LAPORAN KASUS

G0P0A0, 70 tahun, dengan prolaps uteri grade IV

Pembimbing :

dr. Andrie Ronggani, Sp.OG

Penyusun : ristino!a "handra #e$i %0&&'0(&'0)% *erenia +alim Gabriela "hristy Audrey ,elanie %0&&'0(&'0)7 %0&%'0(&'0%) %0&%'0(&'0-(

.PA/I*.RAA/ #.PAR*.,./ I0,1 4A 10*AS

.2I#A/A/ 3

A/#1/GA/

.#O *.RA/ 1/I A A*,A 5A6A

P.RIO#. %) O7tober %0&- 8 && 5anuari %0&9

2A2 I *I/5A1A/ P1S*A A I. Anatomi Panggul

&.& Penyo7ong Panggul Tulang panggul mengelilingi dan melindungi organ di dalamnya, tetapi tulang hanya berperan sedikit sebagai organ penyokong. Organ panggul terutama disokong oleh otot dasar panggul, dan ditunjang oleh ligamen.1 Fungsi anatomi otot dasar panggul (otot levator ani) telah dipelajari selama beberapa tahun, tetapi sulit dipahami. Otot dasar panggul berkontraksi untuk menahan urin dan feses dan relaksasi untuk pengosongan urin dan feses. Dasar panggul juga berperan dalam respon seksual anita normal. Otot ini akan meregang saat proses kelahiran bayi, tetapi akan kembali berkontraksi saat postpartum. 1 !intu ba ah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital, dan lapisan" lapisan otot yang berada di luarnya. !ada persalinan, lapisan"lapisan otot dan fasia mengalami tekanan dan dorongan sehingga dapat timbul prolapsus genitalis.# Diafragma pelvis menyerupai mangkok dan terbentuk oleh otot levator ani dan otot koksigeus. Di garis tengah bagian depan mangkok ini terbuka (hiatus genitalis). Di sana uretra, vagina dan rektum keluar dari pelvis minor. Diafragma urogenitalis yang menutup arkus pubis dibentuk oleh aponeurosis otot transversus perinei profundus dan otot transversus superfisialis. Di dalam sarung aponeurosis itu terdapat otot rhabdosfingter uretra.

Gambar &. 0apisan Otot'Otot Paling 0uar dari Pintu 2a$ah Panggul $apisan paling luar (distal) dibentuk oleh otot bulbokavernosa yang melingkari genitalia

eksterna, otot perineum transversus superfisialis, otot iskhiokavernosum, dan otot sfingter ani eksternus.# %emua otot ini di ba ah pengaruh saraf motorik dan dapat berkontraksi se&ara aktif. Fungsi otot"otot tersebut di atas adalah " Otot levator ani menahan dan memfiksasi alat"alat rongga panggul pada tempatnya, menahan tekanan intraabdominal yang mendadak meninggi seperti pada aktu batuk dan mengejan, bekerja sebagai sfingter terutama pada anita sebagai sfingter vagina' " " Otot sfingter ani eksternus diperkuat oleh otot levator ani menutup anus Otot bulbokavernosum menge&ilkan introitus vagina di samping memperkuat fungsi otot sfingter vesisae internus yang terdiri atas otot polos.#

&.% Penyo7ong 1terus (terus difiksasi dalam rongga pelvis oleh jaringan ikat dan ligamen antara lain.) $igamentum kardinale sinistrum et dekstrum (*a&kenrodt) yaitu ligamen yang terpenting, berperan men&egah penurunan uterus, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan pun&ak vagina ke arah lateral dinding pelvis. $igamentum sakro"uterinum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamen yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan kanan. $igamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. !ada kehamilan, uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum menjadi ken&ang serta menarik daerah inguinal. $igamentum latum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, merupakan bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk lipatan. $igamentum infundibulo"pelvikum, yaitu ligamentum yang menahan tuba fallopii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. II. #e:inisi dan lasi:i7asi

!rolaps organ pelvis adalah perpindahan ke ba ah atau keluar salah satu organ pelvis dari lokasi normalnya. !erpindahan ini biasanya dibagi menjadi derajat + sampai ' (atau + sampai )). Derajat ' atau ) merupakan prolaps total atau procidentia. ,erbagai istilah digunakan untuk menggambarkan prolaps organ genital antara lain-1 " " " " " %istokel - penurunan kandung kemih %istouretrokel - sistokel yang mengikutsertakan uretra sebagai bagian dari kompleks organ yang prolaps !rolaps uteri - penurunan uterus dan serviks melalui kanalis vaginalis menuju introitus vagina .ektokel - protrusi rektum menuju lumen vagina posterior /nterokel - herniasi usus halus menuju lumen vagina

Gambar %. Prolaps Organ Pel!is %alah satu gold standard untuk menentukan stadium prolaps adalah Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) yang mengukur hiatus genitalia, korpus perineal, dan panjang vagina total. 0iatus genitalia diukur dari pertengahan meatus uretra eksternal hingga posterior garis tengah himen. ,adan perineal diukur dari batas posterior hiatus genital hingga pembukaan mid anal. !anjang vagina total adalah kedalaman terbesar dari vagina dalam &m saat apeks vagina direduksi hingga posisi normal. %emua pengukuran ke&uali panjang vagina total diukur saat pasien mengedan.1

Gambar -. *erminologi standar dari 7lasi:i7asi POP';. #e:inisi dan batasan 7uanti:i7asi yaitu: 1a ,a 3 D 1p ,p gh !b Tvl Dinding vagina anterior, ' &m proksimal dari himen "' s.d. 2' ujung terdepan prolaps dinding anterior vagina "' s.d. 2tvl ujung distal serviks atau tunggul vagina (bila serviks tidak 24"tvl ada) ujung distal forniks posterior dinding vagina posterior, ' &m proksimal hymen ujung prolaps dinding vagina posterior hiatus genital, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan 24"tvl "' s.d. 2' "' s.d. 2tvl tidak ada batas

meatus uretra ke hymen posterior badan perineal, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan tidak ada batas anus ke hymen posterior panjang vagina total, yaitu forniks posterior atau tunggul tidak ada batas vagina ke himen

%istem pembagian stadium prolaps organ pelvik menurut 53% %tadium + %tadium 5 %tadium 55 %tadium 555 - titik 1a, 1p, ,a, dan ,p semuanya "' &m dan titik yang lain (3,D)6"(7"#) &m - kriteria stadium + tidak dipenuhi dan ujung prolaps yang terendah 6"1&m - ujung terendah prolaps 8 "1 &m, namun 6 21 &m - ujung terendah prolaps 821 &m, namun 62(7"#) &m

%tadium 59

- ujung terendah prolaps 8 2 (7"#) &m

:) 7 ; panjang total vagina dalam &m pada stadium +, 555, dan 59.) %.& .pidemiologi Defek jaringan penyokong pelvis relatif sering dan meningkat seiring usia dan paritas. Di 1merika %erikat, studi dari 1<.+++ paien menunjukkan frekuensi prolaps uteri sebesar 1),#=. .erata usia dilakukannya bedah untuk prolaps organ uteri adalah >),< tahun. !erbedaan frekuensi berdasar ras diperkirakan berhubungan dengan komponen genetik. !rolaps uteri paling sering terjadi pada multipara (sekitar 8>+=) dan pada neonatus.>.< %.% .tiologi ?ondisi yang berhubungan dengan prolaps uteri antara lain-),>,< Trauma obstetrik (meningkat dengan multiparitas, ukuran janin lahir per vaginam) akibat peregangan dan kelemahan jaringan penyokong pelvis ?elemahan kongenital dari jaringan penyokong pelvis (berhubungan dengan spina bifida pada neonatus) !enurunan kadar estrogen (&ontohnya menopause) berakibat hilangnya elastisitas struktur pelvis !eningkatan tekanan intraabdominal, &ontohnya obesitas, penyakit paru kronik, asma 9arian anatomi tertentu seperti yang retrograde. %.- Pato:isiologi !rolaps uteri diakibatkan oleh kelemahan jaringan penyokong pelvis, meliputi otot, ligament, dan fasia. !ada de asa, kondisi ini biasanya disebabkan oleh trauma obstetri&al dan laserasi selama persalinan. !roses persalinan per vaginam menyebabkan peregangan pada dasar pelvis, dan hal ini merupakan penyebab paling signifikan dari prolaps uteri. %elain itu, seiring anita dengan diameter transversal pintu atas panggul yang lebar atau pintu atas panggul dengan orientasi vertikal yang kurang, serta uterus anita menopause. !rolaps terkadang terjadi pada anita nullipara atau anita muda (sekitar #= untuk prolaps simtomatik) dan jarang terjadi

proses penuaan, terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan elastisitas dan kekuatannya.< .endahnya kadar kolagen berperan penting dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh peningkatan risiko pada pasien dengan sindrom *arfan dan sindrom /hlers"Danlos. !ada neonatus, prolaps uteri disebabkan oleh kelemahan otot atau defek persarafan pelvis se&ara kongenital.< %.9 #iagnosis a. Anamnesis @ejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam @ejala"gejala tersebut antara lain-1,>,< !elvis terasa berat dan nyeri pelvis !rotrusi atau penonjolan jaringan Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme Ayeri punggung ba ah ?onstipasi ?esulitan berjalan ?esulitan berkemih !eningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih Aausea Discharge purulen !erdarahan (lserasi aktu lama dan pulih saat berbaring. !asien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang hari.

b. Pemeri7saan :isi7 !emeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal untuk menilai tonus sfingter. 1lat yang digunakan adalah spekulum %ims atau spekulum standar tanpa bilah anterior. !enemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. 0asil pemeriksaan fisik pada posisi pasien berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan

kandung kemih penuh dapat berbeda 1"# derajat prolaps. !rolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual. /valuasi status estrogen semua pasien. Tanda"tanda menurunnya estrogeno o o o

,erkurangnya rugae mukosa vagina %ekresi berkurang ?ulit perineum tipis !erineum mudah robek

!emeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang mungkin berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri, obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Bika terdapat obstruksi saluran kemih, terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih timpani. Bika terdapat infeksi, dapat ditemukan discharge serviks purulen.1,>,< &. 0aboratorium !emeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi, obstruksi saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi. (rinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. ?ultur getah serviks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. !ap smear atau biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Bika terdapat gejala atau tanda obstruksi saluran kemih, pemeriksaan ,(A dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi ginjal.< d. Radiologi (%@ pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan pemeriksaan fisik meragukan. (%@ juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. *.5 dapat digunakan untuk menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.<

%.< Penatala7sanaan a. *erapi ,edis

!asien prolaps uteri ringan tidak memerlukan terapi, karena umumnya asimtomatik. 1kan tetapi, bila gejala mun&ul, pilihan terapi konservatif lebih banyak dipilih. %ementara itu, pasien dengan prognosis operasi buruk atau sangat tidak disarankan untuk operasi, dapat melakukan pengobatan simtomatik saja. >,C b. *erapi onser!ati:

!engobatan &ara ini tidak terlalu memuaskan tetapi &ukup membantu. 3ara ini dilakukan pada prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita yang masih menginginkan anak lagi, atau penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengiDinkan untuk dioperasi. <,C,E 1. $atihan"latihan otot dasar panggul $atihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pas&a persalinan yang belum le at < bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot"otot dasar panggul dan otot"otot yang mempengaruhi miksi. $atihan ini dilakukan selama beberapa bulan. 3aranya ialah penderita disuruh mengun&upkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah selesai ,1,, atau penderita disuruh membayangkan seolah"oleh sedang miksi dan tiba"tiba menahannya. $atihan ini menjadi lebih efektif dengan menggunakan perineometer menurut ?egel. 1lat ini terdiri atas obrturator yang dimasukkan ke dalam vagina, dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer. Dengan demikian, kontraksi otot"otot dasar panggul dapat diukur. #. !enatalaksanaan dengan pessarium !engobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yaitu menahan uterus di tempatnya selama dipakai. Oleh karena itu, jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi. 1da berbagai ma&am bentuk dan ukuran pessarium. !rinsip pemakaian pessarium adalah bah a alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari vagina tersebut berserta uterus tidak dapat turun dan mele ati vagina bagian ba ah. Bika pessarium terlalu ke&il atau dasar panggul terlalu lemah, pessarium dapat jatuh dan prolapsus uteri akan timbul lagi. !essarium yang paling baik untuk prolapsus genitalis ialah pessarium &in&in, terbuat dari plastik. Bika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Aapier. !essarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu mangkok (&up) dengan beberapa lubang, dan di ujung

ba ah ) tali. *angkok ditempatkan di ba ah serviks dan tali"tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium. %ebagai pedoman untuk men&ari ukuran yang &o&ok, diukur dengan jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina. (kuran tersebut dikurangi dengan 1 &m untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai. !essarium diberi Dat peli&in dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. %etelah bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. (ntuk mengetahui setelah dipasang, apakah ukuran pessarium &o&ok atau tidak, penderita disuruh mengejan atau batuk. Bika pessarium tidak keluar, penderita disuruh jalan"jalan, apabila ia tidak merasa nyeri, pessarium dapat dipakai terus.< !asien yang menggunakan pessarium harus mempunyai vagina yang well-esterogenized. !asien postmenopause sebaiknya diberikan terapi sulih hormon, atau sebagai alternatif, dapat digunakan esterogen topikal intravaginal, )"< minggu sebelum pemasangan pessarium, sehingga saat pemasangan pessarium pasien dapat merasa nyaman, meningkatkan komplians, serta pemakaian dapat lebih lama. Terapi sulih esterogen dapat membantu mengurangi kelemahan otot dan jaringan penghubung lainnya yang menyokong uterus. /sterogen juga dapat memperlambat terjadinya prolaps lebih lanjut, dan dapat men&egah terjadinya iritasi pada serviks, kandung kemih, dan rektum (tergantung bagian mana yang prolaps dahulu), juga esterogen dapat membantu proses penyembuhan pada anita yang menjalani proses operasi prolaps vagina. 1da beberapa efek samping pemakaian esterogen, antara lain meningkatkan risiko pembekuan darah, penyakit empedu, dan kanker payudara. !emakaiannya pun harus dengan penga asan dokter. <,E

@ambar '. *a&am"ma&am pessarium. A) Ring, ( ) !haatz, (") #ellhorn, (D) #ellhorn, ($) Ring with support, (%) #ellhorn, (#) Risser, (&) !'ith, (() )ande' cu*e, (+) "u*e, (,) &odge with -no*, (.) &odge, (/) #ehrung, (0) (ncontinence dish with support, (O) Donut, (P) (ncontinence ring, (Q) (ncontinence dish, (R) &odge with support, (!) (nflato*all (late1) 5ndikasi penggunaan pessarium adalah-<,E a. ?ehamilan b. ,ila penderita belum siap untuk dilakukan operasi &. %ebagai terapi tes, menyatakan bah a operasi harus dilakukan d. !enderita menolak untuk dioperasi, lebih memilih terapi konservatif e. (ntuk menghilangkan gejala simptom yang ada, sambil menunggu dapat dilakukan. aktu operasi

?ontraindikasi terhadap pemakaian pessarium ialah-< a. .adang pelvis akut atau subakut b. ?arsinoma ?omplikasi penggunaan pessarium ada beberapa, antara lain-<,E a. !enyakit inflamasi akut pelvis b. Ayeri setelah insersi &. .ekuren vaginitis d. Fistula vesikovaginal &. Terapi Operatif !rolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. *aka, jika likakukan pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. 1da kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri, atau sebaliknya. 5ndikasi untuk melakukan operasi pada keluhan.<,E Terapi pembedahan pada jenis"jenis prolapsus vagina-< 1. %istokel Operasi yang laDim dilakukan ialah kolporafia anterior. %etelah diadakan sayatan dan dinding vagina depan dilepaskan dari kandung ken&ing dan urethta, kandung ken&ing didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit digaris tengah. %esudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina yang terbuka ditutup kembali. ?olporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel. #. .ektokel Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. *ukosa dinding belakang vagina disayat dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum, dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. %ekarang fasia rektovaginalis dijahit di garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah. $uka pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot"otot perineum yang superfisial. ?anan dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit. prolaps vagina ialah adanya

'. /nerokel %ayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri. %etelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina, peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. %isanya dibuang dan di ba ah jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke garis tengah. ). !rolapsus uteri 5ndikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau untuk mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan. *a&am"ma&am Operasi-<,C,E 1. 9entrofikasasi !ada golongan anita yangmasih muda dan masih ingin mempunyai anak, dilakukan operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan &ara memendekkan l5gamentum rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan &ara operasi !urandare. #. Operasi *an&hester !ada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviksF dilakukan pula kolporafia anterior dan kolpoperioplastik. 1mputasi serviks dilakukan untuk memperpendek serviks yang memanjang (elongasi &olli). Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada persalinan. ,agian yang terpenting dari operasi *en&hester adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat di&egah. '. 0isterektomi vaginal Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada anita menopause. ?euntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel), tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. %aat pelaksanaan operasi, harus diperhatikan dalam menutup &ul"de"sa& dengan menggunakan kuldoplasti *&3all dan

merekatkan fasia endopelvik dan ligamen uterosakral pada rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. %etelah uterus diangkat, pun&ak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk men&egah prolaps vagina di kemudian hari. ). ?olpokleisis (Operasi Aeugebauer"$e Fort) !ada baik untuk aku obat"obatan serta pemberian anestesi dan pera atan pra4pas&a operasi belum anita tua yang se&ara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi sederhana dengan

men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. 1kan tetapi, operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine. Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang. %.( Pen=egahan <,E,1+ !emendekan aktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan elektif (seperti ekstraksi for&eps dengan kelapa sudah di dasar panggul), membuat episiotomi, memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik, memimpin persalinan dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap betul, menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat "rede), menga asi involusi uterus pas&a persalinan tetap baik dan &epat, serta men&egah atau mengobati hal"hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk"batuk yang kronik, merokok, mengangkat benda"benda berat. !ada anita sebaiknya melakukan senam ?egel sebelum dan setelah melahirkan. %elain anita dengan 5*T diatas normal, sebaiknya menurunkan berat badan itu usia produktif dianjurkan agar penderita jangan terlalu banyak punya anak atau sering melahirkan. (ntuk dengan olahraga, serta diet yang tinggi serat. %.7 ompli7asi !essarium dapat menyebabkan vaginitis, perdarahan, ulserasi, obstruksi saluran kemih dengan retensi, fistula, dan erosi ke dalam kandung kemih atau rektum. %ebagian besar komplikasi diakibatkan pemakaian pessarium yang terlalu lama tanpa kontrol. !erdarahan

abdomen adalah komplikasi yang dapat terjadi pada sakrokolpopeksi. !erlukaan pada pleksus vena presakral atau arteri sakro media pada saat operasi dapat terjadi. C,G %.) Prognosis ,ila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka se&ara bertahap akan memberat. !rognosis akan baik pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak disertai penyakit lainnya), dan 5*T dalam batas normal. !rognosis buruk pada pasien usia tua, kondisi kesehatan buruk, mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, !!O?), serta 5*T diatas batas normal. .ekurensi prolaps uteri setelah tindakan operasi sebanyak 1<=.1+ R. *O .0'SIS*O .0 Pemeri7saan ,asing'masing .lemen Penyo7ong #inding !agina anterior !emeriksaan dinding vagina anterior dilakukan untuk menetapkan status penyokong uretra dan buli. (retra bergabung dengan dinding vagina ba ah '") &m dan kelainan penyokong pada daerah ini akan menyebabkan uretro-el. ?elainan penyokong bagian atas vagina disebut sisto-el, karena buli berada dekat dengan dinding vagina atas. $ipatan uretrovesika, normalnya terlihat pada pemeriksaan, membentuk garis pembatas antara dua area penyokong ini. ?etika terjadi kelainan penyokong pada seluruh dinding anterior, digunakan istilah sistouretro-el.1 ' lateral dari :asia puboser!i7al Gambar 9. #istensi sistouretro7el disebab7an oleh 7egagalan garis tengah :asia puboser!i7al Dinding anterior vagina seharusnya berada di atas &in&in himen saat mengedan. Turunnya dinding vagina anterior bagian ba ah sampai ke level &in&in himen selama mengedan adalah karakteristik uretrokel dan sering ditemukan pada pasien dengan stress incontinence. Dinding vagina anterior ba ah bersifat 'o*ile pada semua anita dan dapat berpindah pada multipara. )

Gamba r -. Sistouretro7el dengan lipatan rugae yang inta7, disebab7an oleh pelepasan

?arenanya, pergerakan regio ini tidak menyebabkan stress incontinence, namun menunjukkan derajat kegagalan penyokong uretra. !enurunan di ba ah &in&in himen adalah sesuatu yang abnormal, dan menandakan sistouretrokel baik dengan atau tanpa stress incontinence. Dinding anterior vagina di atas lipatan uretrovesikal berada pada bidang datar, sekitar )>o dari bidang horiDontal. !enurunan di ba ah level &in&in himen bermakna. !enurunan ini dapar disebabkan oleh salah satu dari ' hal !emisahan paravaginal fasia puboservikal dari garis putih karena terlepas dari spina iskhium 0ilangnya perlekatan vagina ke serviks .obeknya fasia puboservikal yang menyebabkan herniasi buli melalui lapisan ini.

1terus dan Pun=a7 Vagina 9agina dan serviks bersatu satu sama lain, dan prolaps serviks uteri dihubungkan dengn prolaps vagina atas. ?etika uterus turun di ba ah level normalnya, digunakan istilah prolaps uterovaginal. !ada pasien yang uterusnya telah diangkat, turunnya pun&ak vagina di ba ah posisi normalnya pada pelvis disebut prolaps punca- vagina, dan seluruh vagina keluar digunakan istilah eversi vagina. $okasi serviks dan posisi relatifnya terhadap &in&in himen digunakan untuk menggambarkan derajat keparahan prolaps uteri. Bika serviks tidak terlihat karena terdapat sistokel atau rektokel, maka lokasinya dapat teraba saat pasien mengedan. %aat serviks turun 1 &m dari &in&in himen, maka telah terjadi hilangnya penyokong se&ara bermakna. !ada keadaan dimana uterus tidak akan diangkat, harus diyakinkan bah a uterus disangga dengan baik. 0al ini dapat dilakukan dengan &ara men&engkram serviks dengan tenakulum atau forseps &in&in dan melakukan traksi hingga uterus berhenti turun. Dengan &ara ini dapat dideteksi adanya occult prolapse, di mana serviks di ba ah &in&in himen. Gambar <. Prolaps uteri dengan ser!i7s 7eluar - =m di ba$ah himen (ntuk dapat menentukan seberapa jauh penurunan serviks, panjangnya harus diukur. !emanjangan serviks sering ditemukan pada pasien dengan prolaps dan korpus uteri dapat tetap berada pada lokasi normal. Ditemukannya pemanjangan serviks preoperatif memungkinkan

operator untuk melakukan histerektomi dengan lebih &epat, dari pada menunggu mun&ulnya arteri uterina pada tiap pedikel. #inding Vagina Posterior Dinding vagina posterior adalan tempat bagi rektokel dan enterokel. /valuasi dan koreksi kedua masalah ini adalah tantangan, bahkan bagi ahli bedah ginekologi yang berpengalaman sekalipun, dan mungkin adalah kelainan penyokong pelvis yang paling sulit dipahami. ?arena dispareunia dapat terjadi setelahnya, koreksi defek dinding posterior asimptomatik bukannya tanpa risiko. Di sisi lain, rektokel atau enterokel yang terjadi setelah histerektomi vagina dan kolporafi anterior adalah hasil yang tidak diharapkan, dan pertimbangan yang teliti terhadap penyokong dinding vagina posterior merupakan hal yang penting. 0al yang harus dipertanyakan saat dilakukan pemeriksaan adalah 1pakah dinding posterior disangga se&ara normalH Bika tidak, apakah merupakan rektokel sejati atau pseudorektokelH 1pakah terjadi enterokelH .ektokel terjadi ketika dinding anterior rektum dan vagina di depannya menonjol ke ba ah &in&in himen. /nterokel terjadi ketika cul-de-sac meregang dengan usus halus dan tonjolan dinding vagina posterior keluar. Dapat juga terjadi keadaan dimana dinding posterior menonjol ke vagina, bukan karena penyokong rektum yang buruk, melainkan karena defisiensi pada badan perineal. 0al ini dijelaskan oleh Ai&hols dan .andall sebagai pseudorektokel dan dapat dibedakan dengan rektokel sejati karena kontur dinding rektum anterior normal pada pemeriksaan rektm. Tipe lain pseudorektokel adalah jika terdapat penurunan pun&ak vagina atau serviks dan hilangnya penyokong posterior yang nyata. Aamun, jika penyokong apikal normal dipertahankan dengan forseps &in&in atau operasi, maka dugaan rektokeltidak terbukti. 0al ini penting untuk ditentukan sebelum operasi, karena hilangnya tonus otot levator ani dan otot sfingter anal dengan pengunaan obat"obatan paralisis otot selama anestesi, menyulitkan penentuan adanya rektokel sejati.

./*.RO .0 %elalu ada cul-de-sac antara vagina atas dan rektum. 0al ini memungkinkan dilakukan kuldosentesis dan kolpotomi melalui dinding vagina posterior saat a al histerektomi vagina. ?antong peritoneal normalnya terbentang '") &m di luar sambungan vagina dan serviks. ?arenanya, tidak terjadinya enterokel pada anita normal harus dijelaskan oleh faktor yang membuat cul-de-sac tetap tertutup dan ada di antara vagina atas dan rektum. !osisi vagina atas dekat dengan sakrum, di atas rektum dan lempeng levator yang intak membuat ruang ini tetap tertutup. Terdapat dua tipe enterokel- pulsion enterocele dan traction enterocele. Pulsion enterocele terjadi jika cul-de-sac melebar dan mun&ul sebagai tonjolan massa yang semakin membesar dengan meningkatnya tekanan abdomen. 0al ini dapat terjadi dengan pun&ak vagina atau dinding uterus tersokong dengan baik, pada kasus dimana serviks atau pun&ak vagina pada level normal dan enterokel memotong antara vagina dan rektum. Bika enterokel dihubungkan dengan prolaps uterus atau pun&ak vagina, maka prolaps dan enterokel terjadi bersama"sama. )raction enterocele menggambarkan situasi dimana prolaps uterus menarik peritoneum cul-desac ke ba ah, namun tidak terdapat tonjolan atau distensi cul-de-sac saat tekanan abdomen meningkat. ?ondisi ini ditemukan pada yang terpisah dari uterus. R. *O .0 Tanda rektokel yang khas adalah pembentukan kantong yang menyebabkan dinding anterior rektum menggelembung dan turun mele ati introitus. ?etika dilakukan pemeriksaan rektum pada prolaps, rektokel terjadi jika ada perluasan lumen rektum ke ba ah sumbu anus. 0al ini tidak hanya memastikan diagnosis namun juga menggambarkan mekanisme bagaimana rektokel menimbulkan gejala. %elama dinding rektum anterior memiliki kontur yang li&in dan tidak terdapat kantong, alaupun dapat lebih 'o*ile dari pada normal, feses dapat mele ati anus. Aamun, ketika terbentuk kantong saat pasien mengedan, feses dapat terperangkap. aktu dilakukan histerektomi vagina ketika serviks sudah prolaps. 0al ini menunjukkan enterokel potensial, karena tidak terdapat tonjolan massa

2A2 II 0APORA/ I. Identitas Pasien Aama (mur 1gama - Ay. I - C+ tahun - 5slam AS1S

!endidikan - %D !ekerjaan - " %tatus !ernikahan - Tidak menikah 1lamat - !anti %osial

II.

Anamnesis

?eluhan utama nyeri sejak ' tahun %*.%

- terdapat benjolan yang keluar dari kemaluan dan terasa

.i ayat penyakit sekarang

- pasien mengeluhkan terdapat benjolan yang keluar dari

kemaluan pasien sejak ' tahun %*.% yang makin lama makin membesar. !asien mengeluh nyeri pada benjolan tersebut. Ayeri dirasakan terus menerus dan meningkat saat berjalan atau berdiri. %emenjak ada benjolan tersebut, pasien merasa berkemih menjadi lebih sering dan sulit untuk ditahan. !asien tidak ada keluhan buang air besar. Tidak ada keluarnya &airan seperti nanah atau darah dari kemaluan pasien. .i ayat penyakit dahulu - .i ayat diabetes melitus disangkal .i ayat hipertensi disangkal

.i ayat asma disangkal .i ayat batuk lama disangkal .i ayat alergi disangkal .i ayat trauma disangkal .i ayat operasi - tidak ada

.i ayat penyakit di keluarga - tidak ada .i ayat menstruasi - *enar&he %iklus - 1' tahun - #E hari

$ama 0aid - C hari Dysmenore - tidak .i ayat kontrasepsi ?eluhan lain -" - *iksi Defekasi - frekuensi meningkat, inkontinensia - tidak ada kelainan

Ayeri ulu hati- " Dyspnea !alpitasi $ain"lain

-" -" -" - @+!+1+ -" -"

.i ayat obstetri

- @ravida *enikah $ama perka inan

III.

Pemeri7saan 4isi7

?eadaan umum ?esadaran Tekanan darah Aadi !ernafasan %uhu ,erat badan Tinggi badan ?epala *uka *ata Telinga @igi $eher ThoraJ Bantung !aru *ammae

- Tampak sakit sedang - &ompos mentis - 11+4C+ mm0g - CE J4menit - #) J4menit - '<,E+3 - >+ kg - 1>G &m - Aormo&ephali, deformitas (") - .aut ajah simetris - ?onjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil 'mm4'mm, 242 - dalam batas normal, sekret "4" - dalam batas normal - tidak teraba massa, pembesaran ?@, (") - ,5 K 55 reguler, *urmur ", @allop " - %onor, .honki "4", LheeDing "4" - 0iperpigmentasi 1reola "4" , .etraksi "4"

1bdomen

5 - tampak datar, striae gravidarum ("), linea nigra (") ! - supel, nyeri tekan (") ! - timpani pada seluruh regio 1 - ,( 2 ( #"'J4menit )

/kstremitas /dema

- "4" !atella 242 1&hilles 242

.efleks fisiologis - ,iseps 242 Triseps 242 .efleks patologis - "4" ?ulit - tampak kering

!emeriksaan ginekologis 1lat kelamin luar - tampak massa ber arna merah muda dengan ukuran 1+JEJ< &m, konsistensi kenyal, permukaan li&in, bentuk bulat"lonjong, tidak ada &airan seperti nanah atau darah, nyeri tekan (2) 5nspekulo dan vaginal tou&her tidak dilakukan

IV.

Pemeri7saan Penun>ang

!emeriksaan $aboratorium Darah .utin 0b 0t - 1+,> g4d$ - '' =

$eukosit Trombosit

- C.1++4Ml - '1C.+++4 Ml

@olongan Darah - O4.h2 Laktu !erdarahan- # menit Laktu !embekuan- ) menit @D% - CG mg4dl

Fungsi 0epar 1lbumin @lobulin %@OT %@!T - ),1' g4dl - ',CC g4dl - 1E (4$ - C (4$

Fungsi @injal (reum ?reatinin - 1' mg4dl - +,> mg4dl

/lektrolit Aatrium 3lorida ?alsium ?alium - 1)1 mmol4$ - 11+ mmol4$ - 1,+G mmol4$ - ',C mmol4$

!emeriksaan .adiologis

.ontgen thoraks - ?ardiomegali tanpa bendungan paru dengan elongasi dan kalsifikasi aorta. %uspek emfisematus lung ringan. (%@ Bantung - 1danya kardiomiopati tipe hipertrofi dengan kontraksi longitudinalis

yang melemah, disfungsi diastolik, adanya vegetasi di katup mitral dengan mitral insufisiensi, tanda"tanda bendungan dari kiri ke kanan yang diteruskan ke vena hepatika.

Temuan pada Kasus

Teori

terdapat ben>olan yang 7eluar dari 7emaluan pasien. Pasien mengeluh nyeri pada ben>olan tersebut. /yeri dirasa7an terus menerus dan mening7at saat ber>alan atau berdiri. Ri$ayat operasi ?'@ eluhan lain ,i7si : :re7uensi mening7at, in7ontinensia #e:e7asi : tida7 ada 7eluhan

Pemeri7saan gine7ologis Alat 7elamin luar : tampa7 massa ber$arna merah muda dengan u7uran &0A)A( =m, 7onsistensi 7enyal, permu7aan li=in, bentu7 bulat'lon>ong, tida7 ada =airan seperti nanah atau darah, nyeri te7an ?B@ Inspe7ulo tida7 dila7u7an dan !aginal tou=her

#iagnosis Anamnesis @ejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam aktu lama dan pulih saat berbaring. !asien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang hari. @ejala"gejala tersebut antara lain- !elvis terasa berat dan nyeri pelvis - !rotrusi atau penonjolan jaringan - Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme - Ayeri punggung ba ah - ?onstipasi - ?esulitan berjalan - ?esulitan berkemih - !eningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih - Aausea - Discharge purulen - !erdarahan - (lserasi Pemeri7saan :isi7 !emeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal untuk menilai tonus sfingter. 1lat yang digunakan adalah spekulum %ims atau spekulum standar tanpa bilah anterior. !enemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. 0asil pemeriksaan fisik pada posisi pasien

#arah Rutin C C C C +b +t 0eu7osit *rombosit : &0,< gDd0 : -- E : 7.&00DFl : -&7.000D Fl

1rinalisis tida7 dila7u7an. 4ungsi Gin>al C 1reum : &- mgDdl C reatinin : 0,< mgDdl

berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan kandung kemih penuh dapat berbeda 1"# derajat prolaps. !rolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual. /valuasi status estrogen semua pasien. Tanda"tanda menurunnya estrogeno ,erkurangnya rugae mukosa vagina o %ekresi berkurang o ?ulit perineum tipis o !erineum mudah robek !emeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang mungkin berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri, obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Bika terdapat obstruksi saluran kemih, terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih timpani. Bika terdapat infeksi, dapat ditemukan discharge serviks purulen. 0aboratorium !emeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi, obstruksi saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi. (rinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. ?ultur getah serviks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. !ap smear atau biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Bika terdapat gejala atau tanda obstruksi saluran kemih, pemeriksaan ,(A dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi ginjal.< Radiologi (%@ pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis

Pemeri7saan radiologi pel!is tida7 dila7u7an

dan pemeriksaan fisik meragukan. (%@ juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. *.5 dapat digunakan untuk menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.< Pasien $anita, usia 70 tahun, tida7 meni7ah Ri$ayat obstetri : Gra!ida : G0P0A0 .pidemiologi Defek jaringan penyokong pelvis relatif sering dan meningkat seiring usia dan paritas. Di 1merika %erikat, studi dari 1<.+++ pasien menunjukkan frekuensi prolaps uteri sebesar 1),#=. .erata usia dilakukannya bedah untuk prolaps organ uteri adalah >),< tahun. !erbedaan frekuensi berdasar ras diperkirakan berhubungan dengan komponen genetik. !rolaps uteri paling sering terjadi pada multipara (sekitar 8>+=) dan anita menopause. !rolaps terkadang terjadi pada anita nullipara atau anita muda (sekitar #= untuk prolaps simtomatik) dan jarang terjadi pada neonatus.

V.

#iagnosis

asus

@+!+1+,C+ tahun,dengan prolaps uteri grade 59

*atala7sana #iagnosa pada 7asus AS1S *.ORI 1. Terapi *edis !emasangan pessarium no. <,> !asien dengan prognosis operasi !ro histerektomi buruk atau sangat tidak disarankan transvaginal *edikasi pre untuk operasi, dapat melakukan operasi Furosemid 1 J 1 pengobatan simtomatik saja. tab #. Terapi ?onservatif 5%DA # J >mg !engobatan &ara ini tidak terlalu

*atala7sana 2erdasar7an analisa 7ami " .a at inap " 3ek darah rutin, urinalisis, untuk " mengetahui infeksi saluran kemih. 0isterektomi transvaginal, karena mempertimbangkan usia pasien yang sudah memasuki

memuaskan tetapi &ukup membantu. masa premenopause dan pasien 3ara ini dilakukan pada salah satunya tidak memiliki keinginan untuk pada pasien yang kondisinya tidak hamil. " ?arena adanya gangguan dasar penyakit pembesaran kondisi fisik sistemik jantung stabil. berupa dimana *aka, alat menahan otot mengiDinkan untuk dioperasi. '. $atihan"latihan panggul ). !enatalaksanaan pessarium !asien yang

dengan operasi harus ditunda sampai menggunakan dilakukan terapi non"operasi pemasang untuk pessarium

pessarium harus mempunyai !agina berupa yang well-esterogenized. !asien sebaiknya digunakan diberikan terapi

postmenopause uterus di tempatnya. sulih %etelah pemasangan pessarium, men&egah terjadinya topi7al komplikasi, berupa infeksi dan antibiotik dan

hormon, atau sebagai alternatif, dapat untuk esterogen

intra!aginal, 9'( minggu sebelum rasa nyeri, kami menyarankan pemasangan pessarium, sehingga diberikan saat pemasangan pessarium pasien analgetik. dapat merasa nyaman, meningkatkan komplians, serta pemakaian dapat lebih lama. Terapi sulih esterogen dapat membantu otot dan mengurangi jaringan kelemahan uterus. >. Terapi Operatif !rolaps uteri biasanya disertai dengan 5ndikasi prolaps untuk vagina. melakukan

penghubung lainnya yang menyokong

operasi pada prolaps vagina ialah adanya keluhan.

Terapi pembedahan prolapsus uteri 5ndikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, anak seperti atau umur untuk tingkat penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan mempertahankan Benis operasi +istere7tomi !aginal Operasi ting7at $anita saat yang ini tepat dan untuk pada dilakukan pada prolaps uteri lan>ut, menopause. sama operasi kolporafi dapat vagina dan uterus,

prolapsus, dan adanya keluhan.

?euntungannya adalah pada dilakukan posterior

lainnya (seperti anterior dan perbaikan enterokel), tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. olpo7leisis ?Operasi /eugebauer' 0e 4ort@ !ada aku obat"obatan serta pemberian anestesi dan pera atan pra4pas&a operasi belum baik untuk anita tua yang se&ara seksual tidak aktif, dapat dilakukan men operasi jahitkan sederhana dengan

dinding vagina depan dengan dinding

belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. 1kan tetapi, operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine. Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak VI. hilang. 4ollo$ up 2angsal 0APORA/ FOLLOW UP %
O

&-D)D%0&- ?0<.00@ Ayeri psds benjolan di kemaluan ?( - tampak sedang ?esadaran mentis TD A .. - 1++4C+ mm0g - E+ J4 menit - #< J4 menit -

&9D)D%0&- ?0<.00@ Tidak ada keluhan tampak

&<D)D%0&- ?0<.00@ Tidak ada keluhan sakit ?( tampak sakit

sakit ?(

sedang &ompos ?esadaran mentis TD A .. - 11+4C+ mm0g - <E J4 menit - 1E J4 menit -

ringan &ompos ?esadaran mentis TD A .. - 1'+4E+ mm0g - C# J4 meni - #) J4 menit &ompos

%uhu - '<,+ O3

%uhu - '<,C O3

%uhu- '<,> O3

Lajah sklera

mata

- Lajah "4". sklera

mata

- Lajah "4". sklera

mata

"4".

konjungtiva anemis "4", konjungtiva anemis "4", konjungtiva anemis "4", ikterik ikterik ikterik *ukosa oral - basah *ukosa oral - basah *ukosa oral - basah

Thoraks - 3or - ,B 5 K Thoraks - 3or - ,B 5 K Thoraks - 3or - ,B 5 K 55 reguler, murmur ", 55 reguler, murmur ", 55 reguler, murmur ",

gallop N

gallop N

gallop N

!ulmo - bunyi napas !ulmo - bunyi napas !ulmo - bunyi napas vesikuler, rhonki "4". vesikuler, rhonki "4". vesikuler, rhonki "4". LheeDing "4" LheeDing "4" 1bdomen 1bdomen 5 - tampak datar ! - supel ! - timpani 1 - ,( 2, 'J 4 menit /kstremitas edema fisiologis "4", 1kral 1kral refleks hangat, 3.T 6 # detik, 2424242, edema "4" refleks fisiologis 242424 2, "4"4"4" refleks patologis 5 - tampak datar ! - supel ! - timpani 1 - ,( 2, #"'J 4 menit , retraksi putting " LheeDing "4" 1bdomen 5 - tampak datar ! - supel ! - timpani 1 - ,( 2, CJ 4 menit /kstremitas edema "4" refleks fisiologis 242424 2, "4"4"4" !emeriksaan ginekologis 1lat kelamin luar refleks patologis 1kral

hangat, 3.T 6 # detik,

hangat, 3.T 6 # detik, /kstrimitas

refleks patologis "4"4"4" !emeriksaan ginekologis 1lat kelamin luar

tampak massa ber arna merah muda, dengan ukuran 1+ J E J < &m, konsistensi tidak seperti keluar nanah kenyal, &airan atau

vulva dan vagina tidak ada kelainan, terpasang pessarium

i dala m vagin

darah, nyeri tekan (2)

@+!+1+, usia C+ tahun @+!+1+, usia C+ tahun dengan grade 59 prolaps uteri dengan prolaps uteri grade 59 "pemsaangan pesarium no <,> "observasi kemampuan buang air ke&il pasien dalam )jam "observasi posisi pesarium dan hasil reposisi uterus dan portio.

@+!+1+, usia C+ tahun post pemasangan pessarium atas indikasi prolaps uteri "pasien boleh pulang dengan obat ,e&ombion 1 J 1 tab po

"ren&ana pemasangan pesarium no.C

2A2 III A/A0ISA %eorang AS1S

anita C+ tahun datang ke .%1B, mengeluhkan benjolan yang keluar dari

kemaluan pasien sejak ' tahun %*.%. !asien mengeluh nyeri pada benjolan tersebut. Ayeri dirasakan terus menerus dan meningkat saat berjalan atau berdiri. %emenjak ada benjolan tersebut, pasien merasa berkemih menjadi lebih sering dan sulit untuk ditahan. !asien tidak ada keluhan buang air besar. Tidak ada keluarnya &airan seperti nanah atau darah dari kemaluan pasien. !rolaps uteri merupakan kejadian paling sering terjadi pada dengan kasus, pasien anita menopause, sesuai

anita usia C+ tahun telah menopause. !enurunan kadar estrogen

(&ontohnya menopause) berakibat hilangnya elastisitas dan kekuatan struktur pelvis, peningkatan tekanan intraabdominal, &ontohnya obesitas, penyakit paru kronik, asma, varian anatomi tertentu seperti anita dengan diameter transversal pintu atas panggul yang lebar atau pintu atas panggul dengan orientasi vertikal yang kurang, serta uterus yang retrograde. .endahnya kadar kolagen berperan penting dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh peningkatan risiko pada pasien dengan sindrom *arfan dan sindrom /hlers"Danlos. (ntuk menegakkan diagnosis pada pasien dilakukan anamnesis dimana didapatkan data keluhan berupa benjolan yang keluar dari kemaluan dan terasa nyeri terutama ketika berjalan. ,enjolan tersebut dirasakan sudah mulai mun&ul sejak ' tahun lalu dan semakin menonjol keluar (membesar). !asien juga memiliki keluhan berkemih yaitu tidak dapat menahan ken&ing (inkontinensia urine) serta frekuensi berkemih meingkat. 0al ini ditunjang dengan usia pasien yang sudah lanjut sehingga merupakan suatu faktor risiko tersendiri. Dari hasil pemeriksaan fisik ginekologis yang dilakukan berupa inspeksi pada genitalia eksterna pasien didapatkan suatu masa yang menonjol keluar dari kemaluan dengan konsistensi kenyal dan nyeri pada perabaan. !ada teori yang sudah dijabarkan sebelumnya pada pasien dengan keluhan benjolan sebaiknya dilakukan pemeriksaan fisik pelvis lengkap yaitu dengan inspekulo dan 9T serta memeriksa tonus sfingter ani. 1kan tetapi pada pasien hal ini tidak dilakukan oleh karena benjolan yang keluar tersebut sudah sangat jelas menonjol keluar.Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik serta faktor risiko usia lanjut pada pasien maka diagnosis dapat ditegakkan yaitu adanya prolaps

uteri. !ada kondisi tertentu dimana terdapat tanda"tanda infeksi sekunder pada saluran ken&ing maka pada pasien dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa urinalisis. !ada pasien dipilih operasi histerektomi transvaginal karena operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada anita menopause. ?euntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel), tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Aamun, dikarenakan kondisi fisik yang tidak adekuat dimana pada pasien didapatkan masalah kardiologi, operasi histerektomi transvaginal ditunda, sehingga dilakukan pemasangan pessarium. !engobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yaitu menahan uterus di tempatnya selama dipakai. Oleh karena itu, jika pessarium diangkat, akan timbul prolapsus lagi. 1da berbagai ma&am bentuk dan ukuran pessarium. !rinsip pemakaian pessarium adalah bah a alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari vagina tersebut berserta uterus tidak dapat turun dan mele ati vagina bagian ba ah. Bika pessarium terlalu ke&il atau dasar panggul terlalu lemah, pessarium dapat jatuh dan prolapsus uteri akan timbul lagi. !essarium yang paling baik untuk prolapsus genitalis ialah pessarium &in&in, terbuat dari plastik. Bika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Aapier. !essarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu mangkok (&up) dengan beberapa lubang, dan di ujung ba ah ) tali. *angkok ditempatkan di ba ah serviks dan tali"tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium. %ebagai pedoman untuk men&ari ukuran yang &o&ok, diukur dengan jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina. (kuran tersebut dikurangi dengan 1 &m untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai. !asien yang menggunakan pessarium harus mempunyai vagina yang well-esterogenized. !asien postmenopause sebaiknya diberikan terapi sulih hormon, atau sebagai alternatif, dapat digunakan esterogen topikal intravaginal, )"< minggu sebelum pemasangan pessarium, sehingga saat pemasangan pessarium pasien dapat merasa nyaman, meningkatkan komplians, serta pemakaian dapat lebih lama. Terapi sulih esterogen dapat membantu mengurangi kelemahan otot dan jaringan penghubung lainnya yang menyokong uterus. /strogen juga dapat memperlambat terjadinya prolaps lebih lanjut, dan dapat men&egah terjadinya iritasi pada serviks, kandung kemih, dan rektum (tergantung bagian mana yang prolaps dahulu), juga estrogen dapat

membantu proses penyembuhan pada

anita yang menjalani proses operasi prolaps vagina. 1da

beberapa efek samping pemakaian estrogen, antara lain meningkatkan risiko pembekuan darah, penyakit empedu, dan kanker payudara. !emakaiannya pun harus dengan penga asan dokter. ?omplikasi penggunaan pessarium ada beberapa, antara lain penyakit inflamasi akut pelvis, nyeri setelah insersi, rekuren vaginitis, dan fistula vesikovaginal.