INFORME DEL CASO CLNICO

AO DE LA INTEGRACIN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

TRATAMIENTO DE ADICCIONES
TEMA:

HISTORIA CLNICA MULTIMODAL

UNIVERSIDAD FACULTAD CURSO TEMA DOCENTE ALUMNO CICLO FECHA DE ENTREGA

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UNHEVAL PSICOLOGA TRATAMIENTO DE ADICCIONES HISTORIA CLNICA MULTIMODAL CALLE ILIZARBE, JESS AURELIO CHVEZ GUILLN, JOS ANTONIO DCIMO 06-12-12

HUNUCO- PER 2012

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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN FACULTAD DE PSICOLOGIA

Historia clnica multimodal de adultos

I. DATOS DE FILIACION: - NOMBRE - EDAD - SEXO - LUGAR DE NACIMIENTO - DOMICILIO - GRADO DE INSTRUCCIN - OCUPACIN - ESTADO CIVIL - RELIGIN - LATERALIDAD - CONDICIN ECONMICA FECHA DE EVALUACIN II. MOTIVO DE CONSULTA: P.S.V. de 33 aos se le atiende por el consumo diario de alcohol, refiriendo que tiene sensacin de debilidad muscular, dolor, calambres y al levantarse por las maanas cuadros de nauseas; en el cual l es consciente de su enfermedad. III.IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD: P.S.V. refiere que empez a beber alcohol desde los 19 aos. Su forma de inicio fue por sentirse mejor y por iniciativa propia. El problema comenz a raz que su padre era un alcohlico y para escapar de ello empez a salir con los amigos y a relacionarse con chicas durante los fines de semana. Comenta que: tena ms soltura para pedir bailar o dirigirse a una chica sino: me senta incapaz. Se apuntaba a todas las fiestas del fin de semana (como excusa para poder beber ms, ya que dice: nadie me ganaba). Le consideraban como una esponja. Fue entonces cuando : P.S.V : 33 aos y 5 meses. : masculino : Hunuco : JR. Pedro barroso nro. 177 : 3ero de secundaria(incompleta) : Mecnico : casado : catlica. : diestro : medio : 29/ 11/12

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conoci a su mujer y al quedar con ella a diario pensaba que el patrn de bebida de P.S.V. era normal. Tras dos aos de relacin se casaron y fue cuando empezaron a hacerse notorios y ms patentes los consumos de alcohol (sobre todo durante los fines de semana). Aproximadamente coincidiendo con el nacimiento de su hija (hace 7 aos), P.S.V. Comienza a beber de manera ms desmesurada, llega ms tarde de lo habitual a su casa algunos das de la semana, poniendo excusas de todo tipo (laborales, horas extras, encuentro con viejos amigos, etc.). Situacin que en los 2 ltimos aos se ha hecho insostenible por producirse de manera cotidiana (con el consiguiente gasto econmico) e inclusive producindose el hecho de regresar a casa de madrugada, con sntomas evidentes de embriaguez severa. En una ocasin lo tuvieron que llevar a casa sus amigos del bar en un estado de semi-inconsciencia que precis su traslado al servicio de urgencias del hospital de su ciudad, dnde se le administr vitamina B6. l lo atribuye que slo iba por las noches para reducir la ansiedad que le provocaba el estar en paro y para sacar el mal humor. Poco a poco pas a estar constantemente en los bares y el hecho de beber se convirti en un complemento para conseguir escapar de los problemas. Al volver a casa los cambios de humor son frecuentes y las discusiones con su mujer son casi constantes. Su mujer ha empezado a trabajar como empleada en una casa y l no ayuda nada en casa. La situacin familiar se est volviendo insostenible. P.S.V. Reconoce su consumo abusivo de alcohol, aunque no lo toma tan en serio como su mujer. Ha hecho poco o nada por intentar solucionar el problema. No ha recibido nunca un tratamiento psicolgico. IV. ANTECEDENTES PERSONALES 4.1. Estado somtico actual y pasado: Por las noches refiere que tiene sensacin de debilidad muscular, dolor, calambres y al levantarse por las maanas cuadros de nauseas. Ha notado una menor capacidad sexual y a veces lagunas de memoria. Sus hbitos alimentarios se han deteriorado mucho, debido a lo mucho que bebe apenas tiene ganas de comer. En la cual no le suceda esto cuando no tomaba. Pasa tanto tiempo fuera de casa, en el bar porque necesita beber.

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V. ANTECEDENTES FAMILIARES 5.1. Composicin familiar nombre parentesco edad Estado civil Grado de instruccin Vanessa C.B. Mariana G.C. Carlos S.S. Yolanda V.P. Roberto S.V. esposa hija padre madre hermano 27 7 63 59 25 casada divorciado divorciado soltero secundaria primaria primaria secundaria empleada cerrajero agricultora estudiante ocupacin

5.2. Trastornos somticos y psquicos: Padre: sufre de cncer de pulmn por consumo de cigarrillos y es alcohlico Madre: sufre del corazn. Hermano: es alcohlico y drogadicto VI. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR 6.1. reaccin y apoyo familiar al trastorno actual La madre y la esposa solo le aconsejan para que pueda dejar de beber. No ha recibido un tratamiento para su problema. 6.2. Cantidad y calidad de relaciones sociales Ha visto reducido su crculo de amistades restringindolas a las del bar, no tienen por as decir, actividad social alguna ms que la que tiene su esposa de forma separada. Alguna relacin que mantena con varios compaeros de trabajo, se ha visto mermada tambin por su problema: cuenta como si le hubiesen dado de lado. 6.3. Problemas y satisfaccin conyugal Al volver a casa los cambios de humor son frecuentes y las discusiones con su mujer son casi constantes. Dficit en el nivel de comunicacin que se ve exacerbado por los alejamientos de casa, (para pasar ms tiempo en el bar), Disminucin sexual como consecuencia de beber alcohol en exceso. 6.4. Problema laboral En su trabajo asimismo presenta problemas, ya que en ocasiones por sus sntomas y malestar ha dejado de acudir, Tambin por las maanas, en el mismo, aduce ponerse nervioso ante las exigencias de las labores a realizar, As, por las maanas, el motivo que relata a veces (para no ir al trabajo), es el de encontrarse con ansiedad y bastante mal cuando se levanta, temblores en las manos casi siempre, calambres Y por las noches cada

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vez duerme peor; ya que, est muy intranquilo, desasosegado y tiene muchas pesadillas. No parece que tenga trastorno del nimo grave, y, aunque ahora est muy suspicaz. VII. OTRAS OBSERVACIONES Valoracin visual: el paciente presenta aliento a alcohol, nariz y conjuntiva ocular rojiza y color rojizo del palmar y leve temblor de manos.

Su patrn de conducta de beber es impulsivo, solitario o a escondidas en la mayora de las ocasiones, siempre tiene algn pretexto para consumir.
DNDE ESTOY? Contemplacin: l piensa en cambiar, sabe que est afectando a su esposa, a su hija y su entorno familiar, ha intentado dejar de tomar pero solo lo hace por 2 o 3 das y luego regresa a lo mismo. UN DA EN SU VIDA: Un da viernes como cualquiera: Desde que me despierto frecuentemente tengo dolores de cabeza, y tengo pequeos ardores en el estmago, necesito tomar agua para que se valle esas calenturas, empiezo a trabajar en mi mecnica hasta las 11 de la maana y de ah con los amigos que llegan por arte de magia empezamos hacer bromas y sale un parcito de chelas empezamos en la bodega que est en la esquina de mi taller; hasta las 1 de la tarde habremos consumido una caja de cervezas; ya picado el diente no la puedo dejar, mi esposa, mi mam me empieza a reclamar por lo que me reniego y entonces me voy al bar que siempre frecuento ah con los amigos todo es risa, nos contamos nuestras ancdotas (lo que nos pasa con nuestra seora, los desazones de la vida, las rias o paltas que tenemos y sobre todo hablamos de mujeres) entre vaso y vaso y mujer en mujer, siempre se acaba la plata pues voy me presto plata de mis clientes, cobro lo que me deben de mis chambas, o le exijo a mi mujer que me preste o si no quiere busco a amigos que me inviten ( los busco en los bares, en las discotecas o en sus trabajos) y ya con la chela en la cabeza le doy hasta las ltimas hasta donde aguante , si puedo como, pues lo nico en lo que pienso es seguir tomando, me siento ms feliz, saludo a toda la gente, bailo empiezo a enamorar a las flacas y si me liga chvere. No me doy cuenta ni de la hora, ni cuan borracho, hay veces me doy cuenta como llego a mi casa pero la mayora ni se cmo o quien me trajo a mi casa, pues me dicen que llego en taxi, que me trae un conocido o llego solo caminando; pues duermo hasta las 12 o ms el da siguiente, con la resaca me voy a comer un ceviche y me fio unas chelas para curar cabeza para chambear y si no hay chamba le sigo dando

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QUIN ESTA PREOCUPADO? Sobre todo mi esposa (Vanessa C.B.) y mi mam (Yolanda Q.P) que reniega y peleamos pues lo que gano mayormente me gasto tomando y por eso me grita, me reclama que le debo de dar para mi hija y siempre mi mam tambin me requinta y me dice que deje de tomar hay veces que les reclama a mis amigos o los vota del taller; pues yo me molesto. Si me puse a pensar pero no puedo dejarlo siempre digo voy a cambiar pero llegada la semana lo mismo. Me preocupo por que al da siguiente discuto con mi esposa, me vienen a cobrar de las deudas que tengo por la borrachera, algunos problemas que causo cuando estoy borracho al da siguiente estoy palteado y pues me tengo que sacar fiado para trabajar con los materiales que se necesita en mi taller pues ahorita estoy adeudado y me descuidado bastante para m mismo ni me visto bien hay veces ni me alimento como debe ser, pues ahora si he pensado en cambiar. QU ES LO QUE VALORA MS EN LA VIDA? Lo que ms amo y quiero lo mejor en la vida es mi hija pero s que no le estoy dando un buen ejemplo y que tal vez maana ms tarde me reclamara y har lo mismo y no s qu hare. Pues siempre en mi corazn est presente mi esposa yo la quiero y no quiero que me abandone o nos separemos por mi forma de ser tantas veces le he prometido, jurado que ya no ya pero los amigos, la costumbre, las fiestas me malogran. Yo no quiero que mi mama se muera por mi culpa s que le he fallado por que no he sacado adelante el taller por lo contrario estoy trayendo ms deuda. VIII. EVALUACIN PSICOLGICA: Durante el proceso de abordaje del caso clnico, se inici con la entrevista psicolgica creando raport y empata, tambin la observacin y la aplicacin de una serie de pruebas psicolgicas. Instrumentos utilizados: a. Dependencia al alcohol Test de AUDIT MALT-S Cuestionario de sntomas abreviado (SRQ)

b. rea de organicidad - Test de retencin visual de BENTON c. rea de inteligencia - Protocolo de prueba de RAVEN d. rea de personalidad - Inventario de personalidad EYSENCK Y EYSENCK (B)

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8.1. Resultados: interpretacin cuantitativa y cualitativa

AUDIT: 22 puntos MALT-S: 21 puntos SRQ: 10 puntos ORGANICIDAD: no hay deterioro orgnico INTELIGENCIA: Capacidad intelectual inferior al trmino medio PERSONALIDAD: melanclico (tendencia a la introversin y altamente inestable). alcoholismo

8.2. resumen multimodal de reas implicadas

8.2.1. rea cognitiva Sus preocupaciones ms frecuentes es que debe conseguir dinero como sea para poder comprar alcohol y la molestia es que su esposa o su madre le reclaman por lo que hace. Es consciente de su problema ya que reconoce su consumo abusivo de alcohol, aunque no lo toma tan en serio como su mujer. Ha hecho poco o nada por intentar solucionar el problema. Actitud negativa ante la vida. Sus ganas de vivir y razones de ello tambin son negativas. Tiene una autovaloracin degradante De si-mismo, est insatisfecho con su imagen, pesadillas recurrentes. Si aceptara llevar un tratamiento. Atribuye su problema al sufrimiento que tuvo desde nio a causa del alcoholismo de su padre, lasa influencias de sus amistades y los problemas que tiene con su esposa. 8.2.2. rea afectiva Los cambios de humor son frecuentes, a su vez est muy nervioso, irritable y agresivo y alguna vez ha llegado incluso a golpear a su mujer. Presentando una depresin moderada.se muestra agresivo cuando su esposa le reclama por que bebe excesivamente y por qu no aporta dinero para los gastos. Est tranquilo cuando consume alcohol. Cuando se irrita insulta a su esposa, su madre Y dems familiares. Mayormente demuestra su ira hacia su esposa y padre. 8.2.3. rea somtica Su estado fsico est deteriorado aparentando de ms edad; tiene los ojos rojos, aliento a alcohol, las palmas de la mano con eritemas, dentaduras cadas y malogradas por el consumo de cigarrillo y aguardiente. Aspecto desaliado y sucio, mala hidratacin cutnea. Coloracin de piel amarillo plido. Consume hace un ao medicamentos para su hgado. Sus hbitos alimentarios se han deteriorado mucho, debido a lo mucho que bebe apenas tiene ganas de comer, bajo peso. Leve temblor de manos, dolores, sensacin de debilidad

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muscular, calambres y al levantarse por las maanas cuadros de nauseas. Disminucin y problemas sexuales. 8.2.4. rea interpersonal Ha visto reducido su crculo de amistades restringindolas a las del bar, no tienen por as decir, actividad social alguna ms que la que tiene su esposa de forma separada. Alguna relacin que mantena con varios compaeros de trabajo, se ha visto mermada tambin por su problema: cuenta como si le hubiesen dado de lado. En su trabajo asimismo presenta problemas, ya que en ocasiones por sus sntomas y malestar ha dejado de acudir, Tambin por las maanas, en el mismo, aduce ponerse nervioso ante las exigencias de las labores a realizar. Ha hecho poco o nada por intentar solucionar el problema. No ha recibido nunca un tratamiento psicolgico ni mdico. 8.2.5. rea conductual Es consciente de su problema reconociendo su enfermedad pero ha hecho poco o nada por intentar solucionar el problema. No ha recibido nunca un tratamiento psicolgico ni mdico. Su patrn de conducta de beber es impulsivo, solitario o a escondidas en la mayora de las ocasiones, en ocasiones con amigos, teniendo siempre algn pretexto para consumir. Deseara dejar de beber pero no lo puede evitar, se siente tranquilo cuando esta con los amigos en fiestas, reuniones sociales o celebraciones. 8.2.6. Debido a que su estado fsico deteriorado, ha tenido que restringir sus actividades ldicas hasta el punto de abandonarlas por completo. Adems de que stas son incompatibles con la conducta de beber y su estancia en bares. IX. DIAGNOSTICO INICIAL EJE I EJE II
: F10.2

Sndrome de dependencia al alcohol (trastorno mentales y del

comportamiento debido al consumo de alcohol)

: trastorno de la personalidad sin especificacin : problemas maritales, econmicos, y de trabajo. : 51-60 sntomas moderados.

EJE III : dolor de cabeza, calambres y nauseas. incapacidad sexual EJE IV

EJE V

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