Desde el inicio de la vida misma han existido ya enfermedades, entindase la apendicitis, las heridas, los tumores.

Lo que ha variado es la forma en que se tratan. La ciruga como tal es una ciencia que toma valor a partir del siglo XV d.C. Existen 5 hechos que permitieron el avance de la ciruga como tal: 1. Anatoma: En la antigedad los cirujanos eran menospreciados. Incluso, los cirujanos y los barberos estuvieron en un mismo gremio con labores limitadas. El padre de la anatoma fue Andrs Vesalio con su obra La fbrica del cuerpo humano (De humani corporis fabrica). Eso estableci la diseccin anatmica como ciencia. A partir de ah, todos los mdicos tenan que hacer cursos de diseccin anatmica. 2. Anestesia: En la antigedad se usaba darle alcohol u opio al paciente. El primer anestsico que se us como regla fue el ter en 1846 por un mdico llamado William Morton, para la extirpacin de un quiste de bazo. Un personaje famoso que se oper usando el ter como anestesia fue la Reina Isabel I de Inglaterra, por eso se le dice ter a la reina, que era una mascarilla, cogan el ter en un frasco, empezaban a echar gotica a gotica hasta que este se desconectaba. 3. Asepsia y Antisepsia: En la antigedad ese era el dolor de cabeza de los cirujanos, que era la cicatrizacin de las heridas. En esa poca, como no exista la asepsia y la antisepsia, las heridas se infectaban, lo que llamaban fiebre purulenta, y hacan abscesos por las bacterias. Los que permitieron el desarrollo de la asepsia y la antisepsia fueron Joseph Lister y Louis Pasteur. Lister dijo que haba que tener un nivel de asepsia y antisepsia. Pasteur fue quien demostr que ese proceso de infeccin era provocado por bacterias vivas que se multiplicaban. 4. Residencias de Ciruga: Fueron implementadas en 1904 por William Maddeb y J. Hantes, cirujano norteamericano. 5. Avances en la tecnologa aplicados a la medicina La ciruga como ciencia se enfoca a resolver aquellas patologas quirrgicas. Lo primordial en la relacin mdico-paciente es la Historia Clnica, que es un documento mdico legal que recopila los datos del paciente y lo que presenta. sta est formada por dos grandes partes: Los datos generales y el examen fsico.

Historia Clnica
1. Datos generales del paciente: a. Nombre: Cuando hagan historias clnicas no pueden poner el nombre del paciente, ponen sus iniciales. Pero en una historia clnica formal, ya como mdicos, tienen que poner el nombre completo de ese paciente. b. Edad: Es importante porque hay patologas que son ms comunes en ciertas edades. La edad peditrica va de 0-14 aos, la adolescencia de 14-18 y la adultez es de 18 en adelante. c. Sexo d. Raza: Solamente hay tres: blanca, negra, amarilla. e. Estado Civil: Soltero, casado o unin libre. La unin libre tiene diferentes nombres segn el sitio, como amancebado, juntado, ampliado. Pero se pone unin libre. f. Ocupacin: pueden haber enfermedades ocupacionales como el saturnismo. g. Lugar de procedencia: Existen enfermedades propias de una region del pas, como schistosomiasis, bocio, pseudohermafroditismo. h. Lugar de residencia: As usted sabe si vive en un barrio o si vive en un sitio bien. i. Nivel de escolaridad j. Religin: Es importante porque hay religiones que tienen ciertas restricciones. Por ejemplo, los Testigos de Jehov no aceptan transfusiones de sangre. 2. Motivo de consulta: Consiste en que el paciente le dice los signos y sntomas. Ah usted tiene que dirigir al paciente. No copiar ms de 5 sntomas. Se le pregunta por qu usted viene? qu se siente? Generalmente el paciente primero dice el sntoma por lo que fue.

3. Historia de la enfermedad actual: Ah se presentan las caractersticas de los signos y sntomas, en no ms de 2 prrafos (para ciruga). Ej: Paciente femenina de 20 aos de edad viene por dolor abdominal de 48 horas de evolucin que inicio en region epigstrica y que ahora se ha localizado en fosa iliaca derecha. Present vmitos de contenido alimentario. Present fiebre no termometrada. Paciente dice que tom analgsicos, no sabe cual y no ha mejorado el cuadro por lo cual viene a esta consulta. 4. Antecedentes Personales Patolgicos a. Enfermedades de la niez: Parotiditis, varicela, sarampin, etc. b. Enfermedades de la adolescencia: Amigdalitis c. Enfermedades de la adultez: Padecimiento actual, diabetes, HTA 6. Antecedentes Heredofamiliares a. Padres: Si estn vivo, si tienen alguna enfermedad, si est tratada. Si no tiene ninguna patologa se dice aparentemente sano b. Hermanos: De padre y madre c. Hijos 7. Antecedentes Ginecolgicos a. Menarquia, telarquia, pubarquia, FUM (fecha ltima menstruacin), VSA (vida sexual activa, edad inicio), nmero de cnyuges, GPAC (gesta, parto vaginal, aborto, cesrea) (P+A+C=G). En el nico caso que GP+A+C es en el caso de mellizos, trillizos, etc., que se pone cuenta como una gesta. 80% de las mujeres tienen su primera relacin a los 13 aos. 8. Antecedentes alrgicos: Se escribe en letra roja y grande. Fuera del rcord hay que poner un letrero que diga a lo que el paciente es alrgico, con su firma y la fecha. 9. Antecedentes transfusionales: De sangre o de sus derivados (plaquetas, factores) 10. Antecedentes traumticos 11. Antecedentes quirrgicos: Incluidos los legrados 12. Antecedentes anestsicos 13. Hbitos txicos: Cigarrillo, drogas, alcohol, caf, t. *Revisin por Sistemas: Es para los clnicos Examen Fsico 1. Estado de conciencia: Si est consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. 2. Hidratacin 3. Temperatura 4. Signos Vitales a. Tensin arterial b. Frecuencia cardiaca c. Frecuencia respiratoria 5. Examen completo a. Cabeza b. Ojos c. Odos d. Nariz

e. Boca f. Cuello g. Trax h. Abdomen i. Genitales externos j. Extremidades Al evaluar el paciente se debe frotar la campana del estetoscopio, ya que va a estar fra y puede molestar al paciente. Lo primero que se debe hacer es inspeccionarlo, notar alguna deformidad, cicatrices, forma. Se ausculta y se describe si hay peristalsis positiva o ausente, peristalsis de lucha. Una peristalsis de lucha sugiere una oclusin intestinal. Un silencio sugiere un leo adinmico o que ya el intestino se cans de luchar en una fase tarda de una oclusin. Luego viene la palpacin, que se empieza en el lado contrario al lugar del dolor y se va en sentido contrario a las manecillas del reloj. Luego se hace una evaluacin ginecolgica, con el tacto vaginal y el tacto rectal. Para el tacto vaginal se coloca a la paciente en la posicin ginecolgica, se separan los labios, se introduce primero un dedo y luego otro. Se dejan ah 5 segundos para ver si la vagina est normotrmica o hipertrmica. Si est caliente, ya sabes que hay un proceso infeccioso. Palpas el cuello, como est, y manualmente palpas los dos anexos. Sacas el guante y tienes que oler las secreciones. A continuacin sigue el tacto rectal. Usted se pone otro guante y con lubricante le dice al paciente que se ponga de lado, en posicin fetal, abre los pliegues de glteos, mira el ano para ver si hay alguna hemorroide o fisura. Coloca su dedo y cinco segundos luego, suavemente lo entra. Tiene que ver el tono del esfnter. Si el esfnter tiene un buen tono, cuando entre el dedo se va a contraer. Si es un hombre tiene que palpar la lnea media buscando los lbulos de la prstata, si esta aumentada o no, la consistencia que tiene. Cuando saca su dedo tiene que ver si tena heces o no, el color, la consistencia. Luego de eso, usted pasa a evaluar las extremidades. Se evalan los pulsos radial, femoral, poplteo y pedio. Cuando los pulsos son normales se ponen 3 cruces en un parntesis (+++). Si no se oyen bien se ponen dos cruces (++). Si estn ausentes se pone 0. Impresin Diagnstica Es la parte ms importante de la historia clnica. Dos diagnsticos como mximo. Cuando usted ve que un doctor empieza a poner descartar apendicitis, descartar EPI, descartar proceso diarreico, etc., ya usted sabe que est loqueando. Luego de eso usted pasa a comprobar con estudios especiales. La historia clnica te da de un 80-85% del diagnstico. El restante 15-20% te lo confirman las pruebas de laboratorio y los estudios especializados. Las pruebas de laboratorio son: Hemograma: Me va a decir si hay una leucocitosis. Los blancos normales van de 4,500-9,000. Por encima de 10,000 es una leucocitosis. Tambin voy a ver el diferencial entre los blancos. Si veo que hay 85% de neutrfilos y 15% de linfocitos eso me indica que es una inflamacin aguda. Si lo que aparece es 85% de linfocitos, es una inflamacin crnica, que tiene mucho tiempo. La desviacin a la izquierda es de clulas inmaduras y a la derecha es de clulas maduras. Si hay ms neutrfilos (inmaduros) el hemograma est desviado a la izquierda. Si hay ms linfocitos (maduros) el hemograma est desviado a la derecha. Glicemia Urea Creatinina En el caso de que sospeche una apendicitis, luego del hemograma le mando a hacer una radiografa de trax de pie PA. Primero en esta radiografa voy a tener la funcin pulmonar del paciente y el cardilogo que me lo va a evaluar me va a decir si tiene su corazn bien. Segundo, se realiza cuando se sospecha perforacin de vsceras

huecas del abdomen, que el aire sube y se pone debajo de los hemidiafragmas, y eso se llama neumoperitneo. Tambin se le hace una placa de abdomen, en la cual podemos ver dos signos caractersticos de apendicitis aguda: borramiento de la silueta del msculo psoas derecho y la columna vertebral hace una concavidad, porque el paciente se torsiona por el dolor. Tambin, a veces se puede ver el fecalito. Tambin se le puede indicar una sonografa abdominal. No es especfica pero ya los libros exigen que se realice. Todo paciente que pase de 30 aos de edad se le debe realizar una evaluacin cardiovascular, previa a la ciruga. Yo traduzco eso y digo que a todos mis pacientes, no importa la edad, se le debe hacer una evaluacin cardiovascular, sino no se opera conmigo. Luego que determine que tiene una apendicitis lo que tengo que hacer es lograr el consentimiento informado de la ciruga. Se le explica al paciente la patologa que tiene y las opciones de tratamiento. Luego de lograr el consentimiento, el paciente se opera.

Paciente Politraumatizado
Es aquel paciente con mltiples traumas y por lo menos uno de esos traumas compromete la vida en lo inmediato. Para el manejo del paciente politraumatizado el equipo mdico a su cuidado debe de manejar 3 pasos bsicos (ABC): 1. Vas areas permeables, libres de oclusin. Si el paciente llega con una oclusin de vas areas, lo primero que debemos hacer es revisar las vas areas, limpiar secreciones, cuerpos extraos. Lo segundo es colocar una cnula, que deprime la lengua. Desde eso hasta la colocacin de una sonda traqueal, que puede ser orotraqueal o nasotraqueal. La nasotraqueal se prefiere cuando el paciente est conciente, tiene respiracin espontnea y no presenta un trauma que afecte la cara. En caso de que se sospeche un trauma de columna cervical, que usted no pueda movilizar mucho ese paciente, entonces se prefiere una traqueotoma. 2. Ventilacin adecuada, ya sea de manera espontnea o asistida. Se supone que si es asistida se le ha colocado una cnula o una sonda. Uno se da cuenta de que tiene una ventilacin adecuada por la oximetra, que es la medicin del porcentaje de saturacin del oxgeno perifrico. Si a nivel perifrico est bien, eso significa que a nivel central est mucho mejor. Las condiciones que impiden que haya buena ventilacin son neumotrax, hemotrax, colocacin inadecuada de la sonda traqueal. 3. Circulacin. Esto abarca detener los sitios de sangrado evidentes o que se sospechen que estn internos. Tambin abarca el mantenimiento de los lquidos. No necesariamente hay que tener una va central. Lo que tiene que hacer es canalizar, preferiblemente 2 vas de grueso calibre. Pero usted no puede canalizar en un miembro donde haya un trauma distal. La subclavia no se prefiere porque si tiene trauma torcico te va a ser difcil, aunque ya eso es lo que se hace. Se prefieren las venas de los brazos o las de la ingle. En los nios usamos la va intrasea, pero ojo con eso, intrasea sin nada, porque si le puso K a la solucin hay problemas porque te necrosa el miembro. Si usted coloca una va subclavia sabe que tiene que tener cuidado al ponerla. La complicacin ms frecuente cuando se coloca una va central es el neumotrax, o que usted introduzca el catter inadvertidamente en la arteria. Uno se da cuenta cuando introduce el catter que va a soltar el mbolo por la presin, recuerden que la subclavia es una arteria de grueso calibre. El tipo de solucin que le ponemos al paciente es el lactato de Ringer, que es un cristaloide, de bajo peso molecular. Se le pone esta solucin porque es lo que ms se asemeja al plasma. Se sobreentiende que al paciente usted le va a hacer analtica, todo lo que le quiera buscar: hemograma, urea, creatinina, glicemia, etc.

Traumatismos de Trax
Los traumatismos torcicos pueden ser: Abiertos Cerrados o Contusin A nivel del trax las entidades que se producen en caso de traumatismo abierto o cerrado son neumotrax o hemotrax, o una combinacin de ambas. Neumotrax Es la presencia de aire libre en el espacio pleural secundario a una lesin de la pleura visceral. Existen dos pleuras: una parietal que forra la caja torcica por dentro, y una visceral que se adosa al parnquima pulmonar. La sintomatologa que se produce es: Dolor torcico Dificultad respiratoria: Aleteo nasal, retraccin de los msculos intercostales, o sea la utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin. Hipomovilidad del rea afectada, porque cuando se mueve le duele. En el examen fsico de la pared torcica buscamos: Inspeccin: Lo primero que se busca es la forma, si hay simetra o no. Lo caracterstico, sobre todo cuando el neumotrax es provocado por una herida abierta, es el enfisema subcutneo. Palpacin: Aqu buscamos crepitantes (como arrugando una hoja), que puede ser por el aire atrapado o por crepitancia de arcos costales rotos. Tambin vamos a encontrar el frmito aumentado del lado que tiene el neumotrax porque el aire transporta los sonidos ms rpido que los lquidos. Se le dice al paciente que diga 33 y del lado del neumotrax vibra ms. Auscultacin: Vamos a encontrar disminucin o ausencia del murmullo vesicular en ese lado. Puede ser un solo segmento o en el hemotrax completo. Percusin: Vamos a encontrar hiperresonancia. Ya con todos estos datos y la historia clnica, tenemos el diagnstico de lo que tiene el paciente. Pero si el paciente esta hemodinmicamente estable y usted se encuentra en un hospital, el estudio que le indicaramos hacer es la radiografa de trax PA, donde vamos a ver la linea de la pleura visceral y todo lo otro se ve oscuro porque hay aire (es radioopaco). El paciente con un neumotrax post traumtico siempre debe de ser tratado. El tratamiento es un tubo de pecho o toracotoma cerrada o mnima con insercin de sonda de pleurostoma bajo sello de agua. Se debe realizar en la misma camilla. Se puede colocar el tubo de pecho en los siguientes espacios intercostales: 4to con lnea axilar anterior 5to con lnea axilar media 6to con lnea axilar posterior La escuela francesa coloca todos los tubos de pecho en el 2do espacio intercostal. Mientras bajamos espacios nos tiramos hacia atrs porque estn los hemidiafragmas, que se insertan en esa posicin. Si ests poniendo el tubo de pecho y se lo colocas en el 6to espacio intercostal con linea axilar anterior y le dices al paciente coge aire y aguanta, pero si el lo bota lo que va a pasar es que la cavidad abdominal sube hasta el 5to espacio intercostal. Yo he visto muchos tubos de pecho del lado derecho que vienen hemotrax por un lado y es el hgado que le han pasado de lado a lado. Y del lado izquierdo dizque un piotrax, y es heces fecales que estn saliendo porque engancharon el colon transverso. El catter del tubo de pecho es un tubito cerrado de diferentes calibres. Si es nio usamos uno pequeito. Si es un adulto fuerte usamos hasta un size 32, que es el ms grueso. Pero hay una cnula para los catteres de acero.

Se puede poner directamente con esa cnula o se saca la cnula y se pone con una pinza. Yo prefiero ponerlo con la pinza. Tambin he visto muchos tubos que comienzan aqu y penetran hasta el otro lado, porque eso se va suave. Eso da una apualada certera, esa punta es cortante y donde entra, si usted no tiene control va a atravesarlo todo. Yo mejor prefiero, previa asepsia y antisepsia, anestesia local con xilocana, si voy a hacer la incisin en el 4to intercostal me voy al 5to arco costal para irme por el borde superior de la costilla inferior. No me puedo ir por el borde inferior porque por ah pasa el paquete vsculo-nervioso y lo voy a lesionar. Pero si me voy por el borde superior, no. Llego a la costilla, diseco, con la misma pinza entro a la pleura y coloco mi tubo de pecho, lo fijo al sello de agua y veo el burbujeo continuo. Desde que usted est en pleura se da cuenta porque desde que coloca el sello de agua va a ver que burbujea. Eso sale, se expandi el pulmn y eso dura un rato haciendo burbujas. Luego de eso se sella y slo cuando el paciente tose usted va a ver que oscila el nivel. El tubo de pecho se deja por 24-36 horas. Al cabo de ese tiempo se le dice al paciente que coja mucho aire y lo sostenga. Usted cierra el tubo, o sea lo campea, se cierra. Cuando t cierras el tubo ests haciendo las dos presiones iguales. Si se ha corregido el neumotrax, el pulmn se mantiene expandido. T haces una radiografa de trax control PA. Si el pulmn se mantiene expandido coge aire, btalo sin el tubo, gasas estriles con guantes, con una cremita y tu lo halas y sellas eso, le pones su zeta o. Pero, qu pasa si el paciente a las 36 horas cuando habla o tose tu ves que sigue burbujeando? Eso te sugiere que hay una va area importante que es la que est lesionada, o un bronquio secundario o un bronquio principal, que no va a sellar con el simple sello de agua. Ese signo, cuando se ve el burbujeo continuo, se llama el signo de la pecera. Casi siempre eso se ve cuando hay traumas abiertos. Entr el pual, lesion la pleura parietal y la visceral, pero el pual sigui y lesion un bronquio secundario, lo seccion. Por ms succin que t le pongas, ese bronquio no va a cicatrizar. En ese caso se realiza una toracotoma abierta, que por lo regular si es del lado izquierdo se coloca al paciente en posicin lateral con el brazo levantado, y para disimular la cicatriz se hace una toracotoma postero-lateral. Usted coloca un separador de Pinochet, que tiene muchos dientes y una tuerquita, abres, solucin salina estril, le dices al anestesilogo que le haga la maniobra de Valsalva para ver el burbujeo, donde est la fstula. Cuando tu visualizas donde es, con una pinza disecas y cierras con un hilo. Otra vez echas solucin, le dices al anestesilogo que le de otra vez la maniobra y si ves que no sale aire eso est corregido. Cierras tu trax, dejando el tubo de pecho de 24-36 horas. Antes se colocaba el sello de agua a succin continua con una presin continua por 10-14 das, pero ya no se hace por el costo hospitalario que representa. Otra cosa que hay que hacer es irritar la pleura parietal. Usted agarra una gasita o unos guallitos especiales que hay, introduce su mano y rasga toda la pleura parietal para que se produzca un rea cruenta ah, y cuando el pulmn se expanda se quede pegado. Tanto para trauma cerrado como para trauma abierto es idntico. Lo que puede variar es el tipo de neumotrax que se produce. Cuando es por una herida abierta usted puede tener una variante del neumotrax que es grave, que es el neumotrax a tensin. Aqu el aire se acumula con presin y puede matar al paciente en cuestin de minutos. Ustedes ven pualadas que cuando entran el cuchillo le dan una vueltecita para que la herida permanezca abierta y cuando tu hablas o respiras se ven las burbujitas, esta respirando por la herida. Entonces el paciente se lleva a un centro por ah, aparece un genio de esos que cree que suturar la herida es lo ms importante, y le da 5-6 puntos. El aire que estaba saliendo permita que el paciente estuviera vivo, ahora sale y se acumula en ese espacio pleural, y llega un momento que tiene una presin tal que colapsa el pulmn, desva la traquea y colapsan los dos pulmones. Si se colapsan los dos pulmones, el paciente fallece. Cuando les llegue un paciente as, si no puede resolver eso, le coloca una gasita estril y lo manda a un sitio donde lo puedan resolver, es decir, lo refiere. Ese neumotrax a tensin puede matar al paciente. Ah si es importante la valvulita, en lo que lo trasladan usted le coloca una valvulita de esas y va en el camino abre la valvulita, sale el aire, cierra la valvulita. Abre y cierra. Hemotrax Es la sangre libre en la cavidad pleural. La sintomatologa es idntica al neumotrax, salvo que dependiendo de la magnitud el paciente puede tener cambios hemodinmicos. En el examen fsico se diferencia la percusin, que

va a ser mate por el lquido. El diagnstico se hace igual: radiografa de trax PA, claro est si el paciente no est en condiciones crticas y soporta que usted le haga una radiografa de pie. En la radiografa el lquido se va a ver blanco (radiolcido). Aqu se pierden los ngulos costofrnico y costodiafragmtico. El tratamiento es igual que el neumotrax, un tubo de pecho o toracotoma cerrada o mnima con insercin de sonda de pleurostoma bajo sello de agua. Va a salir sangre. Hay ciertas indicaciones para decidir hacer una toracotoma abierta en ese momento: 1. Si cuando tu colocas el tubo de pecho y salen 1000cc. o ms. Eso te quiere decir que hay un sangrado importante. 2. Si cuando le colocamos el tubo de pecho y sale mucha sangre, el paciente se choca. Tiene que ir de urgencia al quirfano. 3. Si durante las primeras tres horas te sangre 200cc o ms por hora. Pero hay que tener sentido comn, porque si el paciente al colocarle el tubo de pecho drena 700cc, y a la hora tiene 1300cc, yo no voy a esperar dos horas ms, porque en una hora tir 600cc. ms. Traumas por desaceleracin Con los traumatismos cerrados hay unas condiciones especiales, y son los llamados traumas por desaceleracin. Por ejemplo, cuando una persona va en un vehculo a una velocidad y frena de golpe o choca contra algo. Tambin cuando una persona cae de una gran altura. Son traumas por desaceleracin porque usted va en contra de la aceleracin. Si es en un vehculo, cuando chocas con algo el vehculo se detiene pero t que vas dentro sigues viajando a la velocidad que tena el vehculo. Si tienes cinturn, perfecto. Si no tienes cinturn vas a salir disparado por el vidrio de alante. El cinturn tambin tiene sus desventajas, porque te para en seco, pero los rganos internos siguen viajando a esa velocidad y se aplastan contra la pared torcica anterior. En caso de traumatismos cerrados por desaceleracin, la estructura de las vas areas que con mayor frecuencia se va a lesionar es el bronquio izquierdo porque con relacin al eje del cuerpo ese va ms horizontal. La estructura venosa que se lesiona es la vena pulmonar izquierda, porque va paralela al bronquio izquierdo. La estructura arterial que ms se lesiona es la porcin horizontal del callado artico, donde nace la arteria subclavia izquierda. En el 90% de los casos esos traumas son fatales, mueren ah en el lugar del hecho. Del 10% que llega vivo a la emergencia, el 90% se muere dndole los auxilios. Una persona con el callado de la aorta o con una pulmonar sangrando se desangra de una vez. Por eso use su cinturn y compre su carro con bolsa de aire. Pero la complicacin de las bolsas de aire son las quemaduras y los traumas cervicales, porque no te permite el rejuego. Lo que se hace en los casos en que llegan vivos los pacientes es una toracotoma abierta rpida y tratar de resolver el problema que se provoc, si puede resolverse. Pero la mortalidad es muy alta en todas partes del mundo. Taponamiento cardiaco Es la otra entidad del trauma abierto, cuando se lesiona el pericardio. El pericardio est formado por dos hojas y es un espacio virtual. Es un tejido de tipo seroso, el cual se caracteriza porque produce y absorbe lquido. Se considera que hay un espacio virtual entre las dos hojas porque el lquido se produce tan rpido y se absorbe tan rpido que t no te das cuenta. Para que se produzca un taponamiento cardiaco debe haber lesin ya sea del msculo cardiaco que l envuelve o uno de los grandes vasos que se originan en el corazn y que los envuelve el pericardio. Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que producirse una salida brusca de sangre o lquido a ese espacio. Existe la pericarditis constrictiva, pero ah el lquido se acumula de forma crnica y el paciente lo tolera. Cuando es de forma aguda y rpida el paciente no lo tolera. Existe una sintomatologa clsica, que es la triada de Beck:

1. Ingurgitacin de las venas del cuello 2. Ausencia o apagamiento de los ruidos cardiacos 3. Cada o ausencia de los signos vitales, porque el corazn pierde su capacidad de bombear la sangre Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que haber necesariamente un traumatismo abierto del hemitrax que lesione el pericardio. El tratamiento es que rpidamente se le hace una pericardiocentesis. Tambin sirve de diagnstico. Se realiza de dos maneras: En pases desarrollados hay catteres especiales con electrocauterio en la punta. Si no, te buscas una jeringuilla de 60cc, un catter de los ms grandes, te vas apndice xifoides, lado izquierdo, puyaste aspirando en un ngulo de 60 en direccin al hombro. La sangre que aspiras no coagula. Desde que le sacas 20-30cc. el corazn bombea otra vez y el paciente milagrosamente abre los ojos y te habla.

Traumatismos de Abdomen
Tanto los traumatismos abiertos como los cerrados van a producir dos tipos de sndromes: Hemorrgico: Cuando se lesiona una vscera maciza Peritoneal: Cuando se lesiona una vscera hueca (asa intestinal) Traumatismos Cerrados Bazo El rgano que con mayor frecuencia se lesiona en casos de traumatismos cerrados de abdomen es el bazo. El bazo se localiza en el hipocondrio izquierdo. Los rganos que estn en relacin con el bazo son: El estmago: por los vasos cortos que van desde la curvatura mayor al bazo La cola del pncreas: los vasos que nutren al bazo viajan junto con la cola del pncreas El ngulo esplnico del colon: a travs de unos ligamentos que existen ah Los ltimos arcos costales izquierdos, que estn por delante del bazo. Por eso, cuando hay fractura de estos arcos costales, casi siempre se traduce en lesin del bazo. Los traumatismos del bazo se clasifican en: Grado 1: Abarca la cpsula del bazo. Es un hematoma subcapsular. Grado 2: Abarca la cpsula y el parnquima, casi siempre lejos del hilio (donde entran los vasos que lo nutren). Grado 3: Abarca el hilio, ya sea lesionando la vena o la arteria esplnica. Grado 4: Estallido total La importancia del bazo como rgano es que es parte importante del sistema inmunolgico por la sntesis de las inmunoglobulinas, la eliminacin de los eritrocitos mayores de 120 das, sirve como reservorio de plaquetas. Si a usted le extraen rpidamente el bazo, el 75% de sus plaquetas circulantes se encuentran ah en ese momento. Los traumatismos de bazo son importantes a la hora de la ciruga porque hay que prever una patologa comn que ocurre despus de una esplenectoma por traumatismo, que es la septicemia fulminante postesplenectoma. Casi siempre ocurre por neumococo. Por eso, los cirujanos tienden a la preservacin del bazo, siempre y cuando sea posible. La preservacin del bazo es necesaria sobre todo en nios y en adultos jvenes. El bazo se preserva con una esplenorrafia, es decir que si la lesin es pequea se sutura y se envuelve en una malla de material sinttico. Esa es la nica manera de preservar el bazo. Antes se hacan siembras de tejido

esplnico, pero eso est en desuso porque se ha visto que si no se deja un 50% o ms del tejido esplnico, no es funcional lo que queda. Los signos de lesin esplnica, de un traumatismo cerrado son: Cambios hemodinmicos manifestados por hipovolemia o signos de hipotensin Taquicardia Palidez Dolor en hipocondrio o hemiabdomen izquierdo Signo de Kerr: Dolor irradiado hacia el hombro izquierdo Si el paciente llega hemodinmicamente estable, el estudio que se le hara para confirmar el diagnstico sera una radiografa simple de abdomen. El signo radiolgico que me sugiere que hay una lesin esplnica es que la burbuja gstrica va a estar desplazada hacia la derecha y hacia delante. Eso es sinnimo de que hay un hematoma esplnico. El estudio ms especfico para determinar una lesin esplnica es la sonografa abdominal, que te va a dar el diagnstico de si es un hematoma, si hay estallido, te describe que tipo de lesin es. Si usted quiere, luego le hace una tomografa axial computarizada abdominal. La puncin lavado peritoneal diagnstico consiste en administrar anestesia local al paciente, encima de la cicatriz umbilical disecas, llegas al peritoneo, abres el peritoneo, si hay sangre o cualquier secrecin ya sabes que hay una lesin y no tienes que seguir hacindola. Pero si no sale nada, entonces introduces un catter largo, 500cc de solucin salina estril y al cabo de cierto tiempo aspiras esa solucin, y el lquido mandas a que le hagan citoqumica. Se considera positiva esta prueba: Si hay evidencia de sangre Si el reporte dice que hay ms de 100,000 clulas rojas por mm3 Si hay ms de 100 clulas blancas por mm3 Si hay presencia de amilasa o bilirrubina, porque normalmente eso no debe estar libre en la cavidad abdominal. Si aparece en el lquido, es que se est filtrando por algn sitio.

Ya confirmaste el diagnstico. Entonces se le hace al paciente una laparotoma exploratoria y su esplenectoma. La lesin ms frecuente que puedes provocar en un paciente es de la cola del pncreas, porque descansa en el hilio esplnico. Si no tienes cuidado, cuando vienes a ver dejas el conducto pancretico suelto y ah si es verdad que cuadr el paciente. La segunda lesin ms frecuente que se ve en el posquirrgico es la atelectasia de la base del pulmn izquierdo porque el bazo descansa ah y el paciente refiere dolor, no ventila bien y cuando viene a ver se atelectasia ese pulmn. Se supone que usted le preserva el bazo o dejndolo en observacin con hemograma seriado para ver si hay algn cambio hemodinmico, y control sonogrfico. En los pacientes en que se preserva el bazo puede ocurrir, no con tanta frecuencia pero ocurre, una ruptura tarda esplnica, con cualquier movimiento. Casi siempre ocurre cuando se le da de alta y el paciente est en su casa. Por eso es que ya ahora los cirujanos sopesan si le dejan el bazo o no. Hgado Es el segundo rgano en frecuencia en lesionarse en traumatismos cerrados. Pero ah mismo les recalco que en traumatismos abiertos o penetrantes, el rgano macizo que ms se lesiona es el hgado. El hgado est formado por 2 lbulos: izquierdo y derecho. Los otros son segmentos. Ms del 50% de las lesiones hepticas al momento de la laparotoma han dejado de sangrar. La sintomatologa va a ser igual que el bazo: Dolor Signos de hipovolemia

El diagnstico lo confirmamos igualito: sonografa, tomografa. Las lesiones del hgado se clasifican en: Grado 1: Hematoma subcapsular. La cpsula que envuelve el hgado se llama cpsula de Glisson. Grado 2: Hay lesin de la cpsula y de parte del parnquima Grado 3: Hay un estallido de uno de los lbulos Grado 4: La lesin es retroheptica y abarca los vasos que pasan por ah, es decir, la vena cava, vena porta, o la vena supraheptica. La complicacin que puedes tener cuando no cierras bien los vasos hepticos es un hematoma y despus un absceso y despus la hemobilia. La hemobilia es una comunicacin entre los vasos sanguneos y los conductillos hepticos, es decir, sangre en la bilis. La sintomatologa de la hemobilia es: Fiebre mayor de 40C Dolor en hipocondrio derecho Melena: Sangrado de vas digestivas, que viene de los conductillos hepticos Por eso hay que cerrar bien. Los cirujanos cierran bien o cierran y dejan un drenaje a succin negativa (Hemobag). Si la lesin es de un lbulo y hay un estallido del rgano, la maniobra que hacemos para controlar el sangrado es la maniobra de Pringle. Se realiza en los vasos que van al hgado, localizados en el hiato de Winslow. El ayudante coloca sus manos y te los presiona o se coloca un clamp vascular, por 20-60 minutos. Ah disminuyes el flujo y puedes reparar la lesin en ese tiempo que se da. Hay veces que ni haciendo esa maniobra se detiene el sangrado y eso te dice que la lesin es de la porcin retroheptica de la vena cava. En esos casos, para reparar esa porcin, se hace una derivacin. Se coloca un catter especial entre la porta y la cava a la aurcula, para desviar la sangre y poder trabajar. Cuando la lesin es de un lbulo, que usted abre y encuentra el tejido heptico vuelto papilla, como gelatina, el sangrado sigue y no se puede detener, se agarran varias compresas por empaquetamiento, se hace presin ah y las deja, cierra al paciente. En una segunda intervencin, a las 72 horas, si el paciente sobrevive, con cuidadito despegas las compresas a ver si sangra. Intestino Delgado En caso de traumatismos cerrados tambin se pueden lesionar las vsceras huecas. La vscera hueca que se lesiona con mayor frecuencia cuando hay traumatismo cerrado de abdomen es el intestino delgado. En traumatismo cerrado se dice que de un 5-15% se va a lesionar el intestino delgado. Cuando sospechamos de lesin de vsceras huecas, el estudio que le mandamos a hacer al paciente es una radiografa de trax PA porque va a estar el neumoperitneo, que es el signo radiolgico de perforacin de vsceras huecas. Se ve el aire debajo de los hemidiafragmas. Ahora bien, cuando ests haciendo el examen fsico hay un signo semiolgico que es sugestivo de perforacin de vsceras huecas, que es el signo de Joubert positivo. Este consiste en que cuando percutes normalmente en el rea heptica vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforacin vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice prdida de la matidez heptica. Entonces el paciente va a tener: Dolor Neumoperitneo Irritacin peritoneal por la perforacin: hay salida del contenido intestinal a la cavidad abdominal

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A ese paciente se le hace una laparotoma exploratoria. Dependiendo de la lesin del intestino delgado, si es una sola lesin, t desbridas los bordes y cierras. Si son mltiples lesiones en un segmento, es mejor la reseccin y la anastomosis. Se pueden usar dos tipos de hilos: o una sutura en dos planos (que es lo que comnmente se da) donde la mucosa intestinal se anastomosa con un hilo absorbible, preferiblemente crmico y le hacemos un curado con un hilo no absorbible de seda. O si en la clnica hay recursos, se usa el hilo PDS en un solo plano. Si tienes una superproduccin de recursos y quieres no usar una sutura mecnica, entonces cuando haces una reseccin de un asa, en vez de estar con una agujita introduces la pistola y con un solo disparo ya lo hiciste. El duodeno se puede lesionar en un traumatismo cerrado, pero es muy difcil porque est retroperitoneal y est protegido por otros rganos grandes. Esa misma dificultad, esa misma proteccin que tiene te complica las cosas porque el diagnstico casi siempre se hace de manera tarda y mientras ms te tardes en hacer el diagnstico de lesin duodenal, mayor sern las complicaciones y la mortalidad. Cuando tienes una lesin de duodeno se hace lo mismo, reparacin en uno o dos planos. Si la lesin es amplia entonces se hace una derivacin o una gastroyeyuno. Intestino Grueso Tanto en traumatismos cerrados como abiertos, bsicamente en abiertos, me interesa preservar el intestino grueso, entindase el colon, porque el manejo es diferente. Lo primordial en la lesin del intestino grueso (colon) es el contenido. El grueso tiene materia fecal y el delgado tiene el quimo (nutrientes). La importancia radica en el manejo que se le va a dar, es decir, si se le hace o no una colostoma. La colostoma es la comunicacin del colon con el exterior. La colectoma es la extirpacin del colon. Entonces, cuando usted tiene una lesin del colon tiene que decidir si le hace o no una colostoma. Eso no es fcil, porque se le va a cambiar el estilo de vida al paciente. Es un ano contranatura. Usted tiene control de sus esfnteres, pero con la bolsita no. Las colostomas pueden ser temporales o permanentes. Las que son por traumas, en el 99% de los casos son temporales. Esto quiere decir que a las 6-8 semanas, cuando este todo cicatrizado, usted vuelve y recanaliza ese colon. El 1% son permanentes porque hay lesin cancerosa de recto bajo. Eso es un trauma para cualquiera. Nadie se adapta a vivir con una colostoma. Del lado derecho no se hace colostoma, se hace reparacin primaria o hemicolectoma derecha, porque el colon derecho es retroperitoneal y no tiene la movilidad para sacarlo. Por eso ustedes van a ver siempre la colostoma del colon transverso hacia el final. Por eso se prefiere usar el lado izquierdo. En los traumatismos de colon, hasta la 1era Guerra Mundial se haca reparacin primaria, pero la mortalidad era muy alta, 60-67% de todos los pacientes que se les reparaba el colon, por la contaminacin que exista. Un tercio del bolo fecal es bacterias gramnegativas bsicamente, siendo las ms frecuentes E. coli y B. fragilis. A partir de la 2da Guerra Mundial las lesiones de colon empezaron a tratarse de una manera diferente con el uso de la colostoma. Eso lo implant el cirujano ingls Flint. El tom una serie de parmetros: Edad del paciente: o Jvenes o Viejos Tiempo de evolucin: Tiempo que transcurre entre el momento de la lesin y el momento en que es llevado a sala de ciruga: o 0-6 horas o 6-12 horas o + 12 horas Grado de contaminacin: o Mnima: si sali un poco de materia fecal y est en los bordecitos del intestino

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o Moderada: el nivel de materia fecal est en mayor cantidad o Severa: si cuando abres, est llena de materia fecal la cavidad abdominal Estado hemodinmico del paciente: No es lo mismo un paciente chocado que uno hemodinmicamente estable. Cantidad de rganos asociados: Cuando le dan un tiro o una apualada, los otros rganos no se quitan y dejan al colon en el medio. Puede haber lesin de vasos, de intestino delgado, de estomago, etc. Flint agrup a esos pacientes en 3 categoras: A. Pacientes jvenes, con menos de 6 horas de evolucin, contaminacin mnima, con 1 rgano asociado que puede ser el colon o el intestino delgado. A estos pacientes se les hace desbridamiento de los bordes de la lesin y cierre primario. B. Joven o viejo, evolucin de ms de 12 horas pero menos de 24, contaminacin moderada, cambios hemodinmicos leves y con 2 rganos asociados. Se les hace un cierre primario y exteriorizacin, no colostoma. Exteriorizacin es que usted cerr y aboca por la misma herida que entr el intestino. A las 2448 horas usted ve que ese intestino esta rosadito, anestesia general, entra su colon y cierra su pared. C. Joven o viejo, ms de 24 horas, cambios hemodinmicos, contaminacin moderada de la cavidad. Se lava bien y se realiza una colostoma. Pncreas El pncreas no es amigo del cirujano, porque este es lo ms desgraciado de la bolita del mundo. El pncreas tiene secreciones endocrinas (insulina) y exocrinas (enzimas proteolticas, es decir, amilasa). Los traumatismos de pncreas, ya sean cerrados o abiertos, son los ms difciles porque usted tiene que ver si se lesion o no el conducto pancretico. Lo que determina que el paciente viva o muera es la lesin del conducto pancretico. Si no lo descubri a tiempo, se perjudic el paciente, porque las enzimas proteolticas estn en la cavidad y necrosan todo. Hay veces que usted abre al paciente con pancreatitis necrotizante, producidas por clculos que tapan, el conducto se revierte y cuando abre encuentra saponificacin de las grasas. Si hay lesin del conducto desde la cola, se extirpa la cola y se hace una anastomosis con el intestino o el ciego. Las lesiones ms difciles son las de la cabeza del pncreas porque las arterias mesentricas superior e inferior y la vena porta estn en ntima relacin con la cabeza del pncreas, por detrs. Casi siempre cuando hay lesin de la cabeza del pncreas hay lesin vascular, que es lo que mata al paciente ya que son vasos de grueso calibre y cuando usted abre ya ha botado toda la sangre.

Vas Urinarias
El sistema urinario superior son los riones, la pelvis renal, los dos urteres y la vejiga. Las vas urinarias inferiores corresponden a la uretra. Las vas urinarias se lesionan ms frecuentemente cuando hay traumatismos cerrados y que dichos traumatismos involucren la fractura de la pelvis. Siempre que hay fractura de pelvis se puede decir que hay lesin de algn trayecto de las vas urinarias. Es importante identificar el sitio especfico de la lesin de la va urinaria ante la importancia que representa dicho sistema. La importancia de los traumatismos de vas urinarias radica en que tenemos dos riones que son insustituibles, y usted tiene que determinar si los dos riones estn funcionando. Usted puede tener sus dos riones, pero puede tener uno que no est funcionando desde hace 20 aos y no se ha dado cuenta porque el otro compensa aumentando el volumen urinario. Si usted ve que est orinando mucho, no es diabtico y tiene los niveles de glicemia elevados, es bueno que se haga una urografa porque eso puede decir que hay uno de los dos riones que ha asumido la funcin del otro. Eso es importante saberlo porque en un paciente que hay sufrido un traumatismo que afecta un rin, el doctor dice que ese rin es insalvable, le sacan el rin y cuando viene a

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ver slo tenia un rin. Lo conden a dilisis, ya sea peritoneal o hemodilisis, porque va a hacer una insuficiencia renal aguda, porque no tiene como orinar. Y despus que aparezca un buen samaritano familiar o un donante y le done un rin. En los traumatismos de vas urinarias superiores, el sntoma clsico es la hematuria, es decir, orina con sangre. La hematuria puede ser macroscpica y microscpica. La caracterstica de los traumatismos de vas urinarias inferiores es sangre en el meato urinario y prstata desplazada. En esta situacin est contraindicado poner una sonda urinaria porque la complicacin ms frecuente es que agrava la lesin y hace una falsa va. En este caso, est indicado hacerle en ese momento al paciente una urografa excretora retrgrada. Usted tiene la vena canalizada, le inyecta un medio de contraste y le toma una radiografa a los 5 minutos, una a los 15 y una a los 30, para ver como se pinta la va urinaria e identificar donde est la lesin. Donde est la lesin usted va a ver que el medio de contraste se extravasa, se sale. Los traumatismos de vas urinarias se van a tratar con la urgencia requerida, dependiendo de qu porcin del trayecto urinario se lesiona. Si se lesiona un rin se hace una laparotoma exploratoria y se trata de preservar ese rin. Pero antes de la laparotoma usted tiene que hacer la urografa excretora retrgrada. Eso se hace rpidamente. La importancia de esto es ver si el otro rin est funcionando, porque si tienes que extirpar ese rin, lo extirpas y sabes que el paciente va a quedarse con el otro. Pero lo ideal es preservarlo. Usted puede hacer una nefrectoma parcial, es decir extirpar un polo, ya sea superior o inferior. Si la lesin es del urter lo que se hace es repararlo. Si la lesin es de la vejiga la sintomatologa va a ser hematuria, pero a veces la lesin de la vejiga pasa inadvertida y uno se da cuenta tardamente por una peritonitis, porque la vejiga est extraperitoneal. Entonces va a transcurrir un tiempo, la orina se va a acumular y va a filtrar al peritoneo. El peritoneo es un tejido seroso que produce y absorbe lquido. Entonces va a absorber esa orina, va a entrar al abdomen, normalmente nadie tiene orina en el abdomen y va a provocar una irritacin. Cuando tienes acmulo de orina en la vejiga lo que hace es un globo vesical, que es propio de pacientes que tienen afecciones neurolgicas, o pacientes que tu los operas y les das cierto tipo de anestesia, sobre todo lo que es el bloqueo subaracnoideo. Por eso la mayora de esos pacientes se les coloca una sonda urinaria para que mantenga la orina saliendo. Un paciente con una lesin de uno de los urteres t lo sometes a ciruga y lo vas a reparar, y el urter como complicacin puede hacer una estrechez. Para que no haga eso se le coloca un catter doble J, el cual permite que la orina pase por un conducto que tiene en el medio, el urter cicatriza y luego usted retira el catter a las 6 semanas y todo queda bien. Cuando las lesiones de la vejiga se producen por aplastamiento de la pelvis, otro rgano que se lesiona y puede pasar desapercibida la lesin de dicho rgano tanto en el hombre como en la mujer, es la lesin del recto, porque la vejiga descansa sobre el recto. Cuando se lesiona la vejiga, por lo regular hay lesin del recto. Hay una parte de la vejiga que est en ntima relacin con el recto, y por eso se lesiona. Tu te vas a dar cuenta cuando hay lesin de vejiga de que hay lesin tambin del recto, casi siempre es una astilla sea de la pelvis que entra y lo lesiona, ese paciente presenta aparte de la hematuria, rectorragia. Entonces hay que hacer el tacto rectal y palpa para determinar el sitio de la lesin. Si la lesin est por debajo de la linea dentada el tratamiento es la reparacin y un drenaje. Si la lesin est por encima de la linea dentada el tratamiento es reparacin y una colostoma. La linea dentada es lo que divide la parte interna de la parte externa. Cuando hay lesin de vejiga por fractura de pelvis, casi siempre va junta con una lesin de recto bajo. El sntoma primordial es la rectorragia. Si t reparas eso y no haces una colostoma, no va a funcionar eso, se va a volar eso. Porque lo que est pasando por ah es materia fecal rica en bacterias. Las bacterias salen, extravasan y en el perin todas las aponeurosis se unen. Cuando vienes a ver tienes una complicacin que es una gangrena de

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Fournier. Por eso es que se hace la colostoma de doble boca, que es temporal y a las dos semanas unes otra vez y hace su vida normal. Casi siempre los traumatismos de vas urinarias bajas ocurren en pacientes de sexo masculino y en jvenes. Colostoma definitiva slo se hace por cncer de recto bajo, porque cuando tienes un cncer a ese nivel, tienes que dejar un margen para hacer una anastomosis. Los parmetros dicen que por arriba 5 cm y por debajo 2 cm. de reseccin. Se supone que si ests en un hospital desarrollado, extirpaste la muestra, la mandas al patlogo y el te dice borde superior libre de tumor y borde inferior tambin. Ah lo puedes hacer. Hay estudios que dicen que cuando el tumor es de la pared posterior, si no es muy grande, con crioterapia puedes eliminarlo, porque es calidad de vida que le quieres dar al paciente, y una colostoma no lo es.

Traumatismos de Cuello
El cuello se divide quirrgicamente en 3 regiones: 1. Desde la orquilla esternal hasta el cartlago tiroides. En esta regin estn: parte de la porcin horizontal del cayado artico, el nacimiento de los grandes vasos, las venas yugulares, las dos cartidas primitivas, la traquea, el esfago, la cpula de la pleura. 2. Desde el cartlago tiroides hasta el ngulo de la mandbula. En esta regin estn: nervio vago, nervios larngeos recurrentes (inervan las cuerdas vocales). Cuando se lesiona un nervio larngeo recurrente ocurre la ronquera. Si se lesionan los dos, puede ocurrir asfixia. 3. Desde el ngulo de la mandbula hasta la apfisis mastoidea. En esta regin estn la partida, la yugular cuando sale por el agujero rasgado posterior. Los nervios larngeos superiores vienen desde arriba directamente. El interno inervan la mucosa con los cilios de la laringe; cuando se lesiona se pierde el reflejo de la tos, y esos pacientes hacen mucho neumona por broncoaspiracin. El externo inerva los msculos cricotiroideo y constrictor inferior de la laringe; tambin se llama nervio de Gally Curtis. Las regiones ms peligrosas son la 1 y la 3 por la cantidad de rganos que hay ah. Los traumatismos de cuello que lesionan esas estructuras ms frecuentemente son los abiertos. Incluso se dice que toda herida abierta de cuello que se evidencie que haya traspasado el msculo cutneo del cuello o platisma, debe ser explorada. En esas dos regiones ms todava. A esos pacientes, antes de hacerle una exploracin, se les debe hacer una angiografa o arteriografa. Cuando usted sospeche que hay lesin de ms de un vaso, usted hace una angiografa de cuatro vasos. La sintomatologa de las lesiones del cuello van a ser dependiendo del rgano que se lesione: Vascular: Sangrado que puede ser evidente hacia fuera o un hematoma que se est expandiendo Vas areas (traquea o esfago): Va a haber un enfisema subcutneo que a veces le llega a los ojos Se lleva al paciente a la sala de ciruga y se le hace un abordaje y se explora el cuello. Si es una estructura vascular, se repara. Si es la yugular y usted no la puede reparar, la liga. Pero para ligarla debe poner al paciente en Trendelemburg para evitar que haga una embolia gaseosa. Si es la cartida que tiene lesionada se le repara. No se puede ligar la cartida porque si es un paciente joven no ha hecho circulacin colateral y adems el polgono de Willis est completo en un 95% de los pacientes, pero en un 5% no est completo y puede provocarle dao cerebral. Para reparar la cartida se pone un puente rpidamente, un catter especial. En una seccin completa lo que sangra ms es una vena, porque no tiene capa muscular para colapsar y la arteria s. La vena sigue sangrando.

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Si la lesin es de trquea, se repara haciendo una pequea reseccin si es un cartlago que est lesionado, o reparar y poner un pedazo de fascia de cualquiera de los msculos que estn cercanos. Hay que tener cuidado cuando la lesin es de esfago, siempre hay que reparar bien y dejar un drenaje. Hay drenes especiales, pequeitos, de succin continua, porque cuando reparas o haces una anastomosis el 90% de ellas filtran y si la saliva u otra secrecin sale y se acumula ah, el paciente puede tener como complicacin una mediastinitis, que es mortal en el 90% de los pacientes. Los traumatismos cerrados producen casi siempre lesin del triangulo posterior. Ah van los msculos y la columna con la mdula. Para desgracia de nosotros, esas son las vrtebras ms frgiles. Dependiendo de la altura de la lesin usted puede tener paraplejia o cuadriplejia. Cuando t operas tiroides, casi siempre, tienes que dejar un drencito, porque cualquier cantidad de sangre que se acumule ah, lo primero que te va a comprimir son las vas areas y casi siempre la primera complicacin es esa: hemorragia y el paciente se te asfixia. Por eso, todo residente de ciruga que se respete debe andar con un bistur en su cartera, rpidamente usted quita los puntos, evacua el hematoma y lleva al paciente a ciruga, pero no se asfixi.

Shock
Es el riego inadecuado de los tejidos, que se traduce en un dficit en el aporte de nutrientes a los tejidos. El shock lo podemos agrupar en cuatro grupos: Hipovolmico, Sptico, Cardiognico y Neurognico. Shock Hipovolmico Se caracteriza por una prdida de sangre aguda o grave. Las patologas que causan comnmente shock hipovolmico son las hemorragias, quemaduras, peritonitis, enfermedades gastroentricas, obstrucciones y traumatismos por aplastamiento. Otras condiciones que predisponen al paciente hipovolmico son: Edad del paciente: Los nios y ancianos toleran menos la prdida de lquidos. Anestsicos: Se ve especialmente en la raqudea, que puede ser epidural o peridural y subaracnoidea. La subaracnoidea lo puede ocasionar porque disminuye el tono vasomotor del lecho venoso, se acumula, hay vasodilatacin. Y al paciente, cuando usted lo cambia de posicin puede caer en shock fcilmente. Enfermedades crnicas: Porque son pacientes que manejan pocas cantidades de lquido. Insuficiencia suprarrenal: No producen los corticoesteroides, que van a dar la vasoconstriccin, entonces se acumula el lquido en las venas. Lesiones de la medula espinal: Cuando hay lesin de la mdula se pierde el tono simptico y no se va a poder producir la vasoconstriccin. Esos pacientes con lesiones de mdula alta, que estn hipotensos y no estn sangrando en ningn sitio, es la lesin medular que produce eso. Clasificacin: Leve: Hay una prdida de hasta un 20% de la volemia. La volemia normal tiene aproximadamente 5L, entonces se pierde 1L. La sintomatologa va a ser: o Piel plida o Sensacin de fro o Ligera taquicardia o Concentracin en la orina Moderado: Hay una prdida de un 20-40% de la volemia. Va a haber disminucin del riego sanguneo a rganos que ya no son tan vitales: riones, hgado, intestinos y pulmones. La sintomatologa va a ser: o Ya hay cambios hemodinmicos: cada de la TA y aumento de la FC

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o Oliguria: disminucin del volumen de orina en 24 horas. La cantidad que se considera normal de diuresis en una hora es de 30-50cc de orina. Por debajo de 30cc es oliguria. o Persiste el fro, la palidez, el moteado de las extremidades. Severo: Hay una prdida de ms de un 40% de la volemia. Se disminuye el riego sanguneo al cerebro y al msculo cardiaco, que esos son los rganos vitales. La sintomatologa es: o Confusin, agitacin, estupor, coma y muerte cerebral o Taquicardia, fibrilacin auricular, arritmia cardiaca manifestada por una fibrilacin ventricular y el paciente muere por paro cardiaco. Cuando hay fractura cerrada de fmur se pierde aproximadamente 1-1.5L. En pelvis se pierde ms. Etapas: 1. Fase de Compensacin: Cierran los esfnteres precapilares para evitar que le llegue sangre a rganos que no son vitales (piel, grasa y msculo esqueltico). Como la presin onctica sigue siendo la misma, los lquidos pasan desde el espacio intersticial hacia el espacio vascular. Si en ese momento apareci alguien, lo canaliza y lo estabiliza, vuelve a la normalidad. 2. Fase de sufrimiento celular: Persiste la causa que produjo el shock. Donde no est llegando sangre (piel, grasa, tejido msculo esqueltico), va a empezar a nutrirse por la va anaerbica. Entonces se libera cido lctico, que es una sustancia letal, y el acmulo de este produce la liberacin de histamina, entonces aumenta la permeabilidad vascular, hay inflamacin, las clulas se edematizan. Las soluciones que se deben utilizar inicialmente son cristaloides porque son de bajo peso molecular. Si damos las de alto peso molecular, se pueden acumular en el pulmn y puede producir rpidamente un edema pulmonar que se agrava por la puesta en funcionamiento de los shunts. Los shunts o comunicaciones arteriovenosas (que tenemos desde el nacimiento) comienzan a funcionar. Estas son vas que permiten desviar la sangre hacia rganos importantes (corazn, pulmn, cerebro). 3. Fase de descompensacin: Se cierran los esfnteres postcapilares para que el flujo sanguneo se haga ms lento. 4. Fase de recuperacin: Se abren los esfnteres precapilares para que fluya lquido a las clulas. La permeabilidad est alterada y las clulas entonces se edematizan y no van a nutrirse bien, entonces se desintegran. Esta etapa se considera el punto de no retorno. Cuando hay muerte cerebral no vale lo que usted le haga. El clsico ejemplo es de las personas que se suicidan, que estn en una tina de agua caliente, se cortan las venas y se quedan ah. El agua caliente es para propiciar la vasodilatacin y que se pierda lquido. Manejo: ABC. Las soluciones que le ponemos son de bajo peso molecular (cristaloides). Pero sangre se repone con sangre. Despus de la solucin le trata de poner sangre. En ese manejo lo canalizaste, est ventilando, le pusiste su sonda urinaria y le mediste la diuresis. Pero la prueba o el medio que debes utilizar para medir la hidratacin de ese paciente es poner un catter en una va central (subclavia) y medir la presin venosa central (PVC). Los niveles normales van de 8-15cm de agua. Por debajo de 8 dice que el paciente est deshidratado. Por encima de 15 dice que el paciente esta sobrehidratado. Pero lo que te mide ms especficamente el nivel de hidratacin es la presin en cua de la arteria pulmonar, que se mide a travs de el catter de Swan-Ganz. Se coloca al paciente en posicin decbito supino, hay una regla que el 0 coincide cuando el paciente est en decbito supino con la aurcula derecha. Usted llena esa reglita con la solucin y ella va oscilando hasta que baja y se queda en su nivel. Los catteres son de material sinttico y cuando haces una radiografa inmediatamente despus vas a ver si el catter cogi para la yugular o para la aurcula. A esos pacientes se les da un poco de Trendelemburg para aumentar el retorno venoso. Previa asepsia y

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antisepsia, un poco de anestesia local, buscas la clavcula. Donde se hunden los dos tercios externos con el tercio interno de la clavcula, ah introduces tu catter con una jeringuilla y vas aspirando. Inmediatamente sale sangre, te das cuenta que ests en la vena subclavia. Cuando entras en la arteria subclavia te das cuenta inmediatamente porque el mbolo de la jeringuilla sale disparado y cuando caes en la vena no sucede eso. Tienes que tener cuidado e ir rasgando prcticamente la clavcula porque ah esta la cpula de la pleura. Una de las complicaciones de la colocacin de un catter subclavio es que produzcas un neumotrax. Luego de que lo pones haces una radiografa a ver que todo est bien. Si el catter subi hacia la yugular, como sucede en ocasiones, por eso el bisel tiene que estar apuntando hacia los pies porque cuando entras el catter; si est hacia abajo va a coger hacia abajo. Si te equivocaste y lo pusiste para arriba, por eso es que se va para la yugular. Lo primordial es el manejo del paciente. Si le trata la causa: si es una quemadura, se la trata; si es una lesin por aplastamiento, las lesiones que se le produjeron; si es una herida por arma de fuego, usted repara. Shock Sptico Es producido generalmente por bacterias gramnegativas en ms de un 95% de los casos, aunque tambin puede ser producido por bacterias grampositivas. Generalmente se desarrolla en pacientes inmunosuprimidos (diabticos, ancianos), luego de una intervencin quirrgica de vas urinarias bajas o biliares. Las bacterias gramnegativas producen toxinas que actan a nivel del endotelio vascular venoso, produciendo un aumento de la capacitancia y la vasodilatacin. Eso hace que se acumulen grandes cantidades de lquido. Tambin acta a nivel central en el corazn, provocando depresin miocrdica. El primer sntoma que aparece es la confusin. Lo primero que aparece llamativo cuando le hacemos anlisis de laboratorio es un aumento de la glicemia. Primero hay leucopenia y luego leucocitosis. A diferencia del shock por prdida de sangre, la temperatura va a estar caliente. En esos pacientes lo mandatario es primero realizar un hemocultivo y despus tratarlo con lquidos y antibiticos de amplio espectro, sobre todo que cubran gramnegativos. Lo prximo es localizar el foco. Casi siempre es un absceso. No importa que le de todos los antibiticos del mundo, si no drena eso no va a ser efecto. Puede drenar quirrgicamente o sonogrficamente. Si el paciente no mejora, se le da dopamina. La dopamina es un glucocorticoide que dependiendo de la dosis: Cardiognica: Aumenta FC, nivel de contraccin, te sube los signos vitales Renal: Aumenta la filtracin para que el paciente no caiga en una insuficiencia renal. Si el paciente no mejora todava, se le dan esteroides. Los libros dicen que no, pero hay escuelas que utilizan esteroides a dosis altas. Lo que mata al paciente en el shock sptico es la autorrespuesta del organismo. El paciente va a caer en fallo de rganos multisistmico por el proceso de inflamacin que tiene. Los esteroides inhiben la inflamacin. *Se considera una muerte quirrgica aquella que va desde el momento de la ciruga hasta 30 das despus. Shock Neurognico Se produce cuando hay lesin de la mdula, lesin a nivel crneo-enceflico, lesin del sistema nervioso simptico. Esa lesin es provocada por un estmulo, dolor fuerte o una sensacin. Es lo que le pasa muchos cuando entran por primera vez a ciruga. Hay una prdida del tono vasomotor. La sintomatologa es sudoracin, piel fra, palidez, prdida de la conciencia repentina, cada de la tensin arterial, aumento de la frecuencia cardiaca.

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El tratamiento es primero sacarlo del lugar o situacin que le produjo el shock. Ponerlo en posicin decbito supino con las piernas elevadas. El cambio postural en un 90% de los casos resuelve el problema. Hay un pequeo porcentaje de esos pacientes que no responden a eso. Entonces se usan drogas como atropina en dosis baja, para que aumente la frecuencia cardiaca. Pero casi siempre es un golpe duro.

Manejo prequirrgico del paciente

Todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirrgico debe de cumplir un manejo previo a la ciruga, o sea las llamadas rdenes prequirrgicas. Se sobreentiende que ya el paciente usted le dio su diagnstico y obtuvo su consentimiento informado tanto verbalmente como escrito. Las medidas a seguir son: 1. Analtica: a. Hemograma: Va a indicar el nivel de hemoglobina, como estn las clulas blancas, las rojas y las plaquetas b. Urea y Creatinina: Indican la funcin renal c. Glicemia: Para ver si el paciente es diabtico o no. d. TP y TPT: Para ver si el paciente coagula bien, si tiene sus factores normales. e. Tipificacin: Tienes que tener el tipo sanguneo porque puede que necesite que le pongas sangre. f. EKG g. TGO y TGP: Miden la funcin heptica. h. Radiografa de trax PA: Para ver los pulmones y la silueta cardiaca. i. HIV, HBsAg: Con el consentimiento del paciente. *Traten a los pacientes como si fueran seropositivos. Usted tiene que cuidarse y protegerse con cualquier paciente. De un 4-5% de todos los pacientes que van a la emergencia del Hospital Gautier dan seropositivos. 2. Evaluacin cardiovascular prequirrgica: La sociedad norteamericana de anestesiologa dice que se le hace evaluacin cardiovascular a todo paciente mayor de 30 aos. El doctor Vicente Calcao le manda a hacer evaluacin cardiovascular a todos sus pacientes. 3. Hospitalizacin: Ya aqu las ordenes son: a. Dieta: Dependiendo de qu t lo vas a operar le pones dieta cero o le pones dieta lquida hasta cierta hora. Si es del tracto intestinal le pones dieta cero desde el da anterior. b. Canalizacin: Coges una buena va, pasndole su solucin. Usted calcula la solucin para 24 horas. Se dice que un paciente de 70Kg consume alrededor de 3L de solucin. Entonces usted lo canaliza con Ringer Lactato, 1000cc cada 8 horas, a 45 gotas por minutos, previo a la ciruga. c. Higiene general: Se le dice al paciente que el da de la ciruga o el da anterior se de un buen bao de pie a cabeza. Dentro de la higiene est que no lleven esmalte de uas porque hay un monitor que mide la saturacin de oxgeno perifrica y si el paciente tiene esmalte, la lucecita difcilmente pase y la lectura no ser fidedigna. Se debe rasurar el rea quirrgica hasta dos horas antes porque si es con ms tiempo antes de la ciruga, puede haber proliferacin de bacterias. d. Antibiticos profilcticos: Se deben poner dos horas antes por la vida media del frmaco. La vida media es el tiempo en que el medicamento alcanza sus niveles de concentracin mxima a nivel sanguneo. Eso quiere decir que cuando haga la incisin, se supone que voy a tener la proteccin mayor de antibiticos y esa herida va a estar libre de contaminacin. e. Evaluacin preanestsica: Se supone que el anestesilogo debe ir, hacer un pequeo historial, explicarle al paciente el tipo de anestesia que se le va a dar. Los relajantes musculares se dan cuando es anestesia general. Se le debe indicar siempre un sedante, porque a todo el que lo van a operar se pone nervioso. Regularmente, a los pacientes se les indica inmediatamente se termina la ciruga el Dormicum, porque tiene la facultad de

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hacerte olvidar la memoria reciente. Se le pone ese medicamento para que si ha ocurrido algn trauma, que el paciente se sienta incmodo, no se va a acordar de eso. f. Se avisa a sala de ciruga y se traslada en una camilla al paciente. Eso se debe escribir, porque si al paciente te lo llevan de pie ya con el relajante muscular, viene y se cae, la defensa tuya es que t escribiste que lo trasladaran en una camilla.

Manejo transquirrgico del paciente

1. Monitoreo de signos vitales: Frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno perifrico. 2. Diuresis: Se supone que usted ha colocado una sonda y usted tiene que medir la diuresis. La cantidad de orina normal es de 35-50cc por hora, y que este clarita y limpia. 3. Calcular las prdidas hemticas: T tienes un aspirador y hay un medidor que te va diciendo la cantidad. Tambin se calcula por el conteo de compresas. Cada compresa empapada admite 50cc de sangre. Cada gasa admite de 5-10cc, dependiendo del tamao. 4. Hidratacin del paciente: El paciente debe tener una buena va, le vas a pasar la solucin Ringer Lactato. Si est sobrehidratado, la orina va a ser color agua, o sea casi totalmente transparente, y entonces hay que controlarle los lquidos porque un paciente joven tolera que tu le metas mucho lquido en un instante, pero a un viejito no le puedes hacer eso. 5. Movilizacin: Si le das a un paciente una raquianestesia y lo movilizas mal, puede hacerte una cada brusca de la presin arterial. Por eso se le coloca una tabla debajo, y al paciente slo hay que rodarlo. 6. Revertir los anestsicos, si es general. Se le pone un medicamento y el paciente sale conciente con una cnula puesta, que es para mantener las vas areas permeables.

Manejo posquirrgico del paciente

1. Posicin del paciente: Si es anestesia general, el paciente debe salir semisentado para movilizar ms su trax. Si es una raquianestesia debe estar totalmente plano para evitar la cefalea post anestesia. El LCR tiene un volumen constante y cualquier prdida, de aunque sea 2-3 gotitas el cerebro la capta. Cuando le ponen la anestesia, el anestesilogo deja que gotee un poco para ver si esta clarito, turbio o hemorrgico, y luego inyecta el medicamento. Esas gotitas que se pierden el cerebro las capta, y como defensa cada vez que intentes pararte te da un intenso dolor de cabeza y entonces debes permanecer acostado. 2. Dieta: Si lo operas de una hernia, la dieta se la pones a las 6 horas, porque en ese tiempo todos los efectos anestsicos habrn pasado, el paciente estar conciente y va a tener hambre. En caso de apendicectoma, la dieta se le da inmediatamente el paciente empieza a expulsar flatos, porque eso significa que ya hay movilidad intestinal, peristalsis. Cuando usted abre el abdomen, el peritoneo se defiende y las asas intestinales se paralizan, hacen un leo adinmico que dura 24 horas. Si lo operas del tracto gastrointestinal, la dieta se instaura 4 das despus, nunca antes (ni agua, ni jugo, ni nada). 3. Vigilar los signos vitales: Dependiendo del tipo de ciruga t pones un horario. Si operaste a un paciente de una hernia, le dices al mdico de servicio que te tome la presin las dos primeras horas, cada una hora. Ya despus si est estable, se deja tranquilo. 4. Vigilancia del rea quirrgica: Por si est sangrando, si tiene un hematoma.

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5. Soluciones: Para un adulto normal se le indica 3000cc en 24 horas, 45 gotas por minuto. 6. Medicamentos: Analgsicos cada 8 horas; ranitidina (antagonistas H2) porque el paciente se estresa y puede hacer una lcera; antibiticos. 7. Chequeo de la temperatura: La fiebre que se ve en el transquirrgico se ve debido a la anestesia. La fiebre que se ve en las primeras 12 horas del postquirrgico se ve debido a atelectasia pulmonar. La que se ve de 24-48 horas despus es debido a catteres y sondas. La que se ve despus de 48 horas es debido a infeccin.

Sangrado Gastrointestinal Alto

El sangrado gastrointestinal alto va desde la boca hasta el ligamento de Treitz, localizado entre la 3ra y 4ta porcin del duodeno. En orden de frecuencia, las causas de sangrado gastrointestinal alto en la actualidad son: 1. Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINES: Tambin la da la ingesta excesiva de alcohol. Las manifestaciones son: hematemesis y melena. El diagnstico de una gastritis erosiva lo realizamos con una endoscopia. Su tratamiento es eliminar el efecto de la sustancia que est produciendo la irritacin, el uso de sustancias inhibidoras de la bomba de protones, previamente le ha colocado un levine y le da un lavado con solucin salina a temperatura ambiente. Anteriormente se lavaba con agua helada, pero produce vasoconstriccin y necrosis de la mucosa y mayor sangrado.

2. Ulceras ppticas
3. Varices esofgicas: El gran porcentaje de estas se deben a hipertensin portal secundaria a cirrosis heptica. Cuando hay hipertensin portal (ms de 20cm/H2O o 15mmHg) el organismo, para derivar esa presin, hace reflujos a las venas tributarias, la esplnica y las ramitas gstricas que bajan, por eso las que se dilatan ms son las del tercio inferior del esfago, y estas empiezan a sangrar. Tiene un sangrado profuso porque las venas no se contraen, van a estar sangrando continuamente. Ante la sospecha de vrices esofgicas no se le debe colocar un levine o sonda nasogstrica porque colocndoselo se le pueden lesionar ms varices y aumentar el sangrado. El diagnstico lo confirmamos por endoscopia y el tratamiento tambin se le hace por endoscopia. A esos pacientes se les hace una embolizacin, cauterizacin, ligadura o esclerosis. El sangrado es transitorio, pero lo que uno quiere es que el paciente deje de sangrar y viva. Lo que s da resultado es hacer la embolizacin, ligadura o cauterizacin a travs de endoscopia, pero eso es transitorio, porque el tratamiento definitivo de la hipertensin portal, entindase de la cirrosis, es el transplante heptico. Cerca de un 40-50% de los pacientes que le salvaste ese momento, en menos de un ao te va a hacer un resangrado el cual te pone en peligro la vida. Ya lo que se hace es que con una gomita agarras la vena sangrando, la retraes y el mismo endoscopio te dispara una bandita, que se usa tambin para las hemorroides que no se quieren operar. 4. Sndrome de Mallory Weiss: Es comn en pacientes alcohlicos y en embarazadas durante su primer trimestre, debido a que ambos vomitan mucho y se producen desgarros lineales de la mucosa de la unin gastro-esofgica. En las embarazadas los vmitos son debidos a un efecto hormonal, las gonadotropinas comienzan a elevarse, hay un descontrol y la paciente empieza a vomitar. Se va a ver hematemesis y melena. Cuando le haces la endoscopa ves el desgarro. El tratamiento es cero dieta, un levine y eso va a cicatrizar solo. Si el sangrado es masivo y el desgarro es grande que t veas que comprometa, ya con la misma endoscopa puedes suturar.

Ulceras Ppticas
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Las ulceras ppticas o enfermedad ulcerosa pptica afecta al 10% de la poblacin mundial. Una relacin de 4:1 en hombres y mujeres. Una lcera es la excavacin producida por efectos del cido sobre la mucosa que atraviesa la submucosa y las dems capas del estmago o el duodeno. Son ms frecuentes las ulceras duodenales que las lceras gastroduodenales. Los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica y duodenal contra los efectos del cido son: 1. Secrecin de mucus y de bicarbonato por las clulas oxnticas o parietales 2. La gran vascularidad que tienen. Se dice que el estmago es un rgano noble por su gran irrigacin. 4 grandes arterias que irrigan el estmago son la gastroepiploica izquierda, gastroepiploica derecha, gstrica izquierda o coronaria estomquica, gstrica derecha o gastroduodenal 3. Produccin de prostaglandina 4. Regeneracin de la mucosa Causas 1. Helicobacter pylori: Es una bacteria importante que influye en la produccin de lceras ppticas, que est presente en el 70% de las lceras gstricas y en el 100% de las lceras duodenales. El mecanismo de accin del Helicobacter pylori es la produccin de ureasea, proteasa y fosfolipasa, las cuales estimulan la produccin de cido y la inflamacin a travs de quimiotaxis. 2. Secrecin de cido clorhdrico 3. Ingesta de AINES (antiinflamatorios no esteroideos). La sintomatologa de las lceras ppticas es un dolor que ataca en horas de la noche, o 1-3 horas despus de la ingesta de alimentos. Hay vmitos y nuseas. Las duodenales mejoran con los vmitos y las gstricas mejoran con la ingesta de anticidos. Las complicaciones de las ulceras ppticas, en orden de frecuencia son: 1. Sangrado: Las posteriores sangran porque por ah es que entra la irrigacin. La manifestacin de una lcera sangrante es la hematemesis (vmitos sanguinolentos) y melena (sangre digerida en las heces). 2. Perforacin: Las anteriores se perforan porque cuando la lcera atraviesa todas las capas cae en el peritoneo, en la cavidad libre. 3. Estenosis: Las prepilricas son las de tipo III y son lceras crnicas que se exacerban y cicatrizan a expensas de tejido fibroso, el cual va estenosando el ploro. La prueba de Tilt es especfica para pacientes con sangrado gastrointestinal alto, en la que se le toma la presin arterial al paciente acostado y cuando este se levanta, la presin cae. Inmediatamente el nervio que inerva el ploro pasa el esfnter cardio-esofgico, se renen las fibras y forman dos grandes troncos: un tronco anterior o derecho y uno posterior o izquierdo. El nervio que inerva el rea pilrica se llama nervio de Latarjet, el cual provoca la relajacin, porque cuando t inadvertidamente lo cortas, el ploro se queda contrado. El diagnstico de lcera pptica lo confirmamos con una endoscopa con biopsia. Pero de un tiempo a ac, ha comenzado otra vez a resurgir por la presencia del Helicobacter pylori y porque las lceras se consideran como una enfermedad secundaria al estrs. Por eso se puede decir que es una enfermedad ocupacional. Est asociada al tabaquismo y a la ingesta de alcohol. Le das tratamiento ms antibiticos porque hay que tratar el Helicobacter pylori. Lo que se opera en la actualidad son aquellas lceras que han sido rebeldes al tratamiento. El paciente se cansa de tomar pastillas y de que le prohban cosas.

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Tambin se operan los pacientes que presentan una de las 3 complicaciones que mencionamos (sangrado, perforacin y estenosis). No todos los sangrados se operan. En la actualidad, los gastroenterlogos y los endoscopistas tienen un entrenamiento para resolver todos los sangrados de lceras ppticas por endoscopas. A estos pacientes se les maneja como un paciente con un shock hipovolmico, lo llevas a la endoscopa y se usa el cauterio o sustancias vasopresoras, pero con la salvedad de que si el paciente tiene antecedentes de angina o infartos previos no se puede usar. En ese caso se usa la embolizacin del lecho ulceroso. Con esa tcnica el 98% de todos los sangrados ceden. Si no cede, entonces ya ah est indicada la ciruga. El 20% de todas las lceras ppticas debutan con perforacin, localizada en fosa ilaca derecha. El paciente tiene el signo de Joubert positivo, el cual es sugestivo de perforacin de vsceras huecas. Este consiste en que cuando percutes normalmente en el rea heptica vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforacin vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice prdida de la matidez heptica. El diagnstico se confirma con radiografa de trax, en bsqueda de un neumoperitoneo. El tratamiento de la lcera pptica perforada consiste en el cierre simple ms un parche de Gram. Las lceras que se estenosan se deben a la cicatrizacin prepilrica. El paciente va a tener prdida de peso, vmitos de alimentos en descomposicin, intolerancia slida, luego lquida hasta que desaparece. El paciente tiene hambre pero come una cosita y se siente lleno. Tiene una sensacin de plenitud. El estmago al estar estenosado se dilata porque tiene fibras musculares, haciendo un megaestmago. Entonces, radiogrficamente vamos a observar que el estmago abarca casi prcticamente todas la cavidad abdominal. Una de las complicaciones de eso es que puede romperse y hacer un estallido. El diagnstico fidedigno de estenosis t lo confirmas hacindole una prueba con la carga de solucin salina. Para eso usted le tiene que colocar un levine de grueso calibre, extraer la mayor cantidad de restos alimentarios que hay ah y luego de eso usted con el levine introduce 500cc de solucin salina. Cierra el levine y al cabo de una hora aspira. Si usted aspira ms de 350cc de solucin salina, eso te dice que ese estmago est estenosado. El tratamiento de una estenosis pilrica es una gastroyeyuno anastomosis, para que la comida avance. Usted no puede hacer una piloroplasta porque el ploro est todo fibrosado, por eso es que hay estenosis. Estos pacientes pueden hacer una complicacin si la boca anastomtica que da muy ancha que es el sndrome de vaciamiento gstrico rpido o sndrome de dumping. El paciente que tu sometes a ciruga gstrica y le haces una gastroyeyuno (BII), en este caso no es un BII porque no hay reseccin del estmago. Si hay reseccin y usted hace anastomosis eso es un Billroth II. Se les debe hacer una ventana para que la bilis no ascienda. Si la bilis sube a la burbuja gstrica, ella puede ocasionar que vaya cambiando la mucosa. En estos pacientes en los cuales se les hacia esa anastomosis 30 aos atrs sin la ventana, degeneraban en cncer gstrico porque esta mucosa no est acostumbrada al pH de la bilis. Se llama entero-anastomosis o ventana de Braun. En la estenosis hipertrfica del ploro, que se ve en recin nacidos, se dice que 1 de 300-900 nios nacidos vivos va a presentar una estenosis hipertrfica del ploro. La sintomatologa son los vmitos en gatillo a las 3 semanas, prdida de peso porque no va a nutrirse y usted palpa el llamado signo de la ojiva que se siente la hipertrofia. En este caso lo que se hace es una piloromiotoma, usted abre la serosa del ploro para que la mucosa brote y se ensanche. Tiene que hacer la prueba primero.

Sangrado Gastrointestinal Bajo

El sangrado gastrointestinal bajo es aquel que va desde el ligamento de Treitz hasta el ano. Se clasifica en: Sangrado masivo: Es aquel que requiere ms de 3000cc de sangre para reponer la volemia. Es ms frecuente en pacientes de edad avanzada. Las principales causas son:

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1. Diverticulitis: Los divertculos se producen donde entran los vasos, en el borde mesnterico donde los vasos perforantes atraviesan las diferentes capas para llegar a la mucosa. El sangrado por divertculos representa alrededor de 50-70% de los sangrados masivos gastrointestinales bajos. El sangrado es ocasionado por ruptura de los vasos que nutren el intestino cerca del divertculo. Los factores que predisponen a que una poblacin sufra de divertculos son una dieta pobre en fibras y la edad avanzada. Se dice que alrededor de un 20% de la poblacin joven tiene divertculos, pero segn se avanza en edad (ms de 60 aos) ya es un 60% de la poblacin que tiene divertculos. La manifestacin clnica es la rectorragia (sangrado masivo a nivel del recto). No decimos evacuaciones melnicas porque la sangre no est digerida y va a salir muy caractersticamente. Bsicamente ese es el sntoma primordial, el sangrado. Dependiendo de la velocidad va a provocar en el paciente un shock hipovolmico por prdida masiva de sangre. La principal medida a tomar en estos pacientes es la reposicin del volumen. Antes de reponerlo hay que hacer un hemograma y una tipificacin sangunea. El volumen se repone primero con soluciones cristaloides y luego con sangre. No se le puede realizar una colonoscopa porque la sangre te imposibilita la visin para ver de donde est sangrando. Los estudios de imgenes que se le pueden realizar son una angiografa con medio de contraste, se introduce un catter por la femoral, se sube a la aorta y se llega al tronco de la mesentrica. Se inyecta el tecnecio 99 como medio de contraste porque los eritrocitos tienen afinidad para captarlo. La velocidad que el sangrado debe tener para que se vea angiogrficamente es 0.5-1cc por minuto. Una vez determinado el punto de sangrado, el tratamiento es la utilizacin de vasopresina, la cual emboliza momentneamente. Hasta un 30% de todos los pacientes embolizados recidivan con un segundo sangrado estando en el hospital. Si el paciente amerita ms de 3000cc de sangre para reponer la volemia y el sangrado es masivo de varios divertculos a la vez, el tratamiento es la ciruga en la cual se hace una reseccin del segmento afectado, que puede ir desde la reseccin de un simple segmento hasta una colectoma total (extirpacin completa del colon). 2. Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias: Son trastornos vasculares comunes en pacientes de edad avanzada. La sintomatologa es igual que el divertculo, evidencia la salida de sangre roja a travs del recto. No presentan distensin abdominal porque el sangrado es hacia la luz, no hacia la cavidad. Pueden tener evacuaciones diarreicas pero lo principal es el sangrado. Las angiodisplasias son comunes en pacientes de edad avanzada, por encima de los 70 aos. El diagnstico se confirma con una arteriografa con medio de contraste. Como son localizadas, usted puede hacer la embolizacin mucho ms fcil que en caso de divertculo. Aunque un pequeo porcentaje de esos pacientes van a requerir una laparotoma exploratoria con reseccin del segmento afectado. 3. Colitis Ulcerativa: Es una enfermedad inflamatoria que abarca todo el intestino grueso de origen idioptico. De un 1-2% de los pacientes con colitis ulcerativa van a presentar un sangrado gastrointestinal bajo masivo. En estos pacientes la mortalidad es elevada. Se tienen datos de que hasta un 80% de los pacientes con colitis ulcerativa que presentan sangrado masivo del tubo digestivo bajo fallecen. El sangrado masivo es la complicacin menos frecuente de la colitis ulcerativa. Las colitis ulcerativas se operan por: o Sangrado masivo o Megacolon txico: Es la complicacin ms severa o Cncer: Puede aparecer en esa mucosa El tratamiento de la colitis ulcerativa que est sangrando es la colectoma total, se llevan todo el intestino grueso y se realiza un procedimiento que es una bolsa ileal, que el ileon se conecta directamente al ano, el paciente va a tener su esfnter, pero hay que hacer una bolsa ileal porque el contenido del ileon es lquido y entonces un paciente que usted le anastomosa el ileon al ano va a vivir todo el tiempo evacuando y el esfnter no le va a servir de nada. 4. Divertculo de Meckel: Es un divertculo propiamente dicho, pero abarca el ileon terminal. Este divertculo se puede producir por 3 condiciones: o Que el conducto onfalomesentrico permanezca abierto en todo su trayecto. Eso va a producir una fstula ileo-umbilical. Va a salir contenido del ileon por la cicatriz umbilical.

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o Que el conducto onfalomesentrico permanezca cerrado en el lado umbilical y abierto en el lado ileal. Ah produce el divertculo de Meckel, que se considera la enfermedad de los 2: 2% de la poblacin, 2 complicaciones (inflamacin y perforacin, y sangrado), 2 pulgadas de tamao, a 2 pies de la vlvula ileocecal. Entonces sangra porque en hasta un 75% de los casos la mucosa que tiene el divertculo de Meckel es gstrica. Este sangrado es frecuente en pacientes jvenes. o Que est cerrado en el lado intestinal pero que permanezca abierto en el lado umbilical, y ah lo que te da es una secrecin que se mantiene expulsando y es porque hay una mucosa abierta en ese ombligo. El tratamiento es la laparotoma exploratoria y la extirpacin del divertculo, que puede ser completo con reseccin o anastomosis, o puede ser una reseccin en cua del divertculo. Hay una regla que dice que cuando vas a operar a un paciente por una apendicectoma y la apndice aparece blanca, lo prximo que debes hacer es sacar hasta 3 pies de ileon terminal parar descartar que sea un divertculo que se haya perforado, porque la sintomatologa de un divertculo perforado es igual a la de una apendicitis. Sangrado leve: 1. Hemorroides: Es la principal causa. A nivel de recto bajo y ano existen los llamados plexos hemorroidales, que son 3. Uno viene de la mesentrica superior, otro de la mesentrica inferior y otro de las pudendas internas. Las hemorroides son comunes en pacientes que sufren de constipacin crnica, mujeres embarazadas porque cuando el tero crece aumenta la presin intraabdominal y esos plexos se dilatan. La principal causa de hemorroides es la dieta pobre en fibras y la poca ingesta de agua. Lo normal es que usted vaya al bao por lo menos una vez al da, pero hay personas que se pasan semanas y no van al bao. Se recomienda mnimo 6 vasos de agua al da y comer vegetales que son ricos en fibra. Las hemorroides pueden tener dos complicaciones: trombosis y sangrado leve. En estos pacientes lo primero que se debe hacer es la evaluacin clnica y semiolgica. Lo prximo es un examen fsico con el paciente en posicin fetal, con una mano usted abre y lo primero que hace es la visin directa. Si la hemorroide est trombosada, usted debe ir con sumo cuidado porque duele brbaramente. Con un guante bien lubricado usted le hace un tacto rectal hasta donde llegue, para descartar que las hemorroides no sean por un cncer, porque los canceres de recto bajo tienden a dilatar por la compresin. Para operar al paciente, la posicin debe ser ginecolgica. Se le da un bloqueo peridural que se llama bloqueo en silla de montar. Inmediatamente el paciente est anestesiado, lo ponemos con ayuda del anestesilogo boca abajo. Inmediatamente colocamos un zeta-o en cada glteo y usted lo fija para lograr apertura. Ah mismo los cirujanos tenemos un rectosigmoidoscopio. Se introduce con previa lubricacin, y se van a ver hasta 35cm de su colon, as se descarta que no sea un tumor. Luego se toma un especulo llamado anoscopio, lo introduzco, dilato, llego hasta la base, ligo y extirpo la hemorroide. Lo nico es que son 3 paquetes hemorroidales que usted tiene. No los puede quitar todos, porque entonces le va a ocasionar al paciente una estenosis anal. Siempre se quita uno, mximo 2. Hay que advertirle al paciente que despus de la ciruga, la primera evacuacin duele demasiado. En el posquirrgico inmediato se le da una dieta blanda y leche de magnesia. Esos pacientes estn condenados de por vida a que no pueden usar papel higinico, sino agua, jabn y una toallita. Si usted soba, la hemorroide donde usted dio un punto se puede abrir y hacer una fisura. 2. Plipos: Pueden estar en todo el intestino, tanto delgado como grueso, pero son ms comunes en el intestino grueso. Pueden ser pediculados o ssiles. Los pediculados tienen un pedculo largo. Los ssiles tienen una base ancha y son los ms propensos a sangrar por la erosin y por ende tienden a malignizarse ms frecuentemente. El diagnstico lo hacemos por una colonoscopa o una rectosigmoidoscopa. El tratamiento es la extirpacin del colon. Cuando hay una poliposis familiar o enfermedad de Peutz Jeghers, esos pacientes se les recomienda realizarse una colectoma profilctica porque tienden a malignizarse.

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3. Cncer: puede ser del lado derecho o del lado izquierdo. Del lado izquierdo es un poco ms evidente porque esta ms cerca y el sangrado se produce por erosin del tumor, porque de este lado las heces son ms slidas. Del lado derecho el tumor crecen hacia la luz, por eso se necrosa, pero como hay muchas heces y estn lquidas ah se confunden y produce un sangrado que se llama sangre oculta en heces las cuales se buscan en la prueba de Guayaco. Del lado izquierdo se va a ver el sangrado mucho ms evidente. El diagnostico se realiza con una rectosigmoidoscopa, con una colonoscopa o con un colon baritado con un enema. El signo radiolgico caracterstica de un tumor de colon es la mordida de manzana. Una caracterstica de un tumor del lado izquierdo son las heces en lpiz. 4. Fisuras anales: Estas provocan sangrado porque la mucosa est lacerada, pero lo predominante en las fisuras no es el sangrado, sino el dolor. Es un dolor que hasta corta las evacuaciones, agudo y fuerte. Este dolor al evacuar se llama tenesmo, que es la sensacin de evacuar producida por el dolor, t quieres evacuar pero no puedes porque te duele. Llega un momento en que el organismo se defiende inhibiendo las evacuaciones, haciendo un estreimiento crnico. Hay personas que pasan semanas sin evacuar. El sangrado de las fisuras es por irritacin de la mucosa. El dolor de una fisura anal se elimina con la esfinterotoma lateral del esfnter interno. T haces una pequea incisioncita, agarras el esfnter interno y lo cortas lateralmente. As se curan las fisuras. El paciente se pone en posicin de litotoma, t introduces tu dedo por el ano, localizas el esfnter interno porque, lo marcas, por fuera del ano haces una incisioncita de 0.5cm, disecas con una pincita, halas las fibras musculares y las cortas.

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