La gestin de las tormentas afectivas en la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes borderline

Publicado en la revista n015

Autor: Kernberg, Otto
"The management of affect storms in the psychoanalytic psychotherapy of borderline patients' fue publicado originariamente en el Journal of American Psychoanalytic Association, 51 !", pp# 51$%5&5# 'opyright !00(, )merican Psychoanalytic )ssociation# Traducido y publicado con autori*aci+n de The )nalytic Press, ,nc# Traducci+n- Marta Gonzlez Baz .upervisi+n- Mara lena Bo!a

Las tormentas afectivas constituyen una complicacin frecuente en el abordaje psicoanaltico de los pacientes borderline. Se exploran las caractersticas descriptivas, psicodinmicas y estructurales de estas tormentas y se describen las manifestaciones verbales, no verbales y contratransferenciales que permiten la formulacin de interpretaciones bajo dichas condiciones, como lo son las intervenciones requeridas para mantener el marco del tratamiento como condicin previa para el abordaje analtico. Se revisan las principales formulaciones tericas relativas a la patologa afectiva de los pacientes borderline y se relacionan con el enfoque interpretativo propuesto. Se examina un desarrollo aparentemente opuesto, la total ausencia de desarrollos emocionales en las sesiones y se explora su funcin defensiva de evitar las tormentas afectivas. l material de un caso clnico sirve para ilustrar el enfoque propuesto para estas tormentas, y se aporta una evidencia clnica para sustentar dicho enfoque, centrada en anlisis sistemticos de las relaciones de objeto primitivas internali!adas de estos pacientes en la transferencia, el uso del anlisis de la contratransferencia sin comunicacin contratransferencial con el paciente, y la restauracin reiterada de la neutralidad t"cnica en aras de proteger el marco de tratamiento. La siguiente

discusin se basa en la experiencia de tratar a los pacientes borderline con la terapia psicoanaltica a la que nos referimos como psicoterapia de foco transferencial, o #$%, que hemos desarrollado en el &nstituto de %rastornos de la #ersonalidad de la $acultad de 'edicina de la (niversidad )ornell *)lar+in, ,eomans y -ernberg, .///0. La gestin de las tormentas afectivas en las sesiones con pacientes que presentan una organi!acin borderline de la personalidad y regresin severa en la transferencia, nos enfrenta con dos situaciones aparentemente opuestas y sin embargo complementarias. La primera situacin es aquella en la cual una tormenta afectiva abierta y visible explota en el escenario psicoanaltico, generalmente de un modo intensamente agresivo y demandante, pero tambi"n, en ocasiones, con lo que aparece superficialmente como un ataque sexuali!ado contra el terapeuta, cuyo carcter invasivo revela la condensacin de elementos sexuales y agresivos. l paciente, bajo la influencia de tal experiencia afectiva intensa, es impulsado a la accin. Las capacidades de reflexin, comprensin cognitiva y comunicacin verbal de los estados internos en general son prcticamente eliminadas. 1s, el terapeuta debe depender principalmente de la observacin de la comunicacin no verbal y de la contratransferencia para evaluar y diagnosticar la naturale!a de la relacin objetal cuya activacin est dando lugar a la tormenta afectiva La conducta explosiva de algunos pacientes gravemente enfermos toma la forma de puesta en acto *enactment0 de estallidos afectivos repetitivos y sistemticos. Las comunicaciones verbales del paciente, sesin tras sesin, estn salpicadas de afectos intensos que dominan momentneamente el cuadro, para cambiar rpidamente a un tipo diferente de explosin afectiva. 2ajo estas circunstancias se pone en acto una situacin crnicamente catica que puede transmitir la impresin de que el paciente siente cada una de las afirmaciones del terapeuta como algo traumtico3 la disposicin del paciente a sentirse traumati!ado se pone en acto de forma constante y montona sesin tras sesin. La siguiente discusin se basa en la experiencia de tratar a los pacientes borderline con la terapia psicoanaltica a la que nos referimos como psicoterapia de foco transferencial, o #$%, que hemos desarrollado en el &nstituto de %rastornos de la #ersonalidad de la $acultad de 'edicina de la (niversidad )ornell *)lar+in, ,eomans y -ernberg, .///0. La gestin de las

tormentas afectivas en las sesiones con pacientes que presentan una organi!acin borderline de la personalidad y regresin severa en la transferencia, nos enfrenta con dos situaciones aparentemente opuestas y sin embargo complementarias. La primera situacin es aquella en la cual una tormenta afectiva abierta y visible explota en el escenario psicoanaltico, generalmente de un modo intensamente agresivo y demandante, pero tambi"n, en ocasiones, con lo que aparece superficialmente como un ataque sexuali!ado contra el terapeuta, cuyo carcter invasivo revela la condensacin de elementos sexuales y agresivos. l paciente, bajo la influencia de tal experiencia afectiva intensa, es impulsado a la accin. Las capacidades de reflexin, comprensin cognitiva y comunicacin verbal de los estados internos en general son prcticamente eliminadas. 1s, el terapeuta debe depender principalmente de la observacin de la comunicacin no verbal y de la contratransferencia para evaluar y diagnosticar la naturale!a de la relacin objetal cuya activacin est dando lugar a la tormenta afectiva. La conducta explosiva de algunos pacientes gravemente enfermos toma la forma de puesta en acto *enactment0 de estallidos afectivos repetitivos y sistemticos. Las comunicaciones verbales del paciente, sesin tras sesin, estn salpicadas de afectos intensos que dominan momentneamente el cuadro, para cambiar rpidamente a un tipo diferente de explosin afectiva. 2ajo estas circunstancias se pone en acto una situacin crnicamente catica que puede transmitir la impresin de que el paciente siente cada una de las afirmaciones del terapeuta como algo traumtico3 la disposicin del paciente a sentirse traumati!ado se pone en acto de forma constante y montona sesin tras sesin. La segunda situacin parece casi lo contrario de estas flagrantes tormentas afectivas3 es decir, largos periodos durante los cuales la conducta rgida y repetitiva del paciente, junto con la escase! de expresin afectiva *de hecho una monotona aburridsima0 impregna la sesin. l efecto sobre la l terapeuta interaccin entre paciente y terapeuta durante tales periodos puede ser tan poderoso y amena!ante como el de las tormentas manifiestas. puede sentirse aburrido hasta el punto de desesperarse, enfurecerse o sentir

indiferencia, o al menos reconocer que se ha alcan!ado un impasse. 4asta darse cuenta de que la informacin significativa aqu proviene de estas reacciones contratransferenciales y de la comunicacin no verbal del paciente, el terapeuta puede intentar anali!ar e interpretar el escenario que est siendo representado mediante la conducta del paciente. sto normalmente conduce a la emergencia sorprendente del afecto violento que haba enmascarado la rgida monotona, un afecto violento que a menudo se siente en primer lugar en la contratransferencia y que luego emerge rpidamente en la interaccin terap"utica, una ve! que la contratransferencia se utili!a para interpretar la transferencia. Las tormentas afectivas y las defensas extremas contra ellas no estn ni mucho menos omnipresentes en el tratamiento de los trastornos borderline de la personalidad. n la psicoterapia de la mayora de los pacientes borderline, como en el tratamiento psicoanaltico de los pacientes neurticos, generalmente podemos confiar en su descripcin verbal de los estados subjetivos, con las asociaciones libres como el ms importante canal de comunicacin. )on el tiempo, siguiendo cuidadosamente la naturale!a cambiante de las comunicaciones de estos pacientes, descubrimos los temas dominantes afectivamente en su discurso, as como los derivados de conflictos inconscientes en el interjuego entre las operaciones defensivas, los derivados de los impulsos y las formaciones de compromiso. 5eneralmente somos capaces de diagnosticar la emergencia gradual y la consolidacin de las relaciones objetales infantiles dominantes en la transferencia. 6aturalmente, la comunicacin no verbal y la contratransferencia son canales importantes de comunicacin en cualquier caso, pero en el tratamiento de los trastornos de personalidad con regresiones severas, transmiten mucha ms informacin que el contenido de la comunicacin verbal *-ernberg, ./78, .//90. s tpico de los pacientes borderline que la evaluacin a largo pla!o del curso de sus asociaciones libres no consiga aportar una imagen clara del conflicto inconsciente dominante en la transferencia. La comunicacin de estos pacientes es fragmentada, y la disociacin o la escisin, con la fragmentacin de su mundo de relaciones objetales, se presenta como rpidas secuencias de

fantasas verbali!adas y pone en marcha modos de relacionarse con el terapeuta que pueden cambiar de un momento a otro. sta conducta caleidoscpica se basa en la activacin dentro de la transferencia de relaciones objetales inconscientes cambiantes manifestadas como rpidos :intercambios; entre la representacin del self y las representaciones objetales, mientras que las representaciones recprocas del objeto o del self se proyectan sobre el terapeuta< otra posibilidad es que la disociacin o escisin primitiva se manifieste como una disociacin entre la comunicacin verbal, la comunicacin no verbal y la contratransferencia, determinando una experiencia confusa para el terapeuta aun cuando pare!ca haber una cierta continuidad del material verbal de la asociacin libre. La disociacin primitiva, por tanto, puede tomar la forma de comunicacin verbal disociada o fragmentada y=o de disociacin entre los variados canales de comunicacin en la transferencia. La experiencia nos ha ense>ado que el mejor modo de explorar analticamente el material de los pacientes es diagnosticar los desarrollos de la transferencia momento a momento *)lar+in, ,eomans y -ernberg, .///0. l terapeuta tiene que desempe>ar un rol muy activo en esta rpida diagnosis y en las intervenciones interpretativas, prestando simultneamente una estrecha atencin a los tres canales de comunicacin *verbal, no verbal y contratransferencial0 y describiendo *para s mismo=a0 de un modo metafrico la relacin objetal dominante activada en la transferencia. sto permite al terapeuta evaluar gradualmente cul es el par de relaciones objetales opuestas internali!ado que est desempe>ando la funcin de defensa y cul representa la correspondiente configuracin de impulso en la transferencia en un momento dado. l anlisis de las disposiciones de la transferencia, que emergen y cambian rpidamente, va revelando un repertorio que generalmente es ms bien reducido de relaciones objetales dominantes en la transferencia. ?stas pueden ir clasificndose en dadas de relaciones objetales que funcionan defensivamente y otras dadas con funciones impulsivas. del mismo par de dadas de relaciones objetales. stas funciones pueden intercambiarse rpidamente, si bien permanece estable la dominancia

#or ejemplo, una paciente puede, en rpida sucesin, atacar al terapeuta, quejarse amargamente acerca de cmo est siendo tratada, criticar furiosamente la conducta del terapeuta y llorar en silencio, como si estuviera amargamente disgustada y deprimida por ser recha!ada y acusada o maltratada injustamente. Lo que en un principio parecen cambios caticos en la relacin resulta ser la repeticin sistemtica de la relacin entre un objeto persecutorio, amonestador y despectivo y un self recha!ado, deprimido e impotente, en la que los roles se asignan y reasignan rpidamente al terapeuta y la paciente. Las inversiones de roles repiten una y otra ve! la misma relacin. 'ientras tanto, se puede representar otra relacin objetal con la misma pauta de inversin de roles, representando otro aspecto de la transferencia completamente disociado del primero. #or ejemplo, puede emerger una forma sexuali!ada de transferencia, en la que se acuse al terapeuta de que lo @nico que aporta al tratamiento es un inter"s lascivo, mientras que al momento siguiente la paciente puede mostrarse inequvocamente seductora. 1qu dominan en la transferencia dos conjuntos de dadas de relaciones objetales mutuamente escindidas, que pueden ser impulsivas o defensivas en la relacin entre s. La relacin de estas dadas entre s necesita ser gradualmente elaborada. La explicacin interpretativa de los significados inconscientes en el aqu y ahora de cada una de las relaciones objetales internas que se activan en la transferencia, con la clasificacin gradual de las representaciones objetales provenientes del self y de los afectos dominantes vinculados a ellas, permite al terapeuta alcan!ar el objetivo estrat"gico de integrar finalmente las relaciones objetales internali!adas escindidas, ideali!adas y persecutorias. sto no puede hacerse durante las tormentas afectivas severas.

Formulaciones tericas Aarios autores se han ocupado de las implicaciones tericas de estos fenmenos clnicos. l enfoque desarrollado en nuestro &nstituto de %rastornos de la #ersonalidad, ya implcito en lo que he dicho hasta ahora, supone que, en la transferencia, se han activado las relaciones objetales primitivas disociadas internali!adas, divididas en relaciones ideali!adas y persecutorias que en nuestra opinin necesitan ser clarificadas, confrontadas e interpretadas en t"rminos de su representacin del self, representacin de objeto y dominancia afectiva. ste enfoque consiste en clasificar en primer lugar la relacin objetal que domina en la transferencia< en segundo lugar en diagnosticar las representaciones de self y de objeto y su actuacin o proyeccin recproca en la transferencia en los segmentos persecutorios e ideali!ados< y, finalmente, en lograr la integracin de estas transferencias mutuamente disociadas mediante la interpretacin. La reali!acin exitosa de estos importantes pasos estrat"gicos lleva finalmente a la integracin del self del paciente *y su mundo interno de representaciones objetales0 y, consecuentemente, a la resolucin del sndrome de difusin de la identidad y al establecimiento de una identidad del yo normal. ste desarrollo tambi"n proporciona la atenuacin y la maduracin de los afectos del paciente, con un incremento concomitante del control cognitivo, la autorreflexin, el control de los impulsos y la tolerancia a la ansiedad y el desarrollo del potencial sublimatorio. La atencin continua a los desarrollos de la transferencia y la contratransferencia, la escisin implcita del terapeuta en una parte que se incluye en el la!o transferenciaBcontratransferencia, mientras que otra parte permanece como el :otro excluido; que lleva a cabo la tarea analtica simblicamente y consolida as la relacin triangular edpica a lo largo de representaciones didicas regresivas, complementa este enfoque t"cnico. l enfoque es esencialmente analtico, en tanto que la transferencia es manejada por la interpretacin< la neutralidad analtica se mantiene o se reestablece analticamente cuando es necesario y se focali!a principalmente en el anlisis de la transferencia ms que en su gestin de apoyo.

ste enfoque, creo, es acorde con las principales corrientes de teoras de relaciones objetales, y refleja la integracin de aspectos de los enfoques +leinianos, de la scuela 2ritnica &ndependiente y de la psicologa del yo *-ernberg, 9CC.0. Dtras formulaciones tericas, potencialmente alternativas pero complementarias en mi opinin, me parecen acordes con el enfoque global esbo!ado ms arriba.

La teora de Matte-Blanco del funcionamiento bi-lgico &gnacio 'atteB2lanco *./EF, ./770 ha propuesto que el inconsciente trata a lo contrario de una relacin como id"ntico a la relacin. n otras palabras, trata a las relaciones asim"tricas como si fueran sim"tricas. #or ejemplo, dada la relacin :Gohn es el padre de #aul;, trata a la relacin contraria :#aul es el hijo de Gohn; como a :#aul es el padre de Gohn;, es decir, como si fueran sim"tricas. ste principio de simetra se complementa por el principio de generali!acin. #ara decirlo de un modo sencillo, 'atteB2lanco sugiere que el inconsciente dinmico trata a una parte o segmento o a un miembro individual de un conjunto ms amplio como equivalente al todo, lo que a su ve! se considera como equivalente a cualquier conjunto ms amplio al que pueda pertenecer. Las equivalencias que se derivan de este principio de generali!acin permiten a subconjuntos del conjunto general, que en realidad son profundamente dispares, ser tratados como lo mismo. #or ejemplo, si una habitacin oscura representa la ausencia de la madre necesitada, la fantasa primitiva de un infante transforma la oscuridad en una madre mala, un principio general del cual puede considerarse un ejemplo concreto cualquier objeto negro. 1s, las pupilas negras de los ojos de un extra>o, o un perro negro, pueden inducir terror en el infante por significar una madre mala y frustrante. La experiencia fusional que acompa>a a la ira primitiva y a la excitacin sexual, la experiencia del mundo entero como una fuer!a hostil, invasora, destructiva bajo el dominio del odio primitivo, o el sentimiento de trascendencia o de unidad con el mundo que experimenta el individuo enamorado ilustra esta simetri!acin que bajo ciertas circunstancias, podramos decir, perturba el

pensamiento habitual del proceso secundario. Sin embargo, generalmente el pensamiento del proceso secundario respeta la asimetra y recha!a la generali!acin de los subconjuntos. l aparato mental, seg@n la visin de 'atteB2lanco, funciona as como un sistema :biBlgico;, alternando entre el pensamiento sim"trico y el asim"trico. Las primeras experiencias afectivas entre la madre y el infante, especialmente aquellos estados afectivos mximos que expresan la rabia y la euforia primitivas, operan bajo los principios de simetra y generali!acin, y pueden considerarse, precisamente, como el punto de origen de las manifestaciones psquicas de las pulsiones. Las experiencias afectivas cumbre se alternan con experiencias interaccionales bajo condiciones de afecto de bajo nivel desde el nacimiento, momento en el que se da un grado sorprendentemente alto de capacidad innata de diferenciacin Hes decir, de pensamiento asim"tricoB. Iesde este punto de vista, uno puede considerar que el pensamiento sim"trico y el asim"trico operan de forma alterna desde el nacimiento, de ah las variadas combinaciones de pensamiento sim"trico y asim"trico bajo diferentes niveles evolutivos, activacin afectiva y regresin. La implicacin de esta teora es que lo que superficialmente parece una simple p"rdida de la capacidad de pensamiento simblico y control cognitivo durante las tormentas afectivas, representa la activacin del pensamiento sim"trico que refleja las capas inconscientes ms profundas de la mente. Ie ah que durante las tormentas afectivas intensas, pueda ser @til un foco en el tipo de lgica implicada en el pensamiento del paciente para anali!ar la relacin objetal primitiva activada en esos momentos y las fantasas inconscientes emergentes aparentemente desdibujadas por la intensidad de la situacin afectiva. La comprensin y la explicacin interpretativa de la experiencia del paciente pueden facilitarse significativamente por la tolerancia del terapeuta y la utili!acin de una simetri!acin parcial de su experiencia afectiva en la contratransferencia y al comunicar las interpretaciones. Las contribuciones kleinianas y de la Escuela Britnica en general

Dtra posicin terica acorde con nuestro enfoque es el anlisis +leiniano de la dominancia de las operaciones defensivas primitivas, concretamente la identificacin proyectiva, durante las regresiones de la transferencia. l resultado de la identificacin proyectiva es inducir en el terapeuta la experiencia afectiva que el paciente no puede contener sino aferrndose a afectos poderosos *-lein, ./8J, ./FE0. La funcin del terapeuta de transformar los :elementos beta; proyectados por el paciente en :elementos alfa; se lleva a cabo proveyendo al paciente, mediante la interpretacin, de un :aparato para pensar; *2ion, ./JE, ./EC0. 1s, el terapeuta facilita la reintroyeccin por parte del paciente de lo que previamente era una experiencia psquica no tolerada y proyectada. l foco de los +leinianos contemporneos sobre la :situacin de transferencia total; *Spillius, ./770 es compatible con nuestro foco sobre la interpretacin del contenido verbal, la conducta no verbal y la contratransferencia en una formulacin integradora guiada por el anlisis de las relaciones objetales internali!adas primitivas dominantes del paciente que se activan en la transferencia *)lar+in, ,eomans y -ernberg, .///0. 6uestro foco sobre el inconsciente en el aqu y ahora, antes de cualquier intento de reconstruccin gen"tica, es acorde con el enfoque +leiniano contemporneo y tambi"n con el acento que Goseph y 1nneB'arie Sandler *.//70 ponen en el anlisis del :inconsciente presente; como una precondicin para la elaboracin analtica de la plantilla inconsciente que refleja el :inconsciente pasado;. Dtro enfoque terico, de nuevo compatible con nuestro enfoque sobre el tratamiento de las tormentas afectivas en los pacientes borderline lo encontramos en los autores +leinianos y la escuela 2ritnica &ndependiente que han descrito el aprisionamiento de un self traumati!ado en un objeto sdico *-ohon, ./7J< Kosenfeld, ./7E, Spillius, ./770. sta formulacin propone la alternativa igualmente amena!ante, en la fantasa inconsciente del paciente, de un aislamiento total defensivo del self con la absoluta incapacidad de cualquier contacto con un objeto. 2ajo cualquiera de estas dos condiciones el paciente carece de una :piel; protectora que separe el self del noBself y que al mismo tiempo permita el contacto con un entorno humano.

Las formulaciones de Andr !reen La amena!a del aislamiento catastrfico y de la invasin que desdibuja los lmites se solapa, al menos en parte, Hme pareceB con la conceptuali!acin de 1ndr" 5reen de la identificacin del paciente con una :madreBmuerta; *5reen, .//L a0. sta es una identificacin en la cual el contacto con un objeto perdido, ambivalentemente odiado y amado, puede mantenerse slo mediante la eliminacin del funcionamiento mental del self en un vaco parali!ante. n la formulacin de 5reen, la capacidad de representacin afectiva se destruye en este proceso y es reempla!ada por una actuacin violenta y=o una somati!acin. sto representa, a un nivel metapsicolgico, la dominancia abrumadora de la pulsin de muerte en t"rminos de una :desobjetali!acin; destructiva y total. Dtro enfoque a las tormentas afectivas, desarrollado ms

recientemente por 5reen *9CCC0, implica a la :posicin fbica central; de los pacientes borderline. #ropone que existe en estos pacientes un miedo central a que se active una situacin traumtica, miedo que les fuer!a a retirarse regresivamente de un contenido mental concreto o a anticipar defensivamente sus consecuencias, dejando al paciente en una actitud constante de necesidad de escapar de cualquier reconocimiento traumtico de su experiencia psquica. 2ajo estas circunstancias, cualquier esfuer!o por parte del terapeuta para ayudar al paciente a ser consciente de esa experiencia psquica se convertir en un acontecimiento traumtico en s mismo. 1qu, la lucha contra la representacin mental refleja no slo el esfuer!o por evitar una relacin objetal internali!ada concreta, sino un esfuer!o general por eliminar la representacin del conflicto mental. 1s, los esfuer!os activos de un paciente por destruir la expresin representacional del conflicto pueden reflejar tanto una defensa general contra la activacin de una situacin traumtica como una identificacin inconsciente concreta con un objeto muerto o destructivo. ,o creo que estas formulaciones son anlogas a nuestros esfuer!os por clarificar la naturale!a de las transferencias ms regresivas de pacientes cuya vida mental est dominada por el odio, es decir, por las relaciones objetales agresivamente determinadas tpicas del sndrome del narcisismo

maligno, donde slo la destructividad mutua parece dotar de significado y proximidad y slo quedan unos rastros muy reducidos del investimento libidinal. "n enfo#ue de la psicologa del yo Iesde la perspectiva de la psicologa del yo, la hiptesis de #eter $onagy de :mentali!acin; y :autorreflexin; *9CCC< $onagy y %arget, 9CCC0 ha sugerido otra formulacin de la naturale!a de las regresiones transferenciales severas en los pacientes borderline. n esencia, propone que en la relacin infanteBmadre, la funcin materna normal incluye3 su internali!acin emptica de la experiencia del infante, su capacidad para formular dicha experiencia y transmitrsela al infante, indicndole al mismo tiempo la relacin diferenciada que ella mantiene hacia la experiencia. 1s, la comunicacin materna incluye la clarificacin de lo que est sucediendo en la mente del infante, su empata con ello y su propia reaccin ante la experiencia del infante. Se postula que la madre del futuro paciente borderline es incapa! de aceptar empticamente la comunicacin del infante e incapa! de elaborarla, dejando as al infante solo con lo que se convierte en una experiencia psquica insoportable, abrumadora, que no puede mentali!arse adecuadamente< otra posibilidad es que la madre se identifique con el infante sin ser capa! de establecer una distancia interna con la experiencia del ni>o. Keflejar al infante esa total identificacin con un estado afectivo intolerable tiene como resultado que ese estado se vuelva a@n ms abrumador, con la p"rdida momentnea de los lmites del yo. Si la madre puede reflexionar y comunicar apropiadamente la experiencia del infante, ello le permite a "ste internali!ar no slo la comprensin de esa experiencia, sino tambi"n la reflexin de la madre sobre ella, fomentando en el infante una conciencia normal y un inter"s en el funcionamiento mental propio y en el de los otros *:mentali!acin;0. stos procesos favorecen el desarrollo de un funcionamiento integrador y autorreflexivo del yo que fortalece las capacidades de simboli!acin y de contencin de la experiencia emocional. sta formulacin, que acent@a los

aspectos cognitivos de la estructuracin de las relaciones objetales primitivas internali!adas, me parece eminentemente compatible con la perspectiva de relaciones objetales que subyace a nuestro enfoque. La gestin de las tormentas afectivas centrada en la transferencia n las entrevistas iniciales, los pacientes borderline suelen mostrar un control del afecto mucho mejor del que luego son capaces de mantener durante el tratamiento efectivo. La probabilidad de periodos de violencia desmesurada del afecto del paciente y su expresin en la accin y=o en la contratransferencia requiere, no obstante, que el paciente y el terapeuta est"n de acuerdo a priori acerca de las condiciones del tratamiento que posibilitar la gestin de esos episodios. stas condiciones deben incluir el mantenimiento de un lmite claro y estable para el marco terap"utico. ste lmite implica no slo un tiempo y lugar estables para la relacin terap"utica, sino tambi"n la medida en la que el paciente puede gritar o no, la prohibicin de cualquier accin destructiva contra el terapeuta o el entorno en que tiene lugar el tratamiento y la necesidad de proteger al paciente de cualquier accin autodestructiva. contacto fsico entre paciente y terapeuta. (na ve! establecidos estos lmites, es posible llevar a cabo el diagnstico y la interpretacin de la relacin objetal dominante y de su correspondiente operacin defensiva primitiva *especialmente la identificacin proyectiva0 seg@n se activan en las sesiones. )uando se producen las tormentas afectivas, no obstante, el paciente puede no ser capa! de aceptar ninguna interpretacin, especialmente de identificacin proyectiva, percibi"ndola como un asalto traumati!ante. 1qu, la recomendacin de Steiner *.//L0 de interpretar la naturale!a de lo proyectado como :centrada en el objeto;, explicando detalladamente la percepcin que el paciente tiene del terapeuta, ni aceptando ni recha!ando dicha percepcin, facilita gradualmente la tolerancia del paciente a lo que est siendo proyectado y puede aclarar su naturale!a y las ra!ones para ello, antes de la interpretacin de la proyeccin propiamente dicha :de vuelta al paciente;. l paciente debe comprender que una de las condiciones del tratamiento es la prohibicin del

Las tormentas afectivas ponen especialmente a prueba la tolerancia del terapeuta a la contratransferencia< es necesario mantener la propia mente abierta para explorar *mentalmente0 las implicaciones de los fuertes sentimientos suscitados por la conducta del paciente y protegerse contra la exteriori!acin de los mismos. l terapeuta debe intentar mantenerse en su papel, incluso cuando responda con la intensidad correspondiente a la intensidad del afecto del paciente. 4emos observado en nuestro proyecto de investigacin sobre psicoterapia borderline que algunos terapeutas, cuyas intervenciones interpretativas parecen relevantes, claras, suficientemente profundas y adecuadamente oportunas en el contacto momento a momento con el paciente, tienen sin embargo dificultades en su tratamiento debido a una pronunciada discrepancia entre la intensa activacin afectiva en el paciente y la serenidad exterior del terapeuta. 6o hay nada que contribuya a acentuar ms una tormenta afectiva que un terapeuta inexpresivo, indiferente o de vo! suave cuya conducta sugiera que no :entiende;, que desde>a la p"rdida de control del paciente, o que est aterrori!ado y parali!ado por la intensidad de los sentimientos del paciente. l terapeuta debe tener la voluntad y ser capa! de establecer con el paciente un nivel afectivo de intensidad adecuada que recono!ca y sin embargo :contenga; el afecto del paciente. sta situacin, en la cual el paciente y el terapeuta se expresan en el mismo nivel afectivo, no es infrecuente en el tratamiento de los pacientes con trastornos severos. #uede reflejar el concepto de 'atteB2lanco de un nivel primitivo de funcionamiento lgico sim"trico, en el cual la propia intensidad del afecto del self determina la combinacin de generali!acin y pensamiento sim"trico, con el resultado de que slo una intensidad relativa, que corresponda en cierto modo a la intensidad del afecto por parte del objeto permite que se mantenga la comunicacin. #uede parecer obvio afirmar que la respuesta afectiva del terapeuta debe ser sensible a la del paciente, especialmente cuando los afectos dominantes son extremadamente agresivos o invasores. l hecho es que en ciertos aspectos la neutralidad t"cnica, en el sentido de no tomar parte en las

cuestiones en conflicto en el paciente, puede ser perfectamente compatible con una intensidad en la expresin del afecto que se>ale la disponibilidad del terapeuta, su receptividad y supervivencia sin contaminarse del odio del paciente. La representacin en la transferenciaBcontratransferencia que provocan esas intensas identificaciones proyectivas puede ser funcional en el sentido de permitir el diagnstico de la relacin objetal primitiva. La gestin efectiva de las tormentas afectivas, finalmente, hace posible interpretar el conjunto dominante de relaciones objetales desde lo superficial a lo profundo, esto es, de lo defensivo a lo impulsivo, comen!ando con la conciencia del paciente, su experiencia egosintnica y siguiendo con los aspectos inconscientes, disociados, reprimidos o proyectados de la experiencia del paciente y las motivaciones para las defensas ante "sta. ste proceso permite la transformacin de la tormenta afectiva, con sus componentes de accin y respuestas corporales, en una experiencia representacional, una vinculacin del afecto y la cognicin en t"rminos de la clarificacin de la relacin entre el self y la representacin de objeto en el marco de un afecto dominante *)lar+in, ,eomans y -ernberg, .///0. l psicoanalista cuyos pacientes puedan tolerar una t"cnica

psicoanaltica estndar puede no tener que encarar la tormenta afectiva ocasional en la manera que acabamos de describir. #ero puede constituir una aplicacin esencial de la t"cnica psicoanaltica para aquellos casos en los que la mayora de los psicoanalistas consideraran que el psicoanlisis estndar est contraindicado y donde una psicoterapia psicoanaltica centrada en la transferencia puede ser el tratamiento elegido *-ernberg, .///0. La calma insensibili!ante con la que algunos pacientes se defienden contra el afecto es una representacin conductual crnica escindida del contenido de la comunicacin verbal. 1unque aparentemente es lo contrario de una tormenta afectiva, provoca sin embargo una intensa reaccin contratransferencial que puede ser entendida en relacin a la conducta no verbal del paciente pero que es mucho ms difcil de relacionar con lo que se comunica verbalmente, puesto que el

terapeuta tiende a confiarse con el tiempo en aceptar la conducta montona del paciente. 1qu el problema del terapeuta no es la contencin de una reaccin contratransferencial intolerablemente intensa, sino ms bien el sentimiento de parlisis interna o culpa por la creciente p"rdida de inter"s en un paciente que, en la superficie, parece :tan incomunicativo;. #or ejemplo, una de nuestras pacientes hablaba con un tono de vo! agresivo y despectivo, sin apenas mirar al terapeuta, mientras hablaba de varios temas que aparentemente no guardaban relacin con este comportamiento agresivo crnico. Dtra paciente sola repantigarse en un sof, bebiendo a sorbos de una botella de agua, transmitiendo casi la impresin de un beb" so>oliento que esperara ser consolado y confortado para dormirse del todo, mientras llenaba las sesiones con contenidos triviales. La primera paciente informaba de experiencias crnicas de reacciones hostiles de otras personas hacia ella, que ella interpretaba como dirigidas contra cualquiera que tuviera sus caractersticas raciales. La segunda paciente exasperaba al personal sanitario por su efica! m"todo para obtener suministros y apoyo para su estilo de vida totalmente pasivo, indolente y parasitario. La tarea en ambos casos, obviamente, era cmo traer a la conciencia un aspecto de la interaccin terap"utica que estaba totalmente disociado de la comunicacin verbal y que, sin embargo, era crucial tanto en la transferencia como en la experiencia vital del paciente fuera de las sesiones. Lo indicado es un foco claro y no crtico sobre lo que est sucediendo en la sesin, despertando el inter"s de los pacientes por su conducta no verbal y facilitando gradualmente la explicacin de su funcin transferencial. ste enfoque tiende a provocar una fuerte negacin, o que el paciente ignore los comentarios del terapeuta, sonra indulgentemente y mantenga la conducta que se le ha se>alado. l paciente debe estar acostumbrado a confrontaciones similares por parte de otras personas menos amistosas, y estar as preparado para neutrali!arlas. #uede ser @til anali!ar la opinin que el paciente tiene acerca de la motivacin de esos otros3 esta informacin nos da una visin preliminar de cmo el paciente va a experienciar las confrontaciones del terapeuta. La insistencia del terapeuta en anali!ar lo que est sucediendo en la

sesin transforma finalmente la monotona de la conducta en una tormenta afectiva3 esto representa un momento de verdad, en el que la reaccin violenta refleja la relacin objetal contra la cual ha servido de defensa la conducta montona. n tales momentos, el terapeuta puede interpretar esa relacin objetal subyacente al modo :centrado en el objeto; de Steiner *.//L0. Las intervenciones centradas en el objeto facilitan el anlisis inmediato de la relacin objetal total, como sucede en la afirmacin :#uesto que Ad. percibe en m ese modo de tratarlo tan hostil y despectivo, es natural que su reaccin hacia m en este momento sea como la de un ni>o enrabietado rega>ado por un padre fro y cruel;. n estas situaciones, el concepto de Minnicott de :sost"n; *./F70 o el concepto de :contencin; de 2ion *./EC0 son modos @tiles de conceptuali!ar la capacidad del terapeuta para integrar, en intervenciones interpretativas, una comprensin de la conducta del paciente y de la contratransferencia sin poner en acto esta @ltima. Iicho esto, es necesario a>adir que la representacin parcial de las respuestas contratransferenciales son casi inevitables en las circunstancias creadas por tormentas afectivas reiteradas o por las pautas insensibili!antes defensivas contra ellas. stas representaciones parciales o incluso actuaciones de la contratransferencia no representan, en mi opinin, un peligro serio para el tratamiento, o una distorsin significativa de la neutralidad t"cnica. #or el contrario, si el terapeuta se siente cmodo con su enfoque global del paciente y puede reconocer honestamente, sin una culpa ni defensa excesivas, que ha perdido el control sobre la expresin del afecto en un momento determinado, esto puede transmitir al paciente que las tormentas afectivas no son tan peligrosas, que una ligera p"rdida de control es algo humano y no supone un impedimento para el retorno a una relacin de tratamiento objetiva y comprometida. n ocasiones, la expresin de indignacin ante algo indignante que el paciente dice con una tranquilidad provocadora puede ser un modo adecuado de mantener el contacto. stos pacientes pueden requerir, como parte del anlisis de las dinmicas subyacentes, un esfuer!o intenso por parte del terapeuta para apuntar, momento a momento, a

la violencia oculta tras la monotona insensibili!ante. Aisto desde el exterior, puede parecer como si un paciente totalmente flemtico y controlado estuviera en tratamiento con un terapeuta hist"rico o incluso violento. n realidad, el terapeuta puede sentirse incmodo en este papel, que puede ser experienciado como :de apoyo; *por la intensa actividad que requiere0 o incluso controlador o manipulador. Sin embargo, el terapeuta puede tener una buena ra!n para pensar, de forma reaseguradora, que esta intensidad no est al servicio de controlar las acciones del paciente o de :mover; al paciente en una direccin concreta, sino que ms bien est dise>ada para clarificar lo que est sucediendo acentuando la exploracin emocional de un desarrollo en la sesin en ese momento. l terapeuta trabaja, para utili!ar la expresin de 2ion, :sin memoria ni deseo; al explorar en profundidad la violencia oculta en la interaccin presente *manifiesta en la lectura por parte del terapeuta de la conducta del paciente y de la contratransferencia0. l gasto afectivo manifiesto del terapeuta puede ser un modo importante de afirmar que est del lado de la vida y de invertir en las relaciones objetales, en oposicin a la :desobjetali!acin; de muerte. n tanto que el terapeuta no est :empujando; o :animando; o :exigiendo; en su respuesta al paciente, sino simplemente verbali!ando una percepcin de la interaccin presente, "ste sigue siendo un enfoque :explorador; ms que :de apoyo;. Iurante las tormentas afectivas intensas, bien sean espontneas o bien sigan a una confrontacin de terapeuta en absoluto. afectivas incluyera pautas de conducta disociativa insensibili!ante en las sesiones, el paciente puede no ser capa! de escuchar al s como si la intolerancia de estos pacientes a los esfuer!os por destruir la expresin desarrollar una expresin representacional de sus propias experiencias ahora representacional del terapeuta. n otras palabras, los impulsos destructivos del paciente pueden tomar el camino de esfuer!os por destruir la capacidad del terapeuta para el funcionamiento cognitivo. l terapeuta debe diferenciar la incapacidad para escuchar, en el punto cumbre de las tormentas afectivas, del recha!o crnico a todo lo que el terapeuta dice como una expresin del :sndrome de arrogancia; descrito por

2ion

*./EC0.

)omo

parte

de

este

sndrome,

una

combinacin

de

pseudoestupide!, curiosidad *relativa al terapeuta0 y arrogancia refleja la dominacin del odio primitivo en la transferencia junto con la incapacidad del paciente para tolerar la conciencia de este odio. 1qu, la actuacin reempla!a totalmente a la conciencia subjetiva ordinaria de la experiencia afectiva. xisten a@n otros pacientes cuyo recha!o crnico de lo que proviene del terapeuta es parte de resistencias narcisistas en la transferencia que necesitan resolverse con los enfoques interpretativos usuales de la intolerancia a una relacin dependiente con el terapeuta *-ernberg, ./780. Aolviendo al problema de las tormentas afectivas, hay ocasiones en las que el terapeuta tiene que esperar a que amaine la intensidad de la tormenta afectiva antes de poder reali!ar un comentario interpretativo< en otras ocasiones, puede ser @til simplemente preguntar directamente si el paciente podra tolerar un comentario del terapeuta en ese momento. 1 m a veces me resulta @til decirle al paciente que tengo algo en mente que dudo si exponer o no, porque no s" si el paciente podra reaccionar a ello con un enfado tan vehemente como para impedir la comprensin de lo que estoy intentando decir. Si el paciente me dice entonces, con ira, que no diga nada, puedo permanecer en silencio por el momento e interpretar slo ms adelante cules podran ser las ra!ones para la intolerancia del paciente a cualquier comunicacin por mi parte. 2ajo tales circunstancias, el terapeuta debera asegurarse, antes de hablar, de si la intervencin que pretende elabora la disposicin a la contratransferencia como parte del material incluido en la intervencin. Si el terapeuta se siente controlado por la contratransferencia, esto es una indicacin de que espere y de que realice una elaboracin interna antes de intervenir. %ambi"n es extremadamente importante que el terapeuta se sienta seguro al hacer la intervencin, puesto que tener miedo del paciente es un poderoso mensaje que no puede sino aumentar el miedo en el paciente< en tales ocasiones, la ira del paciente es una defensa contra el miedo a su propia agresin. La seguridad fsica, psicolgica, profesional y legal es una precondicin indispensable para trabajar con los pacientes con una gran

regresin, y el terapeuta debe tomar las medidas necesarias para garanti!ar esa seguridad3 esta es una precondicin para la preocupacin efectiva acerca de la seguridad del paciente. (na complicacin importante en la psicoterapia psicodinmica de los pacientes borderline es el peligro de :desbordamiento; de severas tormentas afectivas desde las sesiones a la vida del paciente externa a las sesiones. #or ejemplo, una paciente desarroll un apego intensamente ertico hacia el terapeuta, sintiendo que si "ste no abandonaba a su mujer y todos sus compromisos emocionales y se dedicaba exclusivamente a la paciente, su vida no merecera la pena. sta intensa transferencia ertica contena, como puede parecer obvio, elementos significativamente preedpicos, la reivindicacin desesperada de un beb" por obtener la atencin exclusiva de su madre. n la superficie, sin embargo, tomaba la forma de un :enamoramiento; que resultaba tan inquietante para la paciente que le comunic a su marido su desesperacin porque el terapeuta no corresponda a su amor. peligro su matrimonio as como el tratamiento. 2ajo tales circunstancias, puede ser importante establecer lmites a la conducta del paciente fuera de las sesiones o incluso intervenir directamente en la vida del paciente, con una clara comprensin de que esto supone un alejamiento .///0. importante de la neutralidad t"cnica, que requerir su reincorporacin interpretativa ms adelante *)lar+in, ,eomans y -ernberg, stas, afortunadamente, son complicaciones que rara ve! se producen cuando se toma la precaucin de mantener fronteras claras en el tratamiento. Si, no obstante, el terapeuta ignora o no interpreta sistemticamente la actuacin transferencial, es mucho ms probable un :desbordamiento; importante en la vida externa del paciente. #or ejemplo, una paciente permaneca en la sala de espera del terapeuta, a menudo durante horas. #uesto que esta actuacin transferencial no se encar en las sesiones, la paciente termin prcticamente durmiendo en la sala de espera durante todo el da, creando serias complicaciones tanto para ella como para la prctica del terapeuta. $omplicaciones concretas de las tormentas afectivas severas sto, por supuesto, puso en

1lgunos pacientes aprenden a utili!ar las tormentas afectivas para atemori!ar a los miembros de su familia y al terapeuta, controlando finalmente a este @ltimo infundi"ndole una temor evitativo de enfrentarse a cuestiones concretas. 1lgunos terapeutas inexpertos pueden sentirse parali!ados por el miedo a perder al paciente y la opinin favorable de su supervisor si confrontan al paciente con la conducta intimidatoria. Los terapeutas de pacientes borderline complicados necesitan el apoyo de sus supervisores y de sus pares de modo que no sean ju!gados negativamente si el paciente interrumpe el tratamiento, y que se les ayude a enfrentarse a esta situacin evaluando las fantasas paranoides que estos pacientes pueden inducir en la mente del terapeuta. Los pacientes :malcriados; por una vida exitosa en intimidar a los otros, pueden amena!ar con da>ar al terapeuta o a los objetos de su consulta, pueden declarar vehementemente la intencin de terminar el tratamiento por el enfado del terapeuta, o pueden amena!ar con entablar demandas. l terapeuta debe mantener los lmites del tratamiento y estructurar as la situacin de modo de ser capa! de mantener el control sin ser provocado de un modo :contraprovocador;, :amena!ando; al paciente con una determinada accin a menos que el paciente :se comporte;. La situacin se maneja mejor mediante una posicin de calma que reclarifique las condiciones bajo las cuales puede mantenerse el tratamiento, tal ve! con un comentario que indique que el paciente se entristecera si el tratamiento tuviera que interrumpirse por la oposicin del terapeuta a mantener estas condiciones, seguido por la interpretacin de las funciones inconscientes de la conducta del paciente. l terapeuta puede sorprenderse por la medida en que ciertos patrones de conducta injuriosos constituyen una :segunda naturale!a; del paciente. Si el terapeuta siente que la relacin terap"utica no se ha desarrollado lo suficiente como para reali!ar una exploracin efectiva de esta conducta y pospone encararlo durante demasiado tiempo, puede dejar de esperar que el paciente se comporte de forma diferente. Los patrones de conducta crnicamente autodestructivos, como no acudir al trabajo, evitar la interaccin con los otros significativos, o racionali!ar un estilo de vida parasitario, vegetativo o aislado

pueden ser tan egosintnicos que, cuando el terapeuta finalmente plantee cuestiones sobre ellos, el paciente puede reaccionar con una intensa indignacin. La amena!a implcita de violencia o de abandonar el tratamiento cuando se cuestione su estilo de vida, o una reaccin continua de recha!o a los esfuer!os del terapeuta por examinar esta cuestin, puede inducir en el terapeuta un estado interno de rendicin pasiva. #robablemente hay miles de pacientes borderline que se las han arreglado para llevar estilos de vida vacos, obteniendo la incapacidad m"dica, dependiendo de miembros de la familia ms afortunados o de un subsidio interminable, y terminando con una vida limitada a la obtencin de placer mediante la comida, las drogas, el alcohol o simplemente durmiendo y viendo la televisin. 1 menudo estos pacientes resultan ser personas muy inteligentes, bien educadas, cuyas experiencias traumticas tempranas y su severa patologa de relaciones objetales en la adolescencia se sigue de una gradual extincin del empe>o emocional en los encuentros ntimos, en la vida sexual, el trabajo y otros intereses. )uando el comer se convierte en prcticamente su @nico placer en la vida, estos pacientes alcan!an la mediana edad mrbidamente obesos, abandonados fsicamente, :mantenidos; por las prestaciones sociales. ntran en la psicoterapia psicoanaltica con la tpica transferencia :insensibili!ante; que reproduce su destruccin de las relaciones objetales en la vida cotidiana. l terapeuta se enfrenta a la disociacin entre el contenido verbal y las manifestaciones no verbales en las sesiones, as como a la activacin de la contratransferencia correspondiente anteriormente mencionada. #sicodinmicamente, la identificacin inconsciente con un objeto sdico cuyo amor se asegura solamente mediante la sumisin autodestructiva del paciente a "l, puede hacerse ahora manifiesta en ataques al terapeuta y al tratamiento, proyectando el paciente sobre el terapeuta un self demandante de manera poco realista. La identificacin con una :madre muerta; descrita por 5reen puede ser un ejemplo especiali!ado de este desarrollo. n estos casos, la activacin de tormentas afectivas primitivas en las sesiones puede ser la primera se>al de vida psicolgica en muchos a>os. stos son casos extremadamente difciles< los indicadores pronsticos de

cambio incluyen, adems de una inteligencia al menos normal, la ausencia de conducta antisocial y la posibilidad de reducir el beneficio secundario mediante una situacin de trabajo activo que finalmente pueda proporcionar ms gratificacin que la obtenida de un sistema de apoyo social parasitario. Si el paciente ha sido capa! de mantener cierta apariencia de relaciones objetales, y una situacin de trabajo estable o contrato profesional, el pronstico es mucho mejor. 1lgunos pacientes ponen a prueba los lmites de la tolerancia del terapeuta de manera tal que es difcil de controlar sin que el terapeuta se sienta excesivamente punitivo. Los ejemplos de esto incluyen pacientes que se abandonan fsicamente, huelen mal y convierten la sala de espera y el consultorio del terapeuta en lugares desagradables para los dems< pacientes cuya seduccin ertica toma formas primitivas, como llegar sin ropa interior y exhibirse durante las sesiones de modo tan sutil que al terapeuta le preocupa si el paciente puede sentir la confrontacin de esa conducta como un ataque o una seduccin ertica< pacientes cuya conducta agresiva toma la forma de insultar crnicamente no slo al terapeuta sino a todo el personal de la consulta, dando porta!os que pueden causar da>os y arrojando objetos en la consulta del terapeuta. Dbviamente, estas no son conductas esperables en pacientes que est"n reali!ando un tratamiento psicoanaltico estndar. Los terapeutas experimentados a menudo recha!an tratar a pacientes as. Los terapeutas ms jvenes, a su ve!, pueden carecer de la experiencia para manejar de forma efectiva estas conductas extremas aunque a veces sutilmente ocultas. 1 menos que el terapeuta informe explcitamente al paciente de lo que ser tolerado y lo que no, puede ser imposible anali!ar la motivacin del paciente para una conducta que incomoda al terapeuta. )uando la conducta del paciente excede lmites que no han sido claramente formulados, es @til que el terapeuta vaya directo a la cuestin al especificar la conducta inaceptable, sin ning@n esfuer!o interpretativo al respecto. #uede que no sea posible ni necesario justificar, sobre la base de principios terap"uticos, el porqu" exacto de que ciertas conductas necesiten ser limitadas. #or ejemplo, un paciente

puede empe!ar a coger libros de las estanteras del terapeuta y a examinarlos sin haber pedido permiso. sas ligeras pero exasperantes presunciones de intimidad y de tener derecho a algo no pueden ser encaradas en cuanto que restringirn la neutralidad t"cnica del terapeuta. Si el terapeuta vuelve a tales conductas en un momento posterior, cuando sus implicaciones transferenciales se hallen disponibles para el trabajo interpretativo y la neutralidad analtica sea as restaurada, estas situaciones pueden resolverse muy satisfactoriamente. Lo importante es que el terapeuta se sienta cmodo dentro de la estructura del tratamiento, y capa! de mantenerla a largo pla!o sin sentirse excesivamente restringido. 4ay pacientes que expresan una tendencia inconsciente a quemar todos los puentes tras de ellos Hy ante ellosB mediante una conducta sutil, discretamente distanciante en las sesiones. #uede tomar la forma de un recha!o reiterado a todo lo que provenga del terapeuta, o de una carencia crnica de preocupacin por s mismos que expresan faltando continuamente a sesiones, llegando tarde o declarando el deseo de finali!ar el tratamiento como parte de rabietas de poca importancia. 1 largo pla!o, el terapeuta puede verse tentado a estar de acuerdo con el paciente en que el tratamiento es in@til, y a sentirse aliviado por la perspectiva de dejar de intentarlo. sto, en la superficie, no es una tormenta afectiva en el sentido ordinario< ms bien es una erosin gradual de la implicacin emocional del terapeuta y de su compromiso con el paciente que finalmente requiere slo una actuacin relativamente menor por parte del paciente para provocar al terapeuta a convenir terminar el tratamiento. l diagnstico de esta situacin en el transcurso de su desarrollo es equivalente a diagnosticar las distorsiones contratransferenciales crnicas que pueden tener lugar tambi"n con pacientes mucho menos enfermos, y sin las consecuencias importantes que tienen aqu. s importante transformar un n tanto que la camino tan resbaladi!o en una exploracin activa.

destructividad del paciente es la que est produciendo insidiosamente el deterioro de la relacin terap"utica, una clarificacin y confrontacin activas de esa situacin desenmascaran la violencia de los impulsos destructivos expresados inconscientemente por el paciente. ste :desenmascaramiento; puede chocarle inicialmente al terapeuta como una conducta violenta,

provocando tal ve! culpa, una reaccin contratransferencial que requiere anlisis. 1lgunos de estos pacientes pueden provocar en el terapeuta la conviccin emocional de que no son del todo reales, o del todo humanos, o que no se puede esperar de ellos unas respuestas normales de preocupacin por s mismos y por sus vidas. $inalmente, el terapeuta puede darse cuenta de que han empe!ado a erosionarse las esperan!as para el tratamiento. stoy hablando de esperan!a en el sentido de una conviccin de que, si el paciente hiciera un esfuer!o real, podra lograr una situacin mucho ms satisfactoria que la actual de cuasi parlisis. La p"rdida de esta esperan!a es un problema contratransferencial serio, que complica y amena!a la psicoterapia de un modo bsico. 4ay pacientes que parecen utili!ar el paso del tiempo para destruirse a ellos mismos y al tratamiento discretamente. #erdiendo tiempo en las sesiones, niegan implcitamente el valor y la naturale!a transitoria de la propia vida. (na actitud general que puede resultarle @til al terapeuta es combinar una :paciencia; a largo pla!o para trabajar con las mismas cuestiones una y otra ve!, con un claro sentimiento de :impaciencia; en cada sesin, interpretando una y otra ve! los esfuer!os del paciente por eliminar la significacin de cada uno de los encuentros con el terapeuta. n esos casos, es un peligro importante ceder a la tentacin de la conducta opuesta Hes decir, una :paciencia; interminable *en realidad una mera pasividad0 en cada una de las sesiones, mientras que se acumula una impaciencia crnica y dispone al terapeuta para un recha!o repentino, impaciente, del paciente, determinado por un estallido de contratransferencia negativaB. (na tendencia de algunos pacientes a la explotacin masoquista de la situacin terap"utica puede estar increblemente vinculada con el desarrollo de la perversin en la transferencia. 'e refiero a los pacientes que usan el hecho de estar en un tratamiento psicoterap"utico como defensa contra la ansiedad causada por su deteriorada situacin vital. s como si, en tanto que estn en terapia y pueden abordar la fantasa inconsciente de que ahora el terapeuta es el responsable de sus vidas, pudieran abandonar la angustia real o la

depresin por la destructividad de su situacin vital. Dtros pacientes retan implcitamente al terapeuta a cambiar su situacin vital con un sentimiento inconsciente, y a veces consciente, de triunfo frente a la incapacidad del terapeuta para cambiar sus circunstancias. La envidia inconsciente hacia el terapeuta, especialmente prominente en la patologa narcisista severa, puede expresarse de este modo< tales pacientes pueden encargarse de que el tratamiento les haga da>o eligiendo un terapeuta cuya ubicacin requiere una hora de viaje intempestiva, o que cuesta demasiado caro o que no puede fijar sesiones que no interfieran con aspectos esenciales de su vida personal o su trabajo. La vinculacin de esta complicacin con el sndrome de perversidad consiste en el recrudecimiento implcito del amor, la preocupacin y la dedicacin implicada en el trabajo del terapeuta al servicio de la agresin dirigida al self y a los otros *-ernberg, .//90. xisten pacientes que desarrollan tormentas afectivas crnicas en las sesiones como vivencia indirecta de conflictos que generalmente permanecen bajo control en su vida cotidiana. 1qu, el uso concreto del tratamiento como un :beneficio secundario; es la expresin de una tendencia general de algunos pacientes borderline a reempla!ar la vida con la interaccin del tratamiento. ste desarrollo se hace obvio durante un periodo de tiempo en el que, por una parte, las interpretaciones no parecen provocar ning@n cambio en el material de las sesiones y, por otra, la retirada del paciente de todas las dems situaciones vitales, el vaco y la inmovilidad que se manifiestan fuera de las sesiones, expresa un claro contraste con lo que est sucediendo en el tratamiento. ste beneficio secundario necesita ser interpretado continuamente, y sus efectos destructivos en la vida del paciente, as como en el tratamiento, deben ser gradualmente clarificados e interpretados. Los impulsos destructivos y autodestructivos de algunos pacientes son tan poderosos que el placer inconsciente de destruir el tratamiento eclipsa cualquier inter"s que estos pacientes puedan tener por mejorar su situacin vital y su funcionamiento psicolgico. quedase en la vida del paciente. s como si el triunfo sobre los esfuer!os del terapeuta por ayudar fuera la @nica fuente inconsciente de placer que n ocasiones, establecer un lmite de tiempo

realista a un tratamiento en el que ha tenido lugar tal :recrudecimiento del amor al servicio de la agresin; puede constituir la @ltima oportunidad para el paciente dentro de este marco de tratamiento. sta situacin puede considerarse un caso concreto del desarrollo de la perversidad dentro de la transferencia, y generalmente se presenta en pacientes con una patologa narcisista severa, especialmente con el sndrome de narcisismo maligno *-ernberg, .//90. 'e he referido antes a los pacientes que, en lugar de tormentas afectivas o de una monotona insensibili!ante en las sesiones, presentan un despliegue afectivo crnico, agitado, traumatoflico, histrinico o catico tanto en la transferencia como fuera del marco terap"utico. uno pretende interpretar y modificar este patrn. l diagnstico de la relacin objetal dominante a lo largo de todo ese caos aparente es esencial si n estos casos, uno debe evaluar cuidadosamente si tal patrn afectivo crnico enmascara un beneficio secundario no diagnosticado, como el debilitamiento destructivo de las relaciones ntimas o de situaciones laborales potencialmente satisfactorias. )uando las conductas antisociales complican a@n ms la situacin, requieren una atencin temprana, porque se>alan ms claramente los intentos destructivos dirigidos a las relaciones objetales del paciente. La irresponsabilidad en la gestin del dinero, o la erosin inconsciente, e incluso consciente, del sistema de ingresos que permite que se lleve a cabo el tratamiento, es una se>al de alarma de que el tratamiento est siendo atacado. #uesto que tales conductas pueden estar estrechamente entretejidas en el catico sistema vital del paciente, en un principio pueden ser negadas. La interpretacin de conductas que reducen el tiempo terap"utico activo debe tener preferencia sobre cualquier otra cosa. l paciente puede intentar seducir al terapeuta con una crisis vital que pare!ca extremadamente urgente, mientras que simultneamente infrautili!a el espacio terap"utico y le niega por tanto al terapeuta el tiempo necesario para examinar la crisis. La explotacin irresponsable de los familiares que sustentan el tratamiento del paciente es otra manifestacin de perversidad, como lo es la actuacin de la transferencia negativa desautori!ando al terapeuta en su propia cara< aqu la

neutralidad t"cnica del terapeuta y su respeto por el paciente son explotados para expresar una agresin desenfrenada y destruir la relacin terap"utica. )on mucha frecuencia se producen simultneamente una actuacin transferencial severa y la mencin de una situacin vital urgente, aparentemente no relacionadas. l terapeuta se enfrenta con un dilema

aparentemente imposible3 focali!ar en la crisis vital anima al paciente a insistir triunfantemente en que los esfuer!os del terapeuta por comprender la crisis no ayudan en absoluto. Si el terapeuta focali!a en lo que est ocurriendo en la transferencia, el paciente se queja indignado de que el terapeuta est :narcisistamente; concentrado en la relacin terap"utica al tiempo que abandona la urgente situacin vital a la que se est enfrentando el paciente. Los pacientes que utili!an estas :tormentas afectivas de doble filo; se las arreglan con cierta frecuencia para crear situaciones extremadamente caticas en el tratamiento, en las cuales el terapeuta puede sentirse desorientado. 4ay varios enfoques que pueden ayudar en tales condiciones. n

primer lugar, uno debe decidir, en cada sesin, lo que parece ms urgente. Si la crisis en la situacin de la vida externa del paciente tiene realmente una peligrosa cualidad de urgencia, debera ser plenamente explorada teniendo en mente que el paciente puede socavar cualquier intento de colaboracin el terapeuta. Si se produce esa :obstruccin;, uno debera volver a anali!ar la situacin transferencial como un impedimento para ayudar al paciente a comprender lo que est sucediendo fuera de las sesiones. n algunos casos, especialmente si es una manifestacin relativamente temprana de este patrn y el terapeuta no est todava seguro de cmo manejarlo de un modo integrado, puede ser @til sugerir un incremento temporal en la frecuencia de las sesiones, para tener ms tiempo para manejar la crisis emocional en la vida del paciente y sus implicaciones transferenciales. l riesgo, por supuesto, es animar inadvertidamente al paciente a utili!ar las tormentas afectivas para obtener ms tiempo del terapeuta. sto eventualmente deber ser explorado. #ara empe!ar, sin embargo, el tiempo adicional puede permitir al terapeuta ser ms claramente consciente de la naturale!a defensiva de las tormentas afectivas de doble filo y transmitir esta conciencia al paciente.

5radualmente, se puede desarrollar un "nfasis en el anlisis de la transferencia para preparar al paciente a usar en las sesiones lo que le ofrece el tratamiento y a comprender lo que todava no puede utili!ar en su vida cotidiana. Iada la frecuencia estndar de dos sesiones por semana en nuestro proyecto de investigacin, parece ra!onable para estos pacientes un incremento a tres sesiones por semana durante un periodo de tiempo limitado y se reduce slo una ve! que la situacin est bajo control. (na agenda de tres sesiones semanales podra considerase @til durante un periodo amplio, pero un anlisis cuidadoso puede revelar que acudir a las sesiones es adquirir el beneficio secundario de escapar de las tareas de la vida cotidiana. n nuestra experiencia, una frecuencia de dos sesiones semanales es lo mnimo en lo que puede llevarse a cabo una psicoterapia focali!ada en la transferencia. %res sesiones semanales pueden ser ptimas en muchos casos, pero cuatro sesiones no aumentan, seg@n nuestra experiencia, la progresin del tratamiento. n realidad, para estos pacientes con regresin severa, cuatro sesiones semanales o ms, tienden a incrementar el beneficio secundario de que :el tratamiento reemplace a la vida;. Los pacientes con medios financieros ilimitados constituyen un problema especial en el sentido de que la ausencia de la necesidad normal de poner en la balan!a los costes y los beneficios disminuye la motivacin del paciente y del terapeuta para examinar el significado de un incremento gradual en la frecuencia de las sesiones. #aciente y terapeuta pueden considerar las sesiones adicionales como indispensables, puesto que cualquier discusin de restaurar la frecuencia original general una intensa ansiedad en el paciente. Sin embargo, un anlisis cuidadoso del material suele poner en evidencia que la fuer!a motri! que rige el aumento del n@mero de sesiones revela una destruccin inconsciente de lo que el paciente est recibiendo del terapeuta. l anlisis de esta destruccin inconsciente puede posibilitar volver a una agenda ms ra!onable, que evite que el tratamiento reemplace a la vida. "n caso clnico La paciente era una mujer de veintiocho a>os con una organi!acin borderline de la personalidad y personalidad narcisista, funcionando en un nivel

borderline manifiesto. Sus principales dificultades eran una conducta suicida crnica, la incapacidad para mantener una situacin laboral a pesar de poseer dos maestras en ciencias biolgicas, y la carencia de relaciones sexuales o amorosas estables gratificantes. Sus caticas relaciones con los hombres evolucionaban a interacciones severamente sadomasoquistas, con la ruptura final de la relacin. 4aba ido de un trabajo subordinado a otro y haba experimentado varias tormentas afectivas y peleas crnicas con otros miembros de la familia, que la haban llevado a tal aislamiento de ellos que en un momento dado se convirti casi en una :persona de la calle;. Las sesiones con ella estaban marcadas por intensas tormentas afectivas, el recha!o de la paciente a prcticamente todo lo que yo deca y la distorsin de mis afirmaciones para convertirlas en ataques hacia ella. 4aba expresado quejas interminables acerca de mi frialdad, mi indiferencia, lo invasivo y cruel que era, y haba ofrecido descripciones interminables de lo clidas, amistosas, comprensivas y animosas espiritualmente que haban sido las terapias previas en las que haba estado. $ue ella, por supuesto, la que me hi!o saber que la mayora de estas terapias previas haban sido de breve duracin, excepto con un psicoterapeuta que prcticamente la adopt y elimin las fronteras entre la terapia y la amistad personal. 4aba estado en tratamiento conmigo durante dos a>os seguidos, el tiempo ms largo que haba permanecido en una situacin de tratamiento, y en el contexto de este tratamiento haba sido capa! de encontrar y mantener un trabajo adecuado a su formacin y experiencia, por primera ve! en su vida. Los intentos de suicidio haban cesado, sus relaciones caticas e impulsivas con los hombres haban disminuido, y la relacin con su familia se haba hecho menos tormentosa, aunque no es exagerado decir que :el infierno se desataba; en la mayora de las sesiones conmigo. #ara resumir las dinmicas excepcionales de su caso, su madre era una persona alcohlica crnica que finalmente desarroll un sndrome orgnico cerebral como consecuencia de esta dependencia. Iurante la @ltima parte de la infancia de la paciente y su adolescencia, la madre permaneci en cama, semicomatosa. l padre, un respetado profesor universitario, intent

:disciplinar; a la paciente, su hija ms peque>a, quien al contrario que sus hermanas mayores se convirti en una fuente de preocupacin debido a su grave trastorno conductual desde el principio de la adolescencia. &ntent interferir en la catica vida sexual de la paciente, y ella lo sinti como intrusivo y celoso de sus relaciones con otros hombres. n la transferencia, desde el principio, alternaba entre momentos de conducta violenta y de protesta, con una altiva grandiosidad y :pseudoestupide!; que parecan reflejar fielmente la descripcin de 2ion del sndrome de arrogancia. n otros momentos, prevaleca una conducta n esta fase, apagada, de queja, aunque sutilmente seductora erticamente.

se presentaba con la mnima ropa aceptable y desarrollaba una conducta claramente exhibicionista. Las primeras interpretaciones haban focali!ado en su miedo a que slo un padre cuidador pudiera protegerla de la vaca indiferencia de la relacin con su madre, pero que ese padre preocupado terminase siempre volvi"ndose sexualmente seductor y aprovechndose de ella. sta paciente no haba referido ninguna historia de abuso sexual, y no era difcil interpretar su miedo a que cualquier preocupacin ma por ella pareciera un aprovechamiento sexual, como una proyeccin sobre m de sus propios deseos de seducir a su padre, la @nica alternativa a la discapacidad catastrfica de la madre. n t"rminos sencillos, yo era percibido como intrusivo, invasivo y tal ve! sexualmente seductor, o como fro, indiferente y letrgico. n los @ltimos meses, esta conducta cambi a ataques de ira ms poderosos. 'e acusaba violentamente de no escucharla, de distorsionar lo que deca, de aprisionarla en este tratamiento. #areca totalmente impermeable a todas mis interpretaciones. &ntentaba arrojarme objetos y se las arreglaba para causar da>os en objetos del consultorio. n algunas ocasiones, tuve que advertirle en"rgicamente que cualquier otro da>o en un objeto del consultorio o cualquier ataque fsico hacia m supondra el final inmediato de la sesin. Saba exactamente cules eran sus lmites, y a menudo se pona frente a m agitando las manos y gritndome.

La sesin presente comen! exactamente con ese desarrollo de ira intensa y de gritos. ,o le se>al" que haba terminado la @ltima sesin hablndome calmadamente acerca de un problema en el trabajo, y que haba dado indicaciones de que mi ayuda para organi!ar su reaccin emocional a un subordinado la haba ayudado a decidir cmo manejar la situacin. 1 causa de eso, continu", yo me preguntaba si ahora ella tena que crear una :escena; y estaba intentando provocar mi enfado a causa de su propia experiencia de odio y violencia como una expresin de profunda culpa por las implicaciones de tener momentos de una buena relacin conmigo. )on este comentario mo, la paciente se puso mucho peor< me acus incluso de una total ignorancia y distorsin y de no recordar lo que haba sucedido en la @ltima sesin, y de focali!ar slo en su relacin conmigo, en lugar de hacerlo en otros terribles problemas que tena que enfrentar cada da en el trabajo. 'i siguiente comentario fue que se estaba sintiendo mucho peor despu"s de que yo hubiera se>alado que mantena una situacin de lucha porque no poda soportar el recuerdo de los buenos momentos en su trabajo conmigo. 'e preguntaba si ahora ella senta que yo estaba intentando que se sintiera culpable por tratarme de este modo tras la buena relacin que habamos tenido en la siguiente sesin. La paciente me interrumpi varias veces y, repitiendo supuestamente lo que yo haba dicho, distorsionaba completamente mis palabras. n ese momento, me impacient". n un tono elevado le dije que

estaba diciendo verdaderas tonteras, y que lo saba perfectamente bien. &lustr" punto por punto cmo haba distorsionado todo lo que yo haba dicho, interrumpi"ndola en vo! tan alta como ella me interrumpa cuando yo intentaba decir esto. Ketrospectivamente, esta actuacin de mi contratransferencia estuvo probablemente motivada slo en parte por sus ataques de rabia, a los cuales ya me haba adaptado, y reflejaba en parte una impaciencia e irritabilidad mas que tenan que ver con problemas administrativos que haban surgido ese da en concreto. n cualquier caso, pens", tan pronto como termin" de hablar, que haba puesto en acto el objeto odioso y persecutorio que ella haba proyectado inconscientemente sobre m. 4aba reaccionado como la

vctima de un objeto sdico, abrumador, invasor y odioso, convirti"ndome a mi ve! en ese objeto, intentando reproyectar sobre ella el papel de vctima. 'ientras estaba pensando esto, la paciente, para mi sorpresa, respondi con una vo! totalmente natural, y de un modo amable, que yo no poda tolerar sus tormentas afectivas3 Nel tratamiento no estaba dise>ado para permitirle expresarse libremente en las sesionesO %ras un momento, recuperndome de mi shoc+, dije3 : stoy impresionado por el hecho de que Ad. pueda hablarme de un modo normal si yo le hablo en vo! tan alta y tan spera como Ad. me habl antes. 'e pregunto si esto es una confirmacin de que Ad. no puede tolerar que yo le hable de un modo calmado, reflexivo, como si hablase con una mujer adulta y racional;. :D tal ve!;, continu", :slo cuando le chillo Ad. cree realmente que me preocupo. )uando intento ayudarla calmadamente a comprender lo que est pasando, Ad. lo siente como indiferencia o falsedad;. 1hora la paciente permaneci en silencio y, tras unos pocos minutos, comen! a llorar. Luego dijo que yo no saba cundo estaba sufriendo. 'e pregunt" si tal ve! el @nico modo en el que se senta capa! de hacerme saber cunto estaba sufriendo era intentar provocarme con una conducta odiosa, de modo que yo pudiera experimentar el sentimiento de impotencia y parlisis que ella haba dicho en varias ocasiones que experimentaba en el trabajo. #oco despu"s de este intercambio, termin la sesin. (no puede interpretar esta situacin como el efecto de la identificacin proyectiva de un objeto primitivo, persecutorio, dominado por el odio, y la actuacin parcial en la contratransferencia de este objeto proyectado por el proceso de contraidentificacin proyectiva. n otras palabras, se haba representado la relacin entre un objeto sdico y su vctima, posiblemente una capa muy primitiva de experiencia que refleja el odio profundamente disociado de una madre no disponible, o la relacin con una madre :drogada; que slo poda ser estimulada por la violencia. #ero la inversin de esta relacin, que hubiera sido de esperar como consecuencia de mi actuacin sta contratransferencial, no se produjo< por el contrario, la paciente fue capa! de registrar, por primera ve! en esta sesin, mi comunicacin hacia ella.

vi>eta clnica ilustra la complejidad, los retos y los riesgos implicados en el diagnstico y el manejo de las tormentas afectivas. 1l final, en los tratamientos exitosos, los afectos se traducen en una relacin entre las relaciones objetales y del self. l resultado de la l interpretacin integradora de las transferencias primitivas es una resolucin de la difusin de la identidad y la integracin del mundo interno de los objetos. objetivo global de retransformar la somati!acin y la actuacin en una experiencia emocional plena coincidir con lo que en t"rminos +leinianos es la posicin depresiva, y en t"rminos de la psicologa del yo tradicional es la consolidacin de la identidad del yo. n t"rminos de $onagy, los pacientes logran la capacidad de mentali!acin y autorreflexin y, en t"rminos de 5reen, la capacidad de funcionamiento preconsciente con la fantasa, los sue>os diurnos y el sue>o, y la plena capacidad para la representacin simblica. n el proceso, esperamos que los casos capaces de beneficiarse de este tratamiento sean capaces de reanudar una vida amorosa, una intimidad y amistad, una creatividad y eficiencia en el trabajo satisfactorias, y que encuentren sus propios medios de satisfaccin y creatividad en otras reas de su vida. %&' B 1nalista docente y supervisor, )entro para la $ormacin y la &nvestigacin #sicoanaltica de la (niversidad de )olumbia< Iirector del &nstituto para %rastornos de la #ersonalidad, 4ospital #resbiteriano de 6ueva ,or+, Iivisin Mestchester< #rofesor de #siquiatra, $acultad de 'edicina Goan y Sanford &. Meill, (niversidad )ornell. ste informe de investigacin clnica fue apoyado por una subvencin de la $undacin para la &nvestigacin del %rastorno 2orderline de la #ersonalidad y se present en el symposium : l afecto y el divn;, patrocinado por las cinco sociedades de 6ueva ,or+ pertenecientes la 1sociacin #sicoanaltica &nternacional en el 4ospital 'ount Sinai, 6ueva ,or+, 98 de 'ar!o de 9CC.. Kemitido para publicacin el .J de Septiembre de 9CC..

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