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BANCO DE SANGRE Y MEDICINA TRANSFUSIONAL

MACROPROCESO: Atencin
al cliente asistencial
PROCESO: Banco de sangre y medicina
transfusional
Responsable:
J efe del Banco de
Sangre y Medicina
Transfusional
Versin: 6 Fecha de creacin:
Noviembre de 2002

Fecha de ltima
actualizacin: J unio de
2009
Cdigo: ET0404-001
Elabor:
Personal Banco de Sangre y
Medicina Transfusional
Teresita Lopera Sierra
Revis:
Luz Marina Montoya Arbelaez
Aprob:
lvaro Puerta Arango
Cargo:
Bacterilogos
Auxiliares de laboratorio
J efe del Banco de sangre y
Medicina Transfusional
Cargo:
J efe Gestin Calidad
Cargo:
Director Mdico
Firma





Firma: Firma



CONTENIDO



1. OBJETIVO

2. ALCANCE

3. DEFINICIONES

4. ASPECTOS A TENER EN CUENTA

5 DESARROLLO
5.1 Caracterizacin
5.2 Descripcin del proceso
5.3 Medicin del proceso
5.4 Controles del proceso

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

7. ANEXOS

8. CONTROL DE CAMBIOS


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1. OBJETIVO:

Suministrar a los pacientes, sangre y/o hemocomponentes compatibles y certificados con sello
de calidad, realizar procedimientos teraputicos especiales y asesorar al cuerpo mdico en el
manejo del paciente que requiera este tipo de atencin todo lo anterior encaminado a satisfacer
en forma oportuna, los requisitos del usuario y su familia.


2. ALCANCE: Aplica a todas las actividades efectuadas en el Servicio de Banco de sangre y
Medicina Transfusional de la Clnica Medelln. El proceso inicia con la Atencin del donante y
finaliza con la ejecucin de procedimientos especiales y solicitud y despacho de la sangre y/o
hemocomponentes.


3. DEFINICIONES:

Las siguientes definiciones son tomadas del artculo tercero del decreto 1571 del 12 de agosto
de 1993 que reglamenta el funcionamiento de establecimientos dedicados a la extraccin,
procesamiento, conservacin y transporte de sangre y hemocomponentes

3.1 Banco de sangre. Es todo establecimiento que desarrolla procesos relacionados con la
promocin de la donacin, seleccin y atencin de donantes, colecta, transporte,
procesamiento, almacenamiento y distribucin de la sangre y sus componentes para uso
preventivo, teraputico y de investigacin, previo cumplimiento de la normatividad prevista para
el efecto.
3.2 Donante de sangre. Persona que previo el cumplimiento de los requisitos sealados en el
decreto, da, sin retribucin econmica y a ttulo gratuito y para fines preventivos, teraputicos,
de diagnstico o de investigacin, una porcin de su sangre, en forma voluntaria, libre y
consciente.
3.3 Donantes aceptados. Donantes quienes son declarados aptos para donar, luego de
anlisis y evaluacin de la informacin de la encuesta y la valoracin clnica de los exmenes
previos. Esta cifra debe ser igual al nmero de unidades de sangre obtenidas por flebotoma
normal a la suma de estas ms los donantes aceptados para afresis.
3.4 Donante autlogo. Persona que dona sangre completa o uno de sus componentes con el
fin de que le sea transfundida posteriormente.
3.5 Donantes autoexcludos. Donantes que deciden no donar al diligenciar la encuesta; debe
incluir la autoexclusin confidencial de la unidad (AEC) cuando el donante tiene la oportunidad
de comunicar si su sangre es o no apta para ser transfundida a otra persona. La AEC no impide
la donacin, por tanto debe usarse un mtodo alternativo para aumentar la autoexclusin.
3.6 Donante dirigido especfico o intrafamiliar. Donantes cuya donacin es hecha para un
receptor especfico, por ejemplo donante de rin cuya sangre se da para el receptor del
rgano, incluye aqu la donacin especfica intrafamiliar, ejemplo la madre que dona plaquetas
para su hijo.
3.7 Donantes rechazados. Donantes que al realizar la evaluacin de la encuesta, en el
examen mdico o por los exmenes de laboratorio como hemoglobina y hematocrito previos a
la donacin no son aceptados.
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3.8 Donante de reposicin. Donante cuya donacin se da condicionada por el centro
hospitalario o por familiares o amigos del paciente, bien sea para salir del centro hospitalario o
para la realizacin de algn tipo de procedimiento clnico. La finalidad es prever las
necesidades de sangre o reponer la utilizacin de stas en estos pacientes
3.9 Donante voluntario o altruista. Es la persona que hace donacin de sangre o de uno de
sus componentes, sin retribucin econmica y de forma voluntaria libre y consciente, con el fin
concreto de colaborar en salvar la vida o recuperar la salud de otro ser humano.
3.10 Donante voluntario repetitivo. Donante que da su sangre de manera altruista y frecuente
(al menos dos veces al ao) con el nico incentivo de solidaridad.
3.11 Flebotoma teraputica. Es el procedimiento mediante el cual se extrae sangre a un
paciente con el objeto de reducir el exceso de eritrocitos
3.12 Hemocomponentes o Componentes Sanguneos. Son las clulas sanguneas como
glbulos rojos, plaquetas; los fluidos corporales como plasma y sus fracciones como
crioprecipitados, obtenidos de un donante mediante flebotoma o por afresis.
3.13 Plaquetafresis. Es el procedimiento mediante el cual se extrae de un donante sangre
total con el objeto de obtener concentrado de plaquetas y reinfundirle los glbulos rojos y el
plasma no utilizado.
3.14 Plasmafresis. Es el procedimiento teraputico mediante el cual se extrae de un paciente
sangre total con el objeto de hacer la separacin fsica del plasma, con el fin de su extraccin,
como tratamiento para su enfermedad de base, reemplazndolo con albmina al 5% y
reinfundir simultneamente la albmina y el concentrado de clulas sanguneas al respectivo
paciente.
3.15 Procesamiento de sangre. Es cualquier procedimiento tcnico, cientfico realizado
despus de la recoleccin de una unidad de sangre total y antes de que sta se destine para
fines preventivos y/o teraputicos, para obtener sus hemocomponentes o destinarla para la
produccin industrial de los mismos, as como para fines de investigacin, en orden determinar
su calidad e inocuidad.
3.16 Pruebas de compatibilidad (pruebas cruzadas): Son los procedimientos realizados por
los servicios de transfusin o los bancos de sangre, previos a la transfusin, mediante las
cuales se pone en contacto el suero del receptor con glbulos rojos del donante, con el objeto
de determinar su compatibilidad y asegurar la seleccin adecuada de la unidad de sangre o los
componentes a transfundir.
3.17 Sello de calidad de sangre. Es el certificado de carcter pblico que se deber adherir,
bajo la responsabilidad del Director del Banco de Sangre, a toda unidad o componente que
garantice la prctica de las pruebas obligatorias establecidas en el decreto 1571 de 1993 con
resultados no reactivos.
3.18 Transfusin sangunea. Es el procedimiento por medio del cual, previa formulacin
mdica y practicadas las pruebas de compatibilidad a que haya lugar, se le aplica sangre total o
alguno de sus componentes a un paciente, con fines teraputicos o preventivos.
3.19 Unidad de sangre. Es el volumen de sangre total o de uno de sus componentes,
proveniente de un donante nico de quin se recolecta.
3.20 Uso teraputico de la sangre. Utilizacin de productos sanguneos con el fin de mejorar
el estado de salud de un individuo o una poblacin. El uso teraputico de la sangre comprende
su utilizacin en procedimientos diagnsticos, asistenciales e investigativos con la finalidad
anotada.
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3.21 Producto no conforme: Material, insumo o componente sanguneo que no cumple con las
especificaciones requeridas para su utilizacin en la atencin de un paciente o en la realizacin
de un proceso.
3.22 Reproceso: Accin tomada sobre un producto no conforme, de tal forma que cumpla con
los requisitos.
3.23 Desecho o descarte: Accin tomada sobre un producto no conforme para impedir su uso
inicialmente.
3.24 MT: Servicio de Medicina Transfusional
3.25 CS: Componente sanguneo
3.26 GR: Glbulos Rojos
3.27 PFC: Plasma fresco congelado
3.28 HTO: Hematocrito
3.29 Hb: Hemoglobina
3.30 ST: Sangre Total
3.31 Crio: Criopecipitados
3.32 PLQ: Plaquetas


4. ASPECTOS A TENER EN CUENTA:

- Adherirse al cumplimiento de las polticas institucionales, establecidas en la Plataforma
Estratgica PE0000-001.
- Cumplir con los lineamientos definidos en el DA0000-001 Manual de comunicaciones y en
el DA0000-004 Manual de convivencia y buen trato.
- Estar atento a resolver las dudas presentadas por el usuario y explicar los mecanismos que
puede utilizar para presentar reclamos, sugerencias o felicitaciones referente al servicio
recibido.
- En usuarios con limitaciones fsicas, mentales, indgenas, analfabetas, menores de edad y
ancianos con dificultades de comprensin, el personal asistencial y administrativo debe
asegurarse de entregar la informacin a la persona responsable o tutor legal
correspondiente y asegurarse que fue comprendida.
- Suministrar informacin al usuario y/o familia con respecto a los Derechos y Deberes;
explicar al menos un derecho y un deber de acuerdo con el momento de la atencin.
- Aplicar consentimiento informado para los casos que lo requieren, explicando al usuario y/o
familia los riesgos y beneficios del procedimiento y realizar el registro correspondiente.
- Los registros deben ser completos, claros, fcilmente identificables y archivados en forma
ordenada, de acuerdo con los lineamientos de Historia Clnica.
- Garantizar condiciones de respeto a la privacidad, dignidad y confidencialidad durante el
proceso de atencin.
- Cumplir con las normas de Bioseguridad, teniendo en cuenta el DA0400-087 Manual de
Bioseguridad.
- Cumplir con el DA0400-107 Manual de Vigilancia y control del riesgo clnico.
- Cumplir con la adecuada disposicin de los residuos hospitalarios y similares, de acuerdo
con el DA0400-097 Manual de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares
Cdigo: ET0404-001

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- Estar atento a resolver y realizar el trmite correspondiente ante las inquietudes, reclamos,
sugerencias y felicitaciones presentadas por los usuarios y/o familias.
- Aplicar y verificar el cumplimiento de los protocolos de aseo y desinfeccin de las reas, de
acuerdo con el DA0000-002 Manual de aseo y desinfeccin hospitalaria
- Aplicar protocolo de bsqueda de pacientes hospitalarios en caso de extravo DA0401-118.
- Cuando un equipo va a ser entregado a mantenimiento, este debe ser entregado en
adecuadas condiciones de asepsia.
- En caso de identificar un evento adverso o incidente en el servicio registrar en el formato
Reporte de eventos adversos e incidentes e informar a la persona correspondiente de
acuerdo con el evento.

Donacin autloga y donacin dirigida

Para las transfusiones autlogas, caso en el cual las unidades de sangre del paciente se
colectan dentro de la primera o segunda semana previas al procedimiento quirrgico electivo y
stas son conservadas para ser transfundidas al paciente en el momento de la ciruga; el
paciente debe dirigirse al Servicio de Banco de sangre y Medicina Transfusional con la orden
del mdico tratante, donde est prescrita la solicitud de autotransfusin especificando el nombre
del paciente, fecha programada para la ciruga, tipo de ciruga y nmero de unidades de sangre
requeridas.

La bacteriloga y/o auxiliar de laboratorio deben revisar que la orden est completamente
diligenciada y proceder a informar al paciente sobre el procedimiento que le ser efectuado
(donacin autloga), adicionalmente deben informarle que la sangre recolectada ser sometida
a diferentes pruebas y que si alguna de ellas arroja un resultado reactivo, sta no podr ser
transfundida e inmediatamente se le avisar a su mdico tratante para que l evale el caso y
determine el procedimiento a seguir.

Una vez el paciente conozca las condiciones y las acepte, se debe comenzar a realizar el
procedimiento como se realiza para cualquier donante. Siguiendo el POT Consentimiento para
donantes y pacientes (POT 0404-026).

Con el fin de custodiar la unidad de sangre recolectada que es propiedad de un paciente
especfico, dicha unidad se debe rotular como Sangre para transfusin autloga e identificarla
con el nmero de la unidad, nombre del paciente, nmero de identificacin del paciente, nmero
de donaciones, fecha de recoleccin y de expiracin, fecha de la ciruga, grupo sanguneo y Rh
del paciente. Adicionalmente, se debe registrar en el formato Autotransfusin (F04-007), la
informacin correspondiente y archivar sta en la carpeta de rdenes de reservas,
autotransfusiones y flebotomas del mes correspondiente.

Si la sangre proveniente de una donacin autloga no es transfundida por algn motivo, sta
debe ser contemplada en el stock del servicio segn lo defina el coordinador del Servicio de
Banco de sangre y Medicina Transfusional.

Cdigo: ET0404-001

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Para las donaciones dirigidas, en las cuales se dona para que la sangre donada sea
transfundida a una persona en particular, cada caso debe ser individualizado y analizado por el
mdico del Servicio Banco de sangre y Medicina Transfusional.

Criterio de Descarte

Si el hemocomponente es devuelto por el servicio solicitante, analizar si el componente debe
ser descartado, teniendo en cuenta los siguientes criterios:

- Si el componente es plasma o crioprecipitado y ha estado por un lapso de tiempo mayor
a 60 minutos por fuera del Servicio Banco de sangre y Medicina Transfusional, se debe
descartar dicho componente.
- Si el componente es plaquetas, se debe verificar que no haya transcurrido ms de media
hora desde que salieron del banco de sangre y que el sistema no haya sido abierto. Si
se cumplen ambas condiciones se deben colocar inmediatamente en agitacin continua,
de lo contrario se debe descartar la unidad.
- Si el componente devuelto es glbulos rojos o sangre total, verificar que no haya
transcurrido ms de 30 minutos desde que salieron del banco de sangre y realizar
prueba de hemlisis segn procedimiento operacional tcnico POT 0404-011.
- Si no hay presencia de hemlisis el componente puede ser almacenado nuevamente, de
lo contrario descartar la unidad.
- El hemocomponente que no cumpla con el tiempo de devolucin anteriormente descrito,
pero que ha sido guardado bajo condiciones adecuadas de almacenamiento en los
respectivos servicios, ser recibido y analizado en el Banco de Sangre para determinar
si puede ser usado o no. Cuando el hemocomponente devuelto es PFC o Cro, se
almacena durante 6 horas para su uso, transcurrido este tiempo, se descarta
- Cuando se realizan descartes de hemocomponentes, se debe registrar en el libro de
Actas de descarte de hemocomponentes no conformes.

Liberacin de componentes sin pruebas cruzadas

Solo en casos de urgencias, un componente sanguneo puede ser despachado sin pruebas
cruzadas siempre y cuando haya sido autorizado por el mdico responsable de la atencin del
paciente. Dicha autorizacin es registrada en el formato Autorizacin para el despacho de
componentes sanguneos sin pruebas (F04-006).

La bacteriloga del Servicio de Banco de sangre y Medicina Transfusional, una vez ha
despachado el componente, debe realizar las pruebas cruzadas e informar inmediatamente al
mdico que autoriz la transfusin, el resultado de las mismas.

Procedimiento para la reserva de sangre

Ver DA0404-003 Reserva Sangunea.




Cdigo: ET0404-001

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Prstamos, intercambios o pago de componentes sanguneos con otros bancos de
sangre

Una vez se ha identificado la necesidad de solicitar a otro banco de sangre un componente
sanguneo, se debe iniciar la consecucin del mismo a travs de los mecanismos de prstamo,
intercambio o solicitando el pago de algn componente que anteriormente se haba
suministrado en calidad de prstamo a otro banco de sangre.
El prstamo o intercambio se debe gestionar con bancos de sangre con los cuales se tenga el
programa de prstamos de componentes sanguneos especificando el tipo de componente y
grupo sanguneo. El transporte del componente se efecta a travs del servicio de mensajera
en condiciones que permitan garantizar el mantenimiento de la cadena de fro ver POT0404-019
Transporte de hemocomponentes.

Control de calidad externo

Semanalmente se debe enviar al Laboratorio Departamental la totalidad de los sueros cuyo
resultado de pruebas biolgicas fue Reactivo y el 2% de los sueros cuyo resultado de las
pruebas biolgicas fue No reactivo acompaados del registro Control de calidad de bancos de
sangre (Formato externo). El Laboratorio Departamental se encarga de efectuar las pruebas
confirmatorias y enviar dicho resultado al Banco de Sangre.

Trimestralmente, el Laboratorio Departamental enva sueros al Servicio de Banco de sangre y
Medicina Transfusional para que le sean efectuadas las respectivas pruebas biolgicas y de
este modo, ejercer un control sobre la calidad de los procedimientos efectuados en el servicio.
Para la realizacin de dichas pruebas se sigue el procedimiento operacional tcnico Pruebas
biolgicas (POT0404-005).

Los resultados se envan al Laboratorio Departamental en el formato de origen externo
Programa de control de calidad externo para diagnstico externo de enfermedades de
vigilancia epidemiolgica por pruebas serolgicas. Los resultados son analizados por el
Laboratorio Departamental y posteriormente enviados al Banco de sangre y Medicina
Transfusional, para su anlisis, reporte como indicador de calidad y archivo de los mismos.

Registros de calidad

Los registros de calidad del Servicio de Banco de sangre y Medicina Transfusional se
conservan en el archivo de gestin del servicio durante el ao de su vigencia, posteriormente
son trasladados al archivo inactivo del mismo servicio, es decir, en el banco de sangre se
conservan los registros del ao inmediatamente anterior y los registros del ao en curso.

Una vez se haya cumplido con este tiempo, son enviados al rea de Registros Clnicos y
Administrativos, en la cual se conservan por 5 aos en el archivo de gestin y luego son
trasladados al archivo inactivo donde son conservados por un lapso de 10 aos. Cumplido el
tiempo de retencin, los registros podrn ser destruidos.

La auxiliar de laboratorio es la responsable de la retencin de los registros en el archivo de
gestin y en el archivo inactivo del Servicio de Banco de sangre y Medicina Transfusional.
Cdigo: ET0404-001

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El J efe de Registros Clnicos y Administrativos es el responsable de la retencin de los registros
en el archivo de gestin y en el archivo inactivo del rea de Registros Clnicos y Administrativos.
Los libros del Servicio de Banco de sangre y Medicina Transfusional se rigen por los mismos
parmetros, salvo que ste no se haya terminado totalmente, es decir, todas sus hojas no
hayan sido usadas, caso en el cual su tiempo de retencin en el Servicio de Banco de sangre y
Medicina Transfusional ser mayor.

Identificacin de un producto no conforme

Cundo se identifica: Un componente sanguneo no conforme puede ser identificado en los
siguientes momentos:
Al momento del despacho
Al momento de una devolucin
Al momento del inventario
Al momento de la separacin

Aspectos a verificar: Los aspectos a verificar para prevenir el uso de un componente
sanguneo no conforme son:
Fecha de vencimiento
Aspecto del empaque externo
Aspecto general del componente (No debe estar hemolizado, lipmico, o
caliente, este ltimo estado aplica a glbulos rojos y sangre total).

Acciones y registros: Todo componente sanguneo no conforme debe ser identificado
mediante marcacin de la Unidad con marcador rojo (cara triste) y descartado, ubicndolo en la
bandeja identificada como componentes para descartar.

Adicionalmente se debe registrar dicho descarte en el libro actas de descarte de
hemocomponentes no conformes y en el libro donantes receptor del servicio, segn
componente sanguneo.

Reacciones durante la prestacin del servicio

En el Servicio de Banco de sangre y Medicina Transfusional existen dos momentos en los
cuales se pueden presentar reacciones con el receptor y/o donante:
Durante y despus de la donacin: presentndose complicaciones del donante
Despus de la transfusin: Presentndose reacciones postransfusionales en el paciente
(receptor)

Si se detecta una reaccin durante y/o despus de la donacin, la auxiliar de bacteriologa y/o la
bacteriloga debe proceder como se establece en el procedimiento operacional tcnico
Flebotoma (POT0404-001), una vez haya pasado la situacin debe proceder a registrar sta y
realizar anlisis en el formato Informe de reacciones en donantes (F04-015).
Si se detecta una reaccin postransfusional, la bacteriloga del servicio debe proceder a
analizar la situacin presentada:
Repetir grupos sanguneos del receptor y del donante y pruebas cruzadas
Cdigo: ET0404-001

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Realizar coombs directo en forma inmediata para investigar posible hemlisis
Hacer cultivo bacteriolgico de la bolsa y tubo piloto (segn tipo de reaccin) para
determinar posible contaminacin bacteriana. Hacer un gram.
Realizar rastreo de anticuerpos irregulares
Registrar la reaccin en el formato reacciones transfusionales (F04-026).
Informar al mdico del servicio de Banco de sangre y Medicina Transfusional para que ste
informe al mdico tratante y conjuntamente tomen acciones.

Adquisicin de insumos, reactivos y materiales en el servicio de Banco de sangre y
Medicina Transfusional

Para la adquisicin de insumos, reactivos y materiales requeridos por el servicio de Banco de
sangre y Medicina Transfusional se procede a diligenciar el formato Solicitud de compras,
Cdigo F06-007, por parte de la auxiliar del Servicio de Banco de Sangre y Medicina
Transfusional. El formato diligenciado debe entregarse en el Departamento de Recursos
Fsicos, en los das establecidos por el rea de recursos fsicos para ser tramitada su compra.
En el banco de sangre y medicina transfusional se archiva durante 1 mes la copia de dicha
solicitud. El resto del proceso corresponde al departamento de recursos fsicos de acuerdo con
el proceso definido por la institucin y evidenciadas en el estndar de Gestin de Recursos
Fsicos EA0601-001.

Centro de Transfusin

Para prestar un servicio de transfusin oportuno en la sede El Poblado, se cuenta con un
Centro de Transfusin, prestado por terceros.

El Servicio de Banco de Sangre y Medicina Transfusional, ser el banco proveedor de dicho
centro de transfusin y garantizar entrega oportuna de hemocomponentes que cumplen con
todos los estndares de calidad y seguridad exigidos. Adems controlar el despacho, uso y
descarte de los hemocomponentes manejados por el centro de transfusin sede El Poblado.

Control de temperatura por reas

Para el procesamiento de la sangre y sus hemocomponentes, es critico el control de
temperatura por rea, por lo cual ste se lleva a cabo, colocando en las diferentes reas del
servicio, indicadores de temperatura, metrolgicamente asegurados, llevando un registro diario
de dichas temperaturas y consignando el dato en el formato F04-207 Registro de temperatura
reas Banco de sangre y medicina transfusional.
Cdigo: ET0404-001

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5. DESARROLLO
5.1 Caracterizacin del proceso

ENTRADA PROVEEDORES
REQUISITOS DE
LAS ENTRADAS
PROCEDIMI
ENTOS
SALIDA CLIENTES
REQUISITOS
DE LAS SALIDAS
Donante atendido
(Flebotoma,
Plaquetafresis)


Usuario donante















Donante excludo
- Informado
- Registro de donantes
excludos (F04-004)

Donante aceptado
- Informado
- Con encuesta de seleccin
completamente diligenciada.
- Con consentimiento
informado.

En caso de donacin
autloga, diligenciamiento de
Consentimiento informado,
que incluye la autorizacin
para el uso de la unidad,
cuando el donante no la
requiere para s mismo.
Muestra de sangre
del donante
Procedimiento:
Procesamiento y
anlisis de la sangre y
hemocomponentes
- Volumen determinado (4
7 ml)
- Tubo rotulado o marcado
con el #de la Unidad, que
debe coincidir con el #de la
encuesta.
Donante potencial - La comunidad
- Servicios
institucionales
- Familiares de
usuarios que
requieran sangre y
hemocomponentes.
- Cumplimiento de
requisitos para ser donante,
definidos por la norma.
- Cumplimiento de criterios
de autoexclusin.
- Encuesta de seleccin del
donante completamente
diligenciada.
-recuento plaquetario
normal.
- consentimiento informado
para plaquetafresis
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Unidad de Sangre
total
Procedimiento:
Procesamiento y
anlisis de la sangre y
hemocomponentes

- #Unidad que sea
coincidente con el nmero de
la encuesta.
- Peso
- Tiempo de recoleccin.
- Encuesta diligenciada.
- Almacenamiento adecuado.
- Identificacin adecuada de
la bolsa recolectora
Cdigo: ET0404-001

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ENTRADA PROVEEDORES
REQUISITOS DE
LAS ENTRADAS
PROCEDIMI
ENTOS
SALIDA CLIENTES
REQUISITOS
DE LAS SALIDAS
Paciente con
patologa que por
guas basadas en
la evidencia
requiere
plasmafresis o
flebotoma
teraputica
Servicios
asistenciales
(Mdico)
Orden mdica para
plasmafresis o Flebotoma
teraputica.
Paciente atendido
(plasmafresis,
Flebotoma
teraputica)

Usuario - Usuario con tratamiento
segn patologa y guas
basadas en la evidencia.
- Informado
- Consentimiento
correctamente diligenciado
para tratamiento de
plasmafresis.
Unidad de Sangre
total
Procedimiento:
Atencin del
donante
- #Unidad que sea
coincidente con el nmero
de la encuesta.
- Peso
- Tiempo de recoleccin.
- Encuesta diligenciada.
- Almacenamiento
adecuado.
- Identificacin adecuada de
la bolsa recolectora (Cdigo
de barras)
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Hemocomponentes
certificados
Servicios asistenciales
(Hospitalizacin,
Unidades, Urgencias y
Ciruga, servicio de
transfusin sede
poblado).
- Cumplimiento de las
especificaciones tcnicas por
componente.
- Sello de calidad con los
datos correspondientes.
- Tarjeta de receptor.
- Informacin y registros de
los diferentes procedimientos
y actividades.
Solicitud de
transfusin F04-
034


- Orden mdica
para transfusin.
- Servicios
asistenciales.



- Mdico externo
- Correcta y totalmente
diligenciada, especificando
si se trata de una reserva o
un despacho.



- Que la orden sea clara y
especfica.
- Autorizacin de la
aseguradora.
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A
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G
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Y

Sangre y /o
hemocomponentes
reservados o
despachados
- El paciente
(receptor)
- Donante
- El servicio solicitante
- Otros bancos de
sangre.
- Servicio de
transfusin sede
poblado.
- Proceso de
facturacin,
- Componente sanguneo
compatible y certificado con
sello de calidad.
- Hemocomponente
reservado, con o sin pruebas
cruzadas
- Informacin y registros de
los diferentes procedimientos
y actividades.
- Entrega oportuna
- Cargo generado en el
sistema para la facturacin.
Cdigo: ET0404-001

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5.2 DESCRIPCIN

Procedimiento: Atencin de donantes y pacientes
Responsable: Auxiliar de Banco de Sangre y Bacterilogo
Periodicidad: Cada vez que llega un donante o paciente.
No Descripcin
1
Recibir el usuario en el servicio, saludar en forma amable y respetuosa, presentarse por
su nombre e identificar necesidades de atencin (donacin autloga, donacin
heterloga, donacin voluntaria, donacin dirigida, donacin de reposicin).
2
Suministrar al usuario informacin para la donacin, orientando a que lea criterios de
autoexclusin e informacin de requisitos para el donante previa sensibilizacin verbal
de la importancia de la autoevaluacin y autoexclusin cuando el donante considere.

En caso que el donante se autoexcluya, agradecer al usuario y finalizar el procedimiento.
En caso que el donante informe al auxiliar que cumple con los requisitos continuar con la
actividad siguiente.
3
Entregar formato de entrevista de seleccin del donante (F04-054) y posterior a su
diligenciamiento, verificar veracidad de la misma con el usuario y definir aceptacin o no
del donante teniendo en cuenta el Documento de Apoyo Criterios para la seleccin de
donantes DA0404-001.

Si el usuario no cumple con los requisitos, se procede a la exclusin del donante
informando los motivos de su rechazo y registrando en el software Dephyn por el
dilogo registro de Donantes todos los campos, incluyendo causa(s) de exclusin y
finalizar el procedimiento. Al final de cada mes se imprime el listado de donantes
excluidos, por causa y se archiva en la carpeta registro de donantes excluidos

Si el usuario cumple con los requisitos continuar con la actividad siguiente.
4
Realizar evaluacin fsica del donante (presin arterial, pulso, temperatura, peso y
niveles de hemoglobina de acuerdo con el POT0404-029 Toma de hemoglobina).y
registrar resultados en el formato entrevista de seleccin del donante (F04-054).

Si el usuario no cumple con los requisitos de acuerdo con los resultados de la evaluacin
fsica, se procede a la exclusin del donante informando los motivos de su rechazo y
registrando en el software Dephyn por el dilogo registro de Donantes todos los
campos, incluyendo causa(s) de exclusin y finalizar el procedimiento. Al final de cada
mes se imprime el listado de donantes excluidos, por causa y se archiva en la carpeta
registro de donantes excluidos
Si el usuario cumple con los requisitos de acuerdo con la evaluacin fsica, continuar con
la actividad siguiente.
5
Seleccionar procedimiento a realizar en el donante (flebotoma plaquetafresis) de
acuerdo con la donacin predeterminada.

Realizar flebotoma de acuerdo con el POT 0404-001 Flebotoma plaquetafresis de
acuerdo con el POT 0404-003 Plaquetafresis
Cdigo: ET0404-001

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6
Dar las gracias al usuario por la donacin, entregar souvenir y refrigerio y suministrar
instrucciones sobre el manejo posterior, haciendo entrega de las recomendaciones post-
donacin.
7
Registrar los datos de la entrevista de seleccin del donante (F04-054) en el software
Delphyn.


Procedimiento: Procesamiento y anlisis de la sangre y hemocomponentes
Responsable: Bacterilogo
Periodicidad: El procesamiento se hace cada vez que se obtiene 1 unidad de ST. El anlisis
de la sangre se hace cada 8-10 das
No Descripcin
1
El Auxiliar de Banco de Sangre o Bacterilogo, traslada la unidad de sangre y las
muestras de tubo piloto debidamente marcadas, al rea de separacin de componentes,
para ser sometidas a los diferentes procedimientos y pruebas.
2
El Auxiliar de Banco de Sangre, registra en forma manual, las unidades de sangre
recolectadas en el libro Donantes. Diligenciando en forma clara y completa todos los
campos que contiene el libro.
El Bacterilogo
Registra En forma manual, en el libro Control Biolgico las unidades de sangre
recolectadas, diligenciando todos los campos que contiene el libro.
Registra en forma electrnica e imprime todas la pruebas de inmunohematologia
realizadas a la totalidad de unidades de sangre recolectadas.
3
El Bacterilogo centrfuga, en la centrfuga refrigerada, las unidades recolectadas, previa
seleccin del mtodo de separacin de componentes, de acuerdo con el
hemocomponente que se quiere obtener segn necesidades del servicio y efecta la
separacin, segn POT0404-004 Separacin de componentes.
4
Una vez se han separado los componentes, el bacterilogo registra en el formato F04-
018 Componentes procesados para tener control sobre stos.
5
El Bacterilogo debe revisar los componentes procesados y si se detecta un producto no
conforme, segn lo descrito en el POT0404-004 Separacin de componentes proceder
a su descarte y en el caso de los productos ptimos, proceder a su almacenamiento as:
Glbulos rojos en la nevera rotulada Unidades sin Pruebas y Plasmas en el congelador
rotulado Unidades sin Pruebas
6
El Bacterilogo centrifuga los tubos piloto para separar suero y glbulos rojos. Despus
de su separacin, los tubos se refrigeran para posterior anlisis de pruebas biolgicas,
hemoclasificacin ABO y Rh y RAI.
7
Una vez se hace la separacin de hemocomponentes, el bacterilogo, realiza
hemoclasificacin en gel segn POT0404-006 Hemoclasificacin en gel y rastreo de
anticuerpos irregulares (RAI) de acuerdo con el POT0404-007 RAI para donantes y
pacientes (receptores).
8
El bacterilogo debe realizar pruebas biolgicas de acuerdo con el POT0404-005
Pruebas Biolgicas y registrar los resultados de acuerdo con lo arrojado por el equipo
DA VINCI QUATTRO en el libro de Control Biolgico y en el formato de entrevista de
Cdigo: ET0404-001

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seleccin del donante (F04-054) y archivar reporte de pruebas biolgicas en la carpeta
respectiva para dejar evidencia de los resultados arrojados por el equipo de pruebas
biolgicas

Prueba reactiva
- Descartar los hemocomponentes ubicndolos en la bandeja identificada como
Componentes Descartados mientras se procede a su esterilizacin y entrega del
producto inactivado a la ruta hospitalaria.
- Registrar descarte en el libro Actas de Descarte de componentes sanguneos no
conformes.
Prueba no reactiva
- Colocar Sello de calidad cuya numeracin es igual al nmero de identificacin de la
bolsa del donante y colocar etiqueta segn grupo sanguneo, previa revisin de pruebas
biolgicas.
- Una vez certificado el hemocomponente almacenar en la nevera o congelador rotulado
Unidades con pruebas.


Procedimiento: Solicitud, Reserva y despacho de la sangre y hemocomponentes
Responsable: Bacterilogo
Periodicidad: Segn demanda de los servicios asistenciales o mdico externo
No Descripcin
1
El Bacterilogo del Servicio del Banco de Sangre y Medicina Transfusional recibe
llamada de un servicio asistencial de la clnica, que solicita hemocomponentes, bien sea
para reserva o despacho. El bacterilogo, pregunta sobre los datos del usuario a
transfundir; (nombre completo, cdula de ciudadana, habitacin o servicio,
hemocomponente y cantidad del mismo) y nombre del mdico que ordena la reserva o
transfusin
2
El mdico solicitante diligencia el formato Solicitud de transfusin F04-034 y la jefe de
enfermera lo enva al Banco de Sangre y Medicina Transfusional.
3
El bacterilogo, verifica si se cuenta con muestras de sangre del paciente (receptor) no
mayor a 72 horas en el Banco de Sangre o en el Laboratorio Clnico.
Si: Confrontar los datos arrojados por el Laboratorio Clnico con el nmero de muestras y
el nmero de habitacin, nombre y apellidos del paciente (receptor) y continuar con la
actividad siguiente
No: El Auxiliar del Banco de Sangre se dirige al servicio donde se encuentra el paciente
(receptor) y toma muestra de sangre, para la realizacin de las pruebas
pretransfusionales, explicando al paciente (receptor) el procedimiento y la justificacin
de la toma de la muestra y se contina con la actividad siguiente.

Observacin: Los usuarios del servicio de Ciruga deben ser sangrados para la toma de
la muestra por el personal de enfermera del Quirfano y enviarla al Banco de Sangre
para su anlisis.

Cdigo: ET0404-001

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4
Realizar las pruebas pretransfusionales al paciente (receptor) as:
- Hemoclasificacin Sangunea : segn POT 404-006 Hemoclasificacin en Gel
- Rastreo de Anticuerpos irregulares (RAI) : segn POT RAI pacientes y donantes -
POT0404-007
-Pruebas cruzadas: segn POT0404-009 Pruebas cruzadas en Gel cuando el
hemocomponente solicitado es GR, para garantizar compatibilidad sangunea.
-Hemoclasificacin Srica en tubo: segn POT0404-008 Hemoclasificacin globular y
srica,cuando el hemocomponente solicitado es plasma fresco congelado
- Hemoclasificacin en placa: El bacterilogo o la auxiliar del banco, realiza la prueba
al lado de la cama del paciente (receptor), segn POT0404-008. Se le hace a todo
paciente (receptor) que se va a transfundir por primera vez en la Clnica Medelln, cuya
muestra no fue tomada directamente por el personal del Banco de sangre.

5

El Bacterilogo, segn solicitud de transfusin, procede as:
a) Si se trata de una reserva de GR con pruebas cruzadas, se procede segn
POT0404-009 Pruebas Cruzadas en Gel, numeral 13. Cuando el
hemocomponente reservado es PFC, Crio o plaquetas o GR sin pruebas
cruzadas, se verifica existencia del componente solicitado y se guarda, hasta que
se haga efectiva la orden de despacho del mismo.
b) Si se trata de un despacho: el bacterilogo toma el hemocomponente a
transfundir del lugar de almacenamiento, con base en las pruebas
pretransfusionales realizadas y registra los datos de la transfusin en el libro
Registro diario de pruebas pretransfusionales y en el software Delphyn, por el
men registro de pacientes, de manera que se imprime una etiqueta rotulada
tarjeta de receptor, la cual se coloca en la parte posterior de la unidad y en el
formato Solicitud de transfusin F04-034, parte posterior, registra tipo de
componente, #de la unidad, #sello de calidad, hora de envo, servicio que recibe,
responsable del envo, persona que recibe. Todo esto con el fin de garantizar la
trazabilidad del hemocomponente
6
El Auxiliar o el Bacterilogo llevan el hemocomponente a transfundir al servicio
solicitante, de acuerdo con el POT 0404-022 Transporte de hemocomponentes.


5.3 Medicin del proceso

No INDICADORES
1 Porcentaje de componentes descartados por reactividad confirmada
2 Concordancia frente a un estndar externo
3 Tiempo de entrega de hemocomponentes solicitados





Cdigo: ET0404-001

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5.4 Controles al proceso

QU SE
CONTROLA
QUIEN LO CONTROLA
CMO LO
CONTROLA
DONDE SE
REGISTRA EL
RESULTADO
1.Total donantes
captados

2. Informacin de la
encuesta


3. Condicin fsica
del donante

4. Nivel de
hemoglobina del
donante

5. Relacin
anticoagulante /
volumen recolectado



6. Volumen de
componentes
separados




7. Aspecto



8. Esterilidad de la
unidad para hepatitis
B, hepatitis C, HIV,
Chagas y sfilis

9. Compatibilidad





1. Bacteriloga


2. Auxiliar de laboratorio
y bacteriloga


3. Bacteriloga y
Auxiliar de laboratorio

4. Bacteriloga y
Auxiliar de laboratorio


5. Bacteriloga





6. Bacteriloga






7. Bacteriloga



8. Bacteriloga




9. Bacteriloga





1. Encuestas de
donantes

2. Confrontando
respuestas con
requisitos

3. Evaluando
pulso, PA, peso,
temperatura

4. Medicin de
hemoglobina


5. Mediante el
peso





6. Mediante el
peso



7. Observacin
directa


8. Pruebas
biolgicas



9. Mediante el
rastreo de
anticuerpos
irregulares y
Pruebas cruzadas

1. En las estadsticas
del banco

2. Encuesta del
donante o en el libro
donante receptor

3. Encuesta del
donante

4. Encuesta del
donante y bolsa


5. Libro de actas de
descarte de
componentes
sanguneos no
conformes

6 En el libro actas de
descarte de
componentes
sanguneos no
conformes (si se
descarta)

7. Libro Actas de
descarte y en el
sistema

8. Libro de control de
pruebas biolgicas y
en el software


9. Cuaderno de
pruebas
pretransfusionales y
en el software


Cdigo: ET0404-001

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QU SE
CONTROLA
QUIEN LO CONTROLA
CMO LO
CONTROLA
DONDE SE
REGISTRA EL
RESULTADO
10. Temperatura de
equipos y del medio
ambiente

11. Fecha de
expiracin del
componente

12. Estado fsico del
paciente o donante
durante la
plasmafresis o la
plaquetafresis

13. Equipos,
reactivos y
componentes
sanguneos

14. Producto no
conforme








15. Resultados de
encuesta
Satisfaccin del
usuario


16. Eventos adversos
y de tecnovigilancia
10. Bacteriloga



11. Bacteriloga



12. Mdico coordinador
del servicio y/o
bacteriloga



13. Bacteriloga




14. J efe del servicio y
grupo de bacterilogos








15. J efe del servicio





16. J efe del servicio





10. Medicin con
indicador de
temperatura


11. Verificacin
diaria


12. Evaluacin
clnica y monitoreo




13. Actividades del
control de calidad
interno


14. Actividades de
validacin con
BPM y en el
despacho,
devolucin,
inventario y
separacin.
*Reporte de EA


15 Mediante el
anlisis de las
encuestas de
satisfaccin de los
pacientes

16. Mediante el
reporte y anlisis
de dichos eventos,
e implementacin
de acciones de
mejora.
10.Formato registro
de temperatura de
equipos

11. En la unidad



12. Formatos
Recambio
plasmtico Control
de plaquetafresis


13.Formatos citados
en el POT Control de
calidad de equipos y
materiales

14. reportar de
acuerdo con el
Manual de Vigilancia y
control de riesgo
clnico DA0400-107 y
en libro de descartes
Anlisis e
implementacin de
acciones de mejora

15. Indicador % de
satisfaccin del
usuario



16. reportar de
acuerdo con el
Manual de Vigilancia y
control de riesgo
clnico DA0400-107



Cdigo: ET0404-001

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6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

EA0601-001 Gestin de recursos fsicos

DA0404-001 Criterios para seleccin de donantes
DA0404-003 Reserva sangunea
DA0400-107 Manual de vigilancia y control del riesgo clnico

POT0404-001 Flebotoma
POT0404-003 Plaquetafresis
POT0404-004 Separacin de componentes
POT0404-005 Pruebas biolgicas
POT0404-006 Hemoclasificacin en gel
POT0404-007 RAI para donantes y pacientes (receptores)
POT0404-008 Hemoclasificacin globular y srica
POT0404-009 Pruebas cruzadas en gel
POT0404-011 Prueba de hemlisis
POT0404-019 Transporte de hemocomponentes
POT0404-022 Certificacin de hemocomponentes
POT0400-026 Consentimiento informado para donantes y pacientes
POT0404-029 Toma de hemoglobina


7. ANEXOS

F04-004 Registro de donantes excludos
F04-006 Autorizacin para el despacho de componentes sanguneos sin pruebas
F04-007 Autotransfusin
F04-015 Informe de reacciones en donantes
F04-018 Componentes procesados
F04-026 Reacciones transfusionales
F04-034 Solicitud de transfusin
F04-054 Entrevista de seleccin del donante
F04-207 Registro de temperatura reas Banco de sangre y medicina transfusional
F06-007 Solicitud de compras


8. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIN
ACTUAL
FECHA DE LA
ACTUALIZACIN
NATURALEZA DEL CAMBIO

2





J ulio 31 de 2003





Se incluyen dentro del estndar el procedimiento
para el tratamiento del producto no conforme en
medicina transfusional, s como tambin se ajustan
algunos apartes de las polticas.

Cdigo: ET0404-001

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VERSIN
ACTUAL
FECHA DE LA
ACTUALIZACIN
NATURALEZA DEL CAMBIO














Se extraen los procedimientos operacionales
tcnicos que figuraban con sub versin del
estndar; para anexarlos como documentos de
referencia cada uno independiente, con cdigo y
versin.

Se dejan tres indicadores de gestin del proceso de
medicina transfusional, por considerarse
envolventes y que estn acordes con el objetivo del
proceso.

Inclusin en esta versin de la poltica 4.16
Adquisicin de insumos, reactivos y materiales en el
servicio de medicina transfusional

3











19 de Mayo de 2004










Se suprime la poltica 4.5: Mtodo de separacin de
componentes.

Se realizan algunos cambios a nivel de
caracterizacin del proceso, en la parte del objetivo
del proceso de tal forma que sea acorde a con los
indicadores de gestin

En el estndar tcnico se modificaron algunos de
los procedimientos operacionales tcnicos, se
revisa el flujograma de la descripcin de procesos y
se hacen algunos ajustes y algunos formatos se
ajustan y otros se suprimen



4


17 de Agosto de 2005

Se agrega poltica 4.18: centro de transfusin

En el estndar tcnico se modificaron algunos POT
relacionados con la serologa para sfilis y se
agrega el POT relacionado con manejo de
componentes y transfusiones en pediatra, adems
se adecua en el test de costeo de alarmas los
nuevos equipos adquiridos.

Se actualiza el formato de encuesta del donante y
se saca la versin 5 del mismo

Se hacen los cambios respectivos en el POT
transporte de sangre y hemoderivados relacionados
con el centro de transfusin.
Cdigo: ET0404-001

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VERSIN
ACTUAL
FECHA DE LA
ACTUALIZACIN
NATURALEZA DEL CAMBIO


5

Septiembre 4 de 2006

Realizar actualizaciones generales al contenido del
estndar

Agregar la poltica 4.19 Control de temperatura
ambiental y registro de temperatura ambiental e
iniciar dicho registro cuando se disponga de los
indicadores de temperatura para cada rea.

6

J unio de 2009

Se actualiza la cadena cliente proveedor del
proceso de acuerdo con la actualizacin del
estndar fundamental. Definiendo los requisitos de
las entradas y salidas de cada procedimiento.
Se actualiza el estndar teniendo en cuenta las
actualizaciones realizadas a los Documentos de
Apoyo y Procedimientos operacionales Tcnicos
aplicables en el servicio.