INTEGRIDAD: El objetivo de valorar este aspecto es principalmente conocer si la piel presenta lesiones, lo que seria anormal La clasificacin es la siguiente:

Indemne: La piel no presenta ningn tipo de lesin, ni maceraciones, ni heridas. Lesiones: Si hay presente lesiones se deben indicar toda las caractersticas de estas: Higiene Las dos prcticas de higiene ms comunes son: 1) lavar las manos y las zonas de preparacin de alimentos con jabn, y 2) cocinar los alimentos y hervir el agua potable. Usted puede prevenir las enfermedades causadas por los virus, bacterias, y parsitos manteniendo un medio ambiente limpioEstas son unas de las prcticas de saneamiento ms importantes para mantener su salud: Lvese las manos antes de cocinar o comer. Lvese las manos despus de usar el bao, cambiar los paales de un nio, estrechar las manos, manejar dinero, tocar manillas de puertas, botones de elevadores, interruptores de luz, pasamanos en lugares pblicos, y acariciar animales domsticos. No se toque los ojos, la nariz, o la boca, y no maneje ningn alimento despus de tocar una superficie contaminada. Primero, lvese las manos. Use guantes de proteccin sanitaria para prevenir la contaminacin. Respire aire limpio. Evite ambientes con humo, polvo, y moho, o lugares confinados donde hay gente tosiendo o estornudando. Una mascarilla quirrgica puede reducir la probabilidad de contraer o propagar enfermedades causadas por organismos infecciosos que se transmiten por las pequeas partculas creadas al toser o estornudar. Evite picaduras de insectos usando telas mosquiteras en las ventanas, Evite caminar descalzo en suelo contaminado por heces, o baarse en agua contaminada por heces. Las infecciones de anquilostomiasis y esquistosomiasis comienzan cuando las larvas en el suelo o en el agua penetran la piel. Es posible contraer parsitos de los perros y los gatos. Deje que un veterinario examine sus mascotas regularmente para eliminar los parsitos, y disponga de sus heces en una forma sanitaria. Para prevenir infecciones de verrugas y pie de atleta, no camine descalzo en reas pblicas como baos, y evite compartir zapatos y calcetines. Cepllese los dientes y use la seda dental todos los das antes de dormir para prevenir las enfermedades de las encas y las caries.

Dolor agudo

Dolor crnico

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duracin menor de 6 meses Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duracin mayor de 6 meses Capacidad para limpiar el propio cuerpo Capacidad para preparar e ingerir la comida Capacidad para mantener la higiene personal Capacidad para cuidarse la boca y los dientes Capacidad para administrar las medicaciones orales y tpicas para cumplir los objetivos teraputicos

Cuidados personales: bao

Cuidados personales: comer

Cuidados personales: higiene

Cuidados personales: higiene bucal

Cuidados personales: medicacin no parenteral

Cuidados de la piel
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Disminuir la presin en las zonas de ms riesgo de aparicin de las lceras. Esto se logra, fundamentalmente, mediante cambios posturales cada 2-3 horas. Estos cambios se deben realizar levantando al paciente sin arrastrarlo por la cama ya que se lesionara ms la piel.Es importante proteger la zona de ms riesgo para la formacin de la lcera empleando almohadas y cojines. Suele ser de gran utilidad los colchones antiescaras.

Cuidar y mantener la higiene de la piel: 1. Mantener la piel limpia, seca e hidratada. Se debe emplear jabn neutro para la higiene diaria. 2. La humedad es responsable de la maceracin de la piel. El paciente ha de estar siempre seco. 3. Es importante colocar un empapador entre el colchn y el paciente para que absorba la humedad. 4. Evitar, en la medida de lo posible, las arrugas que se forman en las sbanas. 5. Realizar masaje suave, sin provocar dolor en las zonas de ms riesgo, ya que favorece la circulacin y la relajacin. 6. Es necesario valorar las zonas de prominencias seas, sobre las que se mantiene una presin, a diario (tobillos, talones, rodillas, pelvis, coxis). Ante cualquier cambio que aparezca en la piel de esas zonas, como el enrojecimiento, se debe informar al personal de enfermera responsable del cuidado del paciente. 7. La limpieza y el cuidado de otro tipo de lesin de la piel como las fstulas o las lceras tumorales correr a cargo de enfermera, que le aconsejar las medidas ms adecuadas para su tratamiento en el domicilio. Cuidados de la boca. la prevencin de alteraciones en la mucosa y a su tratamiento cuando aparecen. Recomendaciones: o Mantener una buena higiene mediante cepillado de los dientes y lengua detrs de cada comida, empleando un dentfrico y cepillo suave para evitar la irritacin o lesin de la mucosa. o En caso de gran debilidad del paciente, puede emplearse un cepillo elctrico o torunda para la higiene diaria. o Los labios han de mantenerse perfectamente hidratados, empleando cremas labiales o hidratantes. Es preferible no emplear vaselina, ya que suele incrementar la sequedad de los mismos. o Un problema frecuente en estos pacientes es la boca seca (xerostoma) que puede aliviarse ofrecindole lquidos a pequeos sorbos, realizando enjuagues, masticando chicles sin azcar, tomando helados, etc. Siempre es recomendable consultar previamente con el mdico, ya que l es el que conoce mejor cul es el estado del paciente y la causa de la aparicin de boca seca y ser quin mejor le recomiende cmo aliviar al enfermo. o En el caso de mucositis o boca dolorosa el mdico le recomendar la medicacin ms adecuada para solucionar el problema o reducir los sntomas. Alimentacin e hidratacin La familia ha de adaptarse al sntoma facilitando y ayudando al enfermo en su alimentacin e hidratacin diaria. Recomendaciones
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Hay que respetar sus apetencias y adaptarse, en la medida de lo posible a su horario. Es aconsejable servir la comida en platos pequeos y cantidades reducidas. Se deben cuidar los detalles de la presentacin. Es preferible la comida triturada y con salsas, ya que facilitan la deglucin. Se debe tratar de evitar los olores, ya que pueden incrementar la inapetencia del paciente. Siempre que sea posible, es importante que el paciente coma con el resto de la familia. Ofrecer al paciente no slo agua, sino leche, zumos o refrescos.

Cuando la enfermedad avance, las necesidades del paciente de alimentarse e hidratarse disminuyen an ms y en muchas ocasiones es suficiente una buena higiene de la boca e hidratacin de los labios.

Evacuacin Debido a la debilidad del paciente, la falta de movilidad y el empleo de determinados frmacos para el dolor es frecuente que el paciente presente dificultad a la hora de la evacuacin de las heces, resultando en un proceso doloroso y estresante para algunos pacientes. Recomendaciones o No hacer esperar al paciente cuando comente la necesidad de evacuar. o Permitirle cierto grado de intimidad.

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Estimular la ingesta de lquidos (agua, zumos, infusiones, etc.) para que las heces se hidraten y sean menos duras. En el caso de que el paciente lleve 3 das sin realizar una deposicin es aconsejable que lo comente con enfermera o con el mdico para que valoren la necesidad de aadir algn tipo de medicacin. En la medida de lo posible el paciente debe movilizarse.

En el caso tanto de incontinencia urinaria como rectal las medidas generales de higiene y proteccin de la piel son de gran importancia a la hora de prevenir lesiones en la misma. Actividad fsica Los cuidados en este sentido deben dirigirse a mantener la autonoma del paciente en todos los aspectos: o Fsico: se debe estimular al paciente para que realice aquellas actividades que pueda llevar a cabo solo, segn sus prioridades y preferencias como la realizacin de la higiene personal, comer en la mesa con el resto de la familia, etc. Cuando las fuerzas fsicas disminuyan ms se puede ayudar al paciente con distinto material ortopdico como andadores, sillas de ruedas, etc. que le permitan prolongar esa autonoma. Asimismo, la realizacin de ejercicio fsico suave todos los das (activo o pasivo dependiendo de su grado de incapacidad) ayuda a retardar la prdida de su vida normal. o Mental: es importante facilitar y promocionar la participacin del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad y sus cuidados. Cuidados del sueo Recomendaciones: o Es fundamental favorecer un ambiente tranquilo, con una temperatura agradable, una iluminacin adecuada y sin ruidos. o Las bebidas calientes antes de acostarse facilitan el sueo. o Es importante ayudar al enfermo a relajarse a travs de la msica o un masaje. o La compaa y la seguridad de que siempre estar alguien pendiente de l y de sus necesidades durante la noche, pueden hacer desaparecer algunos miedos que le impiden conciliar el sueo. o Mantener un dilogo y un buen nivel de comunicacin permite que el paciente se desahogue y exprese alguna de sus preocupaciones disminuyendo el nivel de estrs y angustia.

Valoracin de las lceras por presin

HIGIENE

Diaria Preservar la intimidad Fomentar en la medida de lo posible su autonoma

Adecuar actividades del aseo a sus limitaciones Apoyar pequeos logros Fomentar uso de sus propios tiles de aseo incluido su ropa

Los problemas que pueden aparecer son: PIEL SECA:

Utilizacin de jabones dermoprotectores Secado exhaustivo Uso de cremas oleosas

PIEL HUMEDA:

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Lavado y secado minucioso Proteger zonas de riesgo (pliegue inguinal, mamario...) O2 para resecar zonas Evitar paales cerrados Vigilar aparicin de infecciones

ULCERAS POR PRESIN / ABRASIONES / ULCERAS MALIGNAS Identificar zonas de riesgo:

Son pacientes de alto riesgo debido a:

Sacro, rodillas, tobillos, talones... Otros lugares debido a dispositivos externos (urostomas, gafas nasales, colostomas drenajes, sonda vesical...) Debilidad generalizada Encamamiento Dficit nutricional... Valoracin diaria de la piel (Escala de Norton modificada) Higiene frecuente y secado minucioso Mantener ropa seca y sin arrugas Hidratar la piel masajes? Cambios posturales valorando dolor / analgesia / comodidad Proteger prominencias seas Cuidados en colostomas, urostomas, sonda vesical.....

Aplicar medidas preventivas:

En presencia de lceras por presin, maceraciones y lceras malignas las medidas a tomar son: No desbridar tejido necrtico Lavado con suero salino. Si hay mal olor utilizar metronidazol y apsitos de carbn activado Utilizar si no hay infeccin apsitos hidrocoloides Interrumpir si hay dolor y tener en cuenta la preferencia del paciente ante la frecuencia de las curas y la necesidad de administrar analgesia Cuidado al despegar los apsitos por riesgo de sangrado En ulceras malignas: Cuidar los aspectos psicolgicos cuando hay lesiones desfigurantes Mostrar siempre tranquilidad y dar confianza Fomentar el autocuidado y la colaboracin familiar FSTULAS CUTNEAS: Abocacin a la piel de la comunicacin anmala de dos rganos. Las medidas a tomar son:

Apsitos grasos junto con otros de gran poder de absorcin. Si hay sangrado utilizar apsitos hemostticos

Cuidados muy similares a los de las ostomas, utilizando los mismos dispositivos Lavado con suero salino agua templada y secado minucioso Valoracin de estado de piel circundante, pueden aparecer lesiones maceraciones reacciones alrgicas a causa del exudado, el roce con el dispositivo de la bolsa Cambiar y limpiar siempre que sea necesario comprobando que hay drenaje y no se acumula exudado en la piel

PRURITO:

Hidratar la piel Evitar contacto con agentes alrgenos (celulosa, jabones...) Tratamiento farmacolgico prescrito Cortar uas, poner guante vendas para evitar lesiones de rascado y posibles infecciones

Paciente de 69 aos de edad con antecedentes de HTA de carcter leve -moderada desde hace 8 aos aproximadamente adems de Hipercolesterolemia desde hace 10 aos segn refiere, para lo cual ingiere como medicacin, Enalapril 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por da, complementando dicho tratamiento con dieta hiposdica e hipocolesterolemica. Manifiesta que no cumple estrictamente con la dieta descripta pero que siempre ingiri la medicacin antihipertensiva. Consulta el da de hoy por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios das acompaado de sensacin de inestabilidad que no sabe referir exactamente pero si manifiesta sentirse muy extrao, situacin que no es habitual en el pero, que lo inquieta y preocupa por lo cual decidi concurrir a la consulta medica, por propios medios. Manifiesta que ltimamente no control su T A como se le haba indicado y que tampoco respet la dieta habitual. Como antecedente importante refiere hipercolesterolemia leve, nunca padeci diabetes ni presenta hasta el momento problemas de memoria. Adems expresa que siempre llev una vida activa, que sola concurrir desde el pueblo hasta su domicilio rural en bicicleta hasta hace unos 10 aos aproximadamente, fecha en que decidi vivir en la localidad al serle adjudicada una vivienda del plan FO.NA.VI., no presenta problemas de memoria, responde al serle preguntado. Antecedentes patolgicos Antecedentes txicos: no fuma, nunca lo hizo. Bebe en pequea cantidad solo con las comidas. Enfermedades de la infancia: no refiere. Antecedentes traumticos y quirrgicos: presenta traumatismos de menor importancia efectuados en las zona rural en ocasin de efectuar una domadas de vacunos (yerra rural), para lo cual siempre fue un especialista, segn refiere. Nunca fue intervenido quirrgicamente. PIEL y FANERAS: Piel blanca, constitucional, pero bronceada a nivel del rostro. No muy arrugada para la edad. Presenta Eflides hipercrmicas y generalizadas en tronco, y ambos miembros superiores e inferiores, de pequeo tamao. Humedad de la piel conservada, no presenta signo del pliegue. Uas: no presenta micosis, lecho ungueal rosado. TCS: elasticidad conservada. A excepcin de miembros inferiores, no presenta edemas localizados

DIAGNSTICOS ENFERMEROS 1. Temor relacionado con desconocimiento de la evolucin y desenlace de su enfermedad, manifestado por dificultad para conciliar y mantener el sueo y por expresiones verbales del propio paciente. Objetivos El paciente identificar las formas ms eficaces de enfrentarse a su temor. Actividades Valorar el nivel de temor que presenta el paciente y los conocimientos que tiene acerca de su enfermedad. Explicar al paciente con palabras que entienda todo lo referente a su enfermedad y al tratamiento sustitutivo con Hemodilisis. Aclararle que no se trata de un proceso neoplsico. Atender al paciente siempre que lo requiera y facilitarle la informacin necesaria. Mostrar una actitud tranquila y abierta para facilitar la expresin de sus sentimientos y emociones. 2. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con prurito y manifestado por expresiones verbales del paciente de picor intenso en todo el organismo y necesidad imperiosa de rascarse. Objetivos El paciente mantendr la integridad cutnea y participar en las actividades para prevenir lesiones cut neas. Actividades Ensear al paciente algunas medidas para suavizar y refrescar la piel: - Friegas y masajes con crema hidratante. - Duchas con agua fra. Comentarle que mantenga las uas cortas y limpias para evitar la lesin y posible infeccin de l a piel. 3. Alto riesgo de manejo inefectivo del rgimen teraputico relacionado con complejidad del mismo en cuanto a dieta y tratamiento mdico, y a la dificultad de los cuidados necesarios para mantener en condiciones idneas el acceso vascular para HD.

Objetivos Demostrar un patrn adecuado de regulacin en integracin en la vida diaria del tratamiento y dieta prescritos. Adquirir y aumentar las habilidades requeridas para el autocuidado diario del acceso vascular. Actividades Dieta: - Proporcionar informacin escrita de forma clara y sencilla para seguir una dieta baja en K+ y una ingesta adecuada de lquidos. Tratamiento mdico: - Explicar al paciente muy detenidamente el tratamiento de forma que pueda seguir sin dificultades la pauta descendente de ciclofosfamida y corticoides. - Comentar con el paciente la posibilidad de acudir a su centro de salud si tiene algn problema o requiere ms informacin.