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Profesora: Sandra Cavada Alumno: Maryse Soto vega

El trmino cardiomiopata significa literalmente enfermedad del msculo cardaco. La CMH es la enfermedad cardaca ms frecuente en la especie felina, representando dos tercios de las enfermedades miocrdicas en el gato. Cardiomiopata hipertrfica (CMH) se refiere a una enfermedad miocrdica primaria caracterizada por un ventrculo izquierdo hipertrofiado, sin dilatacin y en ausencia de alteraciones hemodinmicas y metablicas. Se produce un engrosamiento del msculo cardaco que se vuelve rgido y, por tanto, incapaz de relajarse adecuadamente, lo que conlleva un aumento de las presiones intracardiacas que pueden traducirse, en ltima instancia, en cmulo de lquidos tanto en pulmn como en espacio pleural. La CMH se clasifica en primaria idioptica y secundaria a hipotiroidismo, hipertensin sistmica, acromegalias o estenosis aortica congnita. La CMH Idioptica suele afectar a gatos de mediana edad, predominantemente machos. Los gatos persas y los DSH presentan mayor predisposicin. Etiologa Entre los pacientes felinos, la ocurrencia familiar de la CMH se ha visto en persas y Domestico Pelo corto (DSH); y, en los casos donde una mutacin es la responsable se ha visto en el Maine Coon.

En medicina humana se ha demostrado una base gentica en la transmisin de esta enfermedad y se han identificado ms de 450 mutaciones genticas involucradas en el proceso. En la especie felina solamente se han identificado dos: una en la especie Main Coon y otra en los gatos Ragdoll, aunque se sospecha que hay muchas otras mutaciones genticas involucradas. El mecanismo preciso por el cual la mutacin gentica lleva al desarrollo de la hipertrofia no se ha establecido aun y el porqu de una funcin miocoardica sistlica anormal resulta en una hipertrofia compensatoria an no est determinado. La activacin de este camino se asocia a factores de crecimiento como la angiotensina II, aldosterona y factor de crecimiento insulin-like, responsables de hipertrofia cardiaca en una ltima instancia. Otras causas que se han postulado incluyen un aumento de la sensibilidad miocrdica a, o exceso de produccin de, catecolaminas; respuesta hipertrfica anormal a isquemia miocrdica, fibrosis o factores trficos; anormalidades primarias del colgeno o procesos anormales de incorporacin de calcio. En los gatos es la patologa ms comn responsable de falla cardiaca, y cuando se considera solo los hallazgos ecocardiogrficos independientes de la signologa clnica, se identifica CMH en aproximadamente 70% de los pacientes. La edad de presentacin de esta patologa se encuentra entre los 3 meses y los 17 aos, situndose la media entre los 4 y 7 aos, afectando con mayor frecuencia a los machos. Fisiopatologa La cardiomiopata hipertrfica es una enfermedad caracterizada por la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo. Como consecuencia de muchos factores, incluidos una profusa hipertrofia de la pared, fibrosis miocrdica y posiblemente insuficiente perfusin coronaria, el ventrculo izquierdo se hace ms rgido y menos distensible. Por ello, se requerirn elevadas presiones en el atrio izquierdo para llenar ese ventrculo ms rgido, lo que conduce a una dilatacin e hipertrofia del atrio izquierdo. La elevacin crnica de la presin diastlica del ventrculo izquierdo se transmite al rbol vascular pulmonar, desencadenado congestin venosa y edema Diferentes situaciones estresantes que provocan taquicardia pueden incrementar de forma abrupta la rigidez del ventrculo izquierdo al aumentar la contractibilidad y la demanda miocrdica de oxgeno dificultndose an ms el llenado ventricular. Esto puede explicar el desarrollo de un edema pulmonar agudo durante el examen y manejo clnico de gatos con CMH que previamente tenan bien compensada la enfermedad. Adicionalmente suelen desarrollarse otras anormalidades funcionales durante la sstole que contribuyen a agravar la insuficiencia cardiaca izquierda: regurgitacin mitral y obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. La regurgitacin mitral es frecuente en gatos con CMH y puede ser explicada por los cambios geomtricos del ventrculo izquierdo y de los msculos papilares o bien por el desplazamiento anterior sistlico de la vlvula mitral. El estrechamiento funcional del tracto de salida del ventrculo izquierdo est originado por el propio movimiento de la valva mitral anterior hacia el septo en sstole as como por el marcado engrosamiento de la

porcin basilar del septo interventricular generando un gradiente de presin y la obstruccin funcional de este tracto de salida hacia la aorta. La formacin de trombos en el corazn izquierdo y el desarrollo de tromboembolismo sistmico es una complicacin frecuente en los gatos con CMH. La formacin del cogulo se cree que se precipita por la combinacin de alguna de estas circunstancias: dao endotelial local, estasis o enlentecimiento circulatorio y aumento de la coagulabilidad sangunea. La mayora de los trombos intracardacos se forman en reas del corazn predispuestas al estasis sanguneo especialmente la aurcula izquierda y la regin apical del ventrculo izquierdo. Las consecuencias de un tromboembolismo sistmico van a depender del sitio de la embolizacin, el grado de oclusin, la posibilidad de colateralizacin vascular y la duracin de la obstruccin. En los gatos la mayora de los mbolos sistmicos (90%) se localizan en la trifurcacin distal de la aorta. Otros sitios menos frecuentes de embolismo son las arterias mesentricas y arterias renales, aorta torcica, arterias coronarias, cerebrales, bronquial, etc. Los resultados clnicos son diversos, pero su desarrollo repentino y la severidad de los mismos hacen difcil su seguimiento. Presentacin clnica Algunos gatos con cardiomiopata hipertrfica leve pueden ser asintomticos por aos, e incluso el examen fsico puede ser normal en ausencia de falla cardiaca congestiva. Otros pueden presentar anormalidades al examen clnico como soplos, arritmias, ritmo de galope o signologa clnica de insuficiencia cardiaca o tromboembolismo. El soplo en la CMH se relaciona con el movimiento anterior sistlico (MAS) que resulta en una ODTSI y regurgitacin mitrlica. El soplo puede ser muy suave o inaudible en un gato relajado, especialmente con terapia de -bloqueantes y se hace ms fuerte a medida que la obstruccin dinmica empeora con el aumento del tono simptico por el aumento en la frecuencia cardiaca, contractibilidad y vasodilatacin. Hoy en da est claro que hay gatos aparentemente sanos que presentan soplos cardiacos, que los soplos cardiacos en gatos varan y que la presencia de ellos no se asocia de forma consistente con anormalidades al ecocardiograma. El ritmo de galope diastlico puede auscultarse especialmente si la falla cardiaca es evidente o inminente. Los pacientes clnicamente enfermos, en general, muestran signos respiratorios debido al edema pulmonar, intolerancia al ejercicio, anorexia y vmitos. En algunos gatos la nica evidencia de enfermedad es letargia y anorexia. La aparicin de falla cardiaca congestiva (ICC) puede ser de presentacin aguda, a pesar de que los cambios patolgicos se hayan desarrollado de forma gradual. A la auscultacin se pueden sentir sonidos pulmonares prominentes, crepitos pulmonares y, a veces, puede verse cianosis acompaando un edema pulmonar severo. La efusin pleural usualmente atena los sonidos pulmonares ventrales. En caso de una ICC derecha el animal puede presentar pulso yugular,

distencin abdominal por ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia. La caquexia y deshidratacin son frecuentes, sobre todo en las fases ms crnicas. Los sincopes, aunque son poco frecuentes, suelen ir asociados a taquiarritmias o a obstruccin dinmica del tracto de salida izquierdo (ODTSI), y la muerte sbita, aunque no es habitual, suele estar relacionada a situaciones de estrs o ICC grave El estrs quirrgico, la administracin de fluidos o una enfermedad sistema (ej; fiebre o anemia) pueden precipitar una falla cardiaca congestiva en un gato hasta el momento compensado. Cuando se presenta un TEA los animales afectados pueden presentar paresa o parlisis aguda del tercio posterior. Si el trombo es ms pequeo y compromete una arteria braquial solamente, el afectado va a ser el miembro de ese lado. Es raro que comprometa otras arterias como cerebrales, renales o mesentricas. Por eso que la presentacin clnica ms comn es la de cojera, plejia o parlisis, con dolor, musculatura firme y un pulso dbil o ausente. La zona de las uas y de las almohadillas plantares pueden verse plidas o cianticas dependiendo del tiempo y del compromiso isqumico, adems la extremidad est fra. Muchos pacientes muestran signos de una inadecuada perfusin sistmica y shock. El shock puede deberse a una mala distribucin debido a la isquemia del lecho vascular y a la liberacin de sustancias vasoactivas, o ser de origen cardiognico debido a la CMH o ambos.

Extremidad de un gato con tromboembolismo artico que muestra la cianosis de las almohadillas, especialmente visible en la derecha La azoTemia prerrenal y la hipotermia son signos de falla cardiaca y disminucin del gasto sistlico.

Resumen de La CMH se puede manifestar:

Asintomticos: Casos leves-moderados de CMH pueden no producir sintomatologa perceptible en los gatos afectados. Tromboembolismo artico: Con debilidad/parlisis del tercio posterior, que resulta ser muy dolorosa. Signos clnicos leves-moderados: Que incluyen intolerancia al ejercicio y sncopes. Signos de fallo cardaco congestivo: Dificultad respiratoria. Muerte sbita: Muchos gatos afectados de CMH que desarrollan muerte sbita, no han manifestado signos clnicos propios de la enfermedad Diagnstico diferencial: Dentro del diagnstico diferencia de la Cardiomiopata hipertrfica tenemos la primaria idioptica, que se presenta en la raza main coon, persa, rogdoll y americano de pelo corto, y la secundaria donde se encuentra el hipertiroidismo, hipersomatotropismo (acromegalia), miocardiopata inflitrativa (linfoma), hipertensin sistmica y estenosis aortica. Diagnstico Anteriormente, los gatos con CMH se diagnosticaban por necropsia, donde reflejaban una dramtica falla cardiaca congestiva y tromboembolismo arterial, hoy en dia ya no es asi. Algunos de los gatos con CMH presentan un soplo cardaco, generalmente detectado durante la exploracin fsica rutinaria. Por desgracia, muchos gatos afectados de CMH no producen soplo cardaco y son diagnosticados cuando se presentan en las clnicas veterinarias con sintomatologa de fallo cardaco congestivo o enfermedad tromboemblica.

Seccin transversal post mortem para mostrar la hipertrofia concentrica

A continuacin se nombraran y explicaran los exmenes complementarios que se utilizan para llevar a cabo el diagnostico, pero el diagnstico definitivo se realiza mediante ecocardiografa, detectando el engrosamiento caracterstico del miocardio ventricular.

Radiografas

Las radiografas torcicas pueden ser irrelevantes, ya que la hipertrofia es concntrica. El corazn puede adoptar una forma de corazn de san Valentn en la proyeccin dorso ventral, como consecuencia del agrandamiento de las aurculas. La enfermedad puede progresar a cardiomegalia izquierda o generalizada. Los gatos con insuficiencia cardiaca izquierda habitualmente presentan congestin pulmonar y edema intersticial (ms que alveolar)

Radiografia lateral de un gato DSH de 10 aos con MCH

Radiografia toraxica dorsoventral. Se ve la forma de Corazn SAN VALENTIN debido al aumento biauricular

Angiocardiografia lateral y dorsoventral de un gato Birmano de 18 meses con MCH que muestran el aumento de la aurcula y ventrculo derecho

Electrocardiograma

Los hallazgos del ECG suelen incluir taquicardia sinusal y signos de agrandamiento de la aurcula izquierda y del ventrculo izquierdo. Las alteraciones en la conduccin son frecuentes, especialmente en el bloqueo del fasciculo anterior del hix

ECG de un gato DSH con MCH que muestra taquicardia sinusal

Ecocardiografa

La ecocardiografa es el mtodo ms fiable y menos invasivo para el diagnstico de la CMH, pero antes se deben excluir por medio de test de laboratorios, otras enfermedades sistmicas que puedan causar cambios cardiacos similares (ej. hipertensin primaria, hipertiroidismo), como tambin enfermedades infiltrativas que pueden resultar en engrosamientos del miocardio; en estos casos suelen ser evidentes las variaciones de ecogenicidad miocrdica o las irregularidades en la pared. En el estudio ecocardiogrfico en modo B se puede observar la existencia de una hipertrofia ventricular marcada, principalmente del ventrculo izquierdo, una disminucin de su luz interna, un engrosamiento de los msculos papilares y una dilatacin auricular, en especial de la izquierda. Tambin pueden visualizarse trombos en aurcula o ventrculo izquierdo. La hipertrofia generalmente es asimtrica, y en el Main Coon generalmente la pared ventricular izquierda posterior y los msculos papilares son los ms afectados.El aumento de la ecogenicidad de los msculos papilares y de reas subendocardicas puede deberse a marcas de isquemia miocrdica crnica y una fibrosis subsecuente.

Ecocardiografa 2D paraesternal derecha de un gato DSH de 13 aos de edad con MCH, que muestra el marcado engrosamiento de la pared ventricular

Mediante el modo M se puede cuantificar el grado de hipertrofia, siendo posible diagnosticar CMH moderadas en animales asintomticos, a partir de grosores de la pared libre o del septum interventricular superiores a 0,55 cm (algunos autores prefieren 0,6 cm) en la fase final del distole ventricular, y establecer un pronstico en funcin del grosor existente. Gatos con CMH severa pueden tener medidas diastlicas de pared libre o septum de 0,8 cm o ms, pero el grado de hipertrofia no est necesariamente correlacionado con la severidad de los signos clnicos. Los ndices de eyeccin y la funcin sistlica en una CMH al modo M suele ser normal o incluso en ocasiones podemos encontrar fracciones de acortamiento superiores a la normal (vaciado ventricular hiperdinmico), sin embargo, algunos gatos pueden presentar dilataciones del VI leves a moderadas y una reduccin en la contractibilidad (FA: 23 a 29%). A veces se puede detectar aumentos del VD y efusin pericrdica o pleural.

Ecocardiografa en un modo M del ventrculo izquierdo. Se observa el derrame pleural

Por otro lado, la funcin diastlica si puede estar alterada debido a una relajacin miocrdica anormal como consecuencia de la hipertrofia ventricular, junto a una restriccin en el llenado ventricular y un incremento de la presin de ste. Las mediciones con doppler de la funcin diastlica que ms se usan son el patrn de flujo venoso pulmonar y mitral y el tiempo de relajacin isovolumetrico. El estudio doppler del flujo mitral puede mostrar una reversin de la relacin E:A, indicativo de una alteracin en la relajacin miocrdica ventricular, esto es que se reduce la velocidad mxima del llenado temprano (onda E), el grado de desaceleracin de la onda E es menor, hay un aumento de la velocidad mxima de la onda A y una disminucin del radio E/A y un aumento del tiempo de relajacin isovolumtrico, muchas veces la onda A es mayor a la onda E en gatos con CMH. Estos cambios en el flujo mitrlico son consistentes con el retraso de la relajacin miocrdica. Un patrn de flujo mitrlico seudonormal puede ocurrir en el caso de una funcin diastlica anormal cuando la rigidez del VI causa un aumento de la presin de la AI, que luego aumenta la velocidad de llenado temprano. El patrn seudonormal es de transicin entre el patrn de relajacin anormal y el patrn restrictivo. Un patrn de flujo venoso pulmonar anormal puede ayudar a diferenciar un patrn seudonormal de uno de llenado mitrlico normal verdadero. El patrn de llenado restrictivo se caracteriza por tener un tiempo de relajacin isovolumtrica corto, una onda E mitrlica alta y estrecha, y una onda A pequea y roma.

En las obstrucciones dinmicas del tracto de salida izquierdo, MAS mitrlico o cierre parcial de la vlvula aortica en el distole medio es generalmente evidente en vistas en modo M. Al Doppler puede demostrarse el reflujo mitrlico turbulento hacia la auricula izquierda y la turbulecia y aumento de la velocidad del flujo de salida del ventrculo izquierdo en medio del sstole. El tamao de la aurcula izquierda generalmente es mayor a los gatos normales, aunque no es una caracterstica intrnseca de la enfermedad, por lo tanto no es necesaria para establecer el diagnostico. Sin embargo, la dilatacin de la AI es una medicin de sobrecarga hemodinmica y se ha asociado a pronostico pobre en humanos y gatos. Adems, el aumento de la AI es un hallazgo clnicamente importante y generalmente est presente cuando hay signos clnicos de distres respiratorio como resultado de enfermedad miocrdica felina. La dilatacin de la AI va desde moderada a marcada, las paredes de la AI pueden verse hipertrofiadas. Es posible ver un contraste espontneo (ecos en remolino) dentro de la AI dilatada en algunos gatos, esto se piensa que se debe a la estasis sangunea con agregacin celular, lo que puede ser un precursor del TEA. Ocasionalmente se pueden divisar trombos dentro de la AI, usualmente en la aurcula. Las imgenes de Doppler Tisular (DT) parecen ser prometedoras en la identificacin y caracterizacin de la disfuncin diastlica en CMH. La fsica bsica del Doppler tisular es similar a la del Doppler convencional, salvo que el DT se basa en la capacidad de los equipos ecogrficos para eliminar la informacin Doppler procedente del flujo sanguneo y conservar la que procede de la pared del miocardio. El DT ofrece un anlisis no invasivo, sensible y cuantitativo de los movimientos miocrdicos en diferentes regiones. Una de las principales aplicaciones del DT es la deteccin de ligeras alteraciones del miocardio que son ambiguas o inapreciables con las tcnicas ecogrficas tradicionales. En un modelo de cardiomiopata hipertrfica en el gato, se ha demostrado que el DT permite detectar una disfuncin de la pared libre del ventrculo izquierdo en ausencia de hipertrofia del miocardio. Por medio del DT se identific que la CMH tambin afectaba la capacidad sistlica. La disfuncin sistlica se caracteriza por una disminucin de las velocidades y gradientes sistlicos longitudinales (a pesar de una fraccin de acortamiento normal o aumentado) y una prevalencia elevada de ondas de contraccin post-sistlicas. En un reciente estudio se demostr un deterioro sistlico a lo largo del eje longitudinal de la pared libre del ventrculo izquierdo en gatos con CMH. Exmenes de laboratorio

En estos animales es importante realizar una analtica sangunea completa (hemograma, bioqumica, urianlisis, electrolitos) con el fin de descartar causas primarias metablicas de hipertrofia ventricular. Los animales con CMH pueden presentar azotemia prerrenal como consecuencia de la mala perfusin por disminucin del volumen minuto, la anorexia o los vmitos, es ms comn la elevacin del nitrgeno ureico sanguneo ms que la creatinina. Tambin podemos encontrar alteraciones electrolticas, en particular hipopotasemias que deben corregirse lo antes posible. Si existen efusiones se deben obtener muestras con el fin de analizarlas e identificar el tipo de lquido

En casos de TEA, se ha visto frecuentemente hiperglicemia, probablemente como resultado de la liberacin de cortisol y epinefrina por estrs. Tambin se puede ver un incremento en las enzimas hepticas (ALT y AST), principalmente a las 12 horas del inicio del trombo y llegando a un mximo a las 36 horas, y un incremeneto de la LDH y CPK poco despus de la formacin del trombo a consecuencia del dao celular. En ocasiones se puede ver hiperpotasemia aguda por la reperfusin de la zona que rodea el tejido daado, pudiendo provocar graves consecuencias para el animal.

Manejo Los objetivos del manejo de gatos con CMH son la mejora del llenado ventricular, el control del edema pulmonar o del derrame pleural y la prevencin de complicaciones tales como el tromboembolismo. Muchos gatos afectados que sufren CMH severa son extremadamente frgiles y fcilmente estresables si se emplean mtodos diagnsticos y teraputicos que puedan angustiar al animal. Por ello es recomendable un manejo cuidadoso del gato en orden a no agravar su posible congestin y edema pulmonar. Cuando el edema es severo y la disnea muy grave se recomienda dar oxigenoterapia bien en caja, con mascarilla o simplemente poniendo el tubo de oxigenacin al lado de losollares del animal. Igualmente se recomienda dar dosis altas de furosemida IV (1 a 2 mg/kg) y repetir la dosis cada 1-4 horas hasta resolver el problema pulmonar agudo. Si el edema es resistente se pueden usar ungentos transdrmicos de nitroglicerina al 2%, aplicando 1 cm cada 6 horas. No suele utilizarse por ms de 2 3 das pues con frecuencia desarrollan intolerancia. Una vez que se ha controlado al paciente la dosis y frecuencia de furosemida debe reducirse hasta el mnimo necesario para controlar los signos y la recurrencia del edema pulmonar. Las pautas pueden ser muy variables con dosis de 0.5-1 mg/kg por va oral que pude administrase desde una vez cada dos das, hasta una vez cada 24 horas o cada 12 horas. En gatos con una enfermedad estable la teraputica diurtica puede incluso llegar a suspenderse. En gatos que presentan una disnea severa secundaria a derrame pleural la terapia diurtica por s sola no suele ser suficiente y debe recurrirse a la toracocentesis para evacuar el contenido pleural. Una vez que el paciente est estable puede administrase una terapia de mantenimiento con furosemida para prevenir la reacumulacin de fluido pleural. En general los gatos con derrame pleural suelen requerir dosis ms altas o mayor frecuencia de administracin de furosemida para controlar el derrame en comparacin con los gatos con edema pulmonar. Los pacientes que reciban furosemida deberan ser monitorizados para control del posible desarrollo de hipokalemia e hipomagnesemia. Adems cuando la furosemida se combina con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina su dosis puede necesitar ser reducida para evitar la azotemia.

La espironolactona tiene un efecto diurtico ms suave pero acta promoviendo la eliminacin de sodio y la retencin de potasio. Aunque no suele utilizarse como nico diurtico en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva s es empleada a veces en combinacin con la furosemida en pacientes con riesgo de hipokalemia, a dosis de 1-2 mg/kg al da. Recientemente la espironolactona en medicina humana est recibiendo de nuevo atencin porque ha mostrado ser efectiva en la prevencin de fibrosis cardiaca. Este hecho puede tener relevancia en gatos ya que la fibrosis es un cambio patolgico frecuente asociado a la CMH felina, si bien todava se precisan estudios para determinar si la espironolactona es efectiva en la prevencin de la fibrosis asociada a la CMH. Con el fin de mejorar el llenado diastlico de un ventrculo poco elstico en la CMH felina se emplearn drogas que reduzcan la frecuencia cardiaca y mejoren la relajacin. Dos tipos de frmacos son prescritos en los gatos con CMH para conseguir esos objetivos: -bloqueantes (atenolol) o bloqueantes de los canales del calcio (diltiazem), ambos son administrados con el fin de mantener la frecuencia cardiaca por debajo de 180 ppm si es posible y reducir la contractibilidad (atenolol: 6.25-12.5 mg/12h PO; diltiazem: 7.5-15 mg/8-12h PO veces al da; diltiazem retard: 30 mg/12-24h PO). No hay consenso en lo que respeta a la eleccin entre bloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio para el manejo de la CMH en el gato. El diltiazem parece tener menos efectos adversos lo que puede considerase motivo suficiente para utilizarlo como primera eleccin. Por otra parte dado que los -bloqueantes pueden causar broncoconstriccin, no se aconseja su uso en gatos con edema pulmonar hasta que ste se resuelva. No obstante cuando la CMH tiene un alto componente obstructivo del tracto de salida hacia la aorta parece ser ms beneficioso el uso de -bloqueantes. Igualmente parece ser ms til el empleo de -bloqueantes en gatos con CMH que presenten adems arritmias ventriculares o taquicardias sinusal persistente (frecuencias superiores a 220 lpm). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son bien tolerados en gatos y han mostrado efectos beneficiosos en gatos con CMH con independencia de que tengan o no insuficiencia cardiaca congestiva. Las dosis recomendadas tanto para enalaprilo como benaceprilo son de 0.25 a 0.5 mg/kg al da. La azotemia es un posible efecto secundario de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pero generalmente slo ocurre en gatos deshidratados, gatos con dosis altas de furosemida o aquellos con una enfermedad renal preexistente. Bajando la dosis del diurtico se suele lograr mejorar la azotemia. Tratamiento del tromboembolismo artico asociado a la CMH felina

El objetivo del tratamiento del tromboembolismo artico est orientado a prevenir la formacin de futuros trombos, promover la circulacin hacia los tejidos isqumicos, manejar el dolor y (potencialmente) disolver los mbolos existentes. Prevencin del tromboembolismo

En los primeros momentos (fase aguda) la heparina sdica puede ser til no slo para la prevencin de la formacin o de la expansin de los trombos, sino que tambin permite que se

desarrollen procesos trombolticos que disuelvan el trombo existente. La dosis inicial es 100-200 UI/kg IV seguido por 100 UI/kg SC cada 6 horas hasta que el paciente recibe el alta. Mientras se administra es preciso monitorizar el tiempo de tromboplastina parcial activada, el objetivo es mantenerlo prolongado entre 1,5 y 2 veces el tiempo basal. La mayor complicacin de la terapia con heparina es la aparicin de hemorragias que debern ser tratadas con sulfato de protamina. Recientemente se ha sugerido la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular pues presenta menos riesgos de hemorragias. La dosis de dalteparina usada en gatos con tromboembolismo era de 100 UI/kg SC cada 12-24 horas. Sin embargo estudios recientes sugieren que la vida media de las heparinas de bajo peso molecular era menor en los gatos por lo que la pauta de administracin debe ser superior, cada 6-8 horas. La terapia a largo plazo para prevenir el tromboembolismo puede llevarse a cabo con aspirina (4080 mg/72 horas). No obstante la eficacia de la aspirina para la prevencin de tromboembolismo es muy cuestionable y su efecto secundario ms frecuente son las alteraciones gastrointestinales. Recientemente se ha sugerido que la administracin de aspirina a dosis de 5 mg por gato cada 72 horas mantiene la misma eficacia frente a la recurrencia de tromboembolismo con mnimos efectos secundarios. Un frmaco que est empezando a ser utilizado en el maejo del tromboembolismo felino es el clopidogrel (plavix), aunque su eficacia no ha sido contrastada. Algunos autores combinan el clopidogrel (7mg/24h) con la administracin de aspirina. Una alternativa es la warfarina con dosis iniciales de 0.25 a 0.5 mg PO cada 24 horas que luego se ir modificando. Sin embargo el tratamiento con anticoagulantes requiere una rigurosa monitorizacin que rara vez es posible en gatos. Pronostico Establecer un pronstico en animales con CMH es difcil y depende de la presentacin clnica del animal y de la hipertrofia ventricular existente, valorada ecocardiogrficamente. El pronstico es bastante variable y est influenciado por varios factores como la respuesta a la terapia, aparicin de TEA, progresin de la enfermedad y desarrollo de arritmias. Los gatos asintomticos con una hipertrofia ventricular leve o moderada sin dilatacin auricular importante, tienen un buen pronstico a corto plazo y generalmente viven bien por aos. Animales asintomticos con una hipertrofia grave (mayor a 8 o 9 mm), con una dilatacin auricular importante, pacientes de edad avanzada, fibrilacin atrial, efusin pleural, tienen un pronstico reservado y un alto riesgo de formar una ICC, presentar un TEA e incluso sufrir muerte sbita. Los gatos que presentan TEA generalmente sobreviven menos de 6 meses. Algunos lo hacen bien por un tiempo si los signos congestivos pueden controlarse y no se presentan infartos en rganos vitales, pero en general la recurrencia del TEA es comn. Tambin se ha observado que animales con frecuencias cardiacas superiores a 200 lpm tienen peor pronstico respecto a animales con frecuencias inferiores.

La sobrevida promedio delimitada por dos estudios ha sido de 2 a 6 meses en gatos con TEA, de 3 a 18 meses en gatos con ICC y de 3 a ms de 5 aos en gatos asintomticos. Algunos indicadores pronsticos pueden ser edad, signos clnicos al momento del diagnstico, tamao del atrio izquierdo, movimiento anterior sistlico, frecuencia cardiaca, obstruccin al flujo y grosor del ventrculo izquierdo. En humanos hay factores de riesgo similares que indicaran un peor pronstico, incluso muerte sbita. Recientemente se ha visto que en humanos con CMH la obstruccin al flujo es un fuerte predictor independiente de la progresin de la CMH relacionado con muerte. Hay que ver si es as en gatos tambin. Discusin La CMH es una enfermedad que afecta el miocardio, adems es una patologa que se presenta frecuentemente en los gatos ms que en los perros. Esta enfermedad se ha podido diagnosticar fcilmente desde que se empez a usar la ecocardiografa. Lo que causa en el miocardio es una hipertrofia concntrica (engrosamiento de las paredes del miocardio con tamao de la cmara ventricular normal o reducida). La predisposicin es ms para los gatos machos. Hay varias etiologas descritas por algunos autores; como en los humanos que sea hereditario, alteracin del gen de la cadena pesada de la b-miosina, anormalidad primaria del colgeno, sensibilidad anormal de las catecolaminas, la hipertrofia secundaria que puede ser causada por hipertiroidismo o hipertensin sistmica. En otros estudios se evalu los niveles de la hormona del crecimiento, encontrando aumento en los pacientes con CMH. En los gatos encontramos una raza predispuesta a sufrir de la enfermedad como la raza Maine Coon, aunque hay otras 2 razas que comparten esta condicin como la American Shorthails y persa. La enfermedad se puede presentar en cualquier raza. La edad promedio de presentacin de la enfermedad puede ser entre los 3 meses y los 17 aos, ya que se comprob que al cruzar animales enfermos entre si o enfermos con sanos se desarrolla prematuramente la enfermedad. La CMH se basa en un engrosamiento de las paredes entre 8 y 11 mm, la cmara ventricular izquierda puede estar disminuida de tamao o normal; la hipertrofia puede ser simtrica (las dos paredes engrosadas por igual) o asimtrica (de diferentes grosores), los msculos papilares se observan ms marcados, la aurcula izquierda la podemos encontrar aumentada de tamao y algunas veces trombos en su interior. En la fisiopatologa se puede ver que la hipertrofia concntrica que se produce en el miocardio, este se vuelve ms rgido; por consiguiente hay una alteracin en la relajacin del msculo causando una alteracin, disfuncin o disminucin diastlica, esto hace que aumente la presin en el ventrculo, para que este se llena necesita presin venosa y auricular mas altas de lo normal por lo tanto hace que se produzca una dilatacin o aumento de la aurcula izquierda y as produciendo ICC. Por la hipertrofia de los msculos papilares o por la alteracin de la presin en la aurcula izquierda se produce desplazamiento anterior de la vlvula mitral.

Se presenta alteracin en la oxigenacin del miocardio porque la vascularizacin coronaria se altera por el acortamiento del llenado ventricular, esta disminucin en la oxigenacin puede provocar isquemias en el msculo cardiaco, tambin produce un aumento en la demanda de oxgeno y por lo tanto aparicin de arritmias. Generalmente se aumenta la frecuencia cardaca alterando la funcin diastlica y sistlica produciendo una disminucin en el llenado ventricular y el volumen minuto. Al producirse hipertensin venosa crnica de la aurcula izquierda y pulmonar se produce una hipertensin pulmonar por lo tanto sobrecarga den ventrculo derecho y se presenta ICC biventricular. En la aurcula izquierda al encontrarse aumentado y puede favorecer a la formacin de trombos que viajan y se ubican en la bifurcacin de la aorta provocando parlisis de los miembros posteriores. Se pueden encontrar gatos asintomtico o a empezar a presentar sintomatologa relacionada con ICC como depresin, disnea, ortopnea, vomito, anorexia, casi no presenta tos porque los gatos a diferencia de los perros no manifiestan este sntoma cuando hay enfermedad cardiaca. Se puede presentar paresia o parlisis de los miembros posteriores, se pueden presentar sincopes debido a arritmias. Para el diagnostico se usa la radiografa donde valoramos las posibles afecciones en el pulmn como edema o derrame pleural; se observa cardiomegalia generalizada, se observa aumento de las aurculas a lo que llamamos corazn de san Valentn. si ha ICC derecha se ve ascitis, esplenomegalia, y hepatomegalia en las radiografas de abdomen. En el electrocardiograma se puede presentar un desvi del eje cardiaco, bloqueo del fascculo anterior izquierdo, arritmias supraventriculares o ventriculares, alteracin en la onda P por aumento de la aurcula izquierda. La ecocardiografa es el mtodo ms efectivo para el diagnstico, en esta se observa la hipertrofia del ventrculo izquierdo en el modo bidimensional y en el modo M se puede ver el engrosamiento de las paredes mayor a 8 mm, aumento de la aurcula, esto se determina realizando una relacin entra las medidas de la aorta y la aurcula izquierda que debe ser 1:1. Podemos ver el funcionamiento de la vlvula mitral y ver si hay algn desplazamiento o alteracin de su funcionamiento, observar si hay obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo cuando hay Cardiomiopata hipertrfica obstructiva. El hecho de tomar exmenes de laboratorio es con el fin de ver si hay presencia de azotemia prerrenal como consecuencia de la disminucin en el volumen minuto, posibles alteraciones electrolticas, por ejemplo el potasio. se mide ALT y AST que se pueden encontrar aumentadas cuando hay algn indicio de la formacin de u trombo, esto sucede 12 horas antes y un mximo de 36 horas de la embolizacin, y un incremento en la LDH y CPK despus de la formacin del trombo.

Para el diagnstico diferencial, hay que descartar las causas de hipertrofia como hipertensin, problemas renales, hipertiroidismo, estenosis artica, acromegalia; descartar alteraciones del pericardio o causas que produzcan derrame pleural, pericrdico o ascitis. En los pacientes con parlisis descartar daos en el sistema nervioso o muscular. Lo que se busca en el tratamiento es mejorar los signos clnicos y prevenir sntomas que se pueden producir como el tromboembolismo artico. Los gatos que estn presentando signos de ICC necesitan tratamiento con el fin de estabilizar al paciente. Los frmacos bloqueantes de los receptores b-adrenrgicos como el propanolol y el atenolol, los bloqueadores de los canales de calcio, estos productos hacen que disminuya la frecuencia cardiaca, prolongan la distole ventricular y mejoran el llenado ventricular, mejoran la irrigacin coronaria, reducen el riesgo de isquemia, se cree que provoca una disminucin de la obstruccin de la salida del ventrculo izquierdo y la regurgitacin mitral. Los ECA como el enalapril de 0.25 a 0.5 mg/kg producen una vasodilatacin y aumentan la contraccin ventricular, esta contraindicado, es til en animales con CMH refractarios a los tratamientos anteriores. Para el tromboembolismo artico puede realizarse una trombolectoma, usar frmacos anticoagulantes que definitivamente no son tiles para los trombos ya formados. La heparina a dosis de 100 - 200 UI/kg sc inicial, luego dosis de 50 100 UI/kg cada 6 a 8 h; warfarina de 0.25 a 0.5 mg/gato. Administrar la aspirina a 25 mg/kg cada 48 a 72horas, esta acta como inhibidor plaquetario que sirve para evitar la formacin de los trombos. Se pueden usar diurticos como la furosemida o la hidroclorotiazida pero hay que tener en cuenta que hay que controlar la deshidratacin o las alteraciones electrolticas como paso con el paciente en estudio.

Bibliografa http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0301-732X2013000100002&script=sci_arttext http://ddd.uab.cat/pub/clivetpeqani/11307064v15n1/11307064v15n1p23.pdf http://ivis.org/advances/rcfeline_es/A5309.0510.ES.pdf?LA=2 http://www.veterinariosvalencia.es/pdf/cardiomiopatia-hipertrofica.pdf http://www.veterinariosenweb.com/revista/capitulo9/nota2-1.html