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Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag.

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PROTOTOCOLO DE ACTUACI ON
PARA LA
CI RUGI A DE LA OBESI DAD







CLINICA OBESITAS


Dr. Jos Vicente Ferrer Valls
Cirujano Baritrico
Jefe de Equipo
dr.ferrer@clinicasobesitas.com
www.clinicasobesitas.com
Febrero- 2008




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 2











NDICE


1. JUSTIFICACION 4

2. INTRODUCCIN 5

2.1. Etiologa de la obesidad 5
2.2. Mtodo para cuantificar la obesidad 5
2.3. Clasificacin de los pacientes segn sus hbitos alimentarios 6
2.4. Enfermedades relacionadas con la obesidad 7

3. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OBESIDAD 13

3.1. Indicaciones y Contraindicaciones. 13
3.2. Valoracin preoperatoria para Ciruga Baritrica. 13
3.3. Tratamiento ms adecuado segn IMC del paciente. 14
3.4. Variables para la eleccin del tratamiento ms adecuado
a cada paciente. 16

4. DESCRIPCION DETALLADA DE LOS PROCEDIMIENTOS 17

4.1. I MPLANTACI ON DEL BALON I NTRAGASTRI CO ( BI G) 17
4.2. BANDA GSTRI CA AJ USTABLE POR V A LAPAROSCPI CA
( BGAL) 19
4.3. GASTROPLASTI A TUBULAR POR LAPAROSCOPI A O SLEEVE
GASTRECTOMY. 20
4.4. BY- PASS GSTRI CO POR LAPAROSCOPI A 21

5. SEGUIMIENTO Y FORMACION MULTIDISCIPLINAR TRAS LA
INTERVENCION. 24

6. PROTOCOLO ANESTESICO 26

7. PROTOCOLO DE INTERVENCION PSICOLOGICA 33

8. PROTOCOLO DE INTERVENCION DIETETICA-NUTRICIONAL 36

9. BIBLIOGRAFIA 39




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10. ANEXOS 40


10.1. Documento de informacin al paciente sobre los distintos tratamientos 41
de obesidad.

10.2. Historia Clnica de Obesidad, Psicolgica y Diettica. 82

10.3. Informacin pre y post-tratamiento para pacientes que van a ser 102
tratados con Baln Intragastrico.

10.4. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de Banda Gstrica Ajustable por Laparoscopia. 116

10.5. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de Sleeve Gastrectomy por Laparoscopia. 126

10.6. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de By-Pass Gstrico por Laparoscopia. 136

10.7. Consentimiento informado para pacientes que van a ser tratados con
Baln Intragastrico. 146

10.8. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos
de Banda Gstrica Ajustable por Laparoscopia. 152

10.9. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos
de Sleeve Gastrectomy por Laparoscopia. 159

10.10. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos
de By-Pass Gstrico por Laparoscopia. 164

10.11. Gastroplastia Tubular o Sleeve Gastrectomy nuevo tratamiento
quirrgico documento Sociedad Americana Ciruga Metablica y Bariatrica. 169


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1. JUSTIFICACION:

- El tratamiento quirrgico de la obesidad requiere Unidades Clnicas
Especializadas y Ciruj anos Baritricos bien formados, cuyas
caractersticas vienen explcitas en Declaracin de Salamanca de la Sociedad
Espaola de Ciruga Baritrica (SECO) (1), como sigue:

Acreditacin de centros y del cirujano baritrico: Aunque la SECO no
pretende erigirse en agencia de acreditacin, se aconseja que los centros que
realizan este tipo de ciruga dispongan de:
1. Un equipo multidisciplinario de atencin, incluido una unidad de cuidados
intensivos o reanimacin de al menos 24 h.
2. Un circuito perioperatorio definido por escrito.
3. Equipamiento, material e instrumental, adaptado a las necesidades del paciente
obeso mrbido.
4. Volumen suficiente de actividad.
5. Produccin acadmica (comunicaciones, publicaciones, cursos) y capacidad
docente.
6. Resultados adecuados en cuanto a seguridad y efectividad (tcnica ideal).
7. Por su parte, los cirujanos deben trabajar en equipo, ser miembros de
sociedades nacionales o internacionales acreditadas y participar en reuniones
nacionales o internacionales, tener un volumen mnimo de actividad al ao y
seguir un proceso tutorizado en sus fases iniciales.


En Clnica Obsitas cumplimos dichas recomendaciones como sigue:
1. Disponemos de un Equipo Multidisciplinar de Psiclogo Clnico (PIR), Dietista
Nutricionista, Anestesilogo, enfermera de anestesia y enfermera
instrumentista, adems de Cirujano Baritrico y Cirujanos Ayudantes, todos
ellos especficamente formados en el campo de la obesidad, y formando un
equipo cohesionado y con amplia experiencia en esta materia. Disponemos de
un amplio equipo de especialistas y de medios tcnicos facilitados por el
Hospital 9 de Octubre donde realizamos las intervenciones, de lo
destacaramos: Radilogo intervencionista, Endoscopistas con experiencia en
tcnicas avanzadas, Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Este protocolo de actuacin detalla los estudios preoperatorios, peri y
postoperatorios que se aplican a todos los pacientes, el mtodo de seleccin
de la tcnica quirrgica mas adecuada para cada paciente, y el mtodo de
seguimiento y apoyo multidisciplinar postoperatorio.

3. Disponemos de la tecnologa mas avanzada para este tipo de pacientes;
utilizamos materiales de grapado y sellado automtico de tejidos, mtodos de
sutura manual avanzada y mtodos hemostticos tipo Ligasure de gran
seguridad.

4. Tratamos de Obesidad severa, mrbida y superobesidad a unos 80 pacientes
al ao, todos ellos por el mismo equipo.


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5. Realizamos controles de calidad de nuestros resultados y los publicamos en
Congresos Nacionales e Internacionales (ver anexo ltimas participaciones).
Realizamos actividad Docente, colaborando con la Universidad de Diettica y
Nutricin de Valencia, y con especialistas que realizan estancias formativas
con nosotros.

6. Tenemos unos resultados ptimos, tanto de eficacia teraputica como de
mnima morbilidad y nula mortalidad hasta el momento (ver anexo de ltimos
resultados aportados al Congreso Nacional de la SECO, Zaragoza 2008).

7. El Dr. Jose Vte. Ferrer, es miembro de la SECO y de IFSO (Internacional
Federation for the Sugery of Obesity), participa en Congresos Nacionales e
Internacionales, se ha formado con los mejores Cirujanos Baritricos en
Espaa y Europa, quienes tutelaron en su da su formacin y con los que
mantiene contacto permanente.

- La elaboracin del siguiente Protocolo de Actuacin, esta basado en la
recomendaciones de Consenso de la SECO 2000 (2) y de la Sociedad Espaola
para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) (2), la Declaracin de Salamanca de
la SECO 2004 (2), las recomendaciones de la American Society for Bariatric
and Metabolic Surgery (ASBS) (3,4), incluyendo las ltimas recomendaciones
sobre la tcnica de Sleeve Gastrectomy o Gastroplastia Tubular (5).


2. INTRODUCCIN

2.1. Etiologa de la obesidad

- La obesidad es una enfermedad crnica que se caracteriza por un exceso de
grasa, como consecuencia de un balance energtico positivo y mantenido, y
que se manifiesta por un aumento del peso corporal. Esta acumulacin de
grasa es multifactorial y compleja y resulta de la interaccin de factores
genticos y medioambientales.

- Para la valoracin del grado de obesidad, los comits internacionales de
expertos recomiendan el empleo de datos antropomtricos obtenidos a
partir de la talla, el peso y circunferencias corporales segn edad y sexo.


2.2. Mtodo para cuantificar la obesidad:

- Como indicador de adiposidad corporal en estudios epidemiolgicos sobre
poblacin adulta se recomienda el ndice de Masa Corporal (IMC),
que relaciona el peso y la talla, y que se calcula al dividir el peso
expresado en kilogramos entre la talla en metros elevada al cuadrado.

I MC= peso en kg / ( talla en metros)
2




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CATEGORIA VALORES DE IMC
A: Normal <25
B: Sobrepeso 25-27
C: Obesidad Leve 27-30
D: Obesidad Moderada 30-35
E: Obesidad Severa 35-40
F: Obesidad Mrbida 40-50
G: Superobesidad 50-60
H: Super/Superobesidad >60

Clasificacin segn la Organizacin Mundial de la Salud 1997

- ndice cintura-cadera (C/C): como indicador de obesidad central o
androide (masculina). Un ndice superior a 0,8 en la mujer y a 1 en el
hombre se relaciona con el aumento del riesgo cardiovascular.

- La circunferencia de la cintura tiene una buena correlacin con la
acumulacin de grasa intraabdominal y perivisceral. El riesgo de
complicaciones metablicas asociadas a la obesidad aumenta a partir de
los siguientes valores:


Hombre Mujer Riesgo:
> 94 cm > 80 cm Incremento
> 102 cm > 88 cm Incremento sustancial



2.3. Clasificacin de los pacientes segn sus hbitos alimentarios

- La indicacin de la tcnica quirrgica mas adecuada para un paciente
depende fundamentalmente del Perfil Diettico del mismo. Se definen en los
siguientes grupos:

o Grandes comedores o glotones: Ingieren de forma habitual, grandes
cantidades de comida, a su gusto. Comen pocas veces al da.

o Comedores de dulces o golosos: En su prevalece la ingestin de
alimentos ricos en hidratos de carbono con alto contenido calrico, mas
de 3 veces por semana.

o Picoteadores o Comedores entre comidas: Pacientes que consumen
entre comidas alimentos con alto contenido calrico ( > de 150 Kcal,
cada vez)



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- Otros factores como los hbitos por la comida rpida, las bebidas
azucaradas, helados, chocolate, influyen a la hora de elegir la tcnica
quirrgica mas adecuada.

- La existencia de trastornos especficos de la conducta alimentaria (TCA),
tienen una valoracin especfica.


2.4. Enfermedades relacionadas con la obesidad


APARATO RESPIRATORIO:
- La obesidad constituye un factor importante de aumento de morbilidad
respiratoria perioperatoria, relacionado por una parte con las alteraciones de la
mecnica respiratoria (disminucin de la distensibilidad parieto torcica, descenso
de la Capacidad residual funcional) y por otra con un incremento en la
sensibilidad de los centros respiratorios a los agentes anestsicos y analgsicos.

Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS)
Un gran porcentaje de obesos morbidos desarrollaran un SAOS, que se
caracteriza por:
- Frecuentes episodios de apnea o hipopnea durante el sueo. Las secuelas
clnicas ms importantes son hipoxia, hipercapnia, hipertensin sistmica y
pulmonar y arritmias cardacas.

- Ronquidos, seguidos a veces de silencios ,por cese de flujo areo.

- Sntomas de sueo durante el da tales como hipersomnia diurna, repetidos
episodios de sueo fragmentado-cabezadas-dificultad de concentracin,
problemas de memoria.

- Cambios fisiolgicos debidos a la hipoxemia, hipercapnia y a la
vasoconstriccin sistmica y pulmonar, tales como cefalea diurna por
hipercapnia y policitemia por hipoxia.

Patognesis
La apnea se debe a un colapso de la va area farngea durante el sueo. La
prdida de tono de los msculos dilatadores a ese nivel que sucede cuando se
duerme facilita un estrechamiento de la va area causando flujo de aire
turbulento, ronquidos y en ocasiones cese del flujo areo por obstruccin total.
As durante la noche se acumulan los episodios de apnea seguidos de momentos
de sueo superficial en los que el tono muscular se recupera y la respiracin se
restablece.

Factores de Riesgo
Los principales factores predisponentes para desarrollar un SAOS son sexo
masculino, edad media y obesidad y se ve favorecida por ingesta de alcohol o
sedantes por la noche.


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Factores de sospecha
Ayudan al diagnostico de un SAOS importante la presencia de un IMC superior a
30 kg.m, hipertensin, policitemia, hipertrofia ventricular derecha y
observacin de episodios de apnea durante el sueo. El diagnstico definitivo se
consigue por medio de la polisomnografa en un laboratorio de sueo.

Sndrome de Hipoventilacin:
- Como consecuencia de un SAO mantenido durante tiempo se produce una
alteracin en el control central de la respiracin con una progresiva
desensibilizacin del Centro Respiratorio para la hipercapnia nocturna
inicialmente y que puede culminar en un Sindrome de Pickwick,
caracterizado por obesidad, hipersomnia, hipoxia, hipercapnia, policitemia y
fallo cardaco derecho.

Alteraciones del intercambio gaseoso:
- La obesidad mrbida esta asociada a disminuciones en la capacidad residual
funcional(CRF), volumen de reserva expiratorio y capacidad pulmonar total,
con una CRF que disminuye exponencialmente con los aumentos del IMC. Un
paciente obeso bajo anestesia general puede sufrir una reduccin de su CRF
de un 50% en comparacin del 20% que sufre un no-obeso. El shunt
intrapulmonar puede llegar al 25% en pacientes obesos anestesiados frente
a un 5 % en no-obesos. Esto justificara la mnima mejora en la tensin
arterial de oxgeno en obesos ventilados con grandes volumenes tidales. La
presin positiva al final de la expiracin o PEEP, s mejorara la capacidad
residual funcional y la tensin arterial de oxgeno a expensas del gasto
cardaco.

- La pequea alteracin en el intercambio de gases en el obeso y el shunt
intrapulmonar aumentado empeoran dramticamente tras la induccin
anestsica y la intubacin. La reduccin de la CRF y el consumo aumentado
de oxgeno disminuye la tolerancia del obeso a los perodos de apnea, por lo
que se desaturan rpidamente tras la induccin de la anestesia incluso tras
preoxigenacin.

- Los obesos mrbidos tienen slo un pequeo defecto en el intercambio de
gases con una reduccin en la presion arterial de oxigeno y aumentos en la
diferencia alveolo-arterial de oxigeno y en la fraccin shunt.

Consumo de oxgeno y produccin de dixido de carbono:
- Ambos estn aumentados en el obeso como resultado de una mayor
actividad metablica por el exceso de grasa. El metabolismo basal en
funcin de la superficie corporal se mantiene en lmites normales. La
normocapnia se mantiene a expensas de aumentos del volumen minuto
ventilado.

Compliance y resistencia pulmonar:
- Los aumentos en el IMC se asocian con una disminucin exponencial en la
compliance respiratoria. En los casos mas severos, la compliance puede


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llegar a un 30% de la esperada. La reduccin de la compliance se asocia con
una disminucin en la CRF y en el volumen de cierre, dificultando el
intercambio gaseoso.

Eficacia y trabajo respiratorios:
- La combinacin de presin mecnica aumentada desde el abdomen,
disminucin de la compliance pulmonar y aumento de la demanda
metablica de la musculatura respiratoria dan como resultado un ineficacia
de la respiratoria y en un aumento del trabajo respiratorio. En reposo,
individuos obesos en normocapnia tienen un trabajo respiratorio un 30%
aumentado. Esto puede conducir a una limitacin de la capacidad
ventilatoria mxima y a una hipoventilacin relativa en momentos de
actividad metablica alta.


SISTEMA CARDIOVASCULAR:
La enfermedades cardiovasculares dominan la morbimortalidad en la obesidad y
se manifiestan en forma de isquemia miocardica, hipertensin y fallo cardaco.

Hipertensin
- Entre un 50-60% de los pacientes obesos son hipertensos y un 5-10% son
hipertensos severos.La hipervolemia y el gasto cardiaco aumento son
caracteristicas de la hipertensin inducida por la obesidad.

- El mecanismo exacto de la hipertensin en el obeso no es bien conocida
pero parece estar relacionada con factores genticos, hormonales, enales y
endocrinos.La hipertensin per se conduce a una hipertrofia ventricular
concntrica y a una progresiva disminucin de la compliance del ventrculo
izquierdo que en el contexto de un volumen sanguineo aumentado puede
aumentar el riesgo de fallo cardaco. La prdida de peso conduce a una
disminucin en las cifras de tensin arterial.

Isquemia miocrdica
- La obesidad es un factor de riesgo independiente para desarrollar isquemia
miocrdica, siendo mas comn sta en los obesos con una distribucin
central de la grasa.

- Otros factores frecuentemente presentes en el obeso como hipertensin,
diabetes, hipercolesterolemia y niveles bajos de lipoproteinas de baja
densidad favorecen tambin el desarrollo de esta enfermedad.
Curiosamente, el 40% de los obesos con angina no tienen enfermedad
vascular coronaria demostrable por lo que la angina puede ser un sntoma
directo de obesidad.

Volumen sanguneo
- En el individuo obeso, el volumen total de sangre est aumentado pero la
relacin volumen/peso es menor que en el no-obeso (50 ml.kg
comparado con 75 ml.kg),con la mayora de este volumen extra
distribuido por el tejido graso.


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Arritmias cardacas
- Diversos factores pueden desencadenar arritmias en el obeso. Entre los ms
destacables estn: hipoxia, hipercapnia, enfermedad coronaria, SAOS,
hipertrofia miocrdica e infiltracin grasa del sistema de conduccin
cardaco.

Funcin cardaca
- El obeso mrbido es un paciente con riesgo de padecer una disfuncin
cardaca inducida por la obesidad. Sin embargo la creencia de que sta
afectacin cardaca es secundaria a una infiltracin grasa del corazn no
tiene validez actualmente. Los estudios post-mortem en obesos reflejan
incrementos en la grasa epicrdica pero es infrecuente la infiltracin
miocrdica siendo sta ms evidente en el ventrculo derecho, que se
asociara ms a anomalas de la conduccin y arritmias.

- La fisiopatologa de la miocardiopata inducida por la obesidad viene
determinada por un lado por el aumento del volumen circulante el cual
ocasiona un incremento en el gasto cardaco con el consiguiente aumento
del tamao y stress de la pared, hipertrofia de VI que junto con la HTA
provoca una disfuncin sistlica y diastlica de VI con posible fallo
ventricular y episodios isqumicos. Por otro lado el componente restrictivo
pulmonar contribuye a hipoxia e hipercapnia, HTPulmonar, dilatacin e
hipertrofia de VD con posible fallo de VD.

Repercusiones clnicas:
- Los obesos mrbidos tienen muy limitada mobilidad y por lo tanto, pueden
estar asintomticos incluso con una importante enfermedad cardiovascular.
Sntomas como angina o disnea pueden suceder ocasionalmente concidiendo
con perodos de actividad fsica importante.

- Todos los pacientes deben ser explorados con detalle buscando en particular
evidencias de HTA y fallo cardaco. Signos de fallo cardaco como
ingurgitacion yugular, crepitantes basales, hepatomegalia, edema perifrico,
ruidos cardacos apagados pueden ser difciles de valorar en un obeso.

ALTERACIONES EN FARMACOCINETICA
Los cambios fisiolgicos asociados ala obesidad condicionan alteraciones en la
absorcin, distribucin y eliminacin de frmacos.

- Las concentraciones de 1 glucoprotena cida pueden doblarse en el sujeto
obeso, lo que produce una disminucin de la fraccin libre, activa, de los
frmacos que son bases dbiles los cuales se unen a esa protena.

- La obesidad se acompaa de un aumento del volumen de distribucin
derivado sobre todo de un aumento de la masa grasa. Sin embargo tambin
se acompaa de un incremento del volumen sanguneo y del tamao de los
rganos principales que pueden ser origen de un aumento de volumen del
compartimento central.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 11











- El incremento de la masa grasa tiene como resultado un aumento de
volumen sanguneo que puede repercutir en la distribucin de frmacos
tanto hidro como liposolubles. Estos ltimos agentes liposolubles- ven
afectada particularmente su distribucin en grado proporcional a su lipofilia,
y as, los frmacos liposolubles (Midazolam, Tiopental, diazepam) en el
paciente obeso, tienen mucho mayor volumen de distribucin incluso si se
calcula por Kg. de peso mientras que frmacos del tipo del Propofol el
aumento del volumen de distribucin es proporcional al peso corporal.

- Aclaramiento de eliminacin: Hay que decir que el flujo sanguneo funcional
heptico no est aumentado aunque el tamao heptico sea mayor, pero la
infiltracin grasa del parnquima puede interferir con las funciones
hepatocitarias.

- El aclaramiento de Fs. que sufren reaccin de fase I:
o Hidrlisis por esterasas plasmticas:Succinilcolina, Mivacurio
Hidrlisis por esterasa hsticas :Esmolol, Remifentanilo
o Oxidacin:Midazolam, alfentanilo
o Reduccin: Flunitrazepam, Halotano

- No se afectan en la obesidad los frmacos que sufren reacciones de fase II
(reacciones de sntesis) como son los mecanismos de conjugacin: Morfina,
fentanilo, Propofol. ven aumentado su aclaramiento en la obesidad.

- Aumenta el tamao de los riones en el obeso as como la velocidad de
Filtracin glomerular y la secrecin tubular. Este aumento desaparece con la
correccin de la obesidad. As pues, el aclaramiento de Fs. por filtracin
glomerular (Vancomicina, Aminoglucsidos), est aumentado en el obeso al
igual que la extraccin tubular.

- Durante la induccin la posologa de los anestsicos i.v. en el paciente obeso
deben ser calculadas con respecto al peso real y sern las mismas en mg/kg
que en el paciente no obeso. Ello le expondr a mayores alteraciones
hemodinmicas pero dosis insuficientes pueden situarnos en condiciones
inadecuadas para la intubacin. La actividad de la pseudocolinesterasa
plasmtica aumenta con el IMC por lo que las necesidades de succinilcolina,
en el caso del obeso, son mayores y sta debe ser administrada en base al
peso real. En general, las dosis de los otros curares, as como las de los
mrficos , deben ser dadas de acuerdo al peso ideal.

- La teora clsica del despertar lento tras anestesia inhalatoria en el obeso
mrbido debido a una liberacin lenta de los agentes voltiles desde el
tejido graso ha sido superada. La reduccin del flujo sanguneo en el
territorio graso puede limitar la liberacin de anestsicos halgenados a los
depsitos grasos por lo que la lenta recuperacin es ms probablemente
debida a una mayor sensibilidad central a stos. De cualquier modo es
preferible el uso de agentes poco solubles como el Desflurane o Sevoflurane


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 12










que produce un despertar mas rpido y con menos desaturaciones arteriales
que con otros halogenados.

OTRAS PATOLOGIAS:
DM tipo II: La obesidad es el principal factor de riesgo para padecer diabetes.
El 80% de los DM tipo II son obesos. El riesgo de padecer diabetes se
multiplica por 2 en obesidad grado I, por 5 en obesidad grado II y por 10 en
obesidad mrbida. La resistencia insulnica juega un papel importante.

Alteraciones osteoarticulares: La obesidad es el factor de riesgo modificable
ms importante en el desarrollo de osteoartrosis, especialmente de rodilla, que
tiene una clara relacin con el IMC. En los nios puede dar lugar a
deformaciones seas.

Otros problemas frecuentemente asociados a la obesidad son:
- Esofagitis por reflujo (16%) y hernia de hiato (20%)
- La colelitiasis aparece, segn las series, en el 30-50% de los
- obesos mrbidos.
- El 74% de los obesos presentan diversos grados de esteatosis
- Heptica.
- El 35-40% de mujeres con poliquistosis ovrica son obesas
- Tambin hay mayor riesgo de mortalidad perinatal.
- Aunque los datos comunicados respecto al cncer no son concluyentes,
probablemente la obesidad aumenta la incidencia de cncer de mama
en mujeres post menopusicas como de endometrio, prstata y colon,
entre otros.
- Alteraciones socioeconmicas y psicosociales. En un test genrico de
calidad de vida realizado en obesos (IMC medio: 381), se encuentran
alteraciones en ocho dimensiones del mismo: peor funcin fsica,
limitaciones por problemas fsicos, dolor corporal, percepcin de la salud
general, vitalidad, funcin social, limitaciones del rol por problemas
emocionales y salud mental. En otros tests especialmente diseados para la
obesidad, el impacto sobre la autoestima y la funcin sexual es mayor
en mujeres que en hombres.
- Cuando se valoran tests de autoestima en obesos mrbidos sometidos a
ciruga, la mejora abarca a prcticamente todas las dimensiones
exploradas.














Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 13










3. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OBESIDAD

3.1 -Indicaciones y Contraindicaciones:

Candidatos a Ciruga Bariatrica
IMC superior a 35 con patologas asociadas y susceptibles de curar o
mejorar con la prdida de peso.
IMC de 40 a 50 mantenido durante un perodo de tiempo superior a 3- 5
aos.
IMC superior a 50.

Siempre que cumplan:
Edad entre 18 y 65 aos.
Obesidad estable (ms de 3-5 aos).
Riesgo quirrgico y anestsico aceptable.
Baja probabilidad de xito con otros tratamientos (fracasos de
tratamientos dietticos o farmacolgicos correctamente realizados).
Descartar obesidad secundaria (Sdr. Cushing, hipotiroidismo, etc.).
Capacidad de cumplimiento, motivacin y comprensin de la
trascendencia de la intervencin para la vida futura del paciente.
No existencia de criterios psiquitricos que contraindiquen la
operacin.
Aceptacin del consentimiento informado.

Contraindicaciones para la Ciruga Baritrica:
Cociente intelectual bajo que impida la comprensin de las consecuencias
de la intervencin.
Embarazo y perodo de lactancia. Desaconsejado el embarazo durante el
perodo de prdida de peso.
Trastornos psicopatolgicos importantes como bulimia nerviosa o depresin
incontrolada.
Alcoholismo y drogadiccin.
Patologa subyacente grave (excepto las relacionadas con la obesidad)
como neoplasias, enfermedades sistmicas o afecciones gastrointestinales.
Episodios isqumicos cerebrales y/ o cardacos recientes.
Dfictis nutricionales.
Expectativas no realistas ante la ciruga o con poca probabilidad de
modificar sus hbitos de vida.
Entorno familiar o social no favorable.


3.2 Valoracin preoperatoria para Ciruga Baritrica:

Estudio Clnico Quirrgico: Realizada por el Cirujano Bariatrico, con la
colaboracin del Endocrinlogo si precisa.
Estudio del perfil diettico por el Dietista Nutricionista.
Estudio del perfil psicolgico por el Psiclogo Clnico, con la colaboracin
del Psiquiatra si precisa.
Valoracin preanestsica.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 14










Seleccin multidisciplinar de la intervencin mas adecuada para el perfil
del paciente.

El preoperatorio consta de:
Examen hematolgico y bioqumico.
Ecografa abdominal : esteatosis heptica y colelitiasis.
Radiografa de trax y E.C.G.
Pruebas de funcin respiratoria, gases arteriales y fisioterapia respiratoria.
Transito esfago-gastro-duodenal.
Ecodoppler venoso (cuando existen antecedentes de flebitis, TVP, varices
gruesas, etc)
Gastroscopia (en casos necesarios)

La valoracin preanestsica consta de:
Revisin de los resultados de las analticas, ECG, torax,etc.
Valoracin de la dificultad de intubacin, Malanpati.
Interferencia del tratamiento farmacolgico con los anestsicos.
Determinacin de riesgo, ASA.
Valoracin de los riesgos potenciales postoperatorios y su posible
prevencin.


3.3 Tratamiento ms adecuado segn IMC del paciente.

De una forma esquemtica, y sin tener en cuenta los condicionantes especficos
de cada paciente, las recomendaciones actuales para tratamiento de la obesidad
son:

IMC entre 25 y 30

Padece Sobrepeso u Obesidad Leve. Pesa entre 5 y 20 kg ms de lo que
debera. Su tratamiento ms adecuado debera ser:
1. Tratamiento y educacin diettica.
2. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
3. Tratamiento psicolgico -terapia conductual- en algunos casos.

IMC entre 30 y 34:

Padece Obesidad Moderada. Pesa entre 20 y 30 kg ms de lo que debera.
Comienzan a aparecer con el tiempo, las complicaciones asociadas a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
1. BALON INTRAGASTRICO
2. Tratamiento y educacin diettica.
3. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
4. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.





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IMC entre 35 y 39

Padece Obesidad Severa. Pesa entre 30 y 40 kg ms de lo que debera.
Casi siempre se padece alguna complicacin asociada a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
I. Si el paciente no tiene complicaciones propias de la obesidad:
1. BALN INTRAGSTRICO
(ver excepciones de posible ciruga, apartado siguiente)
2. Tratamiento y educacin diettica.
3. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-
4. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.

II. Si el paciente ya tiene complicaciones propias de la obesidad o en
pacientes con caractersticas especiales:
1. TRATAMIENTO QUIRRGICO RESTRICTIVO:
BANDA GASTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA
TUBO GASTRICO - SLEEVE GASTRECTOMY POR
LAPAROSCOPIA.
2. Tratamiento y educacin diettica.
3. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
4. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.

IMC entre 40 y 45

Padece Obesidad Mrbida. Pesa mas de 40 kg de lo que debera.
Casi siempre se padece alguna complicacin asociada a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
1. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
BANDA GASTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA
TUBO GASTRICO - SLEEVE GASTRECTOMY POR
LAPAROSCOPIA.
BY-PASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA
2. Tratamiento y educacin diettica.
3. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
4. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.

IMC entre 45 y 50

Padece Obesidad Mrbida. Pesa mas de 55 kg de lo que debera.
Casi siempre se padece alguna complicacin asociada a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
1. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
TUBO GASTRICO - SLEEVE GASTRECTOMY POR
LAPAROSCOPIA
BY-PASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA
2. Tratamiento y educacin diettica.
3. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
4. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 16











IMC mayor de 50

Padece Superobesidad. Pesa 75 kg ms de lo que debera.
Siempre se padece alguna complicacin asociada a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
1. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
1 fase
TUBO GASTRICO - SLEEVE GASTRECTOMY POR
LAPAROSCOPIA
2 fase:
BY-PASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA, tipo asa larga
2. Tratamiento y educacin diettica.
3. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
4. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.


3.4 Variables para la eleccin del tratamiento ms adecuado a cada
paciente.

Adems del grado de obesidad y las patologas asociadas, se deben analizar y
considerar los siguientes factores:

Perfil diettico:
o Grandes comedores o glotones: METODO RESTRICTIVO
o Comedores de dulces o golosos y Picoteadores o Comedores
entre comidas: METODO RESTRICTIVO MAS MALABSORTIVO.

Perfil psicolgico:
o Capacidad de disciplina demostrada por xitos teraputicos
previos: METODO RESTRICTIVO
o Poca capacidad de disciplina: METODO RESTRICTIVO TIPO SLEEVE
GASTRECTOMY o RESTRICTIVO MAS MALABSORTIVO

Edad del paciente:
o Paciente menores de 25 aos, con obesidades por debajo de 50
de IMC: METODO RESTRICTIVO REVERSIBLE.

Carga gentica de obesidad del paciente:
o Ms de un pariente de primera generacin con obesidad severa o
mrbida: AUMENTAR UN ESCALON MAS, SOBRE EL TRATAMIENTO QUE
LE CORRESPONDERIA.

Pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA):
o Valoracin psicolgica detallada.
o Estabilidad de su TCA de al menos 6 meses.
o Informe favorable de su Psiquiatra habitual.
o Contraindicada la BANDA GASTRICA en gran parte de los casos.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 17












4- DESCRIPCION DETALLADA DE LOS PROCEDIMIENTOS

4- 1: I MPLANTACI ON DEL BALON I NTRAGASTRI CO ( BI G)

El BIG es una tcnica intervencionista NO quirrgica. El fundamento es la
colocacin de un baln de silicona en el interior del estmago, que ocupa buena
parte de su capacidad habitual, creando un doble efecto:

Proporciona sensacin de plenitud al paciente.
Disminuye la velocidad de vaciamiento del estmago.

El proceso d colocacin del BIG sigue los siguientes pasos:

Estudio personalizado del perfil psicolgico y diettico; historia clnica.
Entrega y explicacin de las pautas nutricionales y de medicacin que
debe de llevar antes y despus de la colocacin.
Acude al hospital 1 hora antes de colocar el BIG.
Colocacin en sala de endoscopias.
Recuperacin de la sedacin anestsica, tolerancia oral y alta.

- La colocacin del BIG se realiza en la sala de endoscopias no en el
quirfano-, con sedacin anestsica que realiza un anestesista del equipo, y
dura unos 15 minutos. NO PRECISA INGRESO y el paciente puede volver a
su domicilio.

- El baln se coloca mediante endoscopia, a travs de la boca, en el
estmago. Una vez en el estmago, se rellena con suero fisiolgico y azul de
metileno, entre 400 y 700 cc, segn las caractersticas de cada paciente.

- El BIG slo puede estar en el estmago durante 6 meses. Una vez pasado
este tiempo, se extrae con la misma tcnica descrita para la colocacin.


4-2: TCNICAS QUIRRGICAS

CONSIDERACIONES PRELIMINARES

- Las tcnicas empleadas en el tratamiento quirrgico de la OM se dividen en
restrictivas, malabsortivas y mixtas (restrictivas mas malabsortivas).

- El ABORDAJE LAPAROSCPICO permite hoy en da realizar cualquiera de las
intervenciones vigentes por este mtodo, Y SOLO DEBERIAN REALIZARSE LA
CIRUGIA DE LA OBESIDAD POR ESTE METODO, SALVO EXCEPCIONES.
Reduce significativamente las complicaciones de pared (infecciones,
evisceraciones y, sobre todo, eventraciones), el dolor postoperatorio y las
complicaciones respiratorias, favoreciendo una ms rpida recuperacin. Sin


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 18










embargo, est limitado por una obligada y a menudo difcil curva de
aprendizaje. No todos los pacientes son candidatos a ella, y en todo caso el
cirujano debe poseer la experiencia y el equipamiento necesarios para realizar
el procedimiento y en su caso convertir y completar el mismo por laparotoma.

- La SECO informa de que en 2003 el 63% de las operaciones en Espaa eran
laparoscpicas. El 51% eran malabsortivas y eran abiertas, lo que explica su
difcil traslado a la laparoscopia. El 85% de las operaciones laparoscpicas eran
BGAL (Banda Gstrica Ajustable por Laparoscopia).

- La mortalidad fue de 18 pacientes (0,7%), es decir, menor que la considerada
como aceptable (<1%). La mortalidad en 2004 fue del 0,56%.

- Las ventajas de la laparoscopia en la obesidad mrbida son:
mejora ventilatoria
ausencia de hernias y eventraciones,
reduccin significativa de las infecciones de herida.

Las tcnicas laparoscpicas deben ser las elegidas en el tratamiento
quirrgico de la obesidad mrbida de tal suerte que la ciruga abierta
quede reservada para situaciones excepcionales como puede ser una
conversin a ciruga abierta de un proceso laparoscpico.

La tcnica ideal en ciruga baritrica es aqulla que cumple las siguientes
caractersticas:

Morbilidad <10%, mortalidad <1% y un ndice de reintervenciones/ao
<2%.
til, permitiendo una prdida del sobrepeso superior al 50% y que beneficie
al menos al 75% de los pacientes.
Duradera, o sea, que el beneficio obtenido persista al menos 5 aos o,
mejor durante un perodo de seguimiento ilimitado.
Reproducible por la mayora de los cirujanos (con fcil curva de aprendizaje)
Que implique una buena calidad de vida: ingesta adecuada, sin vmitos ni
diarreas.
Con pocos efectos secundarios, tales como dficit de protenas, vitaminas o
minerales.
Reversible.

- El cirujano baritrico debe conocer la obesidad mrbida como enfermedad, as
como las mltiples patologas inducidas o agravadas por la misma. Es preciso
resaltar que la forma de presentacin de las complicaciones es inhabitual,
caractersticamente silente en las formas graves y de evolucin rpidamente
desfavorable, siendo fundamental un diagnstico y respuesta inmediatas, as
como la disposicin de recursos (radiologa, endoscopia...) con la mnima
dilacin.

- Nuestro equipo, basndose en estndares de calidad y en los consensos de
las sociedades cientficas espaola (SECO) y americana (ASBS) de


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 19










obesidad, ha seleccionado y realiza tres intervenciones quirrgicas, todas ellas
por va laparoscpica, con el fin deponer adaptarnos a los distintos tipos de
pacientes.


BANDA GSTRI CA AJ USTABLE POR V A LAPAROSCPI CA ( BGAL)

Preoperatorio:
Analtica de sangre: Hematimetra, bioqumica y ionograma habituales, -
bilirrubina, AST, ALT, creatinina, pruebas de coagulacin.
Electrocardiograma.
Radiografia de trax.
Transito esofagogstrico / Gastroscopia (segn paciente).

Tcnica quirrgica (tcnica de la pars flcida).
El paciente se coloca en posicin de litotoma con antitrendelenburg de unos
30, a todos los pacientes se les colocan unas medias de compresin
decreciente antitrombticas que deben llevar hasta que inician la
deambulacin.
El cirujano se coloca entre las piernas y el cirujano ayudante a la izquierda
del paciente.
El acceso a la cavidad peritoneal se hace con visin directa y utilizamos 5
trcares (2 de 10 y 3 de 5mm), el subxifoideo se reserva para el retractor
heptico.

Inicialmente disecamos el ngulo de His y minimamente el pilar izquierdo, a
continuacin abrimos el ligamento gastroheptico y creamos un tunel
retrogstrico desde la cara izquierda del pilar derecho hasta el ngulo de
His, con la ayuda de un finger articulado.

Posteriormente se coloca la banda alrededor del estmago y se calibra para
dejar un reservorio de unos 15cc, mediante una sonda baln, introducida a
travs de la boca por el anestesista, que se ancla en la unin
gastroesofgica. Para evitar desplazamientos de la banda damos 3 puntos
sero-serosos y gastro- gstricos. La intervencin finaliza colocando el
reservorio a nivel de la fascia del recto anterior.

Utilizamos la Banda Sueca de baja presin de Ethicon Endosurgery,
homologada por la FDA.

No indicada en:
Picoteadotes
Golosos
IMC>45

Requisitos:
Indicacin bien calibrada.
Dominio bsico de las tcnicas de sutura por laparoscopia.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 20










Dominio de las tcnicas de ciruga baritrica abierta en caso de
conversin, complicacin o fallo.

Control postoperatorio inmediato en la sala:

Movilizacin a las 3horas postoperatorias.
Tolerancia a lquidos frios a las 3 horas postoperatorias.
Valoracin por cirujano y alta a las 24 horas si no surgen incidencias.



GASTROPLASTI A TUBULAR POR LAPAROSCOPI A O SLEEVE GASTRECTOMY

Preoperatorio:
Analtica de sangre: (Hematimetria, bioqumica y ionograma
habituales, bilirrubina, AST, ALT, creatinina, pruebas de coagulacin).
Electrocardiograma.
Radiografia de torax
Transito-esfago-gstrico
Ecografia abdominal
Gastroscopia en casos necesarios (molestias gstricas, antecedentes
de hernia de hiato etc.).

Tcnica quirrgica:
- Se realiza bajo anestesia general. El paciente se coloca en decbito supino
con las piernas abiertas y con un antiTrendelemburg de 30-40. El cirujano se
coloca entre las piernas del paciente, el cmara a la izquierda y cirujano
ayudante a la derecha del cirujano. Intubacin orotraqueal, mediante control
por broncoscopio.

- A todos los pacientes se les coloca medias especiales antitrombticas.
Utilizamos la ptica de 30. La entrada en cavidad abdominal la realizamos
mediante la tcnica de visin directa, para ello utilizamos un trcar ptico de
12mm. Colocamos otros 4 trcares.

- La coagulacin mediante la selladora (Ligasure de 5mm) facilita la diseccin y
una buena hemostasia. Se procede siguiendo los siguientes pasos
quirrgicos:

Devascularizacin de la curvatura mayor gstrica desde 4-5cm del ploro
hasta el ngulo de His, separando el ligamento gastro-esplnico.
Seccin gstrica tutorizada sobre una sonda de 32FR que se coloca en la
curvatura menor del estmago, mediante EndoGIA 45 o 60, 3.5mm.
La seccin gstrica se inicia a los 4-5 cm del ploro, y se completa hasta
hasta llegar al ngulo de His. As queda un tubo gstrico de unos 60cc, y
el remanente gstrico (80% del estmago) se abandona temporalmente
hasta su extraccin
Se revisa la hemostasia, mediante puntos o aplicacin de clips.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 21










Realizamos una sutura continua invaginando toda la lnea de seccin
gstrica.
Comprobacin de la estanqueidad instilando azul de metileno diluido al
50% por la SNG.
Extraccin del estmago remanente, por la puerta de 12mm situada en
el borde lateral derecho del msculo recto anterior por encima del nivel
del ombligo, previa ampliacin a 20mm
Drenaje aspirativo tipo Jackson Pratt. Se deja aprovechando uno de los
trcares de 5mm.
Extraccin de los trcares mediante visin directa.
Cierre del orificio de 20mm por laparoscopia.
Cierre de las puertas con suturas contnuas reabsorbibles.

No indicada en:
Grandes Picoteadores
Grandes Golosos

Requisitos:
Amplia experiencia en ciruga baritrica.
Amplia experiencia en ciruga laparoscpica, con dominio de las tcnicas
de sutura a nivel avanzado.
Seguimiento postoperatorio estricto, para identificar con diligencia una
posible fuga a nivel de la lnea de sutura y complicaciones potenciales.

Control postoperatorio inmediato en la sala:
Movilizacin a las 3 horas postoperatorias.
Dieta absoluta.
Control de drenaje.
Hemograma 24 horas.
Trnsito esfago-gstrico con gastrografn a las 24-48 horas, para
descartar fugas a nivel lnea de sutura.
Tolerancia a lquidos tras control radiolgico normal.
Valoracin por cirujano y alta al 3-4 da, si no surgen incidencias. (El
paciente se va a casa con el drenaje y con las instrucciones por escrito
de cuidados del mismo, se retirar en consulta a la semana).


BY- PASS GSTRI CO POR LAPAROSCOPI A

Preoperatorio:
Analtica de sangre: (Hematimetria, bioqumica y ionograma habituales,
bilirrubina, AST, ALT, creatinina, pruebas de coagulacin).
Electrocardiograma.
Radiografia de torax
Transito-esfago-gstrico
Ecografia abdominal
Gastroscopia en casos necesarios (molestias gstricas, antecedentes de
hernia de hiato etc.).


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 22












Tcnica quirrgica:
- El paciente se coloca en decbito supino con las piernas abiertas y con un
antiTrendelemburg de 30-40. El cirujano se coloca entre las piernas del
paciente, el cmara a la izquierda y el ayudante a la derecha del cirujano. Es
fundamental contar con enfermeras e instrumentistas dedicadas a este tipo de
procedimientos, conformando un equipo estable.

- Utilizamos cinco o seis trcares segn las caractersticas del paciente y ptica de
0 30 grados de acuerdo a la necesidad. El acceso a la cavidad peritoneal se
hace con visin directa (Optiview) y el neumoperitoneo se logra con CO2 hasta
14 mmHg. Utilizamos pinzas atraumticas, pinzas estticas y portaagujas
especiales (mayor longitud) para este tipo de ciruga.

- La operacin se inicia con la confeccin de la Y de Roux, seccionando el intestino
con endoGIA 45-2.5 bajo el ngulo de Treitz y seccionando el mesenterio con
coagulador ultrasnico. Se completa la Y de roux con el asa alimentaria se mide
de acuerdo al IMC:

o IMC < 45: Asa biliar 30 -50 cm y asa alimentaria 100-150 cm
o IMC > 45: Asa biliar 30 -50 cm y asa alimentaria de 200 cm.

- Se realiza una anastomosis yeyunoyeyunal ltero-lateral con una endoGIA de
45-2.5, cerrando el defecto intestinal resultante con sutura continua de forma
manual. La brecha mesentrica se sutura con puntos sueltos.

- Una vez terminada la Y de Roux se confecciona la bolsa gstrica mediante la
seccin completa del estmago. La primera seccin se realiza con una endoGIA
de 45-3.5 a nivel del segundo vaso gstrico de la curvatura menor.

- Para ell resto de secciones se utilizan cargas de 60-3.5. Se usa una sonda de 34
Fr introducida por va oral con el fin de identificar claramente la unin
esfagogastrica, calibrar el tamao de la bolsa (15-20 cc) y a continuacin
calibrar el tamao de la anastomosis gastroyeyunal (11-12 mm).

- La anastomosis gastroyeyunal se hace con un dispositivo de sutura circular
mecnica CEA-25-3.5. Para ello se sube el asa intestinal alimentaria en
situacin anteclica y antegstrica.

- Finalizada la intervencin se comprueba la estanqueidad de la anastomosis
gastroyeyunal instilando azul de metileno diluido a travs de la sonda
nasogstrica y posteriormente se deja un drenaje plano aspirativo junto a la
anastomosis gastroyeyunal. La ltima maniobra corresponde a la extraccin de
los trcares bajo visin directa y al cierre de las incisiones con suturas
intradrmicas reabsorbibles.

No indicado:
IMC<45


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 23











Requisitos:
Amplia experiencia en ciruga baritrica.
Amplia experiencia en ciruga laparoscpica, con dominio de las
tcnicas de sutura manual a nivel avanzado.
Seguimiento postoperatorio estricto, por la necesidad de suplementos
y las complicaciones potenciales.

Control postoperatorio inmediato en la sala:
Movilizacin a las 3 horas postoperatorias.
Dieta absoluta.
Control de drenaje.
Hemograma 24horas.
Trnsito esfago-gstrico con gastrografn a las 24-48 horas,
para descartar fugas a nivel de la anastomosis.
Tolerancia a lquidos tras control radiolgico normal.
Valoracin por cirujano y alta al 3-4 da, si no surgen
incidencias. (El paciente se va a casa con el drenaje y con las
instrucciones por escrito de cuidados del mismo, se retirar en
consulta a la semana).




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 24











6. SEGUIMIENTO Y FORMACION MULTIDISCIPLINAR TRAS LA
INTERVENCION

- Un resultado quirrgico adecuado no garantiza el pronstico favorable a largo
plazo. De hecho, la ciruga slo es un aspecto del tratamiento multidisciplinar
para conseguir una prdida de peso mxima y mantenida en el tiempo. El
paciente necesita aprender a adaptar su dieta y controlar sus impulsos, debe
conocer estrategias que le permitan evitar la ingesta e incrementar la actividad
fsica.

- Es importante que el paciente entienda y est adecuadamente preparado para
afrontar las complicaciones potenciales de la intervencin a la que ha sido
sometido. Es importante el seguimiento tras la ciruga para que el paciente sea
capaz de mantener la prdida de peso y, en consecuencia, el control de las
comorbilidades. En estas visitas se deben considerar los aspectos psicolgicos y
los problemas nutricionales, as como la evolucin del peso y la patologa
asociada o molestias que puedan aparecer.

- De especial importancia parece la participacin en grupos de soporte o apoyo
(talleres), en los que los pacientes desarrollan un sentido de complicidad en sus
objetivos y un mayor entusiasmo de participacin en el programa (ver
calendario de seguimiento y de talleres).

- El seguimiento postoperatorio a largo plazo compromete a los diferentes
miembros de todo un equipo multidisciplinario (Cirujanos Baritricos,
Psiclogos Clnicos, Dietistas-Nutricionistas, Rehabilitador vs
Entrenador deportivo, otros segn casos). De manera coordinada, el
paciente debe beneficiarse de consejos nutricionales, seguimiento analtico,
ajuste de la medicacin y deteccin y tratamiento precoz de complicaciones.

- Lgicamente, el seguimiento de algunos parmetros slo puede realizarse si se
dispone del correspondiente valor en el preoperatorio inmediato, en particular
cuando se realizan tcnicas con componente malabsortivo (perfiles bioqumicos,
hormonales o vitamnicos, proteinograma, depsitos de hierro, etc) o para
evaluar la evolucin de la patologa asociada (glucemia basal, HbA1c, Colesterol,
TG, etc). Pruebas complementarias como la Ecografa, estudio gastroduodenal o
endoscopias pueden realizarse segn la indicacin clnica o como parte de un
protocolo preestablecido.


REUNIONES PERIODICAS

Peridicamente se realizan reuniones de los diferentes especialistas implicados
en el tratamiento, cirujanos, nutricionistas y psiclogos para analizar el
funcionamiento correcto del programa de tratamiento, problemas clnicos que
pueden surgir y establecer las pautas de actuacin ms adecuadas para los
pacientes.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 25










Los objetivos de estas reuniones son:

Establecer si el paciente cumple los criterios para ser tratado
quirrgicamente.
Indicar el tratamiento ms adecuado para cada paciente.
Revisar los casos difciles.
Seguimiento de los pacientes.
Establecer criterios de prioridad en los casos necesarios.
Introduccin en la clnica de nuevos tratamientos que son valorados y
discutido por los diferentes especialistas.
Desarrollar trabajos de investigacin que permitan mantener al equipo
actualizado en los avances en ciruga baritrica.
Actualizacin de los protocolos de tratamiento (quirrgicos, psicolgicos y
dietticos) que utiliza la clnica.















Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 26











7.1 MANEJO ANESTESICO DEL PACIENTE OBESO

Valoracin preoperatoria:

- Los pacientes obesos frecuentemente presentan complicaciones sistmicas
que deben ser evaluadas y tratadas antes de la ciruga por lo que puede ser
necesario posponer la ciruga electiva.
- Adems de realizar la anamnesis, exploracin fsica y pruebas
complementarias habituales, debe prestarse especial atencin a:

Aparato respiratorio:

- Anamnesis detallada y pruebas de funcin respiratoria. En general los
pacientes obesos conservan el suficiente volumen/minuto como para
mantenerse normocpnicos y poseen respuesta normal al CO2; sin embargo el
margen de reserva es escaso y, durante el ejercicio o la administracin de
drogas depresoras respiratorias o en la posicin de decbito supino, puede
producirse retencin de CO2.

- Existe habitualmente un patrn restrictivo con un volumen de reserva
espiratorio y capacidad residual funcional disminudos, lo que se acenta ms
en decbito supino.

- La volumen tidal puede caer por debajo del volumen de cierre que adems
est aumentado en pacientes obesos, originando alteraciones en la relacin
ventilacin-perfusin y la subsiguiente hipoxemia. Tambin hay que descartar
la existencia de hipertensin pulmonar resultante de la vasoconstriccin
pulmonar hipxica y del aumento del volumen sanguneo secundario a un
aumento de tasa de tejido graso.

- As mismo debemos descartar el Sd. de Apnea Obstructiva del Sueo, Sd. de
Pickwick (hipercapnia, hipoxemia, policitemia, hipersomnolencia, hipertensin
pulmonar y fallo biventricular). Recomendaremos dejar de fumar durante al
menos 6 semanas y si es posible, fisioterapia respiratoria.


Sistema cardiovascular:

- Hasta un 50% de los obesos mrbidos presentan HTA, que es severa en un 5-
10%. La reduccin de peso produce una significativa cada de la presin
arterial, de la frecuencia cardiaca, del volumen latido, del gasto cardaco y del
consumo de O2.

- El volumen circulante sanguneo y el gasto cardaco aumentan
proporcionalmente al aumento de peso ( cada 100g de exceso de tejido graso
aumenta el gasto cardaco 2-3 ml/min ) y al consumo de O2. Esto origina en
un 20-50% de los casos de obesidad mrbida cardiomegalia, de los cuales un


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 27










nmero sustancial mantienen la funcin ventricular izquierda normal a
expensas de una hipertrofia compensadora.

- Hay que evaluar la presencia de enfermedad coronaria ya que el riesgo de
padecerla es doble en pacientes obesos.

- El aumento del volumen sanguneo pulmonar y la vasoconstriccin pulmonar
hipxica favorecen la aparicin de HT Pulmonar.

Sistema endocrino y metablico:

- La curva de tolerancia a la glucosa comunmente est alterada y la frecuencia
de diabetes mellitus tipo II es mayor.

- A menudo se encuentra alteracin de los componentes lipdicos plasmticos, lo
que se asocia a mayor incidencia de enfermedad isqumica coronaria y
colelitiasis.

Sistema gastrointestinal:

- En la obesidad mrbida puede haber hernia de hiato y existe adems un
incremento lineal de la presin intraabdominal con el peso, lo que lleva a un
aumento del volumen y un descenso del pH del contenido intragstrico. Existe
pues riesgo de aspiracin pulmonar durante la induccin anestsica.
- Los anestsicos inhalatorios sufren mayor metabolizacin heptica en
individuos obesos, sin embargo no existe evidencia de dao hepatocelular
aumentado con halotano.


Rin:

- La HTA ms frecuente en obesos , disminuye el flujo sanguneo renal y la
funcin tubular, causando cambios nefrticos con proteinuria y
ocasionalmente uremia.

Va area:

- Requiere una cuidadosa valoracin previa ya que su manejo puede ser
especialmente dificultoso en la obesidad mrbida:
o Los movimientos de la columna cervical, de la articulacin atlo-axoidea y
la introduccin del laringoscopio pueden estar dificultados por presentar
cara ancha, cuello corto, macroglosia, faringe laxa, y tejidos grasos en
zona facial, mamaria o en la pared torcica.
o El aumento de volumen de los tejidos blandos que rodean a la va area
pueden disminuirla de tamao. Incluso la laringe puede ocupar una
situacin ms anterior y superior de modo similar alo que ocurre en la
infancia.




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 28










Exmenes complementarios:

1.- Pruebas properatorias habituales:
ECG
Rx de Trax
Hemograma
Coagulacin
2.- Pruebas preoperatorias especficas:
Gasometra arterial
Pruebas de Funcin Respiratoria
3.- Pruebas especiales en funcin de la clnica del paciente:
Oximetra nocturna
Ecocardiografa
Estudio polisomnogrfico


Premedicacin

- Evitaremos opiceos y sedantes, si se consideran necesarios se administraran
a las mnimas dosis ya que los efectos sobre el SNC no son predecibles y
estamos ante pacientes con alta incidencia de enfermedad respiratoria.
- Evitaremos las vas intramusculares y subcutneas ya que el grado de
absorcin es imprevisible
- Puede darse un anticolinrgico para disminuir las secreciones.
- Por el mayor riesgo de regurgitacin y de vmito en estos pacientes, deben
ser premedicados con anticidos y procinticos.
- Deben continuar con su tratamiento mdico habitual con las mismas
consideraciones que los pacientes no obesos.


Monitorizacin

Debe realizarse una monitorizacin habitual considerando varios aspectos:
Frecuentemente resulta dificultoso el acceso venoso.
Hay que utilizar manguitos de presin arterial de tamao adecuado
pudiendo ser necesario colocar el manguito en el antebrazo con el sensor
cerca de la arteria radial. En caso necesario podr recurrirse a
monitorizacin de presin arterial cruenta
Es recomendable controlar el grado de bloqueo neuromuscular con
estimulador de nervio perifrico.
As mismo es recomendable controlar la temperatura para evitar que la
hipotermia aumente el consumo de O2.
IMPRESCINDIBLE: ECG, PANI, pulsioxmetro, capngarfo, relajacin
muscular, profundidad anestsica (BIS) y sondaje nasogstrico (se
retirar al finalizar la IQ si no se considera necesario posteriormente ).
En funcin del paciente: PAInvasiva, sondaje urinario, catter de PVC,
Swan-Ganz




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 29










Induccin anestsica

Supone un momento que puede ser de riesgo por la posibilidad de
aspiracin pulmonar, de manejo de va area (existe dificultad de IOT hasta
en un 13% de los casos) con ventilacin manual dificultosa, riesgo de
hipoventilacin que conduzca bien a hipoxia y/o hipercapnia.
Puesto que la disminucin de la CRF predispone a rpidos descensos de la
presin parcial de oxgeno en la sangre, el tiempo de IOT est generalmente
alargado y el consumo de oxgeno es mayor de lo normal, el riego de
hipoxemia es elevado. La preoxigenacin, bien por un perodo de 3 min. o
por una tcnica de 4-6 respiraciones profundas ( a capacidad vital) es
esencial en el obeso.
Debe disponerse de medios necesarios para el manejo de la va area difcil
no esperada (mascarilla laringea clsica, Fastraq y Proseal, laringoscopio Mc
Koy y AIRTRAQ, kit cricotoma, sonda Eischman, etc). Realizacin de IOT
bajo fibroscopia en el paciente despierto ante la sospecha o antecedentes de
va area difcil para prevenir problemas de IOT.
Hasta no alcanzar un grado adecuado de hipnosis es recomendable
mantener la cabecera de la cama elevada.
Se aconseja una induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick, con
medios y personal experimentado.

Manejo de Frmacos:

No se han descrito drogas o tcnicas ideales para la induccin o
mantenimiento anestsico.
La dosificacin ser generalmente segn peso , ajustando siguiendo la
respuesta clnica.
Las drogas lipoflicas (Barbitricos, Benzodiacepinas) tienen un mayor
volumen de distribucin, mayor acmulo en grasa y mayor tiempo de
eliminacin, sin embargo, el aclaramiento es similar al de personas no-
obesas.
Respecto a los gases anestsicos, el que tengan un tiempo de elimacin
prolongado slo es aplicable cuando el tiempo de administracin es superior
a 24 h.
La farmacocintica del fentanilo es tambin similar a la de los pacientes no
obesos.
Los frmacos hidrosolubles presentan una farmacocintica similar al
individuo normal si relacionamos su dosis con la superficie corporal total.
Hay que destacar el mayor nivel de pseudocolinesterasa hallado en la
obesidad mrbida.

Ventilacin mecnica

Tras la induccin anestsica puede disminuir an ms la CRF, aumentar el
volumen de cierre de las vas areas y aumentar el desequilibrio
ventilacin/perfusin con aumento del shunt.
Las situaciones de hipoxia e hipercapnia incrementan las RVP pudiendo
provocar fallo cardaco derecho.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 30










Bajo anestesia general NUNCA el paciente obeso debe permanecer en
respiracin espontnea.
As mismo se deben evitar las posiciones de Trendelemburg, litotoma. La
posicin de decbito prono puede comprometer sobremanera la oxigenacin,
as como la colocacin de rodillos subdiafragmticos.
Colocaremos la cabeza ligeramente elevada
Utilizacin de PEEP y parmetros ventilatorios adecuados para mantener una
buena oxigenacin, niveles de CO2 aceptables y emplearemos distintas
medidas de reclutamiento de forma intermitente (suspiros, incrementos en
el tiempo de pausa inspiratoria), segn respuesta hemodinmica y
respiratoria.


Mantenimiento anestsico

La disminucin de la CRF provoca que los agentes inhalatorios alcancen ms
rpidamente concentraciones elevadas en el alvolo. La alta incidencia de
afectacin heptica debe ser considerada al elegir el agente halogenado. El
hecho de que existan vas reductoras para estos agentes que originan
metabolitos potencialmente hepatotxicos, hacen que los nuevos agentes
como el isofluorano, desfluorano y sevofluorano sean considerados la
eleccin ms apropiada.
El empleo de xido nitroso queda limitado por la necesidad de
concentraciones altas de oxgeno.
Es preciso dosificar los opiceos con extrema precaucin para no producir
depresin respiratoria.
La dosis de relajantes neuromusculares no despolarizantes es la habitual si
el clculo se hace en relacin a la superficie corporal total. Son de eleccin
los RNM de corta o media vida media, dosificndose guiados por la
monitorizacin del grado de bloqueo con estimulador de nervio perifrico.
Debe comprobarse que no existe bloqueo muscular residual antes de la
extubacin y ser revertido en caso de ser necesario.
Antes de la retirada del tubo orotraqueal el paciente ha de estar en
condiciones de prevenir la aspiracin y eliminar las secreciones mediante la
tos, con los reflejos de proteccin de va area intactos y evitando
situaciones de hipoxemia ( bien decurarizado y sin depresin respiratoria ).
Ha ser posible tras la extubacin se colocar al paciente en
antitrendelemburg o con la cabecera elevada.
Habitualmente la ciruga laparoscpica es bien tolerada por el paciente
obeso siempre y cuando se eviten las posiciones de trendelemburg. A pesar
de la compresin diafragmtica y del mayor descenso de la CRF, la
hipercapnia y el descenso de la compliance no se producen descensos de la
PaO2 en pacientes sin compromisos cardiopulmonares importantes previos.



Cuidados postanestsicos



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 31










La morbimortalidad en el paciente obeso que es sometido a una
intervencin quirrgica no es mayor que el de la poblacin general. La
mayor morbimortalidad observada en estos pacientes esta relacionada con
la presencia de patologa asociada que suele ser mas frecuente que en la
poblacin general. Si hay que tener en cuenta que este tipo de pacientes
necesita de un manejo especfico y adecuado, realizado por profesionales
habituados en el manejo de estos pacientes, con lo que se consigue que
los procedimientos a los que se someten sean seguros. Puede ser
necesario la vigilancia de estos pacientes en Unidades de Reanimacin
durante tiempo prolongado siendo preciso individualizar cada caso.

En ocasiones segn la duracin del procedimiento quirrgico y la tolerancia
del paciente, puede ser necesario la extubacin tarda ( en la sala de
despertar ) previo a proceder a calentamiento y estabilizacin
hemodinmica.

A consecuencia de la hipoventilacin producida por la anestesia general
puede ser necesario en el postoperatorio inmediato suplementar la
respiracin con IPPV.

En casos de SAOS hay que disponer de un aparato de CPAP que evite la
obstruccin de la va area superior.

No obstante, es aconsejable la extubacin precoz.


Previsin de complicaciones

El perodo postoperatorio supone en el paciente obeso mayor riesgo de
padecer complicaciones:
o Inmediatas: Obstruccin aguda de la va area, atelectasias.
o Tardas: infecciones y tromboembolismo

Dado el riesgo de hipoxmia en estos pacientes, incluso en los ms sanos,
hay que administrar suplementos de oxgeno durante todo el perodo
postoperatorio, incluidos los traslados a la sala de Despertar.

En los casos de ciruga baritrica, la hipoxmia puede prolongarse hasta 4-6
das y es de mayor magnitud en incisiones verticales que horizontales. La
mxima reduccin de la oxigenacin arterial tpicamente acontece al
segundo o tercer da del postoperatorio.

Las tcnicas de anestesia regional asociadas a la anestesia general
disminuyen el nmero de complicaciones respiratorias y tromboemblicas.
Estas tcnicas combinadas reducen las necesidades anestsicas intra y
postoperatorias, reducen las complicaciones pulmonares postoperatorias,
producen una analgesia ms efectiva y contribuyen a altas ms precoces.
Sin embargo la tcnica puede ser dificultosa precisando material especfico
para ello ( agujas ms largas ).. Los requerimientos de frmacos anestsicos


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 32










locales para la anestesia espinal estn disminuidos a un 75-80% de lo
normal.

Los pacientes obesos pueden necesitar menor dosis de frmacos analgsicos
en el perodo postoperatorio. Hay que tener en cuenta que el uso de drogas
depresoras respiratorias puede ser peligroso.
En la ciruga baritrica la utilizacin de una buena pauta analgsica es de
vital importancia, as, la asociacin de AINEs con opiceos mayores o
menores a dosis adecuadas y la utilizacin de sistemas de PCA (analgesia
controlada por el paciente) son herramientas tiles en este tipo de ciruga.

El empleo de analgesia epidural ( PCEA ) puede ser otra opcin.

Es de suma importancia la fisioterapia respiratoria tan pronto como sea
posible incluyendo inspirometra incentivada, cambios posturales, percusin
torcicaEsto hace que disminuya la incidencia de atelectasias
postoperatorias y la fraccin de shunt, logrndose una ms temprana
recuperacin.




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 33










8. PROTOCOLO DE INTERVENCION PSICOLOGICA



INTRODUCCIN


La obesidad es un fenmeno complejo en el que intervienen diversos factores,
genticos, comportamentales, biolgicos, psicolgicos, sociales; para llevar a
cabo una planificacin adecuada de su tratamiento, es preciso evaluar hasta que
punto dichas variables inciden en su problema de obesidad y cuales tienen ms
peso en el mantenimiento del mismo. Las necesidades cambiantes del paciente
obeso, pueden atenderse de forma ptima en el contexto de un equipo
multidisciplinar, cirujanos, nutricionistas, psiclogos

Distintos estudios han tratado de establecer perfiles o patrones de personalidad
de los sujetos obesos, sin embargo los resultados son contradictorios y para
nada son concluyentes; ante tal situacin podramos plantearnos: la obesidad
da como resultado el desarrollo de ciertas caractersticas psicolgicas, o son
ciertos aspectos psicolgicos los que facilitan la aparicin de la obesidad?.

En general la poblacin obesa no presenta una mayor prevalencia de
psicopatologa que otros enfermos; lo cual no quiere decir, que no presenten
desajustes psicolgicos especficos.

La obesidad patolgica es un factor de riesgo para el desarrollo de un trastorno
del estado de nimo, y entre los individuos obesos, las mujeres son ms
susceptibles de desarrollarlos. En el trastorno por atracn, su prevalencia oscila
entre 20-30% en los obesos, frente al 2% en pacientes con normopeso ( Hsu
LK, Benotti PN, 1998).

En relacin a los patrones de comida, se observa que dentro de la poblacin
obesa, existe mayor tendencia a comer deprisa, comer sin hambre y a consumir
grandes cantidades de bebidas ricas en caloras.




EVALUACIN PSICOLGICA


Es fundamental, al inicio de todo tratamiento de obesidad, realizar una
evaluacin exhaustiva e individualizada del paciente, en la cual intervengan los
distintos profesionales (equipo mdico-quirrgico, nutricionistas)

Dentro de la evaluacin psicolgica preoperatoria, los principales objetivos a
tener en cuenta son:


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 34










o Valorar la motivacin del paciente, as como sus expectativas con
respecto al tratamiento.
o Exploracin psicopatolgia, para descartar cualquier tipo de
psicopatologa que contraindique la intervencin.
o Determinar que opcin de tratamiento es la ms adecuada,en funcin
de las caractersticas del paciente y de su problema de obesidad.

CONTRAINDICACIONES PSIQUITRICAS PARA CIRUGA BARITRICA

ABSOLUTAS RELATI VAS

Trastornos psicticos Trastornos de personalidad

Retraso mental grave Entorno familiar desfavorable

Bulimia nerviosa grave Trastornos afectivos moderados

Drogadiccin /Alcoholismo Hiperfagia en otros trast. mentales


La evaluacin psicolgica preoperatoria, consta principalmente de una entrevista
semi-estructurada, a travs de la que se realiza una anamnesis de la historia del
problema; antecedentes e inicio de la obesidad, hbitos alimentarios,
comportamiento-relacin con la comida, presencia de comorbilidades asociadas
tanto fisicas como psicolgicas; adems contamos con bateria de test
estandarizados:

- SCL-90: Sntomas Psicopatolgicos: Lista de Sntomas Limitados (Derogatis,
1994; Derogatis et al 1973).

- EDI: Inventario de trastornos de la ingesta (Eating inventory
disorder) (Garner y cols, 1983).

- BITE: Test De bulimia de Edimburgo (Bulimic Investigatory test Edinburgh)
(Henderon y cols, 1987)

- BSQ: Cuestionario sobre imagen corporal (Body shape Questionnaire)
(Cooper et al, 1987).

- SF-36: Cuestionario de Salud ( The Sort- Form-36 Health Survey), version
espaola, Alonso J, et al, 1995).

- QLI-Sp: ndice de Calidad de vida (Quality of Life Index-Spanish Versin),
(Mezzich et al, 1999)



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 35












INTERVENCION PSICOLOGICA POSTOPERATORIA

Tras la intervencin quirrgica, el seguimiento del paciente, se llevar a cabo por
cada uno de los miembros del equipo, abarcando un perodo temporal entre 12 y 24
meses, en funcin del tipo de tratamiento realizado (Baln intragstrico, Banda
gstrica ajustable, Sleeve gastrectomy, Bypass gstrico).

Por regla general, el seguimiento psicolgico se llevar a cabo tanto de forma
individual, como de forma grupal.

A nivel individual, las visitas sern mensualmente, siendo uno de sus
principales objetivos FACILITAR el cambio psicolgico, a travs de la
aplicacin de tcnicas psicolgicas.

En la terapia de grupo, es imprescindible que los pacientes reciban
informacin y discutan libremente sus dudas y temores sobre los diversos
aspectos del tratamiento: adaptacin a la situacin actual, manejo de
estados emocionales, efectos secundarios del tratamiento, afrontamiento
ante los cambios en la imagen corporal, etc. Adems tiene un papel
fundamental en la resolucin de las dificultades que a lo largo del tiempo
aparecen, favoreciendo el mantenimiento de la motivacin, al recibir apoyo
y refuerzos positivos por parte de los miembros del grupo.





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 36











9. PROTOCOLO DE INTERVENCION DIETETICA-NUTRICIONAL


Estrategias dietticas en la terapia intervencionista

La estrategia diettica intervencionista en la obesidad severa y mrbida, exige
plantear unos objetivos teraputicos que si se alcanzan con xito es seguro que
habremos conseguido reducir las morbilidades asociadas, mejorando as la
expectativa de vida del paciente.

Nuestros objetivos son los siguientes:

Disminuir la grasa corporal, con la menor prdida de masa magra.
Mantener la prdida de peso lograda a largo plazo.
Conseguir la reeducacin alimenticia. Evitar y corregir los errores
anteriores.
Conseguir la reeducacin de actividad fsica.
Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida

Intervencin Diettica

En nuestro Equipo Multidisciplinar de Obesidad Mrbida, en el programa integral
que ofrecemos, el tratamiento diettico tiene como finalidad:

- Valorar al paciente de forma individualizada.
- Establecer el objetivo en el tiempo en cuanto a la prdida de sobrepeso
considerada.
- Confeccionar la pauta diettica apropiada a cada intervencin.
- Realizar un seguimiento del paciente en consultas sucesivas durante todo el
tratamiento.

Fase incicial
Objetivos:
Disminuir la grasa del paciente obeso.
Mejorar las complicaciones.
Mejorar los hbitos de vida y aumentar la calidad de vida del individuo.


Etapa de mantenimiento:
Objetivo:
Mantener el peso perdido.
Mantener los hbitos adquiridos en la fase de disminucin ponderal, tanto
alimentarios como de actividad fsica.


Plan de alimentacion

Realizar una correcta anamnesis.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 37










Adecuar el plan diettico a una serie de variables, tales como el peso, la
edad, sexo, enfermedades asociadas, trabajo, vida social y laboral, gustos
y horarios, clima y actividad fsica.
Conocer previamente las posibles alteraciones en los hbitos alimentarios
del paciente: costumbre de picar, importante apetencia por lo dulce o lo
salado, hambre matutina o vespertina.
Valorar posibles antecedentes de atracones y de vmitos autoinducidos.
Realizar Cuestionarios de Registro Consumo de Alimentos, para poder
conocer qu, cmo, cuando y por qu come el paciente.


Valoracin del estado nutricional

DIRECTAS INDIRECTAS
Peso (Kg) Estimacin de masa
grasa y masa
magra
Medida de la composicin
clorporal ( % MG)
Talla (cm) Indice de masa
Corporal (BMI/IQ)
Bioimpedancia
Permetro de cintura/cadera
(cm)
Constitucin fsica
Permetro del brazo (cm) % Peso Ideal
Circunferencia de mueca (cm) Constitucin fsica

Estimacin de la Masa Grasa.

Se valora la masa grasa (MG) del paciente por el peso corporal, en relacin a
su talla y sexo que se comparar con el peso ideal, establecido mediante
tablas que pueden tener o no en cuenta la constitucin fsica.

Nuestro equipo considera ms importante que el paciente alcance su peso
saludable (casi siempre superior al peso ideal), ya que cualquier disminucin
ms all de ste puede ser perjudicial para la salud del paciente

Como mejor indicador de masa grasa total se trabaja con el ndice de masa
corporal (IMC) o Body Mass Index (BMI) o ndice de Quetelet (IQ), ya que
muestra una gran correlacin con la masa grasa determinada por otros
mtodos ms sofisticados.

Puesto que la proporcin de grasa subcutnea es muy constante, alrededor de
un tercio de la MG total, el espesor de los pliegues cutneos reflejan bien la
adiposidad y constituyen tambin un buen indicador de la MG. As como el
patrn de distribucin de grasa que, segn su distribucin (central o
perifrica) con la medicin de cintura y cadera es indicador de un posible
riesgo cardiovascular derivado de la obesidad


Estimacin de la Masa Magra.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 38










Al igual que el pliegue tricipital (PT) se correlaciona muy bien con la masa
grasa, la circunferencia del brazo se correlaciona muy bien con la masa magra
(MM).


Estimacin de la Composicin Corporal por Impedancia Bioelctrica
Bipolar.

Se considera uno de los mtodos ms fiables para estimar la composicin
corporal, adems de seguro, no invasivo, rpido y sencillo.

La impedancia a la corriente elctrica se relaciona con el agua corporal total y, a
partir de ella, se puede calcular la MM. La MG se calcula restando la MM del PC
total.




PAUTAS ALIMENTARIAS EN EL PROTOCOLO DE OBESIDAD MRBIDA

Desde el principio se informa detalladamente al paciente sobre los objetivos, el
plan de alimentacin as como, del cambio de hbitos y costumbres que as se
compromete a cumplir durante el programa y en lo sucesivo.

Se trabaja con distintas texturas alimenticias, (de determinada coccin, sabor y
concentracin u osmolaridad), con una duracin de tiempo determinada en cada
una de ellas, dependiendo de cada paciente y del tipo de intervencin ( Baln
Intragstrico, Banda Laparoscpica, Tubo gstrico, By-pass gstrico )
Fase 1
Textura LQUIDA
Duracin aproximada: 1 a 4 semanas.
Tipo de alimentos recomendados: agua, caldos no grasos de verduras o de
carne, zumos naturales, infusiones y suplemento nutricional.
Objetivo: evitar la deshidratacin y la prdida vitamnica y mineral.


Fase 2.A
Textura SEMILQUIDA
Duracin aproximada: 1 a 2 semanas.
Tipo de alimentos recomendados: lcteos y derivados desnatados,
carbohidratos de asimilacin lenta, verduras no filamentosas, adems de
agua, caldos, infusiones, zumos naturales y suplemento nutricional.
Objetivo: evitar alimentos concentrados y la deshidratacin.


Fase 2.B
Textura PASTOSA
Duracin aproximada: de 1 a 3 semanas.
Tipo de alimentos recomendados: los mismos que en las dos texturas


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 39










anteriores, pero dndole al alimento consistencia de crema y/o pur. Se
introduce alimentos de naturaleza proteica. Se elimina el suplemento
nutricional en el tratamiento de Baln Intragstrico y Banda
Laparoscpica.
Objetivo: inicio a la masticacin.


Fase 3
Textura BLANDA
Duracin aproximada: en adelante.
Tipo de alimentos recomendados: los mismos que en fases anteriores.
Objetivo: Inicio a la ingesta de texturas ms consistentes.


Periodo de mantenimiento
Textura SLIDA
Duracin: hasta finalizar el tratamiento y conseguir el peso deseado y
saludable.
Tipo de alimento: liberalizado, con determinadas excepciones.
Objetivo: mantenimiento del peso con una pauta diettica personalizada
y consolidacin de hbitos alimenticios y ejercicio fsico .





BIBLIOGRAFIA:

1- SECO. Declaracin de Salamanca. 6 Asamblea General del 3 de Septiembre de
2003. Cir Esp. 2004;7:312-314.

2- Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).
Consenso SEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesi-
dad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica.
Med Clin (Barc) 2000;115:587-97.

3- ASBS.Bariatric centers of excellence.Obes Surg 2003;13:240.

4- ASBS.Guidelines for granting privileges in bariatric surgery.Obes Surg
2003;13:238-9.

5- Recomendaciones sobre la tcnica de Sleeve Gastrectomy o Gastroplastia
Tubular (ver texto completo en el ltimo Anexo).








Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 40











10.ANEXOS

10.1. Documento de informacin al paciente sobre los distintos tratamiento de
obesidad.

10.2. Historia Clnica de Obesidad, Psicolgica y Diettica.

10.3. Informacin pre y post-tratamiento para pacientes que van a ser tratados
con Baln Intragastrico.

10.4. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de Banda Gstrica Ajustable por Laparoscopia.

10.5. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de Sleeve Gastrectomy por Laparoscopia.

10.6. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de By-Pass Gstrico por Laparoscopia.

10.7. Consentimiento informado para pacientes que van a ser tratados con
Baln Intragastrico.

10.8. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos de
Banda Gstrica Ajustable por Laparoscopia.

10.9. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos de
Sleeve Gastrectomy por Laparoscopia.

10.10. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos de
By-Pass Gstrico por Laparoscopia.

10.11. Gastroplastia Tubular o Sleeve Gastrectomy nuevo tratamiento
quirrgico documento Sociedad Americana Cirugia Metablica y Bariatrica.








Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 41











10.1: Documento de informacin al paciente sobre los distintos tratamiento de
obesidad.

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Especialistas en Ciruga Laparoscpica de
la Obesidad
Equipo Multidisciplinar de Obesidad



PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LA
OBESIDAD GRAVE Y MORBIDA

Dr. Jos Vicente Ferrer








DOCUMENTACIN PARA LOS PACIENTES



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 42











Nota: Este documento aporta informacin detallada sobre el problema de la obesidad grave,
y su posible tratamiento.
Usted puede leerlo de forma resumida, mediante las preguntas que aparecen al
margen.

ndice de Materias:

1) Por qu un Equipo Multidisciplinar de Obesidad? 4
2) Cules son las causas y complicaciones de la obesidad? 5
3) Cmo se mide el grado de obesidad (IMC)? 7
4) Qu tratamiento me correspondera con mi IMC? 8
5) Qu requisitos son necesarios para ser tratado mediante
una terapia intervencionista? 10
6) Cules son las tcnicas intervencionistas para la obesidad? 11
7) Por qu recurrir a una operacin para tratar la obesidad? 11
8) Sistema del BALN INTRAGSTRICO (BIG)
- Cmo acta el BIG? 12
- Cmo se pone y se quita el BIG? 12
- Es una operacin? Necesito ingresar? 12
- Es muy molesto o doloroso? Qu podr comer con el BIG? 12
- Cuntos kilos podr perder? 13
- Puede ponerse un segundo BIG? 13
- En qu casos puede utilizarse el BIG? 13
- Qu sucede con el peso cuando se quita el BIG? 14
- Qu apoyo da la Clnica Obsitas a los pacientes tratados mediante BIG? 14

9) Operacin de BANDA GSTRICA AJUSTABLE (BGA)
- Qu es la BGA? Cmo acta la BGA? 16
- En qu casos est indicado la BGA? 16
- Qu estudios necesito antes de la operacin? 17
- En qu casos no puedo operarme? 18
- Cmo es la operacin? 18


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 43










- Cmo funciona la BGA? 18
- Tendr muchas molestias tras la operacin? 19
- Qu riesgo tiene la operacin? 20
- Qu podr comer con la BGA? 20
- Podr hacer vida normal con la BGA? 21
- Cunto peso perder con la BGA? 21
- Qu apoyo damos a los pacientes
que son intervenidos de BGA? 22

10) Operacin de TUBO GASTRICO SLEEVE GASTRECTOMY (TG).
- Cmo es la operacin de tubo gstrico?
- En qu tipo de pacientes se realiza?
- Cmo funciona el Tubo Gstrico?
- Ventajas del Tubo Gstrico:
- Desventajas del Tubo Gstrico:
- Riesgos y complicaciones del Tubo Gstrico:
- Tendr muchas molestias tras la operacin?
- Podr hacer vida normal?
- Qu apoyo damos a los pacientes que son
intervenidos de TG?
- Cunto peso perder con la operacin de Tubo Gstrico?


11) Operacin de BY-PASS GSTRICO.
- Cmo es el By-pass?


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 44










- Como me recuperar de la operacin y que comer?
- Cmo funciona el By-pass gstrico?
- Cundo debera utilizarse el By-pass?
- Ventajas del By-pass:
- Desventajas del By-pass gstrico:
- Riesgos y complicaciones del By-pass gstrico:
- Qu apoyo damos a los pacientes que intervenimos de By-pass gstrico?
- Cunto peso perder con la operacin de By-pass gstrico?

12) Eleccin del procedimiento y resultados esperables.




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 45










1. PORQU UN EQUIPO DE ESPECIALISTAS EN OBESIDAD?

La obesidad severa no es slo consecuencia de una alimentacin inadecuada, sino que adems
concurren un conjunto de problemas psicolgicos y un estilo de vida inadecuado.
Un equipo de profesionales especialistas en obesidad, son capaces de estudiar y tratar de una forma
global y completa, a los pacientes que padecen obesidad grave o mrbida. Est compuesto por
Cirujanos Digestivos y de Obesidad, Digestlogos endoscopistas, Psiclogos Clnicos, Nutricionistas-
Dietistas, Endocrinlogos y Mdicos especializados en Medicina Deportiva, todos ellos especialmente
formados en obesidad.
Nuestro equipo realiza un tratamiento y formacin del paciente, que persiguen un cambio definitivo
en la conducta y hbitos del paciente, basados en 3 pilares:

Pilar 1: Un cambio en el hbito diettico: El paciente aprender a comer, otra vez.

Pilar 2: Un cambio en el estilo de vida: El paciente realiza ejercicio fsico habitual y consigue
un estilo de vida ms activo y saludable.

Pilar 3: Un cambio en el comportamiento frente a los alimentos: El psiclogo Clnico, realiza una
terapia cognitivo-conductual especfica para cada caso, que facilita un verdadero cambio y
permite al paciente tomar nuevamente el control del peso en su vida.

Todo se consigue mediante un cuidadoso protocolo de consulta individuales y talleres de grupo, que
el paciente recibe a lo largo de todo el tratamiento.
Nuestro equipo multidisciplinar realiza su labor apoyado en protocolos de actuacin,
confeccionados sobre los Protocolos de consenso SEEDO2000 para la evaluacin de la
obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica as como en los
protocolos y experiencia de equipos y sociedades cientficas internacionales.

En nuestra consulta disponemos de material cientfico complementario, y
grabaciones de los tratamientos que le recomendemos, a su disposicin. Cualquier
mdico de su confianza puede ponerse en contacto con nosotros y recabar informacin
detallada.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 46












2. CULES SON LAS CAUSAS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD?

Se considera una OBESIDAD, cuando el sobrepeso es mayor de 17-20 kg. Constituye
entonces una verdadera enfermedad, asocindose con el tiempo a gran nmero de
complicaciones graves, que finalmente disminuye la esperanza de vida.
La obesidad mrbida (pesar un 50% mas de lo que le corresponde), est relacionada con una
mortalidad ms temprana, que se debe a las complicaciones metablicas y circulatorias que se desarrollan
(colesterol, triglicridos y cido rico aumentados, diabetes, hipertensin arterial, arterioesclerosis
acelerada, descompensacin cardaca y pulmonar., apnea del sueo. Las alteraciones osteoarticulares, la
disminucin de la movilidad y los problemas emocionales restan calidad de vida en el da a da. Adems,
estudios recientes han encontrado una mayor incidencia de cncer entre los pacientes con obesidad
mrbida.
Adems los pacientes obesos sufren en una gran mayora, problemas de relacin social y
autoestima, experimentando discriminacin social y a veces laboral. Al obeso se le atribuye una escasa
capacidad de autocontrol sobre sus impulsos, en particular sobre la ingesta, de modo que se culpabiliza de
su obesidad al considerar que sta es debida a su falta de voluntad y glotonera. Este rechazo se hace notar
desde la infancia, y provoca una incidencia elevada de prdida de autoestima y un considerable nmero
de situaciones conflictivas. Por ello, resulta fundamental el apoyo y seguimiento psicolgico durante
todo el tratamiento de la enfermedad para conseguir un xito duradero.

Detalle de posibles complicaciones asociadas a la obesidad.
La frecuencia y gravedad de estas complicaciones, depende del grado de la obesidad mrbida y
del tiempo que se lleva padeciendo. Estas complicaciones son:
1- Complicaciones respiratorias: Insuficiencia respiratoria, sndrome de apnea del
sueo (Sindrome de Pickwick)
2- Complicaciones cardiovasculares: Angor e infarto de miocardio, insuficiencia
cardaca, insuficiencia vascular perifrica / varices.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 47










3- Complicaciones metablicas: Diabetes Mellitus tipo II, hipertensin arterial,
dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), hiperuricemia.
4- Complicaciones nefro-urinarias: Sndrome nefrtico, incontinencia urinaria.
5- Complicaciones digestivas: Reflujo gastroesofgico, colelitiasis.
6- Complicaciones sexuales: amenorrea, hipermenorrea, infertilidad, pre-eclampsia.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 48










7- Complicaciones infecciosas: Pancreatitis necrotizantes, infecciones necrotizantes de
la piel.
8- Complicaciones articulares: Osteoartitis generalizada.
9- Complicaciones neurolgicas: Pseudotumor cerebri.
10- Complicaciones oncolgicas: Mayor riesgo de padecer cncer de colon, rin,
prstata, endometrio y mama.
11- Complicaciones psicosociales: Menor empleo, discriminacin laboral, psicosis,
trastornos de ansiedad.



3. CMO SE MIDE EL GRADO DE OBESIDAD? QU GRADO DE
OBESIDAD TENGO?

La forma ms aceptada cientficamente, para medir el grado de obesidad de un
individuo es mediante el ndice de Masa Corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso
(en kilos) por el cuadrado de la altura (en metros).


IMC = Peso en Kg / (altura en m)
2



La Sociedad Americana de Ciruga Baritrica clasifica el peso de las personas en
distintas categoras segn lo valores de IMC.

CATEGORIA VALORES DE IMC
A: Normal <25
B: Sobrepeso 25-27
C: Obesidad Leve 27-30
D: Obesidad Moderada 30-35
E: Obesidad Severa 35-40
F: Obesidad Mrbida 40-50


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 49










G: Superobesidad 50-60
H: Super/Superobesidad >60




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 50











4. QU TRATAMIENTO ME CORRESPODERA CON MI IMC?

De una forma esquemtica, y sin tener en cuenta los condicionantes especficos de
cada paciente, las recomendaciones actuales para el tratamiento de la obesidad seran las
siguientes, con las variaciones especficas de cada paciente:

A. IMC entre 25 y 30:

Padece Sobrepeso u Obesidad Leve . Pesa entre 5 y 20 kg ms de lo que debera.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
4. Tratamiento y educacin diettica.
5. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
6. Tratamiento psicolgico -terapia conductual- en algunos casos.


B. IMC entre 30 y 35:

Padece Obesidad Moderada . Pesa entre 20 y 30 kg ms de lo que debera.
Comienzan a aparecer con el tiempo, las complicaciones asociadas a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
5. BALON INTRAGASTRICO
6. Tratamiento y educacin diettica.
7. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
8. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.


C. IMC entre 35 y 39:

Padece Obesidad Severa . Pesa entre 30 y 40 kg ms de lo que debera.
Casi siempre se padece alguna complicacin asociada a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
I. Si el paciente no tiene complicaciones propias de la obesidad:
5. BALN INTRAGSTRICO


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 51










6. Tratamiento y educacin diettica.
7. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-
8. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 52










II. Si el paciente ya tiene complicaciones propias de la obesidad o en pacientes con
caractersticas especiales:
5. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
BANDA GASTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA
TUBO GASTRICO - SLEEVE GASTRECTOMY POR LAPAROSCOPIA.
6. Tratamiento y educacin diettica.
7. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
8. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.
D. IMC entre 40 y 45:

Padece Obesidad Mrbida . Pesa mas de 40 kg de lo que debera.
Casi siempre se padece alguna complicacin asociada a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
5. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
BANDA GASTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA
TUBO GASTRICO - SLEEVE GASTRECTOMY POR LAPAROSCOPIA.
5. Tratamiento y educacin diettica.
6. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
7. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.

E. IMC entre 45 y 50:

Padece Obesidad Mrbida . Pesa mas de 55 kg de lo que debera.
Casi siempre se padece alguna complicacin asociada a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
6. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
TUBO GASTRICO - SLEEVE GASTRECTOMY POR LAPAROSCOPIA
BY-PASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA
8. Tratamiento y educacin diettica.
9. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
10. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 53











F. IMC mayor de 50:

Padece Superobesidad . Pesa ms de 75 kg ms de lo que debera.
Siempre se padece alguna complicacin asociada a la obesidad.
Su tratamiento ms adecuado debera ser:
5. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
1 fase - TUBO GASTRICO - SLEEVE GASTRECTOMY POR LAPAROSCOPIA
- o tratamiento con BALN INTRAGSTRICO,
2 fase: - BY-PASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA, tipo asa larga
6. Tratamiento y educacin diettica.
7. Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico habitual-.
8. Tratamiento psicolgico -terapia conductual.





5. QU REQUISITOS SON NECESARIOS PARA SER TRATADO
MEDIANTE UNA TERAPIA INTERVENCIONISTA?
Pueden ser tratados con mtodos intervencionistas:
1. Pacientes con un IMC mayor de 30.
2. Pacientes en los que hayan fracasado el tratamiento mdico y diettico
correctamente planificado.
3. Edad comprendida entre 16 y 65 aos.
4. Pacientes dispuestos a colaborar con el equipo y a cambiar sus hbitos dietticos y
de estilo de vida.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 54










6. CULES SON LAS TCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA LA
OBESIDAD?
Hay dos tipos de tcnicas intervencionistas:
- sin operacin : tratamiento no quirrgico, no es definitivo!!
o Baln Intragstrico.

- con operacin: tratamiento definitivo!!
o OPERACINES RESTRICTIVAS: Se trata de tcnicas que persiguen disminuir la
capacidad o volumen de comida que puede entrar en el estmago. Requieren una
mayor colaboracin y concienciacin por parte del paciente, que debe someterse a
un programa de dieta y entrenamiento fsico.
o Banda Gstrica Ajustable por laparoscopia:
o Tubo Gastrico - Sleeve Gastrectomy por Laparoscopia.

o OPERACINES MIXTAS (malabsortivas y restrictivas): Son tcnicas que
persiguen disminuir la capacidad del estmago y adems, conseguir una
malabsorcin parcial de los alimentos. Son operaciones de ms riesgo, en general
menos exigentes para los pacientes. A cierto perfil de pacientes, slo se les debe
intervenir con este tipo de operaciones.
o By-pass Gstrico por laparoscopia. .


7. POR QU RECURRIR A UNA OPERACIN PARA TRATAR LA
OBESIDAD?
Aunque en teora cualquier podra resolver su obesidad mediante dieta prolongada,
solamente el 3-5% de los individuos son capaces de perder el peso necesario y mantener dicha
prdida de manera prolongada.

La ciruga es un mtodo muy eficaz y acertado para conseguir una prdida de peso a
largo plazo. En 1991 y otra vez en 1996, un panel de los expertos mdicos convocados por el
instituto nacional de la salud public la declaracin que, solamente ciruga ha probado eficaz
sobre el largo plazo como tratamiento para la obesidad severa y se debe considerar el estndar


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 55










del cuidado para todos los pacientes que han fallado tentativas dietticas en la prdida del
peso.
La ciruga es desde luego ms arriesgada que la realizacin de dieta, pero en manos
de un cirujano experimentado, los riesgos de la ciruga son ms bajos que los riesgos de salud
y longevidad causadas por la obesidad a largo plazo.
Se estima que en los E.E.U.U. fallecen anualmente sobre 400.000 personas por
causas directamente relacionadas con la obesidad. La ciruga para la obesidad mrbida
cambia las vidas de la gente.

Qu estudios Clnicos
y pruebas necesito antes
de la operacin?
Antes de la operacin, el paciente es minuciosamente estudiado por los especialistas del
equipo:

- CIRUJ ANO COORDINADOR DE EQUIPO: le realiza un estudio clnico detallado, y le
informa de las posibles alternativas teraputicas y de la operacin ms recomendada para
usted.

- PSICLOGO CLNICO: mediante una serie de pruebas analizar su perfil psicolgico, de
modo que su visto bueno es imprescindible para su inclusin en el programa.

- DIETISTA: le explicar de manera detallada qu, cunto y cmo debe comer tras la
operacin.

- ENDOCRINLOGO: le visitar en el caso de que padezca usted alguna endocrinopata en
situacin inestable, y en cuyo caso puede recomendarse retrasar la operacin.

ESTUDIO PREOPERATORIO:
Analtica completa con coagulacin,
Electrocardiograma
Radiografa de trax.
Trnsito gastroduodenal para descartar hernia de hiato u otras alteraciones de la
morfologa gstrica.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 56










- A los pacientes con antecedentes clnicos o sospecha de patologa pulmonar de tipo
obstructiva se les realizar una espirometra. En pacientes con sntomas especficos se
indicar una ecografa abdominal y/o gastroscopia.
- ANESTESILOGO: Valorar con el resultado de las pruebas preanestsicas y un examen
clnico, cual es su riesgo anestsico (ASA) y riesgo de intubacin (MALAMPATI), valorando
los requerimientos especficos para su anestesia.

- Con el resultado de los estudios previos, los especialistas del equipo darn su visto bueno
a la inclusin del paciente en el programa, o bien se le recomendar un tratamiento o
seguimiento previo a la intervencin.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 57











7. SISTEMA DE BALN INTRAGSTRICO BIG

El fundamento es la colocacin de un baln de silicona en el interior del estmago, que
ocupa buena parte de su capacidad habitual, creando un doble efecto:

Cmo acta el BIG?
- Proporciona sensacin de plenitud al paciente, disminuyendo los deseos de comer a lo
largo del da. Cuando el paciente come siente muy pronto que est lleno, evitando
comidas excesivas.
- Disminuye la velocidad de vaciamiento del estmago, alargando con ello la sensacin
de plenitud, a lo largo de todo el da.
Cmo se pone y se
quita el BIG?
No es una operacin, se coloca mediante endoscopia, a travs de la boca, en el
estmago. Una vez en el estmago, se rellena con suero fisiolgico y azul de metileno,
entre 400 y 700 cc, segn las caractersticas de cada paciente. El BIG slo puede estar en
el estmago durante 6 meses. Una vez pasado este tiempo, se extrae con la misma
tcnica descrita para la colocacin.

Es una operacin?
Necesito ingresar?
El proceso se realiza en una sala de endoscopias no en el quirfano-, con sedacin
anestsica que realiza un anestesista del equipo, y dura unos 15 minutos. NO PRECISA
INGRESO y el paciente puede volver a su domicilio pasados unos minutos de la
colocacin.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 58










Es muy molesto o doloroso?
Qu podr comer con el BIG?
Los primeros 2-3 das, son frecuentes las nuseas y el paciente puede que vomite si no
sigue las pautas indicadas por la dietista. Los sntomas mejoran mucho con la medicacin
de apoyo. Al cabo de este tiempo, el organismo se acostumbra, y el paciente solo nota la
sensacin de falta de apetito y que tiene algo en el estmago.

Durante los primeros das, el paciente toma una dieta lquida, que va aumentando
progresivamente de consistencia hasta una dieta normal. Nuestros dietistas, proporcionan
a los pacientes dietas ajustadas a sus necesidades, que contienen todo tipo de alimentos.
El paciente puede comer todo tipo de alimentos. A partir de aqu, es imprescindible la
colaboracin del paciente, siguiendo las recomendaciones de cambio de hbitos dietticos
y estilo de vida que le va dictando el equipo.

Cuntos kilos
podr perder?
El BIG es un mtodo seguro y muy eficaz, que permite a los pacientes perder entre
unos 15 a 30 kg. de peso.

Puede ponerse
un segundo BIG?
En pacientes que lo desean, puede ponerse un segundo BIG, durante la misma
endoscopia en la que se retira el BIG que ya lleva 6 meses. Se debe advertir de que el
segundo BIG no es tan eficaz en cuanto a la prdida de peso, como el primero.

En qu casos puede
utilizarse el BIG?
El BIG puede utilizarse en los siguientes casos:
- Pacientes con IMC entre 30 y 40.
- Pacientes con IMC entre 28 y 30 con alguna patologa asociada que mejore con el
tratamiento del sobrepeso.
- Pacientes con IMC mayor de 50, con el fin disminuir el riesgo quirrgico.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 59










- En pacientes que aunque precisen una intervencin quirrgico, deseen inicialmente,
disminuir peso con el Baln.
- Ocasionalmente, como prueba previa antes llevar de una intervencin quirrgica de
Banda Gstrica en el paciente, con la finalidad de evaluar la respuesta a la terapia
restrictiva.



Qu sucede con el
peso cuando se quita
el BIG?
No es un tratamiento definitivo. Sin embargo, una vez retirado, el paciente es capaz de
mantener los nuevos hbitos dietticos y el estilo de vida que se le han inculcado. De esta
manera, gracias a la prdida de peso que le ha facilitado el BIG, y a los nuevos hbitos de vida
aprendidos, el paciente puede volver a tomar las riendas de su peso .
Cuando el paciente se ha aplicado en la terapia, y ha sido capaz de perder el peso esperado,
este es capaz de mantener ms del 80% de la prdida de peso conseguida, al ao de
finalizado el tratamiento con el BIG.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 60











Qu apoyo da Clnica
Obesitas a los pacientes
tratados con BIG?
- La Clnica Obsitas, realiza un tratamiento de apoyo por parte de todo el equipo,
consistente en:
o Tratamiento y educacin diettica.
o Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico adecuado a las limitaciones y
necesidades de cada paciente-.
o Tratamiento psicolgico -terapia conductual-.
- Para ello, la Clnica Obsitas establece un protocolo de consultas de intervencin y
seguimiento del paciente, y que tienen una duracin de 6 MESES.

- Con el fin de que no resulte demasiado caro o engorroso, a nuestros pacientes se les
ofrece un coste global y ajustado, por todas las consultas. .




8- BANDA GSTRICA AJUSTABLE BGA

Qu es la BGA?
Cmo acta la BGA?
La BANDA GASTRICA AJ USTABLE (en adelante BGA) es una anilla de silicona que
reduce la capacidad del estmago para albergar comida a un volumen inferior a 50 cc por
lo que produce una rpida sensacin de plenitud y facilita el cumplimiento del programa
diettico por parte del paciente.

En que casos est
indicada la BGA?
La BGA est indicada en pacientes con obesidad mrbida (IMC superior a 40) o con
obesidad severa (IMC entre 35 y 39) cuando se padecen enfermedades asociadas que
vayan a mejorar con la prdida de peso que se espera conseguir.
Recientemente, puede ser aceptada la
intervencin con IMC entre 37 y 39,
aun no existiendo enfermedades
asociadas, siempre y cuando el


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 61










paciente as lo desea y no existen
contraindicaciones. Esto se debe al
bajo ndice de complicaciones y a la
rpida recuperacin de esta
operacin.


El paciente debe tener claro que la
BGA es un procedimiento
extraordinariamente eficaz y seguro
para perder peso, siempre y cuando se
acompae de un programa de
modificacin del comportamiento
diettico supervisado por nuestro
equipo. La clave del xito de la BGA es
el cumplimiento del programa de
seguimiento posterior.







B a n d a g s t r i c a



En qu casos no
puedo operarme?
- En general no se debe intervenir:
Pacientes con IMC>de 50.
Problemas psiquitricos graves e inestables.
Adicin a drogas o alcohol
Grandes tomadores de dulces o picoteadotes compulsivos.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 62











Cmo es la
operacin?
La intervencin viene a durar entre 90 y 120 minutos aunque excepcionalmente puede
prolongarse, se realiza mediante Ciruga Laparoscpica , sin tener que abrir el
abdomen.
La BGA se coloca a travs de pequeos orificios en el abdomen (3 de 5 mm, 1 de 20 mm
y 1 de 15 mm). Se sita alrededor del estmago, consiguiendo sin necesidad de seccionar
ni grapar tejidos, un estmago de pequeo tamao (capacidad inferior a 50 cc), que tiene
la funcin de limitar la cantidad de alimento que puede ingerir el paciente. Se respeta la
anatoma y fisiologa del estmago, donde los nutrientes se absorben con total normalidad.

Cmo funciona la
BGA?
La BGA es un sistema adaptable a cada paciente y sus necesidades teraputicas.
Contiene una cmara en su interior, que va conectada a un pequeo depsito en la pared
del abdomen sin que resulte molesto posteriormente, ni siquiera cuando se adelgaza-.

La puncin de este depsito aadiendo o quitando suero permite, disminuir o aumentar el
calibre del orificio dentro de la anilla y por tanto del paso o flujo del estmago.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 63













Esta regulacin puede realizarse en una sala de rayos X en pocos minutos, sin necesidad
de una nueva intervencin, ni siquiera ingreso, ni anestesia. El procedimiento es muy
simple y dura pocos minutos.

Mediante este sencillo mtodo puede
modificarse la sensacin de saciedad
del paciente, y adaptar el tratamiento a
cada caso. Habitualmente el paciente
requiere de 2 a 3 hinchados a lo largo
de todo el tratamiento. Cuando alcanza
el peso deseado puede deshincharse la
banda.

La banda est diseada para
permanecer en su lugar de por vida. Se
trata de un mtodo reversible y puede
ser retirada si el paciente as lo desea
con una tcnica quirrgica anloga a la
colocacin.
























Tendr muchas molestias
tras la operacin?



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 64










Despus de la intervencin, el paciente:
- Se levanta y da pequeos paseos por la habitacin a las 3-4 horas.
- Ingiere lquidos fros a partir de las 4 horas de finalizada la intervencin.
- Es dado de alta a su domicilio al da siguiente de la intervencin.
- Rgimen de vida normal a la salida del hospital, excepto realizar esfuerzos fsicos.
- La reincorporacin a su vida laboral en 5 10 das (excepto esfuerzos fsicos intensos, que
debe esperar 3-4 semanas).



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 65













Qu riesgo tiene la
operacin?
- Se trata de una operacin que puede considerarse de bajo riesgo o riesgo mnimo. Aun
as, en toda operacin el paciente debe asumir un riesgo mnimo. La intervencin de BGA,
tiene una mortalidad menor de 1 por 1000 pacientes, la misma que si fuese intervenido de
una apendicitis o de clculos en la vescula. Esto se debe a que el principal riesgo de la
intervencin se debe al mayor riesgo anestsico propio de la obesidad, y no a la tcnica
quirrgica.
- La clave de este bajo riesgo, respecto al By-pass gstrico con una mortalidad del 3%, se
debe a:
o Su relativa simplicidad tcnica.
o El tiempo anestsico y operatorio ms corto.
o El tiempo tan escaso de reposo en cama e ingreso.
o El rpido paso a una vida normal.
- Otras complicaciones:
o Deslizamiento gstrico 3% (relacionado con vmitos de repeticin, por
conductas inadecuadas)
o Erosin gstrica 1-2%
o Problemas sobre el puerto de inyeccin 3-5%.

Qu podr comer
con la BGA?
- Durante las primeras 4-6 semanas tendr que tomar una dieta lquida y blanda. A partir de
aqu podr tomar una dieta normal aunque con ciertas limitaciones. En general, se
recomienda realizar 5 comidas al da, comer sin prisas, masticando muy bien y bebiendo
pocos lquidos durante la comida. Finalmente el paciente podr comer alimentos
preparados y cocinados con normalidad, y sin ningn impedimento en las relaciones
sociales. Ocasionalmente, puede ser necesario prescindir de algn alimento, como la carne
poco cocinada o poco tierna.




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 66











Podr hacer vida
normal con la BGA?
- El paciente puede hacer vida normal a los 5-10 das de la operacin.
- Puede realizar cualquier tipo de ejercicio a las 3-4 semanas de la operacin.


Qu apoyo da Clnica
Obesitas a los pacientes
que interviene de BGA?
- La Clnica Obesitas, realiza un tratamiento de apoyo por parte de todo el equipo,
consistente en:
o Tratamiento y educacin diettica.
o Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico adecuado a las limitaciones y
necesidades de cada paciente-.
o Tratamiento psicolgico -terapia conductual-.Para ello, la Clnica Obsitas
establece un protocolo de consultas de intervencin y seguimiento del
paciente, y que tienen una duracin de 24 MESES.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 67










8- TUBO GASTRICO SLEEVE GASTRECTOMY .

Cmo es la operacin
de tubo gstrico ?
La operacin de Tubo Gstrico o Sleeve Gastrectomy se realiza por
aproximadamente 20 cirujanos en todo el mundo, aunque en los ltimos meses se est
difundiendo con gran rapidez. La operacin se realiza, confeccionando un pequeo estmago,
que a la vez conserva el funcionamiento digestivo y el sistema de llenado y vaciado natural; la
nica diferencia est en que tiene una capacidad reducida de 80-120cc (estmago normal
1.000-1.500cc)
La prdida de peso se consigue, restringiendo la cantidad de alimento que se puede
comer. No se realiza ninguna cruce o by-pass entre los intestino, lo cual disminuye
enormemente el riesgo operatorio. Los crticos de este procedimiento que aunque los
resultados iniciales son prometedores, a largo plazo puede que recuperen el peso por la
ausencia de un cruce intestinal.
Las ventajas de esta intervencin con respecto a las otras tcnicas restrictivas que han
realizado hasta ahora, es la ausencia de cuerpos extraos (intervencin de Masson y Banda
Gstrica) y la disminucin de la hormona Ghrelina que regula el apetito, y que por primera vez
se consigue en una tcnica restrictiva.








Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 68










La intervencin viene a durar entre 90 y 120 minutos aunque excepcionalmente puede
prolongarse, se realiza mediante Ciruga Laparoscpica, sin tener que abrir el abdomen. En el
TG se colocan 5 trcares, a travs de pequeos orificios en el abdomen (4 de 10 mm y 1 de 12
mm ) con anestesia general. La seccin gstrica se realiza mediante el uso de GRAPADORAS
AUTOMATICAS con tres hileras de grapas a cada lado que facilitan enormemente la
estanqueidad y seguridad, Adems, se realiza una sutura manual de refuerzo (doble capa de
cierre). Se comprueba la estanqueidad con azul e metileno y con aire.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 69












Tendr muchas molestias
tras la operacin?
Despus de la intervencin, el paciente:
Se levanta y da pequeos paseos por la habitacin a las 3-4 horas.
Ingiere lquidos al da siguiente de la intervencin, despus de una prueba radiolgica
con papilla.
Es dado de alta a su domicilio a las 48-36 horas de la intervencin.
Es conveniente guardar reposo relativo durante 7 das, aunque es conveniente que salga
a la calle y realice cierta actividad.
Es conveniente evitar esfuerzos fsicos intensos durante al menos 4 semanas.
La reincorporacin a su vida laboral o vida habitual depender por tanto de las
caractersticas de su trabajo, y debe ser entre 1 y 4 semanas.
Es una intervencin por tanto con una recuperacin muy rpida y afecta poco a la vida
cotidiana, al igual que la BGA.


En qu tipo de
pacientes se realiza?
1. Pacientes con IMC > 50-60:
Se trata de pacientes con obesidades de gran riesgo, que o bien padecen problemas
cardiopulmonares relacionados con la obesidad, o podran padecerlos durante la
intervencin en caso de padecer complicaciones operatorias.
El Tubo Gstrico es una operacin mucho mas segura para este tipo de pacientes,
por tener una probabilidad de complicaciones mucho menor que el By-pass. De hecho, el
Tubo Gstrico se utiliza como primera operacin para que el paciente pierda buena parte
del peso, y a continuacin realizarle una segunda intervencin de By-pass buscando una
prdida de peso todava mayor y definitiva.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 70










Muchos de estos pacientes, no ha sido necesario someterlos a segundas
intervenciones debido a la eficacia de la operacin del Tubo Gstrico o Sleeve
Gastrectomy.

Pacientes con IMC 35-45:
Conocidos los excelentes resultados de esta intervencin, comenz a utilizarse en el
ao 2001, comO operacin nica en pacientes con IMC de 35 a 45. Estudios recientes han
demostrado que esta intervencin es una buena opcin para este tipo de pacientes.
Sobre debe indicarse en los siguientes pacientes:
Aquellos que quieran evitar los efectos secundarios potenciales de la operacin
de By-pass (obstruccin intestinal, lceras, anemia, carencia deCa++, protenas,
vitaminas)
Aquellos que estn considerando la Banda Gstrica pero que no desean tener un
cuerpo extrao de por vida.
Los que padecen enfermedades que les impide someterse a una ciruga de By-
pass: anemia crnica, enfermedad de Crohn, ciruga abdominal anterior, y otras
condiciones mdicas complejas.
Pacientes que vayan a necesitar tomar antiinflamatorios con frecuencia.

Cmo funciona el Tubo
Gstrico?
La prdida de peso se consigue gracias a que el paciente tiene un estmago mucho
ms pequeo (aproximadamente 80-100cc, cuando lo normal es que sea mayor de 100-
1200cc.
Sin embargo, se mantiene el funcionamiento normal del estmago, en cuanto a sus
esfnteres de autorregulacin de llenado y vaciado, as como la parte de la capacidad digestiva
y la sensacin de saciedad.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 71










Los pacientes no padecen prdidas de vitaminas, ni dumping o despeos diarreicos No
se producen atragantamientos y el paciente regula con facilidad y naturalidad la cantidad de
alimento a ingerir.







Ventajas del Tubo
Gstrico:
Con el TG, el paciente nota cando debe de parar de comer, sin sufrir atragantamientos.
No precisa ninguna regulacin ni debe llevar ninguna prtesis.
El estmago es ms pequeo pero digiere con normalidad cualquier tipo de alimento.
Buena calidad de vida en cuanto a que puede comerse de todo.
Elimina la porcin del estmago que produce las hormonas que estimula el hambre
(Ghrelin).
Los pacientes no padecen Dumping ni prdidas de vitaminas, oligoelementos

En caso de sospecha de enfermedad gstrica de cualquier ndole, puede realizarse
estudios como la gastroscopia.
Muy eficaz como procedimiento de la primera etapa en los pacientes altos de IMC
(>50-55 kg/m2).
Los resultados son muy esperanzadores como operacin nica, en pacientes con IMC
de 35-45 kg/m2, aunque la experiencia mxima es de unos 5 aos..
Opcin atractiva para la gente con anemia persistente, enfermedad de Crohn y
cualquier situacin que desaconseje una ciruga de ms riesgo como el By-pass.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 72











Desventajas del Tubo
Gstrico:
Potencial riesgo de recuperar con el tiempo, parte del peso perdido, como en cualquier
procedimiento restrictivo puro.
Los pacientes con un IMC muy alto, es posible que necesiten una segunda operacin
con malabsorcin, que le ayude a perder el resto del exceso de peso.
Los alimentos hipercalricos y fciles de ingerir como helado, dulce, etc., pueden
restar eficacia al tratamiento, porque el estmago pequeo no impide su ingesta y
absorcin.
En esta operacin, se secciona el estmago y a la vez se cierra con grapadoras
automticas y sutura manual de refuerzo. Aunque es muy segura, existe la posibilidad
de fugas intestinales.
Como se quita parte del estmago, la operacin no es reversible. Sin embargo puede
ser convertido a casi cualquier otra operacin para la Obesidad, en caso de que
fracasase.

Riesgos y
complicaciones del
Tubo Gstrico:
Trombosis venosa profunda: 0.5%.
Trombo embolismo pulmonar, no fatal: 0.5%
Fuga y fstula de la sutura del estmago: 1.0%
Sangrado postoperatorio 0.5%
Muerte del paciente: 0.25% (Banda Gstrica: 0,10%, By-pass: 1-2%)


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 73










Tendr muchas
molestias tras la
operacin?
Despus de la intervencin, el paciente:
- Se levanta y da pequeos paseos por la habitacin a las 3-4 horas.
- Ingiere lquidos fros a partir de las 12 horas de finalizada la intervencin.
- Es dado de alta a su domicilio a los 2-3 das de la intervencin.
- Rgimen de vida normal a la salida del hospital, excepto realizar esfuerzos fsicos.
- La reincorporacin a su vida laboral en 10-15 das (excepto esfuerzos fsicos intensos, que
debe esperar 3-4 semanas).


Podr hacer vida
normal?
- El paciente puede hacer vida totalmente normal a las pocas semanas de la operacin.
- Podr comer con total normalidad, aunque menos cantidad. No padecer atragantamientos
ni vmitos que pueden suceder con la banda Gstrica si el paciente no es cuidadoso.

Qu apoyo da Clnica
Obesitas a los pacientes
que interviene de TG?

- Clnica Obesitas, realiza un tratamiento de apoyo por parte de todo el equipo, consistente
en:
o Tratamiento y educacin diettica.
o Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico adecuado a las limitaciones y
necesidades de cada paciente-.
o Tratamiento psicolgico -terapia conductual-.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 74












- Para ello, la Clnica Obesitas establece un protocolo de consultas de intervencin y
seguimiento del paciente, y que tienen una duracin de 24 MESES.
- En nuestro programa de apoyo, el paciente deber de realizar ejercicio fsico de forma
habitual, adecuado a su peso, edad y posibles limitaciones msculo-esquelticas.
- Adems, debe seguir, las recomendaciones que buscan cambiar los hbitos dietticos y el
estilo de vida.
- El paciente debe de realizar un verdadero cambio de mentalidad, que le permita una
verdadera curacin de su obesidad.
- Con el fin de que no resulte demasiado caro o engorroso, a nuestros pacientes se les
ofrece un coste global y ajustado, por todas las consultas.

Cunto peso perder
con la operacin de
Tubo Gstrico?

- El promedio de prdida de peso en los pacientes operados de Tubo Gstrico es del 60-
70% de exceso de peso.

Tipo de operacin % del exceso de peso que se pierde
Banda Gstrica Ajustable 50-60%
Tubo Gstrico 60-70%
By-pass Gstrico 60-80%


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 75












9- BY-PASS GSTRICO POR LAPAROSCOPIA.

- Se trata de una operacin ms compleja, que se utiliza para pacientes que no cumplen los
criterios necesarios para ser intervenidos con una BGA o TG

Cmo es el By-pass?
- Es la intervencin ms contrastada para la obesidad, con la ventaja de la ciruga
laparoscpca.
- Conocida habitualmente por la operacin de reduccin gstrica, es la operacin ms
utilizada y contrastada para la obesidad en los ltimos 20 aos. Aunque siempre se ha
considerado como una gran operacin con un riesgo de complicaciones no desdeable,
cuando la operacin se realiza por ciruga laparoscpica, el riesgo de complicaciones
disminuye ostensiblemente.
- Esto se debe a que el riesgo de una operacin en un paciente obeso, se encuentra entre
otros, en los problemas respiratorios y trombticos que inducen las operaciones abiertas
o convencionales.
- La intervencin se realiza mediante 5 pequeas incisiones, y bajo anestesia general.
Dunas 3 horas, y gracias a este tipo de ciruga el paciente se recupera con rapidez y vuelve
a su domicilio en 3-4 das.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 76










Como me recuperar
de la operacin y que
comer?
- La recuperacin es rpida y aceptablemente cmoda. El paciente se levanta al silln y
deambula a las pocas horas de a intervencin. Toma lquidos a las 24 horas despus de un
estudio en Radiologa para comprobar el estado de las anastmosis (empalmes de
estmago e intestino).
- Al alta el paciente debe tomar exclusivamente lquidos, aunque no tiene sensacin de
hambre. Realiza una vida normal excepto grandes esfuerzos.
- Puede reincorporarse al trabajo en 10-15 das. Al mes de de la operacin se come con
normalidad.

Cmo funciona el By-pass
gstrico?
La intervencin tiene dos partes principales:
1. Crear un estmago nuevo y ms pequeo (funcin restrictiva como BGA y TG)
2. Crea un puente intestinal, para conseguir una malabsorcin parcial y controlada de los
alimentos que se ingieren.


Cundo debera
utilizarse el By-pass?
- Es una intervencin muy eficaz, aunque conlleva un riesgo no despreciable. Es el
tratamiento ms aceptado para las grandes obesidades obesidad (IMC>45-50), bien
directamente o bien despus de conseguir una reduccin de peso con una intervencin de
Tubo Gstrico o tratamiento con Baln Intragstrico. Tambin debe utilizarse de inicio en
los pacientes grandes picoteadores y/o grandes comedores de dulces, refrescos...





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 77










- Adems, es la tcnica elegida, cuando
un paciente intervenido de BGA o TG
no ha perdido el peso adecuado a los 2
aos de la intervencin.
- En una misma intervencin se retira la
Banda Gstrica y se realiza el By-Pass.
- En el caso de una intervencin previa
de Tubo Gstrico, convierte el tubo
gstrico en By pass.

-


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 78




Ventajas del By-pass:
Buena calidad de vida en cuanto a que puede comer de todo.
El paciente tiene que poner menos de su parte
Se produce un cambio hormonal sobre las hormonas que controlan el hambre
(Ghrelin).
Procedimiento muy contrastado y eficaz. Debe utilizarse en pacientes grande
picoteadores y comedores de dulce.

Desventajas del By-pass
gstrico:
El paciente padece una malabsorcin ms o menos importante. Debe controlar ciertas
alteraciones metablicas y tomar complementos vitamnicos de por vida.
Ciertos alimentos pueden producirle Dumping ( sensacin de sudoracin y taquicardia
a los 20-30 minutos de la comida..
En esta operacin, se secciona el estmago y a la vez se cierra con grapadoras
automticas. Existe la posibilidad de fugas intestinales.
La operacin no es reversible, aunque puede modificarse para incrementar su eficacia
si fuese necesario.


Riesgos y complicaciones
del By-pass gstrico:
Fuga y fstula de las anastmosis: 3%
Sangrado postoperatorio: 1%
Obstruccin intestinal: 0.5%
Muerte del paciente: 1-2% (Banda Gstrica: 0,10%, Tubo gstrico: 0.25%)

Qu apoyo damos a los
pacientes que intervenimos
de By-pass gstrico?



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 79



- Clnica Obesitas, realiza un tratamiento de apoyo por parte de todo el equipo, consistente
en:
o Tratamiento y educacin diettica.


o Cambios en el estilo de vida ejercicio fsico adecuado a las limitaciones y
necesidades de cada paciente-.
o Tratamiento psicolgico -terapia conductual-.

- Para ello, la Clnica Obesitas establece un protocolo de consultas de intervencin y
seguimiento del paciente, y que tienen una duracin de 24 MESES.
- En nuestro programa de apoyo, el paciente deber de realizar ejercicio fsico de forma
habitual, adecuado a su peso, edad y posibles limitaciones msculo-esquelticas.
- Adems, debe seguir, las recomendaciones que buscan cambiar los hbitos dietticos y el
estilo de vida.
- El paciente debe de realizar un verdadero cambio de mentalidad, que le permita una
verdadera curacin de su obesidad.
- Con el fin de que no resulte demasiado caro o engorroso, a nuestros pacientes se les
ofrece un coste global y ajustado, por todas las consultas.
Cunto peso perder con la
operacin de By-pass gstrico?

- El promedio de prdida de peso en los pacientes operados de Tubo Gstrico es del 70%
de exceso de peso.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 80





10- ELECCION DEL PROCEDIMIENTO Y RESULTADOS ESPERABLES

Tipo de prdida
de peso
Restrictiva mas
Malabsortiva
(estmago e intestino)
Restrictiva (slo estmago)
Tipo de
operacin
BY-PASS GSTRICO TUBO GASTRICO O
SLEEVE GASTRECTOMY
BANDA GSTRICA
AJUSTABLE
Descripcin
anatmica
Se crea un nuevo y pequeo
estmago (20-30cc) que se
conecta al intestino Delgado,
separando los alimentos y
los jugos gstricos durante
100-150cm.
Tubo gstrico de 60-100cc.
No se realiza by-pass de
intestino Delgado.
Banda de silicona que se
coloca alrededor de la parte
alta del estmago, y que es
ajustable. Se crea un
pequeo estmago de 15-
20cc.


Mecanismo Disminucin significativa
de la cantidad de alimento
que se puede ingerir.
Malabsorcin intermedia.
Despeos diarreicos
cuando se ingieren azucares
o grasas.
Disminucin significativa
de la cantidad de alimento
que se puede ingerir.
NO malabsorcin
NO dumping
Restringe el volumen de
alimentos que se pueden
ingerir
El nico procedimiento
ajustable
Retrasa el vaciado del
estmago
Crea sensacin de plenitud
Prdida de
peso
conseguido:
(Estudios a 10
aos)
70% del exceso de peso.
Ms fallos (prdida menor
del 50% del exceso de peso)
que con el cruce duodenal.
60%-70% del exceso de
peso.
La experiencia ms larga
es a 5 aos.
60% del exceso de peso.
Es el tratamiento que mas
esfuerzo requiere por el
paciente.
Modificacin
de hbitos
dietticos a
Inicialmente se ingieren
unas 800 cal /da durante 18
meses, Con el tiempo se
Inicialmente se ingieren
unas 600-800 cal /da
durante 24 meses, Con el
Inicialmente se ingieren
unas 800 cal /da durante 18
meses, Con el tiempo se


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 81



largo plazo
(El exceso de
alimentos
dulces pueden
hacer fracasar
cualquier
tratamiento)
llega a las1000-1200
caloras diarias.
La mayora deben evitar
los dulces y las grasas para
evitar el "Dumping
Son frecuentes las
deficiencias de Vitaminas y
protenas, que se previenen
con suplementos.
tiempo se llega a las1000-
1200 caloras diarias
No dumping, no diarrea
Si no se consigue
modificar los hbitos
dietticos, el peso puede
recuperarse.
llega a las1000-1200
caloras diarias.
Ciertos alimentos pueden
producir parones si se
comen precipitadamente
(arroz, pan, carnes secas,
palomitas) causando dolor y
vmitos.
No se pueden tomar
bebidas dulces
Suplementos
nutricionales
necesarios
(de por vida)
Multivitaminas
Vitamina B12
Calcio
Hierro (en mujeres que
menstruan)
Multivitaminas
Calcio
Multivitaminas
Calcio
Problemas
potenciales
Dumping
Estenosis
Ulceras de las
anastomosis
Obstruccin intestinal.
Deficiencias de Hierro,
Vitamina B12, Ac.Flico
Diarrea
Nauseas y vmitos
Prdida de peso
inadecuada
Recuperar el peso perdido
Puede necesitar un
procedimiento adicional
Diarrea
Poca prdida de peso
Deslizamiento del
estmago 3%
Erosion 1%
Infection !%
Problemas en el depsito
2%
Malfuncionamiento de la
banda
Estancia en el
hospital
3-4 das 1-2 dias Menor de 1 dia
Tiempo sin
trabajar
2-3 semanas 1-2 semanas 1 semana
Duracin de la
operacin
3-4 horas 2 horas 1.5 horas
Nuestra
recomendacin
Es el tratamiento mas eficaz
entre IMC de 35-50, y sobre
todo si el paciente come
muchos dulces. En contra
partida, ms riesgo en la
operacin y ms
complicaciones despus de
la operacin.
Debe utilizarse para
pacientes con IMC>55,
aunque sea como
procedimiento inicial. Su uso
en IMC entre 35-45, cada
vez se va aceptando mas,
por el bajo riesgo quirrgico
y la rapidez y recuperacin
de la operacin.
Adecuado para pacientes
que estn dispuestos a
participar en un programa de
cambios de hbitos, con
restricciones dietticas y
ejercicio fsico.











Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 82



10.2. Historia Clnica de Obesidad, Psicolgica y Diettica.
Historia Clnica de Obesidad
Apellidos y Nombre:
Direccin: Poblacin: CP:
Provincia: Mvil 1: Correo Electrnico
Telfono Casa:
Edad: Talla:
Fecha 1 Visita: Peso: IMC:
Grado de Obesidad
28-30 Sobrepeso 30-35 Ob. Moderada
35-40 Ob. Severa 40-50 Ob. Mrbida >50 Sper obesidad
Tratamiento:
Fecha Visita Intervencin: Peso: IMC:



Observaciones





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 83







ANAMNESIS MDICA

Comorbilidades asociadas a la obesidad
Diabetes Hipertensin arterial
Dislipemia Patologa cardiaca
(especificar)_____________________
Hiperuricemia Hipotiroidismo
Patologa articular SAOS (Sd apnea del sueo)
Disnea Ronca
Pickwick (sueo en actividades)
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (que requiere tratamiento)
Varices Edemas de MMII
Estreimiento Dismenorrea
Cefaleas Radiculopatas
Depresin


Otras enfermedades que padece actualmente
______________________________________________________________
______________________________________________________________



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 84



Alergias e intolerancias alimentarias
______________________________________________________________
Antecedentes familiares de obesidad
Un progenitor Dos progenitores Toda la familia

Antecedentes patolgicos y quirrgicos
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Frmacos que toma actualmente
Antidiabticos orales Insulina
Antihipertensivos Diurticos
Hipolipemiantes Hipouricemiantes
Hormonas tiroideas Anticonceptivos
Psicofrmacos / hipnticos
Otros frmacos __________________________________________________










Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 85



ANAMNESIS DIETTICA Y DE ESTILO DE VIDA

Evaluacin antropomtrica

Peso (Kg): Talla (m): ndice de Masa Corporal
(IMC):

Actividad fsica: Cotidiana:
Deportiva:
Tipo:
Horas/semana:

ESTIMACIN DE OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Peso ideal mximo del paciente: ________ kg
(IMC 25 en varones e IMC 23 en mujeres):

Sobrepeso =Peso actual - peso ideal mximo =______ - _____ =______ kg

% prdida de sobrepeso estimada para su IMC en baln: _______ %

ndice de masa corporal Porcentaje de sobrepeso perdido
25-30 77%
30-35 60%
35-40 40.%
40-50 36%
>50 23.5%





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 86



Kilos de prdida estimados (60% de sobrepeso en banda): ________ kg

PESO ESTIMADO FINAL: ________ kg

HISTORIA DE SU OBESIDAD

Cunto tiempo hace que tiene sobrepeso? ________________________
Cul ha sido su peso medio en los ltimos dos aos? _______________
Ha hecho dietas hipocalricas? __________________________________
Cunto tiempo la sigui? _______________________________________
Cunto peso perdi? ___________________________________________
Cunto tard en recuperarlo? ____________________________________
Le supuso un gran esfuerzo seguir la dieta? _______________________

ANALISIS DEL PERFIL DIETETICO
Cules de estas comida realiza
al da ?





Desayuno
Almuerzo



Comida
Merienda
Cena


Suele tomar aperitivos? Antes de comer


Antes de cenar


Suele picotear? Por la maana


Por la tarde
Cuntas veces por semana realiza
las siguientes comidas fuera de casa?

Desayuno



Comida


Cena


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 87




Qu tipo de servicios de restauracin
frecuenta usted?
Fast-food
Restaurante
Cafetera
De promedio, cuntas piezas de fruta
o zumos de frutas come o bebe cada
da?

Fruta
fresca

Zumos
Cul es su estilo de cocinado, salado, suave?

Come deprisa? S No mastica bien los alimentos? Si
No
Cuntos vasos de agua bebe al da? 2-4 4-6 6-8

Cmo se describira
usted,
principalmente?

Gran comedor/a
Picoteador/a
Comedor/a de dulces
Qu tipos de bebidas y qu cantidad diaria de ellas bebe usted?
Zumos
Bebidas
deportivas

T/Caf
Bebidas
Gaseosas

Leche entera
Semi-desnatada
Desnatada
Cerveza
Vino












Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 88




Notas para poder contestar estas preguntas:


COMIDA: ingesta del da que debemos realizar para satisfacer nuestras
necesidades nutricionales; a una hora pautada del da (desayuno,
almuerzo, comida, merienda y cena)

PICOTEO: ingerir determinados alimentos en momentos del da no
pautados. ( entre desayuno y almuerzo; almuerzo y comida; comida y
merienda; merienda y cena).


a- Alguna ocasin ha padecido Compulsin por los alimentos?
(necesidad imperiosa de comer gran cantidad, rpidamente, con
sensacin de descontrol y culpa posterior) (S/NO)_____________

b- Se ha provocado el vmito alguna vez, despus de una crisis de
Compulsin por los alimentos? (S/NO)_____________










Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 89




HISTORIA PSICOLOGA CLNICA

PACIENTE: (nombre, apellidos, edad,
etc.)



GENOGRAMA
Estado civil:
Nivel estudios:
Profesin:
Situacin laboral:
Convive con:
Persona de apoyo:

1. MOTIVO CONSULTA


EVALUACIN PREVIA:
BANDA GASTRICA
BALON GASTRICO
TUBO GASTRICO
BY-PASS

2. ENTREVISTA CLNICA:
TRASTORNO MENTAL
SINTOMATOLOGA PSQUICA
PSICOFRMACOS
TCA
3. AREAS DE DETERIORO



4. ESTRESORES
Previos:

Actualidad


5. ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS: (personales y/o familiares, incluyendo
txicos).


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 90






6. MOTIVACIN/EXPECTATIVAS DE TRATAMIENTO



7. HABITOS ALIMENTACIN



8. HABITOS EJERCICIO FSICO


RESULTADO EVALUACIN PSICOLGICA

VARIABLE CUESTIONARIO
SUBESCALAS
INICIAL SEGUIMIENTO
1
SEGUIMIENTO
2
ANSIEDAD
STAI Rasgo
STAI Estado

DEPRESIN
BDI

PSICOPATOLOGA
SCL-90
(Sympton Checklist)
Somatizacin
Obsesin-
Compulsin

Sensibilidad
Interpersonal

Depresin
Ansiedad
Hostilidad
Ansiedad Fbica
Ideacin
Paranoide

Psicoticismo

BULIMIA
BITE

PERSONALIDAD IPDE


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 91






CALIDAD DE VIDA QLI-Sp

SALUD SF-36

ADAPTACIN

IMAGEN
CORPORAL
BSQ

































Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 92



MOTIVACIN Y EXPECTATIVAS

Cul cree que es el objetivo de esta entrevista?

Cmo se enter de este tratamiento?

Qu conoce de l? Hay algo que le preocupe?

Qu es lo que espera conseguir?

Cunto esfuerzo cree que le costar?

Qu dificultades cree que puede tener?

Qu esta dispuesto a cambiar? Y qu no?

Qu pasara si no consigue lo que espera? Cmo se sentira?

Qu piensan sus familiares/conocidos?

















Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 93



1. HISTORIA DEL PROBLEMA (OBESIDAD)
Peso actual: I.M.C.:
Peso en la infancia:
Peso en la adolescencia:
Peso mximo y mnimo con la talla actual:
Peso ideal:
Variacin del peso en el ltimo ao:
Inicio de la obesidad e historia:
Historia de dietas/otros tratamientos (prdida mxima; tiempo de
mantenimiento)

Aumento o prdida significativa de peso; factores asociados (no dieta):


2. CONSECUENCIAS DEL PROBLEMA:

Fsicas


Psquicas


Sociales





3. ANTECEDENTES


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 94




Mdicos (enfermedades graves, hospitalizaciones, operaciones):

Frmacos (quin prescribe)

Psicolgicos (sntomas y/o tratamientos previos)

Antecedentes familiares de obesidad (y tratamientos)

Antecedentes familiares de enfermedad mental


4. PSICOPATOLOGA.

Estado de nimo

Sntomas ansiosos

Sntomas psicticos

Somatizaciones

Capacidad intelectual







5. PERSONALIDAD


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 95



Autodescripcin, autoestima, estrategias de afrontamiento, imagen corporal,
rasgos observados, etc.




6. ESTILO DE VIDA
7.1. HBITOS ALIMENTARIOS
Nmero de comidas al da y cantidad aproximada:


Hora Lugar No hace Ligera Normal Fuerte
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena

Picoteo entre horas:
Ms de una vez al da A diario Varias veces por semana Ocasionalmente Nunca


Qu tipo de alimentos?
En qu momento del das/lugar?

Alimentos evitados/preferidos



Conducta al comer (actividad, ritmo, etc.)


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 96




Emociones/pensamientos al comer

Compra y cocinado

Extras (fin de semana, comidas fuera de casa, celebraciones)


Atracones
o Sensacin de prdida de control/incapacidad de parar
o Tipo y cantidad ingerida
o Frecuencia
Conductas compensatorias
o Vmitos autoinducidos
o Uso de laxantes/diurticos/otros frmacos
o Ejercicio fsico compulsivo
o Restriccin alimentaria/ayuno


7. 2. ACTIVIDAD FSICA
Nivel de actividad en el trabajo:

Deporte/gimnasio:

Otras (caminar, subir escaleras):

Nivel de actividad en otros momentos:

Aficiones/tiempo libre:



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 97



7.3. HBITOS TXICOS
Tabaquismo

Consumo de alcohol

Otros txicos

7.4. HBITOS DE SUEO
Hora a la que se acuesta, se duerme, se levanta:

Calidad del sueo:

8. VALORACIN DIAGNSTICA



























Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 98




HISTORIA DIETTICA EN OBESIDAD



Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Consulta Previa:
Tipo de intervencin:
Baln Intragastrico
Banda Gstrica
Tubo Gstrico
By - Pass
Fecha de la Intervencin:

Medidas Antropomtricas:
Edad:

Peso: Talla: IMC:

Cintura: Cadera: C/c:

Patrn-Distribucin Grasa: Androide:
Ginoide:

Constitucin fsica: Pequea: Mediana: Grande:
Circunferencia de la mueca:

Metabolismo basal:
Peso Ideal:




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 99




Historia de obesidad:
Inicio de la obesidad y por qu:
En los ltimos 10 aos:
Peso mximo: Peso mnimo:
Embarazos Ganancia de peso Recuperacin




Tratamientos previos:


Historia Social:
Actividad profesional:

Actividad fsica:

Tipo Tiempo



Situacin familiar:
Con quien vive:
Quin cocina:
Quin hace la compra
Otros:





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 100




Historia Diettica:
Come en casa - en el trabajo:
Si es en el trabajo: cuntos das? Tipo de comida:

Come slo - acompaado

Come deprisa

Pica habitualmente:
En caso afirmativo: dulce - salado
Momento del da:

Otros:


Registro de Consumo Habitual de Alimentos:
DESAYUNO:
Hora


ALMUERZO:
Hora

COMIDA:
Hora






Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 101



MERIENDA:
Hora


CENA:
Hora


RESOPN:
Hora


Bebidas:


Modificaciones los fines de semana:


Alergias alimentaras:


Preferencias/aversiones:


Pruebas Bioqumicas de inters diettico:

Historia clnica:



Comentarios:








Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 102





10.3. Informacin pre y post-tratamiento para pacientes que van a ser tratados
con Baln Intragastrico.




BALON INTRAGASTRICO

RECOMENDACIONES GENERALES
PARA LOS PACIENTES QUE VAN A
SER TRATADOS MEDIANTE
BALON INTRAGASTRICO










Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 103






RECOMENDACIONES DIETETICAS


Debe beber agua o caldos entre las comidas. Es importante no tomarla
junto a los alimentos; se recomienda beber de 7 a 8 vasos al da.

Ha de tomar los suplementos proteicos que se le indica en la dieta.

No es recomendable estirarse o inclinarse en el sof o la cama justo
despus de comer.

Debe de comer poco a poco y masticar bien los alimentos slidos. Se
aconseja esperar un intervalo de tiempo (3 horas) entre comidas; comer
menos cantidad para disminuir la ansiedad y alcanzar antes la sensacin
de plenitud.

Debe dejar de comer antes de notar la sensacin de plenitud.

Es recomendable no tomar bebidas gaseosas, ni alcohlicas; alimentos
excitantes (caf, chocolate), durante los primeros meses del
tratamiento.

Se recomienda seguir una alimentacin equilibrada y unos hbitos de
vida saludables; para que su evolucin sea lo ms satisfactoria posible.


Uno de los posibles sntomas ms de este tipo de intervenciones son los
vmitos o fuerte sensacin de intolerancia a lo que ha comido:

Muchas veces son secundarios a:
No masticar suficiente los alimentos
Comer o beber demasiado rpido o con ansiedad
Comer demasiada cantidad de alimentos
Intolerancia algn alimento ( verduras cocinadas, verduras frescas)

En el caso de que los vmitos aparezcan bruscamente o sean demasiado
frecuentes; pngase en contacto con nosotros.






Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 104





RECOMENDACIONES SOBRE CONTROL EMOCIONAL


Como mejorar su sentimiento de auto eficacia , y su estado emocional:

El primer paso para llegar a controlar una conducta es observarla
detenidamente.

En relacin a la comida; debemos prestar atencin a qu se come,
dnde, con quin, cmo, cual es nuestro estado de nimo, as
como el tipo de pensamientos que aparecen.

Tambin es importante, conocer nuestras debilidades y las
circunstancias en que aparecen, para no dejarse arrastrar por ellas.

Los hbitos no se borran ni se eliminan; se trata de sustituirlos por
otros ms saludables.

Algunas estrategias que nos pueden ayudar a no caer en
tentaciones:

- Ir a comprar sin tener apetito
- Elaborar una lista de la compra
- Evitar los pre-cocinados
- Obstaculizar el acceso a los alimentos que no convienen
Dejar de comprar esos alimentos
Mantener los alimentos fuera del alcance y la vista

- Hacer la comida justa
- Poner en prctica el dejar un poco de comida en el plato
- No realizar otras actividades mientras se come (ver la tele,
leer, escuchar msica..)

Cuando aparezca un impulso por la comida, tratar de desviar la
atencin hacia otra actividad; llamar a una amiga por telfono,
darnos una ducha.

Es importante marcarse metas realistas y alcanzables en funcin de
nuestros recursos.

Tambin es bueno establecer un plan de recompensas que se
relacione con la consecucin de las metas planteadas.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 105








Frmacos que debe comprar
1. Primperam jarabe
2. Omeprazol 20 mg
3. Buscapina supositorios
4. Urbal sobres (solo en caso necesario como frmaco de
refuerzo)

10 DIAS ANTES DE LA COLOCACIN:
Omeprazol 20 mg: 1 cpsula cada 12 h

3 DIAS ANTES DEL LA COLOCACIN DIETA LQUIDA:

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas (sin azcar
aadido)
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal


EL DA DE LA COLOCACIN:
6 HORAS ANTES DE LA COLOCACIN.
1 comp. Omeprazol 20 mg.
Primperam jarabe 10cc.
No ingerir ningn alimento slido ni lquido DESDE 6 HORAS
ANTES DE LA COLOCACION (no beber agua).

PAUTAS PARA LA COLOCACIN DEL BALN INTRAGSTRICO


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 106








Frmacos que debe comprar
5. Primperam jarabe
6. Omeprazol 20 mg
7. Buscapina supositorios
8. Urbal sobres (solo en caso necesario como frmaco de
refuerzo)

10 DIAS ANTES DE LA COLOCACIN:
Omeprazol 20 mg: 1 cpsula cada 12 h

3 DIAS ANTES DEL LA COLOCACIN DIETA LQUIDA:

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas (sin azcar
aadido)
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal

EL DA DE LA COLOCACIN:
6 HORAS ANTES DE LA COLOCACIN.
1 comp. Omeprazol 20 mg.
Primperam jarabe 10cc.
No ingerir ningn alimento slido ni lquido DESDE 6 HORAS
ANTES DE LA COLOCACION (no beber agua).


PAUTAS PARA LA COLOCACIN DEL BALN INTRAGSTRICO


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 107



TRAS LA COLOCACIN Y DURANTE 2 DAS (puede prolongarse 1 da mas si
persisten los sntomas)
Lquidos Isotnicos Fros y Polos de Hielo
Omeprazol 20 mg: 1 comp, noches.
Buscapina suposit.: 1 supositorio cada 8 horas
Primperam jarabe: 10 cc antes de desayuno, comida y cena


EN CASO DE ESTREIMIENTO (AUSENCIA DE DEPOSICIN DESPUES
DE DOS DIAS):

Glicerina supositorios: 1 supositorio por la maana.

Si no se ha conseguido realizar deposicin el da anterior:
Enema Casen: 1 enema, por la maana, despus del supositorio
de glicerina, si este no ha sido eficaz.

Si persiste tendencia al estreimiento:
Fibra Leo, comprimidos masticables, sabor a pia: 2-5 comp /
da.
Cenat grnulos: 1-2 cucharaditas / da.


DESPUS Y HASTA LA RETIRADA DEL BALN:
Omeprazol 20 mgr: 1 cpsula maana y noche / durante 1 mes

Omeprazol 20 mgr: 1 cpsula noche / durante 5 meses restante.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 108












PAUTA ALIMENTARIA 1 SEMANA

Pauta Lquida

Objetivo de la dieta: proporcionar un correcto aporte de fluidos para evitar la
deshidratacin y la prdida de vitaminas y minerales.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas (sin azcar
aadido)
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal


Ejemplo de men:
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur lquido
Media maana Zumo de fruta
Comida Caldo de pollo (desgrasado) y yogur lquido
Merienda Leche desnatada
Cena 1 OPTIFAST (diluido en agua o leche desnatada)

No tomar los siguientes alimentos:


Caf

Chocolates

Bebidas Carbonatadas

Comidas grasa




PAUTAS DE ALIMENTACION A PARTIR DEL 3 - 4 DIA.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 109







PAUTA ALIMENTARIA 2 SEMANA


Pauta semilquida


Objetivo de la dieta: proporcionar un correcto aporte de fluidos para evitar la
deshidratacin y la prdida de vitaminas y minerales.


Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido
desnatado, yogur desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal,
smola de trigo, tapioca, purs de
verdura lquidos (calabacn o
zanahoria)



Ejemplo de men:
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur
Media maana Leche desnatada
Comida Smola (con caldo vegetal o caldo desgrasado) y zumo de fruta
Merienda Yogur lquido
Cena OPTIFAST (diluido en agua o leche desnatada)


No tomar los siguientes alimentos:


Caf

Chocolates

Bebidas Carbonatadas

Comidas grasas


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 110








PAUTA ALIMENTARIA 3 SEMANA


Pauta Pastosa


Objetivo de la dieta: proporcionar alimentos que no precisen masticacin y
resulten fciles de deglutir.


Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura *
Gelatinas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas

* Cremas o purs: Deben prepararse aadiendo protenas de origen animal,
como pollo o pavo (cocinados sin piel), pescado blanco, huevo y/o quesitos
desnatados

** Estos alimentos deben tener consistencia pastosa por lo que se deben
consumir acompaados de alimentos lquidos.



Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta
Comida Pur de pollo, calabacn y patata. Manzana asada
Merienda Yogur
Cena Pur de merluza, zanahoria y quesito desnatado. Gelatina





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 111








PAUTA ALIMENTARIA 4 SEMANA


Pauta Blanda


Objetivo de la dieta: Iniciar la masticacin aportando alimentos ntegros de
consistencia blanda ligeramente condimentados, con un contenido en fibra bajo
y con comidas de pequeo volumen.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Gelatinas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar *
Pan tostado
Arroz, pasta (macarrones, spaguetis) **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas, fruta madura
Carnes, pescado
y huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo


**Preparaciones ligeras con verduras, tomate natural

Ejemplo de men:

Desayuno Leche con galletas (2 unidades)
Media maana Yogur desnatado
Comida Sopa de pasta ligera, Muslo de pollo Cocido, Manzana asada
Merienda Zumo de fruta natural
Cena Pur de verduras, Tortilla Francesa, Yogur desnatad




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 112









PAUTA ALIMENTARIA A PARTIR DE LA 5 SEMANA


Pauta Basal

Objetivo de la dieta: Aportar alimentos de consistencia slida ligeramente
condimentados, con comidas de pequeo volumen , varias veces al da. ( se
recomiendan entre 5-6 ingestas diarias)

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Verduras Verdura hervida, plancha , horno, Ensaladas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar *
Pan tostado,
Arroz, pasta (macarrones, spaguetis) **
Frutas Fruta natural , Fruta al horno
Carnes, pescado
y huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo

**Preparaciones ligeras con verduras, tomate frito natural.

Se debe de ir probando tolerancia a las nuevas texturas y alimentos que
vamos introduciendo en nuestra dieta.

Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta, tostada c/ jamn cocido
Comida Arroz c/ verduras y pollo, Fruta natural
Merienda Yogur
Cena Ensalada, Pescado plancha, Lcteo




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 113









PAUTAS PARA LA RETIRADA DEL BALON INTRAGASTRICO


- 4 Das antes DIETA LIQUIDA

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas (sin azcar
aadido)
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal


- Acudir con 6 HORAS DE AYUNO ABSOLUTO (no beber agua)


PAUTAS PARA LOS 1 DIAS DESPUS DE LA RETIRADA

- Tomar el protector gstrico (OMEPRAZOL) durante 7 das ms.


- 1 da DIETA LIQUIDA


- 1 da DIETA SEMI-LIQUIDA

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas ( sin azcar
aadido )
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca,
purs de verdura lquidos (calabacn o zanahoria)








Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 114









1 da DIETA PASTOSA

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca,
cremas o purs de verdura *
Gelatinas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar
**
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas

* Cremas o purs: Deben prepararse aadiendo protenas de origen
animal, como pollo o pavo (cocinados sin piel), pescado blanco, huevo
y/o quesitos desnatados


- 4 das DIETA BLANDA

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Gelatinas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar *
Pan tostado
Arroz, pasta (macarrones, espaguetis) **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas, fruta madura
Carnes,
pescado y
huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo

**Preparaciones ligeras con verduras cocinadas.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 115








Debe continuar con una ALIMENTACIN EQUILIBRADA:

Alimentacin variada (puede comer de todo con moderacin, teniendo
en cuenta aquellos alimentos que se deben consumir espordicamente.)
Debe de utilizar tecnologas culinarias sencillas para cocinar ( plancha,
hervido, vapor, horno, papillote )
Debe distribuir la ingesta del da en 5 veces; tolerara mejor la
alimentacin, evitar picar entre horas (no deje de DESAYUNAR )
Debe de comer despacio y masticar bien los alimentos.
Debe beber 2 litros de agua al da.




Recuerde seguir poniendo en prctica todas las pautas de nuevos
hbitos alimenticios y de estilo de vida que ha aprendido con nuestro equipo,
durante los 6 meses previos.

No olvide que el cambio de mentalidad es clave; le permitir transformar
lo que en principio puede parecer una disciplina, en una nueva forma de vida,
garantizando que el xito teraputico perdure en el tiempo.








Equipo de Clnica Obsitas













Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 116










10.4. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de Banda Gstrica Ajustable por Laparoscopia.



BANDA GSTRICA AJUSTABLE

RECOMENDACIONES GENERALES













Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 117







PAUTAS ANTES DE LA INTERVENCIN.

Objetivo de la pauta:
Conseguir una prdida de peso acompaada de una pequea rehabilitacin
fsica, con el fin de poder realizar la operacin con la mayor seguridad posible.

1. PAUTA DIETETICA:

Duracin de la pauta: _____ das antes de la intervencin.

DESAYUNO:

1 vaso de leche desnatada c/ sacarina
1 tostada de pan con 30g de fiambre de pavo
1 zumo de frutas natural o 1 pz de fruta


MEDIA MAANA

1 yogur desnatado natural o de sabor

COMIDA

1 SOBRE DE OPTIFAST

MERIENDA

1 FRUTA O 1 ZUMO NATURAL

CENA

1 SOBRE DE OPTIFAST


Durante estos das debe tomar fibra para evitar el estreimiento

Plantaben 1 a 3 sobres /da, segn necesidad.


2. PAUTA EJERCICIO FISICO:

Andar rpido una hora al da (durante los 10 das antes de la intervencin)


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 118









RECOMENDACIONES GENERALES PARA OBESIDAD
MRBIDA TRATADA MEDIANTE BANDA GSTRICA
AJUSTABLE


Debe beber agua fuera de las comidas. Es importante no tomarla junto a
los alimentos; se recomienda beber de 7 a 8 vasos al da.

Ha de tomar los suplementos proteicos que se le indica en la dieta.

No es recomendable estirarse o inclinarse en el sof o la cama justo
despus de comer.

Debe de comer poco a poco y masticar bien los alimentos slidos. Se
aconseja esperar un intervalo de tiempo (3 horas) entre comidas; comer
menos cantidad para disminuir la ansiedad y alcanzar antes la sensacin
de plenitud.

Debe tomar los medicamentos triturados o diluidos.

Debe dejar de comer antes de notar la sensacin de plenitud.

Es recomendable no tomar bebidas gaseosas ni alcohlicas, durante los
primeros meses del tratamiento.

Se recomienda seguir una alimentacin equilibrada y unos hbitos de
vida saludables; para que su evolucin sea lo ms satisfactoria posible.

Uno de los posibles sntomas ms de este tipo de intervenciones son los
vmitos:

Muchas veces son secundarios a:

No masticar suficiente los alimentos
Comer o beber demasiado rpido o con ansiedad
Comer demasiada cantidad de alimentos
Intolerancia algn alimento ( carnes, pan, verduras frescas)

En el caso de que los vmitos aparezcan bruscamente o sean demasiado
frecuentes; pngase en contacto con nosotros.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 119








RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR SU
SENTIMIENTO DE AUTO EFICACIA , AS COMO SU ESTADO
EMOCIONAL.


El primer paso para llegar a controlar una conducta es observarla
detenidamente.

En relacin a la comida; debemos prestar atencin a qu se come,
dnde, con quin, cmo, cual es nuestro estado de nimo, as
como el tipo de pensamientos que aparecen.

Tambin es importante, conocer nuestras debilidades y las
circunstancias en que aparecen, para no dejarse arrastrar por ellas.

Los hbitos no se borran ni se eliminan; se trata de sustituirlos por
otros ms saludables.

Algunas estrategias que nos pueden ayudar a no caer en
tentaciones:

- Ir a comprar sin tener apetito
- Elaborar una lista de la compra
- Evitar los precocinados
- Obstaculizar el acceso a los alimentos que no convienen
Dejar de comprar esos alimentos
Mantener los alimentos fuera del alcance y la vista

- Hacer la comida justa
- Poner en prctica el dejar un poco de comida en el plato
- No realizar otras actividades mientras se come (ver la tele,
leer, escuchar msica..)

Cuando aparezca un impulso por la comida, tratar de desviar la
atencin hacia otra actividad; llamar a una amiga por telfono,
darnos una ducha.

Es importante marcarse metas realistas y alcanzables en funcin de
nuestros recursos.

Tambin es bueno establecer un plan de recompensas que se
relacione con la consecucin de las metas planteadas.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 120








CUIDADOS POSTOPERATORIOS


1. Siga las recomendaciones dietticas que le ha indicado nuestra
Nutricionista (en este mismo documento vienen especificadas)

2. Tome la medicacin que se le indica en el informe de alta hospitalaria.

3. Cuidados de las heridas:
a. Dchese con los apsitos puestos.
b. Retire los apsitos mojados, pinte con Betadine y una gasa estril
las heridas.
c. Ponga un nuevo apsito
d. Cuando las heridas estn secas (no manchan el apsito), la
herida puede dejarse al aire.
e. No hay que quitar puntos en las heridas. Son internos y se
absorben solos.

4. Tipo de vida:
a. Haga una vida normal y tranquila desde que llega a su domicilio.
b. No est en la cama o sof muchas mas horas de lo que est
habitualmente.
c. De paseos cortos desde el primer da, aumentando las distancias
progresivamente.









Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 121








PAUTA LQUIDA

PAUTA ALIMENTARIA DURANTE LOS 7 PRIMEROS DIAS
POSTOPERATORIOS



Objetivo de la dieta: proporcionar un correcto aporte de fluidos para evitar la
deshidratacin y la prdida de vitaminas y minerales.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas (sin azcar
aadido)
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal

Complemento nutricional: Optifast (1 al da)




Duracin de la dieta: 1 semana

Ejemplo de men:
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur lquido
Media maana Zumo de fruta
Comida Caldo de pollo (desgrasado) y yogur lquido
Merienda Leche desnatada
Cena Optifast (con agua o leche desnatada)











Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 122










PAUTA SEMILQUIDA

PAUTA ALIMENTARIA DEL DA 8 A 15 (2 SEMANA) POSTOPERATORIOS



Objetivo de la dieta: proporcionar un correcto aporte de fluidos para evitar la
deshidratacin y la prdida de vitaminas y minerales.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido
desnatado, yogur desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal,
smola, tapioca, purs de verdura
lquidos (calabacn o zanahoria)

Complemento nutricional: Optifast (1 al da)



Ejemplo de men:
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur
Media maana Leche desnatada
Comida Smola (con caldo vegetal o caldo desgrasado) y zumo de fruta
Merienda Yogur lquido
Cena Optifast (con agua o leche desnatada)













Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 123










PAUTA PASTOSA

PAUTA ALIMENTARIA DEL DIA 16 AL 23 (3 SEMANA)
POSTOPERATORIO



Objetivo de la dieta: proporcionar alimentos que no precisen masticacin y
resulten fciles de deglutir.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura *
Gelatinas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas

* Cremas o purs: Deben prepararse aadiendo protenas de origen animal,
como pollo o pavo (cocinados sin piel), pescado blanco, huevo y/o quesitos
desnatados

** Estos alimentos deben tener consistencia pastosa por lo que se deben
consumir acompaados de alimentos lquidos.



Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta
Comida Pur de pollo, calabacn y patata. Manzana asada
Merienda Yogur
Cena Pur de merluza, zanahoria y quesito desnatado. Gelatina





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 124








PAUTA BLANDA

PAUTA ALIMENTARIA DEL DA 24 AL 31 (4 SEMANA)
POSTOPERATORIO



Objetivo de la dieta: Iniciar la masticacin aportando alimentos ntegros de
consistencia blanda ligeramente condimentados, con un contenido en fibra bajo
y con comidas de pequeo volumen.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Verduras Verdura hervida, plancha , horno,
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar
Pan tostado
Arroz, pasta (macarrones, spaguetis) **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas, fruta madura
Carnes, pescado
y huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo


**Preparaciones ligeras con verduras, tomate frito natural



Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta, tostada c/ queso fresco, Manzana asada
Comida Arroz c/ tomate, Pescado plancha, Compota de frutas
Merienda Yogur
Cena Hervido verduras, tortilla francesa, yogur





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 125









PAUTA BASAL BANDA GSTRICA

PAUTA ALIMENTARIA DEL DA 32 AL 39 (5 SEMANA)
POSTOPERATORIO


Objetivo de la dieta: Aportar alimentos de consistencia slida ligeramente
condimentados, con comidas de pequeo volumen, varias veces al da. ( se
recomiendan entre 5-6 ingestas diarias)

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Verduras Verdura hervida, plancha , horno, Ensaladas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar *
Pan tostado,
Arroz, pasta (macarrones, spaguetis) **
Frutas Fruta natural , Fruta al horno
Carnes, pescado
y huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo


**Preparaciones ligeras con verduras, tomate frito natural.

Se debe de ir probando tolerancia a las nuevas texturas y alimentos que
vamos introduciendo en nuestra dieta.



Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta, tostada c/ jamn cocido
Comida Arroz c/ verduras y pollo, Fruta natural
Merienda Yogur
Cena Ensalada, Pescado plancha, Lcteo


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 126









10.5. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de Sleeve Gastrectomy por Laparoscopia.







TUBO GSTRICO
O SLEEVE-GASTRECTOMY


RECOMENDACIONES GENERALES









Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 127









PAUTAS ANTES DE LA INTERVENCIN.

Objetivo de la pauta:
Conseguir una prdida de peso acompaada de una pequea rehabilitacin
fsica, con el fin de poder realizar la operacin con la mayor seguridad posible.

1.PAUTA DIETETICA:

Duracin de la pauta: 10 das antes de la intervencin.

DESAYUNO:

1 SOBRE DE OPTIFAST

MEDIA MAANA

1 zumo sin azcar o infusiones

COMIDA

1 SOBRE DE OPTIFAST

MERIENDA

1 ZUMO NATURAL o infusiones

CENA

1 SOBRE DE OPTIFAST


Durante estos das debe tomar fibra para evitar el estreimiento

Plantaben 1 a 3 sobres /da, segn necesidad.


2. PAUTA EJERCICIO FISICO:

Andar rpido una hora al da (durante los 10 das antes de la intervencin)


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 128







RECOMENDACIONES GENERALES



Debe beber agua fuera de las comidas. Es importante no tomarla junto a
los alimentos; se recomienda beber de 7 a 8 vasos al da.

Ha de tomar los suplementos proteicos que se le indica en la dieta.

No es recomendable estirarse o inclinarse en el sof o la cama justo
despus de comer.

Debe de comer poco a poco y masticar bien los alimentos slidos. Se
aconseja esperar un intervalo de tiempo (3 horas) entre comidas; comer
menos cantidad para disminuir la ansiedad y alcanzar antes la sensacin
de plenitud.

Debe tomar los medicamentos triturados o diluidos.

Debe dejar de comer antes de notar la sensacin de plenitud.

Es recomendable no tomar bebidas gaseosas ni alcohlicas, durante los
primeros meses del tratamiento.

Se recomienda seguir una alimentacin equilibrada y unos hbitos de
vida saludables; para que su evolucin sea lo ms satisfactoria posible.


Uno de los posibles sntomas ms de este tipo de intervenciones son los
vmitos:

Muchas veces son secundarios a:

No masticar suficiente los alimentos
Comer o beber demasiado rpido o con ansiedad
Comer demasiada cantidad de alimentos
Intolerancia algn alimento ( carnes..)

En el caso de que los vmitos aparezcan bruscamente o sean demasiado
frecuentes; pngase en contacto con nosotros.





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 129








RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR SU
SENTIMIENTO DE AUTO EFICACIA , AS COMO SU ESTADO
EMOCIONAL.


El primer paso para llegar a controlar una conducta es observarla
detenidamente.

En relacin a la comida; debemos prestar atencin a qu se come,
dnde, con quin, cmo, cual es nuestro estado de nimo, as
como el tipo de pensamientos que aparecen.

Tambin es importante, conocer nuestras debilidades y las
circunstancias en que aparecen, para no dejarse arrastrar por ellas.

Los hbitos no se borran ni se eliminan; se trata de sustituirlos por
otros ms saludables.

Algunas estrategias que nos pueden ayudar a no caer en
tentaciones:

- Ir a comprar sin tener apetito
- Elaborar una lista de la compra
- Evitar los precocinados
- Obstaculizar el acceso a los alimentos que no convienen
Dejar de comprar esos alimentos
Mantener los alimentos fuera del alcance y la vista

- Hacer la comida justa
- Poner en prctica el dejar un poco de comida en el plato
- No realizar otras actividades mientras se come (ver la tele,
leer, escuchar msica..)

Cuando aparezca un impulso por la comida, tratar de desviar la
atencin hacia otra actividad; llamar a una amiga por telfono,
darnos una ducha.

Es importante marcarse metas realistas y alcanzables en funcin de
nuestros recursos.

Tambin es bueno establecer un plan de recompensas que se
relacione con la consecucin de las metas planteadas


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 130







CUIDADOS POSTOPERATORIOS
(Recomendaciones preliminares pendientes de confirmar en el informe de alta).
1. Siga las recomendaciones dietticas que le ha indicado nuestra
Nutricionista (en este mismo documento vienen especificadas)
3. Tome la medicacin que se le indica en el informe de alta hospitalaria.
4. TOME DOS SORBOS DE AZUL DE METILENO DILUDO, LOS DAS 3,
5 Y 7 DESDE LA OPERACIN.
5. Cuidados de las heridas:
a. Dchese con los apsitos puestos.
b. Retire los apsitos mojados, pinte con Betadine y una gasa estril
las heridas.
c. Ponga un nuevo apsito
d. Cuando las heridas estn secas (no manchan el apsito), la
herida puede dejarse al aire.
e. No hay que quitar puntos en las heridas. Son internos y se
absorben solos.
6. Cuidados del drenaje:
a. Cuando la botellita no tenga vaco (no est arrugada), debe abrir
el taponcito, apretar la botella expulsando el aire y volver a
cerrarla mantenindola apretada.
b. Cuando est con mas de la mitad de contenido lquido, realice la
misma operacin pero vaciando dicho lquido.
c. Si aparece un colorante azul, llmenos por telfono
(dr.ferrer: 609493220), y NO COMA O BEBA NADA MAS.
7. Tipo de vida:
a. Haga una vida normal y tranquila desde que llega a su domicilio.
b. No est en la cama o sof muchas mas horas de lo que est
habitualmente.
c. De paseos cortos desde el primer da, aumentando las distancias
progresivamente.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 131








PAUTA ALIMENTARIA DURANTE LOS 10 PRIMEROS DIAS
POSTOPERATORIOS

DIETA LQUIDA

Objetivo de la dieta: proporcionar un correcto aporte de fluidos para evitar la
deshidratacin y la prdida de vitaminas y minerales.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas (sin azcar
aadido)
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado
Sopas Caldos de carne o pescado y vegetal

Complemento nutricional: Resource Hiperproteico (2 al da) u Optifast (3 al da)


Ejemplo de men:
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur lquido
Media maana RESOURCE
Media maana 2 zumo de frutas
Comida Caldo de pollo (desgrasado) y yogur lquido
Merienda Leche desnatada
Cena RESOURCE

Ejemplo de men con Optifast:
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur lquido
Media maana 1 - Optifast
Media maana 2 - Leche desnatada
Comida Caldo de pollo (desgrasado) y zumo de fruta
Merienda 1- Yogur lquido
Merienda 2- Optifast
Cena Optifast (con agua o leche desnatada)





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 132







DEBE DE TENER EN CUENTA QUE DEBE PEDIR EL
SUPLEMENTO PROTECO CON ANTELACIN EN SU FARMACIA
MS CERCANA.


PAUTA ALIMENTARIA DEL DIA 10 AL 20 POSTOPERATORIO.

DIETA SEMILQUIDA

Objetivo de la dieta: proporcionar un correcto aporte de fluidos para evitar la
deshidratacin y la prdida de vitaminas y minerales.

Alimentos recomendados
Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido
desnatado, yogur desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal,
smola, tapioca, purs de verdura
lquidos (calabacn o zanahoria)

Complemento nutricional: RESOURCE HIPERPROTEICO (2 al da) u
OPTIFAST (3 al da)
Ejemplo de men con Optifast:

Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur
Media maana 1 - Optifast
Media maana 2 - Leche desnatada
Comida Smola (con caldo vegetal o caldo desgrasado) y zumo de fruta
Merienda 1- Yogur lquido
Merienda 2- Optifast
Cena Optifast (con agua o leche desnatada

Ejemplo de men con Resource Hiperproteico

Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur
Media maana 1 - Resource
Media maana 2 - Leche desnatada
Comida Smola (con caldo vegetal o caldo desgrasado) y zumo de fruta
Merienda 1- Yogur lquido
Cena Resource




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 133








PAUTA ALIMENTARIA A PARTIR DEL DIA 21 POSTOPERATORIO

QUINTA SEMANA POSTOPERATORIA.



DIETA PASTOSA

Objetivo de la dieta: proporcionar alimentos que no precisen masticacin y
resulten fciles de deglutir.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura *
Gelatinas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas

* Cremas o purs: Deben prepararse aadiendo protenas de origen animal,
como pollo o pavo (cocinados sin piel), pescado blanco, huevo y/o quesitos
desnatados

** Estos alimentos deben tener consistencia pastosa por lo que se deben
consumir acompaados de alimentos lquidos.

Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta
Comida Pur de pollo, calabacn y patata. Manzana asada
Merienda Yogur
Cena Pur de merluza, zanahoria y quesito desnatado. Gelatina







Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 134








PAUTA ALIMENTARIA A PARTIR DEL DIA 31 POSTOPERATORIO

SEXTA SEMANA POSTOPERATORIA.



DIETA BLANDA

Objetivo de la dieta: Iniciar la masticacin aportando alimentos ntegros de
consistencia blanda ligeramente condimentados, con un contenido en fibra bajo
y con comidas de pequeo volumen.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Verduras Verdura hervida, plancha , horno,
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar
Pan tostado
Arroz, pasta (macarrones, spaguetis) **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas, fruta madura
Carnes, pescado
y huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo

**Preparaciones ligeras con verduras.


Ejemplo de men:

Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta, tostada c/ queso fresco, Manzana asada
Comida Arroz c/ tomate, Pescado plancha, Compota de frutas
Merienda Yogur
Cena Hervido verduras, tortilla francesa, yogur



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 135








PAUTA ALIMENTARIA

SEPTIMA SEMANA POSTOPERATORIA.

DIETA NORMAL

Objetivo de la dieta: Aportar alimentos de consistencia slida ligeramente
condimentados, con comidas de pequeo volumen, varias veces al da. (se
recomiendan entre 5-6 ingestas diarias)

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Verduras Verdura hervida, plancha , horno, Ensaladas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar *
Pan tostado,
Arroz, pasta (macarrones, spaguetis) **
Frutas Fruta natural , Fruta al horno
Carnes, pescado
y huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo

**Preparaciones ligeras con verduras, tomate frito natural.

Se debe de ir probando tolerancia a las nuevas texturas y alimentos que
vamos introduciendo en nuestra dieta.
Ejemplo de men:

Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta, tostada c/ jamn cocido
Comida Arroz c/ verduras y pollo, Fruta natural
Merienda Yogur
Cena Ensalada, Pescado plancha, Lcteo




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 136








10.6. Informacin pre y postoperatoria para pacientes que van a ser
intervenidos de By-Pass Gstrico por Laparoscopia.








BY-PASS GSTRICO


RECOMENDACIONES GENERALES









Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 137







PAUTAS ANTES DE LA INTERVENCIN.

Objetivo de la pauta:
Conseguir una prdida de peso acompaada de una pequea rehabilitacin
fsica, con el fin de poder realizar la operacin con la mayor seguridad posible.

1. PAUTA DIETETICA:

Duracin de la pauta: 10 das antes de la intervencin.

DESAYUNO:

1 SOBRE DE OPTIFAST

MEDIA MAANA

1 zumo sin azcar o infusiones

COMIDA

1 SOBRE DE OPTIFAST

MERIENDA

1 ZUMO NATURAL o infusiones

CENA

1 SOBRE DE OPTIFAST


Durante estos das debe tomar fibra para evitar el estreimiento

Plantaben 1 a 3 sobres /da, segn necesidad.


8. PAUTA EJERCICIO FISICO:

Andar rpido una hora al da (durante los 10 das antes de la intervencin)



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 138









RECOMENDACIONES GENERALES



Debe beber agua o caldos entre las comidas. Es importante no tomarla
junto a los alimentos; se recomienda beber de 7 a 8 vasos al da.

Ha de tomar los suplementos proteicos que se le indica en la dieta.

No es recomendable estirarse o inclinarse en el sof o la cama justo
despus de comer.

Debe de comer poco a poco y masticar bien los alimentos slidos. Se
aconseja esperar un intervalo de tiempo (3 horas) entre comidas; comer
menos cantidad para disminuir la ansiedad y alcanzar antes la sensacin
de plenitud.

Debe tomar los medicamentos triturados o diluidos.

Debe dejar de comer antes de notar la sensacin de plenitud.

Es recomendable no tomar bebidas gaseosas ni alcohlicas, durante los
primeros meses del tratamiento.

Se recomienda seguir una alimentacin equilibrada y unos hbitos de
vida saludables; para que su evolucin sea lo ms satisfactoria posible.


Uno de los posibles sntomas ms de este tipo de intervenciones son los
vmitos:

Muchas veces son secundarios a:

No masticar suficiente los alimentos
Comer o beber demasiado rpido o con ansiedad
Comer demasiada cantidad de alimentos
Intolerancia algn alimento

En el caso de que los vmitos aparezcan bruscamente o sean demasiado
frecuentes; pngase en contacto con nosotros.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 139









RECOMENDACIONES GENERALES PARA MEJORAR SU
SENTIMIENTO DE AUTO EFICACIA , AS COMO SU ESTADO
EMOCIONAL.

El primer paso para llegar a controlar una conducta es observarla
detenidamente.

En relacin a la comida; debemos prestar atencin a qu se come,
dnde, con quin, cmo, cual es nuestro estado de nimo, as
como el tipo de pensamientos que aparecen.

Tambin es importante, conocer nuestras debilidades y las
circunstancias en que aparecen, para no dejarse arrastrar por ellas.

Los hbitos no se borran ni se eliminan; se trata de sustituirlos por
otros ms saludables.

Algunas estrategias que nos pueden ayudar a no caer en
tentaciones:

- Ir a comprar sin tener apetito
- Elaborar una lista de la compra
- Evitar los precocinados
- Obstaculizar el acceso a los alimentos que no convienen
Dejar de comprar esos alimentos
Mantener los alimentos fuera del alcance y la vista

- Hacer la comida justa
- Poner en prctica el dejar un poco de comida en el plato
- No realizar otras actividades mientras se come (ver la tele,
leer, escuchar msica..)

Cuando aparezca un impulso por la comida, tratar de desviar la
atencin hacia otra actividad; llamar a una amiga por telfono,
darnos una ducha.

Es importante marcarse metas realistas y alcanzables en funcin de
nuestros recursos.

Tambin es bueno establecer un plan de recompensas que se
relacione con la consecucin de las metas planteada.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 140







CUIDADOS POSTOPERATORIOS

1. Siga las recomendaciones dietticas que le ha indicado nuestra
Nutricionista (en este mismo documento vienen especificadas)
2.Tome la medicacin que se le indica en el informe de alta hospitalaria.
3.TOME DOS SORBOS DE AZUL DE METILENO DILUDO, LOS 5 DAS
SIGUIENTES AL ALTA HOSPITALARIA.
4. Cuidados de las heridas:
a. Dchese con los apsitos puestos.
b. Retire los apsitos mojados, pinte con Betadine y una gasa estril las
heridas.
c. Ponga un nuevo apsito
d. Cuando las heridas estn secas (no manchan el apsito), la herida
puede dejarse al aire.
e. No hay que quitar puntos en las heridas. Son internos y se absorben
solos.
5.Cuidados del drenaje:
f. Cuando la botellita no tenga vaco (no est arrugada), debe abrir el
taponcito, apretar la botella expulsando el aire y volver a cerrarla
mantenindola apretada.
g. Cuando est con mas de la mitad de contenido lquido, realice la misma
operacin pero vaciando dicho lquido.
h. Si aparece un colorante azul, llmenos por telfono
(Dr.ferrer: 609493220), y NO COMA O BEBA NADA MAS.
6.Tipo de vida:
a. Haga una vida normal y tranquila desde que llega a su domicilio.
b. No est en la cama o sof muchas mas horas de lo que est
habitualmente.
c. De paseos cortos desde el primer da, aumentando ls distancias
progresivamente.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 141








PAUTA ALIMENTARIA DURANTE LOS 10 PRIMEROS DIAS
POSTOPERATORIOS

DIETA LQUIDA

Objetivo de la dieta: proporcionar un correcto aporte de fluidos para evitar la
deshidratacin y la prdida de vitaminas y minerales.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas (sin azcar
aadido)
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado
Sopas Caldos de carne o pescado y vegetal

Complemento nutricional: RESOURCE HIPERPROTEICO (2 al da)


Ejemplo de men:
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur lquido
Media maana RESOURCE
Media maana 2 zumo de frutas
Comida Caldo de pollo (desgrasado) y yogur lquido
Merienda Leche desnatada
Cena RESOURCE


DEBE DE TENER EN CUENTA QUE DEBE PEDIR EL SUPLEMENTO
PROTECO CON ANTELACIN EN SU FARMACIA MS CERCANA.












Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 142








PAUTA ALIMENTARIA DEL DIA 10 AL 20 POSTOPERATORIO.

DIETA SEMILQUIDA

Objetivo de la dieta: proporcionar un correcto aporte de fluidos para evitar la
deshidratacin y la prdida de vitaminas y minerales.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido
desnatado, yogur desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal,
smola, tapioca, purs de verdura
lquidos (calabacn o zanahoria)

Complemento nutricional: RESOURCE HIPERPROTEICO (2 al da) u
OPTIFAST (3 al da)

Ejemplo de men con Optifast:
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur
Media maana 1 - Optifast
Media maana 2 - Leche desnatada
Comida Smola (con caldo vegetal o caldo desgrasado) y zumo de fruta
Merienda 1- Yogur lquido
Merienda 2- Optifast
Cena Optifast (con agua o leche desnatada

Ejemplo de men con Resource Hiperproteco :
Desayuno Infusin (edulcorada) y yogur
Media maana 1 - Resource
Media maana 2 - Leche desnatada
Comida Smola (con caldo vegetal o caldo desgrasado) y zumo de fruta
Merienda 1- Yogur lquido
Cena Resource








Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 143








PAUTA ALIMENTARIA A PARTIR DEL DIA 21 POSTOPERATORIO

QUINTA SEMANA POSTOPERATORIA.


DIETA PASTOSA

Objetivo de la dieta: proporcionar alimentos que no precisen masticacin y
resulten fciles de deglutir.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura *
Gelatinas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas

* Cremas o purs: Deben prepararse aadiendo protenas de origen animal,
como pollo o pavo (cocinados sin piel), pescado blanco, huevo y/o quesitos
desnatados

** Estos alimentos deben tener consistencia pastosa por lo que se deben
consumir acompaados de alimentos lquidos.

Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta
Comida Pur de pollo, calabacn y patata. Manzana asada
Merienda Yogur
Cena Pur de merluza, zanahoria y quesito desnatado. Gelatina








Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 144








PAUTA ALIMENTARIA

SEXTA SEMANA POSTOPERATORIA.



DIETA BLANDA

Objetivo de la dieta: Iniciar la masticacin aportando alimentos ntegros de
consistencia blanda ligeramente condimentados, con un contenido en fibra bajo
y con comidas de pequeo volumen.

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Verduras Verdura hervida, plancha , horno,
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar
Pan tostado
Arroz, pasta (macarrones, spaguetis) **
Frutas Pur o compota, manzanas o peras asadas, fruta madura
Carnes, pescado
y huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo


**Preparaciones ligeras con verduras
Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta, tostada c/ queso fresco, Manzana asada
Comida Arroz c/ tomate, Pescado plancha, Compota de frutas
Merienda Yogur
Cena Hervido verduras, tortilla francesa, yogur.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 145







PAUTA ALIMENTARIA A PARTIR DEL DIA 31 POSTOPERATORIO

SEPTIMA SEMANA POSTOPERATORIA.


DIETA NORMAL

Objetivo de la dieta: Aportar alimentos de consistencia slida ligeramente
condimentados, con comidas de pequeo volumen, varias veces al da. (se
recomiendan entre 5-6 ingestas diarias)

Alimentos recomendados

Bebidas Agua, infusiones, zumos de frutas
Lcteos Leche desnatada, yogur lquido desnatado, yogur
desnatado, queso fresco, quesitos desnatados
Sopas Caldo desgrasado, caldo vegetal, smola, tapioca, cremas o
purs de verdura, sopas de pasta
Verduras Verdura hervida, plancha , horno, Ensaladas
Cereales Galletas tipo Mara, cereales de desayuno sin azcar *
Pan tostado,
Arroz, pasta (macarrones, spaguetis) **
Frutas Fruta natural , Fruta al horno
Carnes, pescado
y huevos
Carnes - magras hervidas, al horno o a la plancha
Pescados - hervidos, al horno, a la plancha o en papillote
Huevos tortilla, pasado por agua
Fiambres J amn de york, pechuga de pavo

**Preparaciones ligeras con verduras, tomate frito natural.

Se debe de ir probando tolerancia a las nuevas texturas y alimentos que
vamos introduciendo en nuestra dieta.

Ejemplo de men:
Desayuno Leche con cereales
Media maana Zumo de fruta, tostada c/ jamn cocido
Comida Arroz c/ verduras y pollo, Fruta natural
Merienda Yogur
Cena Ensalada, Pescado plancha, Lcteo




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 146







10.7.: Consentimiento informado para pacientes que van a ser tratados con
Baln Intragastrico.




DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA BALN
INTRAGSTRICO

Este es un documento de consentimiento informado preparado por Clnica Obesitas.
Su objetivo es informar a los pacientes sobre el baln intragstrico (BIG), sus riesgos y
los tratamientos alternativos, tal como establece la Ley general de Sanidad (BOE 29-4-
86, n 102, Apdo.6 del artculo 10).
Por favor, lea esta informacin de forma cuidadosa y completa.

PARA QU SIRVE Y CMO FUNCIONA EL BALN INTRAGSTRICO
El BIG est indicado en pacientes con obesidad moderada, severa o mrbida
que no han conseguido perder peso de forma mantenida con otros programas (de
acuerdo a los criterios establecidos por la Sociedad Espaola para el Estudio de la
Obesidad). Su uso para perder peso antes de una intervencin de cualquier tipo puede
reducir los riesgos asociados con operaciones en pacientes obesos.
El BIG es un procedimiento extraordinariamente eficaz de ayuda a una dieta y
un programa de modificacin del comportamiento diettico supervisado por nuestro
equipo. La clave del xito del baln es el cumplimiento del programa de seguimiento
posterior, que el paciente se compromete a cumplir.
Existe la posibilidad que usted pierda poco peso o no pierda peso en absoluto
mientras usa el BIG. Tal como le indicamos arriba, su observacin de la dieta indicada
y los cambios de comportamiento son esenciales para el resultado. Tambin existe la
posibilidad de que se produzca una prdida de peso excesiva y perjudicial que puede
obligar a la retirada del baln antes de lo previsto.





Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 147







DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
El BIG es un globo de silicona que se introduce por va endoscpica por la
boca y se aloja en el estmago. Se realiza inicialmente una endoscopia de esfago,
estmago y primera porcin duodenal para cerciorarnos de que no existe ninguna
anormalidad. A continuacin se coloca el BIG en estmago y se hincha con suero
teido de azul de metileno, de modo que si fuga el paciente orinar de color verde-
azulado a los 60 minutos del inicio de la fuga (aproximadamente). El globo puede ser
hinchado con un volumen que oscila entre 400 y 700 centmetros cbicos. El volumen
elegido en su caso depender de su sobrepeso y del tamao de su estmago y se
definir durante la colocacin.
Durante su colocacin se realiza una sedacin por un anestesista
especializado, para facilitar la tcnica y minimizar las molestias del paciente.
La colocacin de BIG dura entre 15 y 20 minutos aunque excepcionalmente
puede durar ms.
El BIG puede usarse en el estmago durante seis meses. No se recomienda su
uso por perodos ms prolongados ya que durante su permanencia en estmago el
cido puede debilitar el material de la pared del BIG. Durante la retirada, si la
tolerancia al baln ha sido buena y no se evidencian lesiones gstricas puede
colocarse un nuevo baln.
La tcnica de retirada es semejante a la de colocacin, pero el contenido se
aspira total o parcialmente y el baln arrugado se extrae por la boca.
El procedimiento de colocacin y/o retirada puede ser filmado con fines
docentes y/o cientficos garantizando siempre la privacidad del paciente.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Para el tratamiento de la obesidad existen diferentes tratamientos mdicos
(dietas, frmacos) y quirrgicos (tcnicas de ciruga de obesidad) que le explicamos en
consulta aunque de acuerdo con Usted llegamos a la conclusin que el Baln
Intragstrico es el mejor tratamiento para su obesidad.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 148








PROBLEMAS QUE PUEDE PRODUCIR EL BALN INTRAGSTRICO
Como en todos los procedimientos mdicos, existe el riesgo de reacciones
imprevistas, desconocidas y adversas a los medicamentos, procedimientos y
materiales utilizados. Esto puede variar segn las personas.
Es probable que se produzcan nuseas y/o vmitos los primeros das tras su
colocacin. Le recetaremos varios frmacos que debe usted tomar para prevenir este
efecto y el exceso de acidez que la estimulacin del BIG produce en el estmago.
Se han descrito casos en los que los vmitos de repeticin (intolerancia al
globo) han generado deshidratacin en el paciente. Excepcionalmente puede ser
necesaria una endoscopia para desencajar el BIG del antro duodenal e incluso retirarlo
por no ser tolerado por el paciente.
Aunque es poco probable, el BIG puede perder algo de su contenido y
excepcionalmente todo. El paciente puede orinar entonces de color azul-verdoso. Ante
cualquier sospecha debe comunicrnoslo inmediatamente.
El BIG hinchado no puede abandonar el estmago y pasar al intestino pero si
se vaca puede ser eliminado al defecar. Se han comunicado casos en que el globo
desinflado produjo una obstruccin intestinal y oblig a una intervencin quirrgica
urgente.
Como en cualquier procedimiento sobre el estmago, existe un mnimo riesgo
de que se produzcan lesiones en las paredes del tubo digestivo, ya sea por contacto
directo con los instrumentos usados para la colocacin del globo, por el mismo BIG, o
como resultado del aumento de cido por parte del estmago. Posibles consecuencias
son la formacin de lceras, dolores, hemorragias y perforaciones. Tales
complicaciones son excepcionales y podran exigir tratamiento mdico, o incluso
quirrgico.
Mientras lleve el BIG debe tomar el tratamiento anticido que le daremos.

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR INCLUYE:
- Diagnstico, evaluacin y seguimiento por el Cirujano y Coordinador del Equipo de
Obesidad.
- Seguimiento y formacin por Dietista.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 149







- Seguimiento y formacin por Psiclogo Clnico.
- Honorarios de endoscopista por colocacin y retirada de baln.
- Honorarios de anestesista por la sedacin durante la colocacin y retirada de baln.
- Honorarios de enfermera durante la colocacin y retirada del baln.
- Coste del Baln Intragstrico.
- Los gastos hospitalarios derivados de la colocacin y retirada del baln.
Puede haber costes adicionales en el poco probable caso que se den
complicaciones que requieran exploraciones complementarias (anlisis, radiologa,
etc.), endoscopias no previstas o intervenciones quirrgicas pero usted no tendra que
pagar honorarios de nuestro equipo en este caso, tan slo los costes de hospital.

CONSENTIMIENTO DEL PROGRAMA DE BALN INTRAGSTRICO
1. Por la presente autorizo a Clinica Obsitas (responsable Dr J os Vte. Ferrer
Valls) y a su equipo a que me implanten un baln intragstrico.

2. Soy consciente que durante el curso de la colocacin, retirada o mientras sea
portador del baln pueden darse circunstancias imprevistas o complicaciones.
Autorizo al Dr. J os Vte. Ferrer Valls y a su equipo a realizar aquellos tratamientos
mdicos, exploraciones complementarias o intervenciones quirrgicas que
consideren necesarias de acuerdo a la evidencia cientfica actual para resolver
dichas complicaciones.

3. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garanta de xito del tratamiento del
100% y que ste vendr condicionado por mi grado de cumplimiento del programa
de dieta y cambio de conducta alimentaria.

4. Doy mi consentimiento para ser fotografiado o filmado durante todo el proceso con
fines de investigacin o docentes siempre que se respete mi privacidad.

5. Me ha sido explicado de forma comprensible:
- El tratamiento a realizar
- Los procedimientos alternativos
- Los riesgos del tratamiento

DON _______________________________________________ CON EL DNI N
_____________________________, DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL
PROGRAMA DE BALN INTRAGSTRICO Y LOS PUNTOS
ANTERIORMENTE CITADOS (1-5).

FDO. EL PACIENTE FDO. DR. J OSE VICENTE FERRER VALLS


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 150









CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TCNICA ENDOSCPICA Y LA
SEDACIN INTRAVENOSA

DECLARO:
Que habiendo acordado con la Clnica Obsitas mi inclusin en un programa de baln
intragstrico, entiendo que la colocacin y retirada de dicho baln en el estmago se realiza
mediante una endoscopia oral con sedacin intravenosa, lo que lleva aparejado que yo conozca
los siguientes datos:

1. La panendoscopia oral diagnstico-teraputica es una tcnica endoscpica cuyo
objetivo es visualizar la pared del tracto digestivo superior (esfago, estmago y
duodeno) con la finalidad de diagnosticar y tratar enfermedades.

2. El procedimiento, siempre con indicacin del mdico especialista en anestesiologa,
puede hacer recomendable la utilizacin de sedacin intravenosa y anestsico tpico en
la cavidad bucal con el fin de disminuir la sensacin nauseosa al introducir el
endoscopio. La prueba se realiza en decbito lateral izquierdo (acostado sobre su lado
izquierdo) y el endoscopio se introduce a travs de un abrebocas (boquilla).

3. A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden
presentarse efectos indeseables, como hemorragia, perforacin, infeccin, aspiracin,
hipotensin, nuseas y vmitos, y excepcionalmente arritmias, parada cardaca,
depresin o parada respiratoria, accidente cerebrovascular agudo y subluxacin
maxilar, que pueden ser graves y requerir tratamiento mdico y/o quirrgico,
incluyendo un riesgo mnimo de mortalidad.

4. Se me ha indicado que debo estar en ayunas desde 6 horas antes de la exploracin, que
debo avisar de posibles alergias medicamentosas y cualquier otro antecedente que
usted tenga sobre su salud (enfermedades, prtesis, marcapasos, medicaciones, etc.).

5. La endoscopia oral no suele producir dolor pero s nuseas. Con la aplicacin de
tcnicas de sedacin y analgesia, estas molestias se reducen y a veces desaparecen por
completo. El anestesilogo que le va a atender conoce perfectamente los efectos de la
tcnica que le aplica y controla el uso de frmacos adecuados para minimizar todo este
tipo de molestias. Le controlar sus constantes en cada momento. El grado de sedacin
intravenosa se ajusta en cada momento a las necesidades del paciente para que ste no
sufra molestias.

6. La aplicacin de sedacin y analgesia intravenosa disminuye los efectos que producen
las nuseas, el dolor y la distensin de las paredes del tubo digestivo de la endoscopia,


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 151







por lo que su efecto es protector sobre el paciente. La administracin de sedantes
puede condicionar excesiva sedacin que podra requerir en algn momento aplicacin
de tcnicas de ventilacin asistida.

7. Hoy en da se utilizan frmacos de fcil eliminacin que permiten una recuperacin
rpida. Despus de finalizar la exploracin, en unos minutos el paciente ser capaz por
lo general de levantarse y caminar. El paciente debe ir acompaado de un adulto
responsable y no debe conducir en 24 horas.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo,
y el mdico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
aclarado todas las dudas que le he planteado.
Comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones CONSIENTO QUE SE ME REALICE UNA PANENDOSCOPIA
ORAL CON SEDACIN INTRAVENOSA PARA LA COLOCACIN Y RETIRADA DE UN
BALN INTRAGSTRICO.

P.O. P.O.
Especialista en Endoscopia Especialista en Anestesiologa y Reanimacin
Fdo._____________________ Fdo.____________________________


El paciente D.__________________________________________________
DNI.__________________________
Fdo.______________________


En Valencia, _____ de ___________ de _____.







Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 152








10.8. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos de
Banda Gstrica Ajustable por Laparoscopia.



DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA BANDA
GASTRICA AJUSTABLE


Este es un documento de consentimiento informado preparado por Clnica
Obsitas, sobre la operacin de Banda Gstrica Ajustable" (BGA), para el tratamiento
de la obesidad mrbida.
Su objetivo es informar a los pacientes sobre sus riesgos y los tratamientos
alternativos, tal como establece la Ley general de Sanidad.
Por favor, lea esta informacin de forma cuidadosa y completa.

PARA QU SIRVE Y CMO FUNCIONA LA BGA
La BGA est indicada en pacientes con obesidad mrbida (ndice de masa
corporal superior a 40) o con obesidad severa (ndice de masa corporal entre 35 y 40)
cuando han desarrollado comorbilidades (de acuerdo a los criterios establecidos por la
Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad). Recientemente, puede ser
aceptada la intervencin con IMC entre 35 y 40 sin comorbilidades, cuando el paciente
as lo desea y no existen contraindicaciones.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 153







El paciente debe tener claro que la Banda Gstrica Ajustable es un
procedimiento extraordinariamente eficaz y seguro para perder peso, siempre y
cuando se acompae de un programa de modificacin del comportamiento diettico
supervisado por nuestro equipo. La clave del xito de la BGA es el cumplimiento del
programa de seguimiento posterior, que el paciente se compromete a cumplir.
La BGA es una anilla de silicona que reduce la capacidad del estmago para
albergar comida a un volumen inferior a 50 cc por lo que produce una rpida
sensacin de plenitud y facilita el cumplimiento del programa diettico por parte del
paciente.
Aun as, existe la posibilidad de que usted pierda poco peso con la BGA. Tal
como le indicamos arriba, la observacin de la dieta indicada y los cambios de
comportamiento son esenciales para el resultado. Tambin existe la posibilidad de que
se produzca una prdida de peso excesiva y perjudicial que puede obligar a la retirada
de la BGA o a su apertura completa.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 154







EVALUACIN DEL PACIENTE Y CRITERIOS DE INCLUSIN EN EL
PROGRAMA BGA.
Antes de la intervencin el paciente es visitado por varios especialistas:
Cirujano Baritrico: le informar de posibles alternativas teraputicas y del programa BGA
Psiclogo: mediante una serie de pruebas analizar su perfil psicolgico, de modo que su visto
bueno es imprescindible para su inclusin en el programa.
Dietista: le explicar de manera detallada qu, cuanto y cmo debe comer tras la implantacin
de la BGA
Endocrinlogo: le visitar en el caso de que padezca usted alguna endocrinopata que no est
controlada (diabetes, colesterol, hipotiroidismo, etc)
Anestesilogo: emitir su visto bueno para ser anestesiado, evaluando su riesgo anestsico
segn el ASA (American Society Anestesiologist), la dificultad de intubacin mediante el grado
de MALAMPATI, y evaluar los requerimientos especficos para su anestesia.
Los especialistas del equipo darn su visto bueno a la inclusin del paciente en el
programa o se le recomendar un tratamiento o seguimiento previo a la intervencin.
Antes de la intervencin se le practicar un preoperatorio consistente en analtica,
electrocardiograma y radiografa de trax. Adems en caso de padecer ciertos sntomas
digestivos especficos, se le realizar un trnsito gastroduodenal, ecografa abdominal y/o
gastroscopia. A los pacientes con antecedentes clnicos o sospecha de patologa pulmonar de
tipo obstructiva se les realizar una espirometra.

DESCRIPCIN DE LA INTERVENCION Y SU FUNCIONAMIENTO
La intervencin viene a durar entre 60 y 90 minutos aunque excepcionalmente
puede prolongarse.
La BGA es una anilla de silicona con una cmara interna elstica tambin de
silicona que se hincha con suero estril al menos en una ocasin 6-8 semanas tras la
intervencin.
La BGA se coloca mediante una tcnica de ciruga laparoscpica, de tal
manera que no se abre el abdomen como en la ciruga convencional, sino que se


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 155







realiza a travs de 5 pequeos orificios y con el uso de instrumentos de alta
tecnologa. La BGA se sita alrededor del estmago, dividindolo en dos cavidades
comunicadas entre s como si de un reloj de arena se tratara.
La BGA va unida a un depsito de 2 cm de dimetro mediante un tubo de 2 mm
de dimetro, y que se coloca en la pared del abdomen, en profundidad, por debajo de
la piel y grasa. La puncin de este depsito aadiendo o quitando suero permite
disminuir o aumentar el calibre del orificio dentro de la anilla y por tanto del estmago
a su paso. Mediante este sencillo mtodo puede modificarse la sensacin de saciedad
del paciente.
Tras la intervencin el paciente toma lquidos fros y se levante a las pocas
horas. La estancia media del paciente es de menos de 24 horas, aunque
excepcionalmente puede prolongarse.
Para los hinchados o deshinchados de banda, puede necesitarse control
radiolgico. Habitualmente el paciente requiere de 1 a 3 hinchados de banda durante
todo el tratamiento. Cuando alcanza el peso deseado puede deshincharse la banda,
con el fin de mejorar el confort en cuanto a la ingesta.
La banda est diseada para permanecer en su lugar de por vida. Aun as, se
trata de un mtodo reversible y puede ser retirada si el paciente lo desea con una
tcnica quirrgica anloga a la colocacin. En ese caso el estmago queda como
estaba en un principio, ya que para su colocacin no se cortan o seccionan las
estructuras.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 156







La intervencin puede ser filmada con fines docentes y/o cientficos
garantizando siempre la privacidad del paciente.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Para el tratamiento de la obesidad existen diferentes tratamientos mdicos
(dietas, frmacos) y quirrgicos (tcnicas de ciruga de obesidad) que le explicamos en
consulta aunque de acuerdo con Usted llegamos a la conclusin que BGA es el mejor
tratamiento para su obesidad.

PROBLEMAS QUE PUEDE PRODUCIR LA BANDA GSTRICA
LAPAROSCPICA
Las complicaciones que pueden ocurrir debido al uso de este producto incluyen
los riesgos asociados con los medicamentos y los mtodos utilizados en el
procedimiento quirrgico y el grado de intolerancia del paciente a la implantacin de
cuerpos extraos en su cuerpo.
En la bibliografa cientfica sobre ciruga de banda gstrica y otras semejantes
se han descrito de forma ocasional, las siguientes complicaciones:
Despus de este procedimiento se han descrito casos de ulceracin, gastritis , reflujo
gastroesofgico, pirosis, gases, timpanismo, disfagia (dificultad para tragar),
deshidratacin, estreimiento y recuperacin de peso. Puede ocurrir migracin de la
banda y/o inclinacin del puerto de acceso, dando lugar a una prdida menor de peso,
aumento de peso u otras complicaciones, y la posible necesidad de volver a intervenir


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 157







quirrgicamente para extraer o corregir la posicin del dispositivo. La causa ms
frecuente de migracin postoperatoria de la banda son los vmitos secundarios a
violacin del programa de dieta que usted debe respetar meticulosamente por su
seguridad.
La obstruccin al paso gstrico por dentro de la anilla se ha descrito como una
complicacin tanto precoz como tarda de esta intervencin, que puede ser causada
por edema, comidas excesivas, desplazamiento de la banda o torsin gstrica.
La infeccin puede ocurrir en el postoperatorio inmediato o aos despus de la
insercin del dispositivo. En presencia de infeccin o contaminacin est indicado
retirar el dispositivo.
La banda puede desinflarse como resultado de fugas en la banda, el puerto o el tubo
de conexin. Algunas de estas complicaciones pueden resolverse sin retirar la banda
pero otras exigen su retirada y reemplazo.
La prdida excesivamente rpida de peso puede causar sntomas de desnutricin,
anemia y otras complicaciones. El desinflado de la banda tal vez alivie estos sntomas,
pero el paciente puede llegar a requerir su retirada.
Se han descrito algunos casos de lesiones esplnicas que han requerido incluso la
esplenectoma (quitar el bazo).
El abordaje laparoscpico puede conllevar lesiones involuntarias de forma excepcional
en vsceras o vasos sanguneos que pueden requerir convertir la tcnica a una ciruga
abierta para resolver la complicacin. De igual forma, la dificultad tcnica en la


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 158







colocacin de la banda puede requerir transformar la tcnica a una ciruga abierta. Se
han descrito complicaciones asociadas al paso a sangre del gas utilizado en la
laparoscopia (dixido de carbono).
Aunque los orificios de entrada se suturan al finalizar la intervencin se ha descrito la
aparicin de hernias meses-aos despus.
Las complicaciones anteriormente citadas llevan aparejado un riesgo mnimo de
mortalidad.


DETALLE DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR:
El coste del tratamiento incluye lo siguiente:
Honorarios por intervencin quirrgica y seguimiento por el Cirujano y
Coordinador del Equipo de Obesidad.
Seguimiento y formacin por Dietista.
Seguimiento y formacin por Psiclogo Clnico.
Honorarios del equipo quirrgico y del anestesista por la intervencin.
Coste de la banda gstrica.
Estancia en sala de hospitalizacin 1 da (estancia habitual), que en caso
necesarios puede prolongarse a 2 dias.
Gastos de hospital, quirfano y estudios preoperatorios, en las condiciones
esplicitadas.
Los honorarios del cirujano coordinador, para la realizacin de los hinchados de
banda que estime necesarios durante los primeros dos aos.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 159







(El coste del uso de la sala de rayos y materiales necesarios para el hinchado,
corrern a cargo del paciente).

El seguimiento anteriormente descrito se realizar en un plazo de 24 meses,
posteriormente el paciente requerir de 1-2 visitas anuales no cubiertas por el coste de
la tcnica.
Si durante el estudio preoperatorio los resultados contraindicaran la
intervencin el paciente asumir nicamente el coste de las visitas y pruebas
realizadas. Puede haber costes adicionales en el poco probable caso que se den
complicaciones que requieran exploraciones complementarias (anlisis, radiologa,
etc.), endoscopias no previstas, estancia en Unidad de Cuidados Intensivos o
reintervenciones quirrgicas pero usted no tendra que pagar honorarios de nuestro
equipo en este caso, tan slo los costes de hospital.
Para los pacientes en los que el programa de apoyo psicolgico se considere
insuficiente con 8 sesiones, les ser propuesto un programa especial de terapia
psicolgica con un coste adicional.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 160







CONSENTIMIENTO DEL PROGRAMA DE BGA

1. Por la presente autorizo a Clnica Obsitas (Responsable Dr. JOSE VICENTE
FERRER VALLS) y a su equipo a que me implanten una banda gstrica ajustable.

2. Soy consciente que durante el curso de la intervencin y posteriormente pueden
darse circunstancias imprevistas o complicaciones. Autorizo a Clnica Obsitas
(responsable Dr. JOSE VICENTE FERRER VALLS) y a su equipo a realizar
aquellos tratamientos mdicos, exploraciones complementarias o intervenciones
quirrgicas que consideren necesarias de acuerdo a la evidencia cientfica actual
para resolver dichas complicaciones.

3. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garanta de xito del tratamiento del
100% y que ste vendr condicionado por mi grado de cumplimiento del programa
de dieta y cambio de conducta alimentaria.

4. Doy mi consentimiento para ser fotografiado o filmado durante todo el proceso con
fines de investigacin o docentes siempre que se respete mi privacidad.

5. Me ha sido explicado de forma comprensible:
El tratamiento a realizar
Los procedimientos alternativos
Los riesgos del tratamiento


DON _____________________________________________________________
CON EL DNI N _____________________________, DOY EL CONSENTIMIENTO PARA
EL PROGRAMA DE BANDA GSTRICA HINCHABLE LAPAROSCPICA Y LOS
PUNTOS ANTERIORMENTE CITADOS (1-5).


FDO. EL PACIENTE FDO. DR. JOSE VICENTE FERRER VALLS


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 161












FECHA _______________








10.9. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos de
Sleeve Gastrectomy por Laparoscopia.


DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA INTERVENCION DE TUBO
GASTRICO


Este es un documento de consentimiento informado preparado por Clnica
Obsitas, sobre la operacin de TUBO GASTRICO" (TG) o SLEEVE
GASTRECTOMY, para el tratamiento de la obesidad mrbida.
Su objetivo es informar a los pacientes sobre sus riesgos y los tratamientos
alternativos, tal como establece la Ley general de Sanidad.
Por favor, lea esta informacin de forma cuidadosa y completa.

CUANDO ESTA INDICADO EL TG


EL TG est indicado en pacientes con obesidad mrbida (ndice de masa
corporal superior a 40) o con obesidad severa (ndice de masa corporal entre 35 y 40)
cuando han desarrollado comorbilidades (de acuerdo a los criterios establecidos por la


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 162







Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad). Recientemente, puede ser
aceptada la intervencin con IMC entre 35 y 40 sin comorbilidades, cuando el paciente
as lo desea y no existen contraindicaciones.
El paciente debe saber que el TG es una intervencin eficaz y segura para
perder peso, aunque por tratarse de un mtodo puramente restrictivo, debe
acompaarse de un programa de modificacin de los hbitos dietticos supervisado
por nuestro equipo. La clave del xito de la TG es el cumplimiento del programa de
seguimiento posterior, que el paciente se compromete a cumplir.
El la operacin del TG, se realiza una plastia sobre el estmago, dejndolo con
un volumen entre 80 y 100cc, y manteniendo intactas las zonas nobles del mismo
(esfnteres de entrada y salida del estmago), con el fin de conseguir un ptimo
resultado funcional.
El efecto conseguido es producir una rpida sensacin de plenitud y conseguir
un cambio en la regulacin hormonal del apetito (los estudios publicados han
demostrado que se produce una disminucin de la Ghrelina, hormona bsica en la
regulacin del apetito).
Aun as, cabe la posibilidad de que usted pierda poco peso o recuperarlo
despus de haberlo perdido, con la intervencin de TG. Tal como le indicamos arriba,
la observacin de la dieta indicada y los cambios de comportamiento son esenciales
para el resultado.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 163







EVALUACIN DEL PACIENTE Y CRITERIOS DE INCLUSIN EN EL
PROGRAMA DE INTERVENCION DE TG.
Antes de la intervencin el paciente es visitado por varios especialistas:
Cirujano Baritrico: le informar de posibles alternativas teraputicas y de la
intervencin de TG.
Psiclogo: mediante una serie de pruebas analizar su perfil psicolgico, de modo
que su visto bueno es imprescindible para su inclusin en el programa.
Dietista: le explicar de manera detallada qu, cuanto y cmo debe comer tras la
intervencin de TG.
Endocrinlogo: le visitar en el caso de que padezca usted alguna endocrinopata
que no est controlada (diabetes, colesterol, hipotiroidismo, etc)
Anestesilogo: emitir su visto bueno para ser anestesiado, evaluando su riesgo
anestsico segn el ASA (American Society Anestesiologist), la dificultad de intubacin
mediante el grado de MALAMPATI, y evaluar los requerimientos especficos para su
anestesia.
Los especialistas del equipo darn su visto bueno a la inclusin del paciente en
el programa o se le recomendar un tratamiento o seguimiento previo a la
intervencin.
Antes de la intervencin se le practicar un preoperatorio consistente en
analtica, electrocardiograma y radiografa de trax. Adems en caso de padecer
ciertos sntomas digestivos especficos, se le realizar un trnsito gastroduodenal,
ecografa abdominal y/o gastroscopia. A los pacientes con antecedentes clnicos o
sospecha de patologa pulmonar de tipo obstructiva se les realizar una espirometra.


DESCRIPCIN DE LA INTERVENCION.
La intervencin viene a durar entre 90 y 120 minutos aunque excepcionalmente
puede prolongarse, se realiza mediante Ciruga Laparoscpica, sin tener que abrir el
abdomen. Para la intervencin TG se colocan 5 trcares, a travs de pequeos
orificios en el abdomen (2 de 5mm, 1 de 10 mm y 2 de 12 mm ) con anestesia general.
La seccin gstrica se realiza mediante el uso de GRAPADORAS AUTOMATICAS con


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 164







tres hileras de grapas a cada lado que facilitan enormemente la estanqueidad y
seguridad, Adems, se realiza una sutura manual de refuerzo (doble capa de cierre).
Se comprueba la estanqueidad con azul de metileno y con aire.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Para el tratamiento de la obesidad existen diferentes tratamientos mdicos
(dietas, frmacos) y quirrgicos (tcnicas de ciruga de obesidad) que le explicamos en
consulta aunque de acuerdo con Usted llegamos a la conclusin que TG es el mejor
tratamiento para su obesidad.

PROBLEMAS QUE PUEDE PRODUCIR LA INTERVENCION DE TUBO
GASTRICO
Las complicaciones o riesgos que pueden ocurrir son debidas al uso
medicamentos anestsicos y perioperatorios, y a los mtodos utilizados en el
procedimiento quirrgico.
En la bibliografa cientfica sobre ciruga de Tubo Gstrico y otras semejantes
se han descrito de forma ocasional, las siguientes complicaciones:
Despus de este procedimiento se han descrito casos de ulceracin, gastritis , reflujo
gastroesofgico, pirosis, gases, timpanismo, disfagia (dificultad para tragar),
deshidratacin, estreimiento y recuperacin de peso. Pude producirse, fuga gstrica,
sagrado postoperatorio, infecciones de las heridas o intraabdominales.
Se han descrito algunos casos de lesiones esplnicas que han requerido incluso la
esplenectoma (quitar el bazo).
El abordaje laparoscpico puede conllevar lesiones involuntarias de forma excepcional
en vsceras o vasos sanguneos que pueden requerir convertir la tcnica a una ciruga
abierta para resolver la complicacin. De igual forma, la dificultad tcnica en la
realizacin del TG, puede requerir transformar la tcnica a una ciruga abierta
(mediante laparotoma). Se han descrito complicaciones asociadas al paso a sangre
del gas utilizado en la laparoscopia (dixido de carbono).
Aunque los orificios de entrada se suturan al finalizar la intervencin se ha descrito la
aparicin de hernias meses-aos despus.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 165







Las complicaciones anteriormente citadas llevan aparejado un riesgo mnimo
de mortalidad.
DETALLE DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR:
El coste del tratamiento incluye lo siguiente:
Honorarios por intervencin quirrgica y seguimiento por el Cirujano y
Coordinador del Equipo de Obesidad.
Seguimiento y formacin por Dietista.
Seguimiento y formacin por Psiclogo Clnico.
Honorarios del equipo quirrgico y del anestesista por la intervencin.
Estancia en sala de hospitalizacin de hasta 3 das (estancia habitual 2 das).
Gastos de hospital, quirfano y estudios preoperatorios, en las condiciones
explicitadas.
El seguimiento anteriormente descrito se realizar en un plazo de 24 meses,
posteriormente el paciente requerir de 1-2 visitas anuales no cubiertas por el coste de
la tcnica.
Si durante el estudio preoperatorio los resultados contraindicaran la
intervencin el paciente asumir nicamente el coste de las visitas y pruebas
realizadas. Puede haber costes adicionales en el poco probable caso que se den
complicaciones que requieran exploraciones complementarias (anlisis, radiologa,
etc.), endoscopias no previstas, estancia en Unidad de Cuidados Intensivos o
reintervenciones quirrgicas pero usted no tendra que pagar honorarios de nuestro
equipo en este caso, tan slo los costes de hospital.

CONSENTIMIENTO DEL PROGRAMA DE TG.

6. Por la presente autorizo al Dr. J OSE VICENTE FERRER VALLS y a su equipo a
que me realicen la intervencin de TG.
7.
8. Soy consciente que durante el curso de la intervencin y posteriormente pueden
darse circunstancias imprevistas o complicaciones. Autorizo a Dr. J OSE VICENTE
FERRER VALLS) y a su equipo a realizar aquellos tratamientos mdicos,
exploraciones complementarias o intervenciones quirrgicas que consideren
necesarias de acuerdo a la evidencia cientfica actual para resolver dichas
complicaciones.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 166







9. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garanta de xito del tratamiento del
100% y que ste vendr condicionado por mi grado de cumplimiento del programa
de dieta y cambio de conducta alimentara.

10. Doy mi consentimiento para ser fotografiado o filmado durante todo el proceso con
fines de investigacin o docentes siempre que se respete mi privacidad.

11. Me ha sido explicado de forma comprensible:
El tratamiento a realizar
Los procedimientos alternativos
Los riesgos del tratamiento

DON _____________________________________________________________
CON EL DNI N _____________________________, DOY EL
CONSENTIMIENTO PARA EL PROGRAMA DE TUBO GASTRICO POR
LAPAROSCPIA Y LOS PUNTOS ANTERIORMENTE CITADOS (1-5).
FDO. EL PACIENTE FDO. DR. J OSE VICENTE FERRER VALLS





FECHA _______________











10.10. Consentimiento informado para pacientes que van a ser intervenidos de
By-Pass Gstrico por Laparoscopia.


DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA INTERVENCION DE BY-
PASS GASTRICO




Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 167







Este es un documento de consentimiento informado preparado por Clnica
Obsitas, sobre la operacin de BY-PASS GASTRICO, para el tratamiento de la
obesidad mrbida.
Su objetivo es informar a los pacientes sobre sus riesgos y los tratamientos
alternativos, tal como establece la Ley general de Sanidad.
Por favor, lea esta informacin de forma cuidadosa y completa.

CUANDO ESTA INDICADO EL BY-PASS GASTRICO (BPG):
Est indicado en pacientes con obesidad mrbida (ndice de masa corporal
superior a 40) o con obesidad severa (ndice de masa corporal entre 35 y 40) cuando
han desarrollado comorbilidades (de acuerdo a los criterios establecidos por la
Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad, y la Sociedad Americana de
Ciruga Bartrica).
El paciente debe saber que el BPG es una intervencin eficaz y segura para
perder peso, aunque siempre debe acompaarse de un programa de modificacin de
los hbitos dietticos supervisado por un equipo. La clave del xito de la BPG es el
cumplimiento del programa de seguimiento posterior, que el paciente se compromete a
cumplir.
El la operacin del BPG, se realiza una plastia sobre el estmago, dejndolo
con un volumen entre unos 30cc, y adems se realiza una derivacin de los alimentos,
mediante un asa de intestino delgado en Y de Roux, con unas longitudes variables
segn el grado de obesidad y el perfil diettico del paciente
El efecto conseguido es producir una rpida sensacin de plenitud y conseguir
un cambio en la regulacin hormonal del apetito (los estudios publicados han
demostrado que se produce una disminucin de la Ghrelina, hormona bsica en la
regulacin del apetito), y adems evitar la absorcin completa de los alimentos
ingeridos.
Aun as, cabe la posibilidad de que usted pierda poco peso o recuperarlo
despus de haberlo perdido, con la intervencin de BPG. Tal como le indicamos
arriba, la observacin de la dieta indicada y los cambios de comportamiento son
esenciales para el resultado.



Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 168







EVALUACIN DEL PACIENTE Y CRITERIOS DE INCLUSIN EN EL
PROGRAMA DE INTERVENCION DE BPG.
Antes de la intervencin el paciente es visitado por varios especialistas:
Cirujano Baritrico: le informar de posibles alternativas teraputicas y de la
intervencin de BPG.
Psiclogo: mediante una serie de pruebas analizar su perfil psicolgico, de modo
que su visto bueno es imprescindible para su inclusin en el programa.
Dietista: le explicar de manera detallada qu, cuanto y cmo debe comer tras la
intervencin de BPG.
Endocrinlogo: le visitar en el caso de que padezca usted alguna endocrinopata
que no est controlada (diabetes, colesterol, hipotiroidismo, etc)
Anestesilogo: emitir su visto bueno para ser anestesiado, evaluando su riesgo
anestsico segn el ASA (American Society Anestesiologist), la dificultad de intubacin
mediante el grado de MALAMPATI, y evaluar los requerimientos especficos para su
anestesia.
Los especialistas del equipo darn su visto bueno a la inclusin del paciente en
el programa o se le recomendar un tratamiento o seguimiento previo a la
intervencin.
Antes de la intervencin se le practicar un preoperatorio consistente en
analtica, electrocardiograma y radiografa de trax. Adems en caso de padecer
ciertos sntomas digestivos especficos, se le realizar un trnsito gastroduodenal,
ecografa abdominal y/o gastroscopia. A los pacientes con antecedentes clnicos o
sospecha de patologa pulmonar de tipo obstructiva se les realizar una espirometra.

DESCRIPCIN DE LA INTERVENCION.
La intervencin viene a durar entre 120 y 180 minutos aunque
excepcionalmente puede prolongarse. Se realiza mediante Ciruga Laparoscpica,
sin tener que abrir el abdomen. Para la intervencin BPG se colocan 5 trcares, a
travs de pequeos orificios en el abdomen con anestesia general. La seccin gstrica
y de intestino delgado, as como las uniones entre intestinos, se realiza mediante el
uso de GRAPADORAS AUTOMATICAS con tres hileras de grapas a cada lado que


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 169







facilitan enormemente la estanqueidad y seguridad. Se comprueba la estanqueidad
con azul e metileno y con aire.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Para el tratamiento de la obesidad existen diferentes tratamientos mdicos
(dietas, frmacos) y quirrgicos (tcnicas de ciruga de obesidad) que le explicamos en
consulta aunque de acuerdo con Usted llegamos a la conclusin que BPG es el mejor
tratamiento para su obesidad.

PROBLEMAS QUE PUEDE PRODUCIR LA INTERVENCION DE BPG:
Las complicaciones o riesgos que pueden ocurrir son debidas al uso
medicamentos anestsicos y preoperatorios, y a los mtodos utilizados en el
procedimiento quirrgico.
En la bibliografa cientfica sobre ciruga de BPG y otras semejantes se han
descrito de forma ocasional, las siguientes complicaciones:
Despus de este procedimiento se han descrito casos de ulceracin, gastritis , reflujo
gastroesofgico, pirosis, gases, timpanismo, disfagia (dificultad para tragar),
deshidratacin, estreimiento y recuperacin de peso. Pude producirse, fuga gstrica,
o intestinal, sagrado postoperatorio, infecciones de las heridas o intraabdominales.
Se han descrito algunos casos de lesiones esplnicas que han requerido incluso la
esplenectoma (quitar el bazo).
El abordaje laparoscpico puede conllevar lesiones involuntarias de forma excepcional
en vsceras o vasos sanguneos que pueden requerir convertir la tcnica a una ciruga
abierta para resolver la complicacin. De igual forma, la dificultad tcnica en la
realizacin del BPG, puede requerir transformar la tcnica a una ciruga abierta
(mediante laparotoma). Se han descrito complicaciones asociadas al paso a sangre
del gas utilizado en la laparoscopia (dixido de carbono).
Aunque los orificios de entrada se suturan al finalizar la intervencin se ha descrito la
aparicin de hernias meses-aos despus.
Las complicaciones anteriormente citadas llevan aparejado un riesgo pequeo
de mortalidad, en torno al 1%, dependiendo de las caractersticas especficas
de cada paciente.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 170









DETALLE DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR:
El coste del tratamiento que le hemos propuesto, incluye lo siguiente:
Honorarios por intervencin quirrgica y seguimiento por el Cirujano y J efe del
Equipo de Obesidad.
Seguimiento y formacin por Dietista.
Seguimiento y formacin por Psiclogo Clnico.
Honorarios del equipo quirrgico y del anestesista por la intervencin.
El seguimiento anteriormente descrito se realizar en un plazo de 24 meses,
posteriormente el paciente requerir de 1-2 visitas anuales no cubiertas por el
coste de la tcnica.
Si durante el estudio preoperatorio los resultados contraindicaran la
intervencin el paciente asumir nicamente el coste de las visitas y pruebas
realizadas. Puede haber costes adicionales en el poco probable caso que se den
complicaciones que requieran exploraciones complementarias (anlisis, radiologa,
etc.), endoscopias no previstas, estancia en Unidad de Cuidados Intensivos o
reintervenciones quirrgicas pero usted no tendra que pagar honorarios de nuestro
equipo en este caso, tan slo los costes de hospital.
Para los pacientes en los que el programa de apoyo psicolgico se considere
insuficiente con 8 sesiones, les ser propuesto un programa especial de terapia
psicolgica con un coste adicional.


Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 171







CONSENTIMIENTO DEL PROGRAMA DE BPG.

12. Por la presente autorizo al Dr. J OSE VICENTE FERRER VALLS y a su equipo a
que me realicen la intervencin de BPG.

13. Soy consciente que durante el curso de la intervencin y posteriormente pueden
darse circunstancias imprevistas o complicaciones. Autorizo a Dr. J OSE VICENTE
FERRER VALLS) y a su equipo a realizar aquellos tratamientos mdicos,
exploraciones complementarias o intervenciones quirrgicas que consideren
necesarias de acuerdo a la evidencia cientfica actual para resolver dichas
complicaciones.

14. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garanta de xito del tratamiento del
100% y que ste vendr condicionado por mi grado de cumplimiento del programa
de dieta y cambio de conducta alimentara.

15. Doy mi consentimiento para ser fotografiado o filmado durante todo el proceso con
fines de investigacin o docentes siempre que se respete mi privacidad.

16. Me ha sido explicado de forma comprensible:
El tratamiento a realizar
Los procedimientos alternativos
Los riesgos del tratamiento


DON _____________________________________________________________
CON EL DNI N _____________________________, DOY EL
CONSENTIMIENTO PARA EL PROGRAMA DE BANDA GSTRICA
HINCHABLE LAPAROSCPICA Y LOS PUNTOS ANTERIORMENTE
CITADOS (1-5).


FDO. EL PACIENTE FDO. DR. J OSE VICENTE FERRER VALLS





FECHA _______________









Protocolo de Actuacin Clnica Obsitas - pag. 172











10.11. Gastroplastia Tubular o Sleeve Gastrectomy nuevo tratamiento
quirrgico documento Sociedad Americana Cirugia Metablica y Bariatrica.