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2001-2006
Secretara de Salud
Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovacin y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud Dr. Roberto Castaon Romo Subsecretario de Relaciones Institucionales Lic. Ma. Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dr. Guido Belsasso Comisionado del Consejo Nacional Contra las Adicciones Dr.Eduardo Gonzlez Pier Coordinador General de Planeacin Estratgica Dr. Misael Uribe Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. Salvador Gonzlez Gutirrez Director General de los Servicios de Salud Mental Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn Director General de Asuntos Jurdicos Lic. Gustavo Lomeln Cornejo Director General de Comunicacin Social
La informacin de esta publicacin se puede obtener como documento PDF en la pgina de Internet de la Secretara de Salud: www.ssa.gob.mx
La esquizofrenia es un padecimiento que representa grandes prdidas en la condicin humana de quien la padece Su inicio en la adolescencia o en adultos jvenes y sus caractersticas de enfermedad crnica e incurable tienen un fuerte impacto en su nivel de vida y en sus aos productivos. Los avances recientes en el conocimiento de la esquizofrenia representa uno de los captulos ms conmovedores y de mayor aliciente en los ltimos cincuenta aos en la historia de la medicina. Desde la oscura nocin mgica de la concepcin cientfica acerca de su origen debieron transcurrir varios cientos de aos. El siglo veinte, portentoso en los mayores avances cientficos de toda la historia, vio surgir los primeros tratamientos farmacolgicos de la enfermedad y las teoras ms slidas sobre su fisiopatologa. Es muy probable que en las prximas dcadas la visin acerca de sus causas como un defecto gentico que se traduce por un desorden qumico cerebral y se manifiesta con sntomas mentales, quede finalmente aclarado. Mientras tanto, los enfermos reclaman una atencin continua, tenaz y costosa. En estudios realizados en diferentes pases, se estima que el 1% de la poblacin mundial mayor de 15 aos padece esquizofrenia. Esto permite suponer la existencia de 35 a 40 millones de esquizofrnicos en el mundo cuyos requerimientos son diversos: hospitalizacin en la fase aguda, uso de medicamentos antipsicticos de por vida, rehabilitacin psicosocial, acciones de reinsercin a su entorno y tratamiento familiar complementario, as como, eventualmente, la posibilidad de espacios para la estancia prolongada en un nmero importante de casos. A lo anterior se agregan los costos en materia de investigacin, de formacin y capacitacin de recursos humanos para todo el esquema de intervencin, as como de la necesidad de una intensa y permanente campaa de desestigmatizacin en torno al enfermo, a su familia y al personal involucrado en su atencin. Comprender este proceso significa comprender el alto costo que la enfermedad significa para la familia y la sociedad. En Mxico se ha calculado una cifra entre 500mil y 700mil pacientes esquizofrnicos. Su atencin no puede llevarse a cabo por un solo sector de la sociedad, por lo es indispensable la participacin concertada y decidida de instituciones y organismos pblicos sociales y privados para brindar atencin a la salud integral de esta poblacin. La Secretara de Salud a travs del Programa Nacional de Salud 2001-2006 y del Programa de Accin en Salud Mental 2001-2006 ha desarrollado el presente Programa Especfico de Esquizofrenia partir del cual se busca responder a las necesidades y demandas de atencin de los pacientes esquizofrnicos y sus familias en los prximos aos, con un trabajo coordinado, sistemtico y sostenido en el campo clnico, asistencial, acadmico y de investigacin con el propsito de mejorar y fortalecer las condiciones de vida de los pacientes, de su familia y de la poblacin en general.
Dr. Guido Belsasso Comisionado Nacional del Consejo Nacional contra las Adicciones .
Presentacin
En nuestro pas, entre las principales quince causas de prdida de aos de vida saludable (AVISA), se encuentran las enfermedades psiquitricas y neurolgicas, que representan en conjunto el 18% del total de AVISA; las cuales tiene un fuerte impacto en la economa y en la sociedad al impedir la participacin activa de millones de individuos en actividades productivas. Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) representan el 20%; estos trastornos medidos por aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD), alcanzan el 11.5% de la carga total de enfermedades. Por lo anterior, durante esta administracin uno de los Programas Prioritarios de la Secretara de Salud es el Programa de Accin en Salud Mental 2001-2006, el cual fue publicado y presentado por el C. Secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora, en el mes de octubre del ao prximo pasado. El corolario de este Programa de Accin, particularmente por ser el primero en su gnero en nuestro pas, es la formulacin de Programas Especficos en: Depresin, Epilepsia, Esquizofrenia, Demencias y Trastornos Asociados, Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia, Trastorno por Dficit de Atencin, Enfermedad de Parkinson y Atencin Psicolgica en Casos de Desastre. Estos ocho Programas buscan dar respuesta a aquellos trastornos psiquitricos y neurolgicos que tienen una alta prevalencia y producen discapacidad. Para la elaboracin de estos Programas Especficos se conformaron Comits Consultivos Acadmicos (CCA) que estn presididos por un Vocal Ejecutivo y estn integrados por especialistas del ms alto nivel profesional, acadmico y de investigacin, los cuales en conjunto aportaron sus valiosos conocimientos para los contenidos de cada programa y fijaron las grandes estrategias, lneas de accin y acciones especficas para la implantacin de los mismos. Se hizo, por parte de la Direccin de Coordinacin Tcnica de Programas del rgano Desconcentrado de los Servicios de Salud Mental, un esfuerzo para homogeneizar los programas en la medida de lo posible, ya que cada uno de ellos tiene una identidad definida y los diferentes trastornos tienen un abordaje diferente. Los Programas Especficos se ponen a la consideracin de la comunidad mdica, cientfica y administrativa en el mbito de la salud mental en Mxico, esperando les sean de utilidad en el desempeo de sus labores y buscando construir una base de conocimientos comn que permita consolidar una respuesta eficaz, eficiente y oportuna a los problemas de la salud mental en nuestro pas.
Captulo I
Antecedentes histricos Captulo II Conceptos Generales de la esquizofrenia Definicin.
Manifestaciones clnicas Sntomas caractersticos de la enfermedad Tipos clnicos Evolucin Factores asociados a la enfermedad Grupos de riesgo.
Comorbilidad. Captulo III Epidemiologa.
Captulo IV Diagnstico situacional de la esquizofrenia en Mxico Acciones del Estado para la atencin de la esquizofrenia Infraestructura Investigacin Formacin y capacitacin de recursos humanos Promocin y prevencin Deteccin y diagnstico Tratamiento Rehabilitacin y reinsercin Normatividad y legislacin Segunda Parte Plan de accin en esquizofrenia
Captulo V
Los retos.
Captulo VIII
Sistema de seguimiento y evaluacin
Reconocimientos Bibliografa Apndices Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Esquizofrenia Modelo de Clnica de Esquizofrenia Programas de accin de la Secretara de Salud vinculados con el Programa Especfico de Esquizofrenia Criterios para el diagnstico de esquizofrenia Directorio de Instituciones que atienden padecimientos psiquitricos Directorio de asociaciones y fundaciones que apoyan al paciente esquizofrnico y a su familia. Abreviaturas y acrnimos Glosario de trminos
Introduccin
En el marco general de las enfermedades mentales la esquizofrenia constituye el paradigma de stas afecta el pensamiento, el lenguaje, el afecto, la sensopercepcin y la vida cotidiana del paciente y de su familia por los efectos del padecimiento en su dinmica interna, en su economa, y en sus relaciones sociales, principalmente, debido a la necesidad de asistencia de los enfermos. La esquizofrenia es una enfermedad devastadora cuya inatencin produce severa incapacidad en la edad ms productiva del ser humano. El paciente con esquizofrenia se caracteriza por su poca sociabilidad,
ensimismamiento, una manera poco comn de demostrar su afecto, episodios psicticos y un deterioro gradual de su persona, en el mbito familiar, escolar y laboral. En los pases desarrollados ha sido considerada como un problema de salud pblica; en Mxico se estima que aproximadamente existen entre 500 mil y 700 mil personas con esta enfermedad. La mayor parte de los pacientes inician su padecimiento entre los 15 y los 35 aos de edad. Es una enfermedad crnica, incurable, pero controlable cuyo pronstico vara en relacin con la asistencia, el tratamiento oportuno, el abordaje multidisciplinario y los esfuerzos que se hagan en el campo de la rehabilitacin psicosocial. En la actualidad, comienza a hablarse de prevencin y deteccin temprana de la enfermedad de acuerdo a los factores que se consideran de riesgo: la predisposicin hereditaria, las condiciones del nacimiento y los rasgos de la personalidad premrbida. La situacin expuesta pone de manifiesto la oportunidad del Sistema Nacional de Salud para ofrecer a la poblacin el Programa Especfico de Esquizofrenia que comprende diversas acciones que permirtirn conocer la magnitud del problema en el pas, sus caractersticas principales, los avances en cuanto a las acciones realizadas hasta el momento y las alternativas de intervencin que se pretenden realizar a partir del marco del Programa Nacional de Salud 2001-2006 (PNS) y del Programa de Accin en Salud Mental 2001-2006 (PASM) del que derivan los Programas Especficos de: Depresin, Esquizofrenia, Epilepsia, Demencias y Trastornos Asociados, Enfermedad de Parkinson, Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia, Trastorno por Dficit de Atencin y Atencin Psicolgica en casos de Desastre.
Para la elaboracin de estos ocho Programas Especficos se integr un Comit Consultivo Acadmico para cada uno de ellos, a travs de los Servicios de Salud Mental (SERSAME), rgano Desconcentrado de la Secretaria de Salud, dependiente del Consejo Nacional Contra las Adicciones (CONADIC). En ellos se agrupa a los especialistas de cada tema que han destacado en su desarrollo profesional, acadmico y cientfico. Este Comit es presidido por un Vocal Ejecutivo y un Vocal Ejecutivo
Adjunto, quienes con los miembros del Comits y las autoridades del Sector Salud sern los encargados de definir las grandes estrategias y polticas a seguir para la instrumentacin y seguimiento del Programa Especfico de Esquizofrenia. La versin preliminar de este programa se envi para su revisin, validacin y comentarios a los Servicios de Salud de las entidades federativas, a los hospitales psiquitrico se institutos del sector salud, as como a algunas universidades e instituciones de educacin superior, asociaciones y representantes de la comunidad acadmica y cientfica En la seccin de reconocimientos se incluye una lista de las personas e instituciones que contribuyeron con sus conocimientos y experiencia en la elaboracin de este programa Este Programa Especfico consta de dos partes, la primera de ellas se refiere al anlisis de la problemtica de la esquizofrenia: en el captulo I se hace una revisin de los antecedentes histricos ms significativos acerca del padecimiento y la atencin que se le ha brindado; en el captulo II se revisa la definicin, los factores asociados a la enfermedad, los grupos de riesgo, los mecanismos de
diagnstico los sntomas carctersticos y la comorbilidad; en el captulo III se revisa el panorama epidemiolgico del padecimiento. En el captulo IV se analiza el diagnstico situacional de la esquizofrenia en Mxico a travs de las acciones que el Estado ha instrumentado para su atencin. La segunda parte del Programa contiene el Plan de Accin a desarrollar del 2002 al 2006, conteniendo en el captulo V los retos; en el captulo VI se plantean los objetivos general y especficos; en el captulo VII se definen las estrategias, lneas de accin, acciones especficas y metas a corto, mediano y largo plazo y en el captulo VIII se plantea el sistema de seguimiento y evaluacin. El Programa contiene tambin una seccin de reconocimientos a las personas e instituciones que han participado en el proceso de diseo e instrumentacin y finalmente un apartado de apndices en el que se presenta a los integrantes del Comit Consultivo Acadmico del Programa Especfico de Esquizofrenia; el Modelo de Clnica de Esquizofrenia; los Programas de Accin de la Secretaa de salud con los que se vincula este Programa; los criterios diagnsticos de esquizofrenia; el Directorio de instituciones que atienden padecimientos psiquitricos; el Directorio de asociaciones y fundaciones que apoyan al paciente esquizofrnico y a su familia, el listado de abreviaturas y acrnimos y el glosario de trminos A travs de la aplicacin de este Programa se pretende dar coherencia y unidad a las acciones sobre este padecimiento que se han realizado y se realizarn en los prximos aos en el pas y tiene como propsito constituirse en un instrumento para que el personal de los servicios de salud mental en los mbitos clnico y asistencial, de investigacin y acadmico realicen un trabajo coordinado y sistemtico a travs de la prevencin, la deteccin temprana, el manejo oportuno y la psicoeducacin, base de la rehabilitacin integral, para mejorar y fortalecer las condiciones de vida de los pacientes, de su familia y de la poblacin en general.
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El concepto de esquizofrenia, an sin ser nombrada como tal, se remonta al siglo XIX, y quiz el primer caso documentado de ello es el de Conolly en 1849 cuando describe: No es raro encontrar personas jvenes que caen en un estado que se asemeja al de la melancola, sin que se pueda comprobar que les haya sucedido algo que pudiese causar una afliccin o pesadumbre; estos jvenes se vuelven indolentes y desempean sus diversas ocupaciones mecnicamente y sin inters, el intelecto, los afectos, las pasiones, todo parece inactivo, muerto y los enfermos completamente apticos. El trmino de demencia precoz fue utilizado por primera vez en 1860 por Morel, psiquiatra belga. Fue el resultado de un caso clnico. El sujeto en cuestin era un muchacho de estatura baja. Se pens que el sentimiento que le produca su falta de crecimiento ocasion que el paciente evitara la compaa de otros y que por ello tuviese una regresin que lo hizo volverse introspectivo, taciturno y tmido. Sus facultades psquicas quedaron estancadas, su memoria de hechos recientes se torn deficiente. Prcticamente olvid lo que antes haba aprendido. Antes del padecimiento aquel nio haba sido el primero en su clase. Tena el antecedente de una madre que haba presentado cuadros psicticos. Morel que defenda la teora de la degeneracin concibi la afeccin del muchacho como una consecuencia heredobiolgica degenerativa y llam al estado del paciente como demence precoce. Morel interpret esta desorganizacin de la personalidad como una detencin del desarrollo que debera agruparse, junto con la debilidad mental, entre las variantes de la degeneracin intelectual, fsica y moral que resultan de factores hereditarios. En 1871 Hecker describi la hebefrenia, distinguindola de la demence precoce por la necedad de los hebefrnicos, por lo que en algn tiempo se le denomin demencia necia. Hecker describi ampliamente esta entidad hablando de su etiologa, sintomatologa, curso y pronstico. Los rasgos caractersticos de la hebefrenia son: su aparicin ligada a la pubertad, su aparicin cambiante (melancola, mana, confusin), la rpida evolucin del padecimiento que termina en un debilitamiento psquico y una forma caracterstica de deterioro final. En 1874 Kahlbaum aisl o describi la catatonia, estableciendo tres sntomas que describan la enfermedad: la melancola, que representa la ltima consecuencia de un contacto prolongado con circunstancias penosas, la mana que de ordinario sigue a la melancola y es transitoria y el estado estuporoso asociado a flexibilidad crea. "Estado en el cual el paciente se sienta tranquilamente o mudo por completo, inmvil, sin que nada lo haga cambiar de posicin, con el aspecto de estar absorto en la contemplacin de un objeto, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volicin aparente, ni reaccin ante los estmulos sensoriales. Kahlbaum supuso que la catatonia era el sntoma de una enfermedad de la estructura cerebral.
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En 1880 Schuele, psiquiatra alemn, lleva el pensamiento de Morel a su pas, con lo que se convierte en el enlace de la psiquiatra francesa con Kraepelin, piedra angular del concepto de esquizofrenia que hasta hoy en da todava tomamos en cuenta. Contemporneo a Kraepeln y eclipsado por ste, Clouston propuso la teora de las alteraciones del neurodesarrollo como parte de la explicacin del padecimiento, teora que en la actualidad es la que est apuntando con mayor fuerza. Document una historia familiar en el 65% de los casos. As el padecimiento que describa no era el de una demencia, sino una alteracin en el desarrollo, con un componente hereditario fuera de toda duda. Kraepelin en 1899 agrupa, bajo el rubro de dementia praecox los tres desrdenes que haban aparecido aislados: la hebefrenia, la catatonia y la paranoide. Estos tres desrdenes, pens, tenan una causa nica, por sus caractersticas en comn: aparicin en un periodo temprano de la vida y un desarrollo progresivo de la afeccin hasta llegar a alcanzar un estado demencial. Tuvo entonces que diferenciar su demencia precoz de otro tipo de demencias y de la enfermedad manaco-depresiva, como se denominaba al trastorno bipolar. Sin embargo an sin encontrar la relacin causa-efecto, hizo una descripcin extraordinaria de los rasgos clnicos y se opuso siempre a cualquier teora que intentara explicar la conducta del paciente desde un punto de vista psicolgico. Aos ms tarde modific su percepcin sobre el curso de la enfermedad, al observar que un bajo porcentaje de casos tenan una recuperacin completa. En 1906 Meyer, a quien se le considera como el puente entre la psiquiatra europea y americana, propuso que la demencia precoz no era una entidad patolgica, sino una reaccin que se desarrolla en ciertas personalidades como resultado de una dificultad progresiva para adaptarse, "el cmulo de hbitos defectuosos de reaccin conduce a un deterioro de dichos hbitos. El concepto de esquizofrenia de Meyer contribuy a eliminar la dicotoma artificial que se ha dado entre la mente y el cuerpo y a establecer el concepto de que el trastorno mental es una funcin de la conducta biolgica. En 1911 Bleuler basndose en este marco terico acu el trmino de esquizofrenia; dentro de este concepto design todos los casos de trastorno mental funcional, con excepcin de las psicosis manaco depresivas. Consider que el trastorno de base era un desplazamiento de la personalidad y un trastorno del pensamiento. Difiri de Kraepeln sobre la edad de inicio y la evolucin del padecimiento al mencionar que este proceso podra detenerse en cualquier momento y desaparecer en gran parte. De hecho consider que era un error la definicin de demencia, ya que las reacciones psicolgicas del enfermo eran muy complejas, para siquiera compararlas con los retrasados mentales o los pacientes demenciados. Pens que la enfermedad era un estado inarmnico y una divisin de la mente. Clasific los sntomas de la esquizofrenia en primarios (autismo, alteracin de las asociaciones del pensamiento, ambivalencia y aplanamiento afectivo) y secundarios (alucinaciones e ideas delirantes). Plante que los sntomas primarios se relacionaban con causas orgnicas, mientras que los sntomas secundarios eran atribuidos a las alteraciones psicolgicas.
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Los sntomas secundarios, las alucinaciones e ideas delirantes, eran los intentos del paciente por adaptarse a su problema orgnico primario. Por lo tanto, convencido del papel de los aspectos psicolgicos en la evolucin del padecimiento propuso el abordaje psicoteraputico, que an en nuestros das genera controversia. A diferencia de otras reas de la medicina, en la psiquiatra en particular, el estudio de la esquizofrenia sufri un estancamiento durante la primera mitad del siglo XX, muchos autores han considerado dicho proceso debido a las limitaciones que en este terreno ocasion el psicoanlisis. Debi pasar un tiempo de intentos de clasificacin por parte de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En 1918, la APA da a conocer un listado de 22 padecimientos con el intento de organizar la especialidad. Para 1935 se produjo la "Standart Classification", en la que surgieron tres nuevas clasificaciones que compitieron con la anterior. Para 1948 la OMS public el ICD-6 pero de acuerdo a la poco satisfactoria seccin de padecimientos psiquitricos, la APA propuso su clasificacin, originndose en 1952 el DSM-I, donde se pudo observar la influencia de la psicobiologa de Meyer al describir los trastornos mentales como reacciones de la personalidad a factores sociales y biolgicos. Varios sndromes, incluyendo la esquizofrenia, se presentaron de manera vaga a diferencia de la tendencia europea que defina claramente entidades nosolgicas. En 1968 el DSM-II, sustituy el trmino reaccin por el de neurosis, influenciado por la ideologa psicoanaltica. definidos. En 1980 apareci el DSM-III y con ello el sistema multiaxial, donde se regresa al nfasis de Kraepeln sobre la presencia de sntomas especficos para la realizacin de un diagnstico. En la actualidad, la mayora de servicios psiquitricos en el mundo entero encuentran ms prctico el auxilio diagnstico del DSM-IV, ahora en su versin revisada (DSM-IV-RT), por considerarlo un sistema descriptivo y ms objetivo, sin olvidar que los reportes internacionales continan refirindose en los trminos del manual de la OMS, el CIE-10. Otro avance fundamental en el conocimiento de la enfermedad fue la divisin de dos sndromes dentro de la esquizofrenia, as desde 1975 Strauss expuso que existan dos tipos diferentes, los que presentaban sintomatologa positiva (ideas delirantes y alucinaciones) y los que presentaban sintomatologa negativa (aplanamiento afectivo, abulia, etc). En 1980 Crow organiz la informacin y propuso los tipos I y II de la esquizofrenia, donde el tipo I presenta predominio de los sntomas positivos, mientras que el tipo II predominio de los sntomas negativos. Aos ms tarde Andreasen propuso el tipo III, que mezclaba los tipos anteriores, por considerar que era la condicin ms frecuente que se observaba en la prctica. La divisin en dos subtipos ha sido muy provechosa, principalmente en las reas de investigacin, atencin y tratamiento; sin embargo, es importante recordar que con fines de casustica, el registro corresponde a los Tipos Clnicos Kraepelinianos que se mencionaron anteriormente. Las entidades nosolgicas continuaban con descripciones vagas y lmites poco
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Otro factor que ha influido en el concepto de esquizofrenia es la introduccin de los psicofrmacos, especficamente los antipsicticos. En los aos cincuenta la introduccin de la clorpromazina por Delay y Deniker fue fundamental para el nuevo enfoque que se le dio al concepto y con ello al tratamiento. Unos aos ms tarde apareci el antipsictico ms utilizado hasta nuestros das, el haloperidol, medicamento que junto con las fenotiacinas ha cambiado el curso histrico del concepto de esquizofrenia y en general de la psiquiatra. Asimismo, los hallazgos realizados por Carlsson y
Lindqvist en cuanto al mecanismo de accin de los neurolpticos, abrieron las puertas de la investigacin sobre la esquizofrenia y su tratamiento. Desde ese entonces a la fecha la investigacin sobre esquizofrenia ha dado pasos gigantescos. Los aspectos neurobioqumicos, neurofisiolgicos, neuropatolgicos y clnicos han propuesto nuevos modelos de la enfermedad y con ello un concepto de esquizofrenia ms complejo, pero a su vez ms til para la psiquiatra actual. Hoy en da la actitud ante la esquizofrenia es diferente, la posibilidad de identificar factores asociados a la enfermedad sugiere la realizacin de prevencin primaria y deteccin temprana, asimismo el gran avance psicofarmacolgico con medicamentos cada da ms eficaces y con menos efectos secundarios ofrece una mejor calidad de vida del paciente esquizofrnico y de sus familiares.
Definicin En la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de la APA (DSM-IV), se describe a la esquizofrenia como una alteracin que persiste durante por lo menos seis meses e incluye sntomas de fase activa de cuando menos un mes, caracterizados por alucinaciones, ideas delirantes,
desorganizacin del lenguaje o conductual, sntomas catatnicos y sntomas negativos. Para el CIE 10, la esquizofrenia presenta uno o dos de los nueve grupos de sntomas propuestos, cuya duracin sea mayor a un mes. La esquizofrenia es una desorganizacin de un nivel previo de funcionamiento que implica mltiples procesos cognoscitivos, caractersticas psicticas durante episodios determinados y tendencia hacia la cronicidad.
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Manifestaciones clnicas
Dentro de la clnica de esquizofrenia tenemos que identificar en primer lugar a los individuos que tienen mayor riesgo de desarrollar el padecimiento, los sntomas caractersticos de la enfermedad, los subtipos de esquizofrenia y los diferentes tipos de evolucin del padecimiento que estn en relacin con el pronstico.
Sntomas caractersticos de la esquizofrenia Actualmente se han dividido los sntomas observados en la esquizofrenia en dos grupos, los sntomas positivos, que son los que aparecen principalmente en la fase denominada episodio; y los sntomas negativos, que aparecen tanto en la fase aguda, como en la fase crnica (interepisodio). Ambos tienen una fisiopatologa especfica y por tanto la respuesta al tratamiento es diferente. Los sntomas positivos reflejan un exceso o distorsin de las funciones mentales, mientras que los sntomas negativos reflejan una disminucin o prdida de estas mismas funciones.
a) Sntomas positivos Los sntomas positivos estn presentes en los episodios agudos y desaparecen o disminuyen considerablemente en los periodos interepisdicos del padecimiento. Estos sntomas estn relacionados a la hiperfuncin dopaminrgica en ganglios basales y sistema mesolmbico. Incluyen dos dimensiones distintas de la enfermedad que a su vez pueden estar relacionadas con mecanismos neuronales subyacentes y correlaciones clnicas diferentes: la dimensin psictica y la dimensin desorganizada. Dentro de los sntomas psicticos se encuentran las alucinaciones, las ideas delirantes y la desorganizacin del pensamiento y/o de la conducta. Estos sntomas responden satisfactoriamente en la mayora de los casos a los medicamentos antagonistas dopaminrgicos (haloperidol) o bien a los antagonistas dopaminrgicos y serotoninrgicos (risperidona, olanzapina y clozapina).
b) Sntomas negativos
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Los sntomas negativos se observan tanto en el episodio como en el periodo interepisdico, sin embargo son ms notorios en este ltimo y representan el mayor reto de la psiquiatra en la actualidad, ya que no se ha demostrado la efectividad de los medicamentos sobre estos sntomas. Se menciona que la fisiopatologa de los sntomas negativos se caracteriza por una hipofuncin dopaminrgica a nivel cortical. Dentro de los sntomas negativos se observa la restriccin como comn denominador; restriccin afectiva, restriccin del pensamiento y del comportamiento. Los sntomas negativos se han dividido en primarios, propios del padecimiento y secundarios, los ocasionados por los medicamentos, principalmente neurolpticos, o bien secundarios a los sntomas positivos. Si bien existen muchos estudios que refieren que los antipsicticos atpicos disminuyen los sntomas negativos, no es muy significativa esta reduccin, por lo que se ha convertido en una prioridad para la investigacin encontrar el tratamiento que reduzca significativamente los sntomas negativos.
Tpos clnicos Los subtipos de la esquizofrenia se han mantenido desde que Kraepeln los unific en 1899; la catatona y la paranoide sin sufrir ninguna modicacin, mientras que la hebefrnica, actualmente ha sido llamada desorganizada por el DSM-IV. En cuanto a la esquizofrenia simple propuesta por Bleuler en 1911, desapareci para el DSM-III-R, no as en el CIE-10 que contina contemplndola. La esquizofrenia que presenta caractersticas tanto de un subtipo como de otro, ha sido denominada como indiferenciada, mientras que el CIE-10 contempla a la depresin post-esquizofrnica dentro de los subtipos. La clasificacin de la esquizofrenia en subtipos ha sido de utilidad clnica, principalmente en lo que se refiere al tratamiento y al pronstico de la enfermedad. La esquizofrenia residual es un subtipo contemplado tanto por el DSM-IV, como por el CIE-10, pero que genera confusin en gran parte de los psiquiatras, por lo que es generalmente clasificada ms que como un subtipo, como una forma de evolucin del padecimiento. Existen otros intentos de clasificacin que no han podido desplazar a la realizada por Kraepeln hace ms de 100 aos. Sin embargo la clasificacin de Crow en 1980,
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agrupa dos subtipos de acuerdo al predominio de la sintomatologa: tipo I, en el que predominan los sntomas positivos y el tipo II, con predominio de los sntomas negativos; se aade el tipo III para la presentacin mixta. Esta clasificacin ha sido utilizada principalmente en investigacin.
Evolucin Dentro de la evolucin de la esquizofrenia podemos identificar tres situaciones: el episodio nico, el episdico y la evolucin continua. 1. Esquizofrenia con un episodio nico Un episodio nico es raro, representa el 10% de la evolucin de los pacientes con esquizofrenia. Para considerarse esta evolucin debe descartarse que se haya tratado de un trastorno esquizofreniforme, o sea que el padecimiento haya tenido una duracin menor a seis meses. Por otro lado, el periodo de observacin debe ser mayor a un ao. Existen dos posibilidades que pueden observarse en un paciente con un episodio nico; que ste haya remitido totalmente y no existan sntomas residuales (la menor de las ocasiones), o que la remisin haya sido parcial y se observe sintomatologa negativa o positiva atenuada. El primer caso es tan remoto que cuando llega a suceder, el clnico debe revisar el diagnstico y pensar que posiblemente se haya tratado de un episodio afectivo. El pronstico del episodio nico en la esquizofrenia est determinado por la ausencia o presencia de la sintomatologa residual.
2. Esquizofrenia con evolucin episdica El tipo de evolucin ms observado en la esquizofrenia es la episdica, se estima que el 50 a 60% de los pacientes presentan esta evolucin. El paciente se puede encontrar en un episodio o bien en un periodo interepisdico, siendo este ltimo el que reflejar el pronstico del paciente. Mientras el episodio se caracteriza por la presencia de dos o ms sntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes, etc.), el periodo interepisdico se caracteriza principalmente por los sntomas negativos. El comportamiento del periodo interepisdico est directamente vinculado al pronstico del padecimiento. De esta manera se puede observar un periodo interepisdico caracterizado por la presencia de
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sntomas residuales (negativos y positivos atenuados) y un periodo interepisdico sin la presencia de sntomas residuales, donde este ltimo presenta un mejor pronstico al anterior, independientemente de la fase episdica de cada uno.
3. Esquizofrenia con evolucin continua. Aproximadamente entre un 10 a 15% de los pacientes con esquizofrenia presentan un curso continuo, es decir la perpetuidad de los sntomas positivos a pesar de estar bajo diferentes esquemas de tratamiento. A estos pacientes se les ha denominado refractarios o que no responden a diversos tipos de tratamiento. Se han identificado como factores de riesgo para presentar esta evolucin el sexo masculino, la edad temprana de inicio, el subtipo desorganizado, alteraciones neuropsicolgicas determinadas, antecedentes genticos del padecimiento y
anormalidades estructurales cerebrales. De hecho estos pacientes son los que ocasionan una gran disfuncin social, ya que la mayora son abandonados por sus familiares y requieren de una estancia hospitalaria para toda la vida, por la incapacidad que el padecimiento genera.
Factores asociados a la enfermedad La investigacin del ltimo medio siglo acerca del origen de la enfermedad coincide en sealar diversos factores genticos y ambientales, biolgicos y sociales, asociados a la esquizofrenia, como posibles responsables de su causa.
a) Genticos Los familiares de pacientes esquizofrnicos tienen ms riesgo de sufrirla. El riesgo es progresivamente mayor entre ms cercano es el parentesco. El riesgo aumenta desde el 1 % esperado en la poblacin general hasta el 35-48 % en caso de tener un hermano gemelo monocigoto o ser hijo de ambos padres esquizofrnicos. Esto queda confirmado por los estudios de adopcin pues, independientemente de que la persona sea educada por padres no consanguneos su riesgo para sufrir la enfermedad depender de su cercana gentica con sus padres biolgicos. El estudio de Gottesman, que es actualmente del consenso general, establece el riesgo de sufrir el padecimiento de acuerdo al parentesco que se tenga con un paciente esquizofrnico.(Vase Cuadro 1).
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A pesar de que la evidencia epidemiolgica est a favor del factor gentico como una de las causas de esquizofrenia, an no se ha detectado un cromosoma o gen responsable, ni un tipo de transmisin determinada. Por lo que se ha llegado a la conclusin que la esquizofrenia es una enfermedad poligentica y multifactorial. Cuadro 1 Riesgo gentico en esquizofrenia
Familiar con esquizofrenia Gemelo monocigtico Gemelo dicigtico Ambos padres Un padre Hermano Tos o primos Poblacin general Riesgo de padecer la enfermedad 48% 18% 35% 12% 12% 4% 1%
Fuente: Jones P. Cannon M. The new epidemiology of schizophrenia. The Psychiatric Clinics of North Am. 1998, 21: 1-25.
b) Biolgico - ambientales De los diversos estudios que se han realizado al respecto, se sabe que existen factores biolgicos ambientales ms frecuentemente observados en los pacientes con esquizofrenia que en las personas normales (controles); en primer lugar se propone al traumatismo obsttrico (TO) como uno de estos factores, de hecho, el que un nio presente TO eleva el riesgo de presentar esquizofrenia de 4 a 6 veces ms. El trauma obsttrico conlleva en la mayora de los casos a la hipoxia neonatal, lo que ocasiona un dao en la formacin del tlamo y el hipocampo, que aos ms tarde se manifestar con sintomatologa caracterstica de la esquizofrenia. Otro factor biolgico - ambiental que se ha relacionado con la esquizofrenia es la infeccin viral prenatal; los virus ms involucrados son el de la influenza y el citomegalovirus; diversos estudios han sealado que la infeccin viral prenatal aumenta el riesgo de esquizofrenia al doble de lo que se observa en la poblacin general. Otros factores ambientales biolgicos asociados, aunque menos estudiados y determinados, son la desnutricin prenatal, la incompatibilidad a RH o a grupo sanguneo y la exposicin a sustancias txicas en la etapa perinatal (Vase cuadro 2).. Cuadro 2 Factores de riesgo biolgico ambiental y Esquizofrenia
Situacin biolgico-ambiental Preclampsia Trauma obsttrico Incompatibilidad Rh o grupo Desnutricin (2do. Trimestre) Riesgo 9% 7% 3% 2%
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2%
Fuente: Jones P. Cannon M. The new epidemiology of schizophrenia. The Psychiatric Clinics of North Am. 1998, 21: 1-25.
Factores psicosociales
La mayora de los estudios al respecto coinciden en que si bien el estrs social puede desencadenar un episodio psictico, el ambiente social ha sido descartado como etiologa de la esquizofrenia. Los estudios de adopcin han sido uno de los modelos que han respaldado esta tesis. Por muchos aos la idea de que el trato de la madre al producto era el responsable de la esquizofrenia ocasion una mayor desintegracin familiar, y llev a pensar en el mecanismo de la madre como nica responsable en lo referente al paciente con esquizofrenia. Actualmente esta idea ha quedado desechada. Hoy en da diversos estudios han destacado que las familias con niveles altos de emocin expresada (EE) aumentan el nmero de recadas en los pacientes con esquizofrenia.
Grupos de riesgo
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar esquizofrenia, el factor de mayor peso es el gentico; aunque se desconoce el mecanismo de transmisin, la mayora de los expertos en la materia han sealado a la esquizofrenia como un modelo polignico y multifactorial. De ah que los parientes de primero y segundo grado tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, que se incrementa si presentan uno o ms de los factores ambientales sealados anteriormente. Por lo tanto, los grupos de mayor riesgo para presentar esquizofrenia son los familiares de pacientes con esquizofrenia y que tuvieron alteraciones pre y perinatales. Adicionalmente existen estudios que sugieren que los habitantes de las comunidades urbanas con nivel socioeconmico bajo y los hijos de inmigrantes pueden ser un grupo de riesgo para desarrollar el padecimiento. El gnero no es un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad, pero diversos estudios han sealado que el hombre presenta un inicio ms temprano del padecimiento y un peor pronstico. Los factores sociales no se han asociado como causa de esquizofrenia, pero s como desencadenante de un primer episodio y de las recadas.
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Con enfermedades psiquitricas Presentan una alta comorbilidad con el trastorno obsesivo compulsivo, la depresin, el abuso de sustancias y el suicidio.
Suicidio
De acuerdo a investigaciones recientes, se ha calculado que el 25 % de los pacientes esquizofrnicos tienen intentos de suicidio y el 10 % lo consuma. Si el seguimiento se prolonga a 20 aos esta cifra crece al 15 %. Los factores de riesgo del paciente esquizofrnico que se han asociado a intentos suicidas son el sexo masculino, edad inferior a los 30 aos, presencia de sntomas depresivos, desempleo y hospitalizacin reciente.
Adicciones La comorbilidad con abuso de sustancias en el paciente con esquizofrenia es muy alta, sin tomar en cuenta el tabaquismo, en el que aproximadamente un 50% de los pacientes lo experimenta; el abuso de
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alcohol se presenta en ms de la tercera parte de los pacientes, la marihuana se reporta hasta en un 20%, mientras que del 10 al 15% consume cocana. Esta comorbilidad afecta directamente sobre el curso de la enfermedad de base, adems de que ocasiona mayor refractariedad hacia los medicamentos en el episodio psictico, con el riesgo que conlleva para el propio paciente y sus familiares. Un estudio realizado en Mxico en pacientes con primer episodio psictico encontr una comorbilidad del 35% con abuso de sustancias, principalmente alcohol, tabaco, marihuana, cocana y solventes.
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A partir del Estudio Piloto Internacional de Esquizofrenia de la OMS, iniciado en 1968 y reportado de 1973 en adelante, se acepta que la frecuencia de la esquizofrenia es de 1 % de la poblacin. Esto qued confirmado con investigaciones ulteriores como la del Condado de Monroe, en el estado de Nueva York, USA y la investigacin binacional USA/UK, realizada en Estados Unidos y la Gran Bretaa. Sin embargo un estudio ms reciente (1992), el National Comorbidity Survey, en Estados Unidos, confirm la impresin generalizada de que la esquizofrenia poda haber sido sobrediagnosticada y que se esperara una cifra un poco menor: entre 0.5 y 0.7 % de la poblacin entre los 15 y 54 aos de edad.
En Mxico son pocos los estudios epidemiolgicos realizados sobre el tema de las enfermedades mentales; en 1996 apareci un estudio realizado por Caraveo y col. (1996) donde se encontr un 0.7% de prevalencia de esquizofrenia en la poblacin urbana adulta, al igual que el National Comorbidity Survey. Por lo que de esta manera se ha calculado que la enfermedad afecta entre 500 mil a 700 mil personas en Mxico. Las cifras internacionales de nuevos casos oscilan entre 2.4 a 5.2. por cada 1,000 habitantes, esto es, cada ao aumenta la cifra de enfermos entre 0.24 y 0.52 %. Por otro lado la esquizofrenia es la enfermedad ms discapacitante dentro de los trastornos mentales. Caraveo (1995) report que alrededor del 32% de los pacientes hospitalizados en un cierto tiempo en los hospitales de Mxico, tenan el diagnstico de esquizofrenia.
Cabe destacar que en los diferentes estudios que se revisaron, incluyendo los realizados en Mxico, no hay una diferencia significativa en la prevalencia por gnero; sin embargo, un hallazgo frecuente en los estudios de surgimiento, inclusive reportado por Kraepelin en 1909, es que el inicio de la enfermedad es ms temprana en hombres que en mujeres. La edad de inicio del padecimiento en hombres es de 15 a 25 aos, mientras que en las mujeres se observa entre los 25 y los 35 aos. Es consenso general que el hombre tiene una peor evolucin con tendencia a mayor nmero de episodios psicticos.
Hace unos aos exista la impresin de que la esquizofrenia se distribua en forma homognea en pases desarrollados y subdesarrollados, sin embargo, se observa en la actualidad una declinacin de la enfermedad en los pases industrializados en las ltimas dos dcadas. En estas naciones, la esquizofrenia se observa ms comnmente en los grupos de nivel socioeconmico bajo. Desde 1939
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(Faris y Dunham) se encontr que la mayor prevalencia de la enfermedad se observaba en las reas marginadas de los Estados Unidos. As, de 7 a 9 por 1,000 (0.9 %) en distritos marginados, la prevalencia disminua a 2.5 por 1,000 (.25%) en las reas ms prsperas. Estos resultados se replicaron en la mayora de los estudios, incluyendo el ya referido de la OMS. Por otro lado, la mayora de los estudios concuerdan en que la prevalencia de la esquizofrenia es mayor en las zonas urbanas que en las regiones rurales en una proporcin de 2: 1.
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Infraestructura
En Mxico existen aproximadamente 2,300 psiquiatras certificados, de stos, ms del 50% tienen un limitado o nulo contacto con pacientes esquizofrnicos, lo que refleja una severa problemtica de falta de recursos humanos para atender este padecimiento, ya que proporcionalmente hay un psiquiatra por cada 300 pacientes esquizofrnicos. Actualmente existen 3 psiquiatras con subespecialidad en esquizofrenia en el pas.
Las instituciones psiquitricas que coordina el Sistema Nacional de Salud en el territorio nacional estn distribuidas de manera inequitativa, ya que ocho entidades federativas no cuentan con hospitales psiquitricos, ni con los recursos materiales y equipamiento necesarios para la atencin. En pocos de estos lugares hay consultorios o servicios dedicados especialmente a la atencin de los pacientes esquizofrnicos.
Investigacin
A pesar de que la esquizofrenia es la enfermedad, despus de la depresin, con mayor demanda en los servicios de salud mental, en Mxico la investigacin de la esquizofrenia ha sido comparativamente menos numerosa en relacin con otros pases, especialmente los desarrollados. Una causa de esta pobreza relativa es que la enfermedad mental ha sido vista como de naturaleza distinta a otras enfermedades y su estudio ha suscitado temores y despertado prejuicios. Por otro lado no se ha contado con los recursos humanos, materiales y financieros adecuados por lo que el desarrollo cientfico de la esquizofrenia en nuestro pas ha sido ms lento que el de otras enfermedades mentales y otras ramas de la medicina.
La mayora de los trabajos publicados en relacin a la esquizofrenia son revisiones bibliogrficas en donde se abordan diferentes temas. Pocos son los estudios de investigacin y cuando se llevan al cabo son realizadas, principalmente en las instituciones de tercer nivel. Los temas de las investigaciones que se realizan sobre
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esquizofrenia son diversos, desde la percepcin de la gente hacia las psicosis hasta los protocolos de tratamiento auspiciados en su gran mayora por la industria farmacutica para la introduccin de un nuevo medicamento. Dentro de las investigaciones ms importantes que se han realizado con respecto a la esquizofrenia destacan las de validacin de escalas, las ventajas del tratamiento psicosocial o de rehabilitacin, los epidemiolgicos, as como los estudios neuropsicolgicos de los pacientes con esquizofrenia. Por otro lado son pocos los estudios biolgicos (neurofisiolgicos, neuropatolgicos, genticos y moleculares) que se han realizado en Mxico, por las condiciones econmicas del pas. Formacin y capacitacin de recursos humanos La formacin de recursos humanos proviene principalmente del curso de especializacin en psiquiatra que organizan diversas universidades en el pas y que se lleva a cabo en el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez, en el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velazco Surez (INNN), en el Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente (INP), y en diversas unidades de la Secretara de Salud (SSA), del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) tanto en el D.F. como en San Luis Potos, Tabasco, Guadalajara y Monterrey, del que cada ao egresan aproximadamente 50 psiquiatras. Sin embargo hay que mencionar que la mayora de esos egresados no enfocan su campo de conocimiento a la esquizofrenia. Asimismo, existe un curso de especialidad en enfermera psiquitrica con fines de formacin de recursos humanos en el rea de la salud mental, personal indispensable en el tratamiento integral del paciente esquizofrnico Se estima que alrededor del 80% de los egresados se establece en las tres ciudades ms importantes del pas: Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey, observndose una carencia de psiquiatras en otros estados como Quintana Roo, Zacatecas, Campeche, etc. La formacin de recursos humanos especficamente en esquizofrenia se lleva al cabo a travs de un Curso de Postgrado en Psiquiatra, con duracin de un ao, que lleva a
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cabo el
Surez, en el cual se realiza un proyecto de investigacin relacionado al tema. Por otro lado los mdicos especialistas no psiquiatras, mdicos familiares y generales tienen poco o ningn contacto con el tema de la esquizofrenia a travs del curso de pregrado y posteriormente en los de especialidad y actualizacin mdico - continua. En este sentido, el INP y el Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez realizan dos cursos anuales sobre esquizofrenia. Son evidentes las carencias existentes en materia de recursos formados y capacitados para la atencin de la esquizofrenia en el pas, carencia que se refleja en el proceso de intervencin ya que que el conocimiento en cuanto a la deteccin y diagnstico del padecimiento en el primer nivel de atencin es deficiente y generalmente los enfermos son canalizados con profesionistas afines a la psiquiatra pero que desconocen el problema de la esquizofrenia, lo cual genera errores de diagnstico y equivocaciones en el tratamiento.
Promocin y prevencin Es poco lo que se realiza actualmente acerca de la promocin y prevencin de la esquizofrenia, ya que el concepto de factores de riesgo para desarrollar esquizofrenia es muy reciente y no es del
conocimiento de la comunidad psiquitrica en su totalidad, mucho menos de la poblacin general. La difusin que ha tenido la enfermedad a travs de los diversos medios de comunicacin es escasa y, cuando se llega a hablar de la esquizofrenia generalmente es a partir de informacin poco cientfica. Ello pone de manifiesto el desconocimiento que se tiene de la esquizofrenia no slo a nivel de la poblacin, sino de los profesionistas de la salud mental. La misma situacin se observa en cuanto a la prevencin de recadas y del deterioro del paciente, lo que se refleja en la gran disfuncin que genera el padecimiento en Mxico, situacin que ha disminuido de manera significativa en pases que desde hace tiempo contemplan a la prevencin de la recada como el instrumento ms importante de la rehabilitacin del paciente con esquizofrenia. Si bien existen algunas asociaciones civiles de familiares y amigos del paciente esquizofrnico, as como instituciones pblicas y privadas en donde sus miembros observan una disminucin de recadas gracias a los programas ah desarrollados, el beneficio de los mismos repercute en un nmero muy reducido de pacientes en comparacin con las cifras de esquizofrnicos que existen en el pas.
Deteccin y diagnstico La unificacin de los criterios diagnsticos a nivel internacional con el DSM-IV ha facilitado el manejo integral y la investigacin de la esquizofrenia, de hecho ha ocasionado que los expertos hablen un
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mismo lenguaje, eliminndose de esta manera conceptos que nicamente se prestaban a confusin como la psicosis orgnica y el dao cerebral, lo que ha clarificado el estudio de las psicosis y especficamente el de la esquizofrenia. A pesar de que en Mxico se han adoptado las clasificaciones internacionales, an existen, en muchos lugares del pas, interpretaciones inadecuadas a los criterios diagnsticos establecidos por el CIE-10 y el DSM-IV. En algunas instituciones del pas se han formado clnicas de esquizofrenia, con el fin de unificar los criterios diagnsticos de la enfermedad y con ello la deteccin oportuna del padecimiento. Adems de que en esta clnica se lleva al cabo un proceso de psicoeducacin en los pacientes y sus familiares, que son individuos de riesgo para desarrollar el padecimiento, con el fin de llevar al cabo una deteccin temprana y con ello un manejo oportuno de la esquizofrenia. A pesar de ello los esfuerzos de estas instituciones no estn conjuntados, exhibindose una falta de comunicacin entre instituciones y entidades federativas, por lo que se siguen utilizando diferentes criterios e interpretaciones para el diagnstico clnico, situacin por la que se subdiagnostica la esquizofrenia. El hecho de que en la actualidad no existan estudios de laboratorio, imagen o electrofisiologa capaz de darnos el diagnstico, el cual se basa en la evaluacin clnica, ha repercutido en la sobre utilizacin de estudios que conllevan a un gasto innecesario en la familia y la sociedad. En pases como Estados Unidos y Australia, entre otros, as como en pocas instituciones del pas se han dirigido los esfuerzos a la deteccin temprana, o sea a reducir el periodo de psicosis no tratada (inicio de sntomas y comienzo del tratamiento). En nuestro pas se ha encontrado que este periodo es, en promedio, de 100 semanas (aproximadamente 2 aos). El periodo de psicosis no tratada se asocia con un mal pronstico y mayor frecuencia de comorbilidad.
Tratamiento El tratamiento se lleva al cabo de acuerdo al momento de la evolucin en que se encuentre el paciente, estos son: episodio psictico, interepisodio sin sntomas residuales, interepisdico con sntomas residuales y continuo.
a) Tratamiento del episodio psictico El tratamiento del episodio psictico no tiene un criterio uniformado que norme a las diferentes instituciones psiquitricas. El manejo de este tipo de pacientes est relacionado a la experiencia institucional y personal, por lo que no existe un consenso sobre su aplicacin. Las estrategias sobre la sujecin, la terapia electroconvulsiva, la sedacin, el uso de neurolpticos incisivos vs atpicos, son motivo de controversia, inclusive entre el personal que labora en una misma institucin. Difcilmente clarifican la formacin del
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mdico residente, ante la falta de estrategias establecidas (rboles de decisiones) como se observan en otros programas de salud pblica. Al igual que como se menciona en la deteccin y diagnstico, algunas instituciones han organizado clnicas de esquizofrenia, lo que ha unificado en la institucin los criterios teraputicos repercutiendo satisfactoriamente en el paciente y sus familiares.
b) Tratamiento del periodo interepisodio La aparicin de antipsicticos atpicos en las ltimas dcadas ha logrado un mejor control del paciente, al carecer de efectos secundarios que ocasionan severas disfunciones en el paciente. Hoy en da es del consenso general que el paciente en etapa interepisdica sea manejado en primera instancia con un antipsictico atpico; sin embargo nos enfrentamos a un serio problema, el econmico. El costo de los antipsicticos atpicos a dosis teraputicas, es de uno a dos salarios mnimos mensuales, lo que impide a la mayora de los pacientes el acceso a este tipo de medicamentos, teniendo que continuar el manejo con los antipsicticos tpicos que producen ms efectos secundarios y con ello el abandono del tratamiento en muchos de los esqizofrnicos. El uso de dosis mnimas de neurolpticos podra beneficiar al paciente que econmicamente no puede sustentar el tratamiento con antipsicticos atpicos, sin embargo, es una realidad que muchos psiquiatras desconocen estos manejos.
c) Tratamiento de la evolucin continua El paciente crnicamente psictico, es observado hasta en un 10 a 15% de los casos. Estos pacientes son denominados refractarios a los tratamientos convencionales, generalmente neurolpticos incisivos, terapia electroconvulsiva, unin de dos diferentes antipsicticos, estrategias aditivas (antidepresivos, litio, benzodiacepinas). Son un problema de salud pblica ya que actualmente, con la tendencia a la desaparicin del modelo asilar o granjas psiquitricas, no tienen cabida en ninguna institucin, cuyas polticas es la admisin de pacientes agudos de corta estancia. Estos pacientes necesitan un tratamiento especial, con medicamentos especficos como el caso de la clozapina, cuya aplicacin requiere de una supervisin estrecha por parte
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del equipo de salud para evitar efectos secundarios graves, que con un control estricto se disminuyen considerablemente. Sin embargo, la accesibilidad econmica a este tratamiento es difcil, debido a la situacin econmica de la mayora de las familias con pacientes esquizofrnicos. Algunas instituciones han logrado convenios con la industria farmacutica con el fin de disminuir estos gastos, sin embargo son pocas las familias beneficiadas por dichos convenios. Diversos hospitales psiquitricos tienen pacientes internados permanentemente, bajo un esquema asilar, por carecer de familiares o porque han sido abandonados por los mismos, lo que constituye una seria preocupacin para los servicios de salud por el tipo de atencin que requieren, que ms que psiquitrico es de asistencia social.
d) Terapia electroconvulsiva en esquizofrenia La terapia electroconvulsiva (TEC) y el coma insulnico en combinacin o por separado, fueron las formas primordiales del tratamiento para los enfermos diagnosticados como esquizofrnicos en la era prefarmacolgica de la psiquiatra. Los clnicos de ese entonces observaron que para alcanzar el efecto teraputico era necesario aplicar entre doce y veinte sesiones, nocin que permanece cierta en nuestros das, an cuando ahora se emplean equipos de TEC con un grado de sofisticacin tcnica mucho mayor a los de antao. Con la aparicin de los antipsicticos clsicos, los mdicos fueron paulatinamente abandonando la TEC; sin embargo en las ltimas dcadas ha vuelto a crecer el inters en ella debido a los efectos secundarios de los antipsicticos tpicos, el alto costo de los antipsicticos atpicos y a la alta refractariedad que se observa en los pacientes con esquizofrenia ante cualquier psicofrmaco. La mejora que proporciona la TEC en los trastornos del contenido del pensamiento es lenta al compararla con la que se observa en pacientes afectivos. Los consensos entre expertos indican que es necesario aplicar entre 15 y 25 sesiones para alcanzar el efecto antipsictico y frecuentemente se observan recadas en uno o dos meses cuando el enfermo no contina bajo tratamiento farmacolgico o con TEC en la modalidad de mantenimiento, una vez que se consigue su egreso de la hospitalizacin.
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Cuando se elige la opcin de tratamiento con TEC, se considera en la actualidad, que el tiempo mnimo de tratamiento para alcanzar la recuperacin ad integrum de un cuadro psictico, no debe ser menor a los seis meses, incluyendo el periodo de tratamiento agudo y la subsecuente etapa de mantenimiento con sesiones semanales, quincenales y finalmente mensuales, de acuerdo a la evolucin observada. Por lo que puede sealarse que la principal causa de recada debe atribuirse entonces a la renuencia de los mdicos para prescribir el tratamiento de forma completa y adecuada as como al rechazo de los pacientes y familiares para someterse al mismo. En la prctica clnica habitual el empleo exclusivo de la TEC para el tratamiento de la esquizofrenia est restringido a pocos casos. Ms frecuentemente se asocia al tratamiento farmacolgico observndose efectos sinrgicos, su combinacin es ms eficaz que los tratamientos por separado. Se ha demostrado que la induccin de convulsiones mediante TEC incrementa los efectos teraputicos de la clozapina en pacientes psicticos previamente resistentes al frmaco. Posiblemente esto se deba a la expansin de los espacios de la barrera hematoenceflica mediante la accin convulsiva con los que se permite el paso de las molculas del frmaco. Las indicaciones de la TEC en pacientes con esquizofrenia estn definidas por consenso para: Un episodio depresivo con alto riesgo suicida del paciente esquizofrnico. Episodio catatnico. Episodio con predominio de sntomas positivos con refractariedad a tratamiento farmacolgico. Pacientes con sndrome neurolptico maligno. Algunos autores indican la TEC en el primer episodio psictico, independientemente de que se tenga el diagnstico, ya que la evolucin del cuadro clnico a lo largo de varios meses es finalmente la mejor forma de poder tener un diagnstico certero. La mayora de los estudios de la aplicacin del TEC en episodio agudo de la esquizofrenia son positivos en su gran mayora, con tasas de mejora significativa y la observacin repetida de que la combinacin con neurolpticos es ms eficaz que los tratamientos por separado. En la mayora de las instituciones donde se tratan pacientes con esquizofrenia la TEC es de mucha controversia, por el peso de la ideologa social.
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Dentro del cuadro bsico de medicamentos que se proporcionan en las unidades de psiquiatra de la SSA durante la hospitalizacin del paciente como son : el haloperidol en solucin oral, tabletas y solucin inyectable, la olanzapina en tabletas de 5 y 10 mg. y la risperidona en tabletas de 2 mg.. El problema se presenta cuando el paciente es dado de alta y el medicamento ya no se lo suministra el hospital. En el caso de los antipsicticos atpicos, su costo es muy alto y la mayora de las familias no pueden absorver ese gasto, lo que provoca que el paciente recaiga y tenga que ser nuevamente hospitalizado. En las instituciones de seguridad social, como el IMSS y el ISSTE aparte de los psicticos tpicos, tambin se proporcionan atpicos, como la risperidona y la olanzapina de manera permanente. Rehabilitacin y reinsercin social En algunos hospitales de la Secretara de Salud, del IMSS, as como instituciones privadas y asociaciones civiles, se llevan al cabo programas de rehabilitacin del paciente esquizofrnico; en ellas predominan las actividades de psicoeducacin, terapia ocupacional y talleres protegidos. El beneficio de estos lugares para el paciente es importante, de hecho se asocia de manera significativa con la disminucin de recadas y en menor grado con la disminucin de los sntomas negativos. El Modelo Hidalgo de la Secretara de Salud y la Fundacin Mexicana para la Rehabilitacin de Personas con Enfermedad Mental, que se centra en el proceso de rehabilitacin del paciente con enfermedad mental, tiene entre sus beneficiarios a pacientes esquizofrnicos. Este modelo, propone la utilizacin de villas, casas de medio camino, talleres protegidos y cooperativas mixtas, entre otras acciones de reinsercin social del enfermo mental. Los resultados que se observen con este modelo darn una importante pauta en cuanto al trabajo que debe realizarse con el paciente esquizofrnico crnico que requiere de rehabilitacin para reinsertarlo a la sociedad. Al igual que ocurre con la deteccin y el tratamiento de la esquizofrenia, en materia de rehabilitacin no existe en la actualidad la promocin y la comunicacin adecuada entre todas las instituciones dedicadas a ello, lo que ocasiona que el nmero de beneficiarios de estos sistemas est por debajo del 20% del que se requiere. Los programas actuales sobre esquizofrenia en diferentes pases del mundo,
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prevencin y la deteccin temprana, lo que resuelve el problema de la rehabilitacin hasta en el 70% de los casos.
Entre las asociaciones civiles existen valiosas experiencias que dan cuenta del inters de la sociedad por fortalecer las acciones de las instituciones en beneficio de los pacientes con esquizofrenia como son la Asociacin de Familiares y Amigos de Pacientes Esquizofrnicos (AFAPE), en el D.F. y en Tlaxcala; la Asociacin de Ayuda a Enfermos de Esquizofrenia A.C. (APEEAC); la Asociacin Mexicana de Apoyo a pacientes Esquizofrnicos (AMAPE) y la Asociacin de Familiares y Amigos del Enfermo Psiquitrico (AFAEP). Estas instituciones promueven diversas acciones para la atencin, medicacin, rehabilitacin y reinsercin social, en beneficio del paciente y su familia.
Normatividad y legislacin En materia de normatividad la Secretara de Salud cuenta conn la NOM-025-1994 para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica publicada en el Diario Oficial de la Federacin, Tomo CDXCVII No. 5, Mxico, D.F., martes 7 de febrero de 1995. Esta Norma est encaminada a regular las conductas institucionales sobre el manejo integral de la salud mental en el pas. Est dirigida a la atencin hospitalaria y aunque se ha realizado una amplia difusin sobre su contenido, se requiere que esta sea permanente y sostenida para asegurar que la norma sea conocida por todo el personal de salud y por la poblacin en general para garantizar su aplicacin a nivel nacional. Asimismo, es importante reconocer que la norma es perfectible y que es necesario considerar la posibilidad de actualizarla y ampliarla en conceptos acerca del manejo ambulatorio del paciente y la unificacin de criterios en relacin a las medidas teraputicas, como sera el caso de la terapia electroconvulsiva y programas de rehabilitacin socioeconmica.
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La atencin al paciente esquizofrnico y su familia, como parte de los esfuerzos del gobierno para propiciar el bienestar de la poblacin y su participacin activa en los procesos de la vida nacional, constituye un reto que requiere ser replanteado a partir de los avances cientficos que se han observado en los ltimos aos y sobre todo de las condiciones del pas. El problema de la esquizofrenia no ha recibido la atencin que merece como problema de salud mental debido al desconocimiento que se tiene del padecimiento en todos los sectores de la poblacin, en los que se incluye a los profesionistas de la salud. Los retos que plantea el Estado Mexicano en materia de salud, obligan a tener un enfoque ms amplio e integral, que no slo se limite a los aspectos tcnicos de la enfermedad, sino que contemple todos los aspectos relacionados al padecimiento, desde la prevencin a la reinsercin social. Por esta razn en este Programa la esquizofrenia no solamente se aborda desde su perspectiva clnica, sino tambin desde la perspectiva social y econmica, a fin de integrar una estrategia del Estado que aborde el problema desde su verdadera dimensin. El Comit Consultivo Acadmico que elabora este Programa Especfico de Esquizofrenia toma como punto de partida la misin propuesta por el Consejo Nacional contra las Adicciones a travs del rgano Desconcentrado de los Servicio de Salud Mental, en congruencia con los planteamientos del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 (PND), del Programa Nacional de Salud 2001-2006: Promover y proteger la salud de los mexicanos, mediante la definicin y conduccin de la poltica nacional en materia de formacin y desarrollo de recursos humanos, investigacin, prevencin y tratamiento, para la atencin de los problemas de salud mental y el control de las adicciones, a fin de mejorar la calidad de vida individual, familiar y social. En Mxico, como en otros pases de Latinoamrica, la esquizofrenia, independientemente de los factores biolgicos (genticos) asociados a ella, se vincula de manera significativa a los problemas relacionados con la pobreza, como la desnutricin, la mala atencin del parto, la desinformacin y la inequidad en el acceso a los servicios de salud.Adems de la situacin en desventaja de los grupos vulnerables, la poblacin en su conjunto carece de informacin suficiente para prevenir, detectar tempranamente y atender de manera adecuada y oportuna al paciente con esquizofrenia, adems de que en nuestra cultura, como sucede en muchas otras, se percibe a la esquizofrenia como un estigma adicional para el paciente. La disfuncin que la esquizofrenia produce a la sociedad es ms impactante que el nmero de pacientes afectados, por sus repercusiones en la familia y la sociedad. Por ello ha sido considerada en el lugar nmero diez en cuanto a causas lderes de discapacidad en el mundo (OMS, 1996).
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Los retos del Programa Especfico de Esquizofrenia se han estructurado de manera coordinada y congruente con los del Programa de Accin en Salud Mental 2001-2006, en donde la equidad, la calidad y la proteccin financiera son los parmetros que regularn todas las acciones propuestas.
Retos de equidad Como se ha venido planteando, la esquizofrenia es una enfermedad genticamente determinada, que se observa con mayor frecuencia en la poblacin con menores recursos socioeconmicos. Por ello actualmente es ms observada en los pases emergentes, como Mxico, donde existe una desigualdad muy marcada entre los diferentes grupos sociales. Esto se explica si se analizan los factores asociados a la enfermedad, que a excepcin del gentico, estn muy vinculados a las situaciones de pobreza de la poblacin, como el trauma obsttrico, la desnutricin y las infecciones infecciosas prenatales, entre otras. Los criterios de poltica en materia de equidad buscan un cambio de perfil de salud con desigualdades sociales y regionales, determinando la promocin de una accin diferenciada en el pas en prevencin, deteccin y atencin oportuna de la esquizofrenia. El nfasis es en las regiones y los grupos socioeconmicos ms vulnerables, con menor cobertura de atencin y con una incidencia y prevalencia relevantes.
Retos de calidad La esquizofrenia es dentro de las enfermedades que afectan al ser humano, una de las ms incomprendidas, de las ms ignoradas por los sistemas de salud y aparte de ello de las ms rechazadas por la sociedad. Los pacientes con esquizofrenia no slo sufren el rechazo de la gente, sino la ignorancia de algunos profesionales de la salud. No slo son relegados en sus domicilios, sino en los consultorios mdicos e incluso en los servicios de internamiento para pacientes con trastornos mentales, se prefiere internar un paciente deprimido que un paciente esquizofrnico en episodio psictico. Los criterios de poltica en materia de calidad tcnica buscan alcanzar un desempeo consistente que mejore las condiciones de salud de los pacientes con esquizofrenia, determinando el desarrollo y aplicacin de lineamientos de calidad en los procedimientos y normas, la educacin y la capacidad del personal, as como la dotacin de instrumentos e infraestructura para la atencin del paciente con esquizofrenia, que garanticen un nivel homogneo en la calidad tcnica de los servicios. El nfasis y la orientacin de los criterios de calidad sern hacia la creacin y consolidacin de la atencin en regiones del pas y en los grupos socioeconmicos que no cuenten con la atencin necesaria. Esto garantizar un trato eficiente a los pacientes y con ello la disminucin de la carga social de la esquizofrenia. Una de las lneas de accin prioritarias dentro de este reto de calidad es la deteccin temprana y el tratamiento oportuno para evitar la cronicidad del paciente.
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Los costos del tratamiento de la esquizofrenia son altos e inaccesibles para las familias afectadas, ya que por un lado se requiere de medicamentos que sern utilizados toda la vida y por otro, muchos pacientes, en algn momento requerirn de internamientos de por lo menos tres semanas en alguna institucin psiquitrica. En los ltimos aos han surgido medicamentos que superan a los antipsicticos convencionales, ya que presentan una disminucin considerable de efectos secundarios incapacitantes, tales como los sntomas extrapiramidales, lo que ocasiona en ms del 50% de las veces el abandono del tratamiento. Sin embargo, estos medicamentos llamados antipsicticos de segunda generacin o atpicos, no son accesibles, desde el punto de vista econmico para ms del 90% de la poblacin, por lo que en la mayora de los servicios se continuan usando, a pesar de los avances psicofarmacolgicos, los medicamentos utilizados desde hace ms de cincuenta aos. Es decir una gran parte de los mexicanos, en este caso en particular los pacientes con esquizofrenia, no se han beneficiado de los avances cientficos y tecnolgicos de las neurociencias de los ltimos aos.
El principal reto de la proteccin financiera en la esquizofrenia es el de disminuir la inseguridad de la poblacin de sufrir gastos catastrficos cuando se presenta esta enfermedad, garantizando la justicia en el financiamiento en materia de salud. La contribucin de la estrategia deber estar en la revisin de los procedimientos y costos asociados a los tratamientos de los trastornos mentales, en particular la esquizofrenia, as como definir estrategias y criterios para hacer ms eficiente y rentable la gestin en salud. Asimismo, se debern evaluar opciones y estrategias de ampliacin de cobertura con sistemas de prepago para la atencin de estos problemas.
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Captulo VI Objetivos.
Objetivo general
Promover condiciones de vida ms saludables, equitativas y de calidad para las personas afectadas por esquizofrenia y para su familia, a travs de un proceso integral de atencin interinstitucional e interdisciplinaria que comprenda acciones de carcter preventivo, diagnstico, de atencin, de rehabilitacin, de reinsercin social y de investigacin, que involucre la participacin comunitaria y tenga cobertura nacional.
Objetivos especficos
Equidad Informar a la poblacin sobre la esquizofrenia y sus alternativas de atencin Integrar en las instituciones de salud mental grupos de orientacin para diferentes tipos de poblacin, con especial nfasis en los padres de familia Conocer el alcance y las caractersticas del problema de la esquizofrenia en el pas. Conocer y analizar modelos y programas de tratamiento para la esquizofrenia a fin de estandarizarlos para su aplicacin en la poblacin objetivo. Promover la aplicacin del programa en los niveles federal, estatal y municipal a travs de la creacin de clnicas de atencin a la esquizofrenia.
Calidad Capacitar y actualizar al personal de salud acerca de la esquizofrenia y sus alternativas de atencin. Contar con mecanismos confiables para la deteccin temprana de la esquizofrenia y para su canalizacin a los diversos niveles de atencin. Contar con mecanismos de control y seguimiento para mantener actualizada la informacin sobre los avances de los programas Promover la investigacin bsica, epidemiolgica, farmacolgica y social en esquizofrenia. Definir y desarrollar metodologas, tcnicas e instrumentos de evaluacin de resultados, proceso e impacto de acuerdo a los niveles de atencin en que se aplique el programa. Establecer los mecanismos de coordinacin interistitucional necesarios para la operacin del programa.
Proteccin financiera
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Consolidar programas en los tres niveles de atencin adecundolos a las caractersticas, necesidades y recursos especficos de la poblacin y de las instituciones involucradas en ese proceso.
Captulo VII Estrategias, lneas de accin, acciones especficas y metas El Plan de Accin del Programa Especfico de Esquizofrenia ha sido planteado a partir de las aportaciones y experiencia de los integrantes del Comit Consultivo Acadmico responsable del mismo y las estrategias, lneas de accin y acciones especficas tienen su propia identidad ya que estn relacionadas con la naturaleza del padecimiento y su forma de abordarlo. En este caso tiene como base la instalacin de clnicas de atencin del paciente esquizofrnico en hospitales psiquitricos o centros de salud mental comunitario (CECOSAM) distribuidos en los diferentes estados y entidades de la Repblica Mexicana y una Coordinacin Central. El programa contiene ocho estrategias y sus respectivas lneas de accin, acciones especficas en: prevencin, deteccin, atencin, rehabilitacin, reinsercin social, investigacin, formacin de recursos humanos y comunicacin social. La definicin precisa de las metas estar sujeta a la obtencin de los recursos humanos, financieros y materiales necesarios as como a los resultados del proceso de concertacin con las entidades federativas y con las instancias involucradas en el programa.
Se contempla, en principio, la creacin de seis Clnicas de Esquizofrenia por ao en el interior de la repblica y en las zonas metropolitanas. En donde existan clnicas de
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esquizofrenia se trabajar en coordinacin con stas. Se promover la participacin de grupos de expertos del campo de la psiquiatra que destaquen en sus lugares de trabajo en cuanto al manejo del paciente esquizofrnico y/o investigacin en esquizofrenia. Se pretende que para finales del sexenio (2001-2006) exista representacin en todas las entidades federativas del pas.
Estrategia 1. Prevencin
La intervencin sobre un padecimiento antes de que se desarrolle es mucho ms importante que cuando ya ha dejado una serie de secuelas que hacen ms difcil la recuperacin del individuo que la padece. As mismo en enfermedades episdicas, como la esquizofrenia, la prevencin de recadas va directamente relacionada al pronstico del funcionamiento del paciente.
Lnea de accin 1.1 Prevencin primaria An cuando no se ha determinado la causa de la esquizofrenia, se han identificado factores de riesgo para desarrollarla, por lo que la prevencin primaria est encaminada a disminuir estos factores e identificar los factores protectores.
Acciones especficas 1.1.1 Informar a pacientes, familiares y a la poblacin en general sobre los factores asociados a la esquizofrenia, y los grupos de riesgo para presentarla. A travs de plticas, cursos, anuncios en radio, televisin, artculos en revistas y peridicos, as como carteles, trpticos y folletos. 1.1.2 Capacitar a especialistas y mdicos generales sobre el consejo gentico y los factores asociados a esquizofrenia, integrando los conceptos producto de riesgo e individuo de riesgo para desarrollar esquizofrenia. 1.1.3 Promover en las universidades el incremento de temas relacionados a la esquizofrenia en los programas de estudios de los profesionales de la salud (mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, enfermeras), haciendo nfasis sobre la prevencin de la esquizofrenia.
Lnea de accin
1.2. Prevencin de recadas y deterioro
Es del conocimiento general que un paciente con un mayor nmero de recadas presenta un deterioro mayor. La identificacin de los sntomas prodrmicos del 40
episodio y el manejo oportuno de los mismos, est relacionado con la intensidad, duracin y discapacidad.
Acciones especficas 1.2.1 Capacitar a los pacientes y familiares sobre la esquizofrenia, haciendo nfasis en la necesidad de apego al tratamiento permanente, los sntomas prodrmicos previos al episodio, la consulta peridica de control del paciente esquizofrnico con el fin de evitar recadas y con ello la cronicidad del padecimiento. 1.2.2 Capacitar a los especialistas en la salud mental para la deteccin de familias con alta expresin emocional (EE), con el fin de que se canalicen a terapias familiares de grupo que se coordinarn con las instituciones y las asociaciones civiles
Metas a corto plazo Elaboracin y distribucin de folletos, trpticos y carteles dirigidos a la poblacin en general sobre los factores de riesgo de la esquizofrenia. Participacin en medios de comunicacin para la difusin de la esquizofrenia a la poblacin en general (radio, televisin, revistas y peridicos). Elaboracin de manuales para los pacientes y sus familiares sobre la prevencin de los episodios psicticos en pacientes con esquizofrenia.
Metas a mediano plazo Elaboracin e imparticin de cursos a especialistas sobre el consejo gentico y la prevencin de la esquizofrenia. Sensibilizacin a los mdicos dedicados a la atencin del parto sobre el traumatismo obsttrico y las infecciones prenatales y su asociacin con la esquizofrenia y otros trastornos psiquitricos.
Metas a largo plazo Distribucin a nivel nacional de trpticos, folletos y carteles de difusin de la esquizofrenia. Jornada Nacional sobre la prevencin de los trastornos psiquitricos, particularmente la esquizofrenia.
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Estrategia 2. Deteccin
De acuerdo a los consensos internacionales se utilizarn como criterios diagnsticos el DSM- IV y el CIE- 10. Se contempla dentro de la deteccin cualquier trastorno dentro del espectro de la esquizofrenia, como los trastornos de personalidad esquizoide, esquizotpico, paranoide, as como los trastornos delirantes y esquizoafectivo.
Lnea de accin
2.1. Deteccin temprana
Diversos estudios, incluyendo uno realizado en Mxico, demuestran que el paciente con esquizofrenia acude por primera vez con el especialista hasta ms de un ao despus de haber iniciado los sntomas psicticos. La deteccin temprana es una prioridad en los programas de Esquizofrenia.
Acciones especficas 2.1.1. Informar al pblico en general sobre la esquizofrenia con el fin de que puedan detectar tempranamente en los individuos de riesgo para desarrollar el padecimiento, quienes ya presenten sntomas prodrmicos, psicticos o cualquier trastorno dentro del espectro de la esquizofrenia, como el trastorno de personalidad esquizoide, esquizotpico, paranoide. 2.1.2. Capacitar al mdico general, mdico especialista no psiquiatra, psiclogos para la deteccin temprana de la esquizofrenia, en pacientes con sntomas prodrmicos o psicticos, con el fin de que los canalice oportunamente a las instituciones que cuenten con las clnicas de esquizofrenia o bien con servicio de psiquiatra. 2.1.3. Actualizar al psiquiatra sobre la importancia de la deteccin temprana de la esquizofrenia, instrumento fundamental para evitar la cronicidad y deterioro del paciente. 2.1.4. Capacitar al psiquiatra sobre el manejo de escalas de deteccin de psicopatologa, sntomas prodrmicos, sntomas positivos y sntomas negativos de la esquizofrenia, para objetividad a la deteccin temprana del padecimiento. dar una mayor
Lnea de accin 2.2. Deteccin de episodio psictico Existen sntomas de alerta que permiten detectar un nuevo episodio, el conocimiento y manejo de estos sntomas es fundamental para evitar que el episodio sea ms intenso y tenga una mayor duracin, de
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hecho la deteccin oportuna de un nuevo episodio psictico repercute de manera importante en el nmero de internamientos.
Acciones especficas 2.2.1. Informar al pblico en general sobre las caractersticas de un episodio psictico y de la importancia de que deba ser manejado en una clnica de esquizofrenia o un servicio de psiquiatra. 2.2.2. Realizar, por parte del psiquiatra capacitado, valoraciones peridicas en los familiares de pacientes con esquizofrenia ya diagnosticada y que presentan disfuncin familiar, escolar o laboral, utilizando las escalas de sntomas prodrmicos, sntomas positivos y negativos y el BPRS.
Lnea de accin. 2.3. Deteccin en pacientes crnicos no diagnosticados. Se calcula que ms del 60% de los pacientes con esquizofrenia no son diagnosticados adecuadamente y por lo consiguiente no reciben un tratamiento efectivo, por lo que muchos de ellos permanecen en episodio psictico contnuo y los ms de ellos con mucho deterioro.
Acciones especficas. 2.3.1. Informar a la poblacin sobre las caractersticas de la esquizofrenia haciendo nfasis en los sntomas negativos, que predominan en la manifestacin clnica y ocasionan un deterioro que resulta inexplicable para la familia del paciente que la padece. 2.3.2. Realizar por parte de trabajo social un censo de la comunidad con el fin de identificar individuos que tengan ms de un ao de incapacidad, social, escolar o laboral en los que no se haya diagnosticado alguna enfermedad, con el fin de canalizarlos a la clnica de esquizofrenia para la elaboracin del diagnstico.
Al igual que la mayora de las enfermedades psiquitricas, la esquizofrenia es un trastorno que presenta comorbilidad con diversos trastornos mdicos y psiquitricos, principalmente con el abuso de sustancias, la depresin, los trastornos de ansiedad y otros padecimientos que influyen en que no se diagnostique y trate adecuadamente la esquizofrenia
Acciones especficas.
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2.4.1 Identificar pacientes que teniendo otra enfermedad, como abuso de sustancias, cumplan con los criterios diagnsticos para esquizofrenia Una vez detectados se canalizarn a las clnicas de esquizofrenia o instituciones con servicio de psiquiatra.
Lnea de Accin. 2.5 Sistema de referencia-contrarreferencia. Uno de los pilares en la comunicacin entre los niveles de atencin es el sistema de referenciacontrarreferencia que por diversas causas no ha funcionado en los diversos modelos que se han planteado. La estrategia de la creacin de clnicas de esquizofrenia en los diferentes estados del pas es una posibilidad para su funcionamiento.
Acciones especficas 2.5.1 Establecer un sistema de referencia-contrarreferencia del primer nivel de atencin al segundo y tercer nivel, donde se de un seguimiento del paciente diagnosticado y tratado, en donde los mdicos sepan el estado actual del paciente. A travs de la pgina Web del programa, en donde se registren y se den seguimiento a todos los movimientos efectuados y un boletn de informacin por parte de la oficina central del programa para informar al mdico de primer nivel sobre el paciente referido.
Lnea de Accin. 2.6. Registro de Pacientes. La falta de epidemiologa en materia de enfermedades mentales a nivel nacional en parte se debe a la falta de registros de los pacientes con dichas enfermedades en los centros donde son atendidos. La necesidad de un registro es imperante para conocer nuestra realidad epidemiolgica.
Acciones especficas. 2.6.1 Registrar a todo paciente que haya sido diagnosticado como esquizofrnico o trastornos dentro del espectro, para llevar un control de todos los pacientes incorporados en el sistema. Registro que servir para establecer un diagnostico epidemiolgico a nivel nacional y el cual pueda ser compartido por todas las clnicas de esquizofrenia del pas.
Metas a corto plazo. Elaboracin y aplicacin de la hoja de registro de los pacientes esquizofrnicos en las clnicas de esquizofrenia. Elaboracin de la hoja de referencia-contrarreferencia de los pacientes con esquizofrenia. Elaboracin de folletos, trpticos y carteles sobre la deteccin temprana de la esquizofrenia.
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Elaboracin del manual de esquizofrenia dirigido a mdicos no psiquiatras y otros profesionistas de la salud mental cuyo objetivo principal es la deteccin y canalizacin adecuada del paciente con esquizofrenia.
Participacin en los medios de comunicacin para difusin sobre las caractersticas clnicas de la esquizofrenia y su deteccin.
Metas a mediano plazo. Campaa de deteccin temprana de la esquizofrenia. Instrumentacin y puesta en marcha del sistema referencia-contrarreferencia en las clnicas de esquizofrenia.
Metas a largo plazo. Campaa nacional de deteccin temprana de la esquizofrenia. Instrumentacin y puesta enn marcha a nivel nacional del sistema referenciacontrarreferencia. Diagnstico homogneo de la esquizofrenia a nivel nacional.
La unificacin de criterios de tratamiento, de acuerdo a la etapa y al comportamiento del padecimiento ser una de las estrategias del programa de esquizofrenia.
Lnea de Accin.
3.1 Atencin del episodio psictico en el paciente con esquizofrenia.
Es necesario el establecimiento de un consenso por parte del comit acadmico del programa para el manejo del paciente con episodio psictico, ya que en algunas instituciones y ciertos especialistas que tienen contacto con pacientes que padecen esquizofrenia no tratan de manera adecuada el episodio psictico, debindose establecer el uso de los antipsicticos como medicamentos de primera lnea en estos casos.
Acciones especficas. 3.1.1. Establecer rboles de decisiones para el tratamiento institucional del episodio psictico de los pacientes con psicosis no afectivas, de acuerdo al momento de la evolucin en que se encuentre el paciente. Este rbol de decisiones contemplar los criterios de internamiento, manejo ambulatorio,
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utilizacin de terapia electroconvulsiva y tratamiento del paciente refractario. Se realizar a travs del consenso de un grupo de expertos que tenga representatividad en las entidades federativas. 3.1.2. Publicacin de un manual dirigido al psiquiatra donde se contemplen los lineamientos del manejo del episodio psictico del paciente con esquizofrenia.
Lnea de Accin. 3.2. Atencin del paciente esquizofrnico en fase interepisdica. La atencin del paciente que padece esquizofrenia en una fase interepisdica quiz sea ms importante que durante el episodio psictico, ya que de este depende la reinsercin del paciente a su medio. La utilizacin de medicamentos que tengan menos efectos secundarios y sobre todo no aumenten los sntomas negativos determinarn el nivel del funcionamiento y la posibilidad de recadas.
Acciones especficas
3.2.1 Establecer lineamientos generales como base para el tratamiento del paciente es fase interepisdica, de acuerdo a los diferentes comportamientos de la enfermedad, como el predominio de sntomas negativos, la presencia de sntomas positivos atenuados, la funcionalidad del paciente y sus caractersticas fsicas concomitantes, como la obesidad entre otras.
Lnea de Accin
3.3. Atencin del paciente esquizofrnico con evolucin contnua.
Aproximadamente el 20% de los pacientes que padecen esquizofrenia presentan una evolucin contnua, es decir que presentan sintomatologa psictica todo el tiempo y que muchas veces son refractarios a los antipsicticos convencionales. La utilizacin de la clozapina como antipsicticos atpico indicado en los episodios refractarios ha cambiado este panorama, por lo que es necesario aplicarlo en un mayor nmero de pacientes.
Acciones especficas.
3.3.1 Definir
presenta un curso continuo del padecimiento, de acuerdo a las caractersticas del padecimiento. Estos lineamientos contemplarn los criterios de internamiento, manejo ambulatorio, utilizacin de terapia electroconvulsiva y tratamiento del paciente refractario.
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Lnea de Accin.
3.4. Atencin del paciente esquizofrnico sin apoyo familiar y deterioro importante.
Existen en Mxico aproximadamente dos mil pacientes internados de manera permanente en una institucin psiquitrica, muchos de ellos con el diagnstico de esquizofrenia, por otro lado se calcula que al menos el 10 % de los pacientes con esquizofrenia se encuentran sin hogar, durmiendo en asilos, en anexos y en la va pblica.
Acciones especficas 3.4.1 Establecer convenios con la Fundacin Mexicana para la Rehabilitacin de Personas con Enfermedad Mental I.A.P. y con el sector de asistencia social con el fin de otorgar el apoyo social que los pacientes requieren, para instalarlos en las residencias comunitarias. Los pacientes seguirn perteneciendo al sistema clnica de esquizofrenia.
Un problema en la actualidad es la poca accesibilidad que los pacientes con esquizofrenia tienen hacia los medicamentos antipsicticos atpicos, ya que el costo mensual es superior al de dos salarios mnimos. Por otro lado los internamientos del paciente a un hospital psiquitrico cuando presenta episodio representa un gasto importante para la institucin que lo subsidia y la familia.
Acciones especficas 3.5.1 Establecer un cuadro bsico de medicamentos con el fin de disminuir la carga econmica de los familiares ante un episodio psictico, verificando que dentro de este cuadro bsico se pueda disponer de antipsicticos atpicos, los que representan una mejor opcin en la paciente con esquizofrenia, por presentar menos efectos secundarios que los neurolpticos y por ende mejor apego al tratamiento, adems de mejorar la sintomatologa negativa. 3.5.2 Realizar negociaciones con los laboratorios que manejan los antipsicticos, principalmente atpicos, con el fin de establecer programas en los cuales se les pueda realizar a los pacientes de bajos recursos descuentos importantes, para aminorar el gasto que conlleva la administracin crnica (de por vida) de estos medicamentos.
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3.5.3 Promover dentro de las instituciones de salud mental el Seguro Popular, donde al paciente se le cobre una cuota de acuerdo a sus recursos econmicos durante el ao, para que en el momento de requerir hospitalizacin por un episodio agudo no tenga que realizar un desembolso importante.
Metas a corto plazo. Creacin de seis clnicas de esquizofrenia en el interior de la repblica mexicana. Coordinacin con las clnicas de esquizofrenia existentes en el pas. Establecimiento de un rbol de decisiones para el manejo de la esquizofrenia en las clnicas que se establezcan. Definicin de un cuadro bsico de medicamentos para el paciente con esquizofrenia. Elaboracin del manual de manejo de la esquizofrenia dirigido a psiquiatras. Convenios con la industria farmacutica para el apoyo farmacolgico de algunos pacientes con un nivel adquisitivo bajo. Promocin del Seguro Popular entre pacientes y familiares de las clnicas de esquizofrenia.
Metas a mediano plazo. Creacin de 18 clnicas de esquizofrenia en el interior de la Repblica Mexicana. Supervisin y comunicacin permanente con las clnicas de esquizofrenia. Establecimiento de los lineamientos de manejo de la esquizofrenia en las clnicas instaladas. Promocin del Seguro Popular entre pacientes y familiares de las clnicas de esquizofrenia.
Metas a largo plazo. Creacin de una al menos una clnica de esquizofrenia por estado. Lineamiento a nivel nacional sobre el manejo del paciente con esquizofrenia en sus diferentes periodos. Promocin del Seguro Popular entre pacientes y familiares de las clnicas de esquizofrenia. Supervisin y comunicacin permanente con todas las instituciones del pas que atiendan a pacientes con esquizofrenia.
La rehabilitacin del paciente esquizofrnico es una estrategia que no puede esperar, ya que repercute directamente en el funcionamiento del individuo en su sociedad.
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Lnea de Accin
4.1. Participacin de las instituciones pblicas y privadas
Existen programas de rehabilitacin social para pacientes con esquizofrenia que han dado resultados satisfactorios, sin embargo carecen de difusin y el esfuerzo que se lleva a cabo no tiene una repercusin a nivel nacional.
Acciones especficas 4.1.1 Identificar las instituciones psiquitricas pblicas y privadas que tengan programas de rehabilitacin, por medio de terapia ocupacional, hospitalizacin parcial, villas, casas de medio camino y talleres protegidos, para previo convenio llevar a cabo la canalizacin de pacientes que sean atendidos en instituciones en donde se carezca de ella. 4.1.2 Recomendar a las instituciones psiquitricas pblicas y privadas que carezcan de programas de rehabilitacin, sobre la creacin de los mismos, ya sea la creacin de un sistema de hospitalizacin parcial, talleres protegidos, terapia ocupacional.
Lnea de Accin 4.2. Participacin de las asociaciones civiles y ONGs Establecer una red de asociaciones civiles relacionadas al paciente con esquizofrenia es fundamental para la sobrevivencia de estos grupos y la obtencin de beneficios por parte del estado y sus instituciones.
Acciones especficas 4.2.1 Promover la realizacin de conenios de colaboracin con las asociaciones civiles de grupos de apoyo al paciente esquizofrnico y sus familiares y colaborar en la organizacin de otros grupos en los diferentes lugares de la repblica. 4.2.2 Educar al paciente y familiares sobre la enfermedad (llmese esquizofrnico a quien tiene esquizofrenia) comportamiento de la enfermedad y la necesidad (al igual que con el diabtico) de medicacin de por vida..
Lnea de Accin
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4.3. Rehabilitacin del paciente esquizofrnico sin apoyo familiar. Uno de los principales problemas que se viven hoy en da es sobre los pacientes con esquizofrenia que no cuentan con familiares o que han sido objeto del abandono de los mismos. El Programa Especfico de Esquizofrenia busca resolver el problema no slo al brindarles el apoyo asistencial necesario, sino a travs de la rehabilitacin social para buscar la reinsercin del paciente..
Acciones especficas 4.3.1 Promover la realizacin de convenios con la Fundacin Mexicana para la Rehabilitacin de Personas con Enfermedad Mental I.A.P. y el sector de asistencia social. Para apoyar al paciente sin familiares que se encuentre dentro del sistema clnica de esquizofrenia o institucin psiquitrica para el ingreso al modelo Hidalgo, villas o casas de medio camino.
Metas a corto plazo Hacer un directorio de todas las instituciones que lleven a cabo programas de rehabilitacin para el paciente con esquizofrenia. Concertar convenios con todas las asociaciones civiles que apoyen al paciente con esquizofrenia y organizar una red a travs de una federacin. Estudiar los diferentes modelos de rehabilitacin que se llevan a cabo en otros pases. Realizar curso de psicoeducacin para pacientes y familiares en las clnicas de esquizofrenia.
Metas a mediano plazo. Establecer un programa de psicoeducacin a nivel nacional para familiares y pacientes con esquizofrenia.
Metas a largo plazo. Reuniones anuales con todos los especialistas de las diferentes instituciones a nivel nacional que lleven a cabo programas de rehabilitacin en esquizofrenia.
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Estrategia 5. Reinsercin social. La reinsercin social es el resultado del buen manejo que se ha realizado con el paciente esquizofrnico, nos habla de su funcionalidad familiar, laboral o escolar. Un paciente que fue detectado y atendido temprana y oportunamente tendr una mejor posibilidad de funcionar adecuadamente en su sociedad.
Lnea de Accin.
5.1 Reinsercin familiar.
Uno de los objetivos fundamentales en el tratamiento del paciente con esquizofrenia es la reinsercin familiar. Esto se logra principalmente a travs de un proceso de psicoeducacin que est dirigido al paciente y principalmente a su familia. El entendimiento del padecimiento es la clave para la comprensin del comportamiento del paciente. Un paciente no aceptado en su familia, difcilmente ser aceptado en la comunidad.
Acciones especficas 5.1.1 Vincular al paciente con su familia, integrndolo en su dinmica, para que tenga una participacin adecuada dentro de ella. 5.1.2 Definir y difundir los roles sociales que el paciente puede desempear dentro de la dinmica familiar, a travs de los cursos de psicoeducacin para pacientes y familiares.
El paciente con esquizofrenia generalmente es de recursos socioeconmicos bajos, aunado al alto costo que general el tratamiento de por vida, su capacidad econmica se reduce de manera sustancial. La finalidad del programa es mantener al paciente dentro de un empleo, no slo con el fin teraputico ocupacional, sino el de que pueda ser autosuficiente econmicamente hablando.
Acciones especficas
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5.2.1 Promover la creacin de bolsas de trabajo de pacientes con esquizofrenia, a travs de convenios con instituciones y empresas que se vean vinculadas a la enfermedad (laboratorios, hospitales psiquitricos, negocios de personas que tengan un problema similar en su familia, etc).
Lnea de Accin
5.3. Reinsercin escolar La mayora de los pacientes con esquizofrenia no terminan sus estudios, ya que el primer episodio psictico se presenta justo cuando el paciente se encuentra estudiando, secundaria, preparatoria o en la universidad. Una de las prioridades del programa especfico de esquizofrenia es la reinsercin escolar lo ms pronto posible, ubicando al paciente de acuerdo a sus caractersticas individuales.
Acciones especficas 5.3.1 Promover la integracin de pacientes esquizofrnicos a la institucin acadmica a la que
perteneca anteriormente a presentar el episodio psictico, a travs de convenios con las instituciones educativas, plticas a los maestros y alumnos de las instituciones en cuestin (proceso de psicoeducacin en las escuelas).
Metas a mediano plazo. Convenios con la industria farmacutica para la creacin de empleos dentro de estas compaas a pacientes con esquizofrenia. Apoyo, asesora y supervisin a las asociaciones civiles para la creacin de talleres, empleos protegidos y regularizacin acadmica de los pacientes con esquizofrenia. Plticas al sector educativo para la sensibilizacin de este personal con respecto a la esquizofrenia.
Metas a largo plazo Convenios con la iniciativa privada para la creacin de empleos protegidos para pacientes con esquizofrenia. Convenios con el sector pblico (salud principalmente) para la creacin de empleos protegidos para paciente con esquizofrenia.
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Asesorar los proyectos de investigacin, que as lo soliciten, realizados en las clnicas de esquizofrenia, a travs del grupo de expertos del comit consultivo acadmico en Esquizofrenia dedicados al rea de investigacin.
Lnea de Accin.
6.1. Investigacin epidemiolgica.
Se desconoce con exactitud las caractersticas epidemiolgicas nacionales sobre esquizofrenia, resultado de los pocos estudios que se han realizado al respecto. Por ello el programa especfico retoma esta necesidad para influir en los investigadores sobre trabajos que fortalezcan esta rea del conocimiento.
Acciones especficas 6.1.1 Impulsar estudios epidemiolgicos a nivel nacional de la esquizofrenia con el fin de detectar nuestro universo y los factores de riesgo asociados a esquizofrenia.
Lnea de Accin 6.2. Investigacin clnica La estrategia de las clnicas de esquizofrenia en las diferentes instituciones del pas servir para facilitar la investigacin clnica sobre este padecimiento, junto con la creacin de un registro a nivel nacional.
Acciones especficas 6.2.1 Impulsar estudios sobre la deteccin de anormalidades neuropsicolgicas, neurofisiolgicas, neurobioqumicas y psiquitricas (sntomas negativos) en los individuos de riesgo para desarrollar esquizofrenia. (Deteccin temprana).
Lnea de Accin 6.3. Investigacin farmacolgica El programa especfico de esquizofrenia a travs de su comit acadmico en su seccin de investigacin influir en la realizacin de protocolos de investigacin en los diferentes centros del pas, as como regular la participacin de la industria farmacutica en la investigacin farmacolgica de la esquizofrenia.
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Acciones especficas 6.3.1 Coordinar los proyectos de investigacin, que as se soliciten, realizados en las clnicas de esquizofrenia o instituciones pblicas y privadas interesadas en el paciente con esta enfermedad, en estudios farmacolgicos en fase III y IV.
Metas a corto plazo Realizacin mnimo de dos protocolos de investigacin por cada clnica de esquizofrenia establecida.
Metas a mediano plazo. Supervisin de todos los trabajos de investigacin de las diferentes clnicas de esquizofrenia establecidas. Convenios con la industria farmacutica para la realizacin de protocolos de investigacin psicofarmacolgica en las diferentes instituciones de Salud Mental.
Metas a largo plazo. Formacin de un colegio nacional de investigadores en esquizofrenia. Congreso Nacional de esquizofrenia.
Estrategia 7. Formacin de recursos humanos. La formacin de recursos humanos es fundamental dentro de un programa que se vislumbre a largo plazo. Este programa contemplar la formacin de especialistas en esquizofrenia de las diversas profesiones dentro del campo de la salud mental, psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales y enfermera.
Lnea de Accin 7.1. Formacin de psiquiatras expertos en esquizofrenia Actualmente slo dos instituciones en el pas tienen un curso de posgrado para formar psiquiatras expertos en esquizofrenia. La necesidad de estos profesionistas es bsica en
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el manejo de este tipo de pacientes. El programa especfico de esquizofrenia se ha trazado la meta de aumentar el nmero de instituciones con este tipo de programa.
Acciones especficas 7.1.1 Promover y asesorar la realizacin de cursos de posgrado en esquizofrenia con reconocimiento universitario, en donde el requisito final para los alumnos ser la elaboracin de un trabajo de investigacin relacionado a la esquizofrenia, con todos los lineamientos para ser publicado. 7.1.2 Promover la rotacin de los residentes de la especialidad de psiquiatra por las clnicas de esquizofrenia, a partir de convenios con las universidades y hospitales psiquitricos de las entidades federativas.
Lnea de Accin 7.2. Formacin de psiclogos expertos en esquizofrenia.
En diversas ocasiones es el psiclogo quien por primera vez recibe al paciente con esquizofrenia, la necesidad de que conozca adecuadamente el padecimiento es una parte esencial de la deteccin temprana que conlleva secundariamente al manejo oportuno.
Acciones especficas 7.2.1 Promover y asesorar la realizacin de cursos de posgrado en esquizofrenia con reconocimiento universitario, en donde el requisito final para los alumnos ser la elaboracin de un trabajo de investigacin relacionado a la esquizofrenia, con todos los lineamientos para ser publicado. Dirigido a psiclogos clnicos titulados, a travs de convenios con las universidades y clnicas de esquizofrenia que se encuentre en un centro de salud comunitario o en un hospital psiquitrico.
7.2.2 Promover y asesorar la rotacin de los estudiantes de psicologa por las clnicas de esquizofrenia, a partir de convenios con las universidades y hospitales psiquitricos de las entidades federativas.
Lnea de Accin.
7.3. Formacin de trabajadores sociales expertos en esquizofrenia.
El papel del trabajador social en la esquizofrenia es bsico. La comunicacin entre los especialistas y los familiares es parte del tratamiento integral del padecimiento. En
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buena parte la reinsercin social est en manos de trabajo social, quien debe estar a cargo de una persona sensible y con conocimientos slidos de la esquizofrenia.
Acciones especficas 7.3.1 Promover y asesorar la realizacin de cursos de postrado en esquizofrenia con reconocimiento universitario, en donde el requisito final para los alumnos ser la elaboracin de un trabajo de investigacin relacionado a la esquizofrenia, con todos los lineamientos para ser publicado. Dirigido a los licenciados en trabajo social titulados, a partir de convenios con las universidades y hospitales psiquitricos de las entidades federativas.
7.3.2 Promover y asesorar la rotacin de los estudiantes de trabajo social por las clnicas de esquizofrenia
Lnea de Accin
7.4. Formacin de personal de enfermera expertos en esquizofrenia
El personal de enfermera es quien tiene un contacto ms estrecho con el paciente esquizofrnico que presenta un episodio psictico. Por ello el Programa Especfico de Esquizofrenia tiene entre sus prioridades la capacitacin de este personal para un mejor entendimiento y con ello un mejor trato al paciente en episodio psictico.
Acciones especficas 7.4.1 Promover y asesorar la realizacin de cursos de posgrado en esquizofrenia con reconocimiento universitario, en donde el requisito final para los alumnos ser la elaboracin de un trabajo de investigacin relacionado a la esquizofrenia, con todos los lineamientos para ser publicado. Dirigido a los licenciados en enfermera y tcnicos en enfermera titulados, a partir de convenios con las universidades y hospitales psiquitricos de las entidades federativas.
Metas a corto plazo. Curso de neurobiologa de la esquizofrenia dirigido a psiquiatras con duracin de un ao. Cursos de actualizacin a mdicos no psiquiatras sobre la deteccin de la esquizofrenia. Cursos a personal de salud sobre la deteccin de la esquizofrenia.
Metas a mediano plazo. Diplomado de esquizofrenia dirigido a psiclogos clnicos Diplomado de esquizofrenia dirigido a trabajadores sociales. Diplomado de esquizofrenia dirigido a personal de enfermera.
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Metas a largo plazo. Modificacin de la currcula del psiquiatra, mdico, psiclogo, trabajadores sociales y enfermera en cuanto al tema de esquizofrenia.
La comunicacin es el instrumento fundamental del programa de esquizofrenia, los diversos tipos de poblacin a la que van dirigido nos obliga a buscar diferentes medios de comunicacin para poder llegar a todos los estratos de la sociedad.
Lnea de Accin 8.1. Comunicacin a travs de material didctico. Una forma de hacer llegar el conocimiento a una mayor cantidad de gentes es a travs de la difusin de material didctico, mismo que deber ser accesible a los diferentes grupos de la poblacin. La generacin de la informacin se realizar a travs del grupo de expertos que conforman el comit acadmico del programa de esquizofrenia.
Acciones especficas 8.1.1. Divulgacin en la comunidad de informacin sobre la enfermedad y sus alternativas de atencin. 8.1.2. Elaboracin de manuales de esquizofrenia dirigidos al psiquiatra, al mdico no psiquiatra, al psiclogo, enfermera, trabajador social.
Lnea de Accin 8.2. Comunicacin a travs de los medios masivos Es de todos sabido que la mejor manera de llegar a la poblacin en general es a travs de los medios masivos de comunicacin, por ello el programa especfico de esquizofrenia en su afn de llegar a toda la poblacin buscar estos espacios.
Acciones especficas
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8.2.1 Participacin en la elaboracin de spots de difusin en esquizofrenia en conjunto con el rea encargada de ello. 8.2.2 Convenios con medios de comunicacin (peridico, televisin y radio) para la difusin del padecimiento con el fin de sensibilizar a la poblacin sobre esquizofrenia. 8.2.3 Participacin en los programas de radio y televisin son el fin de difundir las caractersticas del padecimiento y aua alternativas de atencin.
Acciones especficas
8.3.1 Promover la creacin de una pgina en Internet con el fin de tener comunicacin con todas las clnicas de esquizofrenia, en la cual se concentrarn los registros de los pacientes con esquizofrenia, adems de establecer comunicacin con pacientes, familiares, mdicos y cualquier persona interesada en el tema con el fin de actualizar conceptos, informar sobre instituciones, bolsa de trabajo para el paciente esquizofrnico, plticas con el experto, informacin sobre medicamentos.
Metas a corto plazo. Elaboracin y distribucin de manuales, trpticos, folletos y carteles dirigidos a la poblacin en general sobre la esquizofrenia. Elaboracin y distribucin de un manual del manejo de la esquizofrenia dirigido al psiquiatra. Elaboracin y distribucin de un manual de deteccin de la esquizofrenia dirigido al mdico no psiquiatra y dems personal de salud. Participacin activa en medios de comunicacin masiva sobre el tema de esquizofrenia. Participacin activa con la pgina WEB de CONADIC en materia de esquizofrenia. Supervisin de las acciones de difusin de la esquizofrenia por las diferentes asociaciones civiles. Participacin activa en el boletn de CONADIC en materia de esquizofrenia.
Metas a mediano plazo. Elaboracin del libro de esquizofrenia dirigido al personal en general. Creacin de una pgina WEB propia del programa especfico de esquizofrenia.
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Metas a largo plazo. Programa en la radio y televisin sobre los trastornos mentales, particularmente la esquizofrenia.
El seguimiento y la evaluacin de las acciones dentro de un programa son los dos componentes bsicos que cierran el ciclo de todo proceso de planeacin y garantizan que las estrategias alcancen los objetivos propuestos, a la vez que permiten reorientarlos cuando las circunstancias as lo requieren; el seguimiento y la evaluacin permiten contrastar lo hecho con lo que se plane y program hacer originalmente, lo que obliga a que ejecucin y evaluacin sean dos procesos que se llevan a cabo de manera paralela y se complementan uno al otro. El PASM identifica tres componentes bsicos del esquema integral de evaluacin que, aplicados al Programa Especfico de Esquizofrenia tendrn las siguientes caractersticas: a) Evaluacin del desempeo. Una de las principales responsabilidades del CONADIC en materia de salud mental, consiste en medir el grado de cumplimiento de los objetivos y metas del Programa Especfico de Esquizofrenia en cuanto a mejorar las condiciones de la poblacin afectada, al prevenir, atender, rehabilitar y reintegrar a enfermos mentales a su comunidad, ofreciendo un trato adecuado y garantizando seguridad financiera; este componente mide el impacto de la estrategia en los cambios en la salud mental de la poblacin. b) Evaluacin de programa y servicios. Consiste en la evaluacin de los objetivos intermedios, entendidos stos como los instrumentos y procesos de la estrategia para alcanzar los objetivos finales de bienestar de la poblacin en materia de salud mental. Este componente mide la efectividad de los programas desde la perspectiva de su operacin y funcionamiento, as como la capacidad de contribuir a los objetivos finales de la estrategia en salud mental. c) Sistema Nacional de Indicadores. Consiste en ndices de referencia seleccionados por su relevancia, estandarizacin, capacidad de reflejar claramente una situacin y de establecer comparaciones, para lo cual se consideran tres tipos: cobertura, capacidad del sistema y capacidad de los administradores. Este
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componente permite medir el desempeo del Programa Especfico de Esquizofrenia en trminos cuantitativos y de manera comparativa con otros ndices, reflejando los niveles de efectividad de la estrategia independientemente de los resultados absolutos. Adems de estos indicadores, una de las lneas de accin de este Programa, es el diseo y aplicacin de un conjunto de indicadores especficos para los servicios especializados tanto locales como otros derivados de compromisos internacionales
Evaluacin del desempeo Para la evaluacin del desempeo del Programa Especfico de Esquizofrenia se contempla un mecanismo paralelo de promocin del Programa e inicio del sistema de evaluacin con un carcter gradual, a travs del cual, a la vez que se promuevan e implanten los criterios tcnicos y de servicios en materia de salud mental en el marco del Modelo Integral de Atencin en Salud Mental, se inicie un proceso de evaluacin del impacto en la salud de la poblacin. Tres meses despus del inicio de la aplicacin del modelo se recuperan los formatos de evaluacin del impacto en la poblacin, empezando a construir con esto un mecanismo de seguimiento evaluacin que se repetir tres meses despus.
La informacin obtenida a travs de los formatos estara relacionada con la capacidad del Modelo Integral para lograr la reintegracin de los pacientes con trastornos mentales, en diversos niveles de tratamiento y recuperacin. Asociado a esto, se estaran evaluando tambin el desempeo del personal, a las instituciones de salud mental y el nivel de satisfaccin del personal, por la va de cuestionarios y entrevistas con familiares de pacientes, llevados a cabo por equipos de supervisin. Se estima que en el plazo de dos a tres aos se tendr informacin inicial suficiente para medir el impacto del Modelo Integral en Salud Mental.
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Para cada uno de estos ndices se definirn los criterios y metodologa para su captura, su periodicidad y fuentes, as como para su comparacin y evaluacin.
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Reconocimientos
Bajo la supervisin del Dr. Guido Belsasso, Comisionado Nacional del Consejo Nacional contra las Adicciones y del Dr. Salvador Gonzlez Gutirrez, Director General de los Servicios de Salud Mental, los trabajos para la elaboracin de este Programa fueron realizados principalmente por el Comit Consultivo Acadmico conformado por el Dr. Rodrigo Garnica Portillo, Vocal Ejecutivo, el Dr. Marco Antonio Lpez Butrn, Vocal Ejecutivo Adjunto y el resto de sus miembros: Dr. Hctor Ortega Soto, Dr. Rogelio Apiquian Guitart, Dr. Francisco Javier Diez DPinos Salinas, Dr. Wazcar Verduzco Fragoso, Dr. Mauricio Medina Serratos, Dr. Luis Enrique Sosa Guerra, Dr. Jess Majn Nio, Dr. Miguel Herrera Estrella y el Dr. Mario Mendoza Silva, con el apoyo y colaboracin de la Psic. Martha Daz Santos, Directora de Coordinacin Tcnica de Programas de Salud Mental, y el equipo de trabajo de esa Direccin: Lic. Carmen Bulos Mndez, Dr. Carlos Luis Avia, Mtra. Ma. Irasema Rea Castaeda, Lic. Cynthia Espern Vargas, Lic. Hctor Armienta Mantecn, Lic. Lilian Lozano Sedano y el Dr. Francisco J. Guerra y Rulln. De igual manera, agradecemos a las casi 200 instituciones y personas que participaron en el proceso de consenso de los Programas Especficos de Salud Mental. En este caso, slo se mencionar a la institucin, organismo o dependencia.