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Anatomie cranio-faciale

Dveloppement buccodentaire et anomalies


Dpister les anomalies du dveloppement maxillo-facial
Gnralits
On distingue trois priodes dans la formation et le dveloppement de lextrmit cphalique : lhistogense : jusqu la 2e semaine ; lorganogense : de la 2e la 8e semaine ; la morphogense : de la 8e semaine (ossification) la naissance, le dveloppement et la croissance se prolongeant jusqu lge adulte. Plusieurs mcanismes malformatifs sont possibles, en effet : une cause peut donner plusieurs anomalies dans un mme champ morphogntique ; plusieurs causes peuvent donner une anomalie lorigine dune squence malformative ; une cause peut donner plusieurs malformations dans des champs morphogntiques diffrents.

Classification des anomalies cranio-faciales


Laltration de la forme cranio-faciale peut dbuter toutes les poques du dveloppement (Fig. 1), la prcocit tant toujours synonyme de gravit. Au cours de lhistogense, la dfectuosit du matriel cellulaire ou de son organisation au sein du blastme primitif peut tre responsable de dysplasies tissulaires pouvant atteindre un ou plusieurs tissus.

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Fig. 1. Le dveloppement craniofacial et ses anomalies. Ces dysplasies, caractre volutif, se regroupent volontiers sous le vocable de phacomatoses. Au cours de lorganogense, le tube neural et ses expansions sensorielles induisent, puis organisent leur environnement cranio-facial. La dficience de cette induction neurosensorielle va retentir gravement sur la morphologie de la vote crnienne (pas de cerveau = pas de crne !) mais aussi au niveau de la face, lorsque la dysinduction par altration dune placode sensorielle provoque celle de son territoire facial dinfluence. Cette relation entre la placode et son territoire facial, varie selon lorgane de sens considr : relation directe, contenantcontenu pour la placode optique (pas dil = pas dorbite !) ; relation indirecte entre lolfaction et le tiers mdian de la face (arhinecphalie), avec malformation du cerveau antrieur (holoprosencphalie).

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Lensemble de ces malformations, rsultant de la dficience du tube neural ou de ses expansions, peut se dfinir sous le vocable de malformations crbrocranio-faciales. Plus tard, la malformation peut rsulter dune incapacit des bourgeons fusionner, par dficience msenchymateuse ou par la persistance dun mur pithlial faisant obstacle leur fusion. Ce dfaut, qui peut survenir dans la dernire priode de lorganogense, cre une dformation volutive la fente, dont la localisation labio-maxillo-palatine en est le modle le plus reprsentatif. Au cours de la morphogense, les diffrentes structures (os, cartilage, etc.) issues des tissus fondamentaux peuvent tre le sige daltrations, ce qui les rend inaptes sintgrer dans le programme de croissance. Les dformations du squelette par dficience du tissu osseux ou dysostose peuvent siger indiffremment ou simultanment au niveau de lorbite, du nez, du maxillaire ou de la mandibule. Laltration tissulaire peut tre limite la priphrie de la pice osseuse, responsable dune synostose, ou fermeture prmature des joints de dilatation que sont les sutures. Les synostoses prmatures, le plus souvent localises la vote crnienne, sopposent lexpansion encphalique, ce qui caractrise la smiologie fonctionnelle de la cranio-stnose. Selon le site de la suture affecte, laspect morphologique de la vote crnienne peut varier dans sa longueur (brachy- ou dolychocphalie) ou dans son model (plagio- ou trigonocphalie). La retombe des sutures crniennes sur la base, la jonction cranio-faciale, explique le retentissement que peut avoir une synostose sur la morphologie orbitaire et sur la croissance du massif facial. La discordance temporo-spatiale des rythmes de croissance fait que lexpression clinique dune atteinte suturaire sera : immdiate, volution rapide, au niveau de la vote crnienne, tributaire de la pousse encphalique ; plus tardive au niveau de la face, entit de croissance discontinue, multifactorielle et long terme. Un certain nombre de dysmorphoses cranio-faciales svres rsulte de lassociation de phnomnes dysostosiques et synostosiques. Ces dysostostnoses correspondent parfois des syndromes polymalformatifs associant une craniostnose primitive, une faciostnose volutive, des dysostoses multicentriques. En pathologie cranio-faciale, les acrocphalo-syndactylies

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illustres par le syndrome dApert en sont les manifestations les plus caractristiques. Il convient dadjoindre cette classification les dformations cranio-faciales qui rsultent dun dfaut de fonctionnement des structures danimation ou dun dsquilibre, quil soit postural ou dynamique, susceptible dintervenir tout moment de la croissance du nouveau-n, puis de lenfant. Fentes, dysostoses, synostoses et dsquilibres dynamiques se situent dans lagenda embryologique au-del de linduction neurosensorielle. Ces dysmorphoses, qui concernent lembryon et le ftus aux alentours de la 8e semaine, constituent le groupe des malformations cranio-faciales.

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Embryologie faciale et anomalies

Embryologie faciale
Au dbut de la quatrime semaine, lextrmit cphalique de lembryon est grossirement arrondie. Peu peu, se dveloppent des renflements (les bourgeons faciaux) qui sorganisent autour dune dpression le stomodum (bouche primitive) provisoirement obture par la membrane pharyngienne. Ces bourgeons sont constitus de tissu msenchymateux (au sein duquel se dveloppent les structures cartilagineuses, musculaires et osseuses) et dun revtement piblastique. Vers la cinquime semaine (Fig. 2a, 2b), on distingue : le bourgeon frontal (BF), mdian, prsentant latralement trois paires de diffrenciation pithliale : les placodes olfactives, optiques et otiques. Ce bourgeon donnera partir de la sixime semaine les bourgeons nasaux internes (BNI) et les bourgeons nasaux externes (BNE) droits et gauches, spars par le processus naso-frontal (PNF) ; les deux bourgeons maxillaires (BMS) ; les deux bourgeons mandibulaires ou maxillaires infrieurs (BMI), issus du premier arc branchial.

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Fig. 2. Les bourgeons faciaux et leur dveloppement : 2a. 3 semaines. 2b. 7 semaines. 2c. 10 semaines. 2d. Face constitue. Ces bourgeons se modifient en forme et en volume et sorganisent autour des placodes sensorielles et du stomodum. Ils tendent fusionner par phnomnes de confluence et de soudure jusquau troisime mois (Fig. 2c, 2d). Si une anomalie survient dans cette priode, il existera une malformation. Le cloisonnement de la bouche primitive se fait par la fusion sur le plan mdian des bourgeons nasaux et maxillaires suprieurs, qui vont former la partie antrieure de la bouche primitive le palais primaire (I) vers la septime semaine. En mme temps, se dveloppent une lame mdiane (la cloison nasale) et deux lames latrales (les processus palatins) qui fusionnent pour donner le palais secondaire (II) aprs abaissement de la langue entre la septime et la dixime semaine (Fig. 3).

Fig. 3. Le cloisonnement de la bouche primitive : 3a. 7 semaines. 3b. 8 semaines. 3c. 10 semaines.

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Anomalies de lembryologie faciale


Une anomalie de formation ou de soudure des bourgeons va tre lorigine de malformations plus ou moins complexes. Kystes et fistules de la face Ils rsultent dun trouble de coalescence touchant un ou plusieurs bourgeons faciaux, et dinclusions ectodermiques la jonction de ces structures. Les fistules faciales : elles sont rares et se voient surtout la lvre infrieure, accompagnant parfois une fente labiopalatine dont elles signent le caractre familial (syndrome de Van Der Woude). Les kystes faciaux embryonnaires : ils sont plus frquents. Ce sont des inclusions ectodermiques qui persistent lors de la fusion des bourgeons, responsables de kystes dermodes ou pidermodes. Le kyste de la queue du sourcil situ la jonction du bourgeon frontal et du bourgeon maxillaire, est le plus banal. Ceux du plancher buccal peuvent tre dexpression endobuccale (adgniens) ou cervicale (adhyodiens). Les kystes et fistules mdians du dos du nez procdent dun dfaut de fermeture du neuropore antrieur (27e jour) et peuvent avoir une extension endocrnienne. Leur traitement est chirurgical et ncessite une exrse complte du kyste ou de la fistule, pour viter toute rcidive. Les fentes faciales Elles rsultent dun dfaut daccolement avec ou sans hypoplasie dun ou plusieurs bourgeons faciaux. Elles affectent gravement non seulement la morphologie faciale, mais aussi la fonction oro-faciale, aggravant le retentissement social et psychologique de la malformation. Certaines fentes faciales sont rares comme le colobome (fente entre le bourgeon maxillaire suprieur et le bourgeon nasal externe), la macrostomie (fente entre le bourgeon maxillaire suprieur et le bourgeon maxillaire infrieur). Dautres sont plus frquentes ; ce sont les fentes labiopalatines. Les fentes labiopalatines (Fig. 4) La prsence des fentes labiopalatines, (en fait labio-maxillo-palatines) anomalie de formation du palais primaire et/ou du palais secondaire a une

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double consquence : morphologique, avec la possibilit de dformation faciale du nez, de la lvre suprieure, de larcade alvolaire et du palais se modifiant avec la croissance ; fonctionnelle, par interruption des sangles musculaires des lvres, du voile du palais et de loropharynx. Ainsi, il existe selon les formes cliniques des troubles de la respiration, de la phonation, de la dglutition, de laudition et de lruption dentaire.

Fig. 4. La fente embryonnaire et son volution : 4a. volution normale par confluence des bourgeons faciaux. 4b. absence de confluence responsable de fente uni- ou bilatrale.

Formes cliniques (Fig. 5) Il existe des formes plus ou moins compltes, plus ou moins symtriques, uniou bilatrales. On les classe en fentes du palais primaire en avant du canal naso-

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palatin et fentes du palais secondaire en arrire du canal naso-palatin. Fente du palais primaire ou labio-maxillaire : elle relve dun dfaut daccolement des bourgeons nasaux et du bourgeon maxillaire. La forme unilatrale complte associe une ouverture du seuil narinaire, de la lvre suprieure et de larcade alvolaire (dans la rgion de lincisive latrale) jusquau canal palatin antrieur (rgion du prmaxillaire). Les berges de la fente sont plus ou moins dcales en fonction des tractions musculaires et du degr dhypoplasie des bourgeons. La forme bilatrale isole un bourgeon mdian (ou prmaxillaire) port en avant par le vomer ; il est constitu du tubercule labial mdian et du secteur alvolaire correspondant aux incisives centrales et latrales. Ce bourgeon mdian est souvent dcal en avant par rapport aux deux berges externes de la fente. Fente du palais secondaire ou fente (division) palatine : dans ce cas, la fente est mdiane, allant du canal palatin antrieur la luette et faisant communiquer largement la cavit buccale avec les fosses nasales par dfaut daccolement des deux lames palatines. Il existe des formes partielles suspectes en cas de luettes bifides ; ce sont les fentes du voile (fentes vlaires ou fentes sous-muqueuses) ; il est important de les dpister ds la naissance, car elles peuvent entraner des troubles fonctionnels. Fente labio-maxillo-palatine totale : uni- ou bilatrale, elle associe de faon plus ou moins complte les deux formes prcdentes.

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Fig. 5. Formes cliniques des fentes labiopalatines. pidmiologie Les fentes labiopalatines concernent en moyenne une naissance sur 750, avec une prdominance des formes unilatrales du palais primaire. De causes plurifactorielles, elles rsultent le plus souvent dun accident au cours de lorganogense entre la cinquime et la septime semaine (infectieux, traumatique, toxique, mtabolique, endocrinien, parfois gntique), ralisant alors un tableau isol ou entrant dans le cadre dun syndrome polymalformatif. Traitement La prise en charge est pluridisciplinaire. Le conseil gntique et la prise en charge psychologique peuvent dbuter avant la naissance si le diagnostic chographique antnatal a t pos. Le traitement de la fente sintgre dans un

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calendrier qui diffre selon les quipes, mais quil est important dexpliquer aux parents. Il faudra raliser : un traitement chirurgical primaire (fermeture prcoce, simultane ou successive de la lvre et du palais au plus tard avant la fin de la premire anne de vie de lenfant) ; un suivi orthophonique rgulier des fonctions orales et en particulier de la phonation et de la dglutition ; un suivi orthodontique prcoce et prolong jusqu la fin de la croissance pour dpister et traiter les dsordres dento-alvolaires ; un suivi ORL, la recherche notamment de troubles de la fonction tubaire responsables dotites sromuqueuses rptition et de troubles de laudition entranant ventuellement la pose darateurs transtympaniques ; un suivi psychologique des parents et du patient ; un conseil gntique la recherche de syndromes polymalformatifs ou dune cause gntique ; un suivi chirurgical pendant toute la dure de la croissance afin de raliser un ventuel traitement secondaire vise morphologique nasolabiale et maxillaire, ou fonctionnelle par renforcement du vlo-pharynx, en cas de dperdition nasale au cours de la phonation. Cette prise en charge pluridisciplinaire long terme est primordiale pour le traitement de la malformation et de ses consquences fonctionnelles. Dautres anomalies de lorganogense faciale sont possibles, en particulier la persistance de la bascule postrieure de la langue comme dans la squence dite de Pierre Robin (Fig. 6), associant une fente palatine (par interposition de la langue entre les deux lames palatines), une rtromicro-mandibulie et une glossoptose. Cette anomalie, consquence dune dysmaturit neuromusculaire rversible, est responsable de troubles de la dglutition et de troubles respiratoires majeurs qui imposent le placement en urgence du nouveau-n au sein dun service de ranimation nonatale.

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Fig. 6. La squence de Pierre Robin : mcanisme de lobstruction oropharynge par glossoptose et micromandibulie.

Glossoptose : chute de la langue en arrire, ce qui a pour consquence de rtrcir le diamtre du pharynx avec risque dobstruction des voies ariennes suprieures.

Dveloppement buccodentaire et anomalies

Dveloppement buccodentaire et anomalies


Embryologie de la rgion branchiale et anomalies

Formation des arcs branchiaux


Vers la cinquime semaine apparaissent, sur la face ventrale de lembryon, cinq paires darcs branchiaux. Ce sont des bourrelets msenchymateux recouverts dectoblaste en dehors et dendoblaste en dedans. Ils sont numrots de I V, et seulement les quatre premires paires sont visibles lextrieur. Entre ces arcs, il existe des sillons plus ou moins marqus : les poches ectoblastiques lextrieur et les poches endoblastiques lintrieur ; elles sont numrotes de 1 4 (Fig. 7).

Fig. 7. Arcs branchiaux.

Dveloppement buccodentaire et anomalies

volution des arcs branchiaux


Larc I (arc mandibulaire) donne sa partie suprieure les deux bourgeons maxillaires suprieurs et, dans son centre, les deux bourgeons mandibulaires. Lpiblaste qui recouvre cet arc donne lmail dentaire, les glandes salivaires, la muqueuse buccale et une partie du pavillon de loreille. Larc II (arc hyodien) se dveloppe considrablement jusqu recouvrir les arcs III et IV et donne la rgion hyodienne. Les arcs III, IV et V involuent.

volution des poches branchiales


Seule la premire poche ectoblastique persiste et donne le conduit auditif externe. Les deuxime, troisime et quatrime poches ectoblastiques forment une poche commune (le sinus cervical), puis disparaissent (Fig. 8).

Fig. 8. Fermeture du sinus cervical.

Les cinq poches endoblastiques se dveloppent et donnent : pour la premire, le rcessus tubotympanique et la trompe dEustache ; pour la deuxime, lamygdale palatine ; pour la troisime, les parathyrodes suprieures et le thymus ; pour la quatrime, une partie de la thyrode.

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Sur la face ventrale de lintestin pharyngien, la partie mdiane, il existe une rgion lisse : le champ msobranchial, partir duquel se dveloppent la langue, une partie de la thyrode et le canal thyroglosse (entre la thyrode et la langue) qui involue.

Anomalies de lorganogense branchiale


Les kystes et fistules branchiales (Fig. 9) Ces malformations bnignes sont frquentes ; elles correspondent des anomalies de rgression des poches ectodermiques. Une rgression partielle des poches est responsable de la formation de kystes de structure dermode (avec inclusion de phanres, dents, etc.) ou pidermique. Au maximum, il persiste une fistule branchiale, borgne ou non, faisant alors communiquer la paroi cervicale et le pharynx. Ces lsions pouvant augmenter de volume et se surinfecter, elles doivent tre traites par une exrse chirurgicale complte. On distingue les malformations suivantes :

Fig. 9. Projection des orifices externes des fistules : 1. Premier arc. 2. Deuxime arc. 3. Mdianes.

Les kystes et fistules de la rgion latrale du cou Kystes et fistules de la premire fente : ce sont le plus souvent des fistules dont lorifice externe se situe dans la rgion sousmaxillaire, traverse la rgion

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parotidienne pour atteindre le conduit auditif externe. Ces anomalies sont abordes par voie de parotidectomie en respectant le nerf facial. Kystes et fistules de la deuxime fente : ce sont les plus frquents. Lorifice externe de la fistule se situe au bord antrieur du muscle sterno-cleidomastodien, le trajet se poursuit ensuite vers los hyode et se termine dans la rgion amygdalienne ; ils sont abords par voie cervicale et peuvent ncessiter une amygdalectomie. Les kystes et fistules de la rgion mdiane (Fig. 10) Ils se dveloppent sur les vestiges du tractus thyroglosse. Lorifice externe de la fistule se situe dans la rgion thyrodienne mdiane, continue dans la rgion thyodienne jusqu la rgion linguale du foramen ccum (ou tuberculum impar) en arrire du V lingual. Les kystes peuvent siger sur tout le trajet fistuleux. sa partie antrieure, ils peuvent prendre laspect dune tumfaction cervicale mdiane, mobile la dglutition avec thyrode normale. Ces anomalies relvent dune chirurgie large emportant le corps de los hyode et contrlant la rgion basilinguale. Il faudra auparavant sassurer de la prsence dune thyrode fonctionnelle. Dautres malformations de la rgion branchiale sont possibles, en particulier les hypoplasies des arcs, responsables de microsomies faciales. La plus frquente est le syndrome otomandibulaire, ou syndrome de larc I, ralisant une hypoplasie plus ou moins svre des rgions mandibulaire, orbito-malaire et auriculaire. La cause peut tre gntique et sintgre alors frquemment dans le cadre dune malformation svre, souvent bilatrale comme dans le syndrome de Franceschetti.

Dveloppement buccodentaire et anomalies

Fig. 10. Trajet des kystes et fistules du tractus thyroglosse.

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Embryologie dentaire et anomalies

Embryologie dentaire
Vers le deuxime mois, des paississements se forment au niveau du revtement pithlial du stomodum (Fig. 11). Ces bourgeons vont ensuite senfoncer dans le msenchyme sous-jacent, pour former la lame primitive ou mur plongeant , futur vestibule buccal. Celui-ci va mettre un prolongement mdial, la lame dentaire, lorigine de la coiffe pithliale (pithlium dentaire).

Fig. 11. Embryologie dentaire (odontogense).

Cette structure va prendre la forme dune cupule, puis dune cloche prsentant deux couches cellulaires : une couche mdiale ou pithlium adamantin mdial, et une couche latrale ou pithlium adamantin latral. Sous cette cupule de cellules pithliales, le msenchyme se condense prfigurant la pulpe. terme, la cupule pithliale aboutira la formation de lmail, grce

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la prolifration des adamantoblastes, et le bourgeon msenchymateux aboutira la formation de la dentine (ivoire) par la prolifration des odontoblastes. Il existe cependant une interaction entre les diffrentes structures et toute anomalie de lune retentira sur lautre. Plus tard, la formation de la racine dentaire est produite par prolifration de la couche odontoblastique, prolifration qui stend de la couronne vers lapex.

Anomalies de lembryologie dentaire


Les maladies de la formation des dents regroupent deux types daffections, les anomalies dentaires primitives et les dysplasies dentaires (anomalies de formation dentaire secondaires une affection locale ou gnrale). Anomalie de position des dents ou dystopie dentaire Inclusion dentaire : la dent est situe distance de larcade dentaire, mais sur son trajet normal de migration. Ectopie dentaire : la dent est situe distance de larcade dentaire, mais en dehors du trajet normal de migration. Transposition : deux dents contigus sont inverses de place (le plus frquemment caninepremire prmolaire suprieures). Htropie dentaire : la dent est ici situe en dehors des os maxillaires (kyste dermode de lovaire par exemple). Anomalie de volume des dents Microdontie : diminution de taille des dents. Macrodontie : augmentation de taille des dents. Anomalie de nombre des dents Anodontie : absence totale de toutes les dents (exceptionnelle). Oligodontie : manque dun certain nombre de dents, surtout dfinitives. Les dents lactales ntant alors pas remplaces par les dents dfinitives, celles-ci persistent plusieurs dizaines dannes. La diminution du nombre de dents peut concerner un groupe de dents ou une seule dent. Il sagit alors dune agnsie dentaire. Relativement frquente, elle concerne essentiellement les troisimes molaires (dents de sagesse), lincisive

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latrale maxillaire et la deuxime prmolaire mandibulaire. Polydontie : excs du nombre de dents, les dents surnumraires tant de forme normale (comme dans la dysostose clido-crnienne de Pierre Marie) ou de forme anormale (mesiodens, odontomes). Anomalie de forme des dents ou dysdontie Lanomalie peut concerner la couronne (dysmorphies coronaires), la racine (dysmorphies radiculaires) ou les deux (dysmorphies corono-radiculaires). Parfois, il existe une dysmorphie intradentaire (dens in dente). Dysplasies dentaires On regroupe par ce terme les hypoplasies et les dyschromies. Hypoplasies dentaires Ce sont soit des atteintes de la dentine (dentinogense imparfaite) dont lorigine est plus prcoce et exclusivement gntique, soit des atteintes de lmail (amlogense imparfaite) qui peuvent tre de causes diverses : gntique ; pathologie maternelle : rubole (encoches, dents coniques), syphilis (incisive suprieure ou premire prmolaire hypoplasique dent de Hutchinson , en forme de tournevis ou de tonneau dont le bord libre prsente une chancrure semi-lunaire et faisant partie de la triade de Hutchinson avec la kratite et la surdit), troubles nutritionnels, fluorose, radiothrapie ; pathologie infantile (traumatisme, maladies infectieuses ou virales, intoxications, rachitisme, syndromes endocriniens, ostodystrophie dAlbright, etc.). Les hypoplasies de cause gnrale sont souvent diffuses, celles de cause locale sont situes en regard de la cause, traumatique surtout (agression directe ou infection). Cest la dent de Turner. Dyschromies dentaires primitives Ce sont les colorations dentaires anormales. Elles nont pas de traduction

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radiologique. On les retrouve par exemple dans la porphyrie rythropotique congnitale (maladie de Gnther), responsable dune rythrodontie (coloration rose brun des dents, mieux vue en lumire ultraviolette). Dautres causes sont plus frquentes, comme la pigmentation mdicamenteuse. La prise de ttracycline en cure prolonge chez lenfant peut notamment donner une coloration gris jaune de la denture.

Dveloppement buccodentaire et anomalies

Dveloppement buccodentaire et anomalies


ruption dentaire et anomalies

ruption dentaire
On dfinit comme denture lensemble des dents en place sur larcade et comme dentition les phnomnes lis lruption et lvolution des dents sur larcade. Denture lactale ou temporaire La denture lactale ou temporaire comporte 20 dents (Fig. 12) et se met en place entre lge de 6 mois et 2 ans et demi : incisives centrales et latrales : entre 6 et 12 mois ; premire molaire : entre 12 et 18 mois ; canine : entre 18 et 24 mois ; deuxime molaire : entre 24 et 30 mois.

Fig. 12. Denture temporaire.

Denture dfinitive La denture dfinitice comporte 32 dents (Fig. 13) et se met en place entre lge de 6 ans et 18 ans :

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premire molaire : 6 ans (dent de 6 ans) ; incisive centrale : 7 ans ; incisive latrale : 8 ans ; premire prmolaire : 9 ans ; canine : 10 ans ; deuxime prmolaire : 11 ans ; deuxime molaire : 12 ans (dent de 12 ans) ; troisime molaire : 18 ans (dent de sagesse).

Fig. 13. Denture permanente.

Les dents sont disposes sur deux arcades dentaires, dont chacune peut tre divise en deux moitis symtriques par rapport un plan sagittal mdian. Chacun des quadrants comporte pour la denture temporaire cinq dents (deux incisives, une canine et deux molaires) et pour la denture dfinitive huit dents (deux incisives, une canine, deux prmolaires et trois molaires). Dans chaque hmi-arcade, les dents sont numrotes depuis lincisive mdiane jusqu la dernire dent, pour les dents temporaires de 1 5 (ou de I V pour certains auteurs) et de 1 8 pour les dents dfinitives. La dent sera numrote par deux chiffres, le premier dsignant le quadrant dont fait partie la dent (1 : quadrant suprieur droit, 2 : quadrant suprieur gauche, 3 : quadrant infrieur gauche, 4 : quadrant infrieur droit), le second chiffre dsignant le numro de la dent dans le quadrant considr. Ainsi, la dent no 13 sera une dent situe dans le quadrant suprieur droit, et la troisime dans ce quadrant en partant de la ligne mdiane : il sagit de la canine suprieure droite. Pour les dents temporaires, les quadrants seront numrots de 5 8, le quadrant

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no 5 dsignant le quadrant suprieur droit, le 6 le quadrant suprieur gauche, le 7 le quadrant infrieur gauche et le 8 le quadrant infrieur droit. Ainsi, la dent no 65 dsigne une dent temporaire (ou dciduale ou de lait) situe dans le quadrant suprieur gauche en cinquime position par rapport lincisive mdiane : il sagit de la deuxime molaire.

Anomalies de lruption dentaire


Anomalie de la dentition temporaire Dentition temporaire prcoce : la prsence de dents temporaires la naissance est retrouve dans une naissance sur 6 000 ; la dent la plus frquemment concerne est lincisive centrale mandibulaire. Dentition temporaire (ruption) complique : les accidents de lruption des dents temporaires sont bien connus des pdiatres ; ils peuvent tre locorgionaux (gingivo-stomatite, hypersalivation) ou gnraux (fivre, perte dapptit etc.). Absence de chute des dents temporaires : la persistance des dents temporaires peut atteindre une seule dent et elle est alors en relation avec labsence du germe de la dent dfinitive sous-jacente (agnsie) ou sa malposition (inclusion). Lorsque cette anomalie concerne toute la denture temporaire, elle est en relation avec une maladie gntique (la dysostose clido-crnienne par exemple). Anomalie de la dentition permanente Accidents druption : notamment les ruptions compliques des dents de sagesse. Il existe des accidents locaux dont la forme la plus frquente est la pricoronarite. Il sagit dune inflammation du sac pricoronaire associant fivre, douleur rtromolaire irradiant dans loreille avec une inflammation de la gencive en regard de la dent en cause. La pression ce niveau est douloureuse et peut faire sourdre une srosit, voire du pus. Une adnopathie satellite est souvent palpe. Le bilan radiologique est indispensable. Il montre la position des dents, leur nombre, leur rapport avec le nerf dentaire, la possibilit quelles auront de venir sur larcade et ltat des autres dents. La rptition des pisodes de pricoronarite aboutit la formation dun kyste inflammatoire situ en arrire de la couronne de la dent de sagesse, le kyste marginal postrieur.

Dveloppement buccodentaire et anomalies

Dent incluse : elle se dfinit comme une dent qui na pas fait son ruption la date habituelle, pour laquelle la cavit pricoronaire ne prsente aucune communication avec la cavit buccale et qui sige au voisinage de son lieu normal druption. la mandibule, il sagit surtout des troisimes molaires, plus rarement des canines et prmolaires. Au maxillaire, il sagit de la canine et plus rarement de la troisime molaire, de lincisive suprieure, de la deuxime prmolaire ou des dents surnumraires. La thrapeutique de laccident aigu est mdicale. Lorsque la dent ne sort pas sur larcade ou que les accidents infectieux se renouvellent trop souvent, lavulsion de la dent causale est le traitement radical. Le mineur pratique lextraction du charbon et le mdecin lavulsion dune dent !

Dveloppement buccodentaire et anomalies

Dveloppement buccodentaire et anomalies


Croissance cranio-faciale et anomalies Croissance cranio-faciale
Lossification Deux grands mcanismes prsident lossification des diverses pices osseuses qui composent le crne et la face. Lossification membraneuse : lossification dbute directement dans le msenchyme. Cest le mcanisme que lon retrouve au niveau de la vote crnienne et de la plus grande partie des os de la face. Les pices osseuses vont peu peu se dvelopper par croissance interstitielle ; elles seront limites en priphrie par une structure spciale : le prioste. Il a des possibilits de formation osseuse et il sera responsable de lquilibre de la pice osseuse par sa double polarit : tantt apposant, construisant de los, tantt rsorbant. Les diffrentes pices osseuses sont spares les unes des autres par des structures spciales : les sutures, qui correspondent la rflexion de la membrane prioste, doue donc des possibilits dostogense. La suture nest pas le lieu dune ossification de type primaire. Il sagit dune ossification de type secondaire, de rattrapage , ne se produisant quen rponse une sollicitation mcanique en tension. Lossification de type enchondral : elle se produit au sein dune maquette cartilagineuse prfigurant los futur. Cest lossification que lon retrouve au niveau des os longs et au niveau de la base du crne. Dans ce type dossification, au niveau des os longs, il existe des structures cartilagineuses spcialises : les cartilages de conjugaison. Ils sont dous de possibilit dossification de type primaire, cest--dire rpondant des sollicitations hormonales (hormone de croissance, somathormone), mais ne rpondant pas aux sollicitations de type mcanique. On trouve ce type de cartilage au niveau des piphyses de os longs (cartilage de conjugaison), responsables de laccroissement en longueur des os longs. On les trouve galement au niveau de la base du crne cartilagineux (chondrocrne) : les synchondroses.

Dveloppement buccodentaire et anomalies

La croissance Le crne On oppose la croissance de la vote, constitue essentiellement dos de membranes, la croissance de la base, constitue dos de type enchondral. la vote, les pices osseuses sont spares les unes des autres par les sutures (Fig. 14). Les diffrentes sutures crniennes sont : la suture coronale, entre frontaux et paritaux ; la suture sagittale, entre les paritaux ; la suture lambdode, entre paritaux et occipital ; la suture mtopique, entre les frontaux ; et la suture interparito-squameuse. Ces sutures, trs lches la naissance, confrent au crne une grande plasticit, permettant les dformations lors de laccouchement. Elles permettent aussi au crne de se dvelopper trs rapidement aprs la naissance en raison de lexpansion crbrale. Elles sont sollicites par lexpansion crbrale, qui est trs importante pendant les premires annes de la vie (le volume de lencphale double 6 mois, triple 2 ans, et 3 ans il reprsente 80 % de son volume dfinitif). Grce leur permabilit et leur ossification de rattrapage, elles permettent le dveloppement crbral et se ferment lorsquelles ne sont plus sollicites et deviennent alors des synfibroses.

Fig. 14. Les sutures de la vote.

la base, la maquette cartilagineuse ou chondrocrne est de type primaire et

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laisse apparatre des zones cartilagineuses spcialises : les synchondroses (Fig. 15). La plus importante est la synchondrose sphno-occipitale, qui est responsable de la croissance en longueur de la base du crne. Elle est active pendant toute la croissance, ne se fermant qu lge de 20 ans. En avant, il existe une structure cartilagineuse commune au crne et la face : le msethmode cartilagineux, responsable de la croissance de ltage antrieur de la base du crne et de la partie mdiane de la face.

Fig. 15. La base cartilagineuse (chondrocrne) et les synchondroses.

La face La face est compose de deux tages : ltage maxillaire et ltage mandibulaire, dont le dveloppement est indissociable. Le maxillaire Le maxillaire est form de plusieurs pices osseuses de type membraneux. Son dveloppement et sa croissance vont se faire dans tous les plans de lespace. Dveloppement vertical (Fig. 16)

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Fig. 16. Dveloppement vertical craniofacial.

sa partie suprieure, orbitaire, il est li lexpansion du contenu de lorbite (il, muscles oculomoteurs, graisse priet intraorbitaire), sollicitant les sutures fronto-maxillaire et fronto-malaire permettant lagrandissement de lorbite. sa partie moyenne, il est classiquement li au dveloppement du sinus maxillaire. En fait, celui-ci ne fait quoccuper lespace libr par les germes dentaires. sa partie infrieure, alvolodentaire, la mise en place progressive des dents sur larcade maxillaire saccompagne de la formation de los alvolaire et augmente la dimension verticale du maxillaire. Dveloppement antropostrieur (Fig. 17)

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Fig. 17. Croissance sagittale du tiers mdian.

Le dveloppement antropostrieur est li lvolution dune structure cartilagineuse primaire appartenant la fois la base du crne dont elle forme la partie centrale de ltage antrieur et la face : le msethmode cartilagineux. Cette structure, qui correspond lethmode et la poutre septovomrienne, va se dvelopper vers le bas et lavant, entranant le dveloppement sagittal de la face. Il sagit dune structure cartilagineuse primaire rpondant aux sollicitations hormonales. Dveloppement transversal Il est tributaire, en haut, de la largeur du msethmode cartilagineux. En bas, le dveloppement transversal du maxillaire est directement li la fonction linguale assurant llargissement maxillaire en stimulant la suture intermaxillaire lors des mouvements de succion, dglutition, mastication, phonation et la fonction de ventilation, responsable du bon dveloppement des fosses nasales et de la bonne expansion sinusienne. La mandibule La mandibule (Fig. 18) est le seul os mobile de la face. Cest un os de type membraneux dont lossification va dbuter pendant les deux premiers mois embryonnaires au niveau de la branche horizontale au contact du cartilage de Meckel, squelette primitif du premier arc, qui se chondrolyse vers le sixime mois. La croissance sera ensuite de type secondaire, par phnomnes

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dapposition/rsorption prioste, essentiellement dpendants de lactivit musculaire. Tous les muscles cervicaux et faciaux interviennent ; les plus importants sont les masticateurs, les muscles de la sangle vlopharynge et les muscles sous-hyodiens. Lessentiel de la croissance mandibulaire apparat donc de type secondaire, lie la fonction. Ces fonctions se modifient beaucoup ds les premires annes de la vie : phnomnes de succion prsents ds le stade ftal et importants chez le nouveau-n (faisant surtout intervenir les deux muscles ptrygodiens latraux), puis apparition progressive de la mastication (intervention des puissants muscles lvateurs : massters, temporaux, ptrygodiens mdiaux) au fur et mesure de lruption dentaire (temporaire puis dfinitive).

Fig. 18. Le dveloppement mandibulaire.

Laccroissement de la branche montante mandibulaire tait jadis attribu au cartilage condylien considr comme un centre de croissance primaire. Il sagit en fait dun centre de croissance secondaire form lintrieur dune enveloppe fibroprioste. Il est tributaire de la fonction, en loccurrence la mobilit mandibulaire, et permet le rattrapage de la croissance lors du dveloppement en bas et en avant de la mandibule, qui suit elle-mme le dplacement du maxillaire, en maintenant lengrnement dentaire. Lorsque lruption dentaire va se produire, progressivement, les dents vont entrer en rapport avec les dents voisines sur la mme arcade, mais galement

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avec les dents antagonistes sur larcade oppose. Lorsque toutes les dents seront sur larcade, elles dfiniront ainsi larticul dentaire. On analyse larticul dentaire dans la position docclusion o stablit le plus grand nombre de contacts entre les dents du maxillaire et celles de la mandibule : cest locclusion dintercuspidation maximale (OIM). Larticul dentaire normal stablit ainsi lors de la denture lactale, puis dfinitive, tout au long des processus de croissance et de morphogense faciale. Il rpond des critres bien prcis dfinissant la classe I dAngle (articul dentaire normal) (Fig. 19) : alignement des points interincisifs mdians suprieur et infrieur, les arcades dentaires formant une courbe elliptique plus ou moins ouverte en arrire avec un bon alignement des bords incisifs des cuspides et des sillons intercuspidiens mdians ; arcade dentaire infrieure sinscrivant en totalit lintrieur de larcade dentaire suprieure, de telle sorte que : transversalement les cuspides vestibulaires des prmolaires et molaires mandibulaires viennent sengrener dans les sillons intercuspidiens mdians des mmes dents maxillaires ; il existe un recouvrement des incisives mandibulaires par les incisives maxillaires ; sagittalement, il existe une distoclusion (dplacement vers larrire) de la premire molaire maxillaire par rapport la premire molaire mandibulaire dune demi-cuspide ; la canine maxillaire sengrne entre la canine et la premire prmolaire mandibulaire ; verticalement, le recouvrement incisif est de lordre de 2 mm. Lapparition progressive des dents sur les arcades et leur engrnement va engendrer des contraintes mcaniques, lors de la mastication, responsables de zones de rsistance au sein de los maxillaire : les piliers de la face .

Fig. 19. Articul dentaire normal (classe I).

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Dmarche diagnostique devant une anomalie de la croissance cranio-faciale


Circonstances de dcouverte Chez lenfant : ce sont les pdiatres la naissance ou les parents ensuite qui constatent une anomalie faciale et/ou buccodentaire, ou bien lanomalie est constate plus tard lors dun dpistage scolaire. Chez ladulte, il peut sagir : danomalies morphologiques portant sur le tiers moyen ou le tiers infrieur de la face ; de dysfonctionnements temporo-mandibulaires (douleurs, craquements, limitation douverture buccale) ; de parodontopathie (dchaussement dentaire). Examen clinique de la face Il seffectue de face et de profil. De face Lexamen clinique de face (Fig. 20a) tudie la symtrie faciale et certains rapports transversaux. Normalement, la distance intercanthale interne est gale la longueur de la fente palpbrale et la largeur des ailes narinaires, la longueur de la commissure labiale gale celle de la distance intercornenne interne. Les rapports verticaux des deux tages faciaux : la face est divise verticalement en tage suprieur mesur depuis la glabelle au point sous-nasal, et tage infrieur mesur du point sous-nasal au bord infrieur du menton. On y ajoute un tage crnien mesur de la glabelle la racine des cheveux : ces trois tages sont sensiblement gaux. Normalement, au repos, les lvres suprieure et infrieure sont au contact sans crispation des muscles du menton ; le bord de la lvre suprieure se situe 23 mm au-dessus du bord libre des incisives suprieures, les arcades dentaires tant alors spares par un espace libre denviron 2 mm.

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Fig. 20. Dimensions et proportions faciales : 20a. Face. 20b. Profil.

De profil Lexamen clinique de profil (Fig. 20b) tudie : la projection nasale (normalement le point sous-nasal est situ midistance entre le sillon alognien et le sommet de la pointe du nez) ; langle naso-labial (environ 90 chez lhomme et 110 chez la femme) ; les rapports sagittaux des lvres (la lvre suprieure tant lgrement plus en avant que la lvre infrieure) ; le relief et la projection du menton (lgrement en retrait de la lvre infrieure) ; les rapports verticaux des tages faciaux. Examen statique et dynamique de la cavit buccale Il comprend : ltude de la denture arcade par arcade ;

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ltude de locclusion dintercuspidation maximale (OIM) (occlusion o stablit le plus grand nombre de contacts entre les dents du maxillaire et de la mandibule) ; ltude de locclusion de relation centre (ORC), occlusion obtenue dans la position o les condyles mandibulaires sont en situation la plus haute et la plus postrieure dans la cavit glnode ; entre ORC et OIM, il existe normalement un lger proglissement de 1 2 mm ; ltude des fonctions masticatoires : fonction incisive, ou protection incisive (pour couper) : lorsque le sujet propulse sa mandibule en conservant le contact dentaire, celui-ci persiste au niveau incisif lexclusion de tout autre contact dentaire ; fonction canine (pour saisir et arracher), ou protection canine : cest un mouvement de latralit mandibulaire permettant darriver en bout bout canin lexclusion de tout autre contact, comme dans la fonction incisive ; elle est bilatrale. Ces deux fonctions mettent en action le muscle ptrygodien latral responsable de la propulsion condylienne. fonction triturante (pour broyer avec les molaires et prmolaires) : elle se fait alternativement de chaque ct. ltude de louverture buccale maximale dont lamplitude sera mesure en interincisif au pied coulisse (normale chez ladulte = 50 mm 5 mm). tude fonctionnelle On distingue ltude fonctionnelle : de la mimique faciale, en particulier du sourire, avec existence ou non dun dcouvrement gingival prononc (sourire gingival) tmoignant dun excs vertical antrieur par augmentation de la hauteur du maxillaire ; de la respiration, respiration nasale habituelle normale ou buccale, secondaire une dysfonction apparue dans lenfance (rhinopharyngite, asthme, dviation de la cloison nasale, vgtations adnodes) ; de la dglutition, normalement de type secondaire ( partir de 2 ans), cest--dire seffectuant dents serres, la langue prenant appui sur la partie antrieure du palais, ou de type primaire (normale chez le nourrisson, anormale ensuite), sans occlusion dentaire, avec interposition linguale pouvant persister chez ladulte et facteur de bance ;

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de la phonation (bilan orthophonique), de la vision (bilan ophtalmologique), de laspect du crne (la forme du crne influant sur celle de la face), de la posture cphalique (asymtrie cranio-faciale majeure dans le torticolis congnital trait tardivement). tude radiographique On distingue : la radiographie panoramique permettant dtudier lensemble de la mandibule et de la denture ventuellement avec laide de clichs dentaires plus prcis (clichs rtro-alvolaires) ; les tlradiographies de la face, dans les trois dimensions (face, profil, axiale) : les clichs sont pris grande distance (4 mtres) pour viter la dformation due lincidence divergente des rayons, ce qui permet dobtenir des radiographies proches du rapport idal 1/1, la tte tant positionne dans un cphalostat de telle sorte que le plan de Francfort soit horizontal ; ces clichs tridimensionnels permettent une tude architecturale et structurale de la face venant complter le bilan clinique. Plan de Francfort : ligne joignant sur le clich de profil le bord suprieur du conduit auditif externe au bord sous-orbitaire. tude des moulages Ltude des moulages des arcades dentaires intervient dans la dcision thrapeutique (traitement orthodontique isol, chirurgie isole, association orthodontico-chirurgicale).

Anomalies de la croissance cranio-faciale


Anomalies crniennes Anomalies de la vote Il sagit daffections caractrises par une pathologie des sutures. Retard de fermeture des sutures

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Cette anomalie ne provoque pas de retentissement pathologique sur le dveloppement crbral. On la trouve dans le rachitisme, associe aux dformations squelettiques avec fragilit osseuse. Au crne, les sutures sont largies et les fontanelles se ferment avec retard (1824 mois). Il existe galement un retard dentaire. La dysostose clido-crnienne, ou maladie de Pierre Marie et Sainton, est une maladie hrditaire caractrise par laplasie des clavicules, le retard dossification des fontanelles, des sutures de la vote du crne et des inclusions dentaires multiples. Synostose prmature des sutures linverse des prcdentes, il sagit ici daffections graves, car la fusion prmature de la suture entrave le dveloppement crbral. Les craniosynostoses atteignent une suture ou un groupe de suture ; elles entravent la croissance perpendiculairement la suture pathologique et provoquent une dformation crnienne par hypercroissance compensatrice dans la direction de la suture stnose (loi de Virchow). Les plus connues des craniosynostoses sont (Fig. 21) : la brachycphalie : synostose de la suture coronale ; la plagiocphalie : synostose dune demi-suture coronale ; la scaphocpahlie : synostose prmature de la suture sagittale ; la trigonocphalie : synostose prmature de la suture mtopique ; la pachycphalie : synostose prmature de la suture lambdode.

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Fig. 21. Les principales synostoses de la vote et leurs dformations (Loi de Virchow).

Elles pourront rester isoles ou sassocier une dysostose et une atteinte des sutures faciales, donnant les cranio-faciostnoses : maladie dApert et maladie de Crouzon (Fig. 22). Les cranio-stnoses et cranio-faciostnoses sont des affections graves. Le risque volutif majeur est lhypertension intracrnienne chronique (particulirement dans les formes brachycphales), qui volue bas bruit (surveillance du fond dil) et peut conduire une atteinte des voies optiques et de lintgrit crbrale. Elles doivent tre opres prcocement (avant le 12e mois).

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Fig. 22. Syndrome de Crouzon.

Anomalie de la base Lanomalie la plus caractristique est latteinte du chondrocrne : lachondroplasie. Elle est relativement frquente (1 naissance sur 10 000) ; 80 % des cas sont sporadiques, 20 % sont familiaux avec transmission autosomique dominante. Elle se caractrise par lassociation spcifique dun nanisme micromlique avec des atteintes trs caractristiques de la tte (crne volumineux, ensellure nasale, micromaxillie), du tronc (lordose lombaire) et des mains (en trident ). Ces anomalies rsultent de troubles de la croissance cartilagineuse intressant le cartilage de conjugaison et les synchondroses. La croissance membraneuse nest pas perturbe. Au crne, latteinte porte sur le msethmode cartilagineux responsable dune base crnienne courte, dun dfaut de pousse mdiofaciale avec nez court et large.

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la radiographie, la bote crnienne est trop volumineuse par rapport la face ( montgolfire portant une petite nacelle ), la selle turcique est trs ouverte et la synchondrose sphno-occipitale est prmaturment soude. Anomalies maxillo-mandibulaires Elles vont porter sur les deux compartiments des maxillaires : alvolaires et/ou squelettiques. Leur dnominateur commun sera un trouble de larticul dentaire. Anomalies alvolo-dentaires Elles concernent le compartiment alvolo-dentaire des maxillaires, cest--dire le compartiment comportant la dent et son tissu de soutien (parodonte). Il est dune grande plasticit et rpond aux sollicitations mcaniques. On pourra assister un dplacement dun groupe de dents dans les trois sens de lespace, le plus souvent en relation avec des perturbations fonctionnelles (anomalies de la mastication, phonation, dglutition, ventilation) quil faudra rechercher, ainsi que lexistence de praxies anormales (persistance de la succion du pouce). On pourra ainsi avoir : une rtroalvolie, surtout au niveau incisif : dplacement lingual ou palatin des incisives ; une proalvolie : dplacement vestibulaire des incisives souvent li la persistance de la succion du pouce ou de la sucette (Fig. 23) ; une endoalvolie : surtout au maxillaire, traduisant une ventilation nasale dficiente avec souvent une respiration uniquement buccale ; une infra-alvolie (bance interdentaire), caractrise par labsence de contact entre les dents du haut et du bas, lie souvent une position basse de la langue et une respiration essentiellement buccale.

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Fig. 23. Proalvolie.

Ces anomalies vont intervenir tt pendant lenfance ; elles demanderont tre dpistes et leur traitement fera appel lorthopdie dentofaciale (dplacement des dents et de los alvolaire par action dune force mcanique). Les traitements orthodontiques utilisent des systmes (arcs) ancrs sur les dents dfinitives. Cest pourquoi ils ne commencent en gnral pas avant la neuvime anne (volution des prmolaires dfinitives). Ce traitement sera souvent associ une rducation fonctionnelle (de la posture linguale, de la dglutition, de la phonation). Anomalies des bases squelettiques Ces anomalies vont porter sur les deux tages faciaux, maxillaire et/ou mandibulaire. Leur terminologie doit tre connue : les anomalies sigeant au maxillaire suprieur ont une dnomination se terminant par -maxillie (promaxillie, rtromaxillie), tandis que les anomalies mandibulaires se terminent par -mandibulie (promandibulie, rtromandibulie). Ces dysmorphoses vont provoquer un trouble de larticul dentaire qui va permettre de les dfinir. Rappelons que larticul dentaire normal correspond la classe I. On aura : des anomalies avec occlusion de classe II et des anomalies avec occlusion de classe III.

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Anomalies avec occlusion de classe II (Fig. 24) Elles sont caractrises par la msioclusion (position plus avance) de la premire molaire suprieure par rapport linfrieure. Il existe un dcalage en avant de larcade dentaire suprieure par rapport linfrieure. On distingue les anomalies symtriques et les anomalies asymtriques.

Fig. 24. Occlusion dentaire et aspect de profil dune classe II. Anomalies symtriques : soit rtromandibulie avec position mandibulaire rtruse, dcalage entre les incisives maxillaires et mandibulaires (overjet), interposition labiale infrieure entre les incisives, incomptence labiale ; soit promaxillie retentissant sur langle naso-labial (qui se ferme) et la projection de la lvre suprieure. Quelle que soit lorigine de lanomalie, le menton apparat petit, fuyant , le nez prominent avec exagration dune ventuelle cyphose nasale. Ces anomalies peuvent tre congnitales (comme dans le syndrome de Robin) ou acquises (comme dans les squelles des ankyloses temporo-mandibulaires bilatrales). Il sagit de la destruction des articulations temporo-mandibulaires, post-traumatique ou post-infectieuse, responsable dune entrave la mobilit mandibulaire provoquant une limitation invincible douverture buccale (constriction permanente des mchoires), retentissant secondairement sur la croissance des branches montantes en raison de la disparition des phnomnes

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dapposition/ rsorption prioste qui, normalement, sont sous la dpendance de la fonction musculaire. Leur diagnostic est faire le plus prcocement possible pour entreprendre un traitement chirurgical de libration de larticulation et ainsi de la croissance. Anomalies asymtriques Elles sont lies un dfaut de croissance unilatral, secondaire : soit une ankylose temporo-mandibulaire unilatrale, soit une microsomie hmifaciale, anomalie portant sur le premier arc branchial et responsable dun dfaut de croissance de la branche montante, de la rgion temporale et du pavillon de loreille. Cette dernire est caractrise cliniquement, dune part, par une asymtrie faciale plus ou moins marque due lhypotrophie osseuse mais galement lhypoplasie des tissus mous de la rgion, et, dautre part, par une anomalie variable du pavillon de loreille. Le traitement en est complexe, associant traitement chirurgical dallongement de la branche montante mandibulaire et, plus tard, chirurgie de rfection du pavillon de loreille (otopose). Il existe alors une asymtrie faciale avec obliquit de la ligne bicommissurale, ascension de langle mandibulaire et latrodviation du menton du ct de lanomalie. Ce trouble de croissance, qui sige primitivement au niveau de la mandibule, provoque secondairement une anomalie maxillaire en bloquant sa croissance vers le bas et lruption des dents du secteur latral, ce qui aggrave lasymtrie. Anomalies avec occlusion de classe III (Fig. 25) Elles sont caractrises par la msiocclusion de la molaire infrieure par rapport la suprieure (dplacement en avant) plus importante que celle de la classe I. On distingue les anomalies symtriques et les anomalies asymtriques.

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Fig. 25. Occlusion dentaire et aspect de profil dune classe III. Anomalies symtriques Promandibulie (ancien prognathisme) : hrditaire dans 25 % des cas (famille des Habsbourg), menton prominent, lvre infrieure projete donnant la face un aspect brutal. Dans les formes importantes, le contact interdentaire ne se fait quau niveau des molaires. Il existe des formes sans retentissement vertical (angle mandibulaire normal, voisin de 90) et des formes avec ouverture de langle mandibulaire (obtusisme) et excs vertical antrieur. Rtromaxillie : lanomalie porte sur ltage moyen, la lvre suprieure est en retrait, langle naso-labial est ouvert, la rgion prinasale est rtruse ; souvent, lanomalie saccompagne dun trouble de la ventilation nasale avec narines troites responsables de difficults ventilatoires. Anomalies asymtriques Elles se produisent par excs de croissance unilatrale avec emballement de la croissance dune hmimandibule par rapport lautre, lanomalie se situant au niveau dun condyle temporomandibulaire (hypercondylie). La croissance est excessive dans le sens vertical et, dans le sens antropostrieur, responsable dune bance occlusale unilatrale, dune occlusion de classe III unilatrale donnant langle mandibulaire du ct atteint un aspect arrondi. Le menton est dplac du ct oppos lanomalie. Au niveau de la commissure buccale, la ligne bicommissurale est oriente vers le bas du ct de lanomalie.

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Principes thrapeutiques Les anomalies des bases squelettiques relvent dune thrapeutique chirurgicale (chirurgie orthognathique). Le geste de base est une ostotomie de la mchoire anormale, de faon corriger lanomalie et limmobiliser dans la position corrige. Cette chirurgie intervient chez ladolescent, une fois la croissance termine (16 18 ans). Dans limmense majorit des cas, lintervention est prcde par une phase de prparation orthodontique dont le but est de corriger les troubles de lalignement dentaire et de permettre ainsi lintervention daboutir un articul dentaire normal, garant de la stabilit du rsultat. Cette chirurgie exige une bonne coopration entre orthodontiste et chirurgien maxillo-facial.

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Prvenir les maladies bucco-dentaires frquentes de lenfant
La carie dentaire
Cest de loin la lsion dentaire la plus frquente. Elle se manifeste au dbut par une simple zone dyschromique de lmail, puis par une vritable perte de substance localise dans laquelle la sonde pntre en dclenchant une douleur. La carie peut concerner les dents temporaires et dfinitives. Elle peut se situer partout sur la couronne et au collet de la dent sa jonction avec la gencive, rendant parfois son diagnostic peu vident. Elle est visible radiologiquement sous forme dune zone dminralise dont on prcisera les rapports avec la chambre pulpaire. Les complications de la carie dentaire, qui surviennent ds lors que la carie atteint la pulpe et provoque sa ncrose, sont dtailles dans le chapitre concernant les lsions dentaires et gingivales.

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Prvention de la carie dentaire
La prvention dentaire repose essentiellement sur une hygine buccodentaire stricte : brossage dentaire ds la denture temporaire, en utilisant des brosses dents adaptes lge ; fluoration, par apport de fluor dans lalimentation (dose usuelle : 0,05 mgkg1j1) et par action directe sur lmail en utilisant des dentifrices adapts ; limitation de lapport en hydrate de carbone, avec notamment suppression du biberon sucr du soir qui provoque rapidement de nombreuses caries ; surveillance annuelle par lodontologiste.

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Pour en savoir plus


Brabant H, Klees L, Werelds R J. Anomalies, mutilations et tumeurs des dents humaines. Paris : Prlat ; 1958 : 458 p. Chaput A. Trait de stomatologie. Collection Mdico-Chirurgicale, Paris : Flammarion ; 1967 : 1140 p. Piette E, Reychler H. Trait de pathologies buccale et maxillo-faciale. Bruxelles : de Boecke Universit ; 1991 : 1977 p. Abjean J, Korbendau J M. Locclusion. Paris : Prlat ; 1980. Bassigny F. Manuel dorthopdie dento-faciale. Paris : Masson ; 1982. Marchac D, Rnier D. Chirurgie cranio-faciale des craniostnoses. Paris : Medsi ; 1982. Benoist M. Trait de chirurgie stomatologique et maxillo-faciale. Paris : Masson ; 1988. Couly G. Dveloppement cphalique. Paris : CDP ; 1991. Merville L C, Vincent J L. Dysmorphies maxillo-mandibulaires. Paris : Doin; 1991.

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Stricker M, Raphal B. Croissance cranio-faciale normale et pathologique. Morfos ; 1993. Ajacques J C. Anomalies dentaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie et Odontologie, 22032H10. 1993 : 16 p. Lebeau J, Raphal B, Bettega G. Kystes et fistules congnitaux de la face et du cou. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris). Stomatologie, 22-037-H-10. 1999 : 11 p. Raphal B, Lebeau J, Bettega G. Dveloppement et croissance de la mandibule dans son environnement. Ann Chir Plast Estht 2001 ; 46 : 478-94.