Alta

2009
SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD MENTAL DEL SERVICIO MURCIANO DE
SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD MENTAL Y ASISTENCIA PSIQUITRICA
PROCESO DE ATENCION A LOS TRASTORNOS MENTALES GRAVES: ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS.
Aplicacin de la metodologa de Gestin por Procesos a la organizacin asistencial a los Trastornos Psicticos en el Centro de Salud Mental Lorca/guilas.
Estrella Olmos Villaplana Jos Martnez Serrano
SERVICIO MURCIANO DE SALUD

0
Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas
Centro de Salud Mental de Lorca. 2009 Prohibida toda reproduccin parcial o total sin autorizacin.
ISBN: 978-84-692-7789-8 D.L.: MU 2647-2009 Editorial: Consejera de Sanidad de la Regin de Murcia. Ronda de Levante, 11-5a Planta. 30008 Murcia.
AUTORES:
Estrella Olmos Villaplana Psicloga Clnica. Centro de Salud Mental Lorca. Jos Martnez Serrano Psiquiatra. Coordinador Centro de Salud Mental Lorca/guilas.
COLABORADOR:
Inmaculada Martnez Tudela Trabajadora Social. Centro de Salud Mental Lorca.
AGRADECIMIENTOS:
Agradecer a Julio C. Martn Garca-Sancho y a Josefina Celdrn Lorente su asesoramiento y colaboracin en la elaboracin de este documento.
INDICE
1. INTRODUCCIN Introduccin 5 Proceso de atencin a los Trastornos Mentales Graves (TMG): Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos 13 Ventajas y Dificultades 23 2. PROCESOS Mapa 0 de Procesos. Programa de Adultos TMG26 Recepcin-Administracin. 27 Gestin pacientes no citados 29 Acogida pacientes psicticos. 31 Inicio Tratamiento Integral. Asignacin programas especficos 33 Tratamiento integral. Intervencin Psiquiatra. 35 Derivacin a Psicologa y Trabajo Social 37 Derivacin a Programas Neurolpticos Depot. 39 Tratamiento Integral. Intervencin Psiclogo Clnico 41 Tratamiento Integral. Intervencin Trabajo Social 44 Tratamiento Integral. Intervencin Enfermera 46 Elaboracin Plan Actuacin Coordinada (PAC) 49 Coordinacin Equipo/Seguimiento PAC 52 Actuacin ante ausencia a cita programada 54 Derivacin a programas y/o Recursos externos 56 Alta del centro de Salud Mental 58 3. ANEXOS. 4. REFERENCIAS 60 66 25 4
1. INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
En el ao 2004, el Servicio de
Programas Asistenciales de la
Subdireccin General de Salud Mental del Servicio Murciano de Salud (SMS) present un documento de trabajo interno: Lneas Maestras para el
desarrollo de la Cartera de Servicios. El objetivo perseguido era, partiendo

de la evidencia cientfica disponible, servir de marco para la elaboracin de la mencionada Cartera, sealando la conveniencia de establecer programas bsicos cuya funcin sera garantizar que recibieran una atencin integral. las patologas ms graves
El desarrollo de la red de atencin comunitaria buscaba inicialmente atender a los pacientes con Trastorno Mental Grave (TMG), entendiendo por tal, aquellos trastornos discapacitantes y de larga duracin que requieren de una atencin integral de tratamientos biolgicos, psicosociales, de rehabilitacin, cuidados y apoyos. Dentro de estos TMG han ocupado siempre un lugar preponderante los Trastornos Psicticos.
Bajo el concepto de TMG se incluye a un conjunto de pacientes que, sufriendo entidades clnicas diferentes de larga duracin, presentan una serie de problemas comunes derivados de la discapacidad moderada o severa producida por su enfermedad. Sustituye as, enriquecindola, a la tradicional visin de la Enfermedad Mental Crnica, encerrada en el diagnstico y la dimensin temporal. Actualmente todas las definiciones de
Discapacidad: Restriccin o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad para
desarrollar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Incapacidad de satisfacer demandas personales, sociales o laborales. Estados que interfieren en las actividades de la vida diaria.
TMG hacen referencia, adems de al diagnstico clnico y a la duracin del trastorno, al desempeo familiar, social y laboral de la persona que lo padece. Se tiene pues en cuenta el enorme impacto que para la calidad de vida de los pacientes y sus familias supone esta patologa.
No obstante lo anterior, hasta la fecha todava no se ha podido establecer criterios consistentes y homogneos que permitan delimitar el TMG y en consecuencia, no es posible determinar la morbilidad y prevalencia de los mismos con exactitud, quedando limitada as la posibilidad de cuantificarlos y de poder planificar unos servicios asistenciales acordes a ellos.
Entre las definiciones que ha alcanzado mayor consenso, sin llegar a resolver los problemas referidos, se haya la emitida por el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987que incluye:
1. Diagnstico: trastornos psicticos (excepto los orgnicos) y algunos trastornos de personalidad. 2. Duracin de la enfermedad y del tratamiento: superior a los dos aos. 3. Presencia de Discapacidad: Existencia de una disfuncin moderada o severa del funcionamiento global medido a travs del GAF1.
Slade y cols, (1997)2 redefinen las tres anteriores y aaden dos dimensiones ms:
1. El diagnstico: Enfermedad Enfermedad Neurtica grave.
psictica, Trastorno de Personalidad,
2. La seguridad: Autolesiones voluntarias, involuntarias, peligrosidad para los dems, abuso ( fsico, emocional, financiero etc.) por otros 3. El apoyo social e institucional: Ayuda de los cuidadores sociales, incluyendo amigos y familiares. Ayuda desde los SS. SS. 4. La discapacidad: Con habilidades disminuidas para funcionar
eficazmente en la comunidad con problemas en el trabajo, ocio, cuidado personal, capacidades domsticas y relaciones
interpersonales. 5. La duracin: De cualquiera de las dimensiones mencionadas por perodos que pueden variar entre seis meses y dos aos.
Tanto en estas como en otras definiciones del TMG, se tienen en cuenta parmetros sanitarios y sociales, los cuales servirn de base para la organizacin de los recursos asistenciales que los pacientes que los padecen necesitarn a lo largo de su evolucin.
En la medida en que en los ltimos aos las demandas y expectativas depositadas en los Servicios de Salud Mental comunitarios crecen y se diversifican, se impone el velar por la atencin integral a los pacientes ms graves, lo que exige un esfuerzo para garantizar el mantenimiento de los principios del Modelo Comunitario3. A saber:
Autonoma Continuidad Accesibilidad
Comprensividad Equidad Recuperacin personal Responsabilidad Calidad
No existe una definicin nica de lo que se entiende por calidad de un servicio de salud. La adopcin de uno u otro concepto debe ser resultado de una decisin consciente, fruto de un proceso de reflexin sobre las necesidades y expectativas de la poblacin atendida. Podemos asumir como vlida, tambin en el mbito de la Salud Mental, la definicin adoptada por el Programa Ibrico de garanta de calidad en atencin primaria del Ministerio de Sanidad Espaol en el ao 1990:
la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario4.
Se incluyen en la definicin, de modo incuestionable, componentes como la calidad cientfico-tcnica y la aceptacin por el usuario de la atencin proporcionada. Para un servicio como el nuestro, enfocado a la atencin comunitaria e inmerso en un sistema sanitario con vocacin de cobertura universal, la accesibilidad es una ms de nuestras
responsabilidades. Ligada a esta ltima, la equidad busca poder ofrecer
mayor atencin a los pacientes que ms lo necesiten, y la misma atencin en

todos los casos que presenten las mismas necesidades. Y siempre teniendo en cuenta los recursos disponibles, principio de realidad que en ltima
instancia estar determinado por los medios que la comunidad puede y quiere invertir en los servicios de Salud Mental.
Atendiendo a los principios enumerados, el CSM Lorca/guilas vena considerando prioritario desde haca aos, la elaboracin de un programa especfico para la atencin a los pacientes psicticos, por lo que comenz la bsqueda de modelos de funcionamiento interno que garantizaran y facilitaran un tratamiento integral y continuado de los mismos.
Para ello, se inici la elaboracin de un Censo
o Registro
de
pacientes con TMG del rea III de Salud de la Regin de Murcia que desde entonces se ha venido actualizando permanentemente.
A continuacin, buscando inicialmente favorecer la derivacin y adherencia de estos pacientes a la Unidad de Rehabilitacin (UR) (dispositivo que por aquel entonces estaba infrautilizado), se nombr a la Psicloga y a la Trabajadora Social del mismo, miembros permanentes y responsables del Programa de TMG. En la prctica significaba que todos los pacientes psicticos de inicio llegados al CSM, independientemente del Psiquiatra que les atendiera, eran valorados por el mismo psiclogo y el mismo trabajador social. Al margen de cumplirse sobradamente con el objetivo planteado, dicha forma organizativa agiliz y homogeneiz las valoraciones e intervenciones en los pacientes psicticos, facilit las reuniones del Equipo Multidisciplinar (al ser dos miembros del mismo estables) y aument la adherencia y continuidad de los pacientes en el Programa.
Los objetivos generales del mismo fueron (y son an en la actualidad):
Favorecer la adhesin del paciente al CSM y al tratamiento. Proporcionar, desde el CSM, un tratamiento integral a estos pacientes,
multidisciplinar,
estableciendo
la
figura
del
terapeuta de referencia como responsable y coordinador del

mismo. Garantizar coordinacin implicados. Asegurar la intervencin en crisis. la
continuidad
de todos los
de
cuidados,
dispositivos
facilitando
la
sociosanitarios
Animados por los resultados obtenidos, y de forma paralela a la redaccin y revisin del ltimo borrador de la Gua para el Tratamiento de la Esquizofrenia que en ese momento estaba siendo elaborada por la Subdireccin General de Salud Mental, comenzamos a disear el Proceso de Atencin a los Trastornos Mentales Graves.
Dado que la Consejera de Sanidad de la Regin de Murcia y el Servicio Murciano de Salud ya haban optado por el modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) como sistema de gestin, constituyendo la Gestin por Procesos5 el componente central de ste que permite una visin transversal de la organizacin frente al modelo vertical clsico, intentamos adoptar (y adaptar) dicho modelo a la organizacin del CSM como herramienta para establecer metodologas, responsabilidades, recursos y actividades que nos permitieran obtener los objetivos buscados, entendiendo la atencin a la salud mental como un continuo que centra su
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inters en el paciente y sus necesidades y no tanto en la de los servicios o unidades.
Reafirmando nuestras inquietudes, el borrador del Plan de Salud Mental de la Regin de Murcia para el periodo 2009-2012, dentro de la Lnea de actuacin 2.1 dedicada al Programa de atencin a Adultos, propona entre otros objetivos:
El desarrollo del proceso de TMG. La difusin e implementacin de la Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de la Esquizofrenia6.
En el documento que sigue a continuacin nos propusimos desarrollar, empleando la metodologa de Gestin por Procesos, los protocolos de intervencin con los pacientes afectos de Trastorno Psictico (CIE-10 F20 a 29) que solicitan asistencia en el CSM Lorca/guilas. Tuvimos en cuenta en el momento de elaborar estos procesos la adecuacin de los mismos a la realidad asistencial existente en el rea III de Salud y, en concreto, la inclusin de aquellos en el Programa de Atencin a Adultos tal como est implementado en nuestro CSM. Tambin buscbamos articular con las circunstancias especficas del trabajo cotidiano, las recomendaciones de Buena Prctica Clnica que la recin publicada Gua de tratamiento de la Esquizofrenia nos sugera.
As mismo, conscientes de la necesidad de intervenciones desde otros dispositivos ajenos al de Salud Mental (Servicios Sociales, Atencin Primaria, recursos residenciales, etc.) cremos de utilidad intentar definir
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un proceso de continuidad de cuidados que concretara los procedimientos de derivacin y comunicacin entre todos los sectores que intervienen.
12
La visin del CSM Lorca/guilas ha sido convertirnos en un Centro Asistencial de Referencia para los problemas de Salud Mental de la Regin por la alta calidad asistencial prestada, resultados y compromiso con la excelencia profesional y con la poblacin del rea III de Salud la Regin de Murcia. Es en este sentido que dirigimos nuestros esfuerzos.
CENTRO DE SALUD MENTAL LORCA/GUILAS MISIN
Qu: Atencin especializada ambulatoria a la poblacin del rea de referencia. Para qu: Diagnosticar, evaluar y tratar problemas de Salud Mental para garantizar el bienestar biopsicosocial de la poblacin atendida en el menor tiempo posible, con criterios de calidad y con un coste razonable. Para quin: Pacientes del rea III de Salud Mental derivados desde Atencin Primaria y otras consultas especializadas del rea de referencia.
LMITES
Inicial: Pacientes con problemas de salud mental que acuden al CSM derivados desde Atencin Primaria, especializada, UHP o por iniciativa propia. Final: Pacientes dados de alta o derivados a otros servicios.
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MAPA 0 DE PROCESOS DE CENTRO DE SALUD MENTAL LORCA/GUILAS

DIRECTRICES INSTITUCIONALES VOZ DEL CLIENTE
CONTRATO DE GESTIN RECLAMACIONES RELACIONES EXTERNAS Consejera SMS Plan Nacional sobre Drogas Estrategia Nac ional en Salud mental del SNS
LEGISLACIN: Ley General de Sanidad y otras
PLAN DE GESTIN Gestin por procesos Evaluacin EFQM Formacin conti nuada Pactos de Gestin
PROTOCOLOS y GUAS CLNICAS Cartera de Servicios
PLANIFICACIN ESTRATGICA
Plan de Salud Mental y drogas
PACIENTE
ESPECIALIZADA
PACIENTE
PACIENTE
DOMICILIO
ADMISIN
TRATAMIENTO INTEGRAL
INTERV. ENFERM
U.R.
ATENCIN PRIMARIA
ATENCIN PRIMARIA
UNIDAD PSIQUITRICA HOSPITALARIA
PR. ADULTOS
ACOGIDA
PR. INFANTIL
VALORACIN DIAGNSTICA
INTERV. MDICA INTERV. PSICOLOG INTERV.. SOCIAL
DERIVACIN O ALTA
ESPECIALIZADA
PR. DROGAS
OTROS
REUNIONES DE EQUIPO
FORMACIN/DOCENCIA INVESTIGACIN
OTROS
GESTIN DE SERVICIOS LIMPIEZA SEGURIDAD
GESTION ECONOMICO-LOGISTICA SUMINISTROS INVENTARIO GEST. ECONMICA
GESTIN PERSONAS RIESGOS LABORALES ASESORIA JURDICA RECURSOS HUMANOS
GESTIN INFORMACIN ARCHIVO DOCUMENTACIN BIBLIOTECA INFORMTICA
APOYO DIAGNSTICO LABORATORIO EXPLOR. ESPECIALES
PROGRAMA ADULTOS C.S.M. LORCA/GUILAS MISIN
Qu:
Atencin especializada ambulatoria a la poblacin de 16 aos o ms del rea de referencia. Diagnosticar, evaluar y tratar problemas de Salud Mental, excepto drogodependencias*, para garantizar el bienestar biopsicosocial de la poblacin atendida en el menor tiempo posible, con criterios de calidad y con un coste razonable. Pacientes del rea III de Salud Mental derivados desde Atencin Primaria y otras consultas especializadas del rea de referencia.
Para qu:
Para quin:
LMITES
Inicial:
Pacientes con problemas de salud mental mayores de 16 aos que acuden al CSM derivados desde Atencin Primaria, Especializada, UHP o por iniciativa propia.
Final: Pacientes dados de alta o derivados a otros servicios.

* Los pacientes que presenten principalmente trastornos adictivos sern incluidos en el Programa De Drogodependencias
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MAPA 0 DE PROCESOS DE C.S.M.LORCA/GUILAS PROGRAMA DE ADULTOS

CONTRATO DE GESTIN RECLAMACIONES RELACIONES EXTERNAS Consej era SMS Plan Nacional sobre Drogas Estrategia Nacional en Salud mental del SNS
PLAN DE GESTIN Gestin por procesos Eval uaci n EFQM Formacin continuada Pactos de Gesti n
PACIENTE
PACIENTE
PACIENTE
DOMICILIO
ATENCIN PRIMARIA
Recepcin/ Administracin
PR. ADULTOS
TRATAMIENTO INTEGRAL
INTERV. ENFERM INTERV. MDICA INTERV. PSICOLOG INTERV.. SOCIAL
U.R.
ATENCIN PRIMARIA
ESPECIALIZADA
ACOGIDA
DERIVACIN O ALTA E.T.A.C.
ESPECIALIZADA
OTROS
REUNIONES DE EQUIPO
OTROS
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El Programa de TMG constituye un Subprograma del Programa de Adultos del CSM dentro del cual se incluye la atencin especfica e integral a los pacientes afectados por Esquizofrenia y otros Trastornos Psicticos. El presente documento recoge el paso de un paciente psictico en el CSM de Lorca, desde el primer contacto con este hasta que es derivado a otro dispositivo o, en algunos casos concretos, es dado de alta. En el proceso no se incluye inicialmente a los pacientes diagnosticados de Trastorno Psictico Transitorio (CIE-10 F23). Slo si su evolucin posterior es hacia el diagnstico de otra psicosis (CIE-10 F20-29) se incluir en el proceso desarrollado a continuacin. El proceso descrito intenta, ya desde el inicio, estar alerta a la llegada de cualquier persona que pudiera padecer un posible Trastorno Psictico. El objetivo es actuar con la mayor celeridad, evitando demoras innecesarias en la atencin de estos trastornos e intentando favorecer la adherencia de los pacientes al CSM desde los primeros contactos. En la prctica esto supone que, aunque el paciente llegara al CSM por primera vez sin tener una cita concertada, la sospecha de que pudiera tratarse de un Trastorno Psictico descompensado dara lugar a una primera valoracin mdica que se traducira en una intervencin de urgencia y el inicio del Tratamiento Integral en el Centro (Subproceso 1.1). Aunque la Recepcin
(Subproceso 1.1)
de estos pacientes no se diferencia

(Subproceso 2)
de la realizada a cualquier otro, ya en la Acogida
se intentar
recoger informacin especfica que pueda ser de utilidad posteriormente y, se dar a su vez informacin al paciente y/o sus familiares sobre la naturaleza del tratamiento multidisciplinar que se oferta en el CSM6.
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La Acogida finaliza con la asignacin del paciente, por parte del enfermero, a uno de los Psiquiatras del Centro, el cual confirmar o descartar la sospecha diagnstica inicial de paciente afecto de un trastorno psictico y ser desde ese instante, salvo cambio expreso por decisin del paciente y/o el psiquiatra, el Facultativo Responsable del Caso y por tanto el encargado de impulsar el proceso de derivacin a los distintos profesionales que configurarn el equipo de intervencin. Resaltar la importancia que en este primer momento tiene por tanto la intervencin del Psiquiatra del CSM, al ser l quien deber informar de la existencia de este Programa y las caractersticas generales del mismo, adelantando la futura participacin del resto de profesionales, lo que no obviar el que cada uno de ellos al comienzo de la misma dedique el tiempo que estime conveniente a explicar la finalidad de su intervencin, aclarando posibles reticencias o temores. Si durante la Acogida se detectaran criterios de urgencia para valoracin social6 el paciente ser atendido por el trabajador social del centro en esta primera toma de contacto. Confirmado el diagnstico de esquizofrenia, tras la Acogida, se facilitar al paciente una cita de seguimiento con el psiquiatra de dudas o disipando
referencia. Se intentar que al menos la primera cita de seguimiento tenga

lugar en un plazo de tiempo no superior a un mes, y siempre teniendo en cuenta el estado actual del paciente. Para las actuaciones psiquitricas especficas en consideracin las pautas orientativas de la Gua6.
(Subproceso 3.1)
se tendrn
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Los pacientes diagnosticados de Trastorno Psictico tras su primera entrevista con un psiquiatra en el CSM, sern anotados en el Registro de Psicticos para la elaboracin del Censo semanalmente por el/la Psiclogo/a
(Anexo 1).
El listado ser comprobado Trabajador/a Social
y/o
el/la
responsables del censo. En plazo no superior a un mes, a todos los pacientes diagnosticados de esquizofrenia se les facilitar una cita con el psiclogo y con el trabajador
social, de no haber sido precisa la valoracin urgente (Subproceso 3.2.1).

Los pacientes que estando en tratamiento en el CSM por una patologa distinta a la que nos ocupa, reciban en un momento de su proceso asistencial un diagnstico de trastorno psictico, debern ser igualmente anotados en el censo de psicticos. El responsable de hacerlo ser el Facultativo que realice el diagnstico. La trabajadora social responsable del programa se encargar de dar una cita de evaluacin social y pedir, en el caso de que el paciente no tenga ya un psiclogo asignado, una cita par valoracin psicolgica. El plazo que se considera aceptable es el mismo que para los pacientes que acuden al centro por primera vez. Las actuaciones psicolgicas que se proponen (Subproceso 3.3) as como las sociales Gua6. De la misma manera se asignar un enfermero de referencia que iniciar el Proceso de Cuidados de Enfermera Individualizado (PCEI). Para las actuaciones especficas se tendrn en consideracin igualmente las pautas orientativas de la Gua6 (Subproceso 3.5).
(Subproceso 3.4)
tienen en consideracin las pautas orientativas de la
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Cuando el Psiquiatra Responsable del paciente prescriba tratamiento con Neurolpticos de Depsito (ND)
(Subproceso 3.2.2)
indicar la cantidad y
frecuencia de la administracin en una receta. Con esta receta el paciente acudir a recepcin. El Aux. administrativo de recepcin avisar al enfermero responsable del programa para que proporcione una cita para el paciente. La cita se apuntar en la tarjeta de citas que en recepcin, el Aux administrativo, habr preparado y entregado al paciente.
Se citarn con enfermera todos aquellos pacientes que el equipo de intervencin considere que se pueden beneficiar del Programa, atendiendo a criterios de oportunidad y gravedad. Como ya hemos sealado, la misin de la intervencin de los distintos profesionales viene recogida en sus respectivas fichas
(Subprocesos 3.1 /3.3/3.4/3.5).
Todas ellas tienen en comn, la valoracin del paciente y su familia de cara a detectar sus necesidades atendiendo siempre a la fase en la que se encuentre: aguda, estabilizacin o estable. Los resultados de estas valoraciones, se plasmarn en el Registro de Reunin Multidisciplinar- Plan de Actuacin Coordinada (PAC)
(Anexo 2),
donde
se establecern los objetivos de intervencin que el equipo estime prioritario, nombrndose al responsable del mismo, que podr ser cualquiera de los miembros del equipo.
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Es responsabilidad de todo el Equipo de Evaluacin Multidisciplinar (psiquiatra, psiclogo clnico, trabajador social y enfermero) el decidir el plan teraputico (PAC) a aplicar al paciente a lo largo de su evolucin.
(Subprocesos 3.6a/3.6b).
El equipo interviniente se reunir para hablar por primera vez del caso en el menor plazo posible. Para ello se establecern reuniones antes o despus del horario de consultas. Ser la trabajadora social la responsable de concertar esta primera cita, pidiendo en recepcin al Aux. Administrativo responsable de los dietarios, fecha y hora.
En la primera reunin del equipo multidisciplinar se designar un
Responsable del PAC, encargado de coordinar y velar por el cumplimiento y

consecucin de los objetivos generales del programa, concretados en el Plan
de Actuacin Coordinada (PAC)

equipo interviniente.
(Anexo2)
elaborado conjuntamente por el
Creemos de inters diferenciar las figuras de Responsable del Caso y Responsable del PAC: Responsable del Caso: o Dado el tipo de patologas de que se trata, en las cuales necesariamente tendr que intervenir un psiquiatra, y teniendo en cuenta las posibles responsabilidades legales, el responsable
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ltimo del caso siempre ser el psiquiatra que interviene con el paciente. Responsable del PAC: o Puede ser cualquiera de los miembros del equipo
multidisciplinar que interviene con el paciente. o Se responsabiliza de velar por la atencin del paciente durante todo el proceso clnico y juzga sobre la adecuacin entre los servicios prescritos y los recibidos. Coordina la atencin a travs de los recursos y dispositivos que integran un sistema para determinar si el paciente est cumpliendo el plan de tratamiento. o Busca optimizar el autocuidado del paciente y mejorar su calidad de vida, disminuyendo la fragmentacin de los cuidados prestados. As mismo, pretende aumentar la satisfaccin de los profesionales que intervienen con el paciente y promover un uso de los escasos recursos disponibles de la forma ms efectiva posible. En torno al PAC y a la figura responsable de este, se articula todo el proceso de coordinacin y seguimiento posterior cuya finalidad ltima ser: garantizar la continuidad de cuidados del paciente psictico en el CSM, agilizando la toma de decisiones ante el surgimiento de incidencia clnica relevante (p.e. posible descompensacin) y facilitando la informacin que proceda al resto de programas del CSM del que el paciente pueda participar (p.e. UR).
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Las posteriores reuniones del equipo, para la valoracin y seguimiento del Plan de Actuacin Coordinada (PAC) (Subproceso 3.7.1), se realizarn con la periodicidad que el equipo estime oportuno en cada caso. Las reuniones, ante una incidencia clnica relevante, podrn ser convocadas por cualquier miembro del equipo a travs del Responsable del PAC, el cual solicitar al Aux. administrativo responsable de los dietarios, fecha y hora para dicha reunin. Definimos tambin un proceso de actuacin ante ausencias no justificadas del paciente a una cita (Subproceso 3.7.2). Se trata en estos casos de mantener una actitud asertiva del equipo hacia los pacientes, ofrecindonos de un modo activo como centro de referencia y trabajando por mantener siempre el contacto con los pacientes que no hayan sido dados de alta. Sin pretender ser exhaustivos, contemplamos otros subprocesos, como el de derivacin a otros programas o recursos internos o externos al CSM
(Subproceso 4),
y el Alta del CSM(Subproceso 5) en aquellos casos en los que se
contempla esta opcin, a saber: cambio de residencia que implique la atencin fuera de nuestra rea o de nuestra Comunidad, ingreso en recurso sociosanitario, atencin en la red privada o fallecimiento, pues entendemos que de no darse alguno de estos supuestos, nunca se le dar el Alta.
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VENTAJAS Y DIFICULTADES Trabajar con esta metodologa nos ha aportado una serie de ventajas entre las que destacamos: Agilizar la intervencin desde que un paciente recibe un diagnstico F 20-29, determinando quin hace qu y en qu momento . Fijar objetivos comunes medibles tanto en prevencin como en asistencia y rehabilitacin. Determinar acciones prioritarias. Favorecer la participacin de paciente/familia en todas las fases de la intervencin. Asegurar la continuidad de cuidados a travs de la coordinacin entre profesionales y con los programas/dispositivos de los que puede participar el paciente. Favorecer la fluidez en el intercambio de informacin. Contemplar la figura del responsable del PAC como la persona de referencia en torno a la cual se articula el proceso de intervencin y sus posibles modificaciones. Evitar duplicidad/solapamiento de intervenciones, disminuyendo la posibilidad de reas de atencin sin cubrir. Facilitar el acceso al contenido del programa y a las competencias de su especialidad a cualquier profesional que se integre en el equipo.
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Pero tambin conlleva dificultades: Implica modificaciones en el modelo asistencial actual: priorizar la atencin al trastorno mental grave y adoptar una visin integral de la atencin al paciente con objetivos consensuados entre todos los profesionales, buscando y preservando espacios comunes de
encuentro entre ellos, dndoles continuidad. Se requiere: Compartir esta visin. Profesionales motivados. Capacidad para trabajar en equipo. Formacin especfica.
Atender a las ventajas que proporciona la aplicacin del Programa es un eficaz estmulo, pero no ser conscientes de las dificultades supondra un riesgo para el desarrollo y continuidad del mismo.
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2. PROCESOS
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MAPA 0 DE PROCESOS DE C.S.M.LORCA/GUILAS PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

CONTRATO DE GESTIN RECLAMACIONES RELACIONES EXTERNAS Consej era SMS Plan Nacional sobre Drogas Estrategia Nacional en Salud mental del SNS
PLAN DE GESTIN Gestin por procesos Evaluacin EFQM Formacin continuada Pactos de Gestin
PACIENTE
PACIENTE
PACIENTE UNIDAD PSIQUITRICA HOSPITALARIA ESPECIALIZADA ATENCIN PRIMARIA OTROS
ATENCIN PRIMARIA
3. TRATAMIENTO INTEGRAL
1. Recepcin/ Administracin
1.1 GESTIN PACIENTES NO CITADOS
U.R.
E.T.A.C.
3.2. DERIVACIN INTERNA

3.2.1. DERIVAC. PSICOL. Y TS 3.2.2 DERIVAC. DEPOT
4. DERIVACIN
3.1. INTERV. MDICA 3.3. INTERV. PSICOL 3.4.INTERV. ENFERM 3.5. INTERV. SOCIAL
ESPECIALIZADA
2. ACOGIDA
5. ALTA
3.7.SEGUIMIENTO
SANIDAD PRIVADA RECURSO RESIDENCIAL SOCIOSANITARIO CAMBIO DOMICILIO
3.6.PAC
3.7.1. Coordinacin Equipo 3.7.2. Ausencias a Citas
OTROS
REUNIONES DE EQUIPO
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 1: RECEPCIN-ADMINISTRACIN. PROPIETARIO: AUX. ADMINISTRATIVO. MISIN: Recibir al usuario, recabar los datos precisos para efectuar el registro de admisin si acude por primera vez, proporcionar informacin sobre el funcionamiento del CSM as como gestionar otras peticiones que pudieran demandar con la finalidad de lograr su satisfaccin. ALCANCE: Inicio: Recepcin del usuario en CSM Incluye: Identificacin e informacin al usuario, actualizacin de datos, gestin de citas e informes. Final: Con la demanda gestionada. ENTRADAS: Pacientes derivados de A.P., A.E. (Programa Mostrador) y otros. PROVEEDORES: Facultativos de A.P., A. Especializada y otros recursos del rea de salud correspondiente. SALIDAS: Paciente que inicia acogida. Gestin de citas e informes. Orientacin al usuario sobre el funcionamiento del CSM. CLIENTES: Pacientes susceptibles de ser tratados en cualquier programa de S.M. del Centro o que estn en tratamiento y sus familias. INDICADORES: 1.-N de pacientes que realizan proceso de admisin. 2.-N de pacientes que solicitan informes. VALIDADO POR: Coordinador de Centro de Salud Mental. INSPECCIONES: Inspeccin anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Registro programa mostrador. Programa R.A.C.P. Agendas. RECURSOS: Humanos: Aux. administrativo, Enfermero/a, Aux. enfermera. Materiales: Programa informtico, documentacin clnica y dems material oficina.
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C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN RE A: RE C E PC IN
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

SUBPROCESO 1: RECEPCIN/ADMINISTRACIN
QU
PAC IE NTEAC UDEA RE C E PC IN DE LC S M
Identificacin del paciente S I

Programa Mostrador
S I R ecoger Hoja derivacin
C itado en PM? NO Informacin
1 C ita? NO NO R evisin? S I
R eacogida?
AUX. ADM INIS TRATIVO
S I
Agendas
NO Abrir H C lnica Adjuntar Hoja DatosB s icos L ocalizar H C lnica
C omprobar agenda
C itado?
S I
NO
Avisar al clnico
E ntregar a enfermera
Informacin
NO
S olicita informe? S I
INIC IO AC OGIDA DE RIV. A E NFE RM E RIA: GE S TIN DEC ITAS

R E GIS TR OE N ADMINIS TR AC IN
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 1.1: GESTIN PACIENTES NO CITADOS. PROPIETARIO: ENFERMER@. MISIN: Evaluar la demanda de los usuarios que acuden al CSM sin cita previa, tengan o no H Clnica abierta en el CSM, y que tras ser informados adecuadamente del funcionamiento del CSM, requieren una prevaloracin clnica para descartar necesidad de intervencin urgente y/o gestionar la obtencin de una cita con un terapeuta. ALCANCE: Inicio: Usuario que acude sin cita al CSM. Incluye: Valoracin y priorizacin de la demanda, facilitacin de intervencin bsica si precisa, informacin al usuario y gestin de citas. Final: Usuario con la demanda gestionada. ENTRADAS: Usuarios que acuden sin cita al CSM. PROVEEDORES: Personal de Recepcin. SALIDAS: Gestin de citas. CLIENTES: Usuarios que acuden sin cita al CSM solicitando atencin clnica. INDICADORES: 1.- % de usuarios que tras ms de un ao sin acudir al CSM (por alta teraputica o abandono) acuden sin cita. 2.- % de pacientes en activo que acuden sin cita al CSM. 3.- % de pacientes que acuden sin HC abierta en el Centro. VALIDADO POR: Coordinador de Centro de Salud Mental. INSPECCIONES: Inspeccin anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Registro programa mostrador. Programa R.A.C.P. Agendas. RECURSOS: Humanos: Aux administrativo, Enfermero/a, Aux enfermera, Psiquiatra. Materiales: Programa informtico, documentacin clnica y dems material oficina.
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C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
E NFE RME RA
PROCESO:
PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

RECEPCIN/ADMINISTRACIN SUBPROCESO1.1: GESTIN PACIENTES NO CITADOS
SUBPROCESO 1:
QU
PAC IE NTENO C ITADO DE RIVADO A E NFE RME RA
Valoracin de la demanda
E NFE RME RIA* / PS IQUIATRA
NO
Urgencia?
INTERCONSULTA CON PSIQUIATRA 1.H Activa:

H C lnica
1. 2. Bsqueda de H Valoracin por Psiquiatra responsable o de urgencias Bsqueda de H Valoracin por ltimo Psiquiatra responsable o de urgencias Registro de Atencin a pacientes sin H Valoracin por Psiquiatra de urgencias
S I
S ntomasPsicticos?*
NO
S I
Riesgo auto/ heteroagres in?*
S I
Primerosauxilios Derivacin Hospital

C ONTINUIDADDEC UIDADOS
2.H Antigua:
1. 2.
NO
3.S in H:
Intervencin Bsica
1.
Informe Atencin
S I
2.
Agitacin Psicomotriz?*
NO
Informacin funcionamiento C S M
E NFE RME RA
Derivacin a AP para Gestin Primera cita
NO
H Activa en C S M?
S I
Programa Mostrador
Informacin al terapeuta responsable Gestin de nueva cita de revisin
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 2: ACOGIDA PACIENTES PSICTICOS. PROPIETARIO: ENFERMERA Y PSIQUIATRA. MISIN: Realizar H de acogida, informar ofertas asistenciales, orientar y finalmente asignar primera intervencin facultativa por psiquiatra como inicio del proceso asistencial a pacientes con trastornos psicticos (CIE-10 F20-29). ALCANCE: Inicio: Administracin verifica la presencia del paciente aportando documentacin requerida (Admisin). Incluye: La realizacin de la H de acogida y asignacin de psiquiatra
responsable del caso.

Final: Cuando el psiquiatra realiza informe para inicio de tratamiento e inclusin del paciente en el Programa de Trastornos Psicticos o bien solicitan alta voluntaria para seguimiento/tratamiento en otro dispositivo asistencial. ENTRADAS: psicticos. PROVEEDORES: Facultativos de A.P., A. Especializada y Hospitalaria del rea de salud correspondiente. Teniendo en cuenta la gravedad de las patologas referidas, se aceptara excepcionalmente la consulta a iniciativa propia del paciente. SALIDAS: Pacientes que inician tratamiento en el centro, o solicitan alta voluntaria para seguimiento/tratamiento en otro dispositivo asistencial. CLIENTES: Pacientes con trastornos psicticos y sus familias, que necesitan ser atendidos en el CSM de su rea de referencia. INDICADORES: 1.- % de pacientes diagnosticados de Esquizofrenia. 2.- % de pacientes diagnosticados de otros trastornos psicticos (CIE-10 F21-29). VALIDADO POR: Coordinador de Centro de Salud Mental. INSPECCIONES: Inspeccin anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Registro programa mostrador. Censo psicticos. H Clnica. Programa R.A.C.P. RECURSOS: Humanos: Enfermero/a, Psiquiatra, Trabajador/a Social. Materiales: Programa informtico y dems material oficina. Pacientes admitidos en el CSM que presentan sntomas/trastornos
31
C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
ADMIS IN
NUE VO
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y

QU R ellenar hoja de datosbsicos.
> 1 AO
OTROS TRASTORNOS PSICTICOS
SUBPROCESO 2: ACOGIDA PACIENTES PSICTICOS
Hoja datos bs icos
RAC P
His toria de acogida. R ecogida de informacin
H Acogida
DxF 20-29 previo? S ntomasps icticos ?
NO
AC OGIDA YDE R IVAC IN HABITUAL
E NFE RME RA
S I
Informacin oferta asistencial Informacin derechos/ deberes Orientacin familiar
Valorar:
Trabajar Adherencia C S M y Tto
S it uacin familiar S it uacin sociolaboral Grado de aut onoma Posiblesabusos de sust ancias Informesenfermera Aport acionesy act it ud familiar
PS IQUIATRA
1 E valuacin Psiquiatra referencia
Acude? NO
S I
VAL OR AC IN DX
DxF 20-29?
NO
S I
NO
Urgencia social?
Tt o Farmacolgico
INIC IOTTO INTE GR AL: Dx de Fase INFOR ME

INIC IO TTO
S I
C OMIS IN DE RIVAC IN
. T.S
Nueva cita
S I E NFE RME RA PS IQUIATRA
C ontacto telefnico NO
Informar Ps iquiatra
Valoracin T.S .
C E NS O PS IC TIC OS
Des ea nueva cita?
C omprobacin semanal del censo
AL T A
NO
S eguimiento?
S I
S E GUIMIE NTO: PR OGR AMA PS IC TIC OS
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3: TRATAMIENTO INTEGRAL. ASIGNACIN PROGRAMAS ESPECFICOS. PROPIETARIO: FACULTATIVO. MISIN: Realizar valoracin diagnstica inicial del paciente que permita una primera orientacin teraputica y la inclusin, en los casos que se considere conveniente, en programas especficos de atencin a patologas mentales concretas. ALCANCE: Inicio: Valoracin diagnstica del paciente por Facultativo. Incluye: Primera orientacin diagnstica e inclusin, cuando proceda, en programas especficos de tratamiento. Final: Paciente diagnosticado y dado de alta del CSM o propuesto para un plan teraputico inicial. ENTRADAS: Pacientes del Programa de Adultos que han realizado la entrevista de acogida de enfermera y son atendidos por un facultativo. PROVEEDORES: Enfermera. SALIDAS: Pacientes que inician un plan de tratamiento en el CSM, o son dados de alta con informe a A.P. o A. especializada. CLIENTES: Pacientes mayores de 16 aos con problemas de salud mental, y sus familias, que necesitan ser atendidos en el CSM de su rea de referencia. INDICADORES: 1.- % de pacientes diagnosticados de Esquizofrenia. 2.- % de pacientes diagnosticados de Trastorno Bipolar. 3.- % de pacientes diagnosticados de Trastorno de Personalidad. 4.- % de pacientes diagnosticados de TCA. VALIDADO POR: Coordinador de Centro de Salud Mental. INSPECCIONES: Inspeccin anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Registro programa mostrador. Programa R.A.C.P. Protocolos de derivacin de cada recurso/programa. Censo de Psicticos. RECURSOS: Humanos: Enfermero/a, Responsables/Facultativos de programa de CSM, Coordinador de CSM. Materiales: Programa informtico y dems material oficina.
33
C.S.M. LORCA/GUILAS
SUBPROCESO 3: TRATAMIENTO INTEGRAL. ASIGNACIN PROGRAMAS ESPECFICOS
QUIN
FAC UL TATIVO VAL ORAC IN DX
C riterios TMG?
QU S I
Trastorno Ps ictico F20-F29?
S I
Inicio S ubproceso Ps icticos
Gua E s quizofrenia
NO NO
RAC P
Trastorno Bipolar?
Regis tro C ens o Psicticos ANE XO 1
S I
Inicio S ubproces o Tr. B ipolar
NO
Trastorno Mental?
NO S I
Intervencin Inicial
Tras torno grave pers onalidad?
S I
Inicio S ubproces o T.P. Grave
Gua T.P.
NO AL T A y/ o Derivacin
Informe Alta y/ o derivacin
NO
Precis aS eguimiento en S .M.?
TC A.?
S I
Inicio S ubproces o T.C .A. Inicio S ubproces o T.M. Grave
Gua T.C .A.
NO
Otro T.M.G.
S I
Inicio Tto. Habitual
Informe Inicio Tto
AUX. ADMTVO.
E ntrega cita revis in C on terapeuta res pons able
Tar jet a de C itas
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.1: INTERVENCIN PSIQUIATRA. PROPIETARIO: PSIQUIATRA. MISIN: Valoracin diagnstica del paciente e inicio del tratamiento farmacolgico, as como, obtencin de otros datos relevantes de su funcionamiento psicosocial, que permita el establecimiento de los objetivos de intervencin en la elaboracin del PAC. Seguimiento hasta la derivacin a otros programas/recursos o el alta del paciente, si procediera
(Subproceso 5).
Conseguir la optimizacin del tratamiento psicofarmacolgico a lo largo de la
evolucin de la enfermedad y el mayor grado de autonoma personal e integracin social. ALCANCE: Inicio: Valoracin psiquitrica del paciente y su familia. Incluye: Elaboracin y seguimiento del PAC, intervencin en programas especficos y el seguimiento de los mismos. Final: Paciente en tratamiento en CSM y/o derivado a otros recursos/programas o dispositivos asistenciales o dado de alta
(Subproceso 5).
ENTRADAS: Pacientes del rea III de salud con Trastornos Psicticos derivados al CSM. PROVEEDORES: Facultativos de A.P., A. Especializada y otros recursos del rea de salud correspondiente. SALIDAS: Pacientes que son dados de alta del CSM (Subproceso 5) y/o son derivados a otros programas/recursos residenciales u hospitalarios (durante el tiempo que dure dicha derivacin). CLIENTES: Pacientes con Trastorno Psictico y sus familias. INDICADORES: 1.- N pacientes diagnosticados con Trastorno Psictico (CIE-10 F20-29). 2.- % de pacientes psicticos que son derivados a otros recursos o dispositivos. VALIDADO POR: Coordinador de Centro. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: H Clnica. Censo de Psicticos. Programa R.A.C.P. Informes de Derivacin. RECURSOS: Humanos: Psiquiatra. Materiales: Programa informtico y dems material oficina. Hojas de registro de las distintas intervenciones.
35
C.S.M. LORCA/GUILAS
PROCESO:

TRATAMIENTO INTEGRAL. SUBPROCESO 3.1: INTERVENCIN PSIQUIATRA
SUBPROCESO 3:
QUIN
QU
1 E valuacin Psiquiatra de referencia NO
VAL OR AC IN DX
INIC IO TTO INTE GR AL: Primer E pisodio: Tto Precoz Dx Diferencial Dx de Fase Tto Farmacolgico Anotacin en C enso
Urgencia social?
S I
Valoracin T.S .
NO
S I
Dx F20-29?
AC OGIDA Y DE R IVAC IN HABITUAL

PS IQUIATRA
INTE R VE NC IN DE PS IC OLOGA
Derivacin S ubproceso 3.2.1
INFORME INIC IO TTO
PL AN DEAC TUAC IN C OOR DINADA INTE R VE NC IN DE PS IQUIATR A
INTE R VE NC IN DE E NFE R ME R A
INTE R VE NC IN DE TR ABAJO S OC IAL
R E UNIONE SS E GUIMIE NTO PLAN DE AC TUAC IN C OOR DINADA
S E GUIMIE NTO: E volucin de fase o estado Optimizacin Tto farmacolgico E ducacin en la enfermedad y su Tto E valuacin E fectos S ecundarios C ontroles analticos Prevencin de recadas Ayuda en la coordinacin de recursos sociosanitarios
RAC P
F ase Aguda?
Fase E stabilizacin?
Fase E stable?
HIS TOR IA C LNIC A
E leccin de frmaco y Dosis mnima eficaz
Mantenimiento y Ajuste del Tto
Mantenimiento del Tto Prevencin recadas Optimizacin del Tto farmacolgico
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.2.1: DERIVACIN A PSICOLOGA Y TRABAJO SOCIAL. PROPIETARIO: PSIQUIATRA. MISIN: Derivar a los pacientes que reciben un diagnstico de trastorno psictico en cualquier momento del proceso asistencial para iniciar valoracin psicolgica y social. ALCANCE: Inicio: El psiquiatra diagnostica a un nuevo paciente de trastorno psictico. Incluye: 1) Psiquiatra informa al paciente y su familia del
funcionamiento del programa de Psicticos y se asegura de que el paciente sea apuntado en el Censo
de psicticos. 2) Psiclogo/a y Trabajador/a Social responsables del Programa comprueban semanalmente el Censo y comunican citaciones a Aux. de clnica. 3) Aux. de clnica llama al paciente para comunicar citaciones. Final: Paciente citado para inicio de valoracin por Psicologa y TS. ENTRADAS: Pacientes en acogida/reacogida que presentan trastornos psicticos y pacientes del CSM que son diagnosticados de psicosis de inicio. PROVEEDORES: Psiquiatras del CSM. SALIDAS: Pacientes con Trastorno Psictico que inician valoracin psicolgica y social. CLIENTES: Pacientes con Trastornos Psicticos atendidos en el CSM. INDICADORES: 1.- % de pacientes psicticos con valoracin psicolgica realizada. 2.- % de pacientes psicticos con valoracin social realizada. VALIDADO POR: Coordinador de Centro de Salud Mental. INSPECCIONES: Inspeccin anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Registro programa mostrador. Programa R.A.C.P. Censo psicticos. Historias Clnicas. RECURSOS: Humanos: Psiclogo, Psiquiatra, Trabajador Social y Aux. de Clnica. Materiales: Programa informtico y dems material oficina.
37
C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
PS IQUIATRA
Nuevo diagnstico F20-F29
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

SUBPROCESO 3. 2.1: DERIVACIN A PSICOLOGA Y TRABAJO SOCIAL
QU
Informacin al paciente de la oferta asistencial C itacin S eguimiento Plazo 1 Mes
Regis tro C enso Ps icticos ANE XO 1
Anotar en Hoja de regis tro para elaboracin del C ens o de psicticos

T.S . / PS IC L OG@
C omprobacin semanal del C enso de Ps icticos

C enso Psicticos
Aux. C L NIC A
C ontacto telefnico con el paciente y su familia

C ITAC IN PARA VAL ORAC IN: S ocial Psicolgica
Plazo 1 Mes
Valoracin Ps icolgica Valoracin S ocial
T.S . / PS IC L OG@
Acude? NO
Aux. C L NIC A/ ADM.
S I
INIC IO
VALORACIN
Nueva cita Nuevo C ontacto telefnico S I

Desea nueva cita?
NO
Informar TS / Psiclogo T.S . / PS IC L OG@
Informar al Psiquiatra: Toma de decisiones Anotar en H C lnica
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.2.2: DERIVACIN A PROGRAMAS NEUROLPTICOS DEPOT. PROPIETARIO: ENFERMERA Y PSIQUIATRA. MISIN: Derivar a los pacientes psicticos que cumplan criterios para el mismo a un Programa de Neurolpticos Depot (ND) (CIE-10 F20-29). ALCANCE: Inicio: Psiquiatra indica tratamiento con ND del paciente psictico. Incluye: Derivacin al Programa de ND y el seguimiento por enfermera. Final: Paciente inicia Programa con ND, se mantiene en l o abandona. ENTRADAS: Pacientes del CSM que presentan trastornos psicticos y cumplen criterios clnicos para ser asignados al Programa de ND. PROVEEDORES: Psiquiatras del CSM que atienden a pacientes con Trastornos Psicticos. SALIDAS: Pacientes que dejan de cumplir criterios para el Programa de ND o lo abandonan. CLIENTES: Pacientes con Trastornos Psicticos, atendidos en el CSM, que reciben tratamiento con ND. INDICADORES: 1.- N de pacientes en Programa de ND. 2.- % de abandonos del Programa de ND. VALIDADO POR: Coordinador de Centro de Salud Mental. INSPECCIONES: Inspeccin anual DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Registro programa mostrador. Programa R.A.C.P. Censo psicticos. Registros Programa ND. Historia Clnica. RECURSOS: Humanos: Enfermero/a, Psiquiatra, Coordinador de CSM. Materiales: Programa informtico y dems material oficina. Material Clnico, consulta de enfermera.
39
C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
PS IQUIATR A
PROCESO: PROGRAMA
QU
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS
SUBPROCESO 3.2.2: DERIVACIN A PROGRAMAS NEUROLPTICOS DEPOT
PAC IE NTEPS IC TIC OF 20-29
INIC IOTTO INTE GR AL: Dx de Fase

Tto Farmacolgico
CRITERIOS: Mala cumplimentacin Tto oral Preferencia del paciente
NO
C umple criteriosDepot?
S I
RECETA: Principio activo Dosis Frecuencia
S E GUIMIE NTO: P LAN DE AC TUAC IN C OOR DINADA
Derivacin a Programa Depot Gestiona 1 cita con Enfermera
E NF E R ME R @
INC L US IN PAC IE NTEE N PROGRAMADE POT

INYE C C INDE POT Valoracin E fectos S ecundarios
Intervencin enfermera
Ficha programa Depot ANEXO 5
S I
Acude?
NO Contactar Paciente y/o familia

Dar Nueva Cita Nueva Cita
Acude?
S E GUIMIE NTO P R OGAMA DE P OT
Problema clnico relevante?
NO
NO
S I
Informar al Facultativo responsable
PS IQUIATR Ay E NF E R ME R @
Informar al Facultativo responsable
S I
S E GUIMIE NTO P R OGAMA DE P OT
TOMADEDE C IS IN
S E GUIMIE NTO: PLAN DE AC TUAC IN C OOR DINADA
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.3: INTERVENCIN PSICLOGO CLNICO. PROPIETARIO: PSICLOGO CLNICO. MISIN: Valoracin de capacidades, habilidades e intereses del paciente, as como, obtencin de otros datos relevantes de su funcionamiento psicosocial a travs de este y su familia, que permita el establecimiento de los objetivos de intervencin en la elaboracin del PAC .La intervencin psicolgica con ellos y/o sus familias, y el seguimiento hasta el alta o derivacin a otros programas/recursos con la finalidad de conseguir el mayor grado de autonoma personal e integracin social. ALCANCE: Inicio: Valoracin psicolgica del paciente y su familia. Incluye: Elaboracin del PAC .Intervencin en programas especficos y el seguimiento de los mismos, as como la coordinacin con otros programas/recursos/instituciones. Final: Consecucin de objetivos propuestos en el PAC .Abandono del paciente. ENTRADAS: Pacientes con Trastornos Psicticos derivados del CSM del rea de referencia. PROVEEDORES: Psiquiatras del CSM del rea de salud de referencia, que realizan la propuesta de derivacin a psicologa. Psiclogos del CSM que atienden pacientes que posteriormente reciben diagnstico F20-29 (Anexo 4). SALIDAS: Pacientes dados de alta por consecucin de objetivos y/o derivados a otros programas o recursos. Pacientes que son alta voluntaria en cualquier momento tras su derivacin a psicologa. CLIENTES: Pacientes con Trastorno Psictico y sus familias. INDICADORES: 1.- N pacientes que participan en programa individual y/o grupal psicologa. 2.- % de pacientes que son alta voluntaria de un programa de intervencin psicolgica asignado en el PAC. 3.- % de pacientes que son alta por consecucin de objetivos de un programa de intervencin psicolgica asignado en el PAC 4.- N de familias que reciben programa de Intervencin Familiar (multifamiliar o unifamiliar). 5.- % de pacientes que reciben programa de Intervenciones Domiciliarias.
41
VALIDADO POR: Coordinador de Centro. INSPECCIONES: Anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: H Clnica. PAC Escalas de Valoracin. Test Programa R.A.C.P. RECURSOS: Humanos: Psiclogo/a Clnico. Materiales: Programa informtico y dems material oficina. Test y escalas de valoracin. Hojas de registro de las distintas intervenciones.
42
C.S.M. LORCA/GUILAS
PROCESO:

TRATAMIENTO INTEGRAL. SUBPROCESO 3.3: INTERVENCIN PSICLOGO CLNICO
SUBPROCESO 3:
QUIN
QU
DE R IVAC IN INTE R NA Paciente Dx F20-29
FUE NTE S INFORMAC IN: H C lnica Acogida Informes / documentos Otros
Paciente Dx F20-29 DE S DEAC OGIDA
PRIME RA E NTRE VIS TA PS IC OL OGA

Paciente Dx F20-29/ Familia
DOC UME NTO DE RIVAC IN ANE XO 4
E xplicacin Finalidad Programa C onocer grado informacin sobre la enfermedad Valorar E stado Mental del paciente
PS IC L OGO
APOR TAC IN PS IQUIATR A APOR TAC IN E NFE R ME R A APOR TAC IN T.S .
PAC ANE XO 2
INFORME VAL ORAC IN PS IC OL OGA
R E UNIN MUL TIPR OFE S IONAL E laboracin PAC R esponsable del C aso
E VAL UAC IN PS IC OL GIC A: C onciencia de Proceso de E nfermedad E stimacin Nivel premrbido C apacidades cognitivas HHS S Adaptacin/ Funcionamiento psicosocial Determinacin de Dficits E structura y relaciones familiares
PROTOC OL O VAL ORAC IN PS IC OL OGA E s calas / Tes t
S E GUIMIE NTO PAC
INTE R VE NC IN PS IC OL OGA: Objetivos
F ase Aguda?
NO
Fase E stabilizacin?
NO
Fase E stable?
RAC P
S I
Apoyo Paciente C omienzo IFE Posponer E valuacin Paciente
S I
Promover C onciencia de E nfermedad Fomentar Adherencia al Tto Apoyo/ orientacin familiar Tto C ognitivo/ conductual sntomas positivos Manejo de S ituaciones de estrs Intervencin Motivacional
S I
Intervencin Motivacional Apoyo Paciente/ Familia Manejo estrs Prevencin recadas Dficits: Valorar/ proponer paso a dispositivos R ehabilitacin
HIS TOR IA C LNIC A
S E GUIMIE NTO
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.4: INTERVENCIN TRABAJO SOCIAL. PROPIETARIO: TRABAJADOR SOCIAL. MISIN: Valorar y atender la problemtica sociofamiliar del paciente aplicando el proceso metodolgico de trabajo social. Intervenir en los programas especficos del rea social. Mantener la coordinacin con los recursos sociosanitarios. Todo ello con la finalidad de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. ALCANCE: Inicio: Valoracin de las necesidades sociofamiliares (paciente, familia, entorno). Incluye: Participar en la elaboracin del PAC., intervencin y seguimiento de programas especficos, as como la coordinacin con otros recursos sociosanitarios. Final: Gestiones realizadas. Derivacin a otros recursos .Abandono del paciente. ENTRADAS: Pacientes derivados al CSM del rea III con trastornos psicticos. PROVEEDORES: Facultativos del CSM del rea de salud de referencia, que realizan la propuesta de derivacin a T.S. SALIDAS: Consecucin de objetivos, derivacin a otros programas/recursos. Abandono del paciente tras derivacin a T.S. CLIENTES: Pacientes con Trastorno psictico y sus familias. INDICADORES: 1.- N pacientes/familias que reciben intervencin del trabajador social. 2.- % de pacientes psicticos a los que se realiza intervencin domiciliaria. 3.- % de pacientes a los que se realiza informe de derivacin a dispositivos sanitarios o rehabilitadores. VALIDADO POR: Coordinador de Centro/Unidad de Rehabilitacin. INSPECCIONES: Inspeccin anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: H Clnica. Informe social. PAC. Registro de intervenciones y seguimiento. Programa R.A.C.P. Protocolos de derivacin de cada recurso/programa. RECURSOS: Humanos: Trabajador/a Social. Materiales: Programa informtico y dems material oficina.
44
C.S.M. LORCA/GUILAS
PROCESO:

TRATAMIENTO INTEGRAL. SUBPROCESO 3.3: INTERVENCIN TRABAJO SOCIAL
SUBPROCESO 3:
QUIN
QU
S I
Paciente Dx F 20-29
Urgente?
Primer contacto con paciente y / o familia Aproximacin a valoracin social Actuacionesinmediatas : derivacin y/ o gestin recursos
INF ORME DE RIVAC IN
NO
C ita programada en menos de un mes
F uentesde Informacin:
Paciente y/ o familia S ervicios sociales, comunitarios y especializados S ervicios sanitarios, educativos, jurdicos Asociaciones Visita domiciliaria Informes y documentos
T .S .
R AC P
HIS TOR IA C LNIC A
E s tudio s ociofamiliar: Datos de identificacin y composicin familiar Historia y dinmica familiar E conmico-laboral E ducativa-formativa S anitaria Vivienda y entorno social S ociabilidad J urdico-legal
INTE R VE NC IN DE P S IQUIATR A
E VAL UAC IN DIAGNS TIC A

PR OGR AMAC IN DEOB J E TIVOS : PL AN DEAC TUAC IN C OOR DINADA
F ase Aguda?
NO
Generales E specficos Operativos
INTE R VE NC IN DE E NF E R ME R A
S I
E J E C UC IN:
Orientacin y apoyo familiar Derivacin a recursoshos pitalarios bajo criterio ps iquitrico
Orientacin y ges tin de recursos comunitarios ,s ociolaborales o s anitarios Ases oramiento y tramitacin de prestaciones sociales Intervencin familiar Intervencin individual
INF ORME DE RIVAC IN
E VAL UAC IN Y S E GUIMIE NTO:

Adherencia al recurs o aplicado y grado de satisfaccin S ituacin actual de las pres taciones Res ultados de la intervencin individual y familiar
Diapositiva cedida por: Inmaculada Martnez Tudela Julio Moreno
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.5: INTERVENCIN ENFERMERA. PROPIETARIO: ENFERMERA ESPECIALISTA SALUD MENTAL. MISIN: Administracin de cuidados dirigidos al paciente familia y/ comunidad, a travs de la valoracin y deteccin de sus necesidades biopsicosociales, emitiendo un diagnstico enfermero. Colaboracin en la elaboracin del PAC. Planificacin y puesta en marcha de las intervenciones propias y necesarias para conseguir el mayor grado de independencia e integracin social del paciente y su familia. ALCANCE: Inicio: Momento en el que recibimos en C.S.M., en acogida o derivado por un psiquiatra a consulta de enfermera, un paciente diagnosticado de Trastorno Psictico. Incluye: Valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin de los planes de cuidados individualizados. Final: Paciente dado de alta por enfermera, tras consecucin de objetivos marcados en plan actuacin coordinada. Alta voluntaria. ENTRADAS: Pacientes derivados al CSM del rea III con Trastornos Psicticos. PROVEEDORES: Facultativos del CSM del rea de salud de referencia, que realizan la propuesta de derivacin a consulta de enfermera. SALIDAS: Pacientes dados de alta por consecucin de objetivos y/o derivados a otros programas o recursos. Pacientes que son alta voluntaria en cualquier momento tras su derivacin a consulta de enfermera. CLIENTES: Pacientes con Trastorno psictico y sus familias. INDICADORES: 1.- N Pacientes psicticos que reciben atencin de enfermera (individual y grupal). 2.- % Pacientes dados de alta por consecucin de objetivos en enfermera. 3.- % pacientes que son alta voluntaria en plan de cuidados de enfermera. 4.- % familias que reciben programa de intervencin familiar dentro de su plan de cuidados de enfermera. 5.- % Pacientes que reciben programa de intervencin domiciliaria dentro de su plan de cuidados de enfermera. VALIDADO POR: Coordinador de CSM. INSPECCIONES: Inspeccin anual. plan de cuidados de
46
DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: cuidados), PAC.
H clnica, H de enfermera (valoracin de
enfermera por patrones funcionales de salud y registro del plan de Escalas validadas. Informe de alta. RECURSOS: Espacio: consulta de enfermera, salas de grupo. Humanos: Enfermero/a especialista salud mental. Materiales: ordenador, material administrativo, material para asistencia sanitaria, material bibliogrfico, cursos de formacin.
47
C.S.M. LORCA/GUILAS
PROCESO:

TRATAMIENTO INTEGRAL. SUBPROCESO 3.3: INTERVENCIN ENFERMERA
SUBPROCESO 3:
QUIN
QU S I
AC OGIDA
Dx F20-29 previo? S ntomas psicticos ?
VAL OR AC IN INIC IAL
AC OGIDA Y DE R IVAC IN HABITUAL E NFE RME RA

NO
As ignar: PS IQUIATR A DER E F E R E NC IA para 1 Valoracin E NF E R ME R A DE R E F E R E NC IA

E ducacin s anitaria Administracin de medicacin Apoyo a la familia Informacin
PR OC E S OC UIDADOS de E NF E R ME R A INDIVIDUAL IZADO:

PL AN DE AC TUAC IN C OOR DINADA
H de enfermera Valorar alteracin de patrones (M.Gordon) Dx de enfermera (NANDA) Planificacin Intervenciones(NIC ) Objetivos o res ultados (NOC )
Primer epis odio?
S I
INTE R VE NC IN DE PS IQUIATR A
INTE R VE NC IN DE TR ABAJ OS OC IAL
R E UNIONE SS E GUIMIE NTO PLAN DE AC TUAC IN C OOR DINADA
S E GUIMIE NTO
HIS TOR IA C LNIC A

Fas e Aguda?
Fas e E s tabilizacin? Administracin medicacin Nutricin y ejercicio Apoyo emocional Ayuda autocuidados Fomentar s is temas de apoyo Manejo alucinaciones y delirios E scucha activa, aumento autoes tima S ocializacin Apoyo a la familia As ertividad
Fas e E s table?
RAC P
E ducacin s anitaria Adminis tracin de medicacin Orientacin en la realidad Manejo alucinaciones y delirios Manejo ambiental: s eguridad
Nutricin, autocuidados Mantenimiento del hogar S is temas de apoyo Actividad y ejercicio Aumentar s istemas de apoyo E ntrenamiento memoria Potenciar s ocializacin Apoyo al cuidador As ertividad Res olucin de problemas y cons ecucin de objetivos Manejo de s ntomas negativos
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.6: ELABORACIN PLAN ACTUACIN COORDINADA (PAC). PROPIETARIO: EQUIPO MULTIDISCIPLINAR QUE ATIENDE AL PACIENTE
PSICTICO: PSIQUIATRA, PSICLOGO, ENFERMER@ Y TRABAJADOR SOCIAL. MISIN: Recopilacin y registro de la informacin relevante del paciente y su familia, obtenida tras valoracin del equipo multidisciplinar, para establecer objetivos comunes de acuerdo a las necesidades detectadas del paciente y sus expectativas estableciendo un PAC. Nombramiento de un Responsable del PAC (miembro del equipo multidisciplinar) que asegure su puesta en marcha y el seguimiento del mismo. ALCANCE: Inicio: Paciente psictico que ha sido valorado por el Equipo multidisciplinar. Incluye: Reunin equipo multidisciplinar, registro del PAC nombramiento del responsable del PAC e informacin al paciente PAC. Final: Comienzo del plan de actuacin (PAC.) o modificacin del mismo en caso de ser rechazado por el paciente y/o su familia. ENTRADAS: Pacientes incluidos en el Programa de Psicticos. PROVEEDORES: Equipo multidisciplinar. SALIDAS: - Inicio del PAC. - Seguimiento/Modificacin del PAC. CLIENTES: Pacientes con Trastorno Psictico que asisten al CSM. INDICADORES: 1.- % PAC. Elaborados y documentados con constancia en H Clnica. VALIDADO POR: Coordinador del CSM. INSPECCIONES: Inspeccin anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: H Clnica. Valoracin psiquitrica, psicolgica, social y de enfermera. RECURSOS: Humanos: Equipo multidisciplinar del CSM. Materiales: Programa informtico y dems material oficina.
49
C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
. T.S
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS SUBPROCESO 3.6a: ELABORACIN PLAN ACTUACIN COORDINADA (1).
QU
Preparacin REUNIN con equipo responsable:
Paciente ps ictico valorado
Psiquiatra Psiclogo Enfermero T.S.
C enso Psicticos
ADMINIS TR ATIV@ T.S . , PS IC L OG@, PS IQUIATR Ay E NF E R ME R @
Anotar R eunin en Agendasde losmiembrosdel E quipo
1. 2. 3. 4.
REUNIN MULTIDISCIPLINAR Aportacin datos obtenidos tras valoracin (Reunin equipo) Establecimiento de objetivos comunes. Nombramiento Responsable del PAC Inclusin en Programas especficos/ derivacin a otros programas o recursos: U.R. U.R.M.E. Informes de Derivacin E.T.A.C. C.T.
PLAN DE ACTUACIN COORDINADA ANEXO 2
Informa al Paciente y/o Familia:

Objetivos P.A.C. Estrategias P.A.C. Programas asignados Etc. Acepta?
NO S I
INIC IO YS E GUIMIE NTO: PLAN DE AC TUAC IN C OOR DINADA
T.S . , PS IC L OG@, PS IQUIATR Ay E NF E R ME R @
Modificacin del P.A.C .
C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
T.S . , PS IC L OG@, PS IQUIATR Ay E NF E R ME R @

QU
SUBPROCESO 3.6b : ELABORACIN PLAN ACTUACIN COORDINADA (2)
Paciente F 20-29 Valorado en R eunin Multidis ciplinar
C enso Psicticos
NO
Dficits ?
S I
Tto en CSM Programa Adultos
S E GUIMIE NTO PAC
Tto en CSM Programa Adultos
NO
H de NO Adherencia a Tto/ C S M?
Propuesta Dispositivo Rehabilitacin

NO Registro visita domiciliaria ANEXO 3
S I
Entrevista Familiar
Acepta? T.S ./ PS IQUIATR A 1. 2.

S I
Visita Domiciliaria
Derivacin a UR Recursos externos
2. Informes de Derivacin Dispositivos Externos
R E UNIN E QUIPO: Propues ta en funcin s ituacin clnica Prog. Depot E TAC Otros
NO
S e logra Adherencia?
S I Tto en CSM Programa Adultos
1. Documento Derivacin UR
S E GUIMIE NTO PAC

U.R.
T.S ./ PS IC L OG@ Seguimiento durante enganche

S I Adherencia al dis pos itivo? NO
Alta temporal del Ps iclogo y T.S . del Pr. Adultos
S eguimiento PAC
Recursos Externos
S eguimiento PAC
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.7.1: COORDINACIN EQUIPO/ SEGUIMIENTO PAC. PROPIETARIO: RESPONSABLE DE PAC. MISIN: Garantizar la continuidad de cuidados del paciente psictico dentro del CSM, facilitando la comunicacin dentro del equipo de la evolucin en los distintos programas y agilizando la toma de decisiones ante el surgimiento de incidencias clnicas relevantes. ALCANCE: Inicio: PAC ya elaborado o Deteccin de incidencia clnica relevante por parte de un miembro del equipo multidisciplinar que atiende al paciente psictico. Incluye: Actuaciones de verificacin del cumplimiento del PAC. En caso de incidencia clnica relevante, reunin/Informacin equipo multidisciplinar que atiende al paciente psictico y elaboracin de un plan de intervencin que d respuesta a la misma. Final: Paciente contina PAC. Modificacin del PAC si precisa. Ejecucin de plan de intervencin si incidencia clnica relevante. ENTRADAS: Pacientes del Programa de Psicticos. PROVEEDORES: Equipo multidisciplinar. SALIDAS: - Modificacin de PAC. - Ejecucin del Plan de intervencin. CLIENTES: Pacientes con Trastorno Psictico en tratamiento en el CSM. INDICADORES: 1.-N de reuniones de coordinacin/seguimiento. VALIDADO POR: Coordinador del CSM. INSPECCIONES: Inspeccin anual DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica. PAC Agendas. RACP. RECURSOS: Humanos: Equipo multidisciplinar del CSM. Materiales: Programa informtico y dems material oficina.
52
C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
PR OF E S IONALDE L E QUIPOQUE DE TE C TA: T.S . , PS IC L OG@, PS IQUIATR Ay / o E NF E R ME R @
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS SUBPROCESO 3.7.1: COORDINACIN EQUIPO/ SEGUIMIENTO P.A.C.
QU
Paciente F 20-29 C on PAC
INCIDENCIA CARCTER CLNICO RELEVANTE

Posible descompensacin Incumplimiento de Tto Consumo de txicos Abandono Programa Rehabilitacin Otros
Si se puede, contrastar informacin por otros medios
Informa al Responsable del PAC

R E S PONS AB L EDE L PAC
Rene/Informa al Equipo
T.S . , PS IC L OG@, PS IQUIATR Ay / o E NF E R ME R @
REUNIN MULTIDISCIPLINAR 1. Anlisis Situacin 2. Toma de Decisiones:

1. 2. 3. 4. Qu? Quin? Cundo? Cmo?
H Clnica
Registro Actuaciones
R E S PONS AB L EDE L PAC Afecta a otrosProgramasdel C S M?
S I
Informacin al res pons able del Programa
NO
E J E C UC INDE DE C IS IN
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 3.7.2: ACTUACIN ANTE AUSENCIA a CITA PROGRAMADA. PROPIETARIO: PSICTICO. MISIN: Garantizar la continuidad de cuidados del paciente psictico dentro del CSM ante la posible falta de adherencia a este. ALCANCE: Inicio: Ausencia no justificada del paciente psictico a una cita programada. Incluye: Comunicacin telefnica con el paciente y/o su familia y facilitacin de una nueva cita. Final: Paciente acude a nueva cita. En caso contrario, decisin por parte del equipo multidisciplinar de las actuaciones a seguir, revisin del PAC si procede. ENTRADAS: Pacientes del Programa de Psicticos que no acuden, de forma injustificada, a una cita programada con algn miembro del equipo multidiscisplinar responsable del caso. PROVEEDORES: Equipo multidisciplinar del CSM que atiende al paciente. SALIDAS: - Paciente acude a nueva cita. - Ejecucin de actuaciones propuestas. - Revisin del PAC. CLIENTES: Pacientes con trastorno psictico que asisten al CSM. INDICADORES: 1.- % de inasistencias no justificadas a citas programas de pacientes del programa de psicticos. 2.- % pacientes que recuperan las citas perdidas. VALIDADO POR: Coordinador del CSM. INSPECCIONES: Inspeccin anual DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia clnica .Registro de seguimiento. PAC. Agendas. RACP. RECURSOS: Humanos: Equipo multidisciplinar del CSM. Materiales: Programa informtico y dems material oficina. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
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C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS SUBPROCESO 3.7.2: ACTUACIN ANTE AUSENCIA a CITA PROGRAMADA
QU S I
J us tificada? Pidi Nueva cita?
Paciente F20-29 No Acude a C ita programada
S I
. S E GUIMIE NTO: P.A.C
NO
NO
Comunicacin telefnica con Paciente y/o Familia para obtener informacin
Comunicar a Aux. Administrativo para dar nueva cita
S I
Acepta venir?
NO
ADMINIS TR ATIV@
Citacin
T.S . , PS IC L OG@, PS IQUIATR Ay / o E NF E R ME R @ Acude?
NO S I
. S E GUIMIE NTO: P.A.C
Incidencia C lnica R elevante?
NO
Toma Decisin Clnica
S I
E J E C UC INDE DE C IS IN
R E S PONS AB L EDE L PAC
Rene/Informa al Equipo.
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 4: DERIVACIN A PROGRAMAS y/o RECURSOS EXTERNOS. PROPIETARIO: PSIQUIATRA/TRABAJADOR SOCIAL. MISIN: Proponer, cuando se considere conveniente, programas y/o recursos de tratamiento externos al Programa de Adultos del CSM, complementando las intervenciones y recursos teraputicos internos. ALCANCE: Inicio: Consideracin, por parte del equipo multidisciplinar que atiende al paciente psictico, de la idoneidad del recurso externo en relacin a la situacin especfica del paciente. Incluye: Coordinacin con el recurso. Informacin y asesoramiento al paciente. Final: Derivacin del paciente a recurso externo y confirmacin de asistencia al mismo (Continuidad de cuidados). ENTRADAS: Pacientes del Programa de Psicticos que renen las condiciones necesarias y cumplen criterios para ser derivados a un recurso externo determinado. PROVEEDORES: Equipo multidisciplinar del CSM que atiende al paciente. SALIDAS: - Derivacin a otros programas/ recursos externos. - Paciente renuncia a la propuesta de derivacin al recurso. CLIENTES: Pacientes con trastorno psictico que asisten al CSM que sean susceptibles de derivacin a programas y/o recursos externos. INDICADORES: 1.- N de pacientes a los que se propone derivacin a recursos externos. 2.- % pacientes que se incorporan a recursos externos. VALIDADO POR: Coordinador del CSM. INSPECCIONES: Inspeccin anual. DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: RECURSOS: Humanos: Informe clnico y social, registro de seguimiento. PAC. Equipo multidisciplinar del CSM que atiende al paciente. Responsable del recurso externo. Materiales: Programa informtico y dems material oficina.
56
C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
T.S . , PS IC L OG@, PS IQUIATR Ay/ o E NF E R ME R @ FAC UL TATIV@

QU
Propuesta de Programa y/ o R ecursoexterno
SUBPROCESO 4: DERIVACIN A PROGRAMAS y/o RECURSOS EXTERNOS
NO
S e acepta propues ta?
S I
Informa al Paciente y/o Familia

S E GUIMIE NTO: PLAN DE AC TUAC IN C OOR DINADA
NO
Acepta?
MODF IFIC AC IN: PLAN DE AC TUAC IN C OOR DINADA
S I
T.S .y PS IQUIATR A
E L ABOR AC IN INF OR ME SDEDE R IVAC IN (S egn protocolo del recurso):

C L NIC O. S . OC IAL
Informe de Derivacin
. T.S
Envo Informes al recurso Externo
(S egn protocolo del recurso)
CONTACTO CON RECURSO EXTERNO. CONFIRMACIN INICIO PROGRAMA/RECURSO EXTERNO
PR OC E S O C ONTINUIDAD DEC UIDADOS
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. SUBPROCESO 5: ALTA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL. PROPIETARIO: PSIQUIATRA. MISIN: Informar al equipo multidisciplinar realizar el informe de alta de aquellos
pacientes en los que concurra una o ms causas de alta: Cambio de Residencia Familiar, Ingreso en Recurso Residencial Sociosanitario, Sanidad Privada o Fallecimiento. ALCANCE: Inicio: Comunicacin, del paciente o su familia, a algn miembro del equipo multidisciplinar que atiende al paciente psictico, de la presencia de alguno de los motivos de alta mdica. Incluye: Coordinacin del Equipo multidisciplinar. Informacin y asesoramiento al paciente y/o familia. Final: Realizacin y entrega de informe de alta mdica (si procede) al paciente o persona autorizada. ENTRADAS: Pacientes del Programa de Psicticos que cumplen condiciones para ser considerados alta mdica del Centro de Salud Mental. PROVEEDORES: Equipo multidisciplinar del CSM que atiende al paciente, el mismo paciente y/o su familia. SALIDAS: -Alta mdica del paciente en el CSM y cierre de su H Clnica.
CLIENTES: Pacientes con trastorno psictico que asisten al CSM que sean susceptibles de alta mdica. INDICADORES: 1.- N de pacientes del programa de psicticos a los que se da el alta del CSM. 2.- % pacientes psicticos que se incorporan a Recursos Residenciales Sociosanitarios. 3.- % pacientes psicticos que abandonan la sanidad Pblica para seguir tratamiento en Sanidad Privada. 4.- % pacientes que son dados de alta por fallecimiento. VALIDADO POR: Coordinador del CSM. INSPECCIONES: Inspeccin anual DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: RECURSOS: Humanos: Informe de Alta clnico y social. H Clnica. Equipo multidisciplinar del CSM que atiende al paciente. Responsable del recurso externo. Materiales: Programa informtico y dems material oficina.
58
C.S.M. LORCA/GUILAS
QUIN
PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS SUBPROCESO 5: ALTA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL
QU
Paciente/ Familia F 20-29 comunica razn de Alta CAUSAS DE ALTA
Cambio Residencia Familiar Ingreso Recurso Residencial Sociosanitario Sanidad Privada Fallecimiento
C ierre H C lnica
Informa paciente/familia soliciten informe Alta

ADMINIS TR ATIV@
Proces o 3.7.1
Recoge solicitud Informe de Alta
Deja H Clnica y Solicitud Informe del paciente en bandeja del mdico responsable PS IQUIATR A
Redacta Informe mdico de Alta

T.S . , PS IC L OG@, y/ o E NF E R ME R @
Solicita al Equipo Interdisciplinar aportaciones al Informe Alta
Redaccin definitiva Informe de Alta

ADMINIS TR ATIV@
Redacta Informe mdico de Alta
Informe Alta
E ntrega al paciente o persona autorizada del informe de Alta
3. ANEXOS
60
C.S.M. LORCA/GUILAS PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. ANEXO 1: REGISTRO PARA CENSO DE PSICTICOS. Profesional Fecha Nombre y Apellidos N Historia Dx* Nuevo Reacogida
C.S.M. LORCA/GUILAS PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. ANEXO 2: REGISTRO REUNIN MULTIDISCIPLINAR.
REGISTRO REUNIN MULTIDISCIPLINAR (PAC) NOMBRE Y APELLIDOS: N HISTORIA CLNICA: FECHA: PROFESIONALES QUE INTERVIENEN: DATOS APORTADOS POR ENFERMERA: DATOS APORTADOS POR PSIQUIATRA: J.C.: DATOS APORTADOS POR TRABAJO SOCIAL:
PROPUESTA (PAC):
DATOS APORTADOS POR PSICOLOGA:
RESPONSABLE PAC:
Fdo.:
C.S.M. LORCA/GUILAS PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. ANEXO 3: REGISTRO INTERVVENCIN DOMICILIARIA.
REGISTRO INTERVENCIN DOMICILIARIA NOMBRE Y APELLIDOS: N HISTORIA CLNICA: FECHA: ASISTENTES EN EL DOMICILIO: PROFESIONALES QUE INTERVIENEN:
DATOS RECOGIDOS:
CONCLUSIN: OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA:
DESARROLLO DE LA ENTREVISTA:
Fdo.:
Equipo multiprofesional
C.S.M. LORCA/GUILAS PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. ANEXO 4: HOJA DE DERIVACIN INTERNA AL PROGRAMA DE TMS.
64
C.S.M. LORCA/GUILAS PROCESO: PROGRAMA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS. ANEXO 5: FICHA DE ENFERMERA PROGRAMA DEPOT.
Fecha
Medicacin
Pauta
Peso
Efectos secundarios
65
4. REFERENCIAS
66
1. GAF: Global Assesment of Functioning. APA. 1987. 2. Slade M, Powell R, Strathdee G. Current approaches to identifying the severely mentally ill. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1977, Mayo;32(4):177-84. 3. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007. 4. Saturno PJ, Imperatori E, Corbella A. Evaluacin de la calidad asistencial en atencin primaria. Experiencias en el marco de la cooperacin ibrica. Madrid: Ministerio de Sanidad, 1990. En: Martin Zurro A, Cano Prez JF. Atencin primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. Barcelona: Harcourt Brace, 1999; 339-404. 5. "Gestin por Procesos en Salud Mental y Drogodependencias". Curso organizado por la Subdireccin General de Salud Mental e incluido en el Plan Integrado de Formacin Continuada Sanitaria de la Regin de Murcia. Murcia 14, 15, 28 y 29 de Mayo y 7, 8 de Junio de 2007. Coordinadora Josefina Celdrn Lorente. 6. Gua Prctica Clnica para el Tratamiento de la Esquizofrenia en Centros de Salud Mental. Subdireccin de Salud Mental. 2009. Servicio Murciano de Salud.
67

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2009

SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD MENTAL DEL SERVICIO MURCIANO DE

SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD MENTAL Y ASISTENCIA PSIQUITRICA

Estrella Olmos Villaplana Jos Martnez Serrano

SERVICIO MURCIANO DE SALUD

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

desarrollo de la Cartera de Servicios. El objetivo perseguido era, partiendo

Discapacidad: Restriccin o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad para

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

1. El diagnstico: Enfermedad Enfermedad Neurtica grave.

psictica, Trastorno de Personalidad,

Autonoma Continuidad Accesibilidad

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Comprensividad Equidad Recuperacin personal Responsabilidad Calidad

responsabilidades. Ligada a esta ltima, la equidad busca poder ofrecer

mayor atencin a los pacientes que ms lo necesiten, y la misma atencin en

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Para ello, se inici la elaboracin de un Censo

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Los objetivos generales del mismo fueron (y son an en la actualidad):

terapeuta de referencia como responsable y coordinador del

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

inters en el paciente y sus necesidades y no tanto en la de los servicios o unidades.

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

CENTRO DE SALUD MENTAL LORCA/GUILAS MISIN

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

MAPA 0 DE PROCESOS DE CENTRO DE SALUD MENTAL LORCA/GUILAS

LEGISLACIN: Ley General de Sanidad y otras

PROTOCOLOS y GUAS CLNICAS Cartera de Servicios

INTERV. MDICA INTERV. PSICOLOG INTERV.. SOCIAL

UNIDAD PSIQUITRICA HOSPITALARIA

GESTIN DE SERVICIOS LIMPIEZA SEGURIDAD

GESTION ECONOMICO-LOGISTICA SUMINISTROS INVENTARIO GEST. ECONMICA

GESTIN PERSONAS RIESGOS LABORALES ASESORIA JURDICA RECURSOS HUMANOS

GESTIN INFORMACIN ARCHIVO DOCUMENTACIN BIBLIOTECA INFORMTICA

APOYO DIAGNSTICO LABORATORIO EXPLOR. ESPECIALES

PROGRAMA ADULTOS C.S.M. LORCA/GUILAS MISIN

Final: Pacientes dados de alta o derivados a otros servicios.

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

MAPA 0 DE PROCESOS DE C.S.M.LORCA/GUILAS PROGRAMA DE ADULTOS

LEGISLACIN: Ley General de Sanidad y otras

PROTOCOLOS y GUAS CLNICAS Cartera de Servicios

DERIVACIN O ALTA E.T.A.C.

UNIDAD PSIQUITRICA HOSPITALARIA

GESTIN DE SERVICIOS LIMPIEZA SEGURIDAD

GESTION ECONOMICO-LOGISTICA SUMINISTROS INVENTARIO GEST. ECONMICA

GESTIN PERSONAS RIESGOS LABORALES ASESORIA JURDICA RECURSOS HUMANOS

GESTIN INFORMACIN ARCHIVO DOCUMENTACIN BIBLIOTECA INFORMTICA

APOYO DIAGNSTICO LABORATORIO EXPLOR. ESPECIALES

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

de estos pacientes no se diferencia

de la realizada a cualquier otro, ya en la Acogida

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

referencia. Se intentar que al menos la primera cita de seguimiento tenga

Procesos de Atencin a los Trastornos Psicticos en el CSM de Lorca/guilas

El listado ser comprobado Trabajador/a Social

social, de no haber sido precisa la valoracin urgente (Subproceso 3.2.1).

tienen en consideracin las pautas orientativas de la