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1 - Diagnostic de l'insomnie

Dfinition
L'insomnie est la diminution de la dure habituelle du sommeil et/ou l'atteinte de la qualit du sommeil avec retentissement sur la qualit de la veille du lendemain.

Type de troubles la nuit et le jour


Pendant la nuit la quantit de sommeil est rduite par :

des difficults d'endormissement, des veils nocturnes, un rveil trop prcoce le matin.

Le sommeil est vcu comme lger et non reposant. La journe du lendemain est difficile avec des plaintes de fatigue, somnolence, irritabilit, et s'accompagne souvent de troubles de l'humeur.

Signes associs rechercher :

des paresthsies dans les jambes (fourmillements, br lures, agacements! qui vont g"ner considrablement la personne lorsqu'elle se couche dans son lit, l'obligeant # se relever, # marcher. $lle a besoin de se doucher les jambes avec de l'eau froide, ou de se les frotter vigoureusement. $n cas d'veils nocturnes les m"mes manifestations se reproduisent, des mouvements priodiques des jambes que le patient ne ressent pas mais qui peuvent g"ner considrablement le conjoint, une respiration irrguli%re ou un ronflement (intr"t de l'interrogatoire du conjoint!.

Prciser les conditions de sommeil du patient :


es besoins biologi!ues: "esoins de sommeil: &ls sont strictement individuels et correspondent # la quantit de sommeil minimale ncessaire pour se sentir bien le lendemain: ' h, c'est un petit dormeur, ( h, c'est un gros dormeur.

#ythme du sommeil:

est)il du soir (couche tard/l%ve tard! ou du matin (couche t*t/l%ve t*t!+ &ntr"t des vacances et des ,ee-)ends pour se faire une ide: s'il dort spontanment jusqu'# .. heures ou midi, il est du soir/ s'il se rveille toujours vers 0 ou 1 heures, il est plut*t du matin

e conte$te psychologi!ue :

2tructure de la personnalit du patient (normale +, nvrotique, ps3chotique +!,

$4istence d'une an4it sous)jacente. 5on seulement au coucher (peur de ne pas dormir!, ce qui est frquent che6 l'insomniaque, mais plut*t une an4it rcurrente dans la journe qui s'accompagne d'une sensation de boule dans la gorge, de poids sur l'estomac, de ruminations an4ieuses. $4istence d'une dpression sous)jacente. $lle se traduit par des difficults # faire les choses (m"me plaisantes!, un ralentissement, une perte d'nergie et de plaisir, des troubles de la mmoire, des troubles de l'apptit (avec ou sans modifications de poids!, 7tilisation abusive d'alcool, de drogues, ou de mdicaments.

es contraintes et plaisirs lis au mode de %ie :


irrgularit des horaires (travail # horaires alternants, travail de nuit...!, valuation des stress (affectifs, familiau4 ou professionnels!, rechercher la prsence de situations conflictuelles # la maison ou au travail, e4istence de temps de repos, de loisirs, d'activits sportives.

es diagnostics %o!us:
Penser d'abord liminer une cause organi!ue l'insomnie: L'interrogatoire du patient et du conjoint suffit dans la plupart des cas .

e syndrome des jambes sans repos : o insomnie d'endormissement, o paresthsies dans les jambes au moment du coucher (sensations de br lures, d'agacements, de picotements! qui obligent # se lever, # marcher, # se rafra8chir les jambes sous la douche... o impatiences dans les jambes pendant la journe.

es mou%ements priodi!ues nocturnes : o souvent associs au s3ndrome prc%dent, o peut e4ister # tous les 9ges, mais augmente de frquence avec l'9ge, o secousses cloniques priodiques touchant prfrentiellement les jambes qui rveillent parfois le patient mais surtout le conjoint. $lles surviennent par priodes au cours de la nuit au r3thme d'un mouvement toutes les :; # <; secondes.

e syndrome d'apnes du sommeil : =ans le cas d'insomnies isoles les apnes sont essentiellement centrales (par dfaut de commande des centres respiratoires!.
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pas de signe clinique vident, tmoignage du conjoint qui a l'impression que le dormeur s'arr"te de respirer, le ronflement est rare ou peu marqu, fatigue importante le matin, troubles de la mmoire et de la concentration pendant la journe, valeur des signes ngatifs qui soulignent le contraste entre une insomnie dont le retentissement est important alors qu'il n'3 a pas de cause vidente.

es autres causes:

#echercher une cause en%ironnementale (bruit, chaleur..!, des erreurs d'h3gi%ne de vie (activit trop intense le soir, abus de caf ou d'alcool!, un r3thme impos inadquat (travail de nuit ou en quipes!, une maladie organique associe perturbant le sommeil (asthme, angor, ulc%re gastro)duodnal, reflu4 gastro)oesophagien ...! ou bien encore la prise de mdicaments e4citants (thoph3lline, salbutamol, cortisone, bta)bloquants ....!. Le diagnostic le plus frquent est celui des insomnies lies une cause psychologique ou psychiatrique (50 a 80 % selon les tudes) :

'insomnie psychophysiologi!ue: $lle reprsente # elle seule .> # :;? des insomnies. @'est une insomnie qui appara8t sans cause vidente. $lle fait gnralement suite # une insomnie dont la cause est reprable: apr%s une intervention chirurgicale, la naissance d'un enfant, un stress ps3chologique important, un travail # horaires dcals... &l 3 a un conditionnement ngatif # l'insomnie qui se traduit par une activation parado4ale des s3st%mes d'veil d%s que la personne se met au lit. $lle se traduit par: la peur de ne pas dormir, une tension ou une an4it au moment du coucher, des endormissements spontans lorsque le sommeil n'est pas recherch (devant la tl...!, o l'impossibilit de faire une sieste pour rcuprer. &ne dpression sous-jacente est toujours a craindre : o &'insomnie touche principalement la seconde partie de la nuit, o valeur des petits signes: go t a rien, obligation de se forcer pour faire la moindre chose, repli sur soi parfois irritabilit et agressivit. o para8t isole, ou s'int%gre dans une maladie connue (ps3chose maniaco)dpressive ou dpression unipolaire! 'an$it est une grande pour%oyeuse d'insomnie : o &nsomnie d'endormissement essentiellement, o para8t isole ou s'int%gre dans une s3mptomatologie de t3pe obsessionnelle ou phobique. 'nsomnie associe a une pathologie psychiatri!ue :
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L'insomnie peut faire partie d'un tableau ps3chiatrique tel qu'une nvrose grave ou une ps3chose. $lle peut "tre chronique ou transitoire, mais l# encore, elle est souvent lie # une an4it mobilise lors de moments volutifs aigus.

(thode diagnosti!ue :
'nterrogatoire du patient et du conjoint: Le patient rapporte ce dont il se souvient, mais le tmoignage de la personne qui partage le m"me lit, ou, tout au moins la m"me chambre, est prcieu4, car il apporte des lments supplmentaires. 'agenda du sommeil: &l s'agit d'un relev du sommeil, nuit apr%s nuit, qui dcrit les lments importants de la nuit (heure d'e4tinction de la lumi%re, temps mis pour s'endormir, veils dans la nuit, heure de rveil et de lever matinal, somnolence diurne ou sieste!. 'actimtrie:

7n actim%tre est un petit appareil qui se porte au poignet et qui enregistre tous les mouvements, m"me lgers. 2achant qu'il e4iste une e4cellente corrlation entre le r3thme activit)repos et le r3thme veille)sommeil, cet appareil donne une e4cellente indication sur les horaires de sommeil et les veils dans la nuit. La plupart des diagnostics d'insomnie sont faits sur la clinique obtenue par l'interrogatoire complte par l'agenda du sommeil, ventuellement associ # l'actimtrie. &n enregistrement polysomnographi!ue du sommeil n'est habituellement pas ncessaire: @et e4amen qui permet d'anal3ser finement le sommeil gr9ce # des capteurs enregistrant l'lectro) encphalogramme, l'lectro)oculogramme, l'lectro)m3ogramme, la respiration, les mouvements des muscles jambiers, et ventuellement d'autres param%tres, ncessite un sevrage complet en h3pnotiques et en tranquillisants depuis au moins .> jours. &l est indiqu en cas :

de suspicion d'une cause A organique A: s3ndrome des jambes sans repos, mouvements priodiques nocturnes ou s3ndrome d'apnes du sommeil, d'une insomnie sv%re sans cause vidente et rsistante au4 traitements.

Diagnostic diffrentiel
es petits dormeurs : &ls reprsentent moins de .; ? de la population. @ertains consultent sous la pression de leur entourage qui les persuade qu'ils ne sont pas Anormau4A. $n fait, ce sont des personnes qui ont rellement besoin de peu de sommeil pour rcuprer ( moins de ' heures!. @ontrairement au4 insomniaques ils sont en forme et actifs le lendemain. Bn retrouve souvent une notion familiale. e syndrome de retard de phase : &l se prsente comme une insomnie d'endormissement avec un rveil tardif et tr%s difficile le matin. &l touche prfrentiellement l'adolescent et l'adulte jeune. Le sommeil est normal mais dcal, survenant plus tardivement que les horaires habituels. $n vacances le dcalage est tr%s marqu et la vigilance e4cellente.

) - *ttitude thrapeuti!ue es moyens es techni!ues comportementales et la rela$ation: Le dclenchement des mcanismes du sommeil est li # un comportement particulier au moment du coucher. @he6 l'insomniaque ce dernier est perturb. Plusieurs possibilits e4istent pour rtablir des signau4 de sommeil cohrents. Cestaurer une bonne h3gi%ne de vie est un pralable indispensable, mais non suffisant pour mieu4 dormir. Bn 3 associe d'autres techniques.

#estaurer une bonne hygi+ne de %ie: Les conseils simples sont toujours d'actualit :
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Dviter tous les e4citants, caf, th, vitamine @, coca)cola.. 5e pas faire de repas copieu4 le soir et viter l'alcool au d8ner.

Cserver la chambre au sommeil et # l'activit se4uelle en vitant de regarder la tl au lit, de travailler ou de manger au lit. o Dviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activits tr%s stimulantes apr%s .0 heures. o Eavoriser par contre toutes activits rela4antes le soir: lecture, musique, tl. o 7n bain chaud pris vers :. heures peut aider cette dtente et favoriser le sommeil mais peut aussi avoir l'effet inverse en effaFant la fatigue. o =ormir dans une chambre are, dont la temprature ambiante se situe entre .1 et :; degrs. o trouver son r3thme de sommeil et le respecter. e contr,le du stimulus:
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@ette technique cherche # retrouver une efficacit de la commande des signau4 du sommeil et de l'veil, toujours en respectant son r3thme. &l faut aider le patient # dterminer ses horaires de coucher et de lever en essa3ant de trouver le meilleur compromis possible entre ses besoins ph3siologiques et les contraintes au4quelles il est soumis. La prparation au coucher est # restructurer avec lui en tablissant un schma d'activits rituelles pour la demi)heure prcdant l'horaire du coucher souhait. La chambre doit "tre rserve au sommeil, en e4cluant des activits telles que regarder la tl au lit, manger au lit, travailler sur son lit, pour renforcer le signal: lit G sommeil. Par rapport au droulement de la nuit, certaines consignes sont importantes: ne se coucher que lorsque l'envie de dormir se fait sentir, si l'endormissement ne survient pas dans la demi)heure, se lever et aller dans une autre pi%ce pour s'occuper avec des activits peu stimulantes, attendre que le besoin de sommeil se fasse # nouveau sentir pour retourner se coucher. o rpter les tapes prcdentes # chaque veil. o le lever final doit toujours se faire # la m"me heure, surtout si la personne a mal dormi. o viter de faire la sieste. a restriction de sommeil
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L'insomniaque passe un temps anormalement long au lit. &l se couche souvent t*t, tra8ne au lit le matin, et pourtant il dit ne dormir que quelques heures. La technique consiste donc # rduire le temps pass au lit pour le faire coHncider le plus possible avec le temps de sommeil. Le patient tient un agenda de ses horaires de sommeil sur 1 jours minimum. Bn calcule ainsi l'efficacit subjective de son sommeil gale au rapport du temps de sommeil total sur le temps pass au lit multipli par .;;. Le but est d'obtenir un inde4 tr%s proche de .;;?.
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si la personne pense avoir dormi > heures et demi, on lui accorde un temps pass au lit gal # cette dure, la restriction se fait en retardant l'heure du coucher, tout en maintenant l'heure du lever constante, le temps pass au lit ne doit jamais descendre au)dessous de > heures, lorsque l'efficacit de son sommeil calcule sur l'agenda s'amliore # 1>?, le temps pass au lit peut)"tre augmenter de .> minutes, en permettant au patient d'aller se coucher .> minutes plus t*t, les siestes sont interdites. =ans le cas oI l'efficacit du sommeil ne s'amliore pas au bout de .; jours, le temps pass au lit est rduit de .> minutes supplmentaires, sans jamais aller en deF# de > heures..

Les instructions prcdentes sont maintenues jusqu'# ce que le patient atteigne une efficacit de 1>? ou plus, ainsi qu'une sensation de bonne qualit de la journe. @'est un technique efficace mais difficile au dbut car il 3 a une privation de sommeil nette avec

des consquences sur la vigilance. $lle ncessite souvent un arr"t de travail de 1 # .; jours pour viter les inconvnients et la dangerosit de la somnolence.

a rela$ation: &l e4iste diverses techniques de rela4ation. La plus classique est le training autog%ne de 2chul6. $lle a donn naissance # des variantes qui, # partir de la m"me base, s'enrichissent de particularits selon que le travail portent plus sur les sensations ph3siques, sur l'imagerie mentale, ou sur le rappel de situations passes. $n ce qui concerne le sommeil, la technique s'acquiert en .; # .> sances. $n dbut de traitement des sances hebdomadaires sont souhaitables. 7n entra8nement quotidien m"me bref (.; # .> minutes! est indispensable. &l instaure des automatismes qui permettent au patient de se rela4er quelles que soient les circonstances, en particulier si une tension anormale est venue perturbe la journe. Le but de ces sances est d'apprendre au patient # se dtendre # la fois sur le plan ph3sique, ce qui est relativement facile, mais aussi sur le plan mental, ce qui est beaucoup plus difficile. $n effet, l'insomniaque est souvent assailli au coucher par des penses envahissantes qu'il n'arrive pas # chasser et qui l'emp"chent de s'endormir. La rela4ation lui permet de faire le vide, de ne plus penser # rien, et d'intrioriser toutes les sensations qu'il ressent dans son corps. =ans ce travail, la respiration a un r*le tr%s important dans le contr*le des sensations. Lors de l'acquisition de la technique, les sances d'entra8nement doivent se faire # distance du sommeil. Par contre lorsque la technique est ma8trise, la rela4ation est utilise au coucher, avec pour consigne de bien se rela4er et ne pas chercher spcialement le sommeil. @elui)ci vient naturellement quand la rela4ation est compl%te tant sur le plan ph3sique que mental. Le biofeedbac- est une technique drive de la rela4ation mais elle fait appel # un appareil qui J mesure K le degr de rela4ation atteint par le patient. Bn peut utiliser comme indicateur l'lectro)m3ogramme, la rsistance cutane ou l'lectro) encphalogramme. Le patient visualise ainsi son tat de tension et apprend # moduler sa dtente.

*pproche chronobiologi!ue: 7ne meilleure connaissance des r3thmes de sommeil spcifique # chaque individu permet de dpister certaines erreurs chronobiologiques et renforcer les messages qui permettent une bonne s3nchronisation de l'organisme. @ertaines r%gles doivent "tre rappeles:
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respecter autant que possible son r3thme de sommeil personnel (intr"t de conna8tre ses habitudes de sommeil en vacances!, se coucher uniquement quand on est fatigu, viter de rester au lit en cas d'veil prolong, ne pas chercher # prolonger son sommeil le matin pour rcuprer une mauvaise nuit. viter l'irrgularit des horaires de sommeil et des repas, bien marquer le moment du rveil par des activits veillantes: prendre une douche, faire quelques e4ercices ph3siques, utiliser un clairage de forte intensit lumineuse (halog%ne!.

es mdicaments :
Plusieurs classes de mdicaments sont utilises pour leurs proprits h3pnotiques:

non pas les barbituriques qui, # l'heure actuelle, ne doivent plus "tre utilises dans les insomnies mais: les ben6odia6pines dont les effets sont tr%s diffrents selon la molcule et l'individu qui les prend. La meilleure molcule tant celle qui donne au patient l'impression d'une nuit de bonne qualit et d'un rveil facile sans somnolence rsiduelle. les nouvelles classes d'h3pnotiques dont les chefs de file sont la 6opiclone et le 6olpidem

d'autres produits sont intressants tels que l'alimta6ine, qui est asse6 sdative, ou les antihistaminiques, qui ont souvent un intr"t en relais des autres traitements ou pour des insomnies d'intensit modre.

'utilisation rationnelle d'un hypnoti!ue doit -tre discontinue dans le temps: soit rguli+re mais limite une ou ) prises par semaine. soit par priodes de 1/ jours ou 0 semaines entrecoupes par des interruptions prolonges. afin d'%iter les probl+mes d'accoutumance et de dpendance1

&l faut souligner l'intr"t encore trop souvent mconnu des antidpresseurs sdatifs, notamment de la miansrine et de la do4pine, qui donnent de tr%s bons rsultats sur les insomnies touchant la seconde partie de la nuit. &l suffit d'utiliser des doses infimes de > # .; mg, pour obtenir un effet satisfaisant, sans probl%me d'accoutumance et de dpendance.

es psychothrapies :
@e sont des techniques contraignantes pour l'individu mais dont l'indication est justifie lorsque l'insomnie s'accompagne d'une an4it pathologique ou lorsque les troubles de la personnalit et les difficults e4istentielles sont au premier plan. @ependant il faut savoir que si la ps3chothrapie peut conduire au mieu4)"tre de l'individu, le s3mpt*me insomnie ne dispara8t pas obligatoirement, ou peut mettre tr%s longtemps pour dispara8tre, probablement en raison du conditionnement ngatif a l'insomnie qui s'est installe au cours du temps et contre lequel il faut lutter avec l'aide des techniques comportementales.

e probl+me du se%rage :
$n pratique mdicale courante on rencontre souvent des patients qui sont sous h3pnotiques depuis des annes et pour lesquels se pose le probl%me d'un sevrage ventuel. es conditions pour commencer un se%rage : absence de stress important, pas d'an4it manifeste, pas de dpression en volution. Toujours progressi%ement : le programme de sevrage peut durer ' mois, un an, ou plus, en diminuant de ./< de comprim en ./< de comprim, par paliers successifs d'une # plusieurs semaines selon les individus, la qualit du sommeil ne doit pas s'altrer lors de la diminution, avec l'aide des techniques de rela4ation, ventuellement d'une ps3chothrapie si le sevrage est difficile. Sa oir attendre un moment plus fa ora!le en cas d"chec# es indications

'nsomnies occasionnelles et transitoires:


$lles sont le plus souvent lies a une cause facilement reprable (modification du mode de vie, retour d'un vo3age avec dcalage horaire, modification de l'environnement, maladie somatique associe, vnement stressant rcent..!.:

les e4plorations complmentaires ne sont pas utiles, traiter la cause quand c'est possible (soulager la douleur, rafra8chir la pi%ce, isoler phontiquement la chambre...!,

ddramatiserL 5e pas dormir, ou mal dormir dans des conditions particuli%res prcdemment cites est normal. &l faut laisser le temps # son organisme pour s'adapter, sans paniquer, le recours # un h3pnotique est possible pendant une priode courte de quelques jours # M semaines au ma4imum. @hoisir dans ce cas un h3pnotique ou un an4iol3tique lger qui aura peu de retentissement sur la vigilance le lendemain .

'nsomnies chroni!ues:
Plusieurs cas de figures sont possibles :

'insomnie est lie une cause spcifi!ue: Syndrome des $am!es sans repos et mou ements priodiques nocturnes : Le traitement est s3mptomatique visant # contr*ler ces phnom%nes dsagrables. Plusieurs t3pes de produits sont actuellement prescrits avec des rsultats inconstants: m3orela4ants, L =opa, carbama6epine, clonidine, baclofene. Les opiacs ont t proposs dans certains cas tr%s invalidants. Syndrome d"apnes du sommeil: Le traitement des apnes centrales est souvent dlicat. Les ps3chostimulants sont peu efficaces. La ventilation au cours du sommeil par un appareil respiratoire # pression positive est possible quand les apnes sont sv%res. Les h3pnotiques sont contre)indiques car ils aggravent la s3mptomatologie. %pression : =ans ce cas l'utilisation des antidpresseurs doit se faire # doses efficaces. L'antidpresseur est gnralement utilis seul (surtout lorsqu'il est galement sdatif! mais il peut "tre associ # un tranquillisant ou # un h3pnotique pendant une courte priode. 7ne fois la priode aiguN passe, le traitement est continu au moins M mois apr%s l'amlioration, puis diminu ensuite et enfin arr"t, si le patient va bien. Le sommeil reste toujours fragile et il faut souvent faire appel dans un second temps # la rela4ation et au4 techniques comportementales.

'insomnie est lie une cause en%ironnementale ou au mode de %ie de la personne : Les diffrents conseils d'h3gi%ne de vie, de respect des r%gles chronobiologiques, et la rela4ation suffisent en gnral # rsoudre le probl%me du patient. L'utilisation discontinue d'h3pnotiques est possible.

'insomnie est lie une insomnie psychophysiologi!ue : &l s'agit de la meilleure indication des thrapies comportementales. $nviron :/M des patients rpondent bien # cet abord. @ependant pour "tre efficace # long terme des sances de rappel avec le thrapeute sont indispensables. L'utilisation occasionnelle d'h3pnotique # faible dose permet de mieu4 grer les situations stressantes.

2n cas de troubles psychiatri!ues associs: L'attitude thrapeutique est diffrente selon l'importance de l'an4it. Lorsque celle)ci est modre, l'approche comportementale donne des rsultats intressants en permettant un allgement des traitements mdicamenteu4. Par contre lorsque l'an4it est tr%s importante, avec des troubles ps3chiatriques au premier plan, l'utilisation des

mdicaments pour dormir est souvent e4cessive. Bn peut cependant en obtenir une utilisation plus rationnelle, et profiter des moments d'accalmies pour allger le traitement. La rela4ation a ici peu d'incidence sur l'amlioration du sommeil.

* ne pas faire de%ant une insomnie


Prescrire s3stmatiquement un h3pnotique (surtout che6 l'enfant et l'adolescent!, Cenouveler une ordonnance sans se poser de question, Orr"ter brutalement un traitement h3pnotique, Pconna8tre une dpression.

3uand faut-il faire appel au spcialiste 4


$n cas d'insomnie chronique avec escalade thrapeutique, $n cas d'insomnie chronique avec suspicion d'une pathologie spcifique: apnes du sommeil, s3ndrome des jambes sans repos, mouvements priodiques nocturnes. $n cas d'insomnie a3ant un retentissement majeur sur la journe du lendemain.