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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn Neira

PUENTES CANTILEVER

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

LIZBETH EMPERATRIZ CHENG ABUSABAL

LIMA PER 2006

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO

: :

Dr. Antonio Balarezo Razzeto. Dr. Martn Kcomt Yep. Dr. Arturo Kobayashi Shinya.

ASESOR

FECHA DE SUSTENTACIN

13 DE FEBRERO DEL 2006

CALIFICATIVO

APROBADO

A mi asesor, Dr. Arturo Kobayashi Shinya: por ser ms que un maestro, un verdadero amigo; y por su apoyo incondicional que no olvidar. Al Dr. David Loza Fernndez: ejemplo de sabidura y generosidad.

LISTA DE ABREVIATURAS

1. MPa 2. GPa 3. N 4. PPR

: : : :

Mega Pascales. Giga Pascales. Newtons. Prtesis Parcial Removible.

NDICE DE FIGURAS

Pg. Figura N 1:
Foto clnica en la que se observa la rehabilitacin oral en un periodonto reducido, con puente con pnticos distales en cantilever.

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Figura N 2:

Radiografas a 2 aos de la rehabilitacin oral con mltiples puentes cantilever de un paciente con prdida de insercin periodontal severa, en el cual la prtesis ha servido para ferulizar las piezas afectadas.

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Figura N 3:

Otro caso radiogrfico, luego de 2 aos de la rehabilitacin oral, en que se evidencia perdida de soporte seo y ferulizacin de las piezas con mltiples puentes cantilever.

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Figura N 4:

Caso en el que se puede observar que cuando la movilidad dentaria es compatible con la funcin, la prtesis tiene la funcin de reponer dientes perdidos y adems los dientes son beneficiados con la ferulizacin.

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Figura N 5:

Ejemplo de un Anlisis de Elemento Finito bidimensional en un puente cantilever

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Figura N 6:

Ejemplo de un anlisis de puente cantilever en tres dimensiones ( X,Y,Z) con el mtodo de Elemento Finito.

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Figura N 7:

Al actuar las fuerzas oclusales sobre un extremo libre, la base de la dentadura comprime mayormente la parte distal del reborde, produciendo mayor reabsorcin sea a este nivel.

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Figura N 8:

Ejemplo de un Anlisis de Fotoelasticidad en una PPR de extremo libre.

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Figura N 9: Figura N 10:

Implante del Sistema Brnemark. Radiografa de alta calidad (digital) luego de la colocacin y oseointegracin de 2 implantes no paralelos entre s.

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Figura N 11:

Ejemplo de un caso con puentes cantilever implantoretenidos en el sector anterior.

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NDICE DE CONTENIDOS

Pg. I.II.INTRODUCCIN MARCO TERICO II.1 DEFINICION II.2 CRITERIOS PARA LA CONFECCIN DE UN PUENTE DE SISTEMA CANTILEVER II.2.1 II.2.3 II.2.4 II.2.5 Aspectos Periodontales Indicaciones Contraindicaciones Ventajas II.2.2 Consideraciones Oclusales, Biomecnicas Y Fsicas 03 03 07 08 08 08 09 10 10 10 11 12 01 02 02

II.2.6 Desventajas II.3 GENERALIDADES EN LA CONFECCIN DE PUENTES CANTILEVER II.3.1 Preparacin Dentaria II.3.2 Prtesis Provisional II.3.3 Cementacin II.4 FACTORES NECESARIOS PARA LA LONGEVIDAD Y XITO DE UN PUENTE CANTILEVER II.5 EVALUACIN DE PUENTES CANTILEVER CON MTODOS COMPUTARIZADOS DE BIOINGENIERA APLICADOS EN ODONTOLOGA II.5.1 Elemento Finito II.5.2 Fotoelasticidad II.6- LOS PUENTES CANTILEVER VERSUS LAS PRTESIS PARCIALES REMOVIBLES DE EXTREMO LIBRE II.7- PUENTES CANTILEVER E IMPLANTES II.7.1 Puentes Cantilever versus Implantes II.7.2 Puentes Cantilever Implanto-Retenidos

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8 II.8.- FUENTES CANTILEVER EN PACIENTES GERITRICOS II.9.- FALLAS Y COMPLICACIONES III.IV.CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 27 28 29 30

RESUMEN

Los puentes de sistema cantilever son una alternativa altamente satisfactoria a las prtesis parciales removibles (PPR) y a los puentes convencionales. Los pacientes comprometidos periodontalmente pueden beneficiarse mucho con la utilizacin de sta tcnica, al igual que los pacientes a los cuales no se les puede someter a un ciruga de implantes. Adems, los cambios en los patrones culturales en cuanto odontologa respecta, hacen que los pacientes busquen una solucin a sus problemas oclusales con una alta exigencia esttica. Los puentes cantilever son una excelente solucin para stos pacientes, devolvindoles adems la funcin masticatoria. En el presente trabajo se dar conocimiento de todos los aspectos que se deben tener en cuenta antes de confeccionar un puente cantilever, as como los resultados observados en diversos estudios, que nos indican el grado de xito de estos puentes en distintas situaciones; el beneficio que brindan stos a pacientes con diversos tipos de complicaciones orales, sus ventajas y desventajas; y sus diversas aplicaciones.

PALABRAS CLAVES: CANTILEVER / PRTESIS PARCIAL FIJA CANTILEVER / UNIDADES CANTILEVER / PILARES.

I.- INTRODUCCIN

El objetivo del presente trabajo es dar a conocer todas las consideraciones previas y posteriores que se deben tomar en cuenta al confeccionar un puente cantilever, para su aplicacin clnica de manera exitosa. Segn algunos autores, como Himmel et al, los puentes Cantilever sobre un soporte periodontal adecuado tiene aplicacin universal, pero se utilizan con mayor nfasis como una alternativa a las prtesis parciales removibles de extremo libre, las cuales son normalmente rechazadas por los pacientes; aunque por lo general las restauraciones protsicas para pacientes geritricos son las prtesis parciales removibles o totales. Los puentes cantilever requieren de dos o ms pilares. El nico caso documentado que permite un solo pilar es cuando se desea reemplazar un incisivo lateral superior utilizando el canino como pilar (puente en bandera). Estas restauraciones se practican cuando el incisivo central se encuentra intacto y es esttico, o cuando es imposible la colocacin de un implante. Tambin los premolares pueden ser reemplazados con este tipo de puentes, para evitar involucrar los caninos con restauraciones fijas convencionales, sin embargo se requieren 2 pilares: el primer y segundo molar en este caso. Un puente cantilever se prefiere para el reemplazo de molares y as evitar la confeccin de una PPR, en estos casos la funcin del puente es evitar la posible extrusin de los dientes de la arcada antagonista y mejorar la estabilidad que se obtendr cuando se va a confeccionar una PPR en dicha arcada. Sin embargo se sabe que un puente cantilever no devuelve la eficiencia masticatoria de manera superior a la PPR que desea ser evitada. Tambin para estos casos en que se requiere reemplazar molares, son una alternativa a las prtesis fijas convencionales los implantes oseointegrados, stos puentes se consideran una posibilidad cuando el tratamiento con implantes est contraindicada anatmica, mdica, econmica o psicolgicamente. (1)

II.-MARCO TEORICO

II.1 DEFINICION

Los puentes cantilever, son prtesis parciales fijas con uno o ms pilares en un extremo y ninguno en el otro. (1) (Ver Figura N1)

Figura N1 Foto clnica en la que se observa la rehabilitacin oral en un periodonto reducido, con puente con pnticos distales en cantilever. Extrado de Mezzomo E. Rehabilitacin Oral para el clnico. (1997)

II.2 CRITERIOS PARA LA CONFECCION DE UN PUENTE DE SISTEMA CANTILEVER

II.2.1 ASPECTOS PERIODONTALES: En cuanto a los aspectos periodontales para la confeccin de un puente cantilever, estos se pueden enfocar de dos formas: Antes de la colocacin del puente y despus de la colocacin del puente. Antes de la Colocacin del Puente Los puentes fijos, en la forma de puentes con pnticos mltiples en cantilever pueden ser usados perfectamente para rehabilitar denticiones con zonas edntulas. Antes de iniciar un tratamiento con prtesis fija, es necesario cumplir o seguir criterios especficos. La enfermedad periodontal avanzada, si se trata, no descarta una prtesis parcial fija con mltiples pnticos en cantilever. Incluso en algunos casos, la disposicin de los pnticos en cantilever puede aumentar la estabilidad de la denticin remanente. La literatura refiere que el concepto de puentes cantilevers fue descrito por primera vez por Rochette en 1973 como una tcnica para ferulizar piezas antero-inferiores periodontalmente comprometidas. (9, 10) En algunos casos la movilidad dentaria en la enfermedad periodontal puede llegar a alcanzar proporciones tales, que la denticin implicada podra no soportar ms las fuerzas masticatorias. En estos casos la terapia periodontal y la ferulizacin para estabilizar los dientes es necesaria. Sin embargo, en algunos casos no es posible eliminar completamente la movilidad dentaria y el tratamiento podra ser dado por finalizado siempre y cuando no aumente la movilidad de la prtesis parcial fija y el paciente pueda tener una buena funcin y se sienta cmoda con ella. La oclusin traumtica, que se expresa en un espacio periodontal ampliado, hipermovilidad de una pieza dentaria o de varias en conjunto, no se considera automticamente una contraindicacin para la confeccin de un puente cantilever con varios pnticos.

4 La higiene dental debe ser considerada el factor ms importante en la durabilidad de las restauraciones protticas. (9) Despus de la Colocacin del puente: En cuanto a la respuesta periodontal de los pilares que soportan a los puentes cantilever, los ltimos estudios muestran resultados bastante alentadores (10). Rashid et al realiz un estudio para evaluar la respuesta periodontal de 60 pacientes con un total de 84 puentes cantilever cementados con resina. En este estudi se evaluaron los siguientes factores: descementacin del puente, adaptacin marginal, utilizando un mtodo modificado de Coyne y Wilson (1994); ndice de placa, utilizando un mtodo modificado de Silness y Loe (1964); ndice gingival tambin utilizando el mtodo modificado de Silness y Loe; profundidad al sondaje; y movilidad dentaria, utilizando el ndice de Movilidad Dentaria de Miller. En todos los factores se utiliz la pieza del lado contralateral como control. Los resultados de este estudio demostraron que el 92% de los puentes nunca se haba descementado; la adaptacin marginal de los puentes se consider como ideal en un 86% de los casos; no se detecto caries en ninguno de los mrgenes de los retenedores de los puentes en este estudio; un 23% de los pilares demostraron tener movilidad dentaria de Grado I (slo un poco mayor que la fisiolgica) pero las piezas control del lado contralateral presentaron entre un 18 y 21% de la misma movilidad que los pilares por lo que se consider que tenan el mismo nivel de salud periodontal. Se encontr inflamacin gingival y profundidad al sondaje mnimas, pero estadsticamente significativa al comparar los pilares con las piezas control. La explicacin para el acumulo de placa e inflamacin gingival encontrados en la piezas pilares, lo cual mostr un ndice de placa superior al de las piezas control, puede ser debido simplemente a la dificultad de los pacientes para la higiene oral en la regin de los pnticos. En cuanto a la adaptacin marginal de los pilares cementados con resina, slo el 7% de los puentes presento exceso de cemento por lo cual este factor no se consider estadsticamente significativo. Y por ltimo se concluy que el 93% de

5 los puentes fueron clnicamente exitosos durante el periodo del estudio, con una respuesta periodontal favorable. (10) Por otro lado, segn Mezzomo , la ferulizacin con prtesis fija que es capaz de reducir la movilidad dentaria a un nivel compatible con la comodidad y la funcin, (Ver Figuras 2, 3, 4) pero que no necesariamente la elimina, puede servir para reemplazar dientes perdidos, tiene la capacidad de redireccionar las fuerzas oclusales hacindolas ms favorablemente distribuidas y mejor toleradas por las estructuras periodontales. Las prtesis removibles no estn indicadas como ferulizacin en una prdida de soporte periodontal horizontal severa. (15) En sta secuencia de imgenes veremos diversos casos clnicos documentados que corroboran esta afirmacin:

Figura N2 Radiografas a 2 aos de la rehabilitacin oral con mltiples puentes cantilever de un paciente con prdida de insercin periodontal severa, en el cual la prtesis ha servido para ferulizar las piezas afectadas. Extrado de Mezzomo E. Rehabilitacin Oral para el clnico. (1997)

Figura N3 Otro caso radiogrfico, luego de 2 aos de la rehabilitacin oral, en que se evidencia perdida de soporte seo y ferulizacin de las piezas con mltiples puentes cantilever. Extrado de Mezzomo E. Rehabilitacin Oral para el clnico. (1997)

Figura N4 Caso en el que se puede observar que cuando la movilidad dentaria es compatible con la funcin, la prtesis tiene la funcin de reponer dientes perdidos y adems los dientes son beneficiados con la ferulizacin.

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Extrado de Mezzomo E. Rehabilitacin Oral para el clnico (1997)

II.2.2- CONSIDERACIONES OCLUSALES, BIOMECNICAS Y FSICAS Existe consenso en que es esencial el aumento de los pilares con una reduccin en el nmero y tamao de los pnticos. Aunque los pilares deban tener un soporte periodontal adecuado, los investigadores han demostrado que un puente cantilever con extensiones distales, puede ser confeccionado con un mnimo soporte periodontal si la oclusin es estable y armnica. En general los puentes cantilever son ms convenientes en oclusiones con el menor estrs posible, como por ejemplo en el caso de una prtesis total en el maxilar antagonista. (9) Randow et al. realiz en un estudio en Suecia en 1986, evaluando 316 puentes cantilever confeccionados entre 1975 y 1976. En este estudi, evalu diversas consideraciones oclusales y fsicas durante un periodo de 7 aos y describi mltiples fallas encontradas. Estas fueron: caries (18-31%), fallas tcnicas (8-34%), enfermedad periodontal (7-12%), problemas pulpares (5-23%), estticos (10-16), entre otros. Describi que hubo mayor nmero de fallas tcnicas (fractura y/o prdida de retencin) en los pacientes con puentes cantilever de mayor extensin. Y as mismo relacion ests fallas al nmero de pnticos de los puentes cantilever y al tiempo que tenan stas prtesis en boca; y tambin a la vitalidad pulpar del pilar distal de los puentes. Por ltimo describi que no hay un nmero de fallas clnicas (como descementacin) estadsticamente significativas en puentes cantilever, entre una denticin natural antagonista estable y una prtesis total antagonista, ya que ambas transmiten fuerzas funcionales altas hacia el puente. (6) Se sabe que las fuerzas transmitidas hacia los pnticos son absorbidas por el pilar ms cercano al diente a reemplazar casi en un 50%. (1) La mecnica de los puentes cantilever requiere que el pilar ms cercano al diente a reemplazar tenga un adecuado soporte periodontal ya que la mayor carga funcional se produce directamente en ste. El pilar ms alejado del pntico debe ser

8 extremadamente retentivo para resistir la desviacin vertical impartida por el pntico. (9)

II.2.3.- INDICACIONES: Para evitar la confeccin de una PPR extremo libre (1) Cuando est contraindicada la colocacin de implantes (1) Como ferulizacin de piezas con movilidad dentaria y/o con soporte periodontal reducido. (15) Para evitar la extrusin de piezas antagonistas.(1) Para aumentar la estabilidad de la denticin remanente (9) Cuando se desea evitar desgastar estructura dentaria sana (1).

II.2.4.- CONTRAINDICACIONES: Segn Botelho (11) estas son las situaciones en las que un puente cantilever est contraindicado: Pilares que requieran proteccin de sus cspides o con restauraciones mayores a Clase II. Pacientes con historia de movilidad dentaria y/o enfermedad periodontal no controlada. Pilares de molares endondnticamente tratados y debilitados. Pacientes sin enfermedad periodontal pero con pobre higiene oral. Pacientes con parafuncin. Pacientes mdica o psiquitricamente comprometidos.

II.2.5.- VENTAJAS: La preparacin es ms conservadora. La impresin definitiva es ms fcil de tomar.

9 Los precios del laboratorio son menores. Su confeccin es ms rpida. (11)

II.2.6.- DESVENTAJAS: No es recomendable para el reemplazo de mltiples piezas. (1) Para planificar el tratamiento se requiere conocer especficamente la biomecnica del puente cantilever (brazo retentivo, brazo de palanca, oclusin antagonista, seleccin de piezas pilares, etc.) (7, 9) El material de confeccin debe ser sumamente rgido. (9) Como en otros tipos de prtesis, se requiere que los pacientes tengan una buena salud periodontal o control de la enfermedad antes de empezar el tratamiento. (1)

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II.3.-GENERALIDADES EN LA CONFECCION DE PUENTES CANTILEVER

II.3.1 PREPARACIN DENTARIA El objetivo de la preparacin de pilares para un puente cantilever, es al igual que en cualquier tipo de restauracin prottica, tratar de ser lo ms conservadora posible, evitando que sta sea extensa o compleja. Hay muy poca informacin sobre la preparacin dentaria de un puente cantilever y adems los estudios longitudinales sobre la preparacin y la longevidad de los puentes son de tiempo muy corto (11). Sin embargo Schweikert, describe que la tcnica de preparacin dentaria preferida en estos casos es la de pluma o filo de cuchillo. Esta es una tcnica simple que facilita la toma de la impresin definitiva. Los dientes pilares debern ser preparados casi paralelos unos a otros para obtener suficiente retencin para el puente cantilever. Los dientes tratados endodnticamente deben ser observados y utilizados con mucho cuidado como pilares distales, porque pueden estar muy debilitados. Si no se puede obtener suficiente retencin, stos no deben ser utilizados como pilares distales. (9) En un estudio realizado por Randow et al en el que se evalu las fuerzas ejercidas sobre una pieza vital y no vital con un puente cantilever, se encontr que, las piezas no vitales tuvieron un umbral del dolor hasta dos veces mayor que el de las piezas vitales tomadas como control y tambin sometidas a las fuerzas oclusales de un puente cantilever. (23) Una consideracin importante es que por lo general, un segundo molar no se debe reemplazar por un pntico en cantilever. Su posicin en el arco podra causar sobre el puente una accin de palanca demasiado fuerte. (9)

11 II.3.2 PRTESIS PROVISIONALES En cuanto a las prtesis provisionales, deber examinarse la movilidad del puente durante todas las excursiones mandibulares. Se debe ajustar la oclusin de manera que se obtenga estabilidad. Ocasionalmente todo el puente podra mostrar alguna movilidad. El puente permanente podr ser colocado tan pronto como la movilidad deje de evidenciarse durante un periodo y no interfiera con la capacidad masticatoria del paciente. (9)

II.3.3 CEMENTACIN Para la fase de cementacin tradicionalmente se ha venido recomendando la utilizacin de fosfato de zinc, o ionmero de vidrio. Estos materiales son resistentes a la deformacin plstica, lo cual es una consideracin importante cuando se trata de puentes cantilevers con varios pnticos. (9) En los primeros das de la odontologa adhesiva, no se recomendaba la cementacin con resinas, debido a que se haban encontrado muchas fallas clnicas. En la actualidad los puentes adheridos con resina en general se utilizan con mucha frecuencia ya que ha habido mejoras en cuanto al diseo de las restauraciones lo que por consecuencia produce mayor longevidad de stas. Varios estudios de adhesin al esmalte de puentes convencionales y puentes cantilever estn enfocados a la evaluacin del nivel de adhesin de la resina a las aleaciones metlicas grabadas y a la adhesin de los cementos resinosos al esmalte grabado. Van Dalen et al en un estudio realizado, describe que la utilizacin de resinas para cementacin de puentes cantilever es muy recomendable; y describi que la fuerza de adhesin de la resina a diversas aleaciones de puentes cantilever es generalmente de 40 MPa lo cual requerira una fuerza 1000 N para descementarse y que la fuerza de adhesin de la resina al esmalte grabado es de 20 MPa lo cual a su vez requerira de una fuerza de 500 N para su descementacin; aunque aade que an no se conocen completamente el mecanismo de stas adhesiones. Por ltimo concluye que en la actualidad la resina es el material ms recomendado para cualquier tipo de cementacin prottica. (17). No se recomienda la utilizacin de los cementos de carboxilato, porque son menos resistentes a la deformacin plstica, y con el tiempo podra descementarse el puente cantilever. (8)

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II.4.-FACTORES NECESARIOS PARA LA LONGEVIDAD Y XITO DE UN PUENTE CANTILEVER

Muchos de los casos de fracaso en los puentes cantilever se deben a que no existen las condiciones adecuadas en la boca del paciente. Durante la etapa de diagnstico varias fallas y faltas en la evaluacin de las condiciones del paciente pueden conducir a un fracaso. Por lo tanto es importante para un adecuado diagnstico y seleccin de la prtesis que se realice una exhaustiva historia clnica mdica y dental, un buen examen clnico intraoral y extraoral, evaluacin radiogrfica completa de la boca y anlisis de la oclusin con modelos articulados. Wright et al describe que el xito de un puente cantilever depende en gran medida de la salud periodontal del paciente, es decir si tenemos un paciente periodontalmente comprometido, debemos esperar hasta que el paciente adquiera un buen hbito de higiene oral y el compromiso periodontal cese para empezar nuestro tratamiento prottico definitivo. Adems de esto el o los pilares debern tener una longitud adecuada y morfologa radicular favorable. Las piezas tratadas endondnticamente deben tener una buena estabilidad radicular. Es muy importante que la denticin antagonista a un puente cantilever sea favorable como por ejemplo en el caso de una prtesis total, ya que se busca el mnimo de fuerzas ejercidas sobre el puente. En cambio pacientes con contactos prematuros, interferencias oclusales, o hbitos parafuncionales no son ideales para una restauracin con puentes cantilevers y se deben tratar con extremo cuidado. Las fuerzas aplicadas a los pnticos son resistidas por la pieza pilar evitando

movimientos de rotacin e inestabilidad. Generalmente se recomienda que el puente tenga dos pilares por lo menos y que reemplace solamente a una pieza, claro que esto vara de acuerdo a la situacin clnica de cada paciente. Acerca de los conectores, que son zonas muy dbiles en un puente, se recomienda que estos tengan una forma de U en vez de forma de V ms filosa y que adems sean suficientemente gruesos para que tengan la fuerza y rigidez necesarias que eviten cualquier tipo de deformacin o fractura en esta zona, pero sin bloquear el acceso del paciente a la higiene de su puente.

14 Varios estudios clnicos han demostrado que generalmente se observa inflamacin de la mucosa circundante al puente, y esta reaccin puede ser an ms severa cuando se trata de un puente de un solo pilar, incrementando as la posibilidad de movimiento y mayor trauma de la mucosa durante la funcin masticatoria. Una respuesta ptima de los tejidos blandos depender ms del diseo del pntico y de la higiene del paciente que del material del que se fabrique. La cara gingival del pntico debe tener un diseo que permita un contacto mnimo con la mucosa, evitando que este haga presin con la misma. El diseo del pntico debe proveer adems un adecuado soporte para los labios, la lengua y acceso para la higiene del paciente. Por ltimo para el xito de un puente cantilever se debe tener en cuenta que no se debe dar por terminado el tratamiento luego de la cementacin. Un ajuste oclusal adecuado y controles peridicos, sobre todo de higiene oral son importantsimos, ya que es imposible el xito de la restauracin protsica sin la colaboracin del paciente. (7) Laurell y Falk realizaron un estudio retrospectivo en el que obtuvieron resultados alentadores. Analizando a un grupo de 34 pacientes con 36 puentes cantilever extensos encontraron que, un solo paciente present fractura de un pilar vital y en otro paciente se present la prdida de la prtesis debido a un colapso periodontal en la fase de mantenimiento, la cual se debi a problemas psicosociales del paciente. 34 de las prtesis analizadas resultaron intactas y los pacientes no presentaron ningn problema periodontal ni complicaciones tcnicas. En este estudio describieron que los pacientes en los que se present fracaso de los puentes presentaban una denticin antagonista natural completa. Tambin se describen ciertos aspectos que se tomaron en cuenta y permitieron el xito de los puentes. En cuanto a la oclusin explicaron que deban establecerse contactos en protusiva y lateralidad canina pura, y esto implicaba que las caras palatinas de los incisivos y los caninos tuvieran una forma funcional en vez de una morfologa ms anatmica que en algunos casos podra permitir interferencias durante los movimientos excursivos mandibulares y explicaron que la falta de contactos en protusiva de las piezas anteriores en los casos de puentes cantilevers bilaterales con extensiones distales resultaba en un incremento de las fuerzas masticatorias sobre los pnticos e incremento en la flexin sobre los pilares distales y claramente un riesgo de fractura para las piezas pilares o prdida de retencin de los pilares distales. Los movimientos de lateralidad fueron guiados al

15 sector anterior y caninos y evitando contacto alguno en los lados de trabajo y no trabajo sobre los pnticos de los puentes, para minimizar las fuerzas laterales y evitar la torsin y flexin lateral sobre los pilares. (8) Erwing cit los siguientes criterios como cruciales para un puente cantilever exitoso: soporte periodontal y alveolar adecuado, tamao y forma radicular aceptables, suficiente largo en la corona de los pilares y una relacin arco-arco armoniosa. (4) Wright y Yettram concluyeron que un puente cantilever debe tener por lo menos dos pilares y no reemplazar ms de una pieza dentaria. Y aunque la literatura al respecto no especifica soluciones biomecnicas para mejorar el pronstico de un puente cantilever, se ha hecho nfasis en la necesidad de analizar las condiciones biolgicas de cada paciente. (5) Himmel (1), sugiere que el pronstico mejorar si: 1. Las races de los pilares son largas y tienen un soporte seo adecuado. 2. Las preparaciones dentarias de los pilares tiene buena longitud y paredes paralelas. 3. Si las piezas son vitales. 4. Si el nmero de pilares aumenta y el nmero de pnticos disminuye. 5. Si los retenedores son bilaterales y los pnticos son unilaterales. 6. La oclusin es armnica. 7. Las coronas son tipo Venneer. 8. Los conectores del pilar distal adyacentes al pntico son gruesos. 9. La higiene del paciente es ejemplar. 10. El material restaurador es extremadamente rgido. 11. El material de cementacin tenga gran fuerza extensible.

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II.5. EVALUACION DE PUENTES CANTILEVER CON METODOS COMPUTARIZADOS DE BIOINGENIERIA APLICADOS EN ODONTOLOGIA

Las investigaciones en bioingeniera han conseguido grandes avances actualmente, especialmente cuando se utilizan los recursos computarizados disponibles actualmente. En el rea mdica estas aplicaciones son infinitamente variadas, como por ejemplo en la ayuda a cirugas controladas con precisin, el mapeo de imgenes mdicas identificando posibles problemas en estructuras vitales, en la evaluacin de fuerzas de estructuras seas o prtesis, anlisis estadstico de procedimientos clnicos, entre otras aplicaciones. Dentro del rea de la odontologa, se observa una gran necesidad de recursos computarizados para el anlisis y evaluacin de fuerzas sobre restauraciones, que pueden ser implantes o en dientes naturales. (18) Spiekermann et al describen los principales mtodos para investigacin y anlisis biomecnico: 1. Anlisis de Elemento Finito, que ofrece una manera de calcular la concentracin y distribucin de stress y deformacin de los componentes de un sistema, a travs de una estructura bi o tridimensional computarizada. 2. Anlisis de Fotoelasticidad, que utiliza luz monocromtica polarizada. 3. Mediciones de Carga in vivo o in vitro donde se obtienen datos ms precisos sobre las fuerzas ejercidas sobre un sistema, a travs del uso de sensores apropiados llamados extensiometros. 4. Estudio de resistencia de unin de estructuras, realizados a travs de exmenes de cizallamiento, traccin y compresin. (19) En este trabajo se revisarn los estudios de puentes cantilevers que utilizaron los mtodos de Elemento Finito y Fotoelasticidad, por considerarse los ms adecuados para analizar el comportamiento biomecnico de ste tipo de prtesis, y que se describen seguidamente:

17 II.5.1- ELEMENTO FINITO: Como un avance de la informtica, se volvi ms eficiente la simulacin de fenmenos fsicos a travs de los programas de computadora. En ciertas estructuras, algunas evoluciones son perceptibles, como en el anlisis de conjuntos mecnicos bastante complejos, donde se puede evaluar la distribucin de tensiones y sugerir mejoras para el anlisis. (Ver figura N5) Uno de los mtodos ms conocidos de simulacin numrica, utilizados en anlisis de estructuras mecnicas actualmente es el Anlisis de Elemento Finito. Considerada una tcnica muy eficiente en la solucin de problemas de ingeniera, ste mtodo se ha vuelto indispensable en la actualidad. La diversidad de sus aplicaciones ha crecido tanto que ha resultado en un aumento de la utilizacin del mtodo en otras reas de investigacin, especficamente aquellas directamente relacionadas con problemas de ingeniera. Bsicamente el Anlisis de Elemento Finito, toma un problema complejo y los subdivide en varios otros (elementos de forma geomtrica predeterminada) resolviendo y combinndose adecuadamente para ofrecer una solucin para todo el conjunto. Su inicio se dio en la poca de los aos 60, como ayuda a la industria areo-espacial y hoy tiene una gran gama de aplicaciones. Primero se desenvolvi en anlisis bidimensionales para problemas ms simples y ahora ha evolucionado para modelos tridimensionales para anlisis ms complejos. (Ver Figura N6) Sin embargo, el Anlisis de Elemento Finito no est libre de desventajas. Algunas simplificaciones o suposiciones deben ser hechas para dar solucin a un posible problema. Algunas de sas suposiciones pueden influir significativamente en los resultados: 1) Geometra de huesos o implantes a ser integrados, 2) Propiedades fsicas de los materiales dentales como modulo de elasticidad, 3) Condiciones de fijacin, 4) Tipo de interfase entre hueso e implantes, etc. Para el Anlisis del Elemento finito se utilizan valores aproximados encontrados en la literatura (GPa). Es comn que todos los materiales involucrados sean considerados homogneos e isotrpicos, donde las propiedades de los materiales son las mismas en todas las direcciones. En un trabajo realizado en la Universidad de Toronto, se pudo observar el comportamiento biomecnico de una prtesis mandibular a travs del Anlisis del Elemento Finito. Fueron estudiadas diversas variables como: grado de

18 curvatura de los implantes, extensin de un puente cantilever, compresin de los pilares, rigidez de una estructura o nmero de implantes, etc. Se debe observar que la integracin por Elementos Finitos, a pesar de ser bastante eficiente no se convierte en una solucin nica e independiente para el anlisis de conjuntos de estructuras. Una de las etapas ms importantes y difciles se encuentra en la fase en la que se deben representar todos los detalles de una estructura o modelo a ser simulado. (18)

Figura N5 Ejemplo de un Anlisis de Elemento Finito bidimensional en un puente cantilever Extrado de J Oral Rehabil (1998)

En un estudio realizado por Awadalla et al en el que analiz las fuerzas verticales en un puente cantilever por medio del anlisis de elemento finito de tres dimensiones pudo encontrar que las fuerzas verticales aplicadas a la pieza pilar en un puente cantilever son resistidas vertical y horizontalmente. Adems, como ya han descrito otros autores, encontr que el pilar ms cercano al pntico es el que recibe ms del 50% de las fuerzas. Estas fuerzas que son mayormente de compresin, comprimen la raz del pilar y el hueso circundante a sta. Tambin pudo encontrar, que el pilar ms distal al pntico recibe fuerzas tensionales lo cual genera stress en la raz de la pieza y en el hueso que la rodea. (20)

19 En otro estudio, realizado por Romeed et al utilizando el mtodo del elemento finito, se encontr que el comportamiento mecnico de un puente convencional de tres piezas es ms favorable que utilizar un puente cantilever de dos pilares, en trminos de desplazamiento y mxima distribucin de stress. La biomecnica de un puente cantilever de dos extensiones distales, fue ms favorable que la de un puente cantilever con dos pnticos mesiales bajo las mismas condiciones de fuerzas oclusales. Y describi que el diseo de un puente cantilever de dos pilares debe seguir siendo investigado, poniendo particular atencin en e diseo del conector, el margen de los pilares y la forma de cmo evitar contactos prematuros sobre el pntico del puente. (21)

Figura N6 Ejemplo de un anlisis de puente cantilever en tres dimensiones ( X,Y,Z) con el mtodo de Elemento Finito. Extrado de J Oral Rehabil (1998)

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II.5.2.- FOTOELASTICIDAD: Algunos autores intentan evaluar tensiones de manera experimental. Una de las primeras formas de evaluar esas tensiones en estructuras mecnicas complejas, fue utilizar el anlisis de Fotoelasticidad. El proceso de Fotoelasticidad es bastante interesante pues permite observar la distribucin de tensiones en toda una estructura permitiendo una percepcin general de todas esas tensiones. En esta tcnica se observan a travs de franjas de diferentes colores, la localizacin de las tensiones dentro de un modelo experimental. Se puede inferir la cantidad de deformacin resultante de una determinada fuerza haciendo una comparacin con las reas libres de tensin. (Ver Figura N8) Entre tanto, modelos ms complejos con diferencias de densidades en la estructura de anclaje (resina fotoelstica) y otros elementos de modelos, son difciles de obtener. Se han realizados diversas investigaciones con respecto a este anlisis, como por ejemplo observar la influencia de una extensin distal de un puente cantilever sobre las tensiones existentes en los implantes, cuando los puentes son implanto-retenidos. (18) En un estudio realizado por Wang et al, utilizando el Anlisis de Fotoelasticidad, describi que la distancia mesiodistal de la superficie oclusal del pntico de un puente cantilever, es un punto clave para disminuir el stress del pilar distal. Tambin encontr, que despus de un incremento de la reabsorcin del hueso alveolar de un pilar distal, el eje rotacional de sta pieza se mueve apicalmente. Aunque muchos estudios longitudinales han demostrado que piezas periodontalmente comprometidas pueden soportar las fuerzas de un puente cantilever extenso, hizo nfasis en que el soporte periodontal de los pilares distales debe ser evaluado crticamente en el uso de puentes cantilever. (22)

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II.6.- LOS PUENTES CANTILEVER VERSUS LAS PROTESIS PARCIALES REMOVIBLES DE EXTREMO LIBRE

En el campo protsico, uno de los casos ms difciles es el constituido por las prtesis parciales removibles (PPR) con extremo libre (9). Las Clases I y II de Kennedy son los casos denominados extremo libre por la ausencia del pilar posterior. (14) Un factor negativo es que, sta situacin permite que una vez que la prtesis est en su sitio realice, en presencia de fuerzas oclusales, un movimiento hacia los tejidos en la parte del reborde alveolar produciendo la traccin hacia distal del pilar prximo al espacio edntulo; la base de la dentadura comprime los tejidos gingivales vecinos al pilar y por las caractersticas de movimiento de la prtesis, se produce una mayor compresin de reborde alveolar en su posicin distal con la consiguiente mayor reabsorcin sea a este nivel (14). (Ver figura N7) Otro factor importante en cuanto a las PPR, es el rechazo de los pacientes por temor a perder la prtesis durante la funcin masticatoria o fontica, lo cual les genera una situacin de inseguridad y tensin y es sta la principal razn para no rehabilitarse con una PPR. (9) Adems se presentan casos en que los pacientes tiene considerable dificultad para adaptarse a una PPR, y la capacidad para adquirir esta adaptacin disminuye con la edad. (9) Segn Loza (1992) se han planteado muchas propuestas para solucionar el problema del extremo libre como el uso de rompefuerzas, rebasado funcional, distribucin amplia de fuerzas, etc. (14) Se han realizado diversos estudios comparativos en cuanto a Prtesis Parciales Removibles y puentes cantilever, en los que se observan resultados mucho ms alentadores con el uso de puentes cantilever que con una PPR convencional. Por ejemplo, Budtz-Jorgensen et al. hicieron un reporte sobre 27 pacientes tratados con prtesis totales y puentes cantilevers con extensiones distales. Todos los pacientes, incluyendo los que haban sido anteriormente tratados con prtesis parciales removibles expresaron una gran mejora en la funcin masticatoria y en la

22 estabilidad de sus prtesis totales. Despus de dos aos, todos los puentes estaban intactos y los pilares asintomticos. (2) Budtz-Jorgensen e Isidor, compararon 27 pacientes tratados con puentes cantilevers mandibulares con extensiones distales y 26 pacientes con prtesis parciales removibles mandibulares y concluyeron que los sntomas de disfuncin mandibular se agravaron en el grupo con prtesis parcial removible durante los 2 aos que dur el estudio. La oclusin fue satisfactoria en un 90% en el grupo tratado con puentes cantilevers, mientras que en el grupo tratado con PPR fue de tan slo 76%. (3)

Figura N7 Al actuar las fuerzas oclusales sobre un extremo libre, la base de la dentadura comprime mayormente la parte distal del reborde, produciendo mayor reabsorcin sea a este nivel. Extrado de Loza D. Prtesis Parcial Removible. (1990)

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Figura N8 Ejemplo de un Anlisis de Fotoelasticidad en una PPR de extremo libre. Extrado de Seno C. Anlise comparativa, pelo mtodo dos elementos finitos bidimensional, das tenses geradas nas estruturas de suporte de prtese parcila removvel de extremidade livre inferior, em rebordo horizontal e descendente-ascendente. (2004)

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II.7.-PUENTES CANTILEVER E IMPLANTES

II.7.1.- LOS PUENTES CANTILEVER VERSUS IMPLANTES: En los ltimos aos la ciencia de los implantes ha logrado una tcnica de aplicacin clnica segura y predecible, usando implantes oseointegrados. No obstante, hay algunos factores anatmicos que limitan la aplicacin de los implantes. La reabsorcin extrema del reborde residual en distal de los caninos inferiores puede hacer casi imposible la creacin de retencin suficiente para un implante oseointegrado sin perjudicar o lesionar estructuras vitales. En las partes distales del maxilar superior, pueden surgir problemas similares. Aunque se podra argumentar que con los implantes oseointegrados se puede obtener estabilidad adicional para una prtesis fija con frula de arco cruzado, es necesario considerar muchos aspectos anatmicos y tcnicos. (9) Los implantes oseointegrados requieren que el odontlogo est perfectamente

familiarizado con los aspectos anatmicos y tcnicos del procedimiento. Esto significa que en la mayora de los casos, el paciente tiene que ser remitido al especialista. Segn Brnemark el implante insertado requiere de un periodo de cicatrizacin de aproximadamente 6 meses para que se presente una remineralizacin y organizacin apropiada de los tejidos duros. En caso contrario, el implante, prematuramente cargado, ser rodeado de tejido conectivo no remineralizado, que no posee la misma capacidad mecnica y biolgica que un implante oseointegrado. Aunque en la actualidad existen implantes de carga inmediata. (12) (Ver Figura N9) Por lo general, la anatoma del rea anterior de los maxilares no presenta problema para la insercin de los implantes. Sin embrago, la prdida prematura de los dientes posteriores, puede crear una situacin de reabsorcin avanzada del reborde residual, en la cual es difcil o an imposible, la colocacin de los implantes. En algunos casos este proceso es acelerado por una PPR de extremo libre pobremente diseada. En tales casos, la prtesis fija con cantilevers mltiples es considerada como una alternativa a los implantes. Tratar con implantes a estos pacientes podra generar el riesgo de una parestesia persistente, o tambin la penetracin del seno con el peligro de sinusitis crnica.

25 Desde el punto de vista de la prtesis general, no existe una diferencia importante entre el tratamiento de pacientes con una prtesis fija convencional y aquellos con cantilevers mltiples. Todas las normas bsicas de prtesis referentes a la relacin cntrica, gua anterior, Curva de Spee, etc deben ser seguidas de manera estricta, si se quiere obtener un resultado exitoso y duradero. (9)

Figura N9 Implante del Sistema Brnemark. Extrado de Brnemark P.I. Osseointegration and Autogenous Onlay Bone Grafts (2001)

II.7.2.- PUENTES CANTILEVER IMPLANTO-RETENIDOS: Las primeras restauraciones con implantes para arcos edntulos muchas veces implicaban tambin dispositivos de tipo cantilever, ya sea con barra/clip o prtesis hbridas atornilladas o fijas/ removibles. El principal objetivo de las prtesis implanto-retenidas son asegurar las necesidades estticas y funcionales del paciente con un mnimo de incomodidad y pocas complicaciones posibles. Las restricciones estticas, pobre calidad de hueso en regiones especficas y la necesidad de un buen grosor de hueso para el injerto son consideraciones importantes a tomar en cuenta. En general, es adecuado utilizar 2 o ms pilares para el implante cuando se va a realizar un tratamiento con puentes cantilever. El alineamiento de los implantes que sean suficientemente paralelos para la insercin de prtesis mltiples ha sido siempre estructuras de

26 un reto. Este problema ha sido controlado con una mejor comunicacin entre el cirujano y el rehabilitador, tcnicas de insercin predecibles, restricciones mejor evaluadas y componentes protsicos ms durables. Sin embargo, hay condiciones en las que la alineacin de los implantes es complicada. Por ejemplo, alinear un implante en el sector central del maxilar superior con otro situado en el rea canina; es difcil debido a la angulacin del hueso. Los implantes muchas veces no estn bien alineados entre s pero con el diseo innovador de los puentes cantilever, los implantes no necesariamente necesitan ser paralelos.

Figura N 10 Radiografa de alta calidad (digital) luego de la colocacin y oseointegracin de 2 implantes no paralelos entre s. Extrado de Brnemark P.I. Osseointegration and Autogenous Onlay Bone Grafts (2001).

El incisivo lateral superior y los incisivos mandibulares son reas difciles para la colocacin de un implante por su dimensin tan estrecha. Los implantes con reas de dimensiones estrechas son utilizadas para prtesis sobre implantes individuales pero no para prtesis mltiples. Los implantes son usualmente evitados en las zonas antes mencionadas. La colocacin de implantes de dimetro grueso en zonas centrales con puentes cantilever para el incisivo lateral son preferibles en la ausencia de mltiples piezas anteriores. (Ver Figura N11) Igualmente, un incisivo lateral puede reemplazarse con un puente cantilever implanto-retenido en la zona canina y es ms adecuado con la insercin de dos implantes adyacentes.

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Figura N11 Ejemplo de un caso con puentes cantilever implanto-retenidos en el sector anterior. Extrado de J. Prosthet. Dent. 2000

La calidad y cantidad de hueso deseado para la insercin de un implante pueden ser frecuentemente determinadas por radiografas de alta calidad. (Ver Figura N10) Algunas veces una zona no muy favorable para la colocacin de implantes puede solucionarse rediseando la prtesis con la alternativa de incluir puentes cantilever con los implantes, y puede eliminarse la necesidad de colocar un implante en aquellas zonas en las que puede haber una pobre oseointegracin. En los casos de implantes perdidos por no haber logrado oseointegrase, puede evitarse la reinsercin del implante perdido si se decide incluir un pntico cantilever en la zona del implante que fracas. Como conclusin se puede decir que los puentes cantilever implanto-retenidos son exitosos en situaciones clnicas especficas. (13)

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II.8-PUENTES CANTILEVER EN PACIENTES GERIATRICOS

Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que las piezas antero-inferiores se mantienen en boca por mayor tiempo y que los caninos son los ms persistentes de todos. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada generalmente presentan solo piezas mandibulares y son generalmente rehabilitados con prtesis totales o prtesis parciales removibles. Los dientes mandibulares remanentes sirven como piezas pilares para la PPR, que tambin recibe retencin de la mucosa que recubre al hueso alveolar. Estudios longitudinales sobre el tema han demostrado que stas piezas pilares pueden mantenerse saludables con una adecuada higiene oral y de la prtesis. Bajo esta premisa el nico factor de riesgo en el tratamiento con PPR es la reabsorcin sea. En pacientes con prdida de soporte periodontal significativo, una prtesis total de sobredentadura puede ser ms favorable que una PPR convencional con el objetivo de reducir el trauma en los dientes pilares. Finalmente el lmite mnimo de nmero de piezas mandibulares necesario para un adecuado soporte oclusal para una prtesis total de sobredentadura no ha sido determinado. (16) En un estudio realizado por Budtz-Jogersen et al se evalu a 27 pacientes edntulos en el maxilar superior y que tenan de 3 a 9 dientes mandibulares. Previo al tratamiento todos los pacientes recibieron tratamiento periodontal, que incluy la eliminacin quirrgica de bolsas periodontales mayores de 5mm. El estado periodontal de los pacientes fue evaluado cada 6 meses durante los 2 aos que dur este estudio. Los 27 pacientes recibieron rehabilitacin oral en cntrica con prtesis total superior con oclusin balanceada y 41 PPR. 8 pacientes fueron tratados con puentes cantilever de extensin distal. 19 pacientes fueron tratados con uno o dos puentes cantilever unilaterales. El resultado de ste estudio fue que todos los pacientes rehabilitados con puentes cantilevers apreciaron el hecho de tener una prtesis fija en vez de removible y adems encontraron que la funcin masticatoria as como la estabilidad de la prtesis total superior haba mejorado despus de la cementacin de los puentes. Por lo tanto ste estudio demostr que los puentes cantilever con extensiones distales son una alternativa favorable a la PPR convencional en pacientes geritricos. (16)

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II.9.-FALLAS Y COMPLICACIONES

Se ha visto un gran incremento en los ltimos tiempos en el uso de prtesis parciales fijas. Se tiende a pensar que las razones ms importantes para esto es una mejora en la salud oral de la poblacin y el deseo de la mayora de personas adultas e incluso de edad avanzada de conservar la mayor cantidad posible de sus dientes; adems de los beneficios sicolgicos y sociales de usar una prtesis fija en vez de una prtesis removible. Debido a que el costo de la confeccin de una prtesis fija con relacin a una prtesis removible es mucho mayor los pacientes generalmente tienen expectativas altas sobre el pronstico de su tratamiento. (6) En un estudio realizado en Suecia por Randow et al en 1986 se analizaron diversas fallas tcnicas y complicaciones clnicas en pacientes con puentes cantilever confeccionados entre 1974 y 1976. Un nmero de 281 pacientes fueron divididos en 3 grupos: el primero que fue tratado con puentes fijos convencionales, el segundo con puentes cantilevers de un solo pntico y el tercero con puentes cantilevers de dos pnticos. En este estudio se pudo observar que la complicacin ms frecuente fue la presencia de caries en los tres grupos y que sta fue mucho mayor en el tercer grupo que en los dos primeros. Otra complicacin que se encontr con alta frecuencia fue problemas endodnticos. En cuanto a complicaciones de tipo periodontal, la frecuencia de stas fueron mucho mayores en el grupo que utilizaba puentes fijos convencionales y puentes cantilevers de un pntico que en el grupo de puentes cantilevers de doble pntico; y esto puede haberse debido a que los puentes cantilevers fueron inicialmente desarrollados para pacientes con poco soporte alveolar. En cuanto a las fallas tcnicas encontradas se observ fracturas de los pilares, fracturas de las prtesis y fallas en la retencin. En este estudi se pudo ver que el mayor nmero de fallas tcnicas era mayor en los grupos con puentes cantilever. Tambin demostr que hubo menor nmero de fallas cuando el puente presentaba menos extensin y mayor nmero de pilares. Por otro lado describi que, como en los casos de bruxismo, los periodos de contactos dentarios son mayores, la confeccin de prtesis de sistema cantilever para pacientes con parafuncin deba ser evitada, ya que el aumento de stress y fatiga esta ntimamente relacionado con los casos de fracturas de los puentes. (6)

30 III.-CONCLUSIONES

1. Las estructuras protticas que ms tensiones reciben en el puente cantilever, son los conectores adyacentes al pilar ms cercano al espacio edntulo, por lo cual se recomienda que tengan mayor grosor. 2. El material de restauracin empleado para la confeccin de un puente canntilever debe ser lo ms rgido posible. 3. Una buena seleccin de los casos es fundamental para el xito de los puentes cantilever. 4. Para la indicacin de puentes cantilever es deseable un estado periodontal saludable, el cual puede tener un soporte normal o reducido. 5. Los puentes de tipo cantilever idealmente se disean con dos piezas de anclaje como mnimo. 6. No es muy aconsejable utilizar piezas tratadas endodnticamente como pilar de un puente cantilever, ya que existe riesgo de fractura debido a la disminucin de la propiocepcin. 7. La higiene oral debe ser considerada como el factor ms importante para la longevidad de un puente cantilever, y de cualquier prtesis en general. 8. Los puentes cantilever implanto-retenidos son exitosos en situaciones clnicas especficas. 9. La confeccin de puentes cantilevers en pacientes con parafuncin debe tratar de evitarse, ya que el aumento de stress y fatiga est ntimamente relacionado con los casos de fractura de los puentes. 10. Los puentes cantilever son una alternativa bastante satisfactoria a la confeccin de PPR de extremo libre, los cual es descrito en diversos estudios en los cuales la opinin de pacientes corrobora este hecho; por lo que se apoya su aplicacin clnica.

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IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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