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ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR PRECORDIAL

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El dolor precordial es un motivo de consulta altamente frecuente, tanto en los pacientes internados como en la prctica ambulatoria. Puede tener mltiples orgenes: 1.- Estructuras nerviosas y osteomusculares del trax: columna vertebral, parrilla costal, msculos y nervios intercostales. 2.- rganos torcicos: corazn, pericardio, grandes vasos, pleura y esfago. 3.- rganos del abdomen superior: hgado, vescula biliar, estmago, colon transverso y bazo. El dolor precordial es el modo ms frecuente de presentacin de la cardiopata isqumica, que constituye a su vez la primera causa de muerte en el mundo occidental. Por esta razn el principal objetivo en su interpretacin es diferenciar el sndrome coronario agudo del dolor precordial no isqumico. Adems hay que considerar otros cuadros que pueden causar la muerte, como la diseccin artica aguda, embolia pulmonar o neumotrax hipertensivo. El interrogatorio y el examen fsico son herramientas esenciales en el diagnstico del dolor precordial. Inicialmente debemos considerar las caractersticas del paciente (antecedentes y factores de riesgo) y las caractersticas del dolor (localizacin, calidad o tipo, intensidad, propagacin, circunstancias de aparicin, exacerbacin o atenuacin y duracin). Una clasificacin prctica y orientadora es dividir el dolor torcico en afecciones de etiologa A) cardiovascular -isqumica y no isqumicaB) no cardiovascular A- Dolor precordial de etiologa cardiovascular
Dolor precordial de origen cardiovascular Isqumico No isqumico Angina estable Diseccin Artica Angor inestable Pericarditis IAM Prolapso mitral Espasmo coronario Roturas de cuerdas tendinosas Sndrome X Aneurisma del seno de Hipertensin pulmonar Valsalva Estenosis Artica Miocardiopata hipertrfica Anoxia e hipoxias graves

ambos brazos (especialmente el izquierdo) y en algunas ocasiones hacia dorso. En la angina crnica estable suele estar desencadenado por el esfuerzo, la tensin o el fro, es de breve duracin y calma con el reposo o la administracin de nitritos; esto es menos frecuente en la angina inestable y no ocurre en el IAM. El dolor sordo o punzante no es de origen isqumico. La presencia de las caractersticas descriptas sugiere un sndrome coronario agudo. En cambio, si el dolor precordial es incaracterstico, el diagnstico de sndrome coronario agudo no puede ser descartado y debemos considerar las caractersticas del paciente (antecedentes y factores de riesgo). El dato que ms orienta al origen isqumico del dolor es el antecedente de enfermedad coronaria crnica, IAM o muerte sbita, ya que estos pacientes son los que tienen mayor prevalencia de eventos isqumicos agudos. La edad avanzada, el sexo masculino, la diabetes, la hipertensin arterial, la dislipemia, el tabaquismo y los antecedentes heredofamiliares tambin deben tenerse en cuenta. Es poco lo que puede aportar el examen fsico al diagnstico del dolor precordial, y el hallazgo de datos positivos suele asociarse ms con la gravedad del cuadro que con su diagnstico. Es necesario buscar signos de insuficiencia cardiaca (R3 o rales crepitantes), nuevos soplos o frote, as como signos de descompensacin hemodinmica. Electrocardiograma inicial Es el examen complementario ms til en la evaluacin del dolor precordial. Cuando es posible realizarlo durante el episodio de dolor su valor es an mayor. Sin embargo, los cambios ECG inespecficos o la presencia de un ECG normal no descartan la posibilidad de un sndrome coronario agudo, ya que los pacientes con dolor precordial y ECG normal tienen una prevalencia de IAM entre el 1 y 17% (promedio 3%) y otros sndromes coronarios agudos entre el 10 y el 15%. El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba diagnstica se define como el porcentaje de pacientes en los que la enfermedad est presente, dentro del grupo de las respuestas positivas. El error predictivo es el porcentaje de pacientes en los que la enfermedad est presente a pesar de que la prueba es negativa. El VP es una funcin del tipo de paciente examinado, depende de la prevalencia de la enfermedad que se est investigando en el grupo epidemiolgico al que pertenece el paciente que est siendo evaluado. En otras palabras, se debe condicionar la posibilidad POSTEST de

1 Dolor de origen cardiovascular isqumico El dolor tpico de la angina de pecho es un dolor localizado en la regin precordial, en general de caractersticas opresivas (puede ser constrictivo, urente o sensacin de pesadez), que puede irradiarse hacia epigastrio, cuello, maxilar inferior,

padecer la enfermedad a la probabilidad PRETEST del paciente en estudio. En nuestro caso, los pacientes con angina definida tienen una prevalencia de lesiones coronarias de aproximadamente 90%; los que presentan dolor probablemente anginoso del 50%, los de dolor precordial no caracterstico menos del 10%, y los pacientes asintomticos menores del 2%. Los pacientes que encuentran la mxima utilidad en la indicacin de las pruebas diagnsticas son los que se localizan en puntos intermedios del rango, entre el 20 y el 80% de prevalencia de la enfermedad. Considerando en forma conjunta la clnica y el ECG se puede preestablecer la posibilidad de coronariopata en un paciente dado (ver cuadro probabilidad de enfermedad coronaria).
P roba b i l i d a d d e e n f e r m e d a d coronar i a 1- P roba b i l i d a d a l ta (85 - 99% ) . Requiere 1 o ms de los siguientes parmetros. - Historia de infarto, muerte sbita o enf. coronaria. - Angina definida en hombres mayores de 60 aos o mujeres mayores de 70 aos. - Dolor con cambios ECG isqumicos - Dolor con cambios hemodinmicos. - Angina variante (dolor con supradesnivel ST reversible). 2- P roba b i l i d a d i n t e r m e d i a . Requiere 1 o ms de los siguientes parmetros y ausencia de los de alta probabilidad. - Dolor anginoso: hombres <60aos o mujeres <70aos. - Dolor precordial incaracterstico en diabticos - Dolor precordial incaracterstico con 2 ms factores de riesgos que no sean diabetes (hipertensin, dislipemia o tabaquismo). - Enfermedad vascular extracardaca. - Segmento ST infradesnivelado de 0,5-1mm - Inversin de la onda T > 1 mm en derivaciones con R dominante. 3- P roba b i l i d a d b a ja (1 de las siguientes caractersticas, en ausencia de las de probabilidad alta o intermedia). - Dolor precordial incaracterstico asociado con: - Un Factor de Riesgo que no sea diabetes. - ECG normal. - Inversin de la onda T <1mm o aplanamiento de la T en derivaciones con R dominante

3- Troponinas: troponina T (TNT): Posee alta especificidad cardiaca. Se encuentra elevada en un 50% de los pacientes con necrosis a las 3hs y en el 92% a las 8hs. Vida media prolongada (hasta 15 das). Tiene valor para la estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos. Puede tener falsos positivos en pacientes con insuficiencia renal. La troponina I se eleva ms precozmente y con mayores niveles que la T. El hallazgo de un valor de CK al doble del mximo normal es un criterio diagnstico de infarto agudo de miocardio. La elevacin de TNT en presencia de CK normal es un criterio diagnstico de sndrome isqumico agudo. Su hallazgo en pacientes con cuadro clnico dudoso es til para decidir su internacin en un rea de cuidados coronarios. Manejo del dolor torcico de tipo isqumico Evaluacin inmediata (<10 minutos) Controle los signos vitales: TA, FC, FR, T Mida la saturacin de O2 con aire ambiental Coloque los electrodos para monitoreo electrocardiogrfico continuo Obtenga un ECG de 12 derivaciones habituales + V7 + V8 + V3R + V4R Coloque un acceso IV con dextrosa 5% a 7 gotas por minuto. Practique un interrogatorio y examen fsico breve dirigido; verifique si se cumplen los criterios de tratamiento fibrinoltico Solicitar minirutina (Hto, leucocitos, plaquetas, urea, creatinina, glucemia, en tubo lila) EAB con ionograma, coagulograma (TP, KPTT) Obtener un primer juego de enzimas (CPK total, CPK Mb y LDH). Rx trax efectuada con equipo porttil Tratamiento general inmediato Oxgeno a 4 litros/minuto. La saturacin se debe mantener por encima del 92% Aspirina 162-325 mg va oral (en la prctica 1 comprimido de 500 mg, masticado) Nitroglicerina (NTG) 0.4 mg cada 5 minutos (mximo 3 dosis) sublingual o Nitroglicerina por bomba de infusin continua (BIC) IV: o Preparacin: 1 ampolla (25 mg 25000 gammas) en 500 ml de dextrosa al 5%. o Concentracin: 50 gammas/ml. o Dosis: 5-200 gammas(minuto o Equivalencia: 5 gammas = 6 ml/hora o Forma prctica: empiezo a 10 ml/hora (8.33 gammas/minuto) y voy subiendo de a 10 ml segn respuesta o Contraindicaciones para nitratros: ! TA sistlica < 90 mmHg ! Bradicardia o taquicardia grave ! Infarto del ventrculo derecho ! Uso de sildenafil en las 24 horas previas, o de tadalafil Morfina IV: si el dolor no cede por completo con nitratos, administre pequeas dosis de sulfato

Marcadores bioqumicos de lesin miocrdica En aquellos pacientes definidos por los sntomas clnicos y los cambios ECG, los marcadores no deben usarse para decidir el tratamiento inicial o la internacin en UCO. En cambio, los marcadores bioquimicos, s son tiles en los pacientes cuya presentacin clinica y ECG no permite realizar un diagnstico etiolgico de certeza. 1- Creatinquinasa (CK): comienza a elevarse alrededor de las seis horas de la lesin miocrdica, con un pico a las 24-36hs. y retorno a los valores normales entre las 36 y 48 hs. Se encuentra elevada en la primera muestra del 40% de los infartos. Presenta aproximadamente 15% de falsos positivos. 2- CK MB : Es una isoenzima con similar cintica de liberacin. Los valores patolgicos son >5% de la CK total o >25UI/l. Es ms especfica que la CK total.

de morfina (2-4 mg) cada 5 minutos segn sea necesario. El alivio del dolor es una prioridad. El paciente debe pasar a UCO.

Interpretacin del ECG inicial Supradesnivel ST o bloqueo de rama izq. nuevo: Interpretacin: fuerte sospecha de lesin Tto: del IAM con elevacin del ST. Infradesnivel ST o inversin dinmica de la onda T: Interpretacin: fuerte sospecha de isquemia. Tto: de la angina inestable de alto riesgo o IAM sin elevacin del ST. ECG normal en cuanto al segmento ST y la onda T o no diagnstico Tto: angina inestable de riesgo intermedio o bajo. 2- Dolor de origen cardiovascular no isqumico " Las particulares del dolor pericrdico son variables. En general el dolor es - precordial, aunque puede doler el cuello y el trapecio - punzante, a veces quemante. A diferencia del coronario, no es constrictivo - disminuye en posicin sentada e inclinada hacia delante (plegaria mahometana) - Aumenta en decbito dorsal, con la tos y con la rotacin del cuello Si la causa subyacente es una pericarditis aguda, puede acompaarse de fiebre, disnea, frote y taquicardia. El ECG en la pericarditis tiene 4 fases. En la 1 fase hay supradesnivel ST cncavo hacia arriba con onda T acompaante (en el IAM es convexo y con T negativa de entrada). Puede haber tambin infradesnivel del PR en V1 V2. En la 2 fase el ST se hace isoelctrico y la T sigue siendo +. La 3 fase muestra la onda T negativa en todas las derivaciones y en la 4 fase la onda T vuelve a ser +. El ecocardiograma ayuda el completar el diagnostico. " El dolor torcico es el sntoma dominante en la diseccin artica. El dolor es intenso, penetrante y de comienzo repentino. La intensidad mxima desde el inicio lo diferencia del dolor coronario progresivo. En las disecciones de la aorta ascendente o del arco artico el dolor es retroesternal o precordial y si se sita inicialmente entre las dos escpulas sugiere una localizacin ms distal. Se puede irradiar hacia el cuello, abdomen e incluso los miembros inferiores segn avanza la diseccin. Puede asociarse a sncope, insuficiencia cardaca debido a insuficiencia artica, dficit neurolgico focal isqumico, paraparesia por isquemia medular o dolor abdominal secundario a isquemia de vsceras abdominales. Puede ser no traumtico en varones hipertensos mayores de 50 aos, en Sndrome de Marfan o Ehlers-Danlos. El ecocardiograma puede identificar el sitio de desgarro de la ntima, el colgajo intimo-medial y el sitio de ruptura de la pared artica. B- Dolor precordial de origen no cardiovascular

Dolor precordial de etiologa no cardiovascular Pleurtico TEP Neumotrax Neumonas Pleuresas Neumomediastino Gastrointestinal Espasmo Esofgico Hernia hiatal Rotura esofgica Ulcera pptica Colecistitis Neuromusculoesqueletico Costocondritis Herpes zoster Fracturas costales Espondiloartrosis cervical Psicgeno Depresin Ansiedad e hiperventilacin Simulacin Ataque de Pnico

" El dolor pleurtico se produce por irritacin de la pleura parietal. Suele ser de comienzo brusco de tipo punzante, tiene localizacin costal y puede irradiarse al cuello. El dolor se intensifica con actividades (tos, respiracin profunda, movimientos del brazo) y calma con la respiracin superficial y con reposo en decbito sobre el lado afecto. En el Tromboembolismo de pulmn masivo las caractersticas del dolor torcico pueden simular un IAM, aunque predominan el shock y la disnea. Cuando el TEP es de menor cuanta, si se produce infarto pulmonar el dolor es agudo, de tipo pleural y se intensifica con los movimientos respiratorios y del tronco. Se suele acompaar de disnea, tos, esputo hemoptoico, taquicardia, taquipnea y en ocasiones fiebre. Hay que valorar factores de riesgo y buscar sntomas y signos de trombosis venosa profunda (TVP). La realizacin de ecoDoppler de miembros inferiores, el Centello VQ, TAC de TORAX y/o angiografa son herramientas de utilidad para confirmar el diagnostico. " El dolor esofgico tiene localizacin retroesternal y/o dorsal con irradiacin a cuello y al brazo izquierdo. Es de tipo urente, puede ser opresivo. La duracin es de minutos a horas. Puede estar relacionado con la ingesta de bebidas fras, aspirina alcohol. Si se asocia a ERGE puede acompaarse de pirosis, disfagia u odinofagia y alivia con anticidos. El espasmo esofgico alivia con nitritos. La rotura esofgica puede ser cervical, torcica o abdominal; lo ms frecuente es la perforacin del esfago torcico en su porcin inferior izquierda. " El Dolor costoneuromusculoesqueltico se origina en las estructuras de la pared torcica, costillas, cartlagos costales, msculos y nervios intercostales, discopata cervico-dorsal. Es de tipo punzante, de larga duracin con intermitencias; aumenta con movimientos y tambin con la presin sobre la zona dolorosa. Las causas pueden ser muy diversas: mialgias, neuralgias intercostales, costocondritis (sndrome de Tietze), miositis intercostal. El dolor secundario a discopatas suele tener caractersticas radiculares, se acenta con los movimientos de la columna y a veces con la tos y

los estornudos. Frecuentemente es de larga duracin y a menudo de carcter paroxstico. El herpes zoster, sobre todo en la fase previa a la erupcin, puede producir un dolor intenso, en uno o varios dermatomas, de difcil interpretacin, que se confirmacin la aparicin de la erupcin herptica 4 o 5 das despus.

Bibliografa
Manejo del dolor torcico Revista Argentina de Cardiologa 2005; 73:13-25. Molestias retroesternales en Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin. Captulo 13. McGraw-Hill Interamericana. Cannon CP, Lee TH. Approach to the Patient with Chest Pain. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed, 2007. Martnez-Sells Manuel. Dolor torcico en urgencias: frecuencia, perfil clnico y estratificacin de riesgo. Rev Esp Cardiol. 2008;61(9):953-9 Fass, Ronnie. Evaluation and Diagnosis of Noncardiac Chest Pain. Dis Mon 2008;54:627-641 AHA. Guas 2005 de resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia. Circulation 2005; 112: IV-1-IV-211