Pediatr Clin N Am 54 (2007) 12951311

CLNICAS PEDITRICAS DE NORTEAMRICA

Masoterapia peditrica: revisin para los clnicos

Shay Beider, MPH, LMTa,*, Nicole E. Mahrer, BAb, Jeffrey I. Gold, PhDc
Integrative Touch for Kids, 8306 Wilshire Boulevard, #530, Beverly Hills, CA 90211, USA. b Department of Anesthesiology Critical Care Medicine, Childrens Hospital Los Angeles, 4650 Sunset Boulevard, MS#12, Los Angeles, CA 90027, USA. c Department of Anesthesiology Critical Care Medicine, Keck School of Medicine, University of Southern California, Childrens Hospital Los Angeles, Comfort, Pain Management and Palliative Care Program, 4650 Sunset Boulevard, MS#12, Los Angeles, CA 90027, USA.
a

En las personas, el tacto es el primero de los sentidos en desarrollarse. Durante siglos, el tacto humano ha demostrado ser curativo, tanto emocional como fsicamente. El tacto en forma de masoterapia (MT) fue descrito por primera vez en China en el siglo II a. C. Desde su introduccin en Estados Unidos, hacia 1850, la MT ha sido utilizada con una amplia gama de resultados [1]. La MT forma parte de una creciente tendencia de la medicina complementaria y alternativa (MCA) en Estados Unidos [2] y constituye uno de los tratamientos de la MCA ms utilizados por los estadounidenses [2]. Un metaanlisis de la investigacin de la masoterapia en adultos, realizado por Moyer et al. [3], muestra importantes beneficios de la MT en la disminucin de la ansiedad y la depresin. Dada la bibliografa actual sobre los beneficios de la MT en los adultos y el creciente inters por el empleo de la MT en los nios, el estudio de los posibles efectos curativos de la MT en los nios con diversos problemas mdicos es crucial. En este artculo se ofrece a los clnicos una amplia revisin de la MT peditrica, incluidos sus efectos demostrados y prometedores en las aplicaciones clnicas especficas de enfermedad, sus contraindicaciones, seguridad y contexto, as como la disponibilidad de servicios y las futuras direcciones. Las pruebas citadas en el artculo apoyarn a los clnicos en la bsqueda de una decisin informada acerca de la utilidad de la MT y actuarn como gua de las oportunas recomendaciones teraputicas.

Mtodos
Se llev a cabo una investigacin en las bases de datos informatizadas, incluidas PubMed, Medline y PychInfo, en busca de los estudios relevantes, as como revisio*Autor para correspondencia. Direccin electrnica: shay@integrativetouch.org (S. Beider). 1295

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nes anteriores, casos clnicos y ensayos aleatorizados controlados de MT. Las palabras clave fueron masaje peditrico y masaje infantil. Los estudios presentaron casos clnicos y ensayos aleatorizados controlados de MT peditrica. Las pruebas basadas en la prctica clnica se obtuvieron de obras de referencia sobre la MT y textos habitualmente citados en el campo de la MT. Los estudios se dividieron en dos apartados: efectos demostrados y efectos prometedores de la MT. Los estudios presentados en el apartado de efectos demostrados fueron los metaanlisis y revisiones de la MT peditrica que han mostrado resultados positivos, verificables mediante el clculo del tamao del efecto. La investigacin que utiliz ensayos menos rigurosos, casos clnicos y aplicaciones clnicas anecdticas para demostrar los beneficios de la MT se presenta en el apartado titulado Efectos prometedores del trabajo.

Definicin del masaje

La MT peditrica, definida como la manipulacin de los tejidos blandos dirigida a promover la salud y el bienestar en los nios y los adolescentes, puede aplicarse a una amplia gama de variabilidad respecto a la presin, el ritmo y la modalidad seleccionada [4]. Un quinesilogo experto sabr cmo pasar de un ligero contacto a un masaje ms profundo, segn sea oportuno, y se familiarizar con las distintas modalidades que pueden incorporarse en su prctica. El ritmo al que se aplica el tratamiento puede modificarse sustancialmente con el objeto de aumentar o disminuir la estimulacin aplicando movimientos ms rpidos o ms lentos. Las limitaciones por el tamao pueden hacer inaccesible un rea del organismo a la MT, mientras que otras reas son seguras para realizar el masaje. Existe una amplia variedad de modalidades de la MT, cada una ofrece unos beneficios tericos. Dichas modalidades incluyen tratamientos como el craneosacral, la liberacin miofascial, el neuromuscular, el punto desencadenante, el drenaje linftico y la reflexologa. Las tcnicas y modalidades de masaje especficos poseen efectos estimulantes o calmantes y una gama de resultados curativos. Uno de los desafos en el estudio y la definicin de la MT es que engloba un creciente nmero de modalidades de tratamiento, cada una de ellas con distintas caractersticas de la prctica. A medida que crece el campo, las modalidades individuales pueden ser estudiadas de forma independiente respecto a la eficacia y a los resultados relacionados con el tratamiento. El tipo de MT peditrica adecuada para los nios con enfermedad crnica y aguda puede diferir sustancialmente del clsico masaje sueco o circulatorio. A menudo, la MT en un marco hospitalario o de un centro de acogida puede tener unas singulares demandas, por lo que el trmino masaje puede resultar confuso. Se estn utilizando nuevas denominaciones para describir estos tratamientos de MT integrales, como Integrative Touch y Compassionate Touch. Integrative Touch es un tipo de masoterapia suave sensible a las necesidades mdicas de los pacientes hospitalizados o residentes de un centro de acogida [5]. Integrative Touch tiene en cuenta todo el paciente (la mente, el cuerpo y el espritu) y utiliza tcnicas sua-

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ves, no circulatorias segn sea pertinente. La Compassionate Touch es una modalidad teraputica creada especficamente para los individuos ancianos y enfermos o agonizantes [6], que combina la atencin individualizada, el contacto intencionado y el masaje sensible con unas habilidades de comunicacin especializadas para ayudar a mejorar la calidad de vida de quienes estn en las etapas finales de la vida. Este nuevo lenguaje hace evidente la evolucin que ha experimentado la MT. Adems, existen distintas nociones acerca de lo que constituye la MT teraputica. En un extremo del espectro, la MT se dirige principalmente al tratamiento de los sntomas, mientras que en el otro se puede considerar como creadora de mayor bienestar mediante la integracin multisistmica (IMS) y la organizacin, lo que puede conducir a una ptima experiencia de curacin. La IMS tiene objetivos si milares a los expresados en la bibliografa de la acupuntura, resaltando el equilibrio, la homeostasis, la curacin, el bienestar y no slo la mera eliminacin de los sntomas. El pensamiento occidental se ha centrado notablemente en el tratamiento de los sntomas, perdiendo en ocasiones de vista el ms global proceso de curacin. Los autores proponen que, aun cuando la eficacia de la MT suele medirse por la disminucin de los sntomas molestos, holsticamente, puede actuar mediante la IMS, dirigida a las interacciones entre las funciones inmunitarias, musculares, cardiovasculares, endocrinas y del sistema nervioso. El Samueli Institute es una organizacin de investigacin mdica que ha explorado los fundamentos cientficos de la curacin y ha aplicado el principio de la comprensin en la medicina y la asistencia sanitaria para crear unos estados curativos ptimos. Otros estudios tericos han propuesto unas explicaciones plausibles de los efectos de la MT. Por ejemplo, algunos estudios han relacionado la MT con el aumento de peso en los neonatos pretrmino/de bajo peso al nacimiento [7]. Field [8] supone que el aumento de peso de los neonatos pretrmino puede incrementar la actividad vagal tras la MT, lo que condiciona la liberacin de hormonas en el tracto gastrointestinal para promover una absorcin de alimentos ms eficaz. Vickers et al. [7] suponen que la ganancia ponderal podra estar causada por una combinacin de la teora de Field y la posibilidad de que la MT pueda disminuir las reacciones adversas al estrs [9]. No obstante, estos efectos de la MT no se han explicado mediante mecanismos reduccionistas, lo que apoya un abordaje de IMS. En lo que resta de este artculo se subrayan los efectos de la MT en enfermedades especficas, por ser el mtodo habitual utilizado por las comunidades cientfica y clnica para clasificar la investigacin en la MT. En este artculo, la MT circulatoria suele ser la prctica de la MT teraputica que se realice, a menos que se indique otra cosa. Se puede aplicar el contacto suave o la leve retencin cuando est contraindicada la MT circulatoria. Tras una revisin de las aplicaciones clnicas de la MT peditrica, subdividida en efectos demostrados y prometedores, los autores revisan las contraindicaciones, la seguridad, el contexto y la disponibilidad de la MT peditrica, y la futura direccin del masaje peditrico.

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Aplicaciones clnicas de la masoterapia peditrica Efectos demostrados Masaje neonatal

Una creciente cantidad de bibliografa de la MT en los nios pequeos est dedicada a los neonatos pretrmino/de bajo peso al nacimiento. Un metaanlisis realizado por Vickers et al. [7] examin los efectos directos de la MT para mejorar la salud y el desarrollo de los neonatos pretrmino/de bajo peso al nacimiento. Estos investigadores informan que los neonatos pretrmino/de bajo peso al nacimiento que recibieron masaje a diario tuvieron una mayor ganancia ponderal (5 g/da) y menor estancia hospitalaria (4-5das) que los grupos de control que no recibieron masajes diarios [7,8], aunque los autores dudaron en relacionar estos efectos directamente con la MT de tacto suave. En conjunto, la revisin concluy que los investigadores no pudieron detectar los mecanismos subyacentes a la MT y ofrecer la informacin adecuada sobre las metodologas de obtencin de datos. Ms recientemente, Underdown et al. [10] determinaron el efecto de la MT sobre la salud fsica y mental del neonato. No encontraron efecto alguno sobre el crecimiento del lactante, sino que informaron de la mejora demostrada de la interaccin maternofilial, el sueo y la relajacin, as como la disminucin del llanto en los neonatos que recibieron la MT. No se encontraron pruebas del beneficio de la MT sobre la salud mental. La reciente investigacin sobre el masaje neonatal realizado por un cuidador debidamente formado a los frgiles neonatos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos neonatales demostr su factibilidad y seguridad, as como las mejoras cuantitativas y cualitativas para los lactantes y sus cuidadores [11]. Los resultados indicaron que los cuidadores asignados aleatoriamente para administrar el toque/ masaje neonatal informaron de su satisfaccin al realizar esta tcnica y mostraron una disminucin de los sntomas depresivos. Adems, el estudio demostr la seguridad del masaje neonatal, basada en la estabilidad fisiolgica y la ausencia de cambios de la puntuacin de la agitacin o el dolor en los neonatos que recibieron MT. Sin embargo, no hubo pruebas en apoyo de un aumento de la ganancia ponderal ni de una disminucin de la estancia hospitalaria. Livingston et al. [11] demostraron que el masaje neonatal realizado por cuidadores debidamente formados a los neonatos frgiles fue factible y seguro y obtuvo unos mejores resultados para la salud y satisfaccin que los del grupo de control. Aunque la investigacin en la MT neonatal se ha dirigido a la ganancia ponderal, la disminucin de la estancia hospitalaria y otros efectos sobre la salud y satisfaccin, la reciente investigacin en MT peditrica se ha centrado ms en los resultados relacionados con la salud en general (como los estados psicolgicos o fisiolgicos).

Masaje peditrico
Beider y Moyer [4] realizaron una revisin de 24 ensayos aleatorizados controlados de MT peditrica para nios de 2-19 aos. Dichos autores distinguieron entre los efectos de una sola actuacin, o efectos a corto plazo, observados tras una sola se-

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sin de MT y los efectos de sesiones mltiples, o efectos a largo plazo, medidos en distintos momentos durante el curso del tratamiento [4]. Se observ una importante disminucin de la ansiedad en la categora de efectos de una nica sesin. Esta revisin no apoy otros presuntos efectos beneficiosos de la sesin observados en otros estudios, como la disminucin del cortisol salival, el estado de nimo negativo y la alteracin de la conducta. Los efectos de las sesiones mltiples, como la mejora de los rasgos de la ansiedad, el tono muscular y el dolor artrtico, no fueron significativos [4]. La tabla 1 [4] muestra los efectos de la MT sobre distintos aspectos de la salud en esta revisin. Una reciente revisin que examin la eficacia de la MT en el dolor crnico no maligno ofreci un slido apoyo a los efectos analgsicos de la MT en el dolor lumbar inespecfico, un moderado apoyo a tales efectos en el dolor de hombro y en la cefalea y un apoyo preliminar a la MT en el tratamiento de la fibromialgia, las alteraciones mixtas de dolor crnico, el dolor cervical y el sndrome del canal carpiano [12]. La revisin de Beider y Moyer [4,13] tambin confirm que se haba producido una disminucin del dolor en los nios con artritis reumatoide juvenil.

Efectos prometedores
La investigacin realizada con ensayos menos rigurosos, casos clnicos y aplicaciones clnicas anecdticas ha ofrecido hallazgos indicadores de los efectos prometedores por la MT. Entre ellos est la disminucin de la depresin, el estado de nimo negativo, los problemas de degradacin del comportamiento (como el trastorno de
Tabla 1 Valor medio de efecto de la masoterapia segn la variable del resultado sanitario
Resultado variable ka N Valor del efecto (g)b IC 95%

Efectos de una nica sesin Estado de ansiedad, primera sesin Estado de ansiedad, ltima sesin Estado de nimo negativo Cortisol salival Comportamiento Efectos de sesiones mltiples Depresin Rasgos de ansiedad Dolor artrtico Tono muscular Grado de movimiento Mediciones inmunitarias Funcin pulmonar Funcionamiento del desarrollo Espasticidad Hostilidad Comportamiento en el aula
a b

4 4 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1

81 81 50 50 24 54 30 20 41 20 48 20 41 20 17 30

0,59* 1,10** 0,52 0,28 0,37 0,48 0,94* 1,33** 0,90** 0,31 0,06 0,47 0,24 0,26 0,85 0,66

0,15-1,04 0,64-1,57 0,05-1,10 0,27-0,84 0,43-1,35 0,06-1,02 0,20-1,68 0,37-2,29 0,23-1,57 0,57-1,19 0,52-0,63 0,41-1,35 0,38-0,86 0,62-1,14 1,85-0,15 0,07-1,39

k indica el nmero de estudios que contribuyeron al tamao del efecto (g). El valor positivo de g indica una disminucin de la variable del resultado. *p < 0,05. **p < 0,01.

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dficit de la atencin con hiperactividad) y el aumento del flujo areo en quienes padecen trastornos pulmonares. Es necesario proseguir la investigacin mediante la aplicacin de metodologas sensatas, protocolos de MT normalizados y mensurables y resultados pluridimensionales de la salud para valorar los efectos de la MT en los nios y los adolescentes. Aunque los clnicos pueden unir los beneficios de la MT a las muestras clnicas peditricas, las pruebas empricas todava son un tanto limitadas. Se dispone de textos de referencia para quinesilogos en las reas de la masoterapia [14], la patologa [15,16] y el masaje hospitalario [17] peditricos, que ofrecen informacin til a los terapeutas que trabajan con nios. La siguiente informacin presenta estos efectos prometedores de la MT peditrica, organizados segn el sistema y las enfermedades especficas.

Alteraciones del sistema tegumentario

Existe una serie de alteraciones del sistema tegumentario que pueden afectar a los nios y a las que se puede aplicar la MT, siempre que no se toque directamente la lesin o el rea comprometida. Los nios con alteraciones como el eccema y la psoriasis pueden beneficiarse de la MT si la piel no est afectada hasta el punto de ser vulnerable a la infeccin. Los beneficios de la MT han incluido la disminucin del enrojecimiento de la piel, la descamacin y el prurito [18]. Los neonatos y nios con moniliasis pueden recibir la MT si no est causada por una enfermedad que la contraindique [16]. La MT circulatoria puede aplicarse a las quemaduras solares muy leves; las quemaduras ms graves pueden tratarse en el perodo subagudo para ayudar a la rehabilitacin de la piel, el estado de la cicatriz y el prurito [19]. La MT puede ser til, con un beneficio incluso mayor, para reducir al mnimo el estrs, la ansiedad y el dolor asociados con el desbridamiento cutneo [20]. Si las quemaduras han cicatrizado ms all de la etapa subaguda, la MT es adecuada, suponiendo que existe una sensibilidad general y dudas sobre cualquier prdida de sensibilidad (p. ej., lesin nerviosa) del rea inmediata [15]. Aparte de mejorar la circulacin, la MT tambin puede ayudar a prevenir el desarrollo de lceras por decbito en los nios que pasan largos perodos en cama o en una silla de ruedas [15]. Una vez se desarrolla la lcera, la MT local est contraindicada porque puede inducir la infeccin. Los nios en silla de ruedas con atrofia muscular pueden beneficiarse de una suave y lenta MT dirigida a fomentar la circulacin sangunea.

Alteraciones del sistema muscular y esqueltico

La norma general para la MT en las alteraciones musculares y esquelticas es que se debe evitar en la fase aguda, y se puede abordar en las lesiones subagudas y las crnicas. Los investigadores han demostrado que la MT tiene efectos prometedores para la disminucin del dolor de los nios con artritis reumatoide juvenil, especialmente en las fases subagudas con mejora de la movilidad articular [13]. Cherkin et al. [21] demostraron que la MT ejerce efectos prometedores para disminuir el dolor lumbar o cervical de origen desconocido cuando las reas no muestran una inflamacin aguda. Los clnicos han indicado que los nios con espondilitis anquilosante

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pueden beneficiarse de la MT para mejorar la movilizacin articular, la fuerza muscular y la flexibilidad [16]. Los fisioterapeutas han demostrado que el empleo de la MT en los nios sometidos a amputaciones o con diferencia en la longitud de las extremidades debidas a defectos congnitos puede desensibilizar las reas muy sensibles y disminuir al mnimo la irritacin cutnea debida a la prtesis [16]. La distrofia muscular de Duchenne (DMD) est caracterizada por el progresivo debilitamiento y degeneracin de los msculos esquelticos. Como la escoliosis es habitual en la DMD, la MT es beneficiosa porque elimina el dolor muscular y la tensin en la espalda [22]. La MT tambin puede frenar la atrofia muscular asociada con la DMD. La MT ayuda a eliminar la tensin muscular, tendinosa y ligamentosa habitual en las alteraciones vertebrales (como desviaciones posturales, incluidas la escoliosis y las curvaturas lumbar o torcica). La MT aplicada a la espalda y el trax de los pacientes con DMD tambin puede ayudar a disminuir al mnimo las complicaciones respiratorias habituales despus de los 15 aos de edad. Como la DMD altera la funcin muscular, pero deja intacta la sensibilidad, est indicado el masaje en tanto no est comprometido el sistema circulatorio [15]. Cualquier tipo de fisura o fractura de un hueso contraindica el empleo de la MT, pero la MT colateral a las reas circundantes puede ayudar con los patrones de compensacin. La MT aplicada proximal y distalmente a un hueso fisurado o fracturado puede mejorar el tono muscular y la circulacin, lo que disminuye la probabilidad de desarrollar un edema. Las luxaciones, que pueden ser bastante frecuentes en la infancia, tienen indicaciones especficas de MT durante la etapa subaguda. Las torceduras, las tendinitis y las fracturas tibiales por estrs tambin responden bien a la MT en la etapa subaguda [15]. La MT puede disminuir al mnimo la inflamacin y las adherencias, apoyar el proceso de cicatrizacin y permitir una mayor movilidad articular. Para una alteracin como el tortcolis, la MT local puede fomentar la relajacin muscular, disminuir la tensin del tejido conjuntivo y los espasmos [16]. Se ha demostrado que las aplicaciones regulares de MT, a menudo realizadas por los especialistas en rehabilitacin, curan el edema y las contracturas [23]. Adems de utilizar la MT circulatoria para reducir al mnimo las contracturas se ha sugerido el empleo de las tcnicas de estiramiento, friccin y liberacin miofascial. El tratamiento temprano con MT regular tambin podra disminuir el desarrollo de contracturas intensas en los nios jvenes con parlisis cerebral.

Alteraciones del sistema nervioso

Se ha demostrado que la MT es til en las alteraciones del sistema nervioso, especficamente cuando se incide en los nervios perifricos, y tiene valor clnico para mejorar los procesos neurolgicos mediados psicolgicamente, como el dolor, la ansiedad y la depresin [3]. Los nios con sndrome de dolor regional complejo (SDRC), conocido formalmente como sndrome de distrofia simptica refleja (DSR), una alteracin con dolor patolgico crnico, a menudo no toleran la MT en el rea identificada en primer lugar; sin embargo, la experiencia clnica ha demostrado que la MT aplicada en otras reas del organismo puede ayudar a mejorar la calidad de vida y a

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disminuir el dolor en su localizacin. Adems, dada la gran incidencia de alteraciones del sueo en los nios con SDRC, similar a la de las dems alteraciones de dolor crnico, la MT se ha utilizado clnicamente para relajar e iniciar un estado parasimptico, que ayuda al inicio del sueo. La esclerosis mltiple (EM) se consideraba desde hace tiempo una enfermedad del adulto; sin embargo, los profesionales sanitarios estn diagnosticndola en nios y adolescentes. La MT puede ser beneficiosa durante la etapa subaguda de los nios con EM, y suele recomendarse como parte del plan de tratamiento del estrs. Como el calor puede agravar los sntomas, la MT debe ofrecerse en un ambiente ms fresco [24]. Al igual que sucede en otras alteraciones infantiles, la MT puede ser til para disminuir la rigidez, las contracturas y el agarrotamiento asociado con la EM [16]. Los pacientes con cefaleas tambin pueden responder favorablemente a la MT, aunque a menudo se prefiere realizar el tratamiento en la etapa subaguda. Por lo general, la MT est indicada en las cefaleas tensionales y contraindicada en las consecuencias de una infeccin. Se debe comprender el patrn y el origen de la cefalea antes de proseguir con el tratamiento. Los nios y los adolescentes con parlisis de Erb y con parlisis cerebral (PC) pueden beneficiarse de los tratamientos regulares con MT [25]. Por la variabilidad de la intensidad de la PC y los sntomas expresados, los tratamientos con MT deben ser estrechamente evaluados y monitorizados de forma individual. Los individuos con hipertona muscular necesitarn un masaje de relajacin, mientras que los afectados por hipotona muscular responden mejor a un contacto estimulante. La MT puede ayudar a mantener la elasticidad de los msculos y ofrecer mayor comodidad. Los tres tipos de espina bfida, oculta, meningocele y mielomeningocele, pueden tener buena respuesta a la MT [15]. Los nios con espina bfida pueden presentar una derivacin y una parlisis completa o parcial, dificultades en el control vesical e intestinal, depresin y alergia al ltex [15]. La MT es especialmente til para estimular la circulacin sangunea en las reas afectadas y una creciente movilidad, grado de movimiento y funcin/movilidad. La lesin de la mdula espinal puede responder positivamente a la MT en reas en las que existen sensaciones y se identifican las condiciones subyacentes. El tacto o la retencin suave tambin se pueden aplicar a las reas en las que falta la sensacin a causa de la lesin. En general, cuando un nio presenta parlisis, la MT se puede aplicar con unas pautas de precaucin especficas. Cuando la sensibilidad es limitada se debe aplicar una ligera presin y evitar la movilizacin y el estiramiento de las articulaciones [16]. Aunque los ictus son raros en la infancia, se producen especialmente como consecuencia de otras enfermedades mdicas. Se puede utilizar la MT como ayuda a otros tratamientos, como la fisioterapia y la laborterapia. La MT ayuda a incrementar la circulacin y puede contrarrestar la innecesaria degeneracin muscular causada a veces por una informacin propioceptiva errnea [15]. Se ha recomendado la MT a los nios y los adolescentes con trastornos del sueo. En un estudio en adultos con fibromialgia, los resultados indicaron que la MT

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aument el sueo, lo que condujo a una disminucin del dolor [26]. Los investigadores han demostrado que el sueo se asocia con disminuciones de la sustancia P, una sustancia conocida por inducir el dolor [26]. Los investigadores tambin han demostrado que la MT se asocia con un aumento del sueo reparador en la etapa III y IV (N3) [27]. La MT puede mejorar la calidad del sueo y eliminar alguno de los factores inductores del estrs que tradicionalmente interfieren en la arquitectura normal del sueo. Los lactantes y los nios pequeos hospitalizados durante perodos prolongados pueden mostrar dificultades para conciliar y mantener el sueo, as como despertarse pronto porque se altera su ritmo circadiano normal. La MT, especialmente cuando se aplica al anochecer, puede ayudar a normalizar este ciclo. La MT tambin ha demostrado crear una sensacin de calma y aumentar la organizacin de los nios con un trastorno del dficit de atencin con hiperactividad. El principal desafo de los quinesilogos que trabajan con esta poblacin es aplicar la MT a pequeas dosis y ser sensibles y flexibles a las preferencias y las necesidades del nio, que pueden cambiar con rapidez. Los beneficios publicados de la MT son la disminucin de la agitacin y el aumento de la atencin [28]. Los trastornos de ansiedad pueden mejorar sustancialmente mediante la MT regular. Las poblaciones peditricas han demostrado importantes efectos resultantes de la MT en el rea de la disminucin de la ansiedad [4]. Asimismo, la MT puede ser til para alteraciones especficas, como el trastorno por estrs postraumtico y el trastorno obsesivo/compulsivo, y tambin puede ayudar a reducir al mnimo la ansiedad, la preocupacin y el malestar general asociado con los tratamientos en el hospital o en la residencia geritrica. La MT tambin puede constituir una medida preventiva para aminorar los sntomas negativos que pueden resultar de una hospitalizacin prolongada.

Alteraciones del sistema circulatorio

La contraindicacin de la MT en muchas de las alteraciones y enfermedades se debe a funciones especficas del sistema circulatorio. No obstante, varias alteraciones del sistema circulatorio se benefician de la MT. Esta forma de terapia puede ayudar a estimular la vasodilatacin y aumentar el flujo sanguneo en el rea deseada en los nios con sndrome de Raynaud. La MT se puede aplicar en cuanto se hayan descartado las causas subyacentes graves, como el lupus. Los nios y adolescentes con insuficiencia cardaca slo pueden recibir una sujecin suave y un toque ligero y no tcnicas circulatorias. De forma similar, se ha demostrado que la MT beneficia a los nios y adolescentes durante las etapas subagudas de la drepanocitosis. En los episodios de dolor agudo se puede ofrecer un toque muy ligero y una sujecin suave para disminuir el dolor y la ansiedad. En un reciente estudio en nios con drepanocitosis, en el 54% de ellos se llevaron a cabo tratamientos de la MCA, y en el 5% se practicaron tratamientos biomecnicos (es decir, masaje) [29].

Alteraciones linfticas y del sistema inmunitario

Diversas alteraciones del sistema inmunitario, como el sndrome de fatiga crnica (SFC), el VIH y el lupus, responden bien a la MT durante la etapa subaguda. En el

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apartado Contraindicaciones se analizan las preocupaciones acerca de la aplicacin clnica de la MT en distintas alteraciones linfticas y del sistema inmunitario.

Alteraciones del sistema respiratorio

Las enfermedades pulmonares como el asma, la bronquiectasia y la bronquitis crnica pueden beneficiarse de la MT en la etapa subaguda cuando no existe infeccin o durante una crisis asmtica sostenida. La relajacin muscular de la espalda, el trax y el cuello puede ser especialmente til en estas alteraciones. El drenaje postural puede ayudar a librar de un exceso de moco a las vas respiratorias. Los datos preliminares sobre la MT y la funcin pulmonar han sido prometedores y puede ser til en las alergias que irritan la funcin respiratoria [4]. Algunas pruebas indican que los nios con fibrosis qustica pueden experimentar una mejora de la funcin pulmonar con la MT [30]. La MT tambin ha mostrado beneficios clnicos al mejorar la funcin pulmonar de los nios que experimentan dificultades durante la asistencia al final de la vida.

Alteraciones del sistema endocrino

Existen alteraciones del sistema endocrino en las que puede estar indicada la MT, como en el caso de los nios con diabetes siempre que tengan tejido sano con capacidad de respuesta y un buen suministro de sangre. El masaje circulatorio para los nios en etapas avanzadas con insuficiencia renal o ateroesclerosis est contraindicado. La MT en los nios con diabetes siempre debe ir acompaada de una meticulosa monitorizacin de la glucosa [31]. El hiper y el hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y el hiper y el hipopituitarismo pueden beneficiarse de la MT siempre que se establezca un meticuloso plan de tratamiento basado en los sntomas y la sensibilidad del nio [16].

Alteraciones del sistema reproductor femenino

La endometriosis puede afectar a las nias desde los 9 aos de edad. Esta alteracin produce un gran dolor abdominal, por lo que est contraindicado el masaje directo en esta rea. No obstante, la MT puede ayudar a disminuir el estrs, la ansiedad y la frustracin que acompaan a las consecuencias a largo plazo de la enfermedad. Para el sndrome premenstrual (SPM) est indicado claramente el masaje. La MT puede disminuir la depresin y la ansiedad, y tambin puede eliminar cierta retencin de lquido que hace fsicamente incmodo al SPM [15].

Cncer
En la mayora de los nios con cncer se puede aplicar la MT con seguridad, con determinadas restricciones de lugar y de presin. En un estudio piloto en 50 nios sometidos a trasplante de clulas madre hematopoyticas, los participantes fueron asignados aleatoriamente a masaje profesional, masaje por los padres o asistencia estndar. Hubo diferencias entre los grupos respecto a los resultados de la duracin de la estancia hospitalaria y el intervalo en das hasta el injerto, lo que sugiere el posible coste o beneficio del masaje en este marco [32]. En un ensayo aleatorizado

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controlado de 2001, realizado por Field et al. [33] se inform de que los nios con leucemia que recibieron masaje diario de sus padres durante un mes experimentaron un aumento del estado de nimo y una disminucin de la ansiedad. Los investigadores tambin indicaron que la MT podra renovar la confianza y la autoestima. Un estudio de Williams et al. evalu la monitorizacin de los sntomas por parte de los padres o los cuidadores de nios con cncer y las estrategias utilizadas para eliminar los sntomas de la quimioterapia. La MT fue uno de los mtodos que obtuvo beneficios [34]. Los nios con cncer deben afrontar muchos cambios fsicos causados por la enfermedad o el tratamiento, cambios que se acompaan de molestias. Un estudio en nios con dolor canceroso relacionado con leucemia hall que la estrategia utilizada con mayor frecuencia para el tratamiento del dolor fue la modificacin de los factores de estrs, incluida la MT [35]. Aunque los nios sometidos al tratamiento del cncer suelen sufrir muchos procedimientos mdicos dolorosos y consecuencias a largo plazo sobre la salud, la MT puede servir para fomentar la curacin mediante el contacto reconfortante. Los quinesilogos pueden ayudar al proceso de afrontamiento escuchando al nio que expresa sus penas e inseguridades y ayudndole mediante el empleo de la MT [36]. Respecto a la prevalencia, el empleo de un tratamiento alternativo en las familias de los nios con cncer es comparable al empleo en las familias de los nios sanos [37].

Nios sanos
La experiencia clnica indica que el tacto suave para los nios sanos, en forma de MT, puede ayudar a promover el ptimo funcionamiento de numerosos sistemas. Los padres y los nios que reciben la MT han indicado la disminucin del estrs, la tensin muscular y los sntomas asociados con las lesiones causadas por la prctica del deporte. Los beneficios consistieron en la mejora de la circulacin y la digestin, junto a otros analizados anteriormente. La MT puede ayudar a promover la comunicacin respetuosa y no violenta entre los compaeros y los miembros de la familia. Los padres han informado que sus hijos se muestran menos agresivos despus de que la familia recibiera MT [38]. Otro posible impacto social de la MT es el establecimiento de una sensacin de lmites personales y la distincin entre el toque adecuado y el inadecuado. En general, la MT en los nios puede ofrecer un contacto seguro y carioso que fomente las relaciones con los dems y desarrolle una profunda sensacin personal de relacin con sus cuerpos y consigo mismos.

Tratamiento del dolor y asistencia paliativa

Los quinesilogos, los tcnicos en biorretrocontrol, los mdicos acupuntores, los especialistas en la vida infantil, los psiclogos y los fisioterapeutas y laborterapeutas pueden ser aliados en la lucha contra el dolor agudo en los nios. La incorporacin de formas establecidas y alternativas de tratamiento del dolor, como la educacin, las tcnicas de relajacin, la hipnosis, las imgenes evocadas, el biorretrocontrol y la acupuntura, a la asistencia peditrica estndar puede mejorar el tratamiento del dolor agudo, del proceso o dolor crnico en los nios. El dolor de los nios no debe ser tratado segn un enfoque de o/o utilizando los tradicionales mtodos farmacolgicos y los tratamientos alterna-

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tivos aqu analizados. La bibliografa actual apoya el empleo de mtodos ayudantes de tratamiento del dolor, que pueden complementar el tratamiento farmacolgico tradicional del dolor, ofreciendo as una ptima asistencia a los nios que sufren dolor. La MT como intervencin teraputica integradora en los cuidados paliativos peditricos es importante desde el punto de vista clnico, aunque las pruebas empricas sean escasas [39]. Los aspectos paliativos de la MT en los nios al final de la vida son cruciales. El aspecto teraputico de la MT puede ofrecer a los nios una sensacin de comodidad y seguridad, adems de la mejora fisiolgica o tratamiento de los sntomas. Se est realizando un estudio piloto de los National Institutes of Health sobre el masaje administrado por la familia de nios con cncer [40]. Este estudio trata de examinar la eficacia de la MT en el control de la intensidad del dolor y los efectos negativos relacionados con el dolor padecidos por los nios con cncer. La prctica de los cuidados paliativos demuestra que la MT puede ser til para disminuir el dolor y la ansiedad y causar el mximo grado de comodidad, lo que concuerda con los actuales hallazgos en la MT peditrica [4]. La mayor capacidad de la MT en los cuidados paliativos quiz sea que permite a los nios sentirse consolados mediante el contacto. La MT al final de la vida siempre debe ser suave y ha de ser aplicada con cuidado y teniendo en cuenta la comodidad del paciente.

Contraindicaciones
Aunque la MT puede ayudar en el tratamiento de una serie de alteraciones mdicas peditricas, est contraindicada en algunos casos. Por ejemplo, aunque la MT es til desde el punto de vista clnico en diversas alteraciones cutneas, la degradacin local de la piel contraindica el empleo de la MT, porque no se debe tocar directamente la lesin ni el rea comprometida. Otras alteraciones cutneas locales con contraindicaciones son las infecciones fngicas, los herpes, las verrugas, la dermatitis de contacto, la urticaria y la psoriasis. Las infecciones como la celulitis y el imptigo contraindican el empleo de la MT hasta la resolucin de la infeccin. Las alteraciones cutneas que contraindican absolutamente la MT son la infestacin por piojos, la sarna y los caros. La MT circulatoria est contraindicada en la varicela y la rubola hasta que el nio est totalmente recuperado por la importancia de la infeccin sistmica y lo contagioso de las alteraciones. En la lesin muscular se debe evitar la fase aguda, pero las lesiones subagudas y las crnicas pueden tolerar la MT. Las lesiones craneales graves, las contusiones y los hematomas subdurales contraindican la MT circulatoria, pero la sujecin suave y las tcnicas de contacto tranquilizador pueden estar indicadas. Como la meningitis es una infeccin sistmica, est contraindicada la MT circulatoria. La enfermedad que afecta a las funciones del sistema circulatorio contraindica en gran medida la MT circulatoria. Sin embargo, la MT ofrece un menor impacto terico sobre el sistema circulatorio que el ejercicio regular, de forma que no se debe descartar en los pacientes que pueden tolerar la actividad fsica. La MT est contraindicada en cualquier alteracin que implique un compromiso de los vasos circulatorios. Los quinesilogos slo deben ofrecer una sujecin suave o un ligero contacto a los nios con aneurismas, hipertensin o aumento de la presin arterial.

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La MT puede llevar lquido a los capilares linfticos y, as, aumentar el flujo linftico, por lo tanto, los quinesilogos deben saber que la MT puede causar linfedema en los nios con riesgo de padecer esta enfermedad. De forma similar, a los nios con edema no se les debe aplicar una MT circulatoria, sino una ligera friccin y golpecitos deslizantes con apoyo y elevacin de la extremidad edematosa, lo que puede fomentar el drenaje linftico. En primer lugar se debe dar prioridad a las reas proximales y luego pueden recibir tratamiento las reas distales [16]. Aunque la MT est contraindicada en los nios con fiebre, inflamacin aguda o infeccin renal aguda, se debe ofrecer un contacto ligero sin fomento de la circulacin [15].

Seguridad
Aunque los episodios adversos asociados con la MT son raros, la seguridad sigue siendo una preocupacin importante. En una revisin, Ernst [41] encontr 20 casos que notificaron episodios adversos como consecuencia del empleo de la MT. Dichos episodios oscilaron entre diversos sndromes dolorosos y lceras en las piernas a problemas ms graves, como accidentes vasculares cerebrales, hematoma, rotura uterina y estrangulacin del cuello. En la mayora de estos casos se utilizaron tcnicas de masaje no convencionales y la MT no fue administrada por un quinesilogo experto. Los resultados adversos son extremadamente raros cuando la MT es llevada a cabo por quinesilogos expertos siguiendo las pautas de indicacin/contraindicacin.

Consideraciones mdicas
El conocimiento del empleo de la medicacin por un nio es importante en la elaboracin de un plan de tratamiento con MT. Esta informacin ayuda a evaluar las posibles interacciones entre los medicamentos y la MT. Se analizan los siguientes tipos de medicamentos en lo relativo a la MT: antiinflamatorios y analgsicos, relajantes musculares, tratamientos de los cogulos, antidepresivos, ansiolticos y tratamientos de la diabetes. Los analgsicos disminuyen la sensacin de dolor bien mediante la disminucin de la inflamacin o bien alterando la percepcin en el sistema nervioso. Esta alteracin cambia la respuesta tisular, que luego puede modificar la temperatura, el flujo sanguneo local y la defensa muscular del nio [42]. Los terapeutas deben conocer este hecho y ser sumamente conservadores en su diseo del tratamiento. Los relajantes musculares, que actan sobre el cerebro, la mdula espinal o el tejido muscular para ayudar a disminuir los espasmos agudos o la plasticidad crnica debidos a la lesin del sistema nervioso, pueden interferir con los reflejos musculares. Por lo tanto se debe evitar el trabajo tisular profundo, el grado de los ejercicios de movimiento y el estiramiento excesivo. Los medicamentos para el tratamiento de los cogulos se utilizan con dos objetivos: los anticoagulantes para prevenir la formacin de nuevos cogulos y los antiagregantes plaquetarios para prevenir la agrupacin de las plaquetas. Todos los medicamentos de la coagulacin sangunea generan riesgo de hematoma, por lo que slo se puede aplicar una sujecin suave o un contacto ligero [43]. Los medicamentos antidepresivos tienen efectos secundarios comunes, como

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el mareo, el sopor y la sensacin de cabeza hueca, lo que puede exagerarse al combinarse con la MT [44]. Los medicamentos ansiolticos que modifican la respuesta simptica en el sistema nervioso central ejercen efectos secundarios, como el sangrado, la hiperreflexia, la depresin del sistema nervioso central y el agotamiento [45]. Estos efectos secundarios inciden sobre el tipo de MT a realizar, y los pacientes y los terapeutas deben comunicarse para conocer los sntomas. Los riesgos asociados con el tratamiento de la diabetes son la ateroesclerosis sistmica, el ictus, las lceras diabticas y la neuritis perifrica [46]. La MT debe ser realizada de forma juiciosa y el terapeuta debe estar siempre en contacto con el equipo mdico.

Contexto y disponibilidad de la masoterapia peditrica

A medida que la MCA y la medicina integral ganan popularidad, los datos de la National Health Interview Survey demuestran que el empleo de la MT tambin va en aumento. Una revisin de hospitales realizada en 2005 por el Health Forum hall que el crecimiento del nmero de hospitales que ofrecen servicios de la MCA aument constantemente desde 1998 a 2004. Un estudio de centros universitarios de tratamiento del dolor (n = 43) de Estados Unidos y Canad observ que el 49% de los centros ofrece MT [47]. Los criterios utilizados por un hospital para determinar qu tratamientos de la MCA ofrecer son una combinacin de la demanda por el paciente (78,9%), la base de pruebas (64,5%) y la disponibilidad del profesional (53,3%), segn informa la Health Forum Survey. Los pacientes siguen pagando de su bolsillo la mayora de los servicios, porque el reembolso de los gastos por el seguro es limitado. Segn la Health Forum Survey, la satisfaccin del paciente es, en la actualidad, la medida predilecta para la evaluacin de los servicios de la MCA, y las restricciones presupuestarias y la resistencia de los mdicos son los principales obstculos a la instauracin de los programas de la MCA. Un desafo actual para el ofrecimiento de la MT peditrica a los nios con alteraciones mdicas graves es que los licenciados de la escuela de masaje en Estados Unidos tienen, habitualmente una formacin escasa o nula en el rea de la MT peditrica, y existen pocos programas de formacin continuada en este campo [34,48]. Los programas canadienses tienden a incluir la formacin en el rea de la MT peditrica, pero no necesariamente cubren el masaje a los nios con necesidades especiales de asistencia sanitaria. Existen varios cursos nacionales e internacionales de masaje neonatal, pero suelen ofrecer una informacin muy limitada sobre la MT para los neonatos con necesidades especiales [37,49]. Es necesario el desarrollo de una formacin de calidad para los quinesilogos que deseen especializarse en el masaje peditrico. Adems, est indicada la colaboracin entre los quinesilogos neonatales/peditricos titulados y los profesionales sanitarios.

Resumen
Los pediatras y otros clnicos que consideran el valor de la MT peditrica siguen planteando muchas preguntas. A medida que los miembros de la familia y los pa-

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cientes adquieran ms formacin en su asistencia sanitaria y empiecen a solicitar unos abordajes teraputicos ms holsticos (como la asistencia alternativa y complementaria) aumentar el nmero de hospitales y centros de acogida que incorporen estas modalidades. Aunque la MT se ha considerado tradicionalmente una modalidad de tratamiento sintomtico, los clnicos y los investigadores estn empezando a considerarla como parte de un abordaje holstico ms amplio de la salud y la curacin que incluye la integracin y la organizacin multisistmica. Tradicionalmente, la MT peditrica ha sido realizada por enfermeras, fisioterapeutas y laborterapeutas en reas mdicas [17], pero esta situacin est empezando a cambiar a medida que aumenta el nmero de quinesilogos que trabajan en el equipo de asistencia sanitaria. Una extensa prctica clnica en esta rea muestra beneficios para los nios y, en algunos casos, sus cuidadores [14]. Una sustancial cantidad de datos cualitativos apoya los beneficios fisiolgicos y psicolgicos de la prctica de la MT en los nios [4]. No obstante, los estudios empricos que alcanzan la referencia siguen estando limitados por las consideraciones metodolgicas y del diseo. La mejor prueba emprica muestra disminuciones de la ansiedad y, en menor medida, del dolor. Las mejoras de la funcin pulmonar y del tono muscular parecen prometedoras, mientras que los efectos de la MT sobre los dems resultados relacionados con la salud (como la depresin) necesitan una mayor investigacin en los nios. Con el aumento del empleo de la MT en las reas mdicas y hospitalarias, su demostrada factibilidad y seguridad, y la extrema rareza de los resultados negativos, se puede recomendar con seguridad la MT a los pacientes peditricos cuando la ofrecen quinesilogos cualificados y entrenados que trabajan integrados en el equipo mdico interdisciplinar [41]. Las importantes disminuciones aisladas de la ansiedad constituyen unos resultados alentadores para los nios y pueden experi mentar inevitablemente ansiedad con su curso de tratamiento. Cohen [50] afirma que cada vez es ms frecuente la solicitud a los pediatras de consejo por parte de los pacientes peditricos y sus cuidadores acerca de la integracin de la MCA en la asistencia aloptica, y que la inclusin de estos tratamientos, como la de cualquier subespecialidad mdica, no adolece por s misma de falta de tica, no es clnicamente desaconsejable ni legalmente arriesgada. Afirma, adems, que los pediatras pueden ayudar a abordar los posibles problemas de responsabilidad por malapraxis evaluando el grado de riesgo clnico (que en la MT parece mnimo), haciendo participar a los pacientes y sus cuidadores en la toma conjunta de decisiones mediante la obtencin del permiso de los padres y el consentimiento del nio, ofreciendo documentacin en la historia clnica, manteniendo la monitorizacin, no retrasando el tratamiento mdico o sustituyendo el masaje por un tratamiento mdico convencional y estando preparados para intervenir de forma convencional cuando sea oportuno desde el punto de vista mdico. Si tenemos en cuenta esta panormica, las consideraciones citadas, las actuales pruebas sobre la MT peditrica y la mayor inclusin de los tratamientos de la MCA en la asistencia mdica, los nios y sus cuidadores pueden beneficiarse de la inclusin de la MT en un plan de tratamiento mdico exhaustivo.

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