni ou bilateral) com maior destaque para as partidas. Ocasionalmente as glndulas submandibulares e sublinguais tambm podem estar acometidas. Quando esta ltima est envolvida manifestado por tumefao da regio submentoniana e assoalho da boca. H diminuio do fluxo salivar e as papilas do canal de Stenon apresentam-se edemaciadas e hipermicas. As glndulas submandibulares, quando aumentadas, so vistas e palpadas na poro anterior do ramo da mandbula22. O sarampo uma doena exantemtica aguda, sistmica, uma das mais contagiosas de todas as doenas transmissveis. causada pelo vrus da famlia Paramyxoviridae e do gnero Morbillivirus. Na cavidade bucal, ocorre uma leso considerada sinal patognomnico do sarampo, que conhecida como manchas de Koplik. Elas precedem as manifestaes cutneas de 1 a 3 dias. So pequenos pontos branco azulados que se formam principalmente na mucosa jugal, prximas a abertura do canal de Stenon e so circundadas por um halo avermelhado e brilhante. Essas mculas aumentam de nmero e coalescem formando placas, podendo ocorrer inflamao e tumefao generalizada, com ulceraes em diversos locais (gengiva, palato e garganta)22. A varicela a manifestao mais comum da infncia nos primeiros meses de vida. extremamente contagiosa devido a natureza do vrus, do grupo Herpesvrus, composto de DNA, conhecido tambm como o vrus da varicela zoster. Ocorrem leses semelhantes a bolhas, principalmente, na bochecha, gengiva, lngua e palato, que atingem tambm a mucosa da faringe. As vesculas so elevadas e com eritema circundante. Na mucosa bucal, elas rompem-se logo que se formam e do origem a lceras rasas e indolores, com margens avermelhadas, semelhantes s leses aftosas e s leses de estomatite herptica22. DISCUSSO O bom profissional de sade aquele que busca, durante sua atuao, contribuir na construo de sociedades saudveis e, portanto, possui a preocupao em prevenir as doenas e diagnostic-las precocemente para evitar a necessidade de grandes tratamentos e reabilitaes. Diante do conhecimento de que muitas doenas e condies sistmicas podem acarretar em sinais/sintomas bucais, buscou-se na literatura trabalhos que avaliem o conhecimento dos profissionais de sade sobre o tema. Apesar da carncia de estudos sobre assunto, Shitara2 concluiu que os mdicos de um conjunto hospitalar pesquisado no executavam avaliao da cavidade bucal de seus pacientes. Alm disso, muitos mdicos relataram que apresentavam a percepo sobre a importncia da sade bucal e das suas

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implicaes para sade geral e qualidade de vida de seus pacientes e que seus conhecimentos sobre manifestaes bucais no vieram dos cursos de graduao de medicina 2. necessrio durante o curso de graduao em medicina, enfocar nas doenas que podem apresentar manifestaes bucais e mostrar a importncia do profissional mdico de avaliar a boca do paciente durante o exame fsico, com preocupao semelhante ao auscultar o corao e pulmo. Guerra et al. 23, ao avaliarem o conhecimento tcnico, tico e legal de cirurgies -dentistas no tratamento de crianas HIV soropositivas, concluram que parcela considervel destes profissionais (68,22%) demonstrou deficincia de conhecimento tico legal em relao responsabilidade do profissional no diagnstico precoce de AIDS em crianas23. Isso faz refletir que muitos profissionais de sade no possuem conscincia deste cuidado e a sua omisso ao no visualizar com ateno a boca do paciente - parte importante do corpo humano pode acarretar em diagnstico tardio, diminuio da sobrevida do paciente, desfechos fatais ou sequelas graves, alm da perda da chance de intervir prematuramente no problema e ento de promover a sade e prevenir doenas. CONCLUSes O reconhecimento das manifestaes bucais de doenas e condies sistmicas de responsabilidade dos profissionais com atribuio de diagnstico. O reconhecimento de tais manifestaes poder propiciar o diagnstico precoce e, consequentemente, melhor prognstico dos casos, melhora na qualidade de vida e/ou, ainda, aumento de sobrevida do paciente. A deteco de tais sinais e sintomas pode, ainda, favorecer racionalizao e otimizao de recursos utilizados na teraputica. REFERNCIAS 1. Guerra LM, Pereira AC. Pacientes imunossuprimidos. In: Pereira AC. Tratado de sade coletiva em odontologia. Nova Odessa: Napoleo; 2009. p. 653-672. 2. Shitara PPL. A percepo dos mdicos do conjunto hospitalar de Sorocaba em relao importncia da sade oral [dissertao]. Piracicaba: Universidade Estadual de Campinas; 2008. 3. Rautemaa R, Lauhio A, Cullinan MP, Seymor GJ. Oral infections and systemic diseasean emerging problem in medicine. Clin Microbiol Infect 2007; 13(11): 1041-7. 4. Chigurupatti R, Raghavan SS, Studen-Pavlovich DA. Pediatric HIV infection and its oral manifestations: a review. Pediatr Dent 1996 ; 18(2): 106-13. 5. Freitas TC, Consolaro A. Manifestaes bucais das leucemias aguadas. Rev. Odontol. USP 1990 ; 4(3): 261-4. 6. Gonalves LM, Bezerra Junior JRS, Cruz MCFN. Avaliao clnica das leses orais associadas a doenas dermatolgicas. An Bras Dermatol [Internet]. 2010 jan [Acesso em 2010 set 04]; 84(6): 150-6. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n2/04.pdf 7. Sousa FACG, Rosa LEB. Perfil epidemiolgico dos casos de lquen plano oral pertencentes aos arquivos da disciplina de patologia bucal da Faculdade de Odontologia de So Jos

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