Quemaduras En la vida prctica de la profesin, es probable que ms de una vez un mdico tenga la necesidad de atender a un paciente gran quemado

por primera intencin y es imprescindible que posea un mnimo de conocimientos sobre esta noxa, para orientar de manera adecuada el manejo integral de paciente afectado por estas lesiones. Es por esto que aunque este captulo vaya dirigido fundamentalmente a los alumnos de medicina en su rotacin por Ciruga General, debe transmitir los conocimientos actuales indispensables para realizar el diagnstico, pronstico y manejo de un paciente en el momento de recibir la lesin y adems que sirvan de base para una profundizacin ulterior del tema. En el orden general de estas lesiones puede expresarse que constituyen un serio problema de salud por su alta incidencia, el polimorfismo de su clnica, la variedad de tratamientos que deben emplearse, su alto costo por lo prolongado de su evolucin, los gastos sociales que le acompaan y lo ms importante: el sufrimiento del paciente (dolor y trastornos psquicos). En el desarrollo del tema se ofrecer una idea general de esta enfermedad de origen traumtico, de modo que el alumno tenga una perspectiva adecuada de su evolucin y conocimientos elementales que le permitan establecer un diagnstico, as como su tratamiento para preservarle la vida sobre todo en el momento de recibir la lesin. Definicin 7 Las quemaduras son lesiones histionecrticas, de origen traumtico, provocadas por diversos agentes; las cuales en relacin con su extensin y profundidad pueden provocar graves complicaciones sistmicas derivadas de la alteracin de los tejidos y cambios metablicos, capaces de provocar la muerte. Agentes causales Muchas pueden ser las causas que provoquen una quemadura; pero los agentes genricamente pueden agruparse en 3 aspectos fundamentales: 1. Fsicos. 2. Qumicos. 3. Biolgicos. Entre los agentes fsicos estn la energa radiante, el fuego directo, contacto directo con cuerpos incandescentes (slidos o lquidos), lquidos hirvientes, vapor de agua a altas temperaturas, electricidad natural e industrial, sustancias explosivas, gases inflamados, radiaciones ionizantes y otros. Como agentes qumicos algunos medicamentos (como los queratinolticos) y agentes corrosivos (cidos y lcalis).

Por ltimo entre los de accin biolgica estn los del gnero vegetal, como el gao entre otras menos comunes, y en gnero animal la medusa conocida comnmente como agua mala, etctera. Los agentes qumicos son los que por s mismos pueden provocar la lesin, tales como los cidos y los lcalis. Entre los biolgicos los ms comunes son los provocados por la savia del gao, un arbusto que crece en las sabanas y mrgenes de los ros y las medusas conocidas como agua mala, muy abundante en las playas en cierta poca del ao. Ambos elementos pueden provocar lesiones por contacto. En otros pases hay diferentes agentes de este tipo conocidos por los naturales de esas regiones. En el captulo "Quemaduras" de algunas publicaciones, pueden encontrase que se llaman escaldaduras a las provocadas por lquidos hirvientes o vapor a alta temperatura, corrosivas las provocadas por cidos o lcalis y radiodermitis a las que son debidas a energa radiante de origen radioactivo (como las ocasionadas en el tratamiento oncolgico con radioterapia 'RT'). Las lesiones por fro tambin se incluyen por sus efectos al producir necrosis hstica y su tratamiento es parecido al de una quemadura. Modo de produccin Se denomina modo de produccin a la forma en que pueden ocurrir las lesiones por quemaduras, lo cual tiene gran importancia desde el punto de vista mdicolegal, pudiendo encontrar que las quemaduras pueden ser producidas de forma accidental o intencional, estas ltimas por intento de suicidio u homicidio. Clasificacin Desde tiempos pasados, la clasificacin ms comn es la de los grados. La ms conocida y comn es la de Converse-Smith de 3 grados (EE.UU.); Dupuytren, francs, describe 6 grados al igual que Gonzlez Ulloa, Mejicano. Este ltimo autor describe tambin el signo del pelo para orientarse en la profundidad de las quemaduras que consiste en la poca o ninguna resistencia a la traccin, provocada por lesin del folculo piloso ya que este se encuentra profundamente en la dermis. El profesor Fortunato Benaim de la Argentina, clasifica las quemaduras por letras. Las de tipo A: superficial, la AB: intermedia y la B: profunda. Clasificacin histolgica Expresa la profundidad por el estrato afectado. Pues la piel no es el nico tejido afectado, a pesar de ser el rgano en contacto directo con el agente vulnerante puede expresar mucho del tipo de lesin relativo a su profundidad. La clasificacin histolgica se expresa como lesiones:

1. 2. 3. 4.

Epidrmicas. Drmicas superficiales. Drmicas profundas. Hipodrmicas.

Comparativamente en la clasificacin por grados sera: 1. Grado I: epidrmica. 2. Grado II: intermedias: a. Drmica superficial (A). b. Drmica profunda (AB) 3. Grado III: hipodrmicas (B). Cambios histolgicos regionales en la lesin Para determinar aproximadamente el estrato afectado por el calor deben recordarse algunos aspectos histolgicos y funcionales de la piel, dependientes de algunas de sus estructuras. En primer lugar estn los plexos vasculares. Los plexos que irrigan las capas ms superficiales hasta la basal estn constituidos por vasos muy finos menores de 3 mm. En la medida que se profundiza en la dermis los vasos son mucho ms gruesos. La dermis profunda adems es una capa donde predominan fibras colgenas, elsticas, mucopolisacridos, sustancia fundamental, distintos tipos de clulas, etctera. Existen en gran cantidad de acuerdo con la regin glndulas sebceas, sudorparas y folculos pilosos. Todas estas estructuras desempean un papel importante, tanto en la valoracin de la profundidad como en la reparacin de los tejidos despus de recibir la lesin. A continuacin se presenta la clasificacin histopatolgica ms aceptada para la profundidad de las lesiones por quemaduras segn el grado en que se vea afectada cada capa de la piel (clasificacin de Kirschbaum) que se muestra en la figura 4.72.

Fig. 4.72. Corte de piel mostrando las zonas afectadas profundas y su denominacin, segn

Kirschbaum (cortesa del Dr. Carlos E. de los Santos, Santo Domingo, R.D.). En esta clasificacin: 1. 2. 3. 4. Las lesiones epidrmicas son las que afectan la piel por encima de la capa basal. Las drmicas superficiales (A), afectan la capa basal y parte ms superficial de la dermis. Las drmicas profundas (AB) afectan la dermis media y profunda. Las hipodrmicas (B) afectan la totalidad de la piel y a veces tejidos mucho ms profundos.

Si bien es cierto que la epidermis incluye la capa basal, como cada estrato tiene su evolucin y fisiopatologa lesional muy especfica diferencindose en pronstico lo realiza esta divisin entre los estratos de la lesin epidrmica por encima de la basal y la drmica superficial (A) que incluye la basal y porcin muy superficial de la dermis. Interpretacin del aspecto lesional Una quemadura epidrmica nunca tendr flictenas pues no est afectada la capa basal. La zona lesionada est enrojecida con aumento de la temperatura y ardor. Pasados 6 7 das las clulas afectadas se descaman y son sustituidas por clulas basales nuevas, restituyndose la continuidad de la piel y desapareciendo el malestar. La piel quedar un poco ms clara que las zonas circundantes no afectadas hasta tanto se restituyan los melanocitos. No queda cicatriz. Esta lesin ha sido reparada por el mecanismo natural de descamacin que solamente ha acelerado su proceso. Son ms comunes en las quemaduras producidas por energa radiante como la del sol y por sus caractersticas de reparacin y son consideradas como leves aunque sean extensas. Las quemaduras drmicas superficiales (A) siempre tienen flictenas pues est afectada la capa basal. El fondo de la flictena muestra un color rosado brillante, pero plido que muestra la dilatacin de vasos muy finos del plexo superficial. En la medida que se profundiza en la dermis el color rosado aumenta en intensidad hasta llegar a rojo como el tono del tomate o la cereza. Esto se debe al calibre mayor de los vasos dilatados. Cuando las lesiones estn en el mismo fondo de la dermis muestra a veces una tonalidad rosa muy plida y blanquecina que evoluciona con una escara muy fina que desaparece en pocos das dejando un fondo granuloso en forma de piel de gallina. An este tipo de lesin puede reepitelizar pero deja cicatrices muy hipertrficas y retrctiles. Las quemaduras hipodrmicas (B) se ven de un color blanco de aspecto acartonado que se acenta ms cuando los cambios de la coloracin ya sealados muestran una mayor profundidad. En la medida que se producen estos cambios de coloracin en las B la escara es ms gruesa y adherida. Las quemaduras drmicas superficiales A y las AB ms profundas son muy exudativas y muy dolorosas, mientras que las hipodrmicas B son secas y no duelen pues han sido destruidas todas las terminaciones nerviosas por el calor, no muestran flictenas pues han sido destruidos los vasos

sanguneos. En todos los casos debajo de la escara de toda quemadura hipodrmica se extiende un edema. El proceso de reparacin de las lesiones A y AB es espontneo a punto de partida de las clulas con capacidad regenerativa que tapizan las estructuras drmicas ya sealadas. Las B no tienen ninguna clula con esa capacidad y evolucionan hacia una escara que cuando se retira por mtodos quirrgicos o qumicos, o desaparecen por un proceso de licuefaccin bacteriana es sustituida por un tejido de granulacin que admite un autoinjerto de piel para cerrarla permanentemente. Capa basal Las clulas basales son las encargadas de restituir la clula epitelial cuando estas desaparecen por una lesin. Sin embargo, en una lesin por quemadura puede desaparecer la capa basal y las clulas epiteliales se restituyen. Esto se produce porque las clulas que recubren los folculos pilosos as como las glndulas sudorparas y sebceas con sus conductos excretores tienen la misma capacidad regenerativa que las capa basal; por tanto, hasta en el fondo de la dermis hay clulas que pueden regenerar los estratos de la piel afectados por una quemadura. Por supuesto que en la medida que van quedando menos clulas con estas propiedades y cualquier complicacin que surja incluyendo la sepsis, la anemia, la hipoproteinemia y el apoyo, pueden hacer que una lesin AB se convierta en B y evolucione hacia una escara sin ninguna posibilidad de regeneracin epitelial por s misma, lo cual hace que al retirarse la escara sea sustituida por un tejido de granulacin. Fisiopatologa de la lesin local La lesin en s es una necrosis por coagulacin de los tejidos. En ella se ha producido una precipitacin y deshidratacin desnaturalizante de las protenas hsticas con afectacin ms o menos profunda de los tejidos, en relacin con la temperatura, la agresividad del agente, determinada por la concentracin en el caso de sustancias qumicas, o el tiempo de accin de cualquier agente vulnerante y el espesor de la piel afectada. Esta agresin es capaz de originar importantes trastornos locales que, cuando son extensos, llevan a complicaciones capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria sistmica y comprometer la vida del paciente, como ya se ha expresado. Cuando se recibe a un paciente quemado se enfrenta a un mapa lesional de la piel afectada con flictenas, color rosado de distintos tonos; rojo tomate o cereza, franjas blanquecinas, grisceas, zonas estas ltimas que pueden ser castaas o negras si se ha producido carbonizacin y las lesiones B fueran muy profundas. Las diferentes coloraciones de las lesiones B estn en relacin con el tipo de agente vulnerante o el tiempo de accin de cualquiera de ellos, pues determina ms destruccin de los tejidos con

detenimiento. Con los siguientes esquemas (Fig. 4.73) se comprender mejor la evolucin de las quemaduras desde el punto de vista local.

Fig. 4.73. Esquema de la evolucin de las quemaduras drmicas AB. Extensin La extensin es la contrapartida de la profundidad para llegar a un pronstico y diagnstico del paciente con ms exactitud. Con la extensin lesionada puede efectuarse tambin un grfico que muestre las distintas extensiones con detenimiento. Existen diferentes mtodos para calcular la superficie corporal. Generalmente se utiliza la regla de los 3, del profesor Kirshbaum, Argentino y ser el que se utilizar aqu pues parece ms fcil de recordar y se acerca bastante a la realidad. A continuacin se ofrece un mtodo muy sencillo y prctico para calcular la extensin de las quemaduras (Fig. 4.74).

Fig. 4.74. Regla de los 3 para determinar la extensin de la superficie corporal quemada (segn Kirschbaum). Esta regla puede aplicarse al adulto despus de los 15 aos, pero no en los nios en los cuales se utiliza la regla de Lund-Browder o similares, derivadas de ella del modo siguiente como se representa en la tabla 4.5. Tabla 4.5. Tabla de Lund-Brower para el clculo de la extensin de las quemaduras en los nios

Grfico de la lesin Cada profundidad tiene sus rasgos sinonmicos que son: 1. Rosa: lneas oblicuas paralelas para las drmicas A.

2. Rojo: lneas formando una red para las drmicas AB. 3. Negro: campo cubierto totalmente para las hipodrmicas B. Estas sealizaciones al llevarla a un grfico pueden obtenerse la extensin y profundidad de las distintas lesiones y al final la superficie corporal total, llegando entonces al diagnstico y pronstico lesinales. Pronstico Existen diferentes reglas, que utilizan los especialistas para determinar el pronstico. La Asociacin Norteamericana de Quemaduras ha desarrollado una lista de lesiones crticas que incluyen a tales lesiones del modo siguiente: 1. Quemaduras complicadas con lesin del tracto respiratorio. 2. Todas las quemaduras de la cara. 3. Quemaduras que involucran ms de 30 % de la superficie corporal independientes del grado. 4. Quemaduras de tercer grado (espesor total) de ms de 10 % de la superficie corporal. 5. Quemaduras por sustancia custicas agresivas. 6. Todas las quemaduras elctricas. 7. Quemaduras asociadas con otras lesiones. 8. Quemaduras en pacientes muy pequeos, muy viejos o en pacientes con enfermedades subyacentes serias. 9. Quemaduras en manos, pies y genitales (debido al potencial de prdida de funcin para valerse por s mismo). Pronstico Al valorar el grado de gravedad de un paciente se realiza con los siguientes pronsticos: Pronstico de gravedad del quemado: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Leve. Menos grave. Grave. Muy grave. Crtico. Crtico extremo.

Pero transformndolo a un rango numrico, en una escala as, se representa en el cuadro 4.3. Cuadro 4.3. Pronstico de gravedad segn ndice

Para obtener el pronstico lesional, se aplica una constante numrica para las distintas profundidades comparndola con la escala sealada (Cuadro 4.4) Cuadro 4.4. Determinacin del ndice de gravedad

Se multiplica la constante de las distintas profundidades por la extensin de cada una de ellas, se suman los valores dados y se compara con el rango en la tabla de pronstico. De este modo se obtendr el pronstico lesional correspondiente, base del pronstico final, por ejemplo, si se recibe un paciente con un 40 % de la superficie corporal afectada con distintas profundidades (Cuadro 4.5). Cuadro 4.5. Superficie corporal afectada

Si se aplica la constante (Cuadro 4.6). Cuadro 4.6. Constante aplicada

Ofrece un nmero pronstico de 28,4 que al llevarlo a la tabla por estar comprendido en el rango de 20 a 39,99 corresponde a un paciente crtico. Este pronstico lesional para ser ms exacto debe tomar en consideracin la edad, enfermedades asociadas o lesiones concomitantes as como localizacin y secuelas; pero esto ya entra en los conocimientos especializados determinando el grado de gravedad en cada uno de los pronsticos lesinales, lo cual no sera de competencia de los alumnos.

Consideraciones acerca del diagnstico y pronstico Diagnstico Ante una lesin por quemaduras es esencial hacer el diagnstico de la lesin. No es igual tratar una quemadura superficial del trax, que una profunda de la cara aunque sea menos extensa, por las secuelas y gravedad evolutiva. Es muy importante fijar desde el primer momento lo ms exacto posible tanto la profundidad como la extensin especialmente desde el primer momento de producida la lesin (Fig. 4.75).

De la profundidad, la extensin, el sitio donde se produce y los antecedentes mrbidos del paciente antes de sufrir la quemadura deviene el pronstico del paciente y ello debe ser determinado lo ms exacto posible pues depende en gran parte la posibilidad de shock inicial y de otras complicaciones posteriores que pueden llevar a la muerte, adems de que en un gran quemado es a partir de la extensin que se hace el clculo de reposicin lquida para sus primeras 24 h evolutivas. Otro parmetro importante es la localizacin como pronstico funcional. El profesor Benain ha denominado zonas especiales a todas aquellas que son potencialmente productoras de secuelas y no podran ser zonas dadoras de injerto. Estas corresponden a todos los pliegues de flexin, cara, cuello, pies y perin. La edad, enfermedades concomitantes, lesiones asociadas, lesiones respiratorias, y embarazo, son cuestiones importantsimas pues pueden ensombrecer un pronstico. Pronstico Es comprensible, despus de lo expuesto, que el pronstico es un captulo, muy amplio. En primer lugar est la magnitud de las lesiones que pueden provocar la muerte. Se consideran grandes quemados a los catalogados como muy graves, crticos y crticos extremos. Sin embargo dentro de este rango, las posibilidades estadsticas de supervivencia no son iguales para todos estos pronsticos lesionales.

Los muy graves pueden salvarse hasta en 75 %, los crticos en 25 % y los crticos extremos en alrededor de 10 % cuando su rango se acerca a crticos; aunque estas estadsticas han variado en la actualidad por los avances en la teraputica local y sistmica. En este estudio del pronstico le siguen otros aspectos, que si no tan dramticos, envuelven graves problemas futuros para el paciente. Gravedad funcional: se basa en dos pilares del diagnstico: que son la profundidad y localizacin. Toda quemadura profunda que comprometa una localizacin especial es grave ya que pueden dejar secuelas funcionales sin importar la extensin que puedan tener, por ejemplo, el compromiso de los prpados, labios, de la regin palmar o dorsal de la mano, del dorso del pene o los labios mayores, vulva o ano, la mamila en la nia, la articulacin de un miembro, el cuello, etctera. Gravedad esttica: tambin est relacionada por la profundidad y la extensin; pero las grandes extensiones de cicatrices hipertrficas o queloideas crean problema tanto en la esttica como la funcin. Gravedad psquica: es ms difcil de diagnosticar pues entra en juego la esfera consciente e inconsciente en la conducta del individuo; pero la expectacin por la integridad de su vida, el dolor, el aislamiento, las secuelas fsicas para realizar su trabajo en el futuro, la afectacin de su autoimagen, constituyen un dilema que debe enfrentar el psiclogo en una unidad de quemados. Esto se evidencia ante las diferentes actitudes que adopte la persona durante la evolucin de la enfermedad y posteriormente en la adaptacin al medio con sus secuelas. Es muy importante tambin el estudio socioeconmico y cultural de su hbitat. Fisiopatologa Enfermedad por quemadura: constituye una entidad nosolgica especfica producida por el trauma trmico. El concepto de esta patologa incluye tanto las lesiones locales, como las alteraciones generales de que se acompaa en los grandes quemados. Aunque los trastornos y lesiones de los rganos internos son casi siempre secundarios desempean un importante papel en la evolucin de este tipo de enfermos. La concepcin de la enfermedad por quemaduras en un compendio de lesiones locales y generales como un todo orgnico es bastante reciente y en su estudio se han hecho grandes aportes en la ltima dcada. Cuando la quemadura rebasa ciertos lmites tanto en extensin como con detenimiento deja de ser un trastorno local para convertirse en la causa de profundas alteraciones generales. En estas condiciones no debe considerrsele solo como lesin local sino que debe manejarse como enfermedad por quemadura. Caractersticas del trauma por quemaduras La gravedad de las quemaduras est determinada, tanto por la profundidad como por la extensin de las lesiones.

En la valoracin de la gravedad de las quemaduras reviste gran importancia su localizacin y la posibilidad de lesiones directas del aparato respiratorio, la intoxicacin por humo y las sustancias desprendidas por la combustin. Evolucin clnica Suele dividirse en 4 perodos entre los cuales si bien existe una continuidad, no hay lmites precisos en su aparicin y desarrollo aunque si tienen caractersticas clnicas muy precisas que las diferencia no solo en su evolucin sino tambin en su tratamiento. Perodos: 1. 2. 3. 4. Perodo inicial de shock hipovolmico. Perodo de toxemia. Perodo txicoseptico o de caquexia. Perodo de recuperacin.

Shock inicial hipovolmico: constituye un gran estadio que en una poca condicion la mayor cantidad de muertes. Se presenta en las etapas iniciales del trauma trmico a consecuencia de la destruccin hstica masiva por el agente vulnerante que lleva al sndrome de la SRIS, causante de las alteraciones hemodinmicas caracterizadas por deshidratacin galopante, trastornos del equilibrio cido-base, electroltico y de la microcoagulacin. Lleva irremediablemente a la muerte si no se toman las medidas adecuadas de reanimacin; adems de que una buena reanimacin temprana ayuda al organismo a soportar mayores agresiones en estadios futuros. Perodo de toxemia: el segundo perodo o toxemia del quemado es la resultante de la intoxicacin orgnica por los productos de la lisis hstica, las sustancias metablicas intermedias liberadas en el proceso inflamatorio, ms los agentes bacterianos que comienzan a colonizar las lesiones. Evidencias recientes sugieren que las especies reactivas del oxgeno desempean un papel importante en la fisiopatologa del dao trmico determinando todos estos factores al final una inmunosupresin grave, accin catablica y profundizacin de las lesiones. Los fenmenos txicos se presentan generalmente 3 4 das despus de recibir la lesin y en dependencia de la extensin y profundidad puede prolongarse unindose casi como una unidad con el perodo siguiente. Si el paciente adems de las lesiones locales ha recibido lesin trmica de vas respiratorias su situacin es an mucho ms comprometida. Perodo txicoseptico: se caracteriza por el crecimiento bacteriano a punto de partida endgeno y exgeno, por la generalizacin de la sepsis y la accin deletrea de la toxina bacteriana. Su caracterstica es una catabolia intensa, disminucin progresiva de las defensas inmunolgicas, daos irreversibles orgnicos, en los cuales intervienen los radicales oxidantes y el estrs oxidativo. Si el tratamiento y la reaccin inmunolgica del organismo no son capaces de controlar esta agresin, el paciente no puede resistirla y fallece por inmunosupresin irreversible que lleva a

un aumento considerable de la colonizacin bacteriana, generalizacin de la sepsis, septicemia, shock sptico, paro cicatrizal, fallo multiorgnico y muerte. Si el organismo es capaz de resistir, pero el catabolismo exagerado no se revierte entra en un estado de caquexia, que en trminos ms lejano provoca la muerte sin que se produzca un incremento cicatrizal de las lesiones en un circulo vicioso sptico, nutricional e inmunolgico. Por tanto, la duracin de este perodo se determina en gran medida por las posibilidades inmunolgicas individuales, los recursos de defensa orgnica aportados por la clnica con nfasis en los aportes nutricionales y quirrgicos tempranos, el desarrollo de la cicatrizacin, liberacin de las escaras y sustitucin de los tejidos daados por tejido de granulacin que acepte un autoinjerto de piel y el cierre definitivo de la lesin. Perodo de recuperacin: comienza a partir de la completa cicatrizacin de las lesiones intermedias superficiales y profundas y la sustitucin de la escara por un tejido de granulacin capaz de recibir un autoinjerto de piel. Desde el punto de vista sistmico se caracteriza por un perodo anablico adecuado que determina al final una recuperacin total; pues desde el punto de vista nutricional e inmunolgico el paciente reviste una reaccin muy adecuada y su suero es rico en defensas orgnicas. Sin embargo este perodo no esta exento de alguna grave complicacin secundaria a los daos orgnicos recibidos, que se evidencian a veces como endocarditis o insuficiencia heptica; pero la complicacin ms comn es casi siempre de tipo trombtico pulmonar o coronario. Todo esto desde luego en un porcentaje minoritario. Alteraciones neurolgicas Independientemente de las complicaciones que pueden afectar al sistema nervioso superior y perifrico por el estado hemodinmico y los cambios metablicos, en el momento actual se plantean afectaciones derivadas desde el punto de vista de la propia lesin. Es evidente que como resultado de la agresin se produce gran cantidad de impulsos que proveniente de los receptores cutneos ocasionan intensos trastornos corticales, que a su vez condicionan alteraciones de las funciones de los diferentes rganos y sistemas ms o menos marcados de acuerdo con la gravedad de la lesin. Esta muy bien determinado que incluso en las quemaduras menores de 10 % se pueden observar estados de excitacin, insomnio, cefalea, hipertensin, constipacin, amenorrea o dismenorrea y otros. Estos cambios son muy acentuados en las primeras 12 a 24 h como resultado de la intensa sensacin dolorosa, aminorndose en la medida que la sensacin dolorosa disminuye; pero sin desaparecer en varias semanas. Estos fenmenos estn presentes en el estado de pre-shock y shock en su primera etapa. Algunos autores confieren una gran importancia en la patogenia del shock inicial del quemado en esos primeros estadios, a los trastornos neurohormonales condicionados por la alteracin de la funcin nerviosa superior.

Estas alteraciones son muy marcadas en la etapa toxicosptica, sobre todo en la sepsis diseminada, agravndose por la accin deletrea de las toxinas y los mediadores o productos intermedios metablicos especialmente del oxgeno, que provocan desde su inicio trastornos cerebrales severos hasta llegar al coma. Consideraciones sobre el nio como paciente quema do En una poca se deca que el nio era un adulto pequeo. Este axioma no es real. El crecimiento del nio es muy complejo y an quedan aspectos psquicos por diferenciar en el proceso de la pubertad. La maduracin de rganos y sistemas en los primeros aos de la vida se diferencia bastante de la del adulto, lo cual hace que la fisiopatologa de las quemaduras se comporte en parte tambin diferente. Caractersticas del nio quemado que lo hacen diferente al adulto Los segmentos corporales en el nio son diferentes que los del adulto, variando con la edad: La piel tiene menor grosor hay menos vellos, y no hay glndulas apocrinas. El contenido lquido en la piel tambin es menor, todo lo cual explica porqu un mismo agente vulnerante actuando un mismo tiempo en un nio y en un adulto produce lesiones ms profundas en el primero: 1. Metabolismo hidrosalino en el nio: durante la infancia la eliminacin diaria de agua es relativamente mucho mayor que en adulto y el nio no tiene las reservas necesarias para hacer frente a una emergencia. El recambio en el lactante representa la mitad de su LEC, mientras que un adulto solamente representa la sptima parte. 2. Sistema respiratorio en el nio: a. Hay una deficiencia fisiolgica del control qumico (respuesta del centro respiratorio al CO2). b. El desarrollo alveolar es inmaduro e incompleto. c. La FR es muy alta. d. La superficie alveolar til es pequea. e. Existe mayor espacio muerto anatmico. Todo esto representa que ante pequeos cambios en la mecnica respiratoria pueden tener lugar grandes alteraciones fisiolgicas que llevan a una hipoxia grave. 3. Sistema circulatorio en el nio: a. La FC es muy elevada. b. El volumen sanguneo es de 8,5 a 10 cc x kg de peso. Si un nio de 3,5 kg pierde 70 mL de sangre, la prdida significa 20 % del total, en cambio para un adulto ese mismo porcentaje significara una prdida de 1 400 mL.

4. Termorregulacin en el nio: el centro termorregulador al igual que todo el SNC es inmaduro, lo cual hace que tanto la hipotermia como la hipertermia sean en extremo graves para el nio. 5. Funcin renal en el nio: existe una inmadurez renal relativa hasta el sexto mes pues el desarrollo de los tbulis y los glomrulos es incompleta. Por otra parte la mayor actividad metablica del nio determina un aumento de los productos nitrogenados que deben ser eliminados con menor concentracin que en el adulto. Por esta causa en el nio es ms peligroso utilizar soluciones hipertnicas. 6. Sistema linftico: est muy desarrollado en el nio y es muy frecuente la presencia de adenoides. 7. Sistema endocrino: a. Existe baja respuesta para la gluconeognesis. b. Los depsitos de glucgeno no van ms all de las 8 h. Estas diferencias muy marcadas antes de los 6 meses, y muy peligrosas hasta el primer ao de vida, hacen que las quemaduras en el nio produzcan alteraciones tanto sistmicas como locales que pueden llevarlo a la muerte con facilidad. Tratamiento del nio quemado En general el tratamiento vara poco en relacin con el del adulto, aunque hay que tener muy en cuenta las diferencias existentes entre ambos, lo cual hace ms lbil al nio quemado. Muchas veces compromisos necrticos que no parecen tan extensos a primera vista si se relacionan con la extensin en el adulto, pueden requerir hidratacin parenteral y medidas antishok enrgicas pues se trata de un nio gran quemado. La superficie corporal quemada del nio se determina segn el esquema de Lund y Browder, que se aplica teniendo en cuenta las diferentes edades ya que segn sea esta, as ser la superficie corporal que se afecte (como se represent en la Fig. 4.75). Para el seguimiento evolutivo del nio quemado debe estar siempre presente un especialista clnico en Pediatra. Evaluacin clnica de un gr an quemado Evaluacin primaria La evaluacin primaria se produce en el mismo lugar del accidente o el cuerpo de guardia del centro de salud ms prximo al accidente pues es el lugar donde acuden las personas que acompaan al lesionado. En esta evaluacin del equipo de salud debe ponerse especial atencin adems de la extensin y profundidad de las lesiones que proporciona el pronstico, a la hemodinamia del enfermo y a los signos siguientes: 1. Signos de lesiones por inhalacin, ms frecuentes en quemaduras de cara y tronco superior. 2. Chamuscamiento del pelo facial y nasal. 3. Esputo carbonceo, ronquera y estridor.

4. Quemaduras alrededor de la boca o nariz. 5. Lugar donde ocurri el accidente. Si el espacio es cerrado debe considerarse: a. Envenenamiento por humo. b. Envenenamiento por monxido de carbono. c. Lesiones de vas respiratorias por inhalacin de humo a altas temperaturas. Todo lo cual condiciona la conducta a seguir con el lesionado. Evaluacin secundaria Se har en un centro especializado (unidad de quemados), donde se tomaran las medidas pertinentes y ms adecuadas para su reanimacin y tratamiento posterior. No obstante la conducta que se tome con el paciente en la evaluacin primaria es de primordial importancia para la evolucin futura del paciente; por ello se insiste en que esa conducta sea lo ms adecuada y eficaz posible. Conducta a seguir con un gran quemado en la evaluacin primaria Como se seal, una conducta adecuada en este nivel de atencin es primordial para salvaguardar la evolucin posterior del paciente. En orden consecutivo la conducta debe ser: 1. Canalizacin de una vena profunda o va perifrica con brnula, que permita pasar una solucin electroltica a un goteo rpido, no menor de 60 gotas/min y que pueda remitirse sin temor de extravasacin. 2. Asegurar la va area del paciente con un suplemento e oxgeno lavado en agua a no menos de 5 L/min. 3. Una vez asegurada la va area y la hidratacin adecuada atender al alivio del dolor con un analgsico unido a un antihistamnico por va i.v. Es muy til la duralgina (dipirona) con benadrilina. No usar nunca ni morfina o derivados u xido nitroso, por cuanto ambas pueden inducir depresin respiratoria y la morfina o derivados adems vasodilatacin lo que complica an ms las condiciones fisiolgicas del paciente. 4. Tomadas estas medidas evaluar los signos vitales, esfuerzo respiratorio, coloracin de la piel y nivel del estado de conciencia. Descartar que no existan lesiones asociadas al accidente por quemaduras y si as fuese tomar las medidas de estabilizacin de fracturas, heridas, etctera. 5. Retirarle al paciente todas las ropas quemadas o semiquemadas, no hacerle cura local alguna, envolverlo en una sbana y remitirlo con la mayor brevedad a un centro asistencial de quemados acompaado de un personal profesional competente. 6. Anotar todos los datos obtenidos as como las medidas impuestas en una hoja de remisin, en donde se consigne tambin como de importancia vital la hora en que ocurri el accidente. Esta conducta es la adecuada para el pas, pero no as para algunos pases subdesarrollados la cual puede cambiar.

Manejo de los pacientes quemados en centros de salud no especializados 6 Sern hidratados todos los pacientes grandes quemados que en la clasificacin son: 1. Los muy graves. 2. Los crticos. 3. Los crticos extremos. Los lesionados nunca deben remitirse sin los requisitos ya especificados en la evaluacin primaria. Si los pacientes no alcanzan esta categora por el rango de sus lesiones especficamente, los menos graves y graves deben ser remitidos sin hidratacin y no realizarse cura local; aunque pueden cubrirse las lesiones con compresas empapadas en solucin salina para disminuir el dolor y aislarlas de la contaminacin ambiental. Recordar que algunas lesiones que por su extensin no son lesiones graves, por su localizacin si lo son, como se especific en la explicacin del pronstico. Las lesiones leves, si son pequeas, pueden curarse en esas instancias para lo cual se proceder a lavar bien la zona daada con una solucin antisptica, se le puede cubrir con un ungento antibitico y cerrar con un apsito y vendajes. No se dejaran expuestas lesiones por quemaduras que no sean en cara y perin, pero solo valorados en una unidad de quemados. Estos pacientes leves una vez curados se les debe orientar que su prxima cura se realice en el cuerpo de guardia de una unidad de quemados donde se valorar la conducta posterior. Hidratacin del paciente gran quemado en las primeras 24 h Por la importancia que tiene una hidratacin adecuada para la vida del paciente en las primeras 24 h y porque por cualquier razn un mdico tenga que tratarlo completamente en este primer estadio antes de remitirlo; se completarn estos conocimientos con el manejo de las principales frmulas de hidratacin que existen y es por ello que se explican en un captulo aparte. Las primeras 24 h despus de recibir la lesin son determinantes para la vida del enfermo y de estas la primera hora para evitar el shock hipovolmico y el deterioro orgnico fundamentalmente renal, siendo las mayores prdidas durante las primeras 8 h. Esto que hoy parece elemental en una poca no tan lejana constituy la principal causa de muerte en los grandes quemados. Fue despus de terminada la Segunda Guerra Mundial que se adquiri la suficiente experiencia para mejorar este perodo. Un cirujano norteamericano de apellido Evans, veterano de la guerra del pacfico, fue el primero en formular un tratamiento de reposicin lquida ms adecuado para sustituir las prdidas de estos enfermos.

Con la experiencia ya adquirida con los traumatismos de una guerra moderna y en experimentos con perros, se concluye que un gran quemado perda 1 mL de electrlitos por kilogramo de peso y por extensin superficial afectada e idnticamente 1 mL de coloides. Para reponer las prdidas de agua por evaporacin le agreg a la frmula entre 1 000 a 2 000 mL de dextrosa a 5 %. Dividi las 24 h en 3 perodos de 8 h, cada uno en relacin con la magnitud de la reposicin. En las primeras 8 h pas la mitad del clculo correspondiente, y en la segunda y tercera un cuarto del clculo. El mximo de superficie corporal afectado lo ajust 50 % para evitar una sobrehidratacin ya que las primeras 8 h se toman desde el momento de producirse la lesin y no del momento que se comience el tratamiento. Es decir, si se recibe un paciente 2 h despus del accidente, en las 6 h restantes debe pasarse el clculo de las 8 h. Esta frmula aplicada por cualquier mdico aunque no fuera un especialista logr salvar muchas vidas. Sin embargo, no estaba exenta de un gran problema, el edema, que poda afectar el parnquima pulmonar y causar la muerte. Un hospital naval en los EE.UU. utiliz esta frmula, pero para evitar esta ltima posibilidad aument los electrlitos a 1,5 mL y disminuy los coloides a 0,5 mL x %, manteniendo la frmula idntica en todos los dems enunciados. Para su aplicacin puede tomarse el siguiente ejemplo: paciente de 70 kg de peso con el 40 % de la superficie corporal quemada, electrlitos de 1,5 mL x 70 kg x 40 % de la superficie corporal, coloides de 0,5 mL x 70 kg x 40 % de superficie corporal y soluciones glucosadas de 2 000 mL de dextrosa a 5 %. En total corresponderan 7 600 mL para las primeras 24 h. Divididos en los 3 perodos de 8 h, segn la frmula:

El contenido de estas frmulas aunque tienen algunos aspectos de vigencia, su mayor importancia es histrica. Manejo de la reposicin en el momento actual En la actualidad no se habla de frmulas rgida, sino de presupuesto lquido.

La forma en que se sigue al paciente es monitorizado con los parmetros vitales y fundamentalmente por la diuresis que debe mantenerse en el adulto entre 30 y 50 mL y en el nio entre 0,5 mL x 1,5 mL x kg/ h. Si el goteo urinario en 1 h baja de la cifra mnima se aumenta el goteo y si excede la cifra mxima se disminuye el goteo. As se garantiza que se est pasando la cantidad adecuada y mnima de lquido que necesita para su reanimacin; evitando el edema perifrico y orgnico. Frmulas de hidratacin Contina la existencia de numerosas muchas frmulas para hidratar los quemados; pero estn de acuerdo en no usar coloides en las primeras 24 h sino solamente soluciones electrolticas. Este concepto fue surgiendo en la medida que se estudi ms profundamente la insuficiencia pulmonar progresiva (distrs) pues en el paciente quemado la cantidad de coloides que pasa al sistema intersticial es muy marcado y asimismo sucede con el coloide que se administra. Despus de las primeras 24 h los trastornos de la microcirculacin mejoran o se regularizan y entonces s el coloide desempea un papel importante, para restituir la ley de Starling. La diferencia entre una u otra frmula radica en la cantidad de electrlitos a administrar, pues ninguna usa coloides para las primeras 24 h. Instrucciones: 1. Lo ms importante: regular goteo para mantener promedio de diuresis horaria entre 0,5 y 1,5 mL/kg en las primeras 24 h. 2. Si oligoanuria: aadir al esquema 1 000 mL de solucin hartmann y trasfundirlos en 1 h, continuando con lo planificado. Revalorar pronstico y peso corporal. 3. Si Hb <12 g/L o quemaduras hipodrmicas aadir al 3er da 250 mL de glbulos o 500 mL de sangre total. 4. Si no hay albmina sustituir por plasma (50 mL de albmina por 250 mL de plasma). 5. Si no hay hartmann, sustituir por dextro ringer o solucin salina a 0,9 %. En todos los casos despus del tercer da, realizar el balance hdrico del paciente tomando en consideracin las prdidas y el agua endgena en situaciones de estrs. Tabla 4.6. Frmula de hidratacin del quemado

Frmula de Brook modificada 6 Esta es una frmula bastante utilizada actualmente que preconiza el siguiente clculo 1. Electrlitos: 2 mL x kg de peso x superficie corporal quemada (ringer lactado). 2. 1 000 2 000 mL de dextrosa a 5 % (para reponer el agua de evaporacin): a. Se divide igualmente en 3 perodos de 8 h: 8--------8--------8 ---------------- En el nio se utiliza igualmente pero 3 mL x kg de peso x superficie corporal quemada de electrlitos en una solucin glucosada, para 24 h. Frmula de Parklan Esta frmula tambin llamada de Dallas utiliza: 4 mL x kg de peso x superficie corporal quemada. Modificada en la de Dallas a 3 mL x kg de peso x superficie corporal quemada (tanto para el adulto como para el nio). De esta forma se evita el peligro de sobrehidratacin. Esta frmula usa exclusivamente de electrlitos sin dextrosa. Tambin se divide en 3 perodos de 8 h pasando la mitad en las primeras 8, donde se calculan solamente hasta 50 % de la superficie corporal quemada para evitar la sobrehidratacin. Consideraciones finales Es muy importante el concepto del uso solo de electrlitos en las primeras 24 h pues la clnica demuestra que es correcto ya que los pacientes se reaniman mejor y con menos complicaciones pulmonares. En la actualidad algunos servicios en el mundo preconizan el uso de soluciones hipertnicas como reanimacin de esas primeras horas pero esto no es aceptado por todo el mundo ya que conlleva algunos peligros y en ancianos y nios muy pequeos no puede usarse. Son ms tiles en las quemaduras con lesin de vas respiratorias y en las quemaduras elctricas, as como en personas jvenes y con buen funcionamiento renal y cardiovascular. En el caso de graves quemaduras elctricas en que puede afectarse la funcin renal por el pigmento hemtico, acumulado al nivel de los tbulis, pueden utilizarse cantidades moderadas de un diurtico osmtico como el manitol, aunque algunos prefieren el dextrn de peso molecular medio (dextrn 70).

Si la funcin renal est disminuida por insuficiencia circulatoria y el paciente se encuentra bien hidratado se usan con buenos resultados aminas vasoactivas como la dopamina a la dosis adecuada para aumentar el flujo sanguneo renal. Una vez restituida la funcin renal alterada debe mantenerse el goteo de la infusin de lquidos de acuerdo con la respuesta diurtica sealada. En relacin con los parmetros hemodinmicos (TA, FC, FR, PVC, presin parcial de oxgeno, temperatura, estado de conciencia, llenado capilar y temperatura corporal entre otros ms complejos) tambin deben ser monitorizados junto con la diuresis, para garantizar que la reanimacin del enfermo (reposicin de lquidos) sea adecuada. Parmetros humorales como los gases en sangre, el ionograma srico y otros (glicemia, hemograma, coagulograma y pruebas basales de funcin renal) deben determinarse durante la admisin y monitorizarse a diario durante los 3 primeros das con relativa frecuencia, pues constituyen elementos de gran valor diagnstico para la reanimacin del gran quemado. La acidosis debe reducirse progresivamente de acuerdo con la gasometra y no de una sola vez. Cuando se administra bicarbonato debe aumentarse la concentracin de oxgeno en sangre. Es preciso conocer con detalles todas las alteraciones del agua y los electrlitos, as como de los gases sanguneos para prevenirlas o tratarlas adecuadamente durante la evolucin del paciente, con lo cual se evitaran incluso que aparecieran otras complicaciones que pudieran ser hasta mortales. En fases posteriores a la reanimacin se presentan otra serie de complicaciones que hay que conocer a fondo para garantizar una evolucin satisfactoria en sentido general. Las soluciones glucosadas de apoyo en las primeras 24 h muchos no la utilizan en el adulto pues de por s la glicemia es muy alta por el estrs y si la carga es grande a nivel renal puede establecerse una diuresis osmtica que alterara los parmetros de respuesta diurtica efectiva en relacin con la perfusin hstica, ya que el adulto tiene reservas de glucgeno para 18 20 h y el mecanismo de la gluconeognesis tiene una respuesta efectiva. En el nio por sus bajas reservas de glucgeno y dificultad mayor que en el adulto para establecer el ciclo de la neoglucognesis se debe dar una cantidad de soluciones salinas en base glucosada a 5 %.