Vous êtes sur la page 1sur 11

(

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Anemia hemolitik autoimun (AIHA) yang paling sering penyebabnya idiopatik. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, AIHA telah dicatat dengan peningkatan kejadian pada pasien yang menerima analog nukleosida purin untuk keganasan hematologi, melainkan juga telah digambarkan sebagai komplikasi dari transfusi darah pada pasien yang juga memiliki aloimun. Perkembangan teknologi transplantasi sel induk hematopoietik telah menjadi lebih luas, hemolisis kekebalan pada penerima A ! telah menjadi lebih baik diakui. "indrom ini disebabkan oleh limfosit penumpang dipindahkan dari donor, dan meskipun sementara, bisa sangat parah. "ebuah sindrom serupa telah diamati pada penerima transplantasi organ padat ketika ada ketidakcocokan A ! antara donor dan penerima. Anemia hemolitik autoimun merupakan penyakit autoimun yang mencapai #$% & dan seringkali merupakan penyakit kronik. 'elainan imunologi yang terjadi merupakan gambaran suatu penyakit yang heterogen yang dapat dikelompokkan dalam penyakit sistemik. Angka kejadian tahunan anemia hemolitik autoimun dilaporkan mencapai ( per ()).))) orang pada populasi secara umum. Anemia hemolitik autoimun merupakan kondisi yang jarang dijumpai pada masa anak$anak, kejadiannya mencapai ( per ( juta anak dan bermanifestasi primer sebagai proses ekstra*askuler. 1.2 Rumusan Masalah +eferat ini membahas definisi, klasifikasi, patofisiologi, diagnosis, manifestasi klinis, dan penatalaksanaan Anemia Hemolitik Autoimun. 1.3 Tujuan Penulisan (. ,emahami definisi klasifikasi, patofisiologi, diagnosis, manifestasi klinis, dan penatalaksanaan Anemia Hemolitik Autoimun.. -. ,eningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.

.. ,emenuhi salah satu persayaratan kelulusan 'epaniteraan 'linik "enior (''") di agian Ilmu Penyakit /alam 0akultas 'edokteran 1ni*ersitas "umatera 1tara +"1P Haji Adam ,alik ,edan.

BAB

T N!AUAN "EPU#TA"AAN 2.1. De$inisi Anemia hemolitik autoimun adalah suatu kelainan dimana terdapat antibodi tertentu pada tubuh kita yang menganggap eritrosit sebagai antigen nonselfnya, sehingga menyebabkan eritrosit mengalami lisis. 2.2. Pat%$isi%l%gi Perusakan sel$sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melalui akti*asi sistem komplemen, aktifasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya. (. Aktifasi sistem komplemen "ecara keseluruhan aktifasi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intra*askular yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuri. "istem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternatif. Antibodi$antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah Ig,, Ig2(, Ig2-, dan Ig2.. Ig, disebut sebagai aglutinin tipe dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di ba3ah suhu tubuh. Antibodi Ig2 disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. a. Aktifasi komplemen jalur klasik +eaksi dia3ali dengan akti*asi 4( suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit. 4( akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan menjadi aktif serta mampu mengkatalis reaksi$reaksi pada jalur klasik. 0ragmen 4( akan mengkaktifkan 45 dan 4- menjadi suatu kompleks 45b,-b (dikenal sebagi 4.$con*ertase). 45b,-b akan memecah 4. menjadi fragmen 4.b dan 4.a. 4.b mengalami perubahan konformational sehingga mempu berikatan secara ko*alen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel antibodi). 4. juga akan membelah menjadi 4.d, g, dan 4.c. 4.d dan 4.g akan tetap berikatan pada membran sel darah merah dan merupakan produk final aktifasi 4.. 4.b akan membentuk kompleks

dengan 45b-b menjadi 45b-b.b (4# con*ertase). 4# con*ertase akan memecah 4# menjadi 4#a (anafilatoksin) dan 4#b yang berperan dalam kompleks penghancur membran. 'ompleks penghancur membran terdiri dari 4#b, 46, 4%, 47, dan beberapa molekul 48. 'ompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membran normal akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur. b. Aktifasi komplemen jalur alternatif Aktifator jalur alternatif akan mengaktifkan 4., dan 4.b yang terjadi akan berikatan dengan membran sel darah merah. 0aktor melekat pada 4. , dan oleh / faktor dipecah menjadi kemudian a dan b.

b merupakan suatu protease serin, dan tetap melekat pada 4.b. Ikatan 4.b b selanjutnya akan memecah molekul 4. lagi menjadi 4.a dan 4.b. 4# akan berikatan dengan 4.b dan oleh membran. -. Aktifasi selular yang menyebabkan hemolisis ekstra*askular 9ika sel darah merah disensitisasi dengan Ig2 yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak terjadi aktifasi komplemen lebih lanjut, maka sel darah merah tersebut akan dihancurkan oleh sel$sel retikuloendotelial. Proses immune adherence ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai sel. Immunoadherence, terutama yang diperantarai Ig2$0c+ akan menyebabkan fagositosis. 2.3. Eti%l%gi :tiologi dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual. 2.&. "lasi$ikasi Anemia Hem%litik Aut%imun I. Anemia Hemolitik Autoimun (AIHA) b dipecah menjadi 4#a dan 4#b. "elanjutnya 4#b berperan dalam penghancuran

A. AIHA tipe hangat ; (. Idiopatik -. "ekunder (karena 4<<, <imfoma, "<:) "ekitar %)& kasus AIHA memiliki tipe hangat, dimana autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu .% derajat 4elcius. 'urang lebih #)& pasien AIHA hangat disertai penyakit lain. . AIHA tipe dingin ; (. Idiopatik -."ekunder mononucleosis, limforetikuler) =erjadinya hemolisis diperantarai antibodi dingin yaitu aglutinin dingin dan antibodi /onath$<andstainer. 'elainan ini secara karakteristik memiliki aglutinin dingin Ig, monoklonal. "pesifisitas aglutinin dingin adalah terhadap antigen I>i. "ebagian besar Ig, yang punya spesifisitas terhadap anti$I memiliki ?H5$ .5. Pada umumnya aglutinin tipe dingin ini terdapat pada titer yang sangat rendah, dan titer ini akan meningkat pesat pada fase penyembuhan infeksi. Antigen I>i bertugas sebagai reseptor mycoplasma yang akan menyebabkan perubahan presentasi antigen dan menyebabkan produksi autoantibodi. Pada limfoma sel , aglutinin dingin ini dihasilkan oleh sel limfoma. Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel darah merah dan terjadi lisis langsung dan fagositosis. 4. Paro@ysmal cold hemoglobinuri ; (. Idiopatik -. "ekunder (?iral dan sifilis) Ini adalah bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai, hemolisis terjadi secara masif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. /ahulu penyakit ini sering ditemukan, karena berkaitan dengan penyakit sifilis. Pada kondisi ekstrim autoantibodi /onath$ <andsteiner dan protein komplemen berikatan pada sel darah merah. Pada saat suhu kebali .% derajat 4elcius, terjadilah lisis karena propagasi pada protein$protein komplemen yang lain. /. AIHA atipik ; (. AIHA tes antiglobulin negatif (Infeksi *irus, mycoplasma, keganasan

-. AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin II. AIHA diinduksi obat Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat, yaitu; hapten> penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat, pembentukan kompleks ternary (mekanisme kompleks imun tipe innocent bystander), induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicu, serta oksidasi hemoglobin. Penyerapan>adsorpsi protein non$imunologis terkait obat akan menyebabkan tes 4oomb positif tanpa kerusakan eritrosit. Pada mekanisme hapten> adsoprsi obat, obat akan melapisi eritrosit dengan kuat. Antibodi terhadap obat akan dibentuk dan bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit. :ritrosit yang teropsonisasi oleh obat tersebut akan dirusak di limpa. Antibodi ini bila dipisahkan dari eritrosit hanya bereaksi dengan reagen yang mengandung eritrosit berlapis obat yang sama (misalnya penisilin). ,ekanisme pembentukan kompleks ternary melibatkan obat atau metabolit obat, tempat ikatan obat permukaan sel target, antibodi, dan aktifasi komplemen. Antibodi melekat pada neoantigen yang terdiri dari ikatan obat dan eritrosit. Ikatan obat dan sel target tersebut lemah, dan antibodi akan membuat stabil dengan melekat pada obat ataupun membran eritrosit. eberapa antibodi tersebut memiliki spesifisitas terhadap antigen golongan darah tertentu seperti +h, 'ell, 'idd, atau I>i. Pemeriksaan 4oomb biasanya positif. "etelah aktifasi komplemen terjadi hemolisis intra*askular, hemoglobinemia dan hemoglobinuri. ,ekanisme ini terjadi pada hemolisis akibat obat kinin, kuinidin, sulfonamide, sulfonylurea, dan thiaAide. anyak obat menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap eritrosit autolog, seperti contohnya methyldopa. ,ethyldopa yang bersikulasi dalam plasma akan menginduksi autoantibodi spesifik terhadap antigen +h pada permukaan sel darah merah. 9adi yang

melekat pada permukaan sel darah merah adalah autoantibodi, obat tidak melekat. ,ekanisme bagaimana induksi formasi autoantibodi ini tidak diketahui. "el darah merah bisa mengalami trauma oksidatif. !leh karena hemoglobin mengikat oksigen maka bisa mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan akibat Aat oksidatif. :ritrosit yang tua makin mudah mengalami trauma oksidatif. =anda hemolisis karena proses oksidasi adalah dengan ditemukannya methemeglobin, sulfhemoglobin, dan HeinA bodies, blister cells, bites cells, dan eccentrocytes. 4ontoh obat yang menyebabkan hemolisis oksidatif ini adalah nitrofurantoin, phenaAopyridin, aminosalicylic acid. Pasien yang mendapat terapi sefalosporin biasanya tes 4oomb positif karena adsorpsi non$imunologis, immunoglobulin, komplemen, albumin, fibrinogen dan plasma protein lain pada membran eritrosit. III. AIHA diinduksi aloantibodi A. +eaksi Hemolitik =ransfusi Hemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi transfusi akut yang disebabkan karena ketidaksesuaian A ! eritrosit (sebagai contoh transfusi P+4 golongan A pada penderita golongan darah ! yang memiliki antibodi Ig, anti$A pada serum) yang akan memicu aktifasi komplemen dan terjadi hemolisis intra*askuler yang akan menimbulkan /I4 dan infark ginjal. . Penyakit Hemolitik pada ayi aru <ahir 2.'. Diagn%sis Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit; Direct Antiglobulin Test (direct Coombs test) "el eritrosit pasien dicuci dari protein$protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi monoklonal terhadap berbagai imunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama Ig2 dan 4.d. ila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua Ig2 dan 4d. maka akan terjadi aglutinasi.

Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs test) 1ntuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada serum. "erum pasien direaksikan dengan sel$sel reagen. Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel$sel reagen, dan dapat dideteksi dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi. 2.(. Mani$estasi "linis A. Anemia Hemolitik Autoimun =ipe Hangat !nset penyakit tersamar, gejala anemia terjadi perlahan$lahan, ikterik, dan demam. Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri abdomen, dan anemia berat. Hemoglobinuria dijumpai, ikterik terjadi pada 5)& kasus. Pada AIHA idiopatik splenomegali dijumpai pada #)$6)& kasus, hepatomegali terjadi pada .)&, dan limfadenopati terjadi pada -#& pasien. Hanya -#& pasien tidak disertai organomegali dan limfonodi. . Anemia Hemolitik Imun =ipe /ingin "ering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisis berjalan kronik. Anemia biasanya ringan dengan Hb 8$(- g>dl. "ering didapatkan akrosianosis dan splenomegali. 4.Paro@ysmal 4old Hemoglobinuri AIHA urtikaria. (-$#&) hemolisis paroksismal disertai menggigil, panas, mialgia,sakit kepala, hemoglobinuri berlangsung beberapa jam. "ering disertai

/.Anemia Hemolitik Imun Induksi !bat +i3ayat pemakaian obat tertentu. Pasien yang timbul melalui mekanisme hapten atau autoantibodi biasanya bermanifestasi hemolisis ringan$sedang. ila kompleks ternary yang berperan, maka hemolisis akan terjadi secara berat,

mendadak, dan disertai gagal ginjal.

ila pasien pernah terpapar obat tersebut,

maka hemolisis sudah dapat terjadi pada pemaparan dosis tunggal. 2.). Hasil Pemerikasaan La*%rat%rium A. Anemia Hemolitik Autoimun =ipe Hangat Hb sering ditemui diba3ah % g>dl. Pemeriksaan 4oomb direk biasanya positif, Autoantibodi tipe hangat (Ig2) biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel$sel eritrosit. Autoantibodi ini biasa bereaksi dengan antigen +h. . Anemia Hemolitik Autoimun =ipe /ingin Anemia ringan, sferositosis,, polikromatosia, tes 4oomb positif, anti$I, anti$Pr, anti$,, atau anti$P. 4.Paro@ysmal 4old Hemoglobinuri Hemoglobinuria, sferositosis,, eritofagositosis. 4ooms positif, antibodi /onath$<andsteiner terdisosiasi dari sel darah merah. /.Anemia Hemolitik Imun /iiunduksi !bat Anemia, retikulosis, ,4? tinggi, tes 4oomb positif, leukopenia, trombositopenia, hemoglobinemia, hemoglobinuria sering terjadi pada homolisis yang diperantarai kompleks ternary. 2.+. Penatalaksanaan A HA A. Anemia Hemolitik Autoimun =ipe Hangat $ 'ortikosteroid /osis ($(,# mg>kg >hari. /alam - minggu sebagian besar akan menunjukkan respon klinis baik (Hmt meningkat, retikulosit meningkat, tes coombs direk positif lemah, tes coomb indirek negatif). Nilai normal dan stabil akan dicaoai pada hari ke$.) sampai hari ke$8). ila ada tanda respons terhadap steroid, dosis diturunkan tiap minggu sampai mencapai dosis ()$-) mg>hari. =erapi steroid dosis B.) mg>hari dapat diberikan secara selang sehari. eberapa

()

pasien akan memerlukan terapi rumatan dengan steroid dosis rendah, namun bila dosis perhari melebihi (# mg>hari untuk mempertahankan Hmt, maka segera dipertimbangkan terapi dengan modalitas lain. $ "plenektomi /ilakukan jika terapi steroid tidak adekuat atau tidak dapat dilakukan tapering dosis selama . bulan. "plenektomi dilakukan untuk menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah. Hemolisis masih dapat berlangsung, namun dibutuhkan jumlah eritrosit yang terikat antibodi dalam jumlah lebih besar untuk menimbulkan kerusakan eritrosit yang sama. +emisi komplit pasca splenektomi mencapai #)$%#& namun tidak bersifat permanen. Penggunan glukokortikoid pasca splenektomi masih sering digunakan. $Imunosupresi AAathioprin #)$-)) mg>hari (7)mg>m-), siklofosfamid #)$(#) mg>hari (6) mg>m-). $=erapi lain /anaAol 6))$7)) mg>hari, biasanya digunakan bersama steroid, jika terjadi perbaikan atau dosis steroid diturunkan maka dosis danaAol diturunkan menjadi -))$5)) mg>hari. 'ombinasi danaAol dan prednison memberikan hasil yang bagus sebagai terapi inisial dan memberikan 7)& kasus. ,ycophenolate mofetil #))$ ())) mg>hari memberikan hasil yang bagus pada AIHA refrakter. $=erapi tranfusi =erapi ini bukanlah kontraindikasi yang mutlak, pada kondisi yang mengancam ji3a (Hb B.) tranfusi dapat diberikan sambil menunggu steroid dan immunoglobulin untuk berefek. .Anemia Hemolitik Imun =ipe /ingin =erapi pada penderita ini salah satunya adalah dengan menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis. Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu. 4hlorambucil -$5 mg>hari. Plasmaferesis untuk mengurangi antibodi Ig,, secara teoritis dapat mengurangi hemolisis, namun secara praktik hal ini sulit dilakukan.

((

4.Paro@ysmal 4old Hemoglobinuri =erapi adalah dengan menghindari faktor pencetus, glukokortikoid dan splenektomi tidak ada manfaatnya. /.Anemia Hemolitik Induksi !bat =erapi pada kasus ini adalah dengan menghentikan oat$obatan yang memicu hemolisis. 'ortikosteroid dan tranfusi darah dapat diberikan pada kondisi berat. 2.,. Pr%gn%sis Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali. "ur*i*al () tahun berkisar %)&. Anemia, /?=, emboli pulmo, infark lien, dan kejadian kardio*askuler lain bisa terjadi selama periode penyakit aktif. ,ortalitas selama #$() tahun sebesar (#$-#&. Prognosis pada AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari.-