Investigacin original / Original research

Propiedades psicomtricas de tres escalas de evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en escolares chilenos
Alfonso Urza,1 Marcos Domic,1 Mireya Ramos,1 Andrea Cerda1 y Jael Quiroz1
Forma de citar
Urza A, Domic M, Ramos M, Cerda A, Quiroz J. Propiedades psicomtricas de tres escalas de evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en escolares chilenos. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(3):15767.

RESUMEN

Objetivo. Evaluar en escolares chilenos la fiabilidad y la validez de tres escalas que miden el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (TDAH): el inventario para dficit de atencin (IDDA), la escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (EDAH) y la adaptacin espaola de la escala para la gradacin del dficit de atencin con hiperactividad IV (EGDAH IV). Mtodo. Estudio instrumental con los tutores (n = 612) y los profesores (n = 82) de una muestra intencional de 640 nios y nias de 6 a 11 aos de edad, estudiantes de establecimientos municipales pblicos (n = 228; 35,6% del total); subvencionados (n = 200; 31,3%) y privados (n = 212; 33,1%) de la ciudad de Antofagasta, Chile. La validez de convergencia de los instrumentos de medicin del TDAH se determin mediante las pruebas de Stroop y de Wechsler. Resultados. Las tres escalas evaluadas presentan niveles satisfactorios de consistencia interna (coeficiente alfa de Cronbach de 0,88 a 0,97 en las escalas y de 0,76 a 0,97 en las dimensiones) y una estructura factorial acorde a la terica en la mayora de las dimensiones evaluadas, aunque solo la EGDAH IV con los tutores y los profesores, y el IDDA con los profesores mostraron ndices de ajuste comparativo y de ajuste relativo superiores a 0,90. Se encontraron diferencias significativas segn la edad, el sexo y el tipo de informante (tutor o profesor). Conclusin. El IDDA y la EGDAH IV cumplieron favorablemente con todos los criterios de fiabilidad y validez, por lo que se pueden aplicar para el tamizaje y el diagnstico en la poblacin chilena. La escala EGDAH IV present las mejores propiedades psicomtricas por su confiabilidad y validez. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; psicometra; escalas de valoracin psiquitrica; nio; Chile.

Palabras clave

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un desajuste de la conducta que surge en la infancia y se caracteriza por el patrn persistente
1

Escuela de Psicologa, Universidad Catlica del Norte, Antofagasta, Chile. La correspondencia se debe dirigir a Alfonso Urza, Escuela de Psicologa, Universidad Catlica del Norte, Avenida Angamos No. 0610, Antofagasta, Chile. Correo electrnico: alurzua@ucn.cl

de desatencin con hiperactividad o impulsividad que el nio presenta en al menos dos contextos (1). En Chile, el TDAH es el problema de salud mental ms frecuente en nios, nias y adolescentes en edad escolar; se estima que entre 1,0% y 1,3% de los escolares chilenos de enseanza bsica requieren tratamiento especfico por este trastorno (2). Se ha documentado que

este es el diagnstico neurolgico ms frecuente en los servicios de atencin primaria (3, 4). Pese al gran nmero de menores diagnosticados con TDAH y ser uno de los trastornos que con mayor frecuencia se identifica en la poblacin escolar (5), hasta el momento no se han descubierto marcadores biolgicos para el diagnstico (68). Los avances logrados en la

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identificacin de algunos factores que podran estar relacionados con este trastorno, como algunos genes (9), el dficit funcional de algunos neurotransmisores entre ellos la dopamina, la noradrenalina y la acetilcolina (10), el funcionamiento alterado de algunas estructuras cerebrales como la frontoestriatal y ciertas diferencias neuroanatmicas relacionadas con funciones ejecutivas (9, 11), no son an concluyentes. Esto ha llevado a que el diagnstico se realice mediante la observacin a partir de criterios clnicos subjetivos y no se cuenten con datos definitivos de prevalencia (12). El desarrollo y la validacin de instrumentos clnicos sensibles y especficos debe tener como objetivo alcanzar un diagnstico basado en impresiones clnicas menos subjetivas y desarrollar normas de correccin con puntos de corte especficos para una poblacin o localidad (12). Adems, debe conducir al diagnstico temprano del TDAH para poder comenzar el tratamiento y la rehabilitacin en las etapas iniciales de la enfermedad, lo que reducira el gran impacto negativo que tiene este trastorno en el desarrollo y el funcionamiento social, emocional y cognitivo (4, 13). Entre los instrumentos utilizados en la actualidad para diagnosticar este trastorno, se encuentran las pruebas neurolgicas y neuropsicolgicas, as como los cuestionarios y las escalas de valoracin conductual, por lo general dirigidos a los padres y los profesores de los menores. De las pruebas neurolgicas, el electroencefalograma es una de las ms utilizadas para descartar otros trastornos, especialmente los cuadros epileptiformes (14). Los estudios de neuroimaginologa permiten detectar algunas particularidades estructurales y funcionales, sin embargo, no permiten discriminar entre el TDAH y otros trastornos, como el sndrome disejecutivo por dao frontal. En cuanto a la evaluacin neuropsicolgica, las pruebas se aplican principalmente para evaluar las funciones ejecutivas, entre ellas el conjunto de habilidades cognoscitivas necesarias para realizar tareas dirigidas a una meta (15). Ejemplo de estas habilidades son la velocidad del procesamiento de la informacin, la atencin selectiva, la capacidad de prestar atencin, el control de la impulsividad, la inhibicin de la respuesta, la planificacin y la resolucin de problemas (16,

17), la anticipacin de eventos, la autorregulacin, la planificacin secuencial de actividades, la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva, la programacin y la estimacin del tiempo y el espacio (15, 18, 19). Se debe resaltar que estas pruebas especficas se aplican como complementarias para el diagnstico clnico (20). Las escalas de valoracin conductual se basan por lo general en los criterios propuestos por la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) (21) a partir de la informacin provista por los padres o los profesores del menor con el fin de determinar la frecuencia e intensidad de los sntomas y las diferencias conductuales de los afectados y de entregar un diagnstico dimensional como apoyo al diagnstico clnico (21). Entre estos instrumentos se pueden mencionar las escalas que se basan total o parcialmente en los criterios del DSM-IV, como el cuestionario de conducta infantil (Child Behavior Checklist, CBCL) y el formulario de informe del profesor (Teachers Report Form, TRF) (21), adems del inventario de conductas de la funcin ejecutiva (Behavior Rating Inventory of Executive Function, BRIEF) (5), la entrevista diagnstica para nios (Diagnostic Interview Schedule for Children, DISC) (22), y las escalas de Conners (20). Cabe mencionar que ninguna prueba, ya sea neurolgica, neuropsicolgica o psicolgica, puede por s sola dar un diagnstico concluyente de TDAH, por lo que se deben utilizar diversos instrumentos y procedimientos para llegar al diagnstico y establecer un tratamiento (8). Por otra parte, algunos de estos instrumentos no se han adaptado y validado para la poblacin de habla hispana, lo que dificulta su aplicacin en la poblacin latinoamericana (23). A la fecha, la nica herramienta especfica utilizada para la evaluacin del TDAH en Chile es la escala de Conners abreviada (7, 24), a pesar de que otras escalas tienen una mayor precisin diagnstica. Si bien la escala de Conners se ha utilizado en numerosas investigaciones en Chile, no se han determinado an sus propiedades psicomtricas en la poblacin chilena, no se han utilizado normas de correccin basadas en datos poblacionales nacionales (25, 26) e, incluso, se ha utilizado en grupos de edad no adecuados para el diagnstico (27). Adems, ha presentado inconsistencias en su estructura factorial en otros pases (24).

Entre las escalas con mejores resultados se encuentran el inventario para el dficit de atencin (IDDA) (12), la escala para la gradacin del dficit de atencin con hiperactividad IV (EGDAH IV) de DuPaul ampliamente utilizada en Europa con excelentes indicadores de fiabilidad, validez, sensibilidad y especificidad (13, 23) y la escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (EDAH). Las propiedades psicomtricas de estos instrumentos se han validado en poblaciones de habla hispana (12, 23, 28). El objetivo de la presente investigacin fue evaluar y comparar las propiedades psicomtricas (fiabilidad y validez) para el TDAH de tres escalas: el IDDA, la EDAH y la adaptacin espaola de la EGDAH IV, en una poblacin de escolares chilenos.

MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio instrumental en una muestra intencional de 640 escolares (290 nios y 350 nias) de 6 a 11 aos de edad (mediana: 8,76; desviacin tpica: 1,78) estudiantes de establecimientos municipales pblicos (n = 228; 35,6% del total); subvencionados (n = 200; 31,3%) y privados (n = 212; 33,1%) de la ciudad de Antofagasta, Chile. Los instrumentos de medicin se aplicaron a los tutores (n = 612; madres: 85,4%, padres: 8,5%, otros: 6,1%) y los profesores (n = 82) de los nios seleccionados, que de forma voluntaria accedieron a participar en la investigacin. La tasa de respuesta general fue de 90,3%, con la menor proporcin de respuestas en el grupo de los tutores (80,2%) y la mayor en el de los profesores (100%). En general, 299 (46,7%) menores tenan de 6 a 8 aos y 341 (53,3%) tenan de 9 a 11 aos (cuadro 1). Las variables consideradas en el presente estudio fueron el sexo y la edad, relacionadas con el TDAH en estudios anteriores (1, 8, 12, 23, 27, 29). Segn la versin revisada del DSM-IV, este trastorno es entre 4 y 9 veces ms frecuente en varones que en mujeres, en dependencia de si se trata de poblacin general o de enfermos (1). En cuanto a la variable edad, se observan cambios en las manifestaciones de este trastorno, con una disminucin en las conductas hiperactivas e impulsivas a medida que aumenta la edad, por lo que predominan entonces los sntomas relacionados con el dficit de atencin (8).

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CUADRO 1. Caractersticas de la muestra estudiada segn el tipo de establecimiento educacional, grupo de edad y sexo
Pblico (n = 228) No. 112 50 62 116 56 60 228 % 49,1 44,6 55,4 50,9 48,3 51,7 100,0 Subvencionado (n = 200) No. 92 46 46 108 52 56 200 % 46,0 50,0 50,0 54,0 48,1 51,9 100,0 Particular (n = 212) No. 86 39 47 126 56 70 212 % 40,6 45,3 54,7 59,4 44,4 55,6 100,0 Total (n = 640) No. 290 135 155 350 164 186 640 % 45,3 46,6 53,4 54,7 46,9 53,1 100,0

Sexo y grupo de edada (aos) Nios 68 911 Nias 68 911 Total

a Los

porcentajes de los grupos de edad se calcularon con respecto al total de cada sexo, mientras que los porcentajes de nios y nias se calcularon con respecto al total en el tipo de establecimiento correspondiente.

Instrumentos
a) El IDDA, propuesto por Pineda y colaboradores y adaptada para la poblacin colombiana (12), se basa en la calificacin cuantitativa y semicontinua de 18 sntomas que abarcan las tres dimensiones del criterio A del DSM-IV para el diagnstico del TDAH. Esta escala tiene una subescala para la inatencin y otra para la hiperactividad/impulsividad. b) La EGDAH IV, adaptada por Servera y Card para la poblacin espaola (23), contiene 18 tems que cubren los sntomas del criterio A del DSM-IV para el diagnstico del TDAH. Adems de la escala general, tiene una subescala para medir la inatencin y otra para la hiperactividad/impulsividad. Los criterios de validez de convergencia y capacidad discriminante en la poblacin estadounidense son adecuados (30). c) La EDAH, validada en la poblacin espaola (28, 31), consta de 20 tems y est compuesta por una subescala para los trastornos de conducta y otra para la hiperactividad y el dficit de atencin, dividida en dos dimensiones: hiperactividad e impulsividad. d) La prueba de Stroop se utiliz para medir la validez de convergencia de los instrumentos de medicin del TDAH. Esta es una prueba neuropsicolgica que evala la capacidad de inhibir respuestas inmediatas inadecuadas y la atencin selectiva; segn estudios de neuroimaginologa, esta capacidad se asocia con el circuito neuronal implicado en el funcionamiento de la atencin ejecutiva (32). Esta prueba es sensible al grado de distraccin e impulsividad en personas con TDAH (20, 33, 34). e) Las pruebas de la escala de inteligencia de Wechsler para nios, revisada,

(WISC-R) se utiliz tambin para medir la validez de convergencia de las escalas de medicin del TDAH. Para ello se escogieron las subpruebas que evalan el factor de independencia a la distraccin: dgitos, aritmtica y claves. Estas miden funciones neuropsicolgicas relacionadas con la amplitud atencional, la atencin sostenida, la memoria auditiva inmediata, la memoria de trabajo, la atencin ejecutiva y el control atencional. Segn algunos estudios, los nios con TDAH presentan puntuaciones bajas en estas subpruebas (7, 20).

Procedimiento
Las propiedades de las escalas seleccionadas se evaluaron independientemente para dos tipos de informante tutores y profesores, ya que para realizar el diagnstico en la prctica clnica se requiere informacin de la conducta del nio en al menos dos ambientes. Inicialmente se realiz una prueba piloto para determinar la equivalencia semntica y de contenido de los tems de las escalas a evaluar. Para ello se tom una muestra no probabilstica intencionada compuesta por los tutores de 53 menores afiliados a un establecimiento educacional pblico de la ciudad de Antofagasta, Chile. Una vez concluida la prueba piloto, se realizaron modificaciones menores a los tems que generaron confusin en la muestra piloto. Paralelamente, se realizaron reuniones de informacin preliminar con 16 establecimientos educacionales, de los cuales 9 (3 pblicos, 3 subvencionados y 3 particulares) aceptaron participar y garantizaban una proporcin similar de alumnos de cada tipo de establecimiento. A los directores de

los establecimientos participantes se les envi una carta informativa sobre la investigacin en la que se les solicitaba formalmente su autorizacin y la designacin de un representante que coordinara la aplicacin de los instrumentos en su institucin. Dado que en Chile las reuniones escolares de tutores son de carcter obligatorio y requieren de una asistencia mnima de 90%, se opt por aplicar los instrumentos en las reuniones de al menos un curso por nivel de cada establecimiento participante entre mayo y octubre de 2008. En cada reunin se inform de las caractersticas y objetivos de la investigacin y se solicit a los tutores mediante la firma de un documento de consentimiento informado su aceptacin a participar en la investigacin. De un total aproximado de 35 tutores por curso, 15 aceptaron responder los cuestionarios, para un total de 612 tutores que respondieron los cuestionarios correspondientes a 640 estudiantes. Posteriormente, los profesores responsables de cada curso completaron las escalas correspondientes a los menores cuyos tutores accedieron a participar. La prueba de Stroop y las subpruebas del WISC-R se aplicaron a un total de 53 (30 nios y 23 nias) de los menores evaluados por sus tutores y profesores: 30 con sntomas de TDAH (puntuaciones por encima del percentil 75 en las tres escalas, segn ambos informantes) y 23 sin sntomas de TDAH (puntuaciones por debajo del percentil 25 en las tres escalas, segn ambos informantes). Si bien otros autores han utilizado el percentil 90 como valor de corte (13), aqu se seleccion el percentil 75 como criterio clnico debido a que para tener un diagnstico positivo en la EGDAH IV es suficiente tener seis de los nueve sntomas de inatencin y seis de los nueve de hiperactividad/impulsividad, es decir, 66,6%. Se evaluaron todos los nios y las nias que obtuvieron puntuaciones superiores al percentil 75 o por debajo del percentil 25 en las tres escalas aplicadas a ambos tipos de informantes. Una vez obtenido el consentimiento informado de los tutores se aplicaron las pruebas en el establecimiento educacional del nio; la duracin fue de 20 a 50 minutos, en dependencia del tiempo de respuesta del nio. Las puntuaciones brutas de las subpruebas del WISC-R se convirtieron al puntaje estndar y las de la prueba de Stroop se corrigieron por la

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edad y se convirtieron a puntajes T, segn lo propuesto por el autor (34).

CUADRO 2. Consistencia interna de las escalas evaluadas, segn el coeficiente alfa de Cronbach () para los diferentes grupos estudiados
del factor de la escala del factor en otros estudios de la escala en otros estudios

Anlisis estadstico
Grupo de entrevistado, escala y factora

Referencia

La consistencia interna de las escalas se evalu mediante el coeficiente alfa de Cronbach y los tems se analizaron paralelamente mediante la correlacin temtotal. Dada la relacin terica existente entre las variables, se realiz un anlisis factorial exploratorio con rotacin oblimin que permiti determinar la validez de los constructos de cada escala. El anlisis factorial confirmatorio se realiz con el programa LISREL v. 8,30. Como indicador de la validez convergente se calcul la correlacin entre las dimensiones de cada una de las tres escalas entre s. Se utiliz la prueba de la t de Student para muestras independientes a fin de evaluar las diferencias entre las puntuaciones de las medias de los resultados obtenidos en cada una de las pruebas que miden funciones neuropsicolgicas en los grupos seleccionados con alta y baja probabilidad de tener TDAH. Como parte de las pruebas de validez discriminante se utiliz la prueba de la t de Student para muestras independientes para determinar si haba diferencias significativas en las puntuaciones medias de los nios y las nias, as como entre los dos grupos de edad (de 6 a 8 y de 9 a 11 aos). Esta investigacin recibi la aprobacin del Comit de Evaluacin de Proyectos de Investigacin del rea Clnica de la Escuela de Psicologa de la Universidad Catlica del Norte, as como del Departamento de Salud de de la Corporacin Municipal de Desarrollo Social, ambos de Antofagasta, y de los directivos de cada uno de los establecimientos educacionales de donde se obtuvo la muestra.

Tutores IDDA Inatencin Hiperactividad/impulsividad EGDAH IV Inatencin Hiperactividad Impulsividad Hiperactividad/impulsividad EDAH General Dficit de atencin Hiperactividad Dficit de atencin/hiperactividad Trastorno de conducta Profesores IDDA Inatencin Hiperactividad/impulsividad EGDAH IV Inatencin Hiperactividad Impulsividad Hiperactividad/impulsividad EDAH General Dficit de atencin Hiperactividad/impulsividad Dficit de atencin/hiperactividad Trastorno de conducta
a IDDA:

0,83 0,82 0,90 0,83 0,76 0,88 0,90 0,78 0,76 0,85 0,80

0,88

0,890,90 0,890,90 0,90

0,92

(12)

0,92

(23)

0,850,86 0,90 (28)

0,93 0,94 0,96 0,95 0,95 0,97 0,96 0,90 0,92 0,93 0,96

0,95

(12)

0,97

0,95

(23)

0,94 0,96 0,93 0,90 0,93 0,87 0,90 0,93 (28)

escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (12); EGDAH IV: adaptacin espaola de la escala para la gradacin del dficit de atencin con hiperactividad IV (23); EDAH: escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (28).

RESULTADOS Fiabilidad
La consistencia interna de las escalas empleadas fue de aceptable a excelente, segn las categoras propuestas por George y Mallery (35). El coeficiente alfa de Cronbach vari entre 0,88 y 0,97 en las escalas y entre 0,76 y 0,97 en las dimensiones (cuadro 2). El IDDA present mejores resultados para medir la inaten-

cin y la hiperactividad/impulsividad con los dos tipos de informantes, en comparacin con la EDAH, sin embargo, esta present una mejor consistencia en la escala general. De los tres instrumentos evaluados en este estudio, la EGDAH IV present la mejor consistencia interna con los dos tipos de informantes (cuadro 2). En cuanto al anlisis de los tems, las correlaciones entre cada uno de ellos y el total resultaron aceptables o buenas. Las correlaciones obtenidas para el IDDA con los tutores fueron de 0,41 a 0,60, mientras que con los profesores fueron de 0,60 a 0,76. Con respecto a la EGDAH IV, las correlaciones con los tutores fueron de 0,39 a 0,70 y con los profesores de 0,72 a 0,83. Las correlaciones para la escala EDAH fueron de 0,32 a 0,71 con los tutores y de 0,45 a 0,85 con los profesores.

Validez de los constructos

Segn el anlisis factorial exploratorio, el ndice de adecuacin muestral de Kaiser-Meyer-Olkin y la prueba de esfericidad de Bartlett confirmaron la pertinencia de realizar el anlisis factorial en las tres escalas estudiadas. Los resultados del anlisis factorial en el IDDA y la EGDAH IV con los tutores y los profesores revelaron que cada factor presentaba un mayor peso factorial en la dimensin que le corresponde (factor de inatencin o factor de hiperactividad/impulsividad). En el IDDA con los tutores se explicaba 43,6 de la varianza, mientras que con los profesores se explicaba 67,4%. En la EGDAH IV con los tutores se logr explicar 55,4% de la varianza y con los profesores, 78,0%. En cuanto a la EDAH, su estructura factorial difiere de la original tanto con

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los profesores como con los tutores, ya que las dimensiones hiperactividad/impulsividad y dficit de atencin se agruparon en un mismo factor, excepto en el tem Es impulsivo e irritable, el cual present mayor peso en el factor de la dimensin trastornos de conducta. Los tems de la dimensin trastornos de conducta se agruparon en un factor, excepto cuatro tems: Tiene dificultad para las actividades cooperativas, Acepta mal las indicaciones del profesor, Es mal aceptado por el grupo y Se lleva mal con la mayora de sus compaeros; los dos primeros se agruparon en el factor de dficit de atencin/hiperactividad e impulsividad, mientras que los dos ltimos se agruparon en un tercer factor. En ese tercer factor, la caracterstica comn fue tener problemas en las relaciones con los compaeros, lo cual puede no deberse a un trastorno de conducta, sino a dificultades relacionales secundarias al TDAH. Estos dos factores agrupados explicaron 47,9% de la varianza. La EDAH con los profesores se agrup en dos factores. Los tems de la dimensin trastornos de conducta se agruparon en el mismo factor junto con los de la dimensin hiperactividad/impulsividad, lo que sugiere que los sntomas relacionados con los trastornos de conducta pueden entenderse como conductas hiperactivas o viceversa. En un segundo factor se agruparon los tems correspondientes a la dimensin dficit de atencin.2 Estos dos factores explicaron 10,0% de la varianza. Segn el anlisis factorial confirmatorio, la EGDAH IV present el mejor ajuste (cuadro 3). Solo esta escala, tanto con los tutores como con los profesores, y el IDDA, con los profesores, mostraron ndices de ajuste comparativo y de ajuste relativo superiores a 0,90, reflejo de un ajuste bueno o superior (36). El ndice de bondad de ajuste, que refleja el grado de ajuste conjunto (0: mal ajuste; 1: ajuste perfecto) fue mayor en la EGDAH IV y el IDDA aplicados a los tutores. El error cuadrtico medio de aproximacin result significativo valores inferiores a 0,08 (37) en todas las escalas con los tutores, excepto en la EGDAH IV con los

profesores, donde se obtuvieron valores cercanos.

Validez convergente
Las correlaciones de las dimensiones de las distintas escalas entre s resultaron significativas en todos los casos (P < 0,001), tanto con los tutores como con los profesores. Estas correlaciones mantuvieron su significacin al analizar cada escala individualmente (P < 0,001). Se encontr una mayor fuerza en la correlacin de las dimensiones de la EGDAH IV con las otras dimensiones de las escalas correlacionadas con ambos tipos de informantes (datos no presentados; se pueden solicitar a los autores).

Al comparar los resultados de las pruebas que miden funciones neuropsicolgicas, se encontr que las puntuaciones promedio del grupo de nios que presentaban sntomas de TDAH fueron significativamente menores que en los del grupo de nios que no los presentaban, tanto en la subprueba de dgitos del WISC-R, como en la subprueba palabracolor de la prueba de Stroop (cuadro 4). Estos resultados coincidieron con los obtenidos en las escalas contestadas por los tutores y los profesores.

Validez discriminante
Se encontraron puntuaciones promedio mayores (P < 0,01) en los nios que en las

CUADRO 3. ndices de ajuste de los distintos modelos factoriales, segn el anlisis factorial confirmatorio
Escalaa IDDA EGDAH IV EDAH IDDA EGDAH IV EDAH
a IDDA:

Informante Tutores Tutores Tutores Profesores Profesores Profesores

CFIc 0,872 0,923 0,876 0,915 0,945 0,768

NFId 0,840 0,901 0,841 0,899 0,933 0,736

GFIe 0,906 0,906 0,894 0,849 0,859 0,539

RFIf 0,817 0,885 0,819 0,884 0,923 0,722

RMSEAg 0,0730 0,0736 0,0736 0,100 0,096 0,222

574,020 543,732 642,882 766,131 724,853 2486,808

escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (12); EGDAH IV: adaptacin espaola de la escala para la gradacin del dficit de atencin con hiperactividad IV (13); EDAH: escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (28). b Teora normal de los mnimos cuadrados ponderados de ji cuadrado. c CFI: ndice de ajuste comparativo. d NFI: ndice de ajuste normado. e GFI: ndice de bondad de ajuste. f RFI: ndice de ajuste relativo. g RMSEA: error cuadrtico medio de aproximacin.

CUADRO 4. Diferencia de las medias entre grupos de nios y nias, segn la presencia de sntomas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
Prueba Aritmtica Claves Dgitos Palabra-color Interferencia Grupo Sin TDAH Con TDAH Sin TDAH Con TDAH Sin TDAH Con TDAH Sin TDAH Con TDAH Sin TDAH Con TDAH No. 23 30 23 30 23 30 23 30 23 30 Media 11,65 11,00 13,48 11,83 12,96 10,43 62,17 55,60 58,26 55,33 Desviacin tpica 3,05 2,92 2,70 3,77 1,89 2,79 8,18 10,54 9,79 8,83 Puntaje T 0,789 1,772 3,916 2,473 1,142 Grados de libertad 51 51 50,36 51 52 Significacin bilaterala 0,434 0,082 < 0,001 0,017 0,259

2 Dado

lo extenso de los datos de las cargas factoriales para cada escala, estas no se presentan en este articulo, pero se pueden solicitar a los autores.

a Pruebas

de la t de Student para muestras independientes, el nivel de significacin establecido fue de 0,05.

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CUADRO 5. Diferencias entre las puntuaciones medias de las escalas y las dimensiones evaluadas, segn el sexo
Escala y dimensina Tutores IDDA Inatencin Hiperactividad/impulsividad EGDAH IV Inatencin Hiperactividad Impulsividad Hiperactividad/impulsividad EDAH General Dficit de atencin Hiperactividad Dficit de atencin/hiperactividad Trastorno de conducta Profesores IDDA Inatencin Hiperactividad/impulsividad EGDAH IV Inatencin Hiperactividad Impulsividad Hiperactividad/impulsividad EDAH General Dficit de atencin Hiperactividad Dficit de atencin/hiperactividad Trastorno de conducta
a IDDA:

Sexo

No.

Media

Desviacin tpica

Puntaje T

Grados de libertad

Significacin bilateralb

Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia

274 337 274 337 269 331 271 330 272 330 271 329 270 330 271 330 270 331 270 330 271 331

1,87 1,15 1,98 1,14 8,00 5,46 4,68 3,35 2,55 1,98 7,23 5,34 10,62 7,39 3,00 2,29 3,74 2,43 6,75 4,72 3,89 2,66

2,38 1,89 2,42 1,69 5,38 4,58 3,76 3,29 1,93 1,74 5,35 4,67 8,23 7,08 2,77 2,35 2,99 2,46 5,13 4,33 3,70 3,29

4,07 4,84

514,57 471,05

< 0,001 < 0,001

6,15 4,56 3,72 4,56

527,49 540,26 551,60 540,55

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

5,09 3,36 5,79 5,15 4,27

533,18 531,51 518,82 527,45 545,16

< 0,001 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia Nio Nia

247 274 247 274 247 269 247 269 247 269 247 269 247 269 247 269 247 269 247 269 247 269

2,60 1,42 2,10 0,84 8,77 5,43 4,86 2,23 2,46 1,13 7,32 3,36 13,24 6,95 4,36 2,75 3,69 1,57 8,05 4,32 5,19 2,64

3,27 2,56 3,14 2,10 7,35 6,27 5,23 3,67 2,78 2,08 7,78 5,61 13,71 10,23 3,84 3,48 4,20 2,85 7,18 5,72 7,10 4,94

4,54 5,32

464,74 422,32

< 0,001 < 0,001

5,54 6,57 6,10 6,59

485,47 436,52 453,84 444,17

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

5,86 4,99 6,68 6,50 4,70

453,07 514,00 427,90 469,97 434,27

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (12); EGDAH IV: adaptacin espaola de la escala para la gradacin del dficit de atencin con hiperactividad IV (13); EDAH: escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (28). b Prueba de la t de Student para muestras independientes. El nivel de significacin fue 0,05.

nias en todas las dimensiones de las escalas (cuadro 5). Las mayores brechas se observaron en las escalas respondidas por los profesores, especialmente en las dimensiones hiperactividad, hiperactividad/

impulsividad y dficit de atencin/ hiperactividad de los tres instrumentos analizados. Con respecto a la edad, solo se observaron diferencias significativas en el IDDA en la dimensin hiperactividad/

impulsividad, tanto con los tutores como con los profesores (cuadro 6). En la EGDAH IV con los tutores se encontraron diferencias significativas en las dimensiones hiperactividad, impulsi-

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Investigacin original

CUADRO 6. Diferencias entre las puntuaciones medias de las escalas y las dimensiones evaluadas, segn los grupos de edad
Informante, escala y dimensina Tutores IDDA Inatencin Hiperactividad/impulsividad EGDAH IV Inatencin Hiperactividad Impulsividad Hiperactividad/impulsividad EDAH General Dficit de atencin Hiperactividad Dficit de atencin/hiperactividad Trastorno de conducta Profesores IDDA Inatencin Hiperactividad/impulsividad EGDAH IV Inatencin Hiperactividad Impulsividad Hiperactividad/impulsividad EDAH General Dficit de atencin Hiperactividad Dficit de atencin/hiperactividad Trastorno de conducta
a IDDA:

Edad, aos

No.

Media

Desviacin tpica

Puntaje T

Grados de libertad

Pb

68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911

283 328 283 328 276 324 278 323 279 323 278 322 277 323 278 323 277 324 277 323 278 324

1,49 1,45 1,75 1,31 6,99 6,27 4,44 3,52 2,43 2,08 6,87 5,61 9,10 8,62 2,60 2,62 3,26 2,81 5,87 5,44 3,25 3,18

2,15 2,16 2,18 1,99 5,40 4,84 3,65 3,44 1,91 1,78 5,22 4,88 7,80 7,77 2,64 2,51 2,90 2,67 5,01 4,62 3,36 3,68

0,25 2,58

609,00 576,84

0,804 0,010

1,71 3,17 2,32 3,07

598,00 599,00 600,00 598,00

0,088 0,002 0,021 0,002

0,75 0,10 2,00 1,09 0,26

598,00 599,00 599,00 598,00 600,00

0,456 0,918 0,046 0,275 0,793

68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911 68 911

246 275 248 273 248 268 248 268 248 268 248 268 248 268 248 268 248 268 248 268 248 268

2,18 1,79 1,70 1,19 7,70 6,41 3,99 3,03 2,04 1,51 6,02 4,54 10,91 9,08 3,83 3,24 2,87 2,32 6,70 5,56 4,21 3,53

3,11 2,84 2,95 2,47 7,52 6,44 5,06 4,23 2,82 2,20 7,73 6,21 13,26 11,53 3,96 3,51 4,04 3,36 7,17 6,24 6,65 5,74

1,49 2,10

499,04 483,95

0,137 0,036

2,09 2,33 2,33 2,39

487,89 482,91 466,54 473,52

0,037 0,020 0,020 0,017

1,67 1,81 1,66 1,92 1,25

491,16 514,00 481,45 491,39 489,77

0,096 0,071 0,097 0,055 0,211

b Segn

escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (12); EGDAH IV: adaptacin espaola de la escala para la gradacin del dficit de atencin con hiperactividad IV (13); EDAH: escala de evaluacin del dficit de atencin con hiperactividad (28). la prueba de Pearson. Nivel de significacin P 0,05.

vidad e hiperactividad/impulsividad, en tanto, con los profesores se encontraron diferencias significativas en todas las dimensiones. En la EDAH con los tutores se encontraron diferencias sig-

nificativas solamente en la dimensin hiperactividad. En general, se observ que los nios de 6 a 8 aos presentaron puntuaciones promedio mayores que los de 9

a 11, especialmente en las dimensiones hiperactividad, impulsividad e hiperactividad/impulsividad. Las escalas lograron diferenciar los sntomas de hiperactividad en los dos grupos de

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edad, excepto la escala EDAH con los profesores.

DISCUSIN
Segn sus propiedades psicomtricas, las tres escalas estudiadas el IDDA, la EGDAH IV y la EDAH cumplen con los criterios de fiabilidad y tienen una consistencia interna aceptable o excelente. La EGDAH IV present la mejor consistencia interna, tanto con los tutores como con los profesores, en contraste con lo encontrado en una investigacin similar realizada en una poblacin colombiana, en la que el IDDA present los mejores resultados. Sin embargo, la diferencia observada es mnima y la consistencia fue similar, posiblemente debido a que ambos estudios se basan en el criterio A del DSM-IV. Los valores de consistencia interna de la EGDAH IV resultaron similares, aunque levemente superiores que los encontrados en una muestra de poblacin espaola (23). Los criterios de confiabilidad presentados por las escalas resultaron similares a los informados en estudios anteriores (12, 23, 28). El anlisis de la estructura factorial revel que cada reactivo del IDDA y la EGDAH IV present mayor peso factorial en la dimensin terica que le corresponda (factor inatencin y factor hiperactividad/impulsividad), de acuerdo con lo propuesto por el DSM-IV-TR (1, 12, 23). La estructura factorial de la EDAH con los tutores y los profesores no result congruente con lo planteado por Farr y Narbona (28), ya que el tem Es impulsivo e irritable, originalmente perteneciente a la dimensin hiperactividad/ impulsividad, carg su peso en el factor trastornos de conducta. Esto puede deberse a que los tutores interpretaron este tem como una conducta relacionada ms con un comportamiento negativista desafiante que con el TDAH, ya que la impulsividad se relaciona con la irritabilidad y esta ltima no se corresponde con los criterios diagnsticos del TDAH (1). Los tems del factor trastorno de conducta tuvieron un mayor peso en las dimensiones dficit de atencin e hiperactividad/impulsividad, lo que puede deberse a que los nios con sntomas de TDAH pueden tener dificultades en su actividad social por las propias

caractersticas disruptivas tpicas de este trastorno. El TDAH, en s, provoca dificultades para relacionarse con los dems y con sntomas combinados presenta un mayor desajuste del perfil de socializacin (38). Por ejemplo, las preguntas correspondientes originalmente a la escala de trastorno de conducta Tiene problemas en las actividades cooperativas y Acepta mal las indicaciones del profesor se agruparon segn el informante. En la versin de los tutores se agruparon en las dimensiones dficit de atencin e hiperactividad/impulsividad, mientras que en la versin de los profesores se agruparon en la dimensin hiperactividad/impulsividad. Esto puede deberse a que estas preguntas se pueden comprender de manera diferente, ya sea como reflejo de los problemas de atencin del nio (no hace caso porque se distrae) o como una manifestacin de las dificultades del nio para mantenerse quieto (no obedece porque le cuesta trabajo regular su conducta, es hiperactivo e impulsivo). As, las diferencias presentadas en el anlisis factorial pueden deberse a diferencias en la interpretacin que cada tipo de informante da a las preguntas. La diferencia observada en la estructura factorial y la composicin de la EDAH con respecto a su versin original puede deberse a que, al estar basadas en la escala de Conners, el nmero de factores y su composicin tambin presentan inconsistencias. Algo similar se ha observado al comparar la versin original con las adaptaciones espaola y colombiana (28, 39). Estas diferencias se pueden explicar, adems, porque la EDAH se construy para utilizar en el contexto clnico y para aplicar solo a profesores con el fin de contrastar la informacin con la entregada por los padres en la entrevista clnica (28), por lo que se utilizan trminos tcnicos y para comprenderla a cabalidad se requiere de mayores conocimientos. El hecho de que los tems de la dimensin trastornos de conducta de la escala EDAH se agruparon con los profesores en el mismo factor junto con la hiperactividad/impulsividad indica que los sntomas relacionados con los trastornos de conducta pueden entenderse como conductas hiperactivas y viceversa. En un segundo factor se agruparon los tems correspondientes a la dimensin dficit de atencin. Por lo tanto, esta escala es la que presenta ms dificultades para

medir las dimensiones que propone evaluar y es inconsistente con respecto a su planteamiento inicial (28), en contraste con las estructuras factoriales del IDDA y la EGDAH IV, que resultaron congruentes con la solucin terica propuesta por sus autores (12, 23). Segn el anlisis factorial confirmatorio, la escala que mejores indicadores de ajuste present fue la EGDAH IV, tanto con los tutores como con los profesores. Las correlaciones significativas encontradas en todas las escalas, tanto entre s como con otros instrumentos de evaluacin, demostraron la validez de convergencia de los instrumentos evaluados y su pertinencia para medir las dimensiones asociadas con el TDAH. La mayor fuerza en la correlacin entre las dimensiones analizadas se encontr en la EGDAH IV. Los resultados de las subpruebas que miden las funciones neuropsicolgicas (de dgitos y de palabra-color) tambin confirmaron la validez de las dimensiones de las escalas, ya que el grupo de nios con puntuaciones bajas en los tres instrumentos aplicados a los tutores y los profesores present una mejor puntuacin en estas subpruebas, al contrario del grupo de nios con puntuaciones altas. Cabe sealar que para lograr un desempeo ptimo en la subprueba de color-palabra de la prueba de Stroop se requiere de la capacidad de inhibir las respuestas automticas para que no intervengan variables ajenas a esta funcin ejecutiva (17). En cuanto a la subprueba de dgitos, mide especficamente la memoria de trabajo y la atencin sostenida del nio sin la intervencin clara de otras habilidades cognoscitivas que distan de tolerar o no la distraccin (17), como ocurre en otras subpruebas de la WISC-R y de la prueba de Stroop. Por ejemplo, en la subprueba aritmtica, adems de requerirse la conservacin de determinadas funciones ejecutivas, se requiere de indemnidad en la comprensin del concepto abstracto del nmero y una ptima estimulacin ambiental en matemtica (40); la subprueba claves requiere de capacidades especficas, como velocidad motora, coordinacin visoperceptiva motriz y velocidad de procesamiento de la informacin, adems de las relacionadas con los procesos atencionales (17). El factor de independencia a la distraccin, medido por estas subpruebas del WISC-R, se debe

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Investigacin original

comparar con los otros factores para obtener el perfil intelectual del TDAH en la prctica clnica y se debe complementar con informacin adicional recabada por otros mtodos, como la entrevista clnica, las escalas de valoracin conductual y la observacin. El puntaje de interferencia de Stroop se debe comparar con los resultados de otras secciones de la prueba que son sensibles a la velocidad de lectura, ya que esto incidira en la evaluacin de la interferencia pura. Por lo tanto, se aconseja utilizar esta prueba con prudencia. El aumento en la fuerza de la correlacin cuando las dimensiones equivalentes se agrupan en el mismo tipo de informante puede deberse a que las condiciones familiares y sociales influyen de manera diferente en la percepcin de los dos tipos de informante. En Espaa se encontr que en la EGDAH IV, los tutores dieron puntuaciones medias mayores que los profesores (23), lo contrario de lo observado en esta investigacin. Es posible que esto se deba a las diferencias culturales y educacionales propias del contexto espaol con respecto a la poblacin chilena. La mayor puntuacin obtenida por los nios con respecto a las nias confirma los resultados obtenidos en otras investigaciones (8, 23, 29). En un estudio apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental estadounidense se encontraron diferencias en las formas clnicas del TDAH en mujeres y hombres, principalmente porque las mujeres presentaban sntomas de inatencin con mayor frecuencia que los hombres, en los que predominaban los sntomas de hiperactividad, impulsividad y comportamientos disruptivos secundarios (41). Estas diferencias podran estar relacionadas con

algunas manifestaciones conductuales del TDAH, ya que los sntomas que ms se logran percibir, tanto en el contexto familiar como en el escolar, son los asociados con la hiperactividad y la impulsividad por lo disruptivo de su naturaleza. Segn el estereotipo social, se espera que las mujeres presenten conductas pasivas, por lo que el modelo y el estilo de crianza proporcionados por los padres de las nias iran en esa direccin. De acuerdo con estos datos se puede establecer que el IDDA, la EGDAH IV y la EDAH logran discriminar las caractersticas del TDAH segn el sexo. En cuanto a la edad, la mayor hiperactividad e impulsividad en el grupo de nios de 6 a 8 aos con respecto a los de 9 a 11 puede reflejar el hecho conocido de que a medida que los nios crecen, las conductas hiperactivas disminuyen progresivamente gracias al desarrollo evolutivo y a que los nios se adaptan mejor a su trastorno y son ms capaces de inhibir conductas inapropiadas (8). La discriminacin de los sntomas de hiperactividad en los distintos grupos de edad por las diferentes escalas fue aceptable, excepto con la EDAH con los profesores. Esto se puede deber a la falta de claridad de los reactivos de esta escala, ya que no estn construidos a partir de conductas concretas y observables fcilmente por el informante y dan pie a posibles interpretaciones errneas por parte del informante. Adems, los tems de los factores trastorno de conducta e hiperactividad tienden a confundirse, lo que se refleja en una estructura factorial inconsistente. Al analizar estos resultados se deben tener en cuenta varias limitaciones del muestreo, principalmente por las restric-

ciones de horario de los tutores y las dificultades que impone el contexto de una reunin escolar. Otros factores externos asociados con el contexto educacional, como las movilizaciones, los reglamentos y las actividades propias de cada institucin, provocaron demoras en la obtencin de la muestra y requiri utilizar un tiempo mayor de lo esperado. El tamao de la muestra utilizada no permiti realizar una estandarizacin adecuada, por lo que se sugiere realizar estudios de normalizacin y adaptacin con muestras ms amplias para poder establecer puntajes de corte con datos poblacionales locales. De esta manera, se podran precisar estadsticamente los resultados individuales mediante el empleo del cuestionario que presente mejores indicadores de confiabilidad, consistencia interna, validez de constructo, convergencia y capacidad discriminante. A partir de los resultados obtenidos, se puede concluir que el IDDA y la EGDAH IV cumplieron favorablemente con todos los criterios de fiabilidad y validez, por lo que se pueden aplicar para el tamizaje y el diagnstico en la poblacin chilena. La escala EGDAH IV present las mejores propiedades psicomtricas por su confiabilidad y validez. Se recomienda emplear la escala EGDAH IV para evaluar el efecto de los tratamientos psicoteraputicos o psicofarmacolgicos en la modalidad pruebareprueba, hacer el seguimiento de los sntomas y establecer la correlacin de las puntuaciones de la escala con las pruebas neurolgicas, entre otras aplicaciones. Asimismo, el EGDAH IV puede utilizarse en estudios epidemiolgicos de prevalencia, lo que contribuira a sentar las bases para futuros programas de tratamiento y rehabilitacin.

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Manuscrito recibido el 23 de febrero de 2009. Aceptado para publicacin, tras revisin, el 26 de mayo de 2009.

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Urza et al. Escalas para el trastorno por dficit de atencin en Chile

Investigacin original

ABSTRACT

Psychometric properties of three rating scales for attention deficit hyperactivity disorder in Chilean students

Objective. To assess, among Chilean students, the reliability and validity of three scales that measure attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): the ADHD Rating Scale-IV (ADHD-IV); the scale for evaluating attention deficit disorder with hyperactivity (EDAH); and Spains version of the ADHD Rating Scale-IV (Spa-ADHD-IV). Methods. A study of the instruments was conducted with the tutors (n = 612) and teachers (n = 82) of a controlled sample of 640 children 611 years of age, who were students attending public schools (n = 228, 35.6% of total), subsidized schools (n = 200, 31.3%), or private schools (n = 212, 33.1%) in Antofagasta, Chile. The convergent validity of the ADHD rating instruments was determined using Stroop and Wechsler tests. Results. All three scales studied had satisfactory levels of internal consistency (Cronbachs alpha of 0.880.97 for the scales; 0.760.97 for the items) and a factor structure that was theoretically-aligned for most of the assessment areas, although only the Spa-ADHD-IV with tutors and teachers and the ADHD-IV with teachers had comparative and relative fit indices greater than 0.90. Significant differences were found by age, gender, and type of evaluator (tutor or teacher). Conclusions. The ADHD-IV and Spa-ADHD-IV met all reliability and validity criteria; so both may be applied for screening and diagnosis in the Chilean population. The Spa-ADHD-IV scale offers the best psychometric properties based on its reliability and validity. Attention deficit disorder with hyperactivity; psychometrics; psychiatric status rating scales; child; Chile.

Key words

Rev Panam Salud Publica 27(3), 2010

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