MAESTRA GERENCIA EN SALUD

GESTION ECONOMICA DE LA SALUD

Dr. Fernando S. Vargas Berrios

Arequipa - Per

2013

INDICE GENERAL
PRIMERA UNIDAD: ECONOMIA Y FINANCIAMIENTO EN SALUD Captulo I: Economa en salud y financiamiento Captulo II.- Componentes y funciones de los sistemas de salud Captulo III.- Modelos de financiamiento y gestin de los recursos empleados en el sector salud Captulo IV.- Asignacin de recursos en el sector salud: mecanismos de pago a proveedores de servicios de salud Lectura N 1 La Salud se Financia de su Bolsillo SEGUNDA UNIDAD: FOCALIZACION EN SALUD Captulo I: por qu los gobiernos invierten en el sector salud y cmo lo hacen? Captulo II: Resumen TERCERA UNIDAD: COSTOS EN SALUD 1.- Los Costos en las Instituciones de salud 2.- La salud como proceso de produccin asistencial 3.- Importancia de los costos 4.- Por que medir costos en los servicios de salud 5.- Como estudiar los costos en salud 6.- Definicin de costos 7.- Objetivos de los costos 8.- Elementos de los costos 9.- Clasificacin de los costos 10.- Organizacin de los recursos en salud 11.- Mtodos de determinacin de costos 12.- Punto de equilibrio 13.- Estudio Caso 1. Punto de Equilibrio por Volumen 14.- Estudio Caso 2. Punto de Equilibrio por Volumen y Unidad Monetaria 15.- Estructura de costos por factores 16.- Unidades de costeo 17. Estudio Caso 3. Determinacin de costos Programa de Planificacin Familiar 18.- Estudio Caso 4. Costos hospitalarios de las unidades Intermedias y finales 19.- Estudio Caso 5. Estimacin de costos en un establecimiento de salud Lectura No 3: La contabilidad de Costos Resumen CUARTA UNIDAD: GESTIN FINANCIERA 1.- Gestin financiera 2.- Anlisis financieros 3.- Presupuesto 4.- Sistema Nacional de Presupuesto Pblico Resumen focalizacin de los programas sociales Lectura No 2: Qu es y por qu Focalizar?

PRIMERA UNIDAD

ECONOMA Y FINANCIAMIENTO EN SALUD

CONTENIDO INTRODUCCIN OBJETIVOS CAPTULO I:ECONOMAEN SALUD Y FINANCIAMIENTO 1. tica y Economa la Relacin Marginada 2. Principios de Evaluacin Econmica en Salud 3. Cuentas Nacionales de Salud CAPTULOII.- COMPONENTES Y FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD 1. El modelo pblico unificado 2. El modelo privado atomizado 3. El modelo de contrato pblico 4. El modelo segmentado CAPTULO III.- MODELOS DE FINANCIAMIENTO Y GESTIN DE LOS RECURSOS EMPLEADOS EN EL SECTOR SALUD 1. Tipo I 2. Tipo II 3. Tipo III 4. Tipo IV CAPTULO IV.- ASIGNACIN DE RECURSOS EN EL SECTOR SALUD: MECANISMOS DE PAGO A PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD LECTURA N 1La Salud se Financia de su Bolsillo RESUMEN BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

La salud y la economa constituyen un binomio que se relaciona de forma activa. Posiblemente no exista una decisin en salud que no tenga una implicacin econmica. La interaccin entre la economa y la salud se puede apreciar desde dos perspectivas diferentes. La primera se evidencia a travs del impacto que tiene el sistema de salud como condicionante del bienestar de la poblacin, como determinante de la productividad del trabajo y en la formacin de capital humano; la segunda, a travs de la influencia del sistema de salud de manera cuantitativa y cualitativa en el crecimiento de la economa nacional, lo que refuerza su importancia como sector econmico. La Economa de la Salud es una disciplina cientfica que aborda temas tan amplios como el financiamiento, produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios que satisfacen necesidades del campo de la salud bajo los principios de la eficiencia y la equidad. Esta disciplina estudia la oferta y la demanda de los servicios de salud, as como las condiciones econmicas de la poltica de inversin sanitaria en los diferentes modelos de provisin de salud. Actualmente, la Economa de la Salud constituye una opcin de gran utilidad para generar nuevos enfoques en el estudio y resolucin de los problemas relacionados con las necesidades de salud y los servicios. Esta disciplina provee de herramientas para la toma de decisiones y contribuye a articular las prioridades epidemiolgicas con la realidad econmica con el propsito de seleccionar la mejor opcin para la asignacin de los recursos disponibles. Autores, como Jefferson, plantean que la Economa de la Salud es un marco lgico y explcito para ayudar a los trabajadores de la salud, a decisores, gobiernos y a la sociedad en general, a seleccionar opciones que permitan determinar la mejor forma de utilizar los recursos. La Economa de la Salud es una disciplina relativamente joven que surge a finales de los aos cincuenta y principios de los sesenta, en Estados Unidos de Norteamrica e Inglaterra. Los antecedentes de estudios econmicos aplicados a la salud se pueden encontrar a finales del siglo XVII, cuando Sir William Petty estim el valor de una vida humana entre 50 y 60 . En la poca victoriana se destacaron los trabajos de William Farr (1807-1883) quien desarroll, entre otros estudios, una versin temprana de lo que luego sera la teora del capital humano. Desde finales del siglo XVIII hasta la primera mitad del siglo XX, escasearon los trabajos econmicos asociados con la salud. En los aos cincuentas, economistas famosos como Keneth Arrow y Milton Friedman desarrollaron anlisis sobre la aplicacin de los principios de la economa clsica a la atencin en salud, en particular, como ayuda a la toma de decisiones y como va para asignar los recursos disponibles. Una dcada despus, comienzan los primeros estudios descriptivos del costo de la enfermedad y el peso econmico de fenmenos como accidentes de trnsito y enfermedades infecciosas, entre otros. En los aos setentas, comienzan las primeras aplicaciones del enfoque de costo-beneficio en salud; se desarrollan las metodologas de costo de la enfermedad, costo-efectividad y se dan los primeros pasos en los estudios de costo utilidad. En esta etapa, resultaron de gran inters aportes de los pases socialistas a la disciplina.

A partir de los aos noventas y hasta hoy da, la Economa de la Salud se ha extendido incluso a pases de menor desarrollo socioeconmico, sus tcnicas se han hecho ms complejas, han aparecido nuevos indicadores y se incrementa su enfoque multidisciplinario; y por otro lado, aumentan las publicaciones sistemticas y la docencia. La presente publicacin contiene una seleccin de artculos de expertos en el tema sanitario y la experiencia de trabajo en el Sector Salud.

OBJETIVO Al finalizar el desarrollo de esta Unidad, los Maestristas estarn en condiciones de reconocer la relacin de la ciencia de la Economa y Salud, as como identificar, las caractersticas de la oferta de Servicios de Salud, suFinanciamiento, Mecanismos y Modalidades de pago de los Servicios de Salud, vigentes.

CAPITULO I

ECONOMA EN SALUD Y FINANCIAMIENTO

1.- TICA Y ECONOMA:LA RELACIN MARGINADA Bernardo Kliksberg Se podra preguntar: habiendo tantos problemas importantes concretos para la poblacin tiene sentido hablar de valores, de tica?No es ese un tema postergable, no urgente?Pensamos que la pregunta debera invertirse. Cmo pueden disearse polticas econmicas, asignarse recursos, determinarse prioridades, sin discutir los aspectos ticos, la moralidad de lo que se est haciendo a la luz de los valores que deberan ser el norte del desarrollo y la democracia. En Amrica Latina, esa discusin ha sido postergada. Es hora de retomarla porque puede arrojar muchas luces en una poca de fuertes confusiones. Enfocaremos, en primer trmino algunos problemas de la regin que son econmicos y sociales, pero al mismo tiempo profundamente ticos, En segundo lugar, cuestionaremos ciertas coartadascomunes frente a ellos. Por ltimo, mencionaremos valores ticos que tendran que orientar la seleccin de polticas y la accin por el desarrollo. DESAFOS A LA TICA La civilizacin occidental tiene firmes convicciones en materia de valores que permean la cultura, y que la poblacin espera dirijan la vida pblica, y el comportamiento individual. Ciertos desarrollos en la regin las violan a diario. Identificaremos algunos de una lista que puede ser mucho ms amplia. -Segn nuestra moral, los nios deberan gozar de todas las oportunidades para su desenvolvimiento. La proteccin de su salud, y su educacin son prioridades indiscutidas en Occidente. En Amrica Latina, segn los datos recientes, 6 de cada 10

nios menores de cinco aos de edad son pobres. La pobreza implica negaciones concretas de los derechos bsicos de los nios a lo ms elemental. Millones de nios menores de 14 aos de edad trabajan, aumenta a diario un cuadro extremo que contraria todos los valores ticos, el nmero de nios que viven en las calles de las grandes urbes abandonados por la sociedad, se incrementa la utilizacin de los nios en los circuitos de la drogadiccin y la prostitucin. -Nuestra civilizacin tiene como fundamento bsico la institucin familiar. Es la unidad pilar del tejido social. Deberan estar abiertas de par en par las posibilidades para formar familias, y para que ellas puedan desarrollarse. En los hechos, seest produciendo una seria erosin de la unidad familiar, ante las tensiones fenomenales que genera en ella la pobreza que afecta a amplios sectores de la poblacin. El problema no slo se da en los estratos populares sino afecta tambin fuertemente a los nuevos pobres, las clases medias en descenso. Las cif ras dicen que aumenta el nmero de madres pobres que han quedado solas al frente del hogar, que se ha incrementado el indicador de renuencia a formar familias de los jvenes ante las incertidumbres que implica poder sostenerlas, que aumentan los nios extramatrimoniales, que est subiendo un ndice alarmante, la violencia domstica. -La desocupacin es un grave problema econmico y social. Pero al mismo tiempo no puede dejar de verse que es una cuestin tica. No slo implica no percibir una remuneracin, causa daos muy graves a las personas en aspectos vitales. As el Nobel de Economa Robert Solow (1), seala que la economa convencional se equivoca cuando dice que es un tema de oferta y demanda. Dicha economa supone que los desocupados por perodos prolongados van a buscar activamente trabajo, van a bajar sus pretensiones salariales, y se alcanzara un nuevo equilibrio en el que encontraran trabajo. Solow muestra que cuando una persona est desocupada por un buen tiempo, sufre todo orden de daos psicolgicos. Es vulnerada su autoestima, su familia se tensa al mximo, se siente excluido de la sociedad. Segn las investigaciones, en lugar de buscar intensamente trabajo tiende a retirarse del mercado laboral por temor a sufrir nuevos rechazos, y asimismo tiende a retraerse socialmente por la vergenza de no tener trabajo. Son sufrimientos que afectan la dignidad humana. En Amrica Latina la tasa de desocupacin es elevada, el 8%, y la de los jvenes ms que duplica la tasa promedio. -La civilizacin judeo-cristiana considera que todos los seres humanos son iguales, criaturas de la divinidad, que merecen el pleno acceso a oportunidades de desarrollarse. Las desigualdades agudas vulneran ese credo igualitario, y han sido condenadas tanto en el Antiguo como el Nuevo Testamento. Amrica Latina presenta agudas polarizaciones sociales. Constituyen segn han demostrado numerosas investigaciones una traba fundamental para el desarrollo, pero al mismo tiempo contradicen el credo de la igualdad de oportunidades. Entre ellas: el 10% ms rico de la poblacin tiene un ingreso que es 84 veces el del 10% ms pobre (es la mayor brecha social del planeta). Hay desigualdad en el acceso al crdito. Las pequeas y medianas empresas, slo tienen el 5% del crdito del sistema financiero. Hay desigualdad en el acceso a factores bsicos en materia de salud, como agua potable (los pobres carecen de ella, y la pagan mucho ms caro), sistemas de alcantarillado, electricidad, y proteccin mdica bsica. A pesar de los avances, las brechas de esperanza de vida, mortalidad infantil, y mortalidad materna, entre estratos sociales son muy fuertes. Hay fuertes inequidades en cuanto a la posibilidad de completar educacin primaria y secundaria, y en cuanto a la calidad de la educacin recibida.Hay una nueva brecha, las desigualdades pronunciadas en el acceso a la tecnologa de punta, la informtica. Menos del 1% de la poblacin tiene acceso a Internet.

LAS FALSAS COARTADAS Frente a estos y otros problemas que son una afrenta a los valores ticos de nuestra civilizacin, suelen circular ciertos razonamientos que pueden considerarse coartadas destinadas a atenuar o marginar, los conflictos ticos existentes. - Se trata de convertir la pobreza en un problema individual. Los pobres lo seran porque no han hecho suficientes esfuerzos en su vida, o tienen tendencias hacia el alcoholismo, la indolencia, etc. Seala categricamente un difundido informe de una Comisin de personalidades presidida por Patricio Aylwin (2), que ello no tiene ninguna sustentacin. Cuando una de cada dos personas es pobre, evidentemente hay problemas del contexto que estn creando esa situacin. Por otra parte, destaca que es bien claro que cuando las polticas aplicadas abren oportunidades reales a los pobres las aprovechan a fondo como cualquier otro sector de la poblacin. - Se plantea que las desigualdades son inevitables, son una especie de ley de la naturaleza. Formaran parte del proceso de modernizacin de una sociedad. Un prominente economista Atkinsons (3), dice que claramente estn influidas por factores como las polticas pblicas implementadas, y las actitudes culturales prevalecientes frente a la inequidad. Cuando ambas son pro-equidad la situacin cambia. Ello explica los buenos niveles de equidad obtenidos en pases como entre otros Suecia, Noruega, Dinamarca, Japn, Canad, Holanda. - Se plantea que la solidaridad es una especie de anacronismo, un valor pre moderno. Que debe darse el mximo nfasis al individualismo, y que cada uno debe hacerse responsable por s mismo. Los textos bblicos proclaman lo contrario. La orientacin a la solidaridad forma parte central de la calidad humana, y ennoblece a las personas.Por otra parte, muchos de los pases lderes del mundo actualmente en economa y tecnologa, tienen sociedades civiles con altos grados de ejercicio de la solidaridad, con multiplicidad de organizaciones no gubernamentales de accin solidaria, y ejrcitos de trabajadores voluntarios. - Se dice que el fin justifica los medios. Que los sufrimientos sociales infligidos son para obtener fines superiores. Ciertamente, ese era el pensamiento de Maquiavelo. Pero los textos bblicos dicen lo contrario. Proclaman que el fin no santifica los medios. Albert Einstein reflexionaba al respecto Quien puede dudar que Moiss (que entreg los Diez Mandamientos) fue mejor conductor de hombres que Maquiavelo.

RECUPERAR LA TICA Uno de los mayores filsofos de nuestro tiempo Charles Taylor lanza en The Ethics of Autenticity (Harvard University Press) (4), una advertencia sugerente. Seala que nuestra poca se caracteriza porque la discusin se ha concentrado sobre los medios, como la economa y la tecnologa, y siendo ello muy relevante, no se puede olvidar que son medios al servicio de fines ltimos. Sobre estos no se discute, y aun ms previene el filsofo, la discusin sobre los medios tiende a eliminar y sustituir la que debera llevarse a cabo sobre los fines. Esta ltima es el terreno de la tica. Corresponde volver a plantearse: dnde vamos? Qu tipo de sociedad queremos? Qu valores son irrenunciables? Qu valores deberan ser un marco de referencia obligado en el diseo de polticas pblicas? Y otras preguntas semejantes.

Enfrentar los problemas ticos, y abrir el debate eludido por las falsas coartadas, llevara probablemente al rescate entre otros, como valores que deberan orientar los esfuerzos por el desarrollo, de los siguientes: - La pobreza es intolerable. La voz proftica seala en la Biblia No habr pobres entre vosotros. Como resalta un prominente filsofo Y. Leibowitz (5), no est diciendo lo que va a suceder, sino lo que debera suceder. Que haya o no pobreza depende de las sociedades organizadas. - Somos todos responsables los unos por los otros. La insolidaridad es contraria a la dignidad humana. Ama a tu prjimo como a ti mismo proclamaba Jess de Nazareth. - Es necesario superar todas las formas de discriminacin activamente subsistentes aun en la regin, como las que ejercen contra las mujeres, los indgenas, los grupos afroamericanos, los discapacitados, las edades mayores, y otras. Corresponde a todos los seres humanos el pleno respeto, y los mismos derechos. - Hay muchas maneras de ayudar al prjimo. Maimnides las clasific, teniendo en cuenta la genuinidad de la voluntad de ayudar, el grado de anonimato, el respeto por el otro, y la utilidad final de la ayuda. El grado inferior de los ocho niveles de su tabla, es aquel que ayuda de mala gana, forzado por otros. El superior es quien ayuda de tal modo que el otro no necesite despus ms ayuda. Ese debera ser la meta. - En investigaciones recientes los pobres reclaman que lo que ms les duele de la pobreza es que sienten que son menospreciados a diario en su condicin humana, incluso por algunas de las organizaciones que intentan ayudarlos (6). Las seales explcitas o implcitas que reciben son de subestimacin, menosprecio, consideracin como personas de segunda categoras, como seres inferiores. Se necesita una solidaridad, que respete profundamente la cultura de los pobres, sus valores, que abra espacios al fortalecimiento de sus propias organizaciones, y al crecimiento de su autoestima. - La pobreza debe considerarse como un tema de derechos humanos violados. Ataca los derechos ms elementales de las personas. As lo ha proclamado recientemente las Naciones Unidas. - La constitucin de sociedades democrticas estables, y activas, requiere de la construccin de ciudadana. Uno de sus componentes centrales es la restitucin de los derechos a oportunidades productivas y de desarrollo que son negados por la pobreza. Ser ilusorio pretender qu valores como estos puedan influir en las polticas? En primer lugar estn en la esencia de la identidad humana. Por otra parte, parece haber un extendido clamor en las democracias para que sean tenidos en cuenta. Respondiendo a l se ha comenzado a hacer interrogaciones ticas y buscar soluciones para ellas en temas econmicos claves. Esa conciencia en aumento est llevando a la organizacin de frentes ticos que han llevado adelante amplias movilizaciones y han conseguido resultados concretos. Veamos algunos casos recientes. Existen en el mundo 36 millones de personas con SIDA. El 70% viven en frica. En el ao 2000 cerca de 3 millones de personas murieron por SIDA, y ms de 5

millones contrajeron el virus, el 80% africanos. Si no se toman medidas de fondo, pases como Sudfrica, Zimbawe, y Zambia vern devastada su poblacin y sufrirn decenas de millones de muertes en los prximos aos. 5000 africanos mueren diariamente por el mal. Existen nuevas drogas para atacarlo, pero sus precios de venta las colocan fuera de alcance. Los africanos no pueden pagar 10.000 dlares anuales por el llamado triple compuesto anti sida. Laboratorios hindes y brasileos han demostrado que se puede producir como genrico por menos de 500 dlares. Diversos laboratorios internacionales demandaron al Gobierno de Sudfrica por intentar generarlo. Un gran movimiento de opinin pblica presion en nombre del principio tico bsico: el derecho a la vida. Los laboratorios se vieron obligados a retirar sus demandas. Siete millones de personas mueren anualmente por enfermedades prevenibles o curables como la tuberculosis y la malaria. Son pobres en su gran mayora, no son mercado. Los grandes laboratorios no tienen , por ende, inters en estos temas. El ltimo frmaco contra la tuberculosis que sali al mercado fue elaborado en 1967. Segn informa la American Medical Association, de los 1223 nuevos frmacos que salieron al mercado entre 1975 y 1997 solo 13 eran para el tratamiento de enfermedades tropicales. El reclamo tico ha llevado a que se est por constituir un Fondo Mundial pblico para buscar soluciones masivas al SIDA y estas enfermedades. Crece el movimiento tico por reglas de juego econmicas diferentes. La exigencia mundial encabezada por el Papa Juan Pablo II para la reduccin de la deuda externa de los pases pobres ha llevado a que se alteraran principios del sistema financiero internacional que eran considerados inamovibles. Otro fuerte frente de protesta tica, est cuestionando las barreras proteccionistas que ponen muchos pases desarrollados a las exportaciones bsicas de los pases pobres. Las tarifas aduaneras son discriminatorias, escalan cuando hay valor agregado de procesamiento en los productos de los pases en desarrollo, y los subsidios a la agricultura de los pases ricos son muy elevados. Afirma el economista jefe del Banco Mundial Nicholas Stern: La clase de proteccionismo practicada por las naciones industrializadas ms ricas es simplemente indefendible. El costo de los pases en desarrollo en oportunidades de exportacin perdidas es mucho mayor a la ayuda para el desarrollo que reciben . (7) El Secretario General de la ONU Koffi Annan ha planteado dirigindose a los pases desarrollados: Los pases pobres no quieren vuestra caridad, simplemente quieren el derecho a vender sus productos en vuestro mercados a precios correctos (8). Acusando la protesta La Un in Europea tom hace poco la decisin de abrir sus mercados para los productos de los 48 pases ms pobres del mundo.

En diversos pases desarrollados, surgen protestas ticas frente a la aplicacin de ciertas ortodoxias econmicas. As en USA una solicitud firmada por 200 prominentes empresarios expreso su oposicin al proyecto de eliminar el impuesto a la herencia. Alegaron que eso solo beneficiara al 2% ms rico de la poblacin, llevara a reducciones en los presupuestos pblicos sociales, y que las ONGs sociales dejaran de recibir casi 6.000 millones de dlares anuales de donaciones (9). Otra solicitud denunci la existencia en USA de 43 millones de personas sin ningn seguro mdico, y seal que las organizaciones empresariales, sindicales, ONGs, firmantes pensamos que el derecho de acceso a una cobertura de salud viable de buena calidad para todos debe ser una prioridad nacional. Crece el frente mundial tico de protesta por las extremas desigualdades de nuestro tiempo, y el simultneo descenso de la ayuda internacional para el desarrollo. Habiendo aprobado los pases desarrollados que deban dedicar el 0.7% del PBI a dicha ayuda, solo cuatro pases

cumplen con ello: Noruega, Suecia, Dinamarca y Holanda. Los pases desarrollados aportan en promedio solo el 0.24%, y USA el 0,1%. Son inicios, pero estimulantes. El tiempo sin embargo es corto, particularmente en Amrica Latina. Aqu debera sumarse a los otros valores, la nocin de que debe haber una tica de la prisa. Cada da que transcurre sin respuestas adecuadas a los sufrimientos de la poblacin significa daos en muchos casos irreversibles. Nios que por la desnutricin experimentaran daos para toda la vida, familias que sern destruidas sin que despus ello sea enmendable, jvenes que la desocupacin permanente incentivara a la delincuencia, vidas perdidas o mutiladas. Como lo resaltara Juan Pablo II La pobreza es algo urgente, que no puede esperar (10).

-----------------------(1) Robert Solow. Mass unemployment as a social problem. En Bassu, Pattanaik, y Suzumura. Choice, welfare and development. Clarendon Press, Oxford, 1995. (2) Aylwin, Patricio y otros. Informe de la Comisin Latinoamericana y del Caribe sobre el desarrollo social.BID, CEPAL, PNUD, 1995. (3) Atkinson, A.B. Equity issues in a globalizing world: the experience of OECD countries. Conference on Economic Policy and Equity. IMF. June 8-9, 1998. (4) Charles Taylor. The ethics of Autenticity. Harvard University Press, 1995. (5) Yeshahahu Leibowitz. Breves reflexiones bblicas. Edicin en espaol, AIV, Venezuela, 1999. (6) The World Bank. The voices of the poor. Washington, 2000. (7) Mencionado por W Drozdick Poor Nations may not buy trade talks. Washington Post Foreign Service, 15 de Mayo 2001-05-31 (8) Kofi Annan. Apertura de la Conferencia Internacional sobre pases ms pobres, Bruselas, 14 de Mayo, 2001 (9) The New York Times, Responsible wealth. If the estate tax is eliminated someone else will pay. February 18. 2001 (10) Juan Pablo II Discurso en Elk, Polonia, 8 de junio de 1999.

2.- PRINCIPIOS DE EVALUACINECONMICA EN SALUD Pedro Mendoza Arana, MD MSc En Salud y Medicina, ya sea en el campo clnico o en la planificacin y gerencia de los servicios, la toma de decisiones est intrnsecamente relacionadas a la asignacin de recursos: por tanto, al hecho implcito de valorar distintas opciones y a elegir entre ellas. As, al decidir entre dos medicamentos posibles para un determinado tratamiento, estamos basndonos en que los resultados positivos del mismo (mejora del funcionamiento de un rgano, control de una infeccin, etc.) exceden los costos que implica (precio del medicamento, ya sea para el propio paciente o para la institucin que financie su compra, posibles reacciones adversas). Si los beneficios exceden los costos, proponemos que el tratamiento se justifica y los administramos. Este mismo razonamiento se aplica en el campo gerencial, al disear un programa. Para efectos de esta artculo, definiremos Intervencin en Salud como todo curso de accin dirigido a reducir riesgos en salud, a tratar daos o enfermedades, o a aliviar las consecuencias de la enfermedad y la incapacidad subsecuente (World Bank 1993) Por lo tanto, para poder hacer elecciones apropiadas el profesional requiere informacin esencial relativa a por lo menos dos caractersticas bsicas de la intervencin que tiene en mente: Los Costos de la Intervencin y los Resultados de la misma. En trminos sencillos, entonces, el propsito de la Evaluacin Econmica en Salud es decidir entre opciones, asumiendo que los resultados de una intervencin deben de exceder los costos de la misma, o a que al elegir entre varias, se debe escoger la ms ventajosa. En palabras del profesor Charles Normand, se debe identificar y proporcionar aquellos servicios que tienen el mayor efecto sobre la salud (Norman y Bowlling, 1992). As, la Evaluacin Econmica puede ser definida como el anlisis cuantitativo de la importancia relativa que dan un grupo social a invertir en programas o proyecto (intervenciones) alternativos (Mills y Wilson 1988). En este caso, la importancia se evala en trminos de los costos y consecuencias de la intervencin. La Evaluacin Econmica, como propuesta, es por un lado un enfoque, una manera de valorar la labor mdica y por otro es un conjunto de instrumentos que permiten operacionalizar este enfoque. El criterio esencial del mismo, parte de la verificacin de que los recursos disponibles son siempre menores que las necesidades de los mismos, y por lo tanto, se debe procurar su uso ms racional. La afirmacin central es que todo procedimiento, programa o propuesta, debe rendir beneficios que superen los costos que implica en operacin, de acuerdo al Marco Analtico propuesto por Levin para las evaluaciones econmicas se sigue el esquema: 1. 2. 3. 4. 5. Identificacin del problema Cules son las alternativas? Qu es la audiencia? Qu tipo de anlisis emplear? Es necesaria una Evaluacin Econmica?

1. Identificacin del problema. Este paso es crucial y debe ser el inicial en toda evaluacin econmica, es decir, la correcta identificacin y enunciado del problema. Por ejemplo, no podemos enunciar un problema como Qu servicio cerrar?, porque de esta manera estaramos prejuzgando que la nica solucin

posible es efectivamente cerrar un servicio, sino Cmo recortar el presupuesto con el menor dao posible a la atencin?Enunciado as, se devela el propsito bsico de una Evaluacin Econmica: Identificar la intervencin ms eficiente. 2. Cules son las alternativas?La identificacin de intervenciones potenciales que podran responder al problema y mejorar la situacin es asimismo otro paso importante. Una evaluacin econmica es esencialmente una comparacin. Mientras ms alternativas iniciales tengamos, mayores opciones de eleccin tendremos. 3. Quin es la audiencia?El tipo de anlisis depende, entre otros factores, de a qu nivel de decisin estn dirigidas las conclusiones. Es diferente una evaluacin econmica de terapias antihipertensivas para un paciente especfico, para un subgrupo de pacientes de determinadas caractersticas o para un Programa Institucional de Manejo de la Hipertensin. 4. Qu tipo de anlisis emplear? El tipo de anlisis a utilizar depende de varios elementos, tales como la naturaleza de la intervencin a evaluar, restricciones de recursos y tiempo, disponibilidad del personal entrenado, etc. 5. Es necesaria una Evaluacin Econmica?Una evaluacin econmica tiene costos tambin y que dependiendo de la tcnica empleada y de la intervencin a evaluar pueden ser muy alto. Se debe examinar, por lo tanto si dicha inversin se justifica en trminos de los beneficios derivados de una correcta evaluacin y de las decisiones subsecuentes. Por otro lado, es importante recordar que la Evaluacin Econmica en Salud solo responde a una de las dimensiones de la toma de decisiones, ya sea clnica o administrativa. Existen otras preguntas que deben predecirla y son al menos las siguientes: 1. La intervencin es Eficaz?Hace ms beneficio que dao a los pacientes que completen el curso de tratamiento completamente? Esto se responde mediante estudios de eficacia, el paradigma de los cuales es el Ensayo Clnico Controlado 2. Es la intervencin efectiva?Funciona tomando en cuenta tanto la eficacia como la aceptacin? La efectividad de una intervencin se mide a travs de Pruebas de Campo 3. La intervencin alcanza a su poblacin objetivo?Este es el tema de la disponibilidad, la cual se evala tambin mediante Pruebas de Campo. Una vez decidida la necesidad de una Evaluacin Econmica en Salud, existen varias posibilidades o formas de Evaluacin Econmica en Salud. Una clasificacin bastante conocida es la siguiente:

CLASIFICACIN GENERAL DE EVALUACIN ECONMICA

DE

LAS

FORMAS

Se

examinan

tanto

los

Costos

como

las

Consecuencias?

Se compara Solo consecuencias dos o ms Descripcin de alternativas? consecuencias

Solo Costos Descripcin De Costos

Descripcin De Costos y consecuencias 1. Anlisis de Minimizacin de Costos. 2. Anlisis de Costo Efectividad. 3. Anlisis de Costo Utilidad. 4. Anlisis de Costo Beneficio.

Evaluacin efectividad

de Anlisis De Costos

Fuente: Drummond,Stoddart and Torrance, 1987

En general, solo los estudios del cuadrante inferior derecho, donde se comparan tanto costos como consecuencias de dos o ms intervenciones, se aceptan como Evaluaciones Econmicas Completas, siendo todas las dems formas denominadas Evaluaciones Econmicas Parciales. En lo sucesivo, nos concentraremos en las formas Completas. En el espectro de las evaluaciones econmicas, la demostracin ms simple de Valor por dinero es el obtener un mismo resultado a un menor costo. En estos casos la Evaluacin Econmica se reduce a una comparacin de costos. Esto es conocido como Anlisis de Minimizacin de Costos (AMC) (Coyley Frummond, 1993). Un ejemplo es la comparacin entre el despistaje rutinario de HIV (US$ 57 por procedimiento) comparado con la toma de Precauciones Universales (US$ 36 por procedimiento) para la prevencin de la infeccin por HIV en pacientes de ciruga electiva (Lawrence, Gafni y Kroenke, 1993) En los costos de la intervencin, consideramos a todos los recursos involucrados en la prestacin del servicio, pero tambin costos intangibles, tales como riesgos a los cuales el paciente se expone al recibirlo, el dolor que sufre, el tiempo que insume en el mismo, etc. Algunos investigadores no comparan intervenciones sino que calculan la carga econmica que representa una enfermedad; estos estudios son denominados estudios de Costo de Enfermedad (Ament, 1993). La mayora de los autores se refieren a estos estudios como Evaluaciones Econmicas Parciales (Mills, 1989). Por ejemplo, Amentand Evers (1993) estudiaron la carga que representan males tan comunes como la Dispepsia y la Esquizofrenia en Holanda en 1993, estimando su efecto en:

Dispepsia Esquizofrenia

1177.4 millones de Florines por ao 844.8 millones de Flores por ao

El resultado (Outcome) es la consecuencia de la intervencin. La diferenciamos del Producto (Output) que es el fruto directo del proceso productivo envuelto en la intervencin y que presumiblemente intermediar entre los insumos (Input) y los Resultados. Por ejemplo, en una intervencin mediante vacunaciones, las dosis de la enfermedad es el Resultado. Los Resultados pueden ser clasificados en tres grandes grupos: 1. Efectos Cambios en el funcionamiento fisiolgico, individual o social. Ejemplo: Reduccin de la Presin Arterial expresada en mmHg Reduccin en la Tasa de Infeccin Hospitalaria 2. Utilidad Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias Ejemplo: QALY (Quality Ajusted Life Years, o Aos de Vida Ajustados para la calidad) ganados por unidad de intervencin, o costo por QALY ganado. 3. Beneficios Cambios en el uso de recurso Ejemplo: Beneficio monetario de la intervencin Estas diferencias han dado origen a las diferentes tcnicas de Evaluacin Econmica:

AnlisisdeCostoEfectividad(ACE) AnlisisdeCosto Utilidad Anlisis deCostoBeneficio(ABC)

(ACU)

Por ejemplo, Cullis, (1) compar mediante un Anlisis de Costo Beneficio, las opciones para pacientes renales: Procedimiento Dilisis (Centro) Dilisis (Casa) Dilisis (Promedio) Trasplante Valor Presente del Ao de gasto(dlares) Ganado 104.000 9 38.000 9 71.000 9 44.500 17 Vida Costo por Ao de Vida 11.600 4.200 7.900 2.600

Llegando a la conclusin que el trasplante renal era la opcin ms apropiada segn este criterio.

En una reciente revisin, Coyle and Drummond hicieron estudios de Evaluacin Econmica de Medicamentos en la literatura inglesa entre 1986-1991, encontrado 85 estudios.

ACE AMC ACU ACB

41 30 12 2

48.2 35.3 14.1 2.4

No obstante, en los ltimos aos los Anlisis Costo Utilidad (ACU) se estn volviendo ms difundidos en especial a nivel de evaluacin de programas y por explcita recomendacin de organismos como el Banco Mundial, que incorpora criterios de ACU para sus evaluaciones de Proyectos y Programas de Salud. Por otro lado, es importante enfatizar que la literatura de Evaluaciones Econmicas en Salud, es cada da ms abundante, tanto en publicaciones especializadas como en aquellas generales es pertinente, por lo tanto, que el profesional est preparado para hacer una lectura crtica de estas referencias.

3. CUENTAS NACIONALES DE SALUD.PER 1995 - 2005

3.1 Contexto general El sector Salud es el espacio social de confluencia de personas, organizaciones y entidades que realizan actividades relacionadas directamente con la salud individual o colectiva en el pas, o que repercuten en ella de manera indirecta. No establecen necesariamente entre ellas una relacin de dependencia orgnica, funcional o jurdica, sino de coincidencia de acciones. Para ellas, el marco legal vigente define una instancia rectora: el Ministerio de Salud. (5)

----------------------------(5) Definicin tomada de la Norma Tcnica de Salud sobre Prevencin, Contingencia ante el Contacto y Mitigacin de Riesgos para la Salud en Escenarios con Presencia de Indgenas en Aislamiento y en Contacto Reciente (NTS 059-MINSA/INS-CENSI-V.Ol, aprobada por Resolucin Ministerial 799-2007/ MINSA, del 20/09/2007). (6) Pliego MINSA y sus organismos pblicos descentralizados (OPD). En el perodo de estudio (19952005) se contaba con los siguientes: (a) Instituto Nacional de Salud, dedicado a la investigacin cientfica y aplicada a la salud -incluida la medicina tradicional-, la direccin y gestin de programas de alimentacin complementaria bsica y el desarrollo de la elaboracin de productos biolgicos (como sueros y vacunas) (b) el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, abocado a la realizacin de estudios y formacin de tcnicos y profesionales de salud; (c) la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, con el objetivo de regular y supervisar el mercado de entidades prestadoras de salud; y (d) el Seguro Integral de Salud, que desde el ao 2002 pasa a ser el seguro pblico, que administra los recursos para asegurar a la poblacin que se encuentra en condicin de pobreza, mayormente materno-infantil.

En las Cuentas Nacionales de Salud, la anterior definicin es acotada al mbito de los servicios de salud y, por tanto, se esquematiza en el Per en dos grandes subsectores: el pblico y el privado. El primero de ellos est compuesto por el Ministerio de Salud (MINSA) y sus instancias descentralizadas, como son las Direcciones Regionales de Salud, el Seguro Social de Salud (ES Salud) y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional. El segundo lo conforman las empresas privadas (prestadores y aseguradoras), las instituciones no lucrativas, los profesionales mdicos y para mdicos que brindan servicios de salud, as como los proveedores de medicina tradicional o folclrica. Subsector pblico El subsector pblico est conformado por tres niveles: nacional, regional y local. El primero est encabezado por el MINSA, (6) que funcionalmente desempea el papel rector dentro del sector y se encarga de emitir los Lineamientos de poltica, as como las normas y procedimientos tcnicos para regular la actividad sectorial. Dispone, adems, del ms importante aparato prestador de servicios de salud, hoy en fase de transferencia a las regiones, como parte del mandato del proceso de descentralizacin. El mbito, competencia, finalidad y organizacin del Ministerio de salud, de sus organismos pblicos descentralizados y de sus rganos desconcentrados se definen en la Ley del Ministerio de Salud y su Reglamento, (7) que asigna su rectora sectorial al Sistema Nacional de Salud. Hitos importantes en el ltimo quinquenio de estudio (2000-2005) han sido el proceso de descentralizacin y el desarrollo del Seguro Integral de salud (SIS). La descentralizacin en salud iniciada en el ao 2003 se encuentra actualmente en la etapa denominada efectivizacion de la transferencia de funciones y facultades a los gobiernos regionales , (8) consistente en la formalizacin de la transferencia de la funcin salud a dichos gobiernos. Por otra parte, se ha iniciado la implementacin de proyectos piloto para la transferencia de la funcin salud a 57 gobiernos locales. (9) En cuanto al SIS, este ha significado la transicin del seguro pblico desde el Seguro Escolar Gratuito y de aplicaciones parciales del Seguro Materno-Infantil hasta el SIS, como un seguro destinado a los pobres y focalizado mayormente en el binomio madrenio y en la poblacin escolar. (10)

----------------------------(7) Ley 27657 del 29 enero del 2002 (8) Decreto Supremo 068-2006-PCM, del 13 de octubre del 2006 y directiva 006-2007/SD-PCM, que establecen para el 31 de diciembre del ao 2007 la culminacin de las transferencias programadas a los gobiernos regionales y locales. (9) Decreto supremo 077-2006-PCM (31 de octubre del 2006), que establece las disposiciones relativas al proceso de transferencia de la gestin de la atencin primaria de salud a las municipalidades provinciales y distritales. (10) En marzo del 2007 se emiti el decreto supremo 004-2007-SA, que define el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias de Aplicacin Obligatoria para Todos los Establecimientos que Reciban Financiamiento del SIS, cuya reglamentacin se encuentra pendiente.

Las DIRESA son los organismos sectoriales de salud en los gobiernos regionales. Estos ltimos son poltica, econmica y administrativamente autnomos, y otorgan servicios de salud a travs de la red de establecimientos organizadas en tres niveles de atencin de acuerdo con su complejidad. (11) En el mbito local, las municipalidades y sociedades de beneficencia son las encargadas de la administracin y del presupuesto de algunos establecimientos de servicios de salud. Las sanidades de las Fuerzas Armada y la Polica Nacional brindan servicios de salud a sus miembros directos y trabajadores a travs de sus propios establecimientos de salud. Se financian, principalmente, con fondos del tesoro pblico y, en menor medida, con copagos de los familiares de los titulares La seguridad social en salud tiene en ESSalud (hasta 1996 denominado Instituto Peruano de Seguridad Social-IPSS) su institucin responsable. Conforme a su ley de creacin, esta institucin brinda prestaciones de salud, econmicas y sociales, que complementan su rol asegurador. En ESSalud estn afiliados principalmente los trabajadores del sector formal de la economa y sus familiares directos. Financiada principalmente con aportes sobre la planilla, brinda servicios de salud a travs de sus institutos especializados, hospitales nacionales, y una red de hospitales, policlnicos, centros mdicos y postas de salud. La seguridad social se complementa con las entidades prestadoras de salud (EPS), debidamente acreditadas en la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, que brindan prestaciones de menor complejidad en establecimientos privados. Subsector privado Los prestadores formales privados son las clnicas privadas especializadas y no especializadas, los centros mdicos y policlnicos, los consultorios mdicos y odontolgicos, los laboratorios, los servicios de diagnstico por imgenes y los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras (llamadas auto productores de servicios de salud). Tambin se efecta la distincin entre prestadores con fines de lucro y sin fines de lucro, clsicamente representados por los organismos no gubernamentales (ONG), cuyos servicios estn relacionados con el primer nivel de atencin. Como prestadores informales estn los proveedores de medicina tradicional: curanderos, hueseros y parteras, entre otros. 3.2 CLASIFICACIN DE AGENTES, FUENTES, FONDOS Y PRESTADORES (12) Los agentes que intervienen se organizan de acuerdo con sus funciones de financiadores (fuentes), intermediarios (fondos) y prestadores de servicios de salud.

--------------------------------(11) Norma Tcnica 021, que establece los criterios de categorizacin de los establecimientos del sector Salud, aprobada mediante Resolucin Ministerial 769-2004/MINSA. (12) Este acpite reproduce la clasificacin ya referida (MINSA-Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud 2004), en la cual se han incluido pequeos cambios, debido, principalmente, al proceso de descentralizacin del pas.

3.2.1 Agentes y fuentes Gobierno. Es el agente asignador del presupuesto fiscal. Sus fuentes son los recursos ordinarios (que provienen fundamentalmente de los ingresos tributarios) y el endeudamiento en salud. (13) Empleadores en general (pblicos y privados). Canalizan a la seguridad social en salud los aportes derivados de las remuneraciones registradas en planilla. En el Per se cotiza el 9% de la remuneracin. Tambin canalizan voluntariamente cotizaciones a seguros privados de salud. Hogares. Financian los servicios de salud a travs del denominado pago de bolsillo, comprando servicios de salud y medicinas y adquiriendo seguros de salud. Tambin pueden participar con sus empleadores en el financiamiento de sus seguros (primas, copagos deducibles) y adquieren por su cuenta un seguro facultativo con la seguridad social. Cooperantes externos. Canalizan recursos recibidos en calidad de donaciones de los distintos cooperantes internacionales. Otros. Agentes que realizan donaciones internas; ingresos generados por la venta de equipos obsoletos y desechos de prestadores de servicios de salud; ingresos generados por rentas (depsitos financieros e inmuebles) de activos del seguro social. 3.2.2 Fondos de aseguramiento Se refieren a aquella parte del financiamiento que discurre por un proceso de agrupacin de los recursos financieros para prever y distribuir los riesgos. Los fondos de aseguramiento son propios de los regmenes de aseguramiento social y privado en salud y no siempre se presentan en los procesos de aseguramiento pblico. En el Per estn vigentes diversos tipos de afiliacin a seguros de salud: la seguridad social (ES Salud), los seguros privados, la Sanidad de la Polica Nacional, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y el SIS. No obstante, solo cuentan con fondos de salud, organizados como tales, la seguridad social en salud y los seguros privados. Los otros no estn organizados como fondos, lo que conlleva dificultades para su viabilidad financiera. Fondo de la seguridad social en salud. Se compone principalmente del fondo de ESSalud y, en menor medida, de los fondos de las entidades prestadoras de salud (EPS). El fondo de ESSalud se construye principalmente con los aportes de los empleadores y de las no aportaciones (ingresos financieros, ingresos diversos y recursos preexistentes). Los fondos de las EPS provienen del 25% del total del aporte a la seguridad social para los trabajadores de empresas que han decidido optar por ellas. Adicionalmente, las EPS agrupan recursos financieros provenientes de copagos y otros seguros de salud, adems del seguro complementario de trabajo de riesgo para aquellos empleadores que opten por ellas.

----------------------------(13) Dado el proceso de descentralizacin, se distinguen los recursos asignados directamente por la Direccin General de Presupuesto del Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) y los que son asignados a travs del MINSA. Vase el acpite 7

Seguros y auto-seguros privados. Estn compuestos por las primas pagadas a compaas de seguros por hogares y empresas; por los fondos que ciertas empresas establecen para el autoaseguramiento de sus trabajadores y los fondos utilizados por algunas empresas en la provisin directa de servicios a sus trabajadores (autoproductoras).

3.2.3 Prestadores Ministerio de Salud y Direcciones Regionales de Salud. Comprenden toda la red de establecimientos prestadores de servicios de salud. Reciben recursos financieros del Gobierno, de los hogares, de cooperantes externos y de donantes internos. Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. Abarcan toda la red de establecimientos prestadores de servicios de salud de las mencionadas instituciones. Reciben recursos financieros del Gobierno, de aportes de planilla y de los hogares. Otros prestadores pblicos. Esta categora agrupa a los establecimientos prestadores de servicios de salud de las beneficencias y municipalidades. Reciben recursos financieros del gobierno, hogares y cooperantes externos. ESSalud. Incluye toda su red de establecimientos prestadores de servicios de salud. Recibe recursos financieros de los empleadores y, en menor medida, de la compra de planes de aseguramiento independientes de parte de los hogares. Privados lucrativos. Categora conformada por las clnicas privadas especializadas y no especializadas, centros mdicos y policlnicos, consultorios mdicos y odontolgicos, laboratorios, servicios de diagnstico por imgenes, as como los establecimientos de salud dentro de algunas empresas (empresas mineras, petroleras, azucareras). Incluye tambin a los prestadores de servicios de medicina tradicional y alternativa. Reciben recursos financieros de los hogares y de las aseguradoras privadas. Privados no lucrativos. Se refiere a los centros y postas mdicas de parroquias y asociaciones misioneras, Caritas, Liga Peruana de Lucha contra el Cncer, Instituto Peruano de Paternidad Responsable, PLANIFAM, comunidades teraputicas, Cruz Roja Peruana, compaas de bomberos y otras organizaciones no gubernamentales que realizan gastos en salud. Reciben recursos financieros de cooperantes externos, donantes internos, gobierno y hogares. Farmacias. Son las farmacias, boticas y cadenas ubicadas fuera de un prestador institucional de servicios de salud. Se financian con las compras de los hogares. 4. MAGNITUD DEL GASTO EN SALUD 4.1. Gasto en servicios de salud a) En el perodo 1995-2005, el gasto nacional en servicios de salud a nuevos soles corrientes creci en 115,6%. Este incremento requiere ser analizado en trminos del Producto Bruto Interno (PBI) y de la capacidad adquisitiva en servicios de salud per cpita (cuadro 1, grfico 2).

Cuadro 1 Principales Indicadores del Gasto en Salud. Per, 1995 - 2005

Gasto en Servicios de Salud Total (millones de nuevos soles Total (millones de dlares) PBI nuevos soles corrientes (millones) Como porcentaje del PBI corriente Como porcentaje del PBI (s/.de 1995) Poblacin (millones.s/.) Gasto corriente per capita (s/.) Gasto real per cpita (s/. 1995) Gasto corriente per cpita (US$) IPC Cuid. Conser. salud y Serv. Mdicos ndice precios al consumidor (1995=100) 1995 5413 2404 120928 4,48 4.48 23,78 228 228 101 100,00 100,00 1996 6173 2521 137,081 4,50 4,38 24,16 256 225 104 113,76 111,64 1997 6849 2575 157,533 4,35 4,04 24,52 279 218 105 128 119,07 1998 7484 2558 166,282 4,50 4.09 24.89 301 216 103 139,10 126,22 1999 8483 2509 174,422 4,86 4,19 25,23 336 220 99 152,60 130,92 2001 8738 251 186,141 4,69 3,88 25,59 342 207 98 164,90 135,81 2002 9611 2739 199,650 4,81 3,85 26,26 366 211 104 173,35 137,70 2003 9628 2774 213,425 4,51 3,64 26,58 362 205 104 176,57 141,12 2004 10389 3050 238,015 4,36 3,63 26,90 386 213 113 181,75 146,03 2005 11671 3548 261,907 4,46 3,73 27,22 429 230 130 186,11 148,21

Elaboracin propia. Datos sobre poblacin, PBI e ndice de precios tomados del Compendio Estadstico 2006 (IN El), Gasto en servicios de salud. 1995-200 (Ministerio de Salud-OPS/OMS 2004). Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la Enaho y la actualizacin del marco de viviendas

9.611 9.628 10.389 11.671

11 1

Como porcentaje del PBI se observa una tendencia a mitad del periodo, explicable por el menor crecimiento del PBI real, la misma que luego decrece a medida que el PBI real aumenta, con lo que se retorna a valores similares del inicio del periodo: de 4.48% en el ao1995 a 4.46% en el 2005 (grafico 3) (14). No obstante, estos valores son insuficientes y estn lejanos al promedio latinoamericano (Ministerio de Salud-Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud 1994).

Aunque cabe sealar que no todos los pases utilizan similar metodologa de estimacin. (15) No obstante, en trminos reales, la capacidad de gasto per cpita en servicios de salud no aument en relacin al inicio del perodo, logrando solo recuperarse (grfico 4). Ello fue debido, principalmente, a dos factores: principalmente (a) el aumento en el ndice de Precios de Cuidado y Conservacin de la Salud en 86,1% y, en menor medida, (b) el crecimiento poblacional (14,5%).

----------------------------(14) Debe mencionarse que el periodo 1995-2005 fue un contexto de crecimiento econmico nacional y de lenta expansin de capas medias urbanas, aunque con serias dificultades para impactar en la condicin de pobreza, sobre todo rural. (15) Un estudio referido a los criterios comparativos utilizados por las diversas agencias que diseminan sus respectivas metodologas de estimacin de las Cuentas Nacionales en Salud puede verse en Magnoli y otros (2001).

b) Segn el gasto por prestadores, (16) a lo largo del perodo destaca la mayor participacin de ESSalud y del crecimiento privado lucrativo. Dentro de este, se aprecia el gasto de las EPS. El cuadro 3 permite ver que al final del perodo existan tres grandes centros de gasto: el manejado por el MINSA a nivel nacional (27,2%), el de ESSalud (26,7%) y el privado lucrativo incluidas las EPS (23,8%) (cuadro 4). Un centro de gasto que parece rezagarse es el constituido por las farmacias ubicadas fuera del prestador. Ello se debe a que muchas de ellas, en la modalidad de cadenas, han pasado a ser proveedores de medicamentos dentro de las clnicas privadas. Este hecho tambin podra explicar el aumento del gasto de la prestacin privada lucrativa. Una segunda razn de la disminucin del gasto en farmacias puede residir en el comercio informal de medicamentos, que no se registra formalmente y que, segn expertos, va en aumento (Flores 2006). Una estimacin bastante conservadora efectuada por el Grupo Apoyo (Apoyo 2001) tasaba en 15% el porcentaje de medicamentos adulterados en el ao 2001 .

4.2 Financiamiento de los servicios de salud a) Quines financian el gasto en los servicios de salud? Dos observaciones importantes se deducen del perodo 1995-2005 (cuadro 3) Los hogares continan siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud, con las consecuencias de inequidad e ineficacia que ello conlleva en un pas donde cerca de 50% de la poblacin se encuentra en condicin de pobreza y se recurre al gasto de bolsillo para pagar el gasto en salud, con la precariedad que ello significa (grfico 5).

----------------------------(16) Se refiere a gasto efectuado dentro del prestador. En el caso de los establecimientos del MI NSA, compromete financiamiento proveniente de recursos pblicos, pero tambin incluye recursos privados provenientes de los hogares que pagan tarifas por consultas, pruebas diagnsticas y otros.

Cuadro 3 Estructura de financiamiento de la atencin de salud. Per, 1995-2005 ( % )

Agentes Gobierno Cooperantes externos Donaciones intemas Hogares Empleadores Otros Total Total millones ( s/.) Total millones s/. de 1995 Total millones de $ 1995 25.2 1,4 0.7 45,8 25,6 1,3 100,0 5.917 5.917 2.627 1996 26 1,1 0,7 39,9 29,7 2.6 100,0 6.799 5.992 2.776 1997 23.1 1,2 0,6 40,1 32,4 2,6 100,0 7.803 6.096 2.933 1998 24.3 1,2 0,7 37,7 31,8 4,3 100,0 8.444 6.07 2.886 1999 24.3 1,3 0,8 38,5 32,4 2.9 100,0 8.851 5.8 2.618 2000 24.3 1,1 0,7 37,9 35 1,9 100,0 10.122 5.72 2.885 2002 24.1 0,9 0,7 38,4 30.9 0,9 100,0 10.332 5.619 2.977 2003 28.1 2,1 0,7 35,9 31,8 0,8 100,0 11.243 5.973 3.301 2004 28.9 2,8 0,7 35,5 30,9 1,1 100,0 12195 6.371 3.708 2005 30.7 2,6 0,7 34,2 30,5 1,3 100,0 12.195 6.371 3.708

Elaboracin propia. Gasto en servicios de salud 1995-2000 ( MINSA-OPS-OMS 2004 ). Informacin estadstica de precios : Compendio Estadstico 2006. INEI Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la ENAHO y la actualizacin del marco de viviendas.

No obstante, a lo largo del perodo, se observa un importante efecto de incremento del financiamiento de parte del agente gobierno con recursos del tesoro pblico, de 25,2% a 30,7%, acompaado de una disminucin del agente hogares de 45,8% a 34,2%.(17) En los ltimos aos, existe la posibilidad de que este efecto est asociado a la presencia del SIS.

------------------------------(17) El dato correspondiente al ao 1995 incorpora el pago de los trabajadores afiliados a la seguridad social en salud.

A partir del ao siguiente (1996), la disminucin brusca en el aporte de los hogares se debe a que dicho pago fue anulado, y los empleadores pasaron a pagar el 100% de la contribucin sobre la remuneracin.

Cuadro 4 Gasto en Salud Segn Prestadores. Per, 1995-2005 ( % )

Prestadores MINSA nacional ESSALUD Sanidades Otros pblicos * Privados no lucrativos Privados lucrativos Privados lucrativos EPS Farmacias Administradoras de Fondos Total * Municipios, beneficencias Elaboracin propia. Gasto en servicios de salud 1995-2000 (MINSA-OPS-OMS. 2004 ) Nota: Se omite el ao 2001 por dificultades en la comparabilidad debidas al diseo del cuestionario de la ENAHO y la actualizacin del marco de viviendas 24,9 3,3 100 23,8 3,4 100,0 24,2 3,1 100,0 19,9 2,7 100,0 18,0 2,5 100 1995 25.4 20,8 5,0 0,8 1,5 18,3 1996 27.4 19.7 4,6 0,6 1,3 19,2 1997 24.9 20.4 4.4 0,4 1,5 21,1 1998 27.1 22.8 4,6 0,4 1,7 20,8 1999 25.4 25.7 4,3 0,3 1,8 22,0 2001 26.1 25.1 4,1 0,1 1,6 23,2 0,4 17,7 1,7 100 2002 25.4 26.7 4,2 0,0 1,5 20,0 3,1 17,5 1,6 100,0 2003 26.2 26.6 4.6 0,0 1,6 21,3 2,8 15,0 1,9 100,0 2004 27.0 26.3 4,2 0,1 1,6 21,2 2,9 15,1 1,5 100,0 2005 27.2 26.7 4,5 0,4 1,5 21,0 2,8 14,3 1,7 100,0

b) En qu gastan los hogares? (cuadro 5) Alrededor de 97% del gasto de los hogares en servicios de salud se efecta con gasto de bolsillo. El gasto en mecanismos de aseguramiento es bajo. Durante el perodo, se aprecia el cambio dentro del gasto de los hogares entre el primer y el segundo lugar: la compra directa en farmacia pasa al segundo lugar, de 49,8% a 40.1% y se eleva el gasto en prestadores privados al primer lugar, de 34.0% a 43.3%, lo cual es compatible con la mayor presencia de las cadenas de farmacias dentro de las instalaciones de los prestadores privados lucrativos.

Cuadro 5 Destino del financiamiento de los hogares. Per, 1995-2005 ( % )

Destino Directamente en farmacias Prestadores privados Prestadores pblicos Adquisicin de seguros privados Prestadores privados EPS Aportes ESSALUD Total : Total millones s/. Total millones $ 9,1 100,0 2.709,0 1.203,0 0,8 100,0 2.710,0 1.107,0 0,7 100,0 3.131,0 1.177,0 0,7 100,0 3.185,0 1.089,0 1995 49,8 34,0 5.6 1,5 1996 54,2 35,8 7,3 1,9 1997 53,0 38,0 6,4 1,9 1998 46,8 40,3 10,0 2,2 1999 44,8 41,0 10,8 2,4 0,3 0,7 100,0 3.402,0 1.006,0 100,0 2.430,0 985,0 2001 45,1 37,9 12,0 2,1 1,9 2002 43,2 38,0 15,2 1,1 0,4 2,0 100,0 3.882,8 1.104,2 2003 39,1 42,7 12,7 2,8 0,5 2,2 100,0 3.705,1 1.065,1 2004 39,4 43,9 11,9 2,3 0,4 2,2 100,0 3.989,8 1.169,0 2005 40,1 43,3 11,6 2,4 0,3 2,3 100,0 4.176,2 1.267,1

Elaboracin propia. Gasto en servicios de salud 1995-2000 (MINSA-OPS-OMS. 2004) Consistencia de datos de la ENAHO con el gasto de bolsillo en servicios de salud e informacin de la Superintendencia de Banca y Seguros.

El gasto efectuado dentro de los prestadores pblicos se eleva hasta duplicarse de 5,6% a 11,6%. Este resultado debe ser analizado en el marco de su menor participacin en la cobertura efectiva de servicios de salud.

CAPITULO II

COMPONENTES Y FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Con demasiada frecuencia, los sistemas de salud son vistos como una coleccin simple de organizaciones. En lugar de ello, los autores proponen una visin dinmica de los sistemas de salud como un conjunto de relaciones estructuradas entre dos componentes fundamentales: las poblaciones y las instituciones. Los diversos grupos de poblacin presentan una serie de condiciones que constituyen necesidades de salud, las cuales, a su vez, requieren de una respuesta social organizada por parte de las instituciones. En cada sistema de salud, esta respuesta se estructura a travs de ciertas funciones bsicas, mismas que las instituciones tienen que desempear a fin de satisfacer las necesidades de salud de las poblaciones. Los sistemas de salud modernos no se limitan a un conjunto de instituciones que proporcionan servicios, sino que abarcan un grupo diversificado de organizaciones que producen los insumos necesarios para esos servicios. Entre stos sobresalen las universidades e instituciones similares, que suelen tener el doble papel de desarrollar recursos humanos y suministrar servicios de salud. Otros generadores de recursos de gran importancia son los centros de investigacin que producen conocimiento y desarrollan nuevas tecnologas, as como el extenso grupo de empresas que forman el complejo mdico-industrial, tales como las compaas farmacuticas y de equipo mdico. En los servicios de salud dirigidos a las personas hay cuatro funciones que son cruciales, a saber: la modulacin, el financiamiento, la articulacin y la prestacin. Las funciones de financiamiento y prestacin son las mejor conocidas. En un sentido estricto, el financiamiento se refiere a la movilizacin de dinero de fuentes primarias (hogares y empresas) y de fuentes secundarias (el gobierno en todos los niveles y los organismos internaciones), y a su acumulacin en fondos reales o virtuales (por ejemplo, fondos para el aseguramiento pblico, presupuestos pblico para la atencin a la salud, ahorros familiares), que pueden entonces ser asignados a travs de diversos arreglos institucionales para la produccin de servicios. A su vez, la funcin de prestacin se refiere a la combinacin de insumos dentro de un proceso de produccin, la cual ocurre en una estructura organizacional particular y conduce a una serie de productos (servicios de salud) que generan un resultado (cambios en el estado de salud del usuario). Uno de los aspectos importantes del diseo de las opciones de reforma es la distribucin de responsabilidades por cada componente de dicho proceso. Al lado de estas dos funciones tradicionales, todo sistema de salud tiene que desempear una serie de funciones cruciales que pueden agruparse bajo el trmino modulacin. Este es un concepto ms amplio que el de regulacin. Implica establecer, implantar y monitorear las reglas del juego para el sistema de salud, as como imprimir en el mismo una direccin estratgica. El establecimiento de las reglas del juego es un proceso delicado en el que es necesario equilibrar los intereses de los diversos actores. Con demasiada frecuencia, esta funcin se ha descuidado, particularmente en aquellos sistemas de salud en los que el ministerio de salud dedica la mayor parte de sus recursos humanos, financieros y polticos a la prestacin directa de servicios.

La ltima funcin del sistema de salud, puede denominarse articulacin. Esta funcin se encuentra en un punto intermedio entre el financiamiento y la prestacin. En la mayor parte del sistema de salud actual, sta ha sido absorbida por cualquiera de las otras dos funciones, por lo que se ha mantenido como una funcin implcita. Una de las innovaciones importantes en muchas de las propuestas de reforma ha sido la de explicitarla y asignar la responsabilidad de llevarla a cabo a entidades diferenciadas. Lo que se quiere significar con el trmino articulacin es la nocin de que esta funcin rene y da coherencia a diversos componentes de la atencin a la salud. La articulacin abarca actividades clave que permiten que los recursos financieros fluyan a la produccin y el consumo de la atencin a la salud. Algunos ejemplos de sus funciones incluyen la afiliacin de grupos a planes de salud, la especificacin de paquetes explcitos de beneficios o intervenciones, la organizacin de redes de proveedores de forma que se estructuren las posibilidades de eleccin por parte del consumidor, el diseo y la instrumentacin de incentivos a los proveedores a travs de mecanismos de pago y la gestin de la calidad de la atencin. La configuracin de las cuatro funciones ms importantes del sistema de salud: modulacin, financiamiento, articulacin y prestacin- proporciona las bases para identificar los principales modelos institucionales. Cabe destacar que, en algunos modelos, algunas de las funciones pueden no estar asignadas de manera explcita. Esto es lo que ocurre con los sistemas integrados verticalmente, en los que algunas de las funciones pueden estarse desempeando slo de manera implcita, o bien, pueden encontrarse ausentes porque de otra manera entraran en conflicto con otras funciones. Estas omisiones son particularmente comunes en los casos de la modulacin y la articulacin. Aun la naturaleza implcita o la ausencia franca de una funcin revelan importantes aspectos del carcter de un sistema de salud. Mientras que en todo sistema de salud es bastante claro quin es responsable de financiar y de prestar los servicios, a menudo no existen instancias responsables por la modulacin y la articulacin. Ello sugiere que las reformas deben prestar especial atencin a estas dos funciones hasta ahora descuidadas. Como resultado del proceso histrico de la mayor parte de los pases latinoamericanos, el aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver es la cuestin de la integracin. La integracin se refiere al grado de aproximacin que se encuentra en cada uno de los dos componentes esenciales de los sistemas de salud, es decir, poblaciones e instituciones. Respecto de las poblaciones, la integracin de ambos elementos conduce a la accesibilidad de los pobladores a los servicios de salud, en el caso extremo que esta situacin no se logre, hablaremos de segregacin de las personas frente a las organizaciones Como reflejo de las profundas desigualdades que afectan a la regin, los sistema de salud de muchos pases segregan a los diferentes segmentos de la poblacin en diferentes instituciones de atencin a la salud. Por lo general, las posibilidades financieras e incluso legales de moverse de un segmento a otro son limitadas. El otro extremo, en lo que podra llamarse integracin horizontal, todos los grupos de la poblacin tienen acceso a las mismas instituciones. Esta situacin puede presentarse en uno de dos escenarios opuestos: o bien porque existe libertad de eleccin, o porque existe una nica institucin en el pas. Respecto de las instituciones, la integracin se refiere a los arreglos para llevar a cabo las funciones previamente. Dada la debilidad tradicional de la modulacin y la articulacin, el anlisis del grado de integracin slo considera a las funciones de financiamiento y de prestacin. En uno de los extremos se encuentra la integracin

vertical, lo que significa que la misma institucin desempea diferentes funciones. En el otro extremo, las funciones se encuentran separadas en diferentes instituciones. Cuando se relacionan las dos dimensiones de la integracin se produce una tipologa de los principales modelos de sistemas de salud que han prevalecido en Amrica Latina hasta antes de la ms reciente oleada de reformas. Cabe sealar que no hay pas que constituya una expresin pura de cualquiera de estos modelos. Los modelos representaran tipos ideales que sirven para comparar las principales soluciones organizacionales existentes hasta ahora. Dicha comparacin pondr de manifiesto las limitaciones de los arreglos actuales, permitiendo as la visualizacin de nuevas opciones. Para fines analticos, examinaremos primero los casos polares representados por el modelo pblico unificado y el modelo privado atomizado. 1. EL MODELO PBLICO UNIFICADO En este caso, el estado financia y suministra servicios directamente a travs de un sistema nico integrado verticalmente. En su variante extrema, que actualmente se presenta solamente en Cuba, este modelo logra la integracin horizontal de la poblacin a costa de la libertad de eleccin, pues resulta ilegal ofrecer servicios fuera del monopolio gubernamental. Una variante menos extrema de este modelo se da en Costa Rica, donde el sistema pblico es casi universal, pero no existen limitaciones legales para elegir otras opciones de servicio. En este tipo de casos, el virtual monopolio pblico se debe, ms que nada, a la capacidad del estado para ofrecer servicios de calidad razonable, al tiempo que compite con el sector privado sobre la base de los precios (Musgrove, 1996). En efecto, como el estado no financia a otros proveedores, stos deben cobrar lo que los servicios cuestan, o bien obtener algn subsidio privado. En cambio, los servicios pblicos rara vez cobran a los usuarios el costo real. Esta ausencia de subsidio pblico a los servicios privados distingue al modelo pblico unificado del modelo de contrato pblico. En cualquiera de las variantes del modelo pblico unificado, la funcin de la modulacin con frecuencia se ve limitada por conflictos de inters o porque el monopolio pblico simplemente no ve la necesidad de esta funcin. Sea como fuere, la modulacin se ejerce a travs de formas de operacin autoritaria, las cuales evitan los incentivos para el buen desempeo por parte de los proveedores. Adems, la funcin de articulacin se encuentra implcita, ya que la integracin vertical y la ausencia de competencia hacen innecesaria la creacin de instancias explcitas que medien entre las agencias de financiamiento, los prestadores de servicio y los consumidores. 2. EL MODELO PRIVADO ATOMIZADO En este modelo, la funcin de financiamiento se lleva a cabo ya sea mediante desembolsos del bolsillo de los consumidores, o a travs de mltiples agencias de seguros privados, las cuales reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin que exista una integracin vertical de estas dos funciones. Si bien ningn pas latinoamericano presenta este modelo extremo en su forma pura, existen dos variantes importantes que se acercan al mismo. La primera es una modalidad de mercado libre, que se observa en pases en los que la abrumadora mayora del gasto es privado y ocurre dentro de un entorno de prestacin de servicios altamente desregulado con niveles muy bajos de aseguramiento o prepago. Un ejemplo de ello es Paraguay en donde 87.5% del gasto en salud es privado. Al igual que en el modelo pblico unificado, en esta variante la

funcin de articulacin es inexistente. A la luz de las conocidas imperfecciones del mercado de servicios de salud, la diversidad de financiamiento y de entidades de prestacin no necesariamente se traduce en competencia. Aun cuando exista la competencia, con frecuencia sta tiene lugar a travs de la seleccin de riesgos ms que de los precios. En suma, al excluir a grandes grupos de personas en necesidad y al segmentar la prestacin de servicios, este modelo magnifica las fallas de mercado, que generan ineficiencias globales en el sistema de salud. La segunda variante del modelo privado atomizado puede denominarse modalidad corporatista. Esta se caracteriza por la segregacin de diferentes grupos ocupacionales en fondos de enfermedad exclusivos, no competitivos. Aunque en ocasiones algunos fondos cuentan con sus propias instalaciones para la prestacin de servicios, el arreglo ms comn implica una separacin entre el financiamiento y la prestacin, de forma que el fondo de enfermedad cubre la atencin que se recibe en instituciones pblicas o privadas. Esta variante es muy poco frecuente en Amrica Latina, si bien ha llegado a desarrollarse en el Cono Sur. El caso ms ilustrativo lo representa el sistema de obras sociales en Argentina. En contraste con la experiencia de casi todos los pases restantes de Amrica Latina, estos fondos atomizados no han llegado a unirse en un instituto nico de seguridad social. Asimismo, a pesar de que existen en gran nmero, no existe competencia entre ellos, ya que la afiliacin es obligatoria en funcin, casi siempre, de criterios ocupacionales. El punto interesante es que estas organizaciones empiezan ya a desempear un papel de articulacin, pues agregan las demandas de sus afiliados y actan como compradoras colectivas de servicio.

3. EL MODELO DE CONTRATO PBLICO En algunos cuantos casos, el financiamiento se ha combinado con una creciente participacin privada en la prestacin de servicios. Esta separacin de funciones se consigue mediante la contratacin de servicios. Cuando el financiamiento pblico tiene una cobertura universal, entonces se habla de una integracin horizontal de la poblacin. En contraste con los modelos polares, la poblacin tiene mayores opciones, y los proveedores encuentran ms oportunidades para la autonoma y la competencia. A menudo existe un presupuesto pblico global, igual que en el modelo pblico unificado. Pero a diferencia de ste, dicho presupuesto no se asigna por adelantado a prestadores pblicos, independientemente de su desempeo, sino que se dirige a un conjunto plural de prestadores en funcin de ciertos criterios de productividad y, en el mejor de los casos, tambin de calidad. A pesar de las anteriores ventajas, uno de los problemas ms serios es la falta de una funcin de articulacin explcita, que con frecuencia queda sometida a la funcin de financiamiento. Esta deficiencia conduce a la fragmentacin de la prestacin, y complica enormemente el control de la calidad y los costos. La tradicional debilidad de la funcin de modulacin contribuye an ms a la fragmentacin de la prestacin. Por lo tanto, a la versin latinoamericana le ha resultado imposible alcanzar los niveles de igualdad y eficiencia del sistema de salud canadiense. En el caso de Amrica Latina, Brasil ha sido ejemplo de este modelo en la ltima dcada.

4. EL MODELO SEGMENTADO Este es el modelo ms comn en Amrica Latina. Esta matriz relaciona las funciones del sistema de salud antes descritas con los diferentes grupos sociales. En forma caracterstica, los sistemas de salud de Amrica Latina se han dividido en tres grandes segmentos que corresponden a otros tantos grupos sociales. As, se ha hecho una distincin fundamental entre los pobres y la poblacin con capacidad de pago. A su vez, esta ltima abarca a dos grupos. El primero est formado por todos aquellos que trabajan en el sector formal de la economa (y con frecuencia sus familiares tambin). El segundo grupo est constituido por las clases medias y altas, en su mayora urbanas, que no estn cubiertas por la seguridad social. Si bien se trata de una opcin minoritaria en el panorama global de la regin, en muchos pases registra ya un rpido crecimiento. De cualquier manera, las diversas formas de aseguramiento privado se ajustan al modelo general como una modalidad ms de participacin privada. Finalmente, se encuentran los pobres, tanto rurales como urbanos, los cuales quedan excluidos de la seguridad social porque no estn formalmente empleados. En el diseo del modelo segmentado, los ministerios de salud se encargan de suministrar servicios personales a los pobres (adems, por supuesto, de realizar programas de salud pblica que benefician a toda la poblacin). En promedio aproximadamente una tercera parte de la poblacin en Amrica Latina se encuentra afiliada a algn instituto de seguridad social, otra tercera parte recibe casi toda la atencin en las instalaciones del sector pblico, y la tercera parte restante acude casi siempre al sector privado. El modelo segmentado segrega a los diferentes grupos sociales en sus nichos institucionales respectivos. De hecho, este modelo puede describirse como un sistema de integracin vertical con segregacin horizontal. Cada segmento institucional el ministerio de salud, las instituciones de seguridad social y el sector privado desempea las funciones de modulacin, financiamiento, articulacin (cuando existe) y prestacin de servicio, pero cada uno lo hace para un grupo especfico. El problema ms importante que presenta el diseo del modelo segmentado es que no refleja el comportamiento real de la poblacin. De hecho, la gente no necesariamente respeta las divisiones artificiales entre los tres segmentos. En efecto, existe un traslape considerable de la demanda, en el que una elevada proporcin de los beneficios de la seguridad social utiliza los servicios que ofrece el sector privado o el ministerio de salud. El problema es que la carga de tal decisin recae sobre el consumidor, ya que se ve obligado a pagar por la atencin que recibe en otra parte, a pesar de que ya antes pag una prima de aseguramiento. Otra fuente de desigualdad es que el traslape de la demanda es unilateral, ya que las familias no aseguradas no pueden hacer uso de las instalaciones de la seguridad social (excepto en casos de urgencia y de algunos cuantos servicios de alta prioridad). Ms an, muchos ministerios de salud han fracasado en el intento de focalizar sus servicios en los pobres. La nocin de que los servicios privados estn reservados para las clases medias y altas liberando as recursos pblicos para la atencin de los pobres no se ve respaldada por los datos existentes sobre utilizacin de servicios. En la mayora de los pases que cuentan con tales datos, lo cierto es que el sector privado es una fuente importante de atencin para los hogares pobres, mismos que, destinan una proporcin mucho mayor de sus ingresos en pagos directos para la salud que los hogares de mayores ingresos. En efecto, como porcentaje del ingreso familiar, los hogares pobres incurren en mayores gastos directos que los ricos. Por ejemplo, en 1992 el 10% ms pobre de las

familias mexicanas urbanas destin 5.2% de su ingreso a la atencin de salud; mientras que el 10% ms rico asign slo 2.8% (Frenk, Lozano y Gonzles Block, 1994). Colombia y Ecuador son dos casos extremos. En 1994, el desembolso personal en atencin a la salud en la poblacin ubicada en el decl ms pobre de la distribucin del ingreso alcanz 12% del ingreso por hogar en Colombia y 17% en Ecuador.

CAPITULO III

MODELOS DE FINANCIAMIENTO Y GESTIN DE LOSRECURSOS EMPLEADOS EN EL SECTOR SALUD

Katz y Miranda (1995) distinguen analticamente cuatro escenarios "tipo" de organizacin sectorial atendiendo a la naturaleza del modelo prestacional y al modelo de financiamiento y gestin de los recursos empleados en el sector salud de una determinada sociedad. TIPO I El financiamiento de la provisin de los servicios de salud es enteramente pblico. El Estado se encarga de la administracin de los recursos. Estos provienen de impuestos generales, complementados a veces con contribuciones obligatorias para salud. El ente estatal admite diversos grados de descentralizacin en su manejo. En este caso, el mdico es un funcionario asalariado del Estado. Asimismo, el hospital trabaja en base a presupuestos globales y casi no presenta respuestas frente a cambios en los precios con respecto a la organizacin del trabajo mdico / asistencial. A pesar de ello, el usuario o paciente puede estar satisfecho con los servicios que se le proporcionan, como puede ocurrir en Cuba o en pases del Caribe ingls que tienen ciertas semejanzas con este tipo de modelo de financiamiento. En este modelo, la nica alternativa de trabajo de los proveedores de servicios de salud es el rgano estatal, donde estn contratados como funcionarios y su poder de negociacin es escaso. Por otro lado, los usuarios se comportan pasivamente frente a la atencin de salud puesto que no encuentra otras alternativas de atencin y slo reaccionar negativamente cuando los ndices de calidad y trato se deterioren significativamente. En conclusin, sin incentivos para economizar, los niveles de eficiencia productiva son generalmente bajos. TIPO II Las fuentes de financiamiento de los servicios de salud continan proviniendo de la recaudacin fiscal-del gobierno central, estados o provincias y municipios- y contribuciones obligatorias del trabajo, como en el tipo anterior, pero la prestacin de los servicios puede ser tanto pblica como privada. El modelo de Canad es el que ms se aproxima a este tipo de financiamiento. Aparecen situaciones formales de mercado y de competencia entre proveedores de bienes y servicios de salud, ya sea entre los que pertenecen al mbito pblico y el privado, como al interior de cada una de estas esferas.

En este modelo de financiamiento, las restricciones del presupuesto son ms elevadas que el tipo anterior y, por ende, la calidad de los servicios y los esfuerzos por contener los costos seran mayores, por lo menos tericamente. TIPO III Las fuentes de financiamiento son privadas o tambin "paraestatal", cuando se trata de fondos recaudados por la seguridad social y que provienen de contribuciones obligatorias para salud aplicadas sobre el trabajo, complementados con recursos provenientes de impuestos generales y prestacin pblica o tambin "paraestatal" cuando la seguridad social tiene locales propios que proveen de servicios de salud. En este modelo, slo tienen acceso aquellos que tienen un empleo formal y el alcance universal de la cobertura no se encuentra garantizado, a menos que el sector pblico se encargue del financiamiento de los servicios de los trabajadores por cuenta propia y de las personas indigentes. Cuando no existe un nico fondo colectivo y la seguridad social est diversificada en varias recaudadoras de fondos, se llega a una situacin de inequidad causada por las diferencias de remuneracin entre gremios y, por los diferentes montos de recursos por beneficiario de que puedan disponer las distintas ramas de la seguridad social. Las diferencias entre Costa Rica, Mxico o Argentina ilustran este caso, a pesar de que la seguridad social constituye en estos pases un elemento central del modelo de financiamiento de los servicios de salud. Dentro de este modelo, las ISAPRES chilenas son un caso especial. Estas son entidades privadas de financiamiento y gestin que reciben las contribuciones obligatorias al trabajo, y ofrecen los servicios de salud por s o a travs de terceros. Tanto el financiamiento como la gestin y provisin son esencialmente privados, pero el origen del financiamiento es de naturaleza "social". Esta modalidad combinara elementos del tipo III y el tipo IV. Si bien la experiencia chilena, as como tambin la colombiana, permite corregir las desventajas que tienen los consumidores y, de alguna forma, regular la accin de los proveedores; tambin es cierto que si en un proceso de reforma, se cambia la seguridad social y se fortalecen las entidades privadas, o las ISAPRE, sin una adecuada regulacin, nos encontramos con que, cuando las personas tengan sesenta aos o tengan una enfermedad cardiovascular, simplemente se las excluye del sistema. Lo que no habra que perder de vista es que el principio es "ofrecer servicios con acceso universal a ellos". Esto quiere decir que si se deja el mercado libre, puede haber muchos excesos. Lo que hay que hacer es orientar los recursos donde sean necesarios. TIPO IV En este caso, el financiamiento y gestin privada se da a travs de la prestacin privada de los servicios, aunque se mantiene un sector proveedor pblico con diversa importancia. Ello puede observarse en las nuevas formas organizacionales de prepago de salud, presentes en Brasil, Argentina, Per y Colombia en los ltimos aos, y las Mutuales existentes en Uruguay desde el siglo pasado. A diferencia del caso de las ISAPRES, ya mencionadas anteriormente, aqu las contribuciones para salud son de carcter voluntario, y se pagan adicionalmente a los impuestos y contribuciones obligatorias. Su funcionamiento es parecido al de una compaa de seguros ya que slo debe ocuparse de la administracin y gestin financiera y de la operacin. Asimismo la competencia es ms fuerte, la eficiencia a nivel micro-econmico mejora y se desarrollan mecanismos de contencin de costos. Por otra parte, se crean mecanismos de seleccin de riesgos, discriminacin de

usuarios y segmentacin de mercado, a la vez que se excluyen los sectores de ingresos medios y bajos a menos que las respectivas empresas efecten aportes adicionales y los indigentes. Indiscutiblemente, se debe considerar que en la realidad no existen estos modelos puros, sino que se establecen diferentes mezclas de los mismos.

CAPITULO IV

ASIGNACIN DE RECURSOS EN EL SECTOR SALUD MECANISMOS DE PAGO A PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD

Anteriormente, hemos comentado que la presencia del Estado en la asignacin de recursos a los proveedores de salud es necesaria debido a la ausencia de informacin adecuada y a la presencia de bienes meritorios y bienes pblicos. Los bienes o servicios pblicos son aquellos que se presentan cuando ningn individuo puede ser excluido del beneficio de su disponibilidad y el consumo por un individuo no reduce la cantidad disponible para otros. Por ejemplo, la sanidad del agua. Estos bienes deben ser provistos por el Estado porque no existe incentivo para la produccin por parte del sector privado. En Latinoamrica, los gobiernos se encuentran insatisfechos con los servicios de salud que se prestan a la poblacin. Con el fin de resolver estos problemas es que se implementan nuevos mecanismos o modalidades de pago a proveedores pblicos de servicios de salud. Los mecanismos de pago son las formas en que se asignan los recursos financieros desde un agente financiador como el Estado, compaas de seguros, seguridad social u otras entidades a un establecimiento o agente proveedor de servicios de salud como los hospitales. El objetivo principal de esta reforma en los pagos es incrementar la eficiencia en el uso de los recursos en el sector salud. No se busca aumentar con esto la disponibilidad de recursos destinados al sector salud sino ms bien incrementar la produccin de servicios de salud modificando la forma de pago a los proveedores. Como objetivos secundarios, se plantea un incremento en la cobertura y en la calidad de la prestacin de servicios. A travs de los nuevos mecanismos de pago se pretende, modificar el comportamiento de los proveedores de servicios de salud de tal manera que stos ofrezcan un mejor servicio y reciban una compensacin adecuada por los objetivos alcanzados. Asimismo, el objetivo de controlar costos depende del riesgo financiero asumido por los proveedores. Si el proveedor no se arriesga financieramente para su establecimiento, no tendr incentivos para evitar quedarse sin recursos y por ello controlar costos. Se ha llegado a determinar que la eficiencia de un mecanismo de pago a proveedores es ms importante que el monto mismo de los recursos asignados.

Dentro del marco de reforma del sector salud se considera que en el mercado de prestacin de servicios se encuentran diferenciadas las funciones de financiacin o adquisicin por un lado, y de produccin o provisin de servicios, por otro. Asimismo, existe libertad por parte de los responsables de la atencin de salud para adquirir servicios que ofrezcan un mayor grado de efectividad. Esto es lo que se denomina un modelo de mercado interno. Este modelo permite una mayor competitividad entre los proveedores y crea un sistema de incentivos para aquellos que presten una atencin de eficiente calidad; es decir, origina influencias motivadoras que modifican el comportamiento de los agentes. Asimismo, para llevar a cabo estas reformas se hace necesario asignar descentralizadamente responsabilidades, riesgos y recompensas; ello se logra con la autonoma de gestin. La autonoma de gestin permite establecer beneficios y costos que recaen sobre las personas encargadas de tomar las decisiones dependiendo de la eficiencia de la gestin; incrementando as los incentivos y reduciendo los controles administrativos. Sin embargo, ciertas caractersticas propias del mercado de servicios de salud nos permiten observar que la autonoma de gestin no garantiza suficientemente la eficiencia puesto que se crean tambin incentivos perversos que hacen necesaria la supervisin de los resultados. La separacin de funciones de financiacin y produccin puede producir modificaciones en el comportamiento de los demandantes finales de los servicios de salud (pacientes) y de los oferentes (proveedores). Estas modificaciones disminuyen los incentivos para promover el uso eficiente de los recursos. Por ejemplo, cuando el paciente no paga por el servicio recibido y el proveedor recibe por parte del agente financiero un reembolso por los gastos incurridos en atenderlo (un seguro integral), se tiende a utilizar mayores recursos que los necesarios. Esto sucede porque si el proveedor no tiene la responsabilidad financiera, est interesado en maximizar ingresos maximizando los servicios brindados. El paciente, por su lado, acta como si estuviera gastando dinero que no es el suyo, porque el agente financiador (seguros privados o el Estado) es quien asume el gasto. Esto produce una mayor demanda y sobreproduccin de servicios de salud que puede poner en riesgo financiero al agente financiador de la atencin y por ello, a pesar de la independencia de funciones, se necesita la supervisin del comportamiento de los agentes por parte del Estado. El mecanismo de pago ms simple y ms utilizado es el presupuesto histrico por partidas. Este presupuesto es un pago anticipado y no tiene incentivos para la bsqueda de eficiencia. As, si las partidas son fijas, el proveedor de servicio no encuentra motivaciones para mejorar la asignacin de recursos. Dentro de este presupuesto, tenemos el presupuesto histrico que se repite anualmente con solamente un ajuste por inflacin; el presupuesto base cero por el cual se exige que cada partida se justifique con el mximo rigor a partir de cero y sin considerar los antecedentes; sustentando las razones de solicitar las sumas previstas y su probable rentabilidad; el presupuesto por partidas, que exige que el sistema de control y auditora tambin sea detallado al nivel de lneas presupuestarias. Como ya se mencion anteriormente, la rigidez de estos presupuestos ha llevado a algunos pases a optar por los siguientes mecanismos de pago:

El presupuesto global consiste en el pago de una cantidad fija determinada anticipadamente al gasto en un perodo de tiempo. Para estimar peridicamente esta cantidad se pueden utilizar distintos mtodos como el monto histrico ajustado por inflacin y los ndices de utilizacin del ao anterior. Como se puede observar, las necesidades de informacin para su elaboracin son mnimas. La flexibilidad de este mtodo brinda la posibilidad de eliminar servicios innecesarios y aumentar recursos en otros servicios de acuerdo a las necesidades. Existen dos modalidades, aquellos presupuestos que no estn relacionados a un acuerdo de gestin y los que s lo estn. Los primeros, no contienen incentivos para la buena gestin pues la asignacin de fondos no depende de indicadores de desempeo (promedio de estancias por enfermo, por ejemplo) sino de las actividades que se esperan realizar. Los segundos, estn relacionados a la productividad por acuerdos de gestin donde el proveedor del servicio y el agente financiador convienen determinados niveles de produccin y se transfieren los recursos de acuerdo a este compromiso. En estos casos, hay un sistema de premios y castigos que incluyen al personal y se manifiesta en sus remuneraciones, segn se cumplan o no las metas establecidas. Finalmente, bajo la modalidad de presupuesto global en general, los riesgos financieros tienden a ser asumidos por los proveedores de servicios pues el presupuesto se fija anticipadamente y es independiente del nmero de pacientes atendidos y la cantidad de los servicios ofrecidos ex post. Cabe resaltar que cuando el presupuesto es limitado se generan incentivos para que los proveedores seleccionen los pacientes con enfermedades menos complejas, para disminuir la actividad prestada por consulta y desincentivos para aumentar el nmero de pacientes atendidos. Ello no ocurre con un presupuesto amplio. Los pagos anticipados (prospectivos) son aquellos que se refieren a los casos en que los montos de pago se establecen con anterioridad a la prestacin del servicio y los precios son generalmente producto de negociaciones entre el proveedor y el agente financiador de los servicios de salud. Existen varias modalidades de pago anticipado o tambin llamados prospectivos, dependiendo de la forma cmo se estimen los pagos. Pago per-cpita (capitacin): En este caso, se establece un pago fijo por persona en un grupo beneficiario o en un plan de seguro para cubrir los costos de un paquete determinado de servicios sin referencia al nmero o la naturaleza de las atenciones prestadas a cada persona. Generalmente este sistema se usa en establecimientos de atencin primaria de salud de baja complejidad. En este caso, el establecimiento de salud asume todo el riesgo financiero y hay incentivos para aumentar la productividad eliminando la sobre produccin de servicios y favoreciendo tcnicas costo-efectivas. Asimismo hay un inters en aumentar el nmero de suscriptores porque eso genera mayores ingresos. Sin embargo, el sistema tiene incentivos perversos en relacin al nmero de atenciones por suscriptor y genera seleccin de pacientes con enfermedades menos severas. La correcta estimacin de tarifa requiere de anlisis de costos y actuarial para evitar la quiebra financiera por errores de clculo. Para que el sistema funcione se necesita que la organizacin del establecimiento permita la colaboracin entre las funciones del personal mdico, la administracin y el resto del personal. Presupuesto por Resultados ( PpR) La ley de presupuesto del ao 2007 dispuso formalmente la implementacin del presupuesto por resultados (PpR) como parte de las reformas que se vienen realizando en las finanzas pblicas peruanas. Mediante el PpR se articula formalmente

los recursos del presupuesto, las acciones de las entidades y los productos que se proveen, con los resultados priorizados que se desean lograr a favor de la poblacin. Esta iniciativa plantea enormes retos a los pliegos regionales y sus unidades ejecutoras, quienes deben articular sus esfuerzos para identificar apropiadamente a su poblacin objetivo, luego desarrollar los procesos para obtener recursos suficientes para atender a su poblacin y finalmente demostrar su capacidad de gestin eficaz y eficiente para ejecutar los recursos obtenidos, permitiendo as alcanzar los resultados sanitarios y de desarrollo que se han propuesto. La ley de presupuesto del sector pblico N 29465 para el ao 2010, en su cuadragsima disposicin final dispuso la creaci n del Aplicativo para la Gestin y Seguimiento de Insumos y Productos en Presupuesto por Resultados (SIP-PpR), a cargo de la Direccin General del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas, que tiene por objeto registrar, verificar y monitorear el uso de los insumos necesarios para la prestacin de los productos o bienes y servicios pblicos. Uno de los cambios ms importantes est referido a la programacin y formulacin presupuestaria, como fases iniciales del proceso, en las que se identifican las intervenciones a financiar y las metas a alcanzar. Dotar a estas fases del enfoque de resultados requiere, naturalmente, especificar los procedimientos a seguir. Considerando que el PpR asocia el gasto pblico con la entrega de productos y la obtencin de resultados, es fundamental que la programacin y asignacin de los recursos se oriente en ese sentido

Presupuesto por Resultados

Ciclo Presupuestal
Aplicacin de principios y tcnicas para el diseo, ejecucin, seguimiento y evaluacin del presupuesto con una articulacin sustentada entre bienes y servicios (productos) a ser provistos y cambios generados en el bienestar ciudadano (resultados). Decisiones tomadas con informacin de desempeo. Programacin y Formulacin

Monitoreo y Evaluacin

Resultados y Productos (Decisiones)

Aprobacin

Ejecucin

El Cambio en PpR
De las instituciones a los resultados que requiere y valora el ciudadano : - Eje Ciudadano/Cliente - Enfoques Causales y Uso de Evidencias - Informacin de indicadores de resultados De los insumos a los productos: - Funciones de produccin y estructuras de costos Del incrementalismo a la cobertura de productos: - Informacin de indicadores de producto. - Identificacin de carteras de clientes Del control financiero a la gestin efectiva del Estado. - Planificacin operativa - Sistemas de Soporte: Logstica, personal patrimonio

Fases de Programacin y Ejecucin del Presupuesto

Fase de Ejecucin del Presupuesto (Gestin)

LECTURA No 1

LA SALUD SE FINANCIA DE SU BOLSILLO Lyng-Hou Ramirez

Se ha dado cuenta de que cada vez destina una mayor porcin de su presupuesto familiar al cuidado de la salud? Su gasto es reflejo de los enormes desafos que enfrenta la administracin sanitaria en la regin, donde los esfuerzos de reforma y privatizacin no logran an los resultados esperados. De acuerdo con el anlisis de los especialistas regionales en salud, el incremento de los costos que cada uno de nosotros debe pagar para mantenerse sano no es ms que resultado de grandes deficiencias y carencias de la administracin de la salud en Amrica Latina y el Caribe. Estamos marcados por rezagos histricos y por la dificultad de adecuarnos a los desafos recientes, coment al Grupo de Diarios Amrica Daniel Titelman de la CEPAL. Tradicionalmente, el financiamiento y la prestacin de servicios de salud de nuestra regin han sido administrados por el sector pblico, pero en las ltimas dos dcadas muchos pases han expandido el modelo e iniciado programas de reforma destinados en principio a transferir hacia el sector privado, gastos de salud que antes eran responsabilidad del Estado. Al examinar el gasto pblico en salud se aprecia que en la mayora de los pases la cifra no llega al 50 por ciento, lo que sugiere que el pago de bolsillo y la adquisicin de seguros privados han sido importantes en el financiamiento del sector. La salud se financia con dinero proveniente tanto del presupuesto nacional como de los impuestos, de las cotizaciones obligatorias a la seguridad social y del

gasto privado, mayoritariamente egresado por el usuario comn del servicio, dijo Titelman. Ensayos como el sistema de instituciones de salud provisional (Isapres), introducido en la reforma chilena en 1981 y el de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de Colombia y Per, por ejemplo, demuestran que la mezcla pblica-privada donde no se desplaza la demanda al sector privado obliga al sector pblico a incurrir en grandes gastos para cubrir a la poblacin de mayor riesgo y menores ingresos. Ha habido obstculos para hacer que estos servicios sean ms eficientes, principalmente la segmentacin de los sistemas de salud, la cual ha trado consigo altos niveles de gastos y bajos resultados, indic. Titelman asegura sin embargo que no existe un sistema perfecto que funcione para todos los pases. Si bien el modelo europeo-canadiense es el que arroja mejores resultados de equidad en la cobertura sanitaria, en Espaa, por ejemplo, aunque el gobierno corre con los gastos de salud de sus ciudadanos, un 77% de la poblacin tambin paga por su cuenta algunos gastos mdicos. Amrica Latina est haciendo un esfuerzo importante: el gasto de salud en proporcin de su producto interno bruto (PIB) est dentro del promedio mundial, de alrededor de un 6 %, pero en cifras reales la desproporcin es notoria. Somos una regin de bajo ingreso, con un promedio de gasto per cpita en salud de US $ 250 anual, en tanto que el de los pases industrializados el promedio asciende a US $ 2,300. Los recursos an son escasos pero su asignacin puede mejorar seal Titelman.

RESUMEN =============================================== Ciencias como la Economa y la Medicina se han venido uniendo de manera progresiva. La efectividad es un concepto medico que entendemos bastante bien. Los juicios econmicos es lo que ahora estamos intentando discernir, cual es la decisin ms exacta en funcin del ahorro. El concepto tradicional para el mdico es que el paciente se cure, hay que incorporar el tema del ahorro. Hay pases en los que estas decisiones se toman a plena conciencia por ejemplo: la aplicacin de la vacuna contra la influenza, en zonas epidmicas es costo beneficiosa, pues por cada vacuna que se aplica, se ahorran tres hospitalizaciones. Se sabe cunto cuesta la vacuna y cuanto se ahorra por vacunar. En este contexto, deben disearse polticas, econmicas, sociales, asignar recursos, determinar prioridades teniendo en cuenta aspectos ticos. La evaluacin econmica se constituye en una herramienta importante, que como propuesta es por un lado un enfoque, una manera de valorar la labor mdica y por otro un conjunto de instrumentos que permitan operacionalizar este enfoque. El criterio central es que todo procedimiento, programa o propuesta debe rendir beneficios que superen los costos que implica una operacin, de acuerdo al marco analtico esencial parte de la verificacin de que los recursos disponibles son siempre menores que las necesidades de los mismos y por lo tanto, se debe procurar su uso ms racional. Se reconocen las siguientes tcnicas de evaluacin economa: Anlisis de Costo Efectividad, Anlisis de Costo Utilidad, Anlisis de Costo beneficio y Anlisis de Minimizacin de Costo.

En el tema de financiamiento, es importante reconocer los agentes y fuentes de financiamiento en salud: 1.-El gobierno, que es el agente asignador de presupuesto fiscal, sus fuentes son los recursos ordinarios (ingresos tributarios) y el endeudamiento en salud. 2.- Empleadores (pblicos y privados) canalizan a la seguridad social los aportes derivados de las remuneraciones registradas en planilla. 3.- Hogares: financian los servicios de salud a travs del denominado pago de bolsillo, cuando compran servicios de salud y medicinas. 4.- Cooperantes externos: canalizan recursos en calidad de donaciones. La oferta de servicios de salud, est constituida, por las entidades Prestadoras de Salud, las Clnicas, Institutos especializados, servicios de ambulancia y atencin de emergencias, Laboratorios y la oferta de seguros. En los servicios de salud, dirigidos a las personas, cuatro funciones son bsicas: Modulacin, articulacin, financiamiento y prestacin; el grado de integracin que alcancen los componentes de los sistemas de salud, poblacin e instituciones, darn lugar a una tipologa de los modelos de sistemas de salud: Modelo Publico Unificado, modelo Privado Atomizado, Modelos de Contrato Publico, Modelo Segmentado. Atendiendo, la naturaleza del modelo prestacional y al modelo de financiamiento y gestin de los recursos humanos se identifican cuatro modelos de financiamiento en salud: 1. Enteramente pblico, 2. Recaudacin Fiscal del Gobierno Central y Contribuciones Obligatorias del Trabajo; 3. Privadas o Para-estatales y finalmente, 4. privada. Los mecanismos de pago que son las formas en que se asignan los recursos financieros desde un agente financiador como el estado, compaas de seguros, seguridad social a un establecimiento de salud o agente proveedor de servicios de salud, se pueden identificar, los siguientes: Presupuesto Histrico por partidas; El presupuesto global; Los Pagos Anticipados; y el Pago Per - cpita (Capitacin). El Presupuesto por Resultado, permite el diseo de un conjunto de estrategias que articulan insumos. Intervenciones y productos con un conjunto de resultados, que en una lgica de causa-efecto, tienen por objetivo final reducir los ndices de enfermedades y mejorar la calidad de vida de la poblacin.

BIBLIOGRAFA 1 2 3 4 KATZ J. Y E. MIRANDA, Reforma del sector salud, satisfaccin del consumidor y Contencin de costos Serie Polticas Sociales. CEPAL 1995 Organizacin Panamericana de la Salud. Cuentas Nacionales de Salud. Per 1995-2000 SOJO, ANA. Reforma de gestin en la salud pblica de Chile Serie Polticas Sociales. CEPAL 1996 SOJO, ANA. Hacia unas nuevas reglas de juego: Los compromisos de gestin en salud de Costa Rica desde una perspectiva comparativa Serie Polticas Sociales. CEPAL, 1998. Las Cuentas Nacionales de Salud y el financiamiento de los servicios Economa y Salud, 1994. Mxico (Documento elaborado por Carlos Cruz,

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SEGUNDA UNIDAD

FOCALIZACIN EN SALUD

CONTENIDO INTRODUCCIN OBJETIVOS CAPTULO I: POR QU LOS GOBIERNOS INVIERTEN EN EL SECTOR SALUD Y CMO LO HACEN? 1.- Qu motiva el gasto pblico en Salud? 2.- Provisin universal: ventajas y desventajas 3.- Focalizacin como alternativa a la provisin universal 4.- Focalizacin y equidad 5.- Subsidio a la oferta y la demanda CAPTULO II: FOCALIZACIN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES 1.- Qu es la Focalizacin? 2.- Anlisis de incidencia: Quin se beneficia y quin paga? 3.- Cun buena es la Focalizacin en el sector Salud en los pases en Desarrollo? 4.- Herramientas de Focalizacin 5.- La prueba de medios y las Focalizacin 6.- Errores y precisin de la Focalizacin LECTURA No 2: Qu es y porquFocalizar? RESUMEN BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

La focalizacin( targeting ) alude al esfuerzo por concentrar el gasto y los programas sociales en los sectores ms pobres de la poblacin. Las polticas focalizadas son aquellas que se canalizan hacia grupos sociales especficos (en este sentido son selectivas) y dentro de stos hacia los sectores ms pobres. La propuesta de focalizar el gasto social en la poblaci n ms pobre se propago en las ltimas dcadas en respuesta a dos inquietudes: una fiscal y otra social. El planteamiento de la focalizacin se basa en la idea de que es posible reducir el gasto pblico y de esta manera equilibrar el presupuesto fiscal protegiendo al mismo tiempo los segmentos ms pobres de la poblacin y reduciendo la pobreza. Por esta razn, las polticas focalizadas serian ms eficientes que las universales Diversos planteamientos, as como los resultados observados en Chile y Costa Rica, sugieren que el mundo real no es tan simple. Las polticas focalizadas no siempre son ms eficientes y eficaces, con frecuencia requieren la existencia de programas universales anteriores. Es la existencia de estos ltimos la que permite el diseo y la puesta en prctica de programas focalizados en subsectores que enfrentan riesgos especficos. Ello ocurri en Chile en el caso de los programas de salud y nutricin materno infantil ( Raczynsky, 1993) y en el programa de calidad y equidad de la educacin bsica analizado en el estudio nacional. Vale decir, con frecuencia los programas universales y los programas focalizados son complementarios y no opuestos. Por otro lado, los beneficios de los programas universales de servicios bsicos de educacin y salud como ha ocurrido en Argentina, Costa Rica y Chile, de acuerdo conlos estudios nacionales, llegan en mayor proporcin que las polticas focalizadas a los sectores ms pobres. En otras ocasiones, las polticas universales no llegan a los sectores ms pobres o vulnerables. Ello ocurre con los programas de salud y educacin en Brasil y con los programas de seguridad social en los cuatro pases. En sntesis, es preciso contar con polticas universales y focalizadas, pero para distintas situaciones. Es importante reflexionar acerca de que focalizar, que no focalizar y porque. La experiencia de Chile puede servir como punto de partida. En ese pas, el gobierno ha planteado que no corresponde focalizar las prestaciones de previsin social que representan derechos adquiridos de la poblacin y para los cuales esta realiza aportes. Tampoco corresponde focalizar los gastos de operacin de los servicios bsicos que se ofrecen masivamente de forma gratuita u subsidiada en materia de educacin y salud. La cobertura universal de estos programas es fundamental para garantizar un nivel mnimo de oportunidades a toda la poblacin. No obstante, dentro de estos servicios pueden y debe haber programas especficos focalizados en los grupos ms vulnerables o los servicios ms postergados. La focalizacin tiene que estar necesariamente presente en los programas dirigidos a generar oportunidades, para que los sectores mas postergados superen las causas de la pobreza o la vulnerabilidad que los afecta, as como en los programas asistenciales.

OBJETIVO Al finalizar el desarrollo de esta unidad, los Maestristas estarn en condiciones de manejar los conceptos, herramientas, y costos relacionados con los Programas de Focalizacin en Salud.

CAPITULO I

POR QU LOS GOBIERNOS INVIERTEN EN EL SECTOR SALUD Y CMO LO HACEN?

1. QU MOTIVA EL GASTO PBLICO EN SALUD? Respondiendo a principios econmicos y morales, la mayora de los gobiernos del mundo juega un papel importante en el financiamiento de los servicios de Salud. Estos principios se resumen a continuacin. Financiamiento de los bienes pblicos de Salud. Ciertas atenciones de Salud benefician a todos los miembros de la sociedad y no slo a individuos especficos. Se las conoce como bienes pblicos de Salud . Son bienes pblicos las campaas masivas de difusin, como por ejemplo aquellas para la promocin de hbitos de higiene o de prcticas sexuales saludables, o los programas de fumigacin area para destruir vectores infecciosos. Sin un financiamiento gubernamental adecuado, el monto de recursos financieros privados sera insuficiente o inexistente para estos servicios y por lo tanto su nivel de provisin sera bajo o nulo. Al destinar fondos para financiar estas atenciones, el gobierno garantiza que el nivel de provisin sea apropiado, lo cual beneficia a la sociedad en su conjunto. El financiamiento gubernamental de bienes pblicos obedece a consideraciones de eficiencia econmica. Financiamiento de los bienes privados de Salud. Otras atenciones de Salud benefician solamente o principalmente al paciente y no a la sociedad. A estas atenciones se las conoce como bienes privados de Salud. Ejemplos de bienes privados incluyen muchos medicamentos (por ejemplo la aspirina o las drogas usadas en la quimioterapia del cncer) y un gran nmero de atenciones curativas y preventivas otorgadas en los niveles ambulatorio y hospitalario (el control del embarazo y la apendectoma). Puesto que algunas de estas atenciones tienen un alto costo de produccin, no son econmicamente accesibles para las personas de bajos recursos. Si el gobierno no destinara fondos para financiar esas atenciones, muchos pobres seran incapaces de comprar dichos servicios con recursos propios, lo cual redundara en un deterioro de su estado de salud. La mayora de los gobiernos opta por financiar o subsidiar, en forma parcial o total, ciertos bienes privados de Salud para el beneficio de los pobres. Ello responde a consideraciones de justicia social, o de equidad.

2. PROVISIN UNIVERSAL: VENTAJAS Y DESVENTAJAS Cmo lograr que los fondos que el Gobierno destina al financiamiento de los servicios de Salud para los pobres lleguen a su destino? En el caso de los bienes pblicos de Salud, este problema no se plantea pues dichos bienes se caracterizan por beneficiar a toda la sociedad, pobres y no pobres por igual. Para los bienes privados, el asunto es ms complejo y se presentan opciones. Una primera opcin es que el gobierno ponga a su disposicin de todos los miembros de la sociedad, sin distincin alguna, los bienes privados de Salud que este subsidia. Un ejemplo de esta poltica fuera del mbito de Salud es la fijacin del precio del pan por debajo del costo, como lo han hecho muchos gobiernos del mundo en perodos de crisis econmicas. Todo ciudadano, cualquiera sea su nivel de ingresos, puede comprar el pan a un precio subsidiado. A esta medida se la conoce como un subsidio general de precios, o provisin universal. En el mbito de la Salud, la oferta gratuita o a precios subsidiados de servicios de Salud a todos los ciudadanos en establecimientos pblicos (por ejemplo en centros de salud y hospitales del Ministerio de Salud) constituye una poltica de provisin universal. Esta poltica tiene ventajas y desventajas . Una primera ventaja es que no impone barreras a los pobres para el consumo de servicios subsidiados. Otra es, que lo mismo, no posee costos administrativos asociados a un sistema que distinga entre quienes pueden y no pueden acceder a los servicios subsidiados. Una ventaja es que, al no discriminar entre pobres y no pobres, la provisin universal puede traducirse en que una parte importante de los subsidios beneficie a los no pobres, al mismo tiempo que muchos pobres queden sin acceso al subsidio. Tradicionalmente, los pases en desarrollo han mantenido una poltica de provisin universal de servicios de Salud, a travs de un Ministerio de Salud benvolo que pone a disposicin de todos los ciudadanos por igual una gama de atenciones gratuitas o a precios subsidiados. En aos recientes muchos expertos han criticado esta poltica ofreciendo evidencia emprica que revela la magnitud de la fuga de subsidios hacia los no pobres. Vale notar, sin embargo, que muchos pases industrializados entre ellos Reino Unido, Canad y Nueva Zelandia poseen sistemas subsidiados de salud de provisin universal, los que gozan de un amplio respaldo social. 3. FOCALIZACIN COMO ALTERNATIVA A LA PROVISIN UNIVERSAL Como reaccin frente a los problemas de provisin universal, algunos gobiernos de pases en desarrollo, incluyendo a aquellos en Amrica Latina y el Caribe, han optado en aos recientes por implantar programas focalizados tanto en Salud como en nutricin, educacin, vivienda. La Focalizacin surge como una alternativa a la provisin universal. Esta poltica busca aumentar la proporcin de los subsidios de Salud que llega a los pobres y reducir o eliminar aquella que beneficia a los no pobres. As como la provisin universal, la poltica de focalizacin tiene ventajas y desventajas. En las secciones siguientes y en lo sucesivo se define la focalizacin, se examina sus ventajas y desventajas, tanto en lo terico como en lo emprico y se derivan conclusiones de poltica. En lo que resta de esta seccin, se define el concepto de equidad en Salud, central para comprender el problema de focalizacin, y luego se presentan dos enfoques posibles para la canalizacin de subsidios pblicos para Salud.

4. FOCALIZACIN Y EQUIDAD Como ya se dijo, la Focalizacin de los subsidios pblicos en Salud busca preservar o mejorar la equidad en Salud. Pero qu se entiende por equidad y cmo se mide sta? Conviene definir dos tipos de aspectos de la equidad: equidad en la provisin y equidad en el financiamiento, y dos dimensiones de la misma; equidad vertical y equidad horizontal. Equidad en la provisin. El anlisis de equidad en la provisin examina quienes reciben las atenciones de Salud en un sistema. Puesto que las necesidades de atencin mdica de los miembros de una sociedad generalmente son dismiles, en cualquier momento algunas personas estn ms sanas que otras el anlisis de equidad en la provisin debe hacerse en referencia al estado de salud de las personas. Se plantea que un sistema de salud presenta equidad horizontal en la provisin si todas las personas con igual necesidad de atencin tienen igual posibilidad de acceder a los mismos cuidados. Por ejemplo, hay equidad horizontal en la provisin de tratamiento de la migraa si todas los que padecen de migraa pueden acceder de igual modo al mismo tipo de atencin; lo hay en la atencin del infarto del miocardio si todos los que necesitan esa atencin tienen igual acceso a ella. Un sistema de Salud tiene equidad vertical en la provisin de servicios si quienes tienen necesidad de atencin pueden acceder al nivel apropiado de cuidado para condiciones diferentes. Usando el ejemplo anterior, estas diferentes condiciones y los cuidados apropiados pueden variar: quienes han sufrido un infarto necesitan procedimientos quirrgicos mientras los que padecen de migraa pueden tener acceso a una prescripcin mdica de un centro de salud rural. Ntese que un sistema puede ofrecer equidad horizontal para todas las atenciones, pero al mismo tiempo puede no ofrecer equidad vertical para las mismas. Vale aclarar que el concepto de equidad recin definido se refiere al acceso de las personas a las atenciones de salud. Hay, sin embargo, otras definiciones de equidad, como por ejemplo la equidad en el estado de salud. Segn este otro concepto, habra equidad cuando todas las personas tienen igual nivel de salud. Esta otra definicin es ms restrictiva y de menor relevancia para el sector de la salud, puesto que el estado mdico de las personas slo depende parcialmente de las acciones del sector Salud; depende tambin de otros factores, como la disponibilidad de agua potable, el saneamiento bsico, la nutricin, el ingreso y la educacin. Equidad en el financiamiento. Este anlisis consiste en evaluar quienes financian un sistema de Salud. Considerando que los miembros de la sociedad tpicamente tienen distinta situacin econmica (medida por ejemplo, segn el ingreso per-cpita de la familia), el anlisis de equidad en el financiamiento debe tener en cuenta la situacin econmica, o capacidad de pago, familiar o individual. Se dice que un sistema de Salud tiene equidad horizontal en el financiamiento si las personas con igual situacin econmica efectan aportes iguales al financiamiento de los servicios de Salud. Anlogamente, se dice que un sistema tieneequidad vertical en el financiamiento si las personas con mejor situacin econmica efectan mayores aportes al financiamiento del sistema de Salud. Como en el caso de la provisin, en un sistema puede haber ambos tipos de equidad en el financiamiento vertical y horizontal o solo una de ellas o ninguna.

5. SUBSIDIOS A LA OFERTA YLA DEMANDA Cmo se canalizan los subsidios pblicos desde el tesoro de la nacin hacia los beneficiarios de dichos subsidios? Existen dos enfoques fundamentales, conocidos como subsidio a la oferta y subsidio a la demanda. Subsidio a la oferta. Este corresponde a la modalidad tradicional en que los gobiernos de la mayora de los pases en desarrollo han financiado los servicios de salud pblicos. Aqu los subsidios se canalizan hacia los proveedores, financiando as la oferta o provisin de servicios, y los proveedores entregan servicios a los usuarios a precio nulo o reducido con relacin al verdadero costo de produccin. Esta modalidad de canalizar los subsidios tiene ventajas y desventajas. Una ventaja es que es administrativamente sencilla: basta con enviar los subsidios a un grupo de proveedores (generalmente pblicos) conocido. Una desventaja es que, al disponer de una masa de subsidios (un presupuesto) estable en el tiempo. Los proveedores enfrentan pocos incentivos para mejorar su eficiencia, medida sta por su productividad o por la calidad de la atencin, o por ambas. Otra desventaja es que los beneficiarios potenciales des subsidio no pueden escoger libremente donde obtener su atencin subsidiada: slo pueden hacerlo con aquellos proveedores que gozan de un subsidio. La transmisin del subsidio al consumidor es indirecta, pues pasa por el productor como intermediario. Subsidio a la demanda. Aqu los subsidios pblicos llegan directamente a los mismos beneficiarios mediante algn proceso de identificacin. Una ventaja de este sistema es que en principio los beneficiarios pueden escoger dnde obtener su atencin, por ejemplo entregando subsidio en dinero efectivo, o en forma de voucher, o cupn, al proveedor seleccionado, ste recibe el dinero o el cupn, redimindolo por dinero con alguna entidad financiera pblica. Esta libertad de eleccin promueve una mayor competencia entre proveedores pblicos y privados. Una desventaja del subsidio a la demanda es que requiere de un proceso de identificacin de beneficiarios, el cual puede ser administrativamente oneroso. Otra desventaja es que los proveedores pblicos, al depender de subsidios a la demanda, podran caer en falencia financiera si no pudiesen atraer a suficientes pacientes en competencia con proveedores privados. Mtodo de asignacin de subsidios e identificacin de beneficiarios . Como se indic, el mtodo de subsidios a la demanda requiere que los beneficiarios sean identificados de algn modo por ejemplo, segn su ingreso o lugar de residencia. Bajo un mtodo particular de subsidios a la oferta, consistente en el financiamiento pblico y la provisin universal, la identificacin de beneficiarios no es necesaria si la provisin es universal. Sin embargo, si el proveedor desea hacer llegar las atenciones subsidiadas a ciertos grupos especficos de poblacin, por ejemplo, los ms pobres, entonces tambin deber adoptar algn mtodo para distinguir y discriminar entre pacientes pobres y no pobres. Por lo tanto, la identificacin de beneficiarios, o focalizacin no es un requerimiento exclusivo de los sistemas de subsidios a la demanda; tambin puede ser un requerimiento de un sistema de subsidios a la oferta.

CAPITULO II

FOCALIZACIN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES

1. QU ES FOCALIZACIN? La focalizacin se refiere especficamente a la identificacin de las personas que sern elegibles para participar en un programa social. La focalizacin entraa la idea de que algn grupo de personas debera excluirse de recibir los beneficios del programa. En la economa, nos interesa ms que todo hacer llegar un subsidio (sea en efectivo o en especie) a los pobres. En contraste, en el rea de salud los focalizados pueden ser los enfermos o las personas en riesgo. La seleccin e identificacin de los que integran el grupo meta puede considerarse separadamente del proceso efectivo de hacer llegar el servicio. Consideramos un programa focalizado de almuerzos escolares. El aspecto del programa que tiene que ver con la focalizacin consiste en seleccionar a las personas que deberan recibir el almuerzo gratis y a las que deberan excluirse. Los aspectos del programa relativos a la entrega del servicio incluyen las decisiones sobre cuntas caloras proporcionar con cada almuerzo, qu productos alimenticios comprar y cmo contratar cocineros. Conceptualmente, la distincin es bastante clara, aunque en la prctica, las decisiones acerca de un aspecto frecuentemente tienen implicaciones para el otro. En vista de que la focalizacin es slo uno de varios aspectos de un programa social, la formacin de juicios acerca del xito o el fracaso de la focalizacin de ese programa no equivale a formar juicios acerca del programa en conjunto. Un programa de almuerzos escolares puede elegir acertadamente al grupo de nios a los cuales deben proporcionarse alimentos, pero si se les dan alimentos costosos o una cantidad de caloras Insuficientemente, el programa no tendr xito. Focalizar es el acto de dirigir recursos pblicos o subsidios, hacia grupos especficos de la poblacin, para lograr ciertos objetivos de poltica. Estos objetivos apuntan a mejorar la equidad en el Sector Salud. Ejemplos de programas subsidiados pueden incluir la distribucin gratuita de leche y alimentos a madres pobres en los establecimientos de Salud, o la provisin de servicios de diagnstico y tratamiento de enfermedades venreas a residentes de barrios marginales. Generalmente, los gobiernos focalizan sus subsidios de salud hacia los pobres, pero los beneficiarios de programas focalizados pueden ser seleccionados con base en otros criterios, como sexo, etnia. Se dice que un gobierno tiene xito en su esfuerzo de focalizacin si la totalidad o la mayora de los subsidios llegan a los ms necesitados; fracasa si una parte apreciable de los subsidios no llega a la poblacin objetivo, producindose una fuga o filtracin de subsidios hacia otros grupos. Hay evidencia de que la focalizacin del gasto pblico en los sectores sociales (educacin, salud, nutricin) puede arrojar mejores resultados, en trminos de mejoras en la equidad, que la provisin universal de servicios. A pesar de ello, la provisin universal sigue siendo la poltica predominante en los pases en desarrollo, mientras que el uso de tcnicas de focalizacin es poco comn.

2. ANLISIS DE INCIDENCIA: QUIN SE BENEFICIA Y QUIN PAGA? Incidencia en la provisin de servicios. Para evaluar el grado de xito de un programa focalizado es necesario efectuar un anlisis de incidencia en la provisin. Este examina quienes reciben los beneficios o atenciones de Salud financiados con subsidios pblicos: Estn llegando los servicios subsidiados a la poblacin objetivo? Existen algunas fugas de subsidios hacia otros grupos poblacionales? Para responder estas preguntas es til definir los conceptos de progresividad y regresividad en la provisin. Lo opuesto a un programa de Salud progresivo es uno regresivo. Un programa de Salud es regresivo si entrega una mayor proporcin de sus beneficios a los grupos de ingresos ms altos. Incidencia en el financiamiento de los servicios. As como interesa saber quien recibe los beneficios de un programa subsidiado, tambin interesa saber quin financia dicho programa. Esto es materia del anlisis de incidencia del financiamiento. Para este anlisis se debe considerar todas las fuentes posibles de fondos, es decir: 1. los impuestos, 2. los aportes a la componente salud del seguro social, 3. las primas de los seguros privados de salud y 4. los pagos directos de pacientes. Un gobierno puede recurrir a solo una, o bien a una combinacin de estas fuentes, para subsidiar sus programas de Salud. Por tanto, la incidencia en el financiamiento depender de la estructura tributaria, la forma en que se financia el seguro social, el financiamiento de los seguros privados de Salud, y la magnitud de los pagos directos de bolsillo efectuados por los usuarios de los servicios. Para preservar la equidad en el financiamiento, los aportes de las personas deben ser acordes con la capacidad de pago. Ello se cumple si las personas de los ms altos ingresos hacen una contribucin mayor al financiamiento que las ms pobres, independientemente del uso que ambos grupos hagan de los servicios mdicos. Un sistema es progresivo en el financiamiento si al aumentar el ingreso de las personas, tambin aumentan sus aportes expresados como fraccin de su ingreso; es regresivo en el financiamiento si el cociente aportes / ingreso disminuye cuando el ingreso aumenta; y es proporcional si, para cualquier nivel de ingreso, la relacin aportes / ingresos se mantiene constante. 3. HERRAMIENTAS DE FOCALIZACIN Existen cuatro mtodos para focalizar los subsidios pblicos en salud, los cuales pueden ser aplicados en forma independiente o conjunta. Cada mtodo ofrece ventajas y desventajas. La determinacin de los mtodos ms apropiados de Focalizacin estar dictada por las circunstancias especficas del problema. Focalizacin basada en evaluacin individual . Consiste en determinar quien debiera y quien no debiera recibir subsidios pblicos sobre la base de una evaluacin de caractersticas individuales, como ingreso, estado de salud, o estado nutricional. Quienes renen las caractersticas apropiadas son clasificadas como beneficiarios del subsidio y los dems son excluidos. La adopcin de este mtodo generalmente requiere que los beneficiarios porten una credencial o documento formal, que los identifique como tales en el momento de solicitar atencin subsidiada. La focalizacin individual puede ser costosa por sus requerimientos administrativos, pero puede permitir lograr una gran precisin en la focalizacin.

Focalizacin basada en evaluacin grupal. Consiste en clasificar a la poblacin en grupos con caractersticas similares fcilmente identificables, como por ejemplo, localizacin geogrfica, sexo o etnia. Son beneficiarios del subsidio todas las personas que renen las caractersticas en cuestin, por ejemplo todos los residentes de un determinado municipio urbano de la capital. Al no tener que evaluar las caractersticas de cada individuo, este sistema ofrece la posibilidad de focalizar a menor costo que el de evaluacin individual. Sin embargo no siempre es aplicable, y puede conllevar fugas apreciables de subsidios. Aunque este mtodo de focalizacin se caracteriza por sus menores costos administrativos, solo es recomendable cuando existen grupos relativamente homogneos. Auto focalizacin. Este mtodo se basa en el comportamiento de los individuos. Es factible cuando el sistema de salud est organizado de modo tal que los beneficiarios objetivo del programa subsidiado. Espontneamente acuden a demandar los beneficios del mismo, mientras que quienes no lo son tienden a demandar en otro lugar. Las largas colas en algunos establecimientos pblicos, o la ubicacin de los edificios, por ejemplo un centro de salud pblico en una zona pobre y peligrosa de un Pueblo Joven motivan el comportamiento de autoexclusin en aquellas personas que estn dispuestas a pagar por obtener servicios en establecimientos mejor ubicados o con atencin ms expedita. En algunos casos, las personas de mayores ingresos tienen un mayor costo de oportunidad que las ms desposedas, y por ello estn dispuestas a pagar ms por una atencin ms expedita. Este mtodo de focalizacin no contempla ningn esfuerzo administrativo de seleccin de beneficiarios, pero puede acarrear fugas significativas de subsidios. Por otro lado, el mtodo descansa en la premisa que los servicios subsidiados se entregan en condiciones desfavorables con relacin a los servicios no subsidiados. Focalizacin por tipo de servicio. Este mtodo de focalizacin es semejante al anterior. Al igual que aquel, tambin requiere que los individuos adopten un determinado comportamiento. En este caso se espera que quienes debieran ser beneficiarios de la ayuda pblica sean predominantemente los que demanden la atencin subsidiada, y que los dems miembros de la sociedad no lo hagan. La diferencia con el mtodo anterior, sin embargo, es que aqu el factor que determina quienes demandan el servicio subsidiado es precisamente el tipo de servicio que se ofrece. El principio tras este mtodo es que la poblacin objetivo del subsidio tiene una mayor necesidad de demandar un cierto tipo de atencin de salud. Este mtodo de focalizacin, como el anterior, tampoco requiere de esfuerzo administrativo, pero puede ser poco preciso (por ejemplo cuando muchas personas no pobres deciden demandar el servicio subsidiado). 4. LA PRUEBA DE MEDIOS Y LA FOCALIZACIN La prueba de medios es un mecanismo administrativo que permite establecer la elegibilidad de una persona para recibir un beneficio (subsidio) en funcin de su ingreso u otra caracterstica individual vinculada al ingreso. La aplicacin de una prueba de medios es una necesidad propia del sistema de focalizacin basado en caractersticas individuales. Uno de los desafos de una poltica de prueba de medios es determinar la frecuencia con la que esta se debe volver a aplicar. Las exenciones permanentes crean fuertes incentivos para el engao y pueden volverse injustas, al mejorar la situacin econmica de algunos beneficiarios. Por otra parte, reevaluar la excepcin en cada episodio de enfermedad puede ser demasiado difcil y costoso.

Los plazos ptimos de duracin de una exencin dependern de la frecuencia y magnitud de las fluctuaciones de los ingresos, de los costos asociados a la aplicacin de la prueba de medios y el costo de manejar la informacin que se genera. En algunos pases en desarrollo se hace difcil la implantacin de la prueba de medios por algunas caractersticas propias de esas naciones, como por ejemplo: la dispersin de la poblacin; la carencia de los sistemas adecuados de manejo y almacenamiento de informacin; el alto porcentaje de la poblacin econmicamente activa que participa en la economa informal; y las fluctuaciones del mercado de trabajo. 5. ERRORES Y PRECISIN DE LA FOCALIZACIN Con la focalizacin se espera dirigir los beneficios del programa a la poblacin objetivo a quienes por conveniencia llamaremos pobres y no a otros segmentos de la poblacin. Al entregar los beneficios o servicios de un programa se puede cometer errores, ya sea excluyendo del programa a algunos pobres u otorgando beneficios a no pobres. Estos errores se denominan Error Tipo I y Error Tipo II, respectivamente. Error tipo I: Errnea exclusin de pobres. El Error Tipo I se presenta al clasificar como no pobre a alguien que es pobre, negndosele de este modo el beneficio a quien lo requiere. Este tipo de error se puede producir por diversas razones. Ellas incluyen, entre otras, las siguientes: 1. algunos miembros de la poblacin beneficiaria no saben de la existencia del programa subsidiado; 2. los mecanismos de seleccin de beneficiarios son demasiados tediosos; 3. los beneficiarios potenciales no quieren ser identificados como indigentes. Error tipo II: Errnea inclusin de no pobres. El error tipo II se presenta al clasificar como pobres a quienes no lo son, producindose una fuga de recursos hacia personas ajenas a la poblacin objetivo. Ello puede ocurrir en los siguientes casos: (1) personas no pobres entregan informacin falsa sobre su identidad para obtener los subsidios; (2) algunos no pobres sobornan al personal encargado de clasificarlas; (3) ciertos no pobres hacen uso de su influencia para acceder a servicios subsidiados an cuando no clasificaron como beneficiarios; y (4) el sistema de seleccin de beneficiarios incluye criterios errneos que llevan a la mala clasificacin. Algunos expertos sostienen que el error Tipo I es ms serio que el Tipo II, ya que atenta contra la facultad de los pobres de obtener el subsidio que requieren. En cambio, es posible que un programa subsidiado presente errores Tipo II y que al mismo tiempo, al contar con recursos amplios, logre incluir en sus beneficios a todos los pobres (es decir, que el programa no presenta error Tipo I). La precisin de un esfuerzo de focalizacin se mide con relacin al nivel de error. Si no existen errores Tipo I y Tipo II, entonces la focalizacin es perfectamente precisa. Si hay errores, el grado de precisin puede ser calculado. Por ejemplo, se puede evaluar con respecto al error Tipo I, calculando el cociente entre el nmero de pobres excluidos y el nmero total de pobres. Tambin se puede evaluar con relacin al error Tipo II, dividiendo el nmero de no pobres que reciben el subsidio por el nmero total de pobres.

6. LOS MAPAS DE POBREZA COMO INSTRUMENTOS DE FOCALIZACIN DE LAS ESTRATEGIAS DE COMBATE A LA POBREZA 1. La focalizacin geogrfica en el marco de focalizacin de las estrategias de combate a la pobreza La presente seccin busca presentar una rpida revisin al tema de elaboracin y utilizacin de mapas de pobreza como instrumentos de focalizacin geogrfica en las estrategias de combate a la pobreza. En primer lugar, se enmarca a la focalizacin geogrfica en la programacin del gasto pblico focalizado. En seguida, se presentan las principales ventajas y limitaciones que ofrecen los mapas de pobreza como instrumentos de focalizacin. Finalmente, se esbozan algunas de las principales ideas que constituyen el sustento terico de la utilizacin de este tipo de instrumento para mejorar la eficacia del gasto pblico focalizado. 2. Los instrumentos de focalizacin en los programas de combate a la pobreza Los instrumentos de focalizacin implementados en la actualidad constituyen un elemento fundamental, tanto en la asignacin eficiente del gasto pblico como en la ejecucin misma de dicho gasto, en tanto la limitacin de recursos para la atencin al problema de la pobreza no suele permitir implementar programas de cobertura universal. Los instrumentos de focalizacin utilizados actualmente para la asignacin de presupuesto y ejecucin de proyectos de combate a la pobreza pueden ser de dos tipos: a. Por indicadores socio-econmicos Los instrumentos de focalizacin de este tipo se basan en indicadores socioeconmicos que permiten identificar a la poblacin objetivo de los programas, es decir, que ofrecen criterios de discriminacin entre situacin de pobreza y no pobreza. Estos instrumentos pueden ser de dos tipos, dependiendo del nivel de agregacin al que se refieran los indicadores: - Instrumentos de focalizacin geogrfica Tienen como objetivo identificar reas geogrficas en las cuales se concentra la poblacin con problemas de pobreza, estableciendo ordenamientos geogrficos que faciliten la priorizacin en la asignacin del gasto pblico. Como se indica a lo largo del documento, este tipo de focalizacin es til a niveles reducidos de agregacin geogrfica, que se caracterizaran por la relativa homogeneidad de su poblacin. - Instrumentos de focalizacin individual o familiar Tienen como objetivo identificar individuos u hogares en situacin de pobreza, por medio de indicadores elaborados con informacin individual. Si bien este tipo de instrumento es ideal, en tanto reconoce la heterogeneidad al interior de los hogares. Como es conocido, los instrumentos de focalizacin de los programas pblicos tienen como finalidad facilitar la identificacin de la poblacin objetivo a la que estos pretenden atender, tpicamente la poblacin en situacin de pobreza o de imposibilidad de acceso a determinados bienes o servicios indispensables para mantener niveles de vida aceptables. Respecto de la tipologa de mecanismos de focalizacin, ver Francke y Guabloche 1995; Grosh 1994; Lipton y Ravallion 1993; Haddad y Kanbur 1992.

Agregados geogrficos, generalmente no se dispone de informacin confiable a niveles de desagregacin tan elevados y en los casos en que se dispone esta es especfica a pequeas zonas del pas. b. Por autoseleccin Este mecanismo de focalizacin se caracteriza por la ausencia de instrumentos explcitos de seleccin o exclusin de beneficiarios de los programas. Tpicamente, los programas que hacen uso de este mecanismo de focalizacin cuentan con esquemas de desincentivos a la participacin de poblaciones no pobres, por lo que propician la autoexclusin de la poblacin no pobre sin incurrir en costos de administracin y monitoreo de focalizacin. Cabe notar, sin embargo, que la eficacia de esta estrategia de focalizacin (basada en la eficacia de los esquemas de desincentivos referidos) suele limitarse a pocos proyectos, generalmente orientados a poblaciones en situacin de extrema pobreza, involucrando transferencias de bienes o servicios de baja calidad o que son demandados nicamente por la poblacin ms necesitada. En adelante, se har mencin exclusivamente a instrumentos explcitos de focalizacin por indicadores socio-econmicos, es decir, a instrumentos de focalizacin geogrfica e individual, dejando de lado los mecanismos de focalizacin por autoseleccin. Respecto de los tipos de focalizacin por indicadores socio-econmicos, cabe sealar que la eleccin del instrumento de focalizacin a utilizar en un programa particular sigue, en general, criterios de costo-efectividad que pueden conducir a la utilizacin de ambos tipos de instrumento dependiendo de la estrategia utilizada en cada etapa de diseo e implementacin del programa. Por un lado, ambos instrumentos de focalizacin (geogrfica e individual) persiguen el mismo objetivo: identificar con la mayor precisin posible a la poblacin en situacin de pobreza que debe ser atendida; y por otro, la utilizacin de ambos tipos de instrumento conlleva errores de filtracin (individuos u hogares no pobres son beneficiados directamente con las acciones del proyecto) y sub-cobertura (individuos u hogares en situacin de pobreza son excluidos de los beneficios del proyecto). La eleccin del tipo de instrumento depender de lo costo-efectivo que cada uno sea, es decir, de la precisin con la cual sean capaces de identificar a la poblacin objetivo dado un presupuesto limitado. As, por un lado, los instrumentos de focalizacin geogrfica (mapas de pobreza) han mostrado ser costo efectivos a niveles de agregacin a los que los costos de elaboracin e implementacin de instrumentos individuales son prohibitivos. No obstante lo anterior, conforme se reduce el nivel de agregacin al que es necesario identificar a la poblacin objetivo, la prdida de precisin de los instrumentos geogrficos respecto de los individuales empieza a revertir las ventajas de un instrumento sobre el otro. 3. La focalizacin geogrfica: racionalidad, ventajas y limitaciones La focalizacin geogrfica, es decir, la focalizacin que tiene como objetivo la identificacin y atencin de reas pobres, surge por el reconocimiento de diferencias significativas en los niveles de vida observados entre reas geogrficas. Diversos estudios sobre el tema, como el de Ravallion y Woodon (1997) o el de Bigman y Fofack . Un ejemplo de este tipo de razonamiento lo da FONCODES, que utiliza un mapa de pobreza para asignar fondos a nivel distrital, utilizando de manera creciente instrumentos ms individuales al interior de esos distritos. (2000), sealan que las diferencias observadas entre los niveles de vida promedio de diferentes comunidades pareceran ser demasiado grandes para ser explicadas por diferencias en caractersticas individuales o familiares observables, no geogrficas y mviles (variables demogrficas, laborales, educacionales, etc.) y que, por consiguiente es importante incluir caractersticas geogrficas. Al respecto, Bigman y Fofack (2000: 130), sealan algunas de las principales caractersticas geogrficas que podran explicar las disparidades observadas entre reas diferentes, ms an estas

caractersticas pueden estar potenciadas o originadas por la presencia de una geografa natural adversa (ver Escobar y Torero, 2000). Entre las principales caractersticas estn: a. La baja calidad de los servicios pblicos, particularmente en educacin y salud, que impide la acumulacin de capital humano y con ello la capacidad de generar ingresos. b. La deficiente condicin de la infraestructura rural, particularmente carreteras y otras vas de comunicacin, que limita el intercambio y retarda la inversin local (Biswanger, Khandker, y Rosenzweig 1993). c. El bajo nivel de capital social en comunidades pobres que retarda la difusin y adopcin de nuevas tecnologas agropecuarias, reduciendo as la capacidad de generacin de ingresos (Foster y Rosenzweig 1995). d. La distancia de centros urbanos que inhibe el comercio, la especializacin en la produccin, y el acceso a crdito que normalmente se concentra en las capitales de ciudades. e. Los obstculos a la migracin hacia reas ms desarrolladas, resultado de factores econmicos, demogrficos y culturales diversos. Al respecto, un problema importante es el de la escasa informacin disponible que facilite la toma de decisin (migrar o no migrar, cundo, hacia dnde y cmo hacerlo).

LECTURA N 2 Carlos Parodi Trece Qu es y porqu Focalizar? Los Gobiernos destinan importantes cantidades de recursos para realizar polticas sociales, pero cuando se hacen anlisis ex-post de esas inversiones sociales, usualmente se concluye que los recursos o no favorecen a los pobres, o no lo hacen en la proporcin y la profundidad esperadas. Por esa razn, surge la necesidad de optimizar ese gasto, ya que, dado que los recursos con que se cuenta son escasos, darle un buen uso a los mismos o, lo que es lo mismo, racionalizar el gasto, debe ser una norma. Precisamente uno de los mecanismos (si bien no el nico) que posibilita ese objetivo es la focalizacin. Tradicionalmente, las polticas sociales en Amrica Latina han tenido la caracterstica de ser universales, es decir, se han planteado ofertas homogneas, abiertas a todos (por ejemplo, la salud bsica gratuita). Sin embargo, en la prctica, los principales beneficiarios de los servicios pblicos en general han sido los sectores mas instruidos, mejor informados, mas organizados y que viven en reas mejor dotadas de servicios; quienes, adicionalmente, cuentan con los recursos para hacer frente a los costos de transaccin (tiempo, transporte) en los que es necesario incurrir para recibir los servicios. De esta manera, el acceso a esa oferta estatal ha sido complicado para aquellos que, teniendo las necesidades, no tienen las caractersticas planteadas, excluyndose por tanto del acceso a los servicios. As, no se benefician todos los que deben beneficiarse, sesgndose el resultado hacia los menos pobres entre los pobres. Este acceso segmentado a los servicios sociales trae como consecuencia que determinados grupos de presin, que estn mejor organizados para defender sus

intereses, sean los que se beneficien de las prestaciones pblicas. Los pobres no tienen la capacidad de hacer valer sus intereses. Por ejemplo, la mayora de las Constituciones consagra la educacin primaria gratuita, proporcionada por el Estado; esta poltica universal deja fuera a los grupos ms necesitados que o no asisten, o desertan rpidamente, pues su costo de oportunidad es extremadamente alto. En otras palabras, no cabe una oferta homognea para situaciones heterogneas. Otro ejemplo ilustrativo lo constituyen los subsidios a los alimentos; los estudios empricos demuestran que estas transferencias universales benefician desproporcionadamente a los no pobres. Adicionalmente, las polticas universales son de alto costo; su abaratamiento significa una reduccin de la calidad, lo que evidentemente deteriora el impacto buscado por la poltica. Este tipo de consideraciones ha llevado a reorientar las polticas sociales. En este contexto, una de las propuestas ms influyentes para reorientar la inversin social es la focalizacin. Por focalizar se entiende identificar, con la mayor precisin posible, a la poblacin-objetivo (beneficiarios potenciales) y disear la poltica social teniendo en cuenta sus caractersticas, con lo que se concentran los recursos disponibles en un nmero limitado de personas. Lo que se busca entonces es aumentar la eficiencia en el uso de los recursos y elevar el impacto per cpita de los programas sociales, mediante transferencias monetarias o entrega de bienes y servicios. De este modo, dicho mecanismo intenta superar el enfoque homogneo o universal, igual para toda la poblacin y que no considera las diferencias o peculiaridades de los subgrupos al interior de la misma. Se fundamenta en la idea de elaborar una oferta que se adapte a las caractersticas del segmento de la poblacin al cual se pretende llegar. De esta manera, se espera que el impacto sea mayor que el que se obtendra con una poltica universal (igual para todos), que no concentra sus esfuerzos en el grupo necesitado especifico. La poblacin-objetivo o grupo-meta se define como un conjunto de personas que, adems de ser pobres, es relativamente homogneo con respecto al efecto que un conjunto dado de instrumentos de poltica puede tener sobre l. Por ejemplo, Bell y Duloy definen los siguientes ingresos y empleos remunerados: pequeos agricultores, trabajadores sin tierra y agricultores submarginales, subempleados urbanos y desempleados urbanos.

RESUMEN =============================================== Focalizar es la accin de dirigir recursos pblicos o subsidios, hacia grupos especficos de la poblacin, para lograr ciertos objetivos de poltica. Estos apuntan a mejorar la equidad en el sector salud. En economa, nos interesa ms que todo hacer llegar un subsidio (sea en efectivo o en especie) a los pobres. En contraste, en el rea de salud los focalizados pueden ser los enfermos o las personas en riesgo. Es importante identificar dos aspectos de la equidad: en la provisin y en el financiamiento. Equidad horizontal en la provisin, si todas las personas con igual necesidad de atencin tienen igual posibilidad de acceder a los mismos cuidados; y vertical si quienes tienen necesidad de atencin pueden acceder al nivel apropiado de cuidado para condiciones diferentes. Equidad horizontal en el financiamiento, si las personas con igual situacin econmica efectan aportes iguales al financiamiento de los servicios de salud y vertical si las personas con mejor situacin econmica efectan mayores aportes al financiamiento del sistema de salud.

Los subsidios pblicos se canalizan bajo dos enfoques: subsidio a la demanda, cuando llegan directamente a los mismos beneficiados mediante algn proceso de seleccin y subsidio a la oferta, en que canalizan hacia los proveedores, financiando as la oferta o provisin de servicios, y los proveedores entregan servicios a los usuarios a precio nulo o reducido con relacin a su verdadero costo de produccin. Existen cuatro mtodos para focalizar los subsidios pblicos en salud: Focalizacin Basada en Evaluacin Individual; Evaluacin Grupal; Auto-focalizacin y focalizacin por tipo de Servicio. La prueba de medios, es un mecanismo administrativo del proceso de focalizacin que permite establecer la elegibilidad de una persona para recibir un beneficio (subsidio) en funcin de su ingreso u otra caracterstica individual vinculada al ingreso Los errores y precisin de la focalizacin, pueden definirse a travs de la identificacin, de los errores tipo I, que se presenta al clasificar como no pobre a alguien que es pobre, negndosele de ese modo el beneficio a quien lo requiere. Error tipo II, se presenta al clasificar como pobres a quienes no lo son, producindose una fuga de recursos hacia personas ajenas a la poblacin objetivo.

BIBLIOGRAFA 1 Du Bois, Fritz y Shack, Nelson (1999). Balance y perspectivas en la lucha contra la pobreza, 1985-2000.1er Foro dilogo sobre experiencias y retos en la lucha contra la pobreza Ica, octubre 1998. Publicado por el Comit Organizador del I Foro (Banco Mundial, Comisin Europea PCM y USAID). Per. Escobar, Javier; Saavedra, Jaime; Torero, Mximo (1999). Los activos de los pobres en el Per.1er Foro dilogo sobre experiencias y retos en la lucha contra la pobreza Ica, octubre 1998. Publicado por el Comit Organizador del I Foro (Banco Mundial, Comisin Europea PCM y USAID). Per. Franco, Rolando (1999). La agenda social de Amrica Latina al comienzo del tercer milenio. Contribuciones 4/1999: Poltica social o gasto social. Konrad Adenauer/CIEDLA. Argentina. UNICEF Y PNUD (1998). Experiencias nacionales en la evaluacin del nivel, la equidad y la eficiencia del gasto pblico en los servicios sociales bsicos. Documento preparado para la reunin Hanoi sobre la iniciativa 20/20, Octubre de 1998. Webb, Richard (1999). La pobreza en el Per: Estimaciones y estrategias. 1er Foro dilogo sobre experiencias y retos en la lucha contra la pobreza Ica, octubre 1998. Publicado por el Comit Organizador del 1er Foro (Banco Mundial, Comisin Europea PCM y USAID). Per.

TERCERA UNIDAD

COSTOS EN SALUD

CONTENIDO INTRODUCCIN OBJETIVOS 1.- Los Costos en las Instituciones de salud 2.- La salud como proceso de produccin asistencial 3.- Importancia de los costos 4.- Por que medir costos en los servicios de salud 5.- Como estudiar los costos en salud 6.- Definicin de costos 7.- Objetivos de los costos 8.- Elementos de los costos 9.- Clasificacin de los costos 10.- Organizacin de los recursos en salud 11.- Mtodos de determinacin de costos 12.- Punto de equilibrio 13.- Estudio Caso 1. Punto de Equilibrio por Volumen 14.- Estudio Caso 2. Punto de Equilibrio por Volumen y Unidad Monetaria 15.- Estructura de costos por factores 16.- Unidades de costeo 17. Estudio Caso 3. Determinacin de costos Programa de Planificacin Familiar 18.- Estudio Caso 4. Costos hospitalarios de las unidades Intermedias y finales 19.- Estudio Caso 5. Estimacin de costos en un establecimiento de salud LECTURA N 3:La contabilidad de costos RESUMEN BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

A veces, cuando tomo parte en alguna conversacin con el personal de salud trasciende la palabra costo, asociada a eficiencia, a eficacia, productividad, a calidad y a tantas otras que me recuerdan que la persona de salud tiene serias preocupaciones relacionadas a su produccin. Hasta hace un tiempo, las organizaciones de salud reciban recursos en proporcin al nmero de personas que laboraban en ellas, de esta forma las organizaciones eran empujadas a crecer para obtener ms recursos. Es decir, el nico promotor era el Estado, el cual se caracteriza por pedir control en la ejecucin de recursos ms que produccin y eficiencia. Los costos asistenciales en instituciones de salud es un tema que se ha comenzado a estudiar en los ltimos aos, en la mayora de los casos como consecuencia de las graves crisis por la cual atraves y est padeciendo el sector. As los estudios han revelado que unas empresas no conocen sus costos, otras estn calculndolos pero con sumos problemas originados bsicamente por el sistema de informacin con que cuentan y muy pocas cuentan con costos fidedignos para la toma de decisiones. Los productos que ofrecen las empresas de salud presentan algunas particularidades: son intangibles, no se pueden fabricar en serie, generalmente no son homogneos, etc., lo que dificulta sin dudas el clculo de costos. Por otra parte, hay que reconocer que durante aos los responsables de dirigir dichas empresas no han prestado demasiada importancia al clculo de los costos de sus productos. Una vez que la crisis las ha azotado sin piedad, se vieron obligadas a prever todos los procedimientos, tanto tcnicos como administrativos, para tratar de hacerlas rentables o por lo menos comenzar a transitar hacia ello. Luego de ver que la variable Ingresos no era la ms fcil de manejar, se fueron a fijar en los costos y se dieron cuenta que no tenan mucha informacin, sino que la misma era muy general y poco precisa.

Pero, el tema es que tanto el sistema de informacin como la contabilidad no son elementos que se puedan modificar de la noche a la maana para obtener lo necesario con el objetivo de gestionar una empresa. Entonces, se comenz a analizar la situacin. Costo es la palabra con la que el directivo de Salud pretende entender su produccin. La produccin es un rea de la microeconoma. La cual estudia la actividad de los agentes econmicos, en el mercado y en la produccin. Dentro de este marco, el objeto de estudio es el producto, el cual es un conjunto de bienes y/o servicios que el productor ofrece para satisfacer las necesidades de los clientes.Nosotros producimos servicios como la atencin, la hospitalizacin, entre otros los cuales brindamos en paquetes que configuran nuestros productos.

El producto que ofrecemos al mercado es la curacin o tratamiento de tal o cual enfermedad. De hecho el o los mdicos tratantes configuran un paquete de acuerdo al paciente (cliente), por ejemplo, a un paciente politraumatizado con mltiples fracturas le ofrecemos varias intervenciones quirrgicas, muchos das de hospitalizacin, atencin ambulatoria, rehabilitacin, anlisis auxiliares en laboratorio y radiologa. En tanto que a un paciente dental se le ofrece endodoncias, incrustaciones, curaciones, profilaxis, etc. Nuestros productos son muy variados en contenido de servicios, lo cual hace que para establecer el costo se requiera los costos de cada, servicio.

OBJETIVOS - Motivar el inters por el conocimiento de los costos, sin perder de vista la Interrelacin con otros elementos gerenciales. - Definir los Costos y el Anlisis de Costos - Describir los elementos que integran la Estructura para la Determinacin de los Costos.

1.- LOS COSTOS EN INSTITUCIONES DE SALUD Alfredo Kaplan,Eduardo Montico, Martn Velarde Sistemas de costos utilizados 1. Los que calculan costos utilizan el sistema de costos por procesos o distribucin de costos en cascada. 2. Se aplica en forma extracontable ya que el plan de cuentas desarrollado por el Ministerio de Salud Pblica, no se adapta para una contabilidad de costos. 3. Entre las diferentes empresas los centros de costos no son exactamente los mismos, algunos tienen informacin ms detallada y otros ms general (por ejemplo unos tienen el servicio internacin y otros tienen tres internaciones, sala, CTI, UCI) Sistema de informacin y confiabilidad de la misma 1. Los sistemas informticos no fueron diseados con el objetivo de obtener costos sino informacin general de gastos. Cada sistema de gestin debera dar una informacin del gasto por centro de costos, en su lugar se da con otro formato. Por ejemplo, los sistemas de sueldos informan el gasto por funcionario y concepto (sueldo base, antigedad, horas extras, etc.) y no el gasto por cada centro de costos. 2. Falta de informacin, por ejemplo para adoptar criterios de distribucin de costos indirectos. 3. La informacin no se controla previamente. 4. Y, quizs algo muy importante, no existe cultura de costos entre los funcionarios que son los que muchas veces generan o recogen los datos de

costos. Si la gente no sabe lo que la empresa quiere, es difcil que aporten esfuerzo alguno. - Toma de decisiones A la hora de la toma de decisiones la informacin que surge de los sistemas de costos es tomada en cuenta en forma genrica y no como base, debido a todas las carencias mencionadas anteriormente. La mayora de las instituciones, cuando necesita por un determinado motivo conocer el costo de un departamento o una actividad, realiza un estudio especfico de costos sin tomar en cuenta, muchas veces, la informacin proporcionada por los sistemas de costos. (MONTICO y VELARDE, 2003) Diagnstico terrible, por lo menos para los contables, que estn acostumbrados a leer mucho sobre sistemas de costos, mtodos de costeo, clasificaciones de costos, etc. No es fcil organizar rpidamente una institucin como est dada la complejidad de su operativa. Hay que preveer todos los sistemas: el de recoleccin de datos, el de procesamiento de los mismos y el sistema contable y de costos utilizado como elemento primordial para la toma de decisiones gerenciales y empresariales. Y luego cambiarlos para obtener la informacin confiable y oportuna. El problema es que al cambiar esto no solo estamos cambiando un sistema de informacin, sino que estamos cambiando la cultura de trabajo y mentalidad de personas que hace aos vienen manejndose con la realidad antes mencionada. Por ello, el trabajo debe ser emprendido con un grupo multidisciplinario de profesionales y sobre todo con el apoyo de los dueos de la empresa. Veamos entonces cmo concebimos la actividad, cul es la visin de una empresa de salud a travs de la produccin de sus productos/servicios. 2. La salud como proceso de produccin asistencial 2.1 Su concepto ltimamente, se ha impuesto el concepto de referirse a las entidades prestadoras de servicios de salud como entidades productoras de los mismos; esto es , se entiende a la prestacin sanitaria como un proceso asistencial en el cul dichas entidades producen servicios que se brindan a sus pacientes . Todo proceso tiene un objetivo, una meta: producir algo, ya sea material o intangible. En tal sentido podemos decir que estas empresas producen un servicio de salud, el cual se puede clasificar bsicamente en dos tipos: a) servicios vinculados a prestaciones que requieren internacin de los pacientes: se encuentran en este tipo de servicios todos aquellos que se prestan en el rea sanatorial, tales como internacin, ya sea en salas comunes o especializadas, e intervenciones quirrgicas de mayor o menor porte.

b)servicios que se prestan sin requerir internacin: entre dichos servicios contamos con atenciones ambulatorias, consultas en policlnicos y atenciones en puertas de emergencia entre otras.

Productos/servicios Principales en empresas de salud

De esta manera, podemos visualizar a una institucin prestadora de servicios de salud como una entidad que produce servicios, a los que denominamos finales o principales, tales como los descritos anteriormente. Ahora bien, dicha produccin, requiere de servicios previos? existe en realidad un proceso de produccin asistencial? La respuesta en nuestra visin, es afirmativa, esto es, a efectos de poder producir un servicio de internacin, por ejemplo, se requieren varios procesos preliminares de servicios de produccin intermedia que generan insumos para el proceso definitivo. Esto es, a va de ejemplo, para poder brindar la internacin de un paciente en sala, se deber contar con una cama tendida, con una racin de comida, con anlisis de laboratorio, etc. Cada uno de estos servicios necesarios para la atencin del paciente, son producidos por sectores de produccin intermedia, los cuales son en s mismas unidades de produccin. Quizs el caso ms fcil de visualizar es el sector de cocina, en el cual la combinacin de materias primas en estado natural, recursos humanos, tecnologa, electricidad, etc., transforman todos dichos elementos en raciones prontas para servir, similar situacin se da en lavadero, rea en la cual se ingresa ropa sucia y a travs de un proceso industrial se produce ropa lavada. De esta manera tenemos sectores de la empresa que apoyan la produccin de los servicios finales, y los dividimos segn sean: a) Apoyo mdico o Tcnico de salud. Son aquellos sectores de la institucin que sin ser un servicio principal apoyan la produccin de ellos. Son ejemplos claros los

anlisis de laboratorio, los imagenolgicos, etc., sin los cuales el mdico no podra diagnosticar correctamente y, por ende, brindar un servicio final con la eficacia y eficiencia adecuadas. Estos sectores tambin tienen produccin y generalmente, se los suele denominar sectores de Actividades Intermedias. b) Apoyo no mdico. Son los sectores que como su nombre lo indica, y al igual que los anteriores, brindan un apoyo a la actividad asistencial. Normalmente, se los suele denominar simplemente sectores de Actividades de Apoyo; y tenemos por ejemplo, lavadero, cocina, mantenimiento, contadura, personal, cmputos, etc. Grficamente:

Servicios de Produccin finales, intermedias y de apoyo en empresas de salud

Como es evidente para costear un producto y administrar una empresa de este tipo adems de los gastos incurridos es necesario saber la produccin: 2.2 La medicin de la produccin Partiendo de los conceptos definidos anteriormente de produccin asistencial, cada servicio debe poder cuantificar su produccin, y es as que habitualmente se han establecido diversas medidas de la produccin de dichos productos/servicios, a saber:

Ss. Produccin Productos Finales

Productos/Servicios Finales Ss. Produccin Intermedio

rea Sala Convencional Cuidados Especiales Block Emergencia Policlnicas/Consultas rea Laboratorio Imagenologa - RX Imagenologa - Otros Hemoterapia rea Lavadero Cocina

Unidad produccin Das Cama Ocupados (1) Das Cama Ocupados (1) Numero de Interven. (2) Nmero de Consultas Nmero de Consultas Unidad produccin Cantidad de U.V.L. * Cantidad de U.V.R.** Cantidad de Estudios Volmenes de Sangre Unidad produccin Kgs. de ropa lavada Cantidad de raciones

Apoyo No mdico Ss. produccin Apoyo

Apoyo No mdico

(1) En la jerga mdica el costo fijo de la internacin se denomina Valor de Pensin (2) intervencin quirrgica se denomina Derecho de Mesa * Unidad de Valor de Laboratorio ** Unidad de Valor de Radiologa

Una vez mencionado el proceso asistencial y la unidad en que est medida la produccin, veamos cul es el sistema de costos ms adecuado para este tipo de entidades: 2.3 El sistema de costos ms adecuado Una vez detectados los problemas mencionados al inicio del presente artculo y a sabiendas del funcionamiento operativo de estas empresas, tenemos que ver qu es lo que quiere la direccin de la empresa para optar tericamente por el sistema de costos ms conveniente. Una propuesta de costos para las instituciones de asistencia mdica colectiva llega a la conclusin de que, en base a lo especfico del ambiente de una empresa que trabaja en la Salud y de las particularidades de los productos fabricados, el sistema de costos ms apropiado es el que brinde Costos por Pacientes y Patologa. Costo por Paciente, porque dada la heterogeneidad de los productos obtener un costo promedio por paciente distorsionara bastante la toma de decisiones. Por patologa, porque el gasto del paciente depende del tratamiento de su enfermedad. Ser una forma no solo de tomar decisiones acertadas, sino tambin de poder controlar ms fcilmente la actividad mdica que es la que genera gastos. El sistema de costos que proponamos para recoger lo anterior era una mezcla del sistema de costos por procesos y el de rdenes de produccin, utilizando para la distribucin de costos indirectos el mtodo del ABC (Activity Based Cost). Para ello, tenemos que dividir los costos segn el criterio de la variabilidad refiriendo sta a todos los conceptos de costos y, segn Carlos M Gimenez (2002) expresa: Se entiende por variabilidad el comportamiento de un concepto de costos en relacin a las modificaciones en el nivel de actividad en: Costos fijos y costos variables.

Los costos variables, que en stas instituciones est compuesto bsicamente por medicamentos, material de uso mdico, estudios, honorarios profesionales, etc., se imputaran directamente al paciente, pues son claramente identificables y no presentan dificultad a la hora de asignarlos. Por esto, decimos figuradamente que el paciente es la orden de produccin pues cada persona demanda un consumo diferente segn el tratamiento de su enfermedad, es decir, su patologa. Llamamos a stos COSTOS ASIGNABLES A PACIENTES. Por otra parte, tenemos los costos fijos, o como lo llamamos costos estructurales o costos por utilizacin de servicios, pues son los costos que no varan con la produccin sino que cada vez que el paciente consume un producto. Llamamos a stos COSTOS ESTRUCTURALES. Grficamente, es clarificador el cuadro siguiente (segn MONTICO y VELARDE, 2003):

Esquema de clasificacin de costos dentro del sistema

Es muy importante destacar que sta divisin de los costos en fijos y variables nos va a permitir tener la facultad de costear marginalmente y, por lo tanto, poder indicar cunto cuesta una intervencin quirrgica adicional, una consulta adicional, una da/cama de internacin ms. Generalmente esto se torna muy relevante en las ventas de servicios globales a travs de licitaciones, donde es muy frecuente proponer un precio por prestaciones adicionales de servicios. Por otra parte, otro tema es el de la periodicidad de clculo de estos costos. En el caso de las variables no hay problema ninguno porque so n a tiempo real, es decir, se generan y reconocen en el momento que el paciente los consume, pero no pasa lo mismo con los costos por utilizacin de servicios, pues si bien el servicio se genera en un determinado momento su costo se calcula (por el sistema de costos por procesos) como el promedio de un determinado perodo. 3.- La contabilidad y los costos asistenciales

Como explicbamos lneas arriba, aquellas empresas de salud en nuestro pas que estn calculando costos lo hacen artesanalmente y por lo tanto en la mayor parte de los casos lo hacen en forma extracontable, esto es, en registros auxiliares que no se obtienen de la contabilidad sino de sistemas de gestin, y no se concilian con aquella. Sin desmerecer lo anterior, nuestra opinin es que la informacin de costos debe obtenerse de un sistema cuya principal fuente de informacin (los costos/gastos en s/.) sean proporcionados por la contabilidad general y con conciliaciones continuas con la misma, de manera que los dueos de las empresas vean que los costos que utilizarn para tomar sus decisiones fueron tomados solamente del balance que ellos mismos han aprobado. Sabemos que lo anterior no es nada nuevo pues es pura contabilidad de costos, lo que s es nuevo es la aplicacin de la misma a una empresa de servicios de salud por las particularidades antes mencionadas. Por tanto, tradicionalmente se ha establecido un sistema de medicin de la produccin de los distintos servicios y extra contablemente se han asociado costos a dicha produccin. Ahora bien, la contabilidad de dichas entidades, se encuentra preparada para trabajar bajo dicha ptica? 3.1 El modelo tradicional La mayora de las instituciones de salud, manejan un sistema contable que est bsicamente orientado a producir los informes contables tradicionales, esto es Estado de Situacin Patrimonial, Estado de Origen y Aplicacin de Fondos y Estado de Resultados, este ltimo con el ordenamiento tradicional por rubro contable, grficamente: (siguiente hoja)

El modelo anterior implica que todo clculo de costos o medicin de la produccin de cada servicio, debe realizarse en forma extracontable, ya que el modelo no prev una imputacin de rubros que permita la lectura directa de la informacin.

3.2 El modelo propuesto: contabilidad de costos 3.2.1 Esquema conceptual El modelo que se propone utilizar es el tradicional de contabilidad de costos por procesos, registrando los gastos e insumos de cada proceso de produccin intermedio, determinado un costo de transferencia y llevando el mismo a los distintos procesos de produccin definitiva, esto es:

Bsicamente, el plan de cuentas debera permitir registrar los rubros en las diferentes cuentas vinculadas a las reas de produccin, a va de ejemplo: Recursos Humanos Cocina Recursos Humanos Lavadero Recursos Humanos Laboratorio Energa Elctrica Lavadero Insumos Lavadero. etc. Una vez determinado el costo de las distintas reas intermedias, el proceso contable las llevara a los costos de las reas definitivas, el cual se formara de estos costos de transferencia, ms los insumos propios de cada rea, a saber:

Al final del proceso contable, se podra extraer del mismo un cuadro de costos por rea de produccin intermedia y por rea de produccin definitiva, esto permitira adicionar a la visin tradicional del Estado de Resultados por Rubro, el anlisis del peso de cada rubro por rea, y de la simple lectura del mismo, agregando las unidades producidas permite el rpido clculo del costo unitario de produccin. Grficamente:

3.3 Sistema de gestin e informticos Para llevar a cabo con xito tal tarea, es necesario no solo registrar contablemente por rubros respetando los centros de costos definidos, sino que el sistema de informacin est orientado de tal manera que los datos se ingresen a la contabilidad en el mismo idioma, es decir, si quiero llevar una contabilidad de costos con los requisitos antes mencionados, el sistema de informacin tiene que tambin estar orientado a los centros de costos. Creemos que la aplicacin del modelo de la contabilidad de costos a instituciones de asistencia mdicapresenta las siguientes ventajas: - Permite visualizar claramente los costos de los distintos procesos y la inversin en cada uno de ellos. - Permite extraer rpidamente datos contables para el clculo de costos unitarios. - Permite comparar la asignacin de recursos en cada rea y compararlos con otras entidades de similares caractersticas. - Asimismo permite la separacin de los costos fijos y variables, con lo cual tambin permite el clculo de los MOEP sectoriales (Margen Operativa Especfico y Programable), y aplicar todo el instrumental del anlisis Costo/Volumen/Utilidad para la mejor toma de decisiones empresariales.

3.4 IMPORTANCIA DE LOS COSTOS El concepto de costos es sencillo, la dificultad est en el momento de medirlo. Hay dos formas de conceptualizarlo: los costos econmicos y costos financieros o contables. Un tercer concepto que ltimamente se viene usando es el costo del recurso. Costos econmicos: Los costos econmicos de producir un servicio, equivale al costo de oportunidad (lo que se deja de comprar o hacer) de todos los recursos usados. En trminos cuantitativos, los costos econmicos equivalen al producto del precio y la cantidad de insumos, agregados para todos y cada uno de los insumos usados. Debido a que el costo econmico refleja el costo atribuido a la sociedad deproducir un servicio en trminos de oportunidades perdidas (costo de oportunidad), el precio asignado a cada insumo debera reflejar este costo. El costo de oportunidad puede diferir de un desembolso presupuestario y financiero. Por ejemplo, si un puesto de salud brinda atencin gracias a los servicios voluntarios de un promotor, el costo econmico del tiempo del promotor es igual a lo que l estara percibiendo en el mercado privado por dar servicios similares. Costos financieros:El costo financiero de producir un servicio equivale a los desembolsos presupuestarios (gastos) asociados con el servicio. En el ejemplo de arriba, el promotor es quien dona sus servicios; el costo financiero asociado al tiempo del promotor es igual a cero.

Mientras que los costos financieros constituyen la informacin ms usada actualmente en los establecimientos, estos no sern iguales a los costos econmicos, tpicamente cuando los recursos o los insumos son donados, la informacin presupuestaria subestimara el verdadero costo econmico de un servicio. Por ejemplo, si los anticonceptivos son donados los costos financieros los excluirn aunque estos representen un costo real del recurso. Costos de recursos:Otro concepto en el anlisis de costo es el recurso necesario para producir un producto dado. Los gastos presupuestarios y oficiales son comnmente usados para medir costos, pero estos pueden ser una estimacin errnea de los recursos realmente necesarios. La informacin de gastos no siempre expresa que cosas est siendo realmente compradas. Por ejemplo, si el personal pagado no asiste al servicio, este es un gasto realizado por el establecimiento, sin embargo no es un recurso que haya sido usado en la produccin de servicios. La dificultad es que los recursos necesarios y los gastos corrientes no han sido parados. Ms an, no siempre es evidente qu recursos son necesarios para producir una actividad especfica. El supuesto implcito de costeo tradicional es que la mezcla actual de personal y de otros insumos es eficiente y que todos Ios insumos estn disponibles. As en algunos establecimientos donde hay deterioro de suministros y materiales (que no han sido adecuadamente guardados o se han dejado que expiren) o disponibilidad irregular del personal (empleados que estn siendo pagados por tiempo completo, pero que trabajan varias horas menos por semana), es ms conveniente medir los recursos realmente necesarios para dar el servicio con el propsito de obtener un verdadero costo por recurso. Las razones principales para conocer los costos dentro del proceso de gestin de un establecimiento de salud, son las siguientes: Permiten un mejor planeamiento y control de las actividades. Permiten la preparacin de presupuestos del establecimiento Permiten determinar el margen o excedente econmico Permiten determinar el precio de venta o tarifa de los servicios Permiten decidir qu bien o servicio conviene seguir produciendo Permiten establecer las necesidades de capital de trabajo en el establecimiento

4.- POR QU MEDIR COSTOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD? | Hay al menos dos razones importantes. La primera es comprender cmo se estn utilizando los recursos para producir servicios y la segunda es que, actualmente se est evaluando mecanismos de financiamiento a establecimientos diferentes a los presupuestos histricos, por ejemplo el pago por atencin por persona o diagnstico. En este contexto, los establecimientos necesitan conocer cunto les cuesta producir un servicio o atender a una persona.

4.1.- CMO MEDIR COSTOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD? La medicin de costos descansa en la recoleccin de una vasta y comprensiva informacin de gastos y produccin del establecimiento. La situacin actual es que los establecimientos no disponen de informacin para este propsito,

por lo que se sugiere realizar estimaciones de costos prospectivas, iniciando el proceso con una etapa de planificacin del recojo de informacin como veremos ms adelante. Por otro lado, a pesar de que varios estudios de costo han puesto cuidado en medir costos econmicos o de oportunidad, en lugar de costos financieros (contables o presupuestales), se han encontrado con dificultades. Por ejemplo, los presupuestos histricos para remuneraciones no permiten asignar costos de personal por servicio: la frecuente inexistencia de inventarios o mecanismos de control para los materiales y suministros: las dificultades con la estimacin de costos no rastreables por falta de registro de uso de los recursos que no implicaron desembolsos presupuestarios. son algunos problemas que limitan el conocimiento de los verdaderos costos de producir un servicio. Ante esta situacin comn y que se espera cambiar en un mediano plazo, la forma de medir costos en los establecimientos puede combinar el uso de informacin de presupuestos, con ajustes apropiados de acuerdo al registro estadstico de uso de recursos y de produccin que el establecimiento decida mantener. Esto implica iniciar sistemas de control financiero y administrativo as como de monitoreo de costos en el desempeo del establecimiento. La dificultad para obtener buenos estimados de costos depender de la disponibilidad de informacin y de la escala de anlisis correspondiente. La estimacin de costos de manera prospectiva permite identificar previamente las necesidades de informacin de acuerdo a la escala de anlisis o nivel de desagregacin que se decida. 4.2.- QU COSTOS MEDIR? La informacin que los establecimientos de salud pueden recolectar y/o sobre la cual pueden razonablemente reasignar gastos, es aquella relacionada a las asignaciones presupuestales que reciben y a los ingresos que puedan generar. Este recurso monetario financia los costos de personal, materiales y suministros, pago de servicios y mantenimiento. Contrariamente, los establecimientos an no tienen decisin sobre asignaciones para inversin sea adquisicin o acumulacin de un fondo para la depreciacin de bienes de capital, equipo, mobiliario e infraestructura. Adicionalmente, se sabe que los costos de personal, materiales y suministros representan en promedio 80 % del costo total. En consecuencia, los esfuerzos de medicin de costos debern enfatizar la estimacin de los costos de personal, medicamentos, materiales y suministros.

4.3.- CMO INICIAR EL ESTUDIO? Para organizar el estudio de costos, se sugiere seguir los siguientes pasos: A.- Comunicar los propsitos y usos del estudio Comunicar a las audiencias apropiadas (personal administrativo y clnico del establecimiento, directores de los niveles administrativos superiores), la decisin de iniciar la experiencia de estimacin de costos, exponiendo las razones y la justificacin para esta tarea. La comunicacin debe considerar lo que estas audiencias perciben como importante; es decir, transmitir el propsito de una manera apropiada y entendible.

Una de las razones ms importantes por la que el personal del establecimiento debe saber ms sobre el costo de los servicios, es la funcin social que cumplen como responsables en el uso de los recursos para la atencin de salud. Siendo as resulta urgente establecer alguna correspondencia entre uso de recursos y resultados. B. Involucrar a todo el personal en la etapa crtica de planificar el anlisis

Ello tiene la finalidad de valorar la importancia de los miembros del personal como generadores y usuarios de la informacin. Para facilitar este proceso. Debe formarse un equipo responsable de la conduccin del estudio que integre al personal mejor capacitado y/o motivado del establecimiento. Este equipo debe incorporar una persona responsable de la parte asistencial con experiencia suficiente en la provisin de los servicios y que cumpla las funciones de coordinador con los dems responsables asistenciales. Asimismo, es importante que se Integre la persona que maneja la parte administrativo-logstica del establecimiento. C. Definir un plan de trabajo con el equipo

El plan debera contener los siguientes puntos, entre otros que el equipo considere importantes: C.1 El nivel de desagregacin del estudio: Se puede planear costear una combinacin de servicios y actividades ms importantes a criterio de los directivos y equipo responsable. Los servicios frecuentemente estn asociados a los ambientes fsicos con los cuales cuenta el establecimiento. Se propone hacer una clasificacin de las actividades que se realizan por cada ambiente, registrando la informacin, complementada con informacin del organigrama del establecimiento, para una objetiva identificacin de la organizacin de los servicios. C.2 La informacin:De acuerdo a lo decidido en el punto anterior, se sugiere formatos para registrar informacin de los diferentes recursos para costear servicios. Personal Como hicimos mencin, el personal es el recurso ms importante en trminos de costo. Hay varias maneras de recolectar esta informacin. Tcnicas para medir el tiempo que un trabajador dedica, a la produccin de un servicio. Hasta ahora lo comn ha sido obtener esta informacin retrospectivamente, a travs de entrevistas con el personal -o mediante cuestionarios en los cuales es el personal mismo el que recuerda el nmero de horas dedicadas a cada servicio. Aunque sta forma es rpida, fcil y no es costosa de obtener, puede ser cuestionable, tanto por la capacidad de memoria de personal como porque ellos pueden mostrarse renuentes a reconocer que no todo el tiempo estuvieron ocupados o presentes en el establecimiento. Alternativamente, l recojo prospectivo de esta misma informacin, se puede hacer aplicando una metodologa llamada Anlisis de Flujo de pacientes La misma mide la duracin del contacto entre el paciente y el personal del establecimiento; sin embargo, no permite saber en qu se ocupa el personal cuando no est en contacto con l paciente. El recojo prospectivo tambin puede hacerse aplicando una metodologa basada en el proveedor del servicio, que puede variar desde formatos diarios de uso del tiempo, hasta complejos estudios de tiempos y movimientos. Aqu, el equipo responsable del estudio tiene que decidir entre el costo de la recoleccin de los datos y la aproximacin ms cercana a lo que ocurre. Los formatos diarios son relativamente baratos, pero los resultados probablemente subestimen el tiempo muerto, tanto como el personal s rehse a admitir que no est ocupado. Los estudios

de observacin de tiempos y movimientos pueden dar informacin objetiva sobre el uso del tiempo, pero pueden ser tambin prohibitivamente caros y nada prcticos en algunas situaciones como la actividad extramural. En las circunstancias de un establecimiento de salud promedio, parece ser que los formatos diarios de registro de tiempo, dedicado a diferentes servicios y actividades es una alternativa razonable, en tal sentido se propone un registro individual diario por un perodo no menor a la semana. (puede ser un mes, o una semana, cada mes, esto debe decidirlo el equipo responsable). De incluirse la informacin de sueldos del personal nombrado. . Materiales, suministros mdicos y medicinas: Es importante que se registre informacin de entrega de materiales por servicio tanto en cantidad como en frecuencia la diferencia entre el inventario de inicio ms los ingresos durante el mes y l inventario final descontado vencimientos, desperdicios y prdidas, puede dar idea de la cantidad "consumida" d materiales, suministros y medicinas por servicio. Vale la pena comentar que el personal responsable del servicio, conoce y est familiarizado con el clculo de requerimiento promedio de materiales por actividad, ms que con el movimiento de inventario y las cantidades mensuales asignadas a su servicio. La informacin sobre precios de los materiales. Suministros y medicinas, no siempre pueden estar disponibles o ser fcilmente recolectadas, se puede utilizar formatos apropiados. Otros bienes y servicios: El gasto en los servicios pblicos puede recogerse del presupuesto asignado al establecimiento y si se desea mayor precisin se puede mantener un registro mensual de gasto por agua, luz, telfono y comunicaciones. Conviene mantener un registro mensual de los gastos asociados al Mantenimiento del local. Si el establecimiento de salud cuenta con al menos un vehculo, para estimar los costos de Combustible y mantenimiento necesitar mantener un registro diario de uso del vehculo, por un periodo superior al mes (si no genera otros problemas podra establecerse por un perodo ms prolongado). Este formato dar informacin de la cantidad de kilmetros recorridos. Adicionalmente, se requerir un registro de los gastos de mantenimiento indicando fechas. Los materiales de limpieza son otro rubro de gasto en el establecimiento, se puede evaluar la pertinencia d mantener un registro o usar la informacin presupuestaria para conocer su monto. Finalmente, los gastos que corresponden a los materiales de escritorio, pueden recogerse de la informacin presupuestal asignada para este rubro y/o mantener un registro de gastos Ser conveniente contar con el apoyo de la persona responsable de realizar estos gastos, para determinar correctamente los gastos a registrar. . Produccin: El registro debe ser diario y en forma desagregada unificando criterios para superar problemas de subregistro. Sin embargo, vale la pena repetir que la forma de consolidar y presentar la informacin de produccin, para propsitos del estudio, debe adecuarse al nivel de desagregacin que se haya decidido. Si se considera que existe subestimacin o sobrestimacin en el registro de produccin de actividades, se puede relacionar el nmero registrado al de atendidos en triaje, al registro de ingresos por tarifas, y/o al movimiento de historias clnicas.

D.- Los responsables del registro: El equipo responsable del estudio, deber revisar todos los formatos y realizar la crtica y consistencia de la informacin, recurriendo a los responsables del registro para aclarar cualquier duda. De esta manera se garantizar la calidad de la informacin que se est acumulando. E.- La periodicidad: Los registros deben mantenerse mes a mes para estimar costos semestral o anualmente. F.- Difusin de resultados: La difusin de resultados para propsitos de comparacin entre establecimientos es limitada aun si se usa la misma metodologa (formatos de recoleccin, igual prorrateo de costos comunes) porque las condiciones de demanda pueden ser diferentes. El tamao, ubicacin y tiempo de operacin del establecimiento, la mezcla proporcional de servicios ofrecidos, diferencias en las actividades extramurales por razones de distancia y demanda el perfil de morbilidad de la poblacin. G.- Definir el cronograma para el estudio: Considerando las siguientes etapas: - Planificacin del estudio (un mes) - Recoleccin de Informacin (tres meses) - Estimacin preliminar y final (un mes) - Anlisis e interpretacin (un mes) - Definicin de indicadores para seguimiento (un mes)

5.- CMO ESTUDIAR LOS COSTOS EN SALUD Esta ampliamente descrito que la salud tiene una base econmica y que los servicios de salud, instituciones u organizaciones de salud son unidades de produccin (de bienes o servicios). Sin nimo de entrar en el rea de la economa de la salud, un bien es algo tangible y un servicio algo intangible; para que se puedan elaborar se necesita de insumos y procesos, de recursos e interrelacin de recursos. El costo es un trmino econmico (*), por lo tanto si queremos analizar un sistema de costos, va a estar dado por la actividad econmica que se produce: Atencin de Salud. Algunos elementos referenciales sobre el financiamiento de la salud; en el mundo Amrica Latina y nuestro pas: - Anualmente, el mundo gasta 1.7 billones de dlares, lo que representa el 8.0% del PBI; de este monto Amrica Latina gasta slo el 3%, mientras que los pases de economa de mercado consolidado gastan el 87%. (**). - En nuestro pas la construccin de un Hospital de 150 a 200 camas tiene un costo no menor de 10 millones de dlares. - El equipamiento de una sala de operaciones, para un hospital del nivel antes mencionado, tiene un costo alrededor del medio milln de dlares. - Una consulta mdica, en una Centro Mdico del ESSALUD, esta en 5 a 7 dlares. En los hospitales de mayor complejidad, los costos de la consulta varan segn especialidades; en un estudio hecho recientemente en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), se ha encontrado que la consulta en medicina es de $ 14.0, en Pediatra $ 9.0, en obstetricia $ 8.0, en ciruga $12.0. en neurologa $ 29 y nefrologa $ 39.0
-------------------------(*) Peter Drucker: La Gerencia Efectiva. 1984. (**l nforme sobre el Desarrollo Mundial. 1993, Banco Mundial

- Si es que el Hospital Nacional Cayetano Heredia, hubiere tenido un reembolso similar a los costos de produccin, sus ingresos en ese mismo ao hubieran sobrepasado el milln y medio de dlares ($ 1500000.0). 6.- DEFINICIN DE COSTOS Cuando hablamos de costos en salud uno de los grandes problemas es preocuparnos ms de la forma del costeo que de los objetivos del mismo. El distribuir los costos por unidades, el uso de terminologas, la especificidad no la debe dar nuestro deseo de aplicar lo ms extensamente una teora, sino los objetivos de nuestro costeo. Para tratar el tema, pensemos que hay dos lneas del trabajo intelectual muy importantes, la ciencia y la tcnica. La ciencia busca la verdad como fin supremo y para ello cada afirmacin que en ella se hace es con arreglo a un marco terico, En la ciencia se trabaja construyendo conocimiento, explicando los hechos, bajo una mecnica de demostracin de hiptesis, que son afirmaciones ticas con arreglo a una teora anterior. En la tcnica se buscan resultados, lo til es lo importante. En ella las afirmaciones no necesariamente se hacen con arreglo a teoras. El costeo es una tecnologa y, por lo tanto, en su faceta gerencial, no busca resolver controversia terica. Existen muchos trminos y conceptos aplicados al costeo No hay un criterio uniforme para definir los Costos, todas ellas relacionan dos variables: GASTO y PRODUCCIN. "El costo es la relacin o cociente entre el dinero gastado (GASTO) para producir bienes o servicios y las unidades producidas (PRODUCCIN) con ese gasto.*

Gasto ( G ) Costo ( C ) = --------------------------Produccin ( P )

7.- OBJETIVOS DE LOS COSTOS Los objetivos de los costos buscan: a. Determinar el costo unitario de cada atencin de salud ya sea en consulta externa o en hospitalizacin (Unidades Finales), de los servicios de ayuda diagnstica (Unidades Intermedias), de otros servicios de apoyo (Unidades Generales), pero tambin de algunos bienes que puedan ser producidos dentro de los establecimientos. b Obtener los Indicadores necesarios que permitan estandarizar el trabajo en cada una de las unidades operativas de los Servicios y Departamentos.
-------------------------(*) lnforme sobre el Desarrollo Mundial. 1993, Banco Mundial.

c. Proporcionar informacin para Planificar, Programar y ejecutar actividades con eficacia, eficiencia y efectividad. d. Dar a conocer el rendimiento de los servicios y evaluar los logros obtenidos. 8.- ELEMENTOS DE LOS COSTOS Los costos tienen cuatro elementos fundamentales que se aplican a toda actividad econmica: a.- Costos de produccin b.- Costos de distribucin c.- Utilidades d.- Precio de venta. a.- Costos de produccin:Es el conjunto de recursos que intervienen directamente en el proceso de la produccin del servicio: - Mano de Obra Directa: Agrupa a todos los componentes de las REMUNERACIONES que incluye sueldos o salarios, beneficios sociales ( montos de indemnizacin), leyes sociales (ESSALUD 9%. Fonavi 6%, SNP 9%), gratificaciones (fiestas patrias, navidad). - Materiales Directos: Comprende todos los BIENES que se utilizan en la produccin del Servicio. - Gastos Indirectos: Son SERVICIOS que se necesitan durante la produccin y agrupa a la mano de obra o materiales indirectos. En este elemento se incluye la DEPRECIACIN DEL ACTIVO FIJO (prdida de valor de bienes perecederos - bienes de capital, infraestructura- por causa de los aos de uso). As mismo incluye SEGUROS, FLETES, ALQUILERES. b.- Costos de distribucin - Gastos Administrativos: Son los gastos no incluidos en los costos de produccin. Por ejemplo, una consultora, un abogado, etc. - Gastos Financieros: Son actividades de carcter contable como gastos bancarios, crditos. - Gastos de Venta: Es la motivacin de la demanda utilizando los medios de comunicacin. c.- Utilidades Todo producto sea un bien o servicio tiene un costo adicional que el mercado impone, no siendo necesariamente fijo; su rango vara entre el 10 al 30% del Costo Total (Costo de Produccin + Costos de Distribucin) d. Precio de venta:Es la sumatoria del Costo Total ms las Utilidades entre las unidades de produccin. En el sector empresarial de servicios no pblicos este elemento se denomina Valor de Venta al que se le agrega el IGV para recin transformarse en precio de venta. Los precios de la atencin de salud estn impuestos por el mercado, pero es de vital importancia, como ya se seal anteriormente, que cada establecimiento de salud tenga sus propios costos o precios de venta individuales.

9.- CLASIFICACIN DE LOS COSTOS Existe una serie de clasificaciones de costos que van a depender de: a.- Del uso que se te quiera dar para la Toma de Decisiones - Costo de Reposicin: Es la previsin que se tiene durante el proceso inflacionario, de manera que permita poder reponer la materia prima. - Costos Diferenciales: Esta dado por la diferencia que se obtiene durante determinada operacin al hacer uso de un recurso que ahorra y anula a otros. b.- De los elementos que lo constituyen - Costo Primo: materia prima + mano de obra directa c.- De la forma como intervienen en el proceso de produccin : Es la tcnica ms adecuada para los Hospitales. - Costos Directos: Costos asignados directamente a las unidades operativas. - Costos Indirectos: Costos recibidos de otras unidades operativas. Por ejm: Lavandera da servicios a muchos de los Departamentos de un hospital. d.- Por el comportamiento que tienen en la estructuracin de los costos - Costos Fijos: Costo que es independiente a las unidades de produccin. - Costos Variables: Vara en proporcin a las actividades producidas. e.- Por su relacin con la organizacin - Tipo I: los asociados a la organizacin que produce principalmente el servicio. Ejem. costos de produccin y distribucin. - Tipo II: los asociados a la demanda. Ejem. transporte, medicinas que no tiene la organizacin prestadora del servicio. - Tipo III: los dependientes de otras organizaciones. Ejem. cuando UNICEF apoya al MINSA en campaas de vacunaciones. 10.- ORGANIZACIN DE LOS RECURSOS EN SALUD Un establecimiento de salud puede ser una organizacin muy simple (puesto sanitario o posta mdica) o muy compleja (hospital o instituto especializado), que puede tener diferentes insumos, procesos y productos (bienes o servicios). Es as, que la determinacin de los costos de un establecimiento de alta complejidad, resulta una operacin o proyecto muy arduo pero que justifica en razn de ser un instrumento de toma de decisin que facilita la gestin de este tipo de instituciones. La esencia de la determinacin de los costos se basa en relacionar la produccin de los servicios con el valor de los insumos utilizados en los procesos de

trabajo. Para determinar la produccin de un establecimiento se debe realizar previamente la clasificacin de los diversos tipos de productos que pudieran elaborar este institucin, actualmente este procedimiento se denomina CARTERA DE SERVICIOS. La definicin de la CARTERA DE SERVICIOS, requiere de una clasificacin funcional de las unidades de produccin, a este procedimiento se denomina delimitacin organizacional del establecimiento. a. Delimitacin Organizacional de un Establecimiento de Salud La implementacin de un sistema de costos obliga a dividir el establecimiento de salud en sectores de actividad y servicios, definiendo como tales a aquellos que tienen produccin y gastos claramente atribuibles, con la posibilidad de referirlos a una unidad de medida. Cada establecimiento tiene su propia estructura y organizacin, por lo cual la seleccin y el nmero de sectores y servicios para los que interesa la evaluacin de costos debe responder a los objetivo de la direccin del establecimiento. En una evaluacin de costos, un elemento crtico es la disponibilidad de informacin apropiada. En un establecimiento que carece de un sistema de costos podemos encontrar falta de informacin o ausencia de registro de la produccin de varias unidades o de los insumos que se utilizan, ello depender de los registros disponibles. A nivel de Puesto de Salud Consultorio Admisin, archivo y botiqun Tpico A nivel del Centro de Salud Admisin Farmacia Archivo Consultorio Mdico Consultorio Odontolgico Tpico Laboratorio Internamiento Emergencia Consultorio de Programas

A nivel de Hospital a) Servicios Generales Direccin, Administracin, Personal, Logstica, Contabilidad, Esterilizacin, Lavandera, Costura,Seguridad y Vigilancia, Mantenimiento, Nutricin, Servicios Generales b) Servicios Intermedios Laboratorio, Patologa, Banco de Sangre, Imagenologa, Farmacia, Medicina Fsica Hemodilisis, Servicio Social, Centro Quirrgico, Centro Obsttrico c) Servicios Finales Consultorios externos, Hospitalizacin, Emergencia, Programas de Salud Unidad de Cuidados Intensivos,

b. Determinacin de las Unidades de Produccin (Cartera de Servicios) Sobre cada unidad organizativa definida, dependiente del nivel de complejidad del establecimiento, se establece el conjunto de unidades de produccin que son producidos por los respectivos servicios o unidades. Es necesario tener en cuenta que un servicio puede elaborar diferentes productos, por ejemplo un tpico de emergencia puede brindar inyectables, curaciones, suturas, etc. En este caso deben establecerse mecanismos de prorrateo

al momento de hacer el clculo de los insumos. Esta fase requiere, por tanto de un registro detallado de las actividades de cada servicio. A continuacin, presentamos las unidades de medida de los principales servicios hospitalarios: Servicios Generales Esterilizacin Lavandera Costura Seguridad y vigilancia Mantenimiento Nutricin Servicios Generales Informtica Piezas esterilizadas Kg., de ropa lavada Piezas confeccionadas Horas trabajadas rdenes de trabajo valorizadas Raciones distribuidas Mts cuadrados de limpieza Mts cuadrados de jardinera Horas de digitacin Trabajos procesados

Servicios Intermedios Laboratorio Patologa Banco de Sangre Imagenologa Farmacia Medicina Fsica Hemodilisis Servicio Social Centro Quirrgico Centro Obsttrico Servicios Finales Consultorios externos Hospitalizacin Emergencia Unidad de Cuidados Intensivos Programas de Salud

Exmenes segn tipo Muestras procesadas Transfusiones Exmenes radiolgicos Recetas despachadas Horas de rehabilitacin Sesiones Atenciones Intervenciones quirrgicas Partos

Atenciones y atendidos Estancias y egresos Atenciones Estancias y egresos Atenciones, vacunas, tratamientos, etc.

c. Definicin de Centros de Gastos y Centros de Costos Los centros de gastos son servicios que tienen las siguientes caractersticas: - Ser una unidad donde se pueda obtener informacin sobre distribucin de recursos y productividad, - Tener manuales de organizacin y funciones que faciliten su identificacin. - Poder realizar una asignacin funcional de gastos: * Gastos de personal: Remuneraciones * Bienes y Servicios * Depreciacin Los centros de costos,son unidades de gastos con produccin cuantificable. Con el propsito de obtener costos unitarios de cada centro de costos es necesario seleccionar una unidad de medida que represente la produccin de dicho servicio. En muchos casos no es simple ya que hay servicios que producen diversas actividades las cuales se deben unificar con criterios tcnicos de prorrateo.

11.- MTODO DE DETERMINACIN DE COSTOS Los costos, su identificacin, medicin y control (*), son las reas empresarias ms profundamente trabajadas hasta la demasa. En este sector trabaja la profesin empresarial mayor, ms ocupada y mejor equipada: los contadores, ingenieros industriales, analistas de mtodos, investigadores de operaciones, etc. Segn Peter Drucker, proyectar los recursos sobre los resultados es el mejor y ms efectivo control de los costos, los cuales no existen por s solos. Siempre se los hace con el fin de un resultado. Por lo tanto, lo que interesa no es el nivel absoluto de costos, sino la relacin entre los esfuerzos y sus resultados. Por muy barato o eficaz que sea un esfuerzo, es ms un desperdicio que un costo si carece de resultados. Ninguna empresa puede marchar sin desperdiciar esfuerzos, en la misma forma que ninguna mquina puede funcionar sin prdidas por friccin. Hay varios requisitos previos para un control de costos eficaz: 1. La concentracin debe estar centrada en controlar los costos donde stos se halle. 2. Los costos diferentes deben ser tratados en forma diferente. El carcter de los costos, como el de los productos, vara enormemente. 3. La nica forma verdaderamente efectiva de disminuir los costos est en suprimir por completo una actividad. Es una tontera tratar de hacer a bajo costo aquello que no debiera ser hecho de ninguna forma. 4. El control de costos efectivos requiere de una revisin de toda la empresa, en la misma forma que todas las reas de resultados de una empresa deben ser observadas a fin de llegar a conocerlas. 5. El costo es un trmino econmico, por lo tanto el sistema de costo que deba analizarse est dado por toda la actividad econmica que produce resultados econmicos. El costo debe ser definido como lo que paga el cliente para obtener ciertos bienes o servicios y lograr una plena utilidad de ellos. No obstante, casi siempre se lo define en trminos legales y no econmicos; es decir, como los gastos que tiene lugar dentro de una determinada empresa. Esto elimina el grueso de los costos verdaderos. Dos tercios del costo de todo producto o servicio se dan fuera de toda empresa determinada. El producto es responsable por casi un cuarto de los costos del cliente.

Metodologas 1. Costo de Actividades, que utiliza el conocimiento de las actividades, cuya medicin y valoracin en trminos de recursos consumidos y la posterior asignacin a los productos. 2. Costos de Procesos, que utiliza el clsico mtodo por absorcin, con o sin prorrateo de los recursos. El mtodo de absorcin es el utilizado por la industria, que determina los factores de costos para producir bienes o servicios. Tanto los costos por procesos como los de actividades, utilizan dos mtodos especficos de costos, que tambin se aplican a los establecimientos de salud:
-----------------------------(*) Drucker Peter; La Gerencia Efectiva, Centros de Costo y Estructura de los Costos. Editorial Hormes, 1984.

Costos Directos Son los costos que se generan por la relacin del servicio final con el cliente o usuario del establecimiento. Al ingresar un paciente al hospital, todos los recursos que se pongan en contacto con l sern costos directos, es decir son los costos que se asignan directamente a las unidades operativas. Costos Indirectos Los indirectos son aquellos que se originan en apoyo a los costos directos, como los procedimientos administrativos. En la contabilidad de costos y la contabilidad industrial se busca delimitar claramente estos dos tipos de costos, e inclusive la suma de ellos da los costos totales. En la produccin de servicios de salud, dada la complejidad de sus procesos, no es posible una delimitacin clara y con frecuencia se superponen. Su forma de determinarlos es utilizando el mtodo de costeo por absorcin. SISTEMA DE COSTO POR ACTIVIDAD - ABC (ACTIVITY BASED COSTING) En Trminos generales, una actividad est constituida por un conjunto de tareas que tienen como objetivo la aplicacin, al menos a corto plazo, de un aadido de valor a un objeto, o de permitir aadir este valor. Otro autor define la actividad como "una combinacin de personas, tecnologas, materias primas y entorno que produce un producto o un servicio dados". Existen muchas formas de clasificar las actividades (*): 1) Actividad sin valor aadido, Actividad con valor aadido 2) Actividad final, Actividad de apoyo 3) Actividad unitaria, Actividad a nivel de Lote. 4) Actividad de sostenimiento. El mtodo ABC puede ser considerado desde dos puntos de visita importantes: 1. Es una forma ms refinada de determinar el costo de los productos y 2. Puede servir como medio para tener una perspectiva de proceso total de todos los costos relacionados con el suministro de un producto o la prestacin de un servicio. SISTEMA DE COSTO POR ABSORCIN Para aplicar este sistema de costos, es necesario cumplir con una serie de etapas previas: A.- Divisin del establecimiento en unidades o sectores y definicin de productos 1) Sectorizacin. La implantacin del sistema obliga a dividir al hospital en sectores de actividad, definiendo como tales aquellos que tienen produccin y gastos claramente atribuibles, y la posibilidad de referirlos a una unidad de medida. La seleccin y el nmero de los sectores para los que interesa la obtencin de costos deben responder a los objetivos de la direccin del establecimiento y por lo tanto, es de sta a quin corresponde su fijacin, dentro de los lmites que imponen la economa
------------------------(*) Schonberger Richard Customer Chains: Links to survival . Industry Week, Abril 1990.

En la obtencin de la informacin y el nivel til de discriminacin. Es decir, se definen los centros de gastos, centros de costos y las unidades de produccin. 2) Bases para el Prorrateo.- Los servicios generales son los que determinan los criterios de prorrateo a emplearse en la distribucin de los recursos, Direccin: Administracin: Mantenimiento: Nutricin: Limpieza: B.- Clasificacin de los Gastos Es conveniente diferenciar gasto de inversin. Gasto es todo aquello que se consume en su primera utilizacin, por ejemplo combustible, lubricantes, insumos clnicos (gasa, algodn, antispticos, etc.). y tambin todo aquello que si bien no desaparece con su primer uso, tiene una vida corta que no pasa del ao, ejemplo: termmetro, agujas, ropa de cama, etc.). Es decir, el gasto es el conjunto de bienes no durables y servicios susceptibles de ser expresados en unidades monetarias, necesarios para llevar a cabo la produccin del periodo. Inversin es el recurso que tiene una vida til mayor de un ao, por ejemplo equipos biomdicos, electromecnicos, etc. C.- Sistema de informacin para los costos Se requiere contar con: a) Informacin clara y precisa. b) Que la informacin est disponibles en todos los centros de gastos y centros de costos. D.- Descripcin del Sistema de costos a) Acumulacin de los gastos en un periodo de tiempo, previamente establecido. b) Asignacin de los gastos a cada sector c) No se distribuyen los gastos de los servicios que se prestan las propias unidades. d) Los internos de salud y los residentes deben ser incluidos en los sistemas de costos. e) Los gastos son Directos, es decir que se atribuyen a la unidad analizada, comprende gastos de personal y otros gastos. Nmero de trabajadores Nmero de trabajadores Ordenes de trabajo Raciones despachadas Horas dedicadas a cada sector

f) Los gastos Indirectos, es la parte proporcional de gasto de las unidades cuyos servicios fueron utilizados por la unidad analizada. Por ejemplo el gasto de administracin cargado a farmacia es un gasto indirecto. g) Los factores de gastos a considerar son los siguientes: - Remuneraciones, Es la expresin del gasto por personal nombrado o contratado, es decir que se encuentra registrado en la planilla de remuneraciones, - Bienes: Son los gastos por materiales que incluye entre otros: insumes clnicos, material mdico, material de laboratorio, medicamentos, combustible, lubricantes, y otros materiales.

- Servicios: Son los gastos de carcter intangible, que no dejan huella o no hay evidencia de su uso; por ejemplo luz, agua, telfono, etc. - Transferencias: Conjunto de gastos que complementan a las remuneraciones, como las leyes y beneficios sociales. - Depreciacin: Prdida del valor de un bien durable como los equipos, unidades mviles, infraestructura, etc.

11.- PUNTO DE EQUILIBRIO 11.1.- POR VOLUMEN El punto de equilibrio es la relacin de tres elementos fundamentales de los costos 1. Ventas 2. Gasto 3. Produccin

El punto de equilibrio nos permite determinar GANANCIAS oPRDIDAS y cuantas unidades mnimas se debe producir para no ganar ni perder. En concreto, es el punto en que la totalidad de los GASTOS es igual a la totalidad de los INGRESOS. Por esto, el punto de equilibrio es una herramienta til en el proceso de la toma de decisiones gerenciales. Frmula del Punto de Equilibrio: N= V-C CF ------------------

Elementos de la Frmula: - Costos Fijos - Precio unitario de Venta - Costo Variable promedio unitario - Unidad estimada a producir o Vender en el periodo de tiempo

CF V C N

11.2.- PUNTO DE EQUILIBRIO POR VOLUMEN Y POR UNIDAD MONETARIA El punto de equilibrio (P.E.) es una tcnica del planeamiento financiero que ayuda a determinar el nivel en que los ingresos son iguales a los egresos, es decir, es el punto en que no se gana no se pierde. Podemos calcular de la siguiente manera:

- Por Volumen: Es decir, nos permite determinar el nivel de equilibrio expresado en volumen de servicios. Costo Fijo Total ------------------------------------Margen de Contribucin

P.E. a nivel de servicios

Margen de Contribucin = Precio de venta Unitario Costo Variable Unitario

- Por Unidad Monetaria: Es decir, nos permite determinar el nivel de equilibrio expresado en Unidades Monetarias CF Total -------------------CV Total 1 - --------------Ventas P.E. = Punto de Equilibrio s/. Unidad Monetaria CF = Costo Fijo CV = Costo Variable

P.E. a nivel s/.

Margen de Seguridad =

Margen de Seguridad (Ventas P.E. ----------------------------------------------------P.E.

Se expresa en trminos porcentuales y nos permite visualizar % de ingresos que podramos perdero dejar de recibir para no quedar en el rea de perdida. La grfica del punto de equilibrio combina las lneas de ingresos totales, los que se producen en un determinado tiempo (ao, trimestre, mes etc.) y la de costo total (CV + CF) expresados para el mismo periodo de anlisis. Esta grfica permite visualizar si a nivel de organizacin (Costos Agregados) y a nivel de producto (Bienes o Servicios) nos encontramos a nivel de prdida o a nivel de beneficios y de tal forma realizar loscorrectivos que creamos convenientes para mejorar la gestin de Costos. 13.- ESTUDIO CASO 1.- COSTOS Y PUNTO DE EQUILIBRIO POR VOLUMEN Costos Fijos (CF): Son los costos que se mantienen fijos, cualquiera que sea el volumen de produccin. Remuneraciones Personal Mdicos Enfermeras Odontlogos Asistente Social Psiclogos Nutricionistas Tcnicos ( Rx Lab.) Auxiliares Administrativos Tec. Aux. admin. Total: 2 663 900 Depreciacin Bienes Infraestructura Equipo medico Mobiliarios y equipo de oficina Otros equipos: Lavandera, cocina, casa de fuerza Tiempo 30 aos 10 aos 5 aos 10 aos Costo 15000 000 3500 000 750 000 4500 000 Total 500 000 350 000 150 000 450 000 N 51 74 1 27 36 1 60 400 10 300 Remuneracin Mensual 350 350 350 350 350 350 150 150 100 100 Total (por 16 sueldos ao) 285 600 414 400 5 600 151 200 201 600 5 600 144 000 960 000 16 000 480 000

Total:

1 450 000

Costos Variables (CV) : Son los costos que varan de acuerdo al volumen de produccin. Insumos Material de consumo clnico y medicina Alimento para personas Material de limpieza Agua, luz, telfono Total : Costos Totales = CF + CV Costos Totales = 4113900 + 1750 000 Produccin Actividades Total 1650 000 30 000 20 000 50 000 1 750 000

= 5863900

Ponderacin

Unidades Produccin ( UP ) 14193 57579 12894 920 5800 6770 7250 3572 2588 000

Consulta externa Laboratorio Radiologa Anatoma patolgica Clnico teraputico Ingresos Pacientes egresados Estancias Lavandera

14193 19193 3684 460 580 677 725 893 647000

1 3 3.5 2 10 10 10 4 4

Total:

2 696978

Resultados: 1.- Remuneraciones 2.- Depreciacin 3.- Produccin 4.- Costos fijos 5.- Costos variables 6.- Costo total 7.- Costo unitario 8.- Precio de mercado 9.- Costo variable unitario 10.- Margen de contribucin 11.- Punto de equilibrio 12.- Ingresos totales 13.- Ganancia probable 14.- Estado de ganancia bruta 15.- Estado ganancia neta 2663 900 1450 000 2696978 4113 900 1750 000 5863900 2.17 2.50 0.65 1.88 2188 244.68 6742445 5470 611.7 1610 025.8 1216 737.5

(1+2) (4+5) ( 6/3 ) ( 5/3 ) (89) ( 4/10 ) (3*8) ( 11 * 8 ) ( 12 13 ) ( 12 6 )

14.- ESTUDIO CASO 2.- COSTOS Y PUNTO DE EQUILIBRIO POR VOLUMEN Y UNIDAD MONETARIA Estimacin del Punto de Equilibrio: Servicios de Farmacia Hospital Rioja Tabla 1.Total Poblacin N 20,000 % 100% Urbana N % 7,000 35% Rural N % 13,000 65%

Estructura de Costos para Hospital Tabla 2.Infraestructura RR.HH. Produccin Indicadores Consultorio Externo Mdicos Atendidos/mes Atenciones/mes Concentracin 4 6 390 1248 3.2 Lab + Rx Enfermera Anlisis Placas Cobertura Si 6 798 25 23.4 Camas Tc. Enfermera Camas Ocupadas Camas x mil G. Uso 10 10 4.2 0.5 42.0%

Estructura de Costos para Farmacia Tabla 3.Recursos Humanos Directo Cargo Jefe Farmacia Tec. Farmacia Directo Hospital Jefe Ayuda Dx Profesin Q. Farmacutico Tcnico Mdico Mdico Horas Trabajadas 6 h / da 6 h / da 10 h / da 8 h / da Salario Bsico 559 239 1274 544 Otros 1102 361 2516 1042 Total 1661 600 3790 1586

Indirecto

Costos Indirectos En la tabla 4 la columna total indica en unidades monetarias lo pagado por el hospital de Rioja por diferentes conceptos; la columna Detalle corresponde a la actividad (o gasto) utilizado en el hospital. As el gasto del hospital en Energa Elctrica es de 3,321 Kw/h; y la farmacia gasta 80 Kw/h; el producto de la divisin se multiplica por el total de gasto y se logra el gasto de energa elctrica en la farmacia. Para el caso del agua, vigilancia, telfono y limpieza los clculos van por m2 delambiente de farmacia entre m2 total del hospital. Para personal indirecto (Director + Jefe Ayuda al Diagnstico) corresponde al tiempo que dan a farmacia; 5% y 25% respectivamente; en transporte, corresponde al gasto en el traslado de los medicamentos.

Tabla 4.Costos Indirectos Energa Elctrica Agua Depreciacin de muebles enseres Vigilancia Telfono Limpieza Personal Indirecto Gastos Administrativos Transporte Total: Tabla 5 Recetas Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Total: Media Aritmtica N de Recetas 490 440 337 394 347 503 358 270 195 183 160 210 3,887 324 Monto 2,357 2,458 1,766 1,787 1,682 2,683 2,222 1,775 1,219 860 767 853 20,429 1,703 Costo x Receta 4.81 5.59 5.25 4.54 4.85 5.33 6.21 6.57 6.52 4.70 4.79 4.06 5.26 5.26 Total 1,101 1,300 y 3,200 241.95 2,800 D+J 3,000 40.5 m2 / 5,272 m2 40.5 m2 / 5,272 m2 40.5 m2 / 5,272 m2 5% + 25% 10.0 % Detalle 80 Kwh / 3,321 kwh 40.5 m2 / 5,272 m2 Farmacia 26.52 9.99 48.68 24.58 1.86 21.51 586.04 300.00 150.00 1,169.18

PUNTO DE EQUILIBRIO Tabla 6.Recetas Promedio Precio Venta Promedio Precio de Venta Unitario (PVU) Costo Fijo Personal de Farmacia Depreciacin Muebles Gastos Administrativos Transporte Vigilancia Personal Indirecto Limpieza s/. s/. 324 1,703 5.26 5,726.05 2,261.00 48.68 300.00 150.00 24.58 586.04 21.51

Costos de Medicinas Costos Variables Energa Elctrica Agua Telfono Costo Variable Unitario (CVU) = 38.37 / 324

2,334.24 38.37 26.52 9.99 1.86 0.1184

Costos Fijos 5726.05 PEV = ------------------------- = ----------------------- = 1114 recetas PVU CVU 5.26 0.1184 Costo Fijo 5726.05 5726.05 PEum = ---------------------- = ----------------------- = --------------------- = 5736.8 Costo Variable38.37 0.998122 1 - ---------------------- = ------------------Ventas 20,429

Tabla 7.Punto de Equilibrio Volumen Unidades Monetarias Resultado 1114 5736.8 Existencia 324 1703 Conclusin 790 4033.8

La Farmacia del Hospital de Rioja, posee los siguientes resultados:

P Punto de Equilibrio 5736.8 Situacin de la Farmacia 4033.8

790

1114

Es decir, la Farmacia del Hospital de Rioja, est trabajando por debajo de su Punto de Equilibrio.

15.- ESTRUCTURA DE COSTOS POR FACTORES Para poder establecer la estructura de los costos, primero estudiemos a cada uno de los factores: RECURSO HUMANO Este factor tiene gran presencia en toda la actividad de salud. Se considera por lo general un costo fijo, puesto que su valor total no crece con la produccin en un periodo de tiempo. Al tratar este factor, hay que considerarlo primero como un monto dentro de un costeo, es decir como el costo anual de personal en el estudio de costos de tal o cual unidad de costos. En segundo lugar, conviene estudiarlo a partir de ratio de produccin es decir de determinar la produccin per-cpita. Cuando hablamos de consulta mdicas podemos establecer cul es el nmero de consultas que cada mdico hace por especialidad. Es muy til aplicar ratios para estudiar la produccin.; puesto que estos se pueden comparar, con series anteriores, con otras entidades, con especialidades similares, con rendimientos estndar y con rendimientos previstos, dndonos muchas oportunidades de decidir sobre el volumen de recursos humano asignado, como sobre las exigencias de trabajo. Puede presentarse de diferentes formas, dentro de una estructura de costos, puede presentarse como costos de personal, o dividirse de acuerdo con varios criterios: a.- De acuerdo con el grupo de personal, ejemplo en sala de operaciones: - Mdicos - Enfermeras - Tcnicos de Enfermera - Personal de Servicio b,- De acuerdo con su responsabilidad: - Cirujanos - Anestesilogos - Enfermera Circulante - Enfermera Instrumentista - Tcnicos de Enfermera - Personal de Servicio Ropera Personal de Servicio Limpieza

c.- De acuerdo con la forma en que se pagan - Sueldos - Racionamientos - Horas Extras - Canastas de vveres - Servicios No personales - Viticos - Movilidad d,- De acuerdo con su dedicacin al centro de costos:

- A tiempo completo (como por ejemplo la enfermera de un pabelln que Trabaja permanentemente en l durante el mes - A tiempo parcial (como un gineco-obstetra que trabaja durante el mes En diferentes centros de costos, como sala de partos, hospitalizacin, Ciruga, consultorio y emergencia) e.- De acuerdo con su participacin en el proceso productivo: - Directos.- Cuando participan directamente como es el cirujano, el instrumentista o el anestesilogo. - Indirecto cuando su participacin no es directa y principal en el proceso como el caso de la limpieza o el reparto de ropa. Lo importante es que al presentar una estructura de costos de personal se tome en cuenta los elementos en razn del propsito y del supuesto con los que se trabaja. SUMINISTROS Los suministros son todos aquellos bienes consumibles en el proceso, tales como el algodn, la gasa, el esparadrapo, las tiras reactivas, las placas radiogrficas, los tpicos, etc. Los suministros con los que trabajan las entidades de salud son un rubro muy interesante. Sus costos son altamente significativos en ciertas reas en partculas. A nivel de salud, es conveniente dividir los insumos ms importantes del resto de los suministros y aplicarse a su investigacin. En particular, los insumos de laboratorio, como agar, Kits inmuno serolgicos, tiras reactivas, etc., de la misma forma que las placas y el revelador en radiologa, etc. merecen ser estudiados con detenimiento. Tome en cuenta que un Kits de reactivo puede costar ms de mil soles y que cualquier error en su manejo, compra, almacenaje o utilizacin puede mermarlo, es por eso que si Ud. observa todos sus suministros notar que un grupo muy pequeo representa la mayor parte de sus costos en suministros. De esta forma, si Ud. aplica un ABC de Pareto, es decir si Ud. localiza el grupo ms pequeo de bienes que representen el ochenta por ciento de sus costos, este merecer ser estudiado, No es nada raro que un grupo de 20 a 40 bienes representen la mayor parte de sus costos en suministros. Otra cosa es que en algunas reas de costos se pueden identificar los insumos dentro del total de materiales que reciben, de tal forma que Ud. puede dividirlos en: - Insumos - Otros materiales de trabajo - Material de limpieza y oficina. Esta divisin ser muy interesante para establecer ms fcilmente a cuales puede aplicar con mejores resultados un ratio de produccin o una razn de produccin. El ratio o razn de produccin consistir en dividir el nmero de unidades producidas entre el nmero de insumos. Se aplicar a los insumos porque es a ellos a los que con mucha ms lgica se les puede atribuir una produccin. Por ejemplo, si Ud. aplica un ratio nmero de placas tomadas buenas, sobre nmero de placas usada, tal ratio explica claramente cul es el rendimiento promedio de cada placa. Si en cambio Ud. hiciera un ratio de placas tomadas buenas, sobre el nmero de rollos de esparadrapo entregados a radiologa, poco podra Ud., interpretar. Aun as no descarto esa posibilidad, solo la considero menos relevante.

LOS SERVICIOS Cuando hablo de servicios principalmente a los servicios pblicos. El estudio de estos para dar como resultado un costo indirecto de produccin, puede ser prorrateado de muchas maneras si es necesario para establecer una tarifa. Pero, lo interesante en su estudio es la reduccin de los costos, puesto que la planeacin influye mucho en los mismos, y este no es generalmente un problema de cada rea de trabajo, sino por el contrario de toda la entidad. Un primer rubro a tratar es el consumo de corriente elctrica, para empezar es siempre para cualquier entidad de salud una auditoria de energa. El tema de la electricidad trae consigo varios problemas, el primero es el uso indiscriminado de equipos de alto consumo y poco rendimiento; por ejemplo muchos hospitales tienen pupineles en cada servicio, cada uno con un alto nivel de consumo, un ejrcito de pupineles fcilmente puede ser reemplazado por una central de esterilizacin. De la misma forma, el uso de cocinas elctrica en cada uno de los servicios de hospitalizacin, el uso centrifugas muy antiguas de alto consumo y poco rendimiento. En resumen el primer problema es la racionalidad en el uso de equipamiento elctrico, cosa que un rea de costos puede advertir y verificar, de tal manera que se puede planificar la solucin del problema. Inclusive es interesante si se cuenta con datos precisos de consumo por equipo, o por reas, que se, hagan proyecto de reequipamiento, usando entre otros sustentos el consumo, lo cual en mucho casos puede permitir reducir perdidas. Otro problema es el de la facturacin, la mayor parte de los entes del Estado han estado contratando sin saberlo un consumo que nos les conviene, bien sea por que es por promedio no por hora punto, lo cual en algunos casos reduce el costo, en otros casos por la composicin del servicio elctrico. En la actualidad existen muchos especialistas dedicados a mejorar la contratacin elctrica en favor de la entidad e inclusive a conseguir devoluciones, si Ud. tiene un alto consumo conviene convocarlos, ms aun por que la mayor parte de los casos trabajar y cobran contra los resultados. Un tercer problema es el de la situacin de las instalaciones, lo cual es bueno evaluar, tanto por un crecimiento vegetativo del consumo como efecto del deterioro de la instalacin. El Agua como servicio es propicio estudiarlo, de varias maneras, comparando un hospital o clnica con otro similar, comparando series histricas. Estudiando la variacin a partir de un proceso de reparaciones, o estudiando el consumo horario para ver si es que aun en horas de menor volumen de trabajo o no funcionamiento de ciertas reas se consume lo mismo, Otro servicio es el de telfono, tal vez este es uno de los ms fciles de prorratear puesto que se le puede atribuir a las reas que tienen un directo el valor del mismo, en tanto que a las que tienen anexos se les puede asignar el costo de los telfonos de la central entre el nmero de anexos. El propsito de su control es la reduccin de costos en el consumo y en muchos casos conocer de ciertas costumbres del personal, como las de llamar desde los telfonos de la institucin a tal o cual hora. Su aplicacin a la reduccin de costos se da especialmente por la costumbre de llamar usando los telfonos por asuntos que no son propios de trabajo institucional, lo cual si bien es muy difcil de erradicar, puesto muchos casos son urgencia, puede llegar a crecer en demasa por llamadas de larga distancia o por largos periodos de comunicacin. Es bueno que un rea de costos haga seguimiento de manera muy sutil del tema mantenga informado a sus superiores de tal manera que se pueda tomar medidas precisas, como un reglamento para las llamadas externas, un reduccin de las lneas directas disponibles por las reas, los acuerdos con la empresa telefnica para controlar la salida de llamas.

ACTIVOS FIJOS Estos son fundamentalmente dos Inmuebles y muebles. De acuerdo con las normas vigentes para el Estado, un activo fijo es un bien cuya duracin es mayor a un periodo presupuestal (un ao) y que supera un octavo de UIT como valor. Para el Estado, estos patrimonios estn divididos en: Maquinaria, equipo y otras unidades para la produccin: En este grupo se encuentran incluidos los equipos mdicos, as como la maquinaria de lavandera, mantenimiento y cocina. El costo por este tipo de equipos es considerado a partir de una depreciacin del 10% anual. Equipo de transporte: En este grupo se considera el parque vehicular, entre el cual estn las ambulancias, los carros de transporte oficial y cualquier otro que sea propiedad de la institucin. La depreciacin anual que se les considera es de 25% anual. Muebles y enseres: En este grupo estn considerados los muebles de oficina o consultorio, tales como, camas clnicas, camas en general, camillas, veladores, porta sueros, biombos, sillas, mesas, bancos, vitrinas, cmodas, escritorios y todo aquello que no es considerado una maquina. La depreciacin que se aplica a este grupo es de 10% anual. Infraestructura pblica (escuelas, universidades y Hospitales): En este grupo estn incluidos los locales de las organizaciones de salud y educacin, su depreciacin anual es de 3% igual a la de los edificios. DEPRECIACIN Todo surge de la preocupacin por establecer cul es el costo que nos genera un bien que durar un largo perodo de tiempo puesto que aun cuando para su compra se gasto una cantidad de dinero esta no se perdi totalmente en el uso del equipo. Cuando Ud., usa una maquinaria o cualquier otro activo fijo, no acaba totalmente con su valor. Si por ejemplo, Ud. usa una camilla un mes, est todava conserva algn valor, por tanto no la ha gastado por completo. No es como un baja lengua, que cuando lo usa se acaba, y hay que considerarlo por completo un costo. Para resolver esta preocupacin se ha planteado una idea, que consiste, en que los activos fijos pierden precio con los aos y el uso y por tanto hay que pensar que se deprecian (es decir pierden precio). La depreciacin consiste en el valor que cada ao pierde un activo fijo. Por ejemplo si Ud. compra un auto a $ 13,000.00 este ao el prximo, nadie le pagar ese precio por su auto usado, por tanto su auto habr perdido precio. De la misma forma una un equipo porttil de Rayos X que compre este ao a S/.25.000.00, el prximo ao habr perdido precio con el uso. Ahora el problema es respondernos en cunto tiempo este activo fijo habr perdido su precio? y A razn de qu porcentaje perder precio cada ao? Para el estado esa pregunta es respondida mediante el planteamiento arbitrario de un grupo de supuesto. Lo primero es que para el estado el tiempo que duran los activo es fijo; para las maquinarias y equipos, como para los muebles y enseres de 10 aos, para los vehculos 4 aos y para los edificios de 33 aos. De otro lado, se consider un porcentaje fijo de depreciacin lo cual significa que el equipo perder precio de forma constante,

De acuerdo con esta lgica el costo anual de un activo fijo es su depreciacin anual ajustada, es decir actualizada por la inflacin. Aplicndose la siguiente frmula:

DEPRECIACIN % de Depreciacin AJUSTADA = Costo Histrico X Factor de Ajuste X ----------------------------ANUAL 100

COSTO HISTRICO.- Es el precio originario del bien, FACTOR DE AJUSTE,- Es el valor por el cual hay que multiplicar el costo histrico para que alcance un valor actual ajustado por inflacin. El factor de ajuste se genera dividiendo el IPM (ndice de precios al por mayor) de la fecha a la que se desea convertir del valor de bien, entre elIPM del que procede el costo histrico, PORCENTAJE DE DEPRECIACIN.- Es el que se establece para cada uno de los grupos de activos fijos, como de 10% para los muebles y enseres.

Resumiendo esto, el proceso de depreciacin oficial considera que el costo de activo fijo cada ao, es de 10%, de 25% o de 3% dependiendo de que se trate de muebles, vehculos o infraestructura pblica. Esta concepcin lineal considera constantes que por su arbitrariedad no son muy cercanas a la verdad. Al margen de estos factores estndar hay que pensar que es muy difcil que algo pierda precio de manera constante, es decir cada ao la misma cantidad. Es casi absurdo, lo otro es que no se puede considerar que exista una dinmica de depreciacin igual para todos los equipos y maquinarias, o para todos los vehculos. Si, por ejemplo, nosotros revisamos un inventario encontraremos que un microscopio y un equipo para pruebas Elisa son igualmente equipos mdicos, y por

tanto se deprecian en 10 aos. Sin embargo, un microscopio de buena fabricacin puede ser usado sin problemas por muchos aos, 20, 30 y aun ms, se repararn focos, u otros componentes menores, pero la lente bien cuidada dura. En cambio un equipo de pruebas Elisa, para inmuno serologa depende de los reactivos, que cambian aceleradamente y tmese en cuenta que cada tecnologa nueva consume menos reactivo, por tanto aun cuando dure llega a ser obsoleto, o cuando menos ms caro que las versiones actuales. Por eso es importante que quienes piensen en invertir evalen las ventajas de hacer un anlisis de depreciacin ms preciso, basado en los precios previstos de mercado, en la utilidad y rentabilidad del equipo en un periodo de tiempo. El concepto usual del estado de dar la baja por Obsolescencia (*) o por inoperancia (**), refleja que no existe una planificacin para la administracin de bienes, dentro de la cual se pueda establecer planes de mantenimiento, reparacin y reposicin. , Si Ud. desea desarrollar un trabajo acorde a las necesidades de su institucin considera (en tanto se posible) el uso de criterios ms realistas. Piense que la vida til No es el tiempo en que un equipo funciona, sino el tiempo en el cual sirve a los intereses de la institucin. Si Ud. hace un trabajo intenso el equipo le servir por muy Corto tiempo despus le estorbara al no poder alcanzar la velocidad y precisin inicial, De otro lado si Ud. va a hacer la inversin de comprar el equipo a plazos, mucho ms real que la depreciacin lo es la mensualidad por el equipo. Otro punto al que debemos dar importancia como costo en activos es el mantenimiento anual. Es muy til abrir un espacio para costo de mantenimiento. Es muy til en algunos casos contar con el costo por mantenimiento de equipos al costado de la depreciacin del equipo. Al costado de lo que costara alquilar una igual, es decir de una renta fija. 16.- UNIDADES DE COSTEO Una instalacin de salud como un Hospital, un Policlnico, una Clnica, un Centro es un conglomerado de unidades de costos, que no es ms que unidades orgnicas, centros de produccin, secciones. La idea de dividirlo de esta forma es muy til, primero por que por lo general estas son unidades de absorcin registrada, es decir que absorben mano de obra, suministros, servicios y desgastan activos, y a la vez esto est registrado.La divisin tambin nos servir para poder aplicar criterios diferentes a cada una de las reas, de tal manera que el estudio nos ayude a tomar decisiones puntuales. Incluso cada unidad puede tener estructuras muy diferentes, veamos por ejemplo que farmacia es por lo general una unidad de comercializacin, con un pequeo sector de transformacin, en algunos casos, que es frmulas y tpicos. Si de otro lado miramos diagnsticos confirmatorios, tales como laboratorio, patologa, radiologa o ecografas, Encontramos reas de alto consumo de suministros, con equipamiento caro, con procesos de transformacin para la generacin de reactivos.

-------------------------(*) Obsolescencia significa que la tecnologa a la que corresponde un equipo ya no se usa. (**) Inoperancia, significa que el equipo ya no funciona, ni se podr reparar convenientemente.

Esto contrasta con reas como consultorios, donde el elemento fundamental es el trabajo humano. O como las de administracin, donde la produccin es todo un problema porque no se sabe a que llamarle produccin o como darle una unidad de medida. A continuacin, vamos a analizar algunas reas de tal manera que podamos revisar las estructuras y las formas de conocerla. REAS DE DIAGNSTICOS CONFIRMATORIOS Vamos a considerar en este grupo como laboratorio Clnico, Anatoma Patolgica y Diagnstico por imgenes entre otros. stas son reas con importantes consumos en los 4 factores, la estructura de costos de estas reas debe incidir mucho en los suministros, con decir materiales directos, se dice muy poco en relacin a estas unidades. En ellas, las preocupaciones son muy variadas. Lo primero es que al estudiar un rea de este tipo hay que reducir al mnimo la unidad de costos. Es decir que es preferible no solo costear laboratorio clnico, sino cada rea, de tal forma que podamos contar con un costeo detallado de Hematologa, Inmuno serologa, Microbiologa. Bioqumica y Banco de Sangre (que por lo general pertenece a la misma unidad). A estas unidades hay que aplicarle dos cosas un costeo detallado de acuerdo con las decisiones a tomar y a las decisiones que este bajo seguimiento. Y de otro lado ratios de produccin con el mismo fines. Un ratio o una razn de produccin resultar de dividir el volumen de produccin entre el total de insumo o de recurso. Se puede aplicar para medir la produccin per-cpita, es decir, por persona o trabajador, lo mismo que la produccin por cada litro de reactivo. Si se realiza un costeo, presentar los costos como materiales y mano de obra directos, ms otros indirectos de la produccin es muy poco til. En estas reas, conviene detallar los factores. Costo de personal En estas reas existen variedades de roles de acuerdo a la forma en la cual ha sido distribuido el trabajo. Si bien el costo de personal, puede ser presentado como costo anual, mensual o unitario de personal. En muchos casos es importante reconocer cuales son los elementos ms onerosos dentro de los grupos de personal. En muchos laboratorios, por ejemplo, existen tcnicos y personal auxiliar que prepara las muestras, profesionales bilogos o tecnlogos que clasifican y evalan las muestras, y mdicos, que diagnostican, fundamentalmente las muestras aparentemente positivas. Todas las distribuciones en este sentido son interesantes para su estudio; y debe en lo posible establecerse las tareas y responsabilidades de cada grupo humano de tal manera que se justifique su presencia. Establecidas estas tareas, es til costear por grupos de tal forma que Ud. pueda saber cul es el costo por cada responsabilidad. De esta forma podra dentro del costo de personal disgregarse por grupos como: Mdicos Bilogos y Tecnlogos Tcnicos O por responsabilidad: Toma de muestras y lavado de material

Preparacin de reactivos o medios Realizacin de las pruebas Diagnsticos Redaccin del Informe Este segundo agrupamiento es posible gracias al establecimiento claro de tareas y de responsabilidades. La utilidad de este anlisis es la de proporcionarnos una imagen sobre la asignacin de recursos, e incluso un aspecto para la reduccin de costos, a partir, por ejemplo de la automatizacin de alguno de estos elementos o por reactivos preparados. De otro lado, conviene establecer ratios de produccin, tales como nmero de exmenes radiolgicos por mdico o nmero de cultivos por tecnlogo o nmero de muestras de sangre por tcnico. Lo importante es establecer cuantos anlisis o actividades dentro del proceso por cada trabajador para los cual basta dividir la produccin entre el nmero de trabajadores que participan. El ratio puede ser general o por grupos de responsabilidad, de profesin o nivel. Suministros: En estas reas, existe una marcada preocupacin por el tema de los suministros. Lo primero es que en estas reas es muy fcil aplicar el principio de Pareto, de tal manera que un grupo pequeo de suministros representan la mayor parte del costo. Esta es un rea donde una de las preocupaciones es por el sobre-costo en suministros. Pensemos por un momento como puede aparecer un sobre-costo por suministros. Este sobre-costo puede proceder de dos causas por logstica o por la produccin. En la logstica se construyen los sobre costos en la compra o en el almacenamiento, en la compra se generan por varias causas tales como el proveedor nicos, los lotes pequeos, el crdito, el proveedor pequeo, la localizacin nacional, la mala calidad del producto comprado o el precio acordado contra los intereses del Estado. En el almacenamiento por la destruccin o prdida, por el deterioro producido por un mal proceso de almacenamiento o de distribucin. En tanto que en la produccin los sobre-costos pueden deberse a los equipos que consumen demasiado o que estn defectuosos, a las tcnicas utilizadas que pueden no ser las ms econmicas, al personal que este adecuadamente seleccionado para la funcin, a la capacitacin, a la conservacin adecuada, a los deterioros de stock innecesarios, a la sustraccin directa entre otros. La importancia de estudiar estos recovecos es la posibilidad de estudiar la viabilidad de un abanico de decisiones como la compra de equipo, la capacitacin, el cambio de la tcnica, el cambio del reactivo, el cambio de la marca o proveedor, etc.

SOBRECOSTOS EN SUMINISTROS Logstica: Adquisicin: Proveedor nico Lotes pequeos Abastecedores pequeos Localizacin Precio Acordado Baja Calidad del Producto Almacenamiento: Prdida o destruccin Vencimiento

Prdida de Capacidad por Mala Conservacin Produccin: Personal Equipamiento de mucho consumo o defectuoso inadecuado Sin Conservacin capacitacin Tcnica de trabajo

Sustraccin directa Perdidas en los almacenes por no uso o por malas Condiciones de almacenamiento. Establecer este tipo de anlisis es tan complejo que es bueno reducirlo a los suministros realmente importantes, a aquellos insumos o ingredientes de mayor significacin. Para lograrlo la formula ms fcil tiene los siguientes pasos: Primero, Dividir los suministros en tres grupos: Insumos Importantes,- En el cual se va considera los suministros que por sus caractersticas son sumamente importante para la realizacin de la actividad, digamos que los insumos principales, tales como; las placas, revelador y el fijador en radiologa, los agares en microbiologa. La hematoxilina, el Orange, el blsamo, en patologa. Otros materiales de trabajo.- En este se pueden incluir otros de menor importancia o significacin, como la laminas portaobjeto y cubreobjetos, el algodn, la gasa, el esparadrapo, las agujas, etc. Material de Limpieza y Oficina.- En este rubro se ubican los elementos que menor significacin tienen en el proceso mismo, Segundo, Costear por grupos.- de tal manera que se pueda conocer el costo que se genera por cada uno de estos rubros. De preferencia desagregado por cada actividad. Esdecir, asignado por placas de 18x24, 30x30, 14x14. 14x17, etc. Tercero, ordenar los insumos importantes.- de los que ms costo representa a los qu menos representa. Despus de esto aplicar ratios de produccin a los principales De tal manera que se pueda saber cuantos cultivos sales por cada gramo de Agar., o cuantas placas buenas por caja de 100, o cuantos Papanicolaou por litro de xilol Toda la informacin tratada de esta forma servir para poder mantener un control del consumo, comparando este con lo previsto, con otras unidades y con diferentes tcnicas, Servicios Cuando se costea factores es bueno considerar que asignar uno u otro depende del uso que le vamos a dar a los datos. Es cierto para el establecimiento de un precio se requiere en lo posible asignar todos los recursos a usar. Pero en la seccin relativa a precios veremos este aspecto. Cuando el objetivo es controlar o establecer inversiones que mejoren la capacidad de la entidad, el rengln de servicios pblicos pasa a convertirse en una unidad de costes por si solos, puesto que los problemas con e! costo en suministros de electricidad como de agua dependen de planes generales y de polticas institucionales, La informacin del seguimiento de consumos es propicia principalmente para la toma de decisiones de primer nivel, no es mucho lo que cada jefatura de servicio aisladamente puede hacer al respecto.

Activos Fijos A los activos hay que dividirlos en dos grupos: 1. Equipos, mobiliario y vehculos. 2. Infraestructuras.

1.- Equipos, mobiliario y vehculos.- De estos nos interesan dos cosas el costo por depreciacin y el costo por mantenimiento. Como ya lo hemos explicado el costo por depreciacin, es el que se genera como resultado de calcular el valor perdido por el bien en un ao. Pero en reas como en laboratorio clnico, diagnstico por imgenes o patologa clnica hay por lo general un buen nmero de equipo de gran valor. Dependiendo de la entidad el equipamiento de estas tres reas puede ir desde algunas decenas de miles hasta millones de dlares. Tmese en cuenta que los equipos de rayos, los ecgrafos, los analizadores, entre otros equipo son sumamente costosos. Lamentablemente, estos equipos pueden alcanzar costos de mantenimiento muy altos en relacin a su bajo rendimiento. Debe observrseles por un periodo de tiempo. Estas unidades son las ms propicias para pensar en procesos de reequipamiento, y cuando se habla de procesos de autogestin estas son algunas de las pocas que fcilmente pueden estar en punto de equilibrio, Ahora, si se considera costearles el mantenimiento, es mucho ms interesante si se le divide en, prevencin, reparacin y repotenciacin. De tal manera que se conozca la condicin en la cual se ha encontrado el equipo, Sugiero, entonces, que en estas reas se muestre el costo disgregados as: 1. Activos Fijos 1.1. Equipos 1.1.1. Depreciacin 1.1.2. Mantenimiento 1.1, 2.1 .Prevencin 1.1.2.2. Reparacin 1.1.2.3. Repotenciacin A continuacin, es bueno establecer cules son los equipos ms costosos y aplicarles a ellos un ratio de produccin. Por ejemplo, si yo tengo 3 mesas de rayos X cuanto es la produccin de placas tomadas promedio y cual la de cada una de ellas, y ver si realmente esta mermada la produccin anual como efecto de la condicin del equipo. De otro lado, es bueno en equipo como los de radiologa llevar una estadstica de placas daadas o tomadas como defectos, pudindose establecer en algunos casos que entre el costo de mantenimiento, las prdidas en materiales y en tiempo la mquina no es eficiente y deberla ser cambiada. Por otro lado, muchas mquinas a las cuales seguimos inventariando ya no producen y de hacer un seguimiento a su produccin, puede que ya no la tenga y solo este ocupando espacio. Llevar una estadstica de produccin de los principales equipos puede servir para establecer las ventajas o desventajas de un re-equipamiento, puesto que se puede saber cul es la capacidad de produccin de los equipos actuales, o cuando menos cul es su rendimiento. Infraestructura

De este grupo, existen tres tipos de costos que asignar, el primero es el que se genera como resultado de la depreciacin que podra ser mnimamente til para el clculo de un precio. El segundo viene a ser la renta fija que es interesante conocerlo cuando se prev dar uso de alquiler al local o cuando se piensa en el costo de oportunidad, este costo consiste en el valor supuesto de alquiler por la instalacin. La tercera alternativa de costo es el costo de mantenimiento, que puede estar dado por remodelaciones, instalaciones, pintura, etc. FARMACIA: Las farmacias de los hospitales realizan por lo general tres actividades, de preparacin de frmulas magistrales, preparacin de tpicos y dispensacin de medicinas y otros artculos de farmacia. - Frmulas magistrales: estas son las preparaciones de uso curativo, como lociones o jarabes, para su costeo lo importante son los costos directos como los suministros y la mano de obra, sea el sueldo del que trabaja como responsable de las preparaciones o el valor de las horas que l dedica. - Tpicos: estas son preparaciones para el uso de los diferentes servicios, como, suero fisiolgico, alcohol, alcohol yodado, etc. para ellas lo importante es costear los directos. - Dispensacin de medicinas: Este es el proceso por el cual se pone al alcance del usuario las medicinas, sea por la venta, la entrega a crdito, la entrega como parte de los gasto de atencin del seguro, En los entes hospitalarios como parte de los gasto de atencin del seguro. En los entes hospitalarios conviene tratar la cosa bajo el siguiente criterio: Las farmacias son fundamentalmente entes comerciales, cuando yo comercio yo tomo dos inversiones; una es comprar por mayor lo que voy a vender, y de ello me interesa los mrgenes y la demanda del producto de tal manera que me asegure una ganancia en el corto plazo. De otro lado financio una estructura comercial, de la cual me interesa que genere bajos costos por cada producto vendido o por cada sol vendido. A m, como comerciante, me interesara ver que por cada sol que vendo gasto dos cntimos en dispensarlo, es decir en venderlo. De esta forma, la eficiencia de la organizacin comercial est en el bajo costo por cada sol vendido o por cada receta despachada o por cada producto despachado. De otro lado, es bueno separarlo para evaluar dos tipos de decisiones, una es la logstico financiera y la otra, las decisiones comerciales. De esta forma, cuando yo costeo la comercializacin o dispensacin, la primera estructura de costos debe darme las que son producto de los logstico financiero, que son el precio mayoreo de la mercadera o el costo total de la mercadera vendida, el costo de las prdidas por stock daados o por la venta por debajo de su precio de stock congelados (*) y los costos financieros. De esta forma, yo puedo en la farmacia de un hospital saber cul fue costo real de vender u ofrecer una cantidad de productos y sabiendo cul es el margen de prdida o de costo financiero, corregir la poltica de precios (**).

-------------------------(*) Se le llama congelados a los stock que no tiene movimiento en ms de tres meses y van camino a la perdida. (**) Tmese en cuenta que muchos hospitales establecen l precio de venta agregando al precio de compra de cada unidad del medicamento un 10 o 15%, sin contemplar que tiene de otro lado stock congelados, y perdidas, de tal forma que este precio de base debera ser aumentado con un margen de contingencia que se puede preveer a partir de conocer estos hechos.

En el aspecto de la dispensacin, hay que pensar que ella es como cualquier unidad productiva, usa mano de obra, suministros, equipo e infraestructura, Interesa su costeo para saber dos costos unitarios, el costo por sol vendido y el costo por orden o receta despachada. As conoceremos cul es el margen que habr que cargar para cubrir este costo. REAS ADMINISTRATIVAS: Una cosa muy interesante es el costeo de reas administrativas. Particularmente, estas deben ser costeadas por separado de las reas de produccin.La aplicacin de una cascada en la cual los costos de la administracin desembocan en la produccin, est en busca de darle un costo unitario a la institucin que sirva de base para los precios. Cuando se realiza un costeo se busca establecer en algunos casos parmetros para el precio, pero tambin se busca reducir costos y establecer la eficiencia. Tmese en cuenta que hoy en da existen dos parmetros para comprar las reas administrativas; uno es el precio de mercado por el servicio, tales como planilla, contabilidad, almacenaje, distribucin, inventarios, impresiones, redaccin, publicidad, etc., y segundo, otras entidades similares. Fcilmente, tenindose los paramentos necesarios, un directivo puede estimar reemplazar una seccin por un servs o por lo menos al comparar con otra entidad. Reconocer cules son las reas ms o menos eficientes. Incluso puede evaluarse la conveniencia de automatizar tal o cual rea. Para poder desarrollar el criterio planteado, debe reducir sus unidades de costo a secciones tarea, por ejemplo, si se trata de un hospital pblico, la oficina de abastecimiento est dividida (por lo general) en cuatro reas; adquisiciones, programacin, almacenes, patrimonio. Convendra costearlas de tal forma que al saber el costo de cada una de estas reas principalmente en personal y suministros (en adquisiciones agreguemos consumo de telfono) podamos indicar cul es el costo por adquirir cada sol de suministros. Basado en el mismo ejemplo, un directivo puede saber en qu momento le conviene contratar los servicios de inventario en vez de que los realice patrimonio. Conocer los costos en logstica servira para sopesar las ventajas de reducir el nmero de pecosas o controlar mejor el stock. Estos mismos criterios se pueden aplicar a la oficina de personal, donde planillas es un rea que se puede manejar va servs o se puede fcilmente automatizarte. De otro lado, un elemento interesante para su insercin en el Estado, y que puede llegar a funcionar son las unidades de negocios, aplicadas de tal forma que podamos contratar a una persona natural que se haga responsable como subcontratista de un rea bajo un costo fijo, a su cuenta y riesgo.

17.- Estudio Caso 3: Determinacin de Planificacin Familiar

Costos del Programas de Salud

A CATEGORA Coordinador Mdico Enfermera Aux. Enfermera Q. Farmacutico Aux. Farmacia Educador Personal Adm. Chofer TOTAL

Cuadro1.- Gastos de personal B C D CANTIDAD (Q) 1 1 1 2 1 2 1 2 1 12 Participacin (% Tiempo ) 0,5 1 0,6 0,25 0,25 0,25 0,5 0,25 1 Remuneracin Anual 12000 10800 8400 4800 8400 4800 6000 4800 4200

E Gasto Total (B x C x D) 6000 10800 5040 2400 2100 2400 3000 2400 4200 38340

Columna D: debe incluirse el total de remuneraciones recibidas por todo concepto (escolaridad, aguinaldos etc.). Columna C: Determinar el tiempo que aproximadamente se dedica al programa. Ejm: 1=100% del tiempo de la jornada laboral; 0.25 = 25% de la jornada laboral etc.

Cuadro 2.- Gastos por Tipo de Actividad A B C Tipo de Actividad Actividades

Duracin Promedio (atenciones) (Minutos) N de

D
Total Minutos (BxC)

E
% Total (Min)

F
Gasto de Personal (cuadro 1)

G
Costo de Personal por Actividad ( F/B )

Primera visita pldora Continuadora pldora Primera visita inyectable Continuadora de Inyectable Insercin DIU Control de DIU Extraccin de DIU Insercin de Norplant Control de Norplant Extraccin de Norplant Condn TOTAL

150 1200 300 3000 100 250 30 30 15 5 350 5430

15 10 15 10 20 15 20 40 10 45 10 210

2250 12000 4500 30000 2000 3750 600 1200 150 225 3500 60175

0,0374 0,1994 0,0748 0,4985 0,0332 0,0623 0,0100 0,0199 0,0025 0,0037 0,0582 1

1433,57 7645,70 2867,14 19114,25 1274,28 2389,28 382,29 764,57 95,57 143,36 2230,00 38340

9,56 6,37 9,56 6,37 12,74 9,56 12,74 25,49 6,37 28,67 6,37 7,061

Columna C: Tiempo aproximado por actividad. Columna E: 2250/60175=0.0374; 12000/60175=0.1994 etc. Columna F: de multiplicar el total de gastos de personal (38340) por cada uno de los % de la columna E

Cuadro 3.- Costo Unitario por Producto A B C D

Tipo de Bien Unidad Medida Cantidad Recibida Gastos por tipo de bien

G
Total Gastos ( d+e+f )

H
Costo Unitario ( G/C )

Gastos Gastos Transporte Aduanas

Pldora Condn

Ciclo Unidad medica Inyectable Dosis DIU Unidad medica Norplan Estudio Total

250000 750000 310000 4500 1800 1316300

35500 24600 23580 2750 40730 127160

21100 18450 17950 850 935 59285

520 418 2500 55 930 4423

57120 43468 44030 3655 42595 190868

0,23 0,06 0,14 0,81 23,66 0,15

Columnas C, D, E, F: Pueden ser obtenidos de documentos de almacenes (PECOSA); facturas u otros con que cuente la institucin. Adems de los gastos de transporte, aduanas, puede incluirse otros gastos que sean representativos, por ejemplo gastos de almacenaje si los hubiere, control de calidad etc.

Cuadro 4.- Costo Total por Actividad

A Tipo de Actividad B Costo Unitario del Insumo C Cantidad Producto Usado D Costo total del Bien (B x C ) E Costo Total del Personal por Actividad (cuadro2) F Costo Total por Actividad (D+E)

Primera visita pldora Continuadora pldora Primera visita inyectable Continuadora de Inyectable Insercin DIU Control de DIU Extraccin de DIU Insercin de Norplant Control de Norplant Extraccin de Norplant Condn

0,23 0,23 0,14 0,14 0,81 0,81 0,81 23,66 23,66 23,66 0,06

1 3 1 1 1 0 0 1 0 0 20

0,23 0,69 0,14 0,14 0,81 0 0 23,66 0 0 1,2

9,56 6,37 9,56 3,37 12,74 9,56 12,74 25,49 6,37 28,67 6,37

9,79 7,06 9,70 6,51 13,55 9,56 12,74 49,15 6,37 28,67 7,57

Columna B: Datos obtenidos de la columna H del cuadro3. Columna C: producto usado per-0capita. Ejm. Primera visita pldora 1 ciclo; continuadora de pldora 3 ciclos. Columna E: Columna G del cuadro 2.

Estudio Caso 4.- Costos Hospitalarios de las Unidades Intermedias y Finales (prorrateo)
N Trabajo dores A UNIDADES GENERALES Direccin yAdministracin Mantenimiento Equipos Mantenimiento y Limpieza Lavandera y Ropera Nutricin y Diettica UNIDADES INTERMEDIAS Laboratorio Imagenologa Farmacia UNIDADES FINALES Consulta Externa Hospitalizacin Egresos Hospitalizacin Estancias Emergencias Unidad de Clera Total : 172 54 24 22 38 34 68 24 26 18 384 66 220 60 38 624

Unidades

Salario B 562000 222000 80000 66000 114000 80000 220000 74000 78000 68000 1260000 292000 665000 177000 126000 800000

O/C Valor C 432000 18000 8000 14200 38000 226000 322000 18000 24000 280000 46000 2000 6000 4000 34000 800000

O/S Valor D 118000 3000 52000 48000 6000 9000 22000 5000 12000 5000 10000 1000 3000 2000 4000 150000

Gasto Directo E 1112000 243000 140000 256000 158000 315000 564000 97000 114000 353000 1316000 295000 674000 183000 164000 2992000

Direccin Administ F

Mantenin Equipo G 31773

Limpieza

Lavander a Ropera I

H 19468

13901 36558 12903 17938 9677 206442 35482 118274 32257 20429 243000 17872 46170 13901 20851 11418 62057 13901 15390 10922 21844 140000

7300 12167 15574 7787 5840 1947 220958 40882 146008 27255 6814 256000 10827 6767 3383 677 147173 11842 74433 27066 33833 158000

Columnas A.B,C,D: se obtienen de los registros de las oficinas de personal y Logstica Columna E: suma de las columnas A,B,C,D. Columna F: Para distribuir el gasto directo de la unidad de direccin y administracin (24300 ) en apoyo a los servicios intermedios y finales, se utilizan los ndices de la columna B. Ejm: para determinar cunto corresponde a la unidad de laboratorio. Multiplicamos 243000*0.0530973 = 12903, y as sucesivamente. Columna G: Para distribuir los gastos directos de mantenimiento de equipos, a las diferentes unidades, utilizar los ndices de la columna D del cuadro 2 y proceder, como en el caso anterior. Columna H: Para distribuir los gastos directos de limpieza, se utiliza los ndices de la columna F del cuadro 2, y proceder como lo efectuado para la columna F. Columna I: Para distribuir los gastos directos de lavandera y ropera, se utiliza los ndices de la columna H del cuadro 2, y proceder como lo efectuado para la columna F. Columna J: Para distribuir los gastos directos de nutricin y diettica, se utiliza los ndices de la columna J del cuadro 2, y proceder como lo efectuado para la columna F. Columna K: Suma de las columnas F,G,H,I,J Columna L: Suma de las columnas E y K Columna M: Actividades que se obtienen de los registros de las unidades intermedias y finales. Columna N: dividir columna L / columna M, obtenindose los costos unitarios.

Cuadro 1.- Datos para el Prorrateo Unidades N Trabajadores A Direccin Administracin Mantenimiento Equipos Mantenimiento Limpieza Lavandera y Ropera Nutricin y Diettica Laboratorio Imagenologa 54 24 22 38 34 24 26 B Trabajos Valorizados Mantenimiento C D rea Trabajada Limpieza E F Ropa G

28000 36000 0,0530973 28000 0,0575221 42000

0.,0992908 0,1276596 0,0992908 0,1489362

750 1250 800 600

0,02851711 0,04752852 0,03041825 2000 0,02281369 1000

Farmacia Consulta Externa Hospitalizacin Emergencia Unidad de Clera Total :

18 66 220 60 38 452 *

0,039823

23000

0,0815603 0,0992908 0,1099291 0,0780142 0,1560284

200 4200 15000 2800 700 26300

0,00760456 200 0,15969582 3500 0,10646388 8000 1

0,1460177 28000 0,4867257 31000 0,1327434 22000 0,0840708 44000 1

0,57034221 22000

0,02661597 10000

282000 1

46700

* Suma de los recursos humanos correspondiente a servicios intermedios y finales, y se construye los ndices (col.B) de la siguiente manera. Ejm: 24/452 = 0.0530973 y as sucesivamente Columnas C, E, G, I. Se obtienen de los registros de Mantenimiento y servicios generales (limpieza, lavandera) y nutricin Columnas D se obtiene dividiendo los trabajos valorizados de cada unidades entre el total. Ejm. 28000/28200 = 0.0992908 y as sucesivamente Columnas H y J, tienen la misma lgica que la columna D.

19.- Estudio Caso 5.- Estimacin de Costos en un Establecimiento de Salud Para llevar adelante esta tarea, se deben ejecutar los siguientes pasos 1.- Definir los servicios que se van a costear 2.- Ubicar las unidades de medida 3.- Determinar los RR.HH. que intervienen Tabla 1. Servicios(1) 1. Consulta Externa 2. Internamiento 3. Emergencia

Unidad de Medida(2) Consulta Estancia (das de ) Atencin de Urgencia

RR.HH.(3) Mdico Enfermera Mdico

Trabajemos con los Recursos Humanos Tabla 2.RR.HH. 1 Mdico 1 Enfermera Total s/. %
-

Consulta Externa 50% 500 10% 80 580 32.2

Internamiento 30% 300 70% 560 860 47.8

Emergencia 20% 200 20% 160 360 20.0

Costo Unitario 1000 800 900

Costo Total 1000 800 1800

Determinar el % de tiempo por servicio de acuerdo al nmero de horas trabajadas y multiplicar el % por el costo total (para los recursos humanos) Sumar los costos por servicio (total s/.) Determinar aproximadamente los % del costo x servicio que nos servirn como factor de prorrateo en el promedio (%).

Ahora revisemos los insumos: Material Mdico Fungible y Medicamentos Tabla 3.Insumos

Unidad Cantidad Consulta nterEmerMedida Externa namiento gencia Gasas Pq x 1 20% 50% 30% 100 y 16 40 24 Algodn Pq x 1 10% 30% 60% 500 g 0.6 1.8 3.6 Jer. 2 cc. Unidad 30 5 10 15 0.1 0.2 0.3 Amoxicilina Tab. 420 150 180 90 15 18 9 Paracetamol Tab. 405 300 45 60 15 2.25 3 46.70 62.25 39.90

Costo Unitario 80.0 6.00 0.02 0.10 0.05

Costo Total 80.0 6.00 0.60 42.00 20.25 148.85

Se compr un microscopio en s/. 2,500 (bienes de capital) y existe una ambulancia valorada en s/. 3,000

Veamos el Costo de Capital Tabla 4.Bien de Capital Microscopio Ambulancia

Cantidad (1) 1 1

Valor Activo (2) 2,500 3,000

Tiempo Vida til(3) 10 20 Total:

Valor de Depreciacin2 / 3 250 150 400

El valor de depreciacin se logro as: 2,500 2,500 Valor de Depreciacin = Valor Activo = ------------------------- = ------------ = 250 Aos de Vida til 10

Microscopio 2,500 3,000 ----------- = 250 10

Ambulancia

--------------------- = 150 20

Los costos Directos obtenidos hasta este momento son de dos tipos: Recurrentes : Vida til menor de 1 ao De Capital : Vida til mayor de 1 ao

Tabla 5.Recurrentes RR.HH. Insumos De Capital Valor de Depreciacin Total : Ahora, a trabajar los Costos Indirectos Ejemplo: Servicios para la ambulancia Tabla 6.Item

1,948.85 1,800.00 148.85 400.00 400.00 2,348.85

Frecuencia de Mantenimiento Kms (1) 2,500 35 20,000 Total:

Costo Servicio (2) 4.00 4.25 1,000

Costo Km 2/1 0.0016 0.1214 0.02 0.143

Afinamiento Limpieza Alineacin

Otros Servicios Tabla 6 Servicios Pblicos Luz Agua Telfono

Unidad de Tiempo Mes Mes Mes

Cantidad 1 1 1 Total:

Costo 42.00 27.00 80.00 149.00

Distribucin de Costos Usaremos el factor de prorrateo que result de los % que se obtuvieron de la distribucin del tiempo de los RR.HH. divididos entre 100 (ver tabla 2) Tabla 7.Servicio Consulta Externa Internamiento Emergencia Total: Factor Prorrateo(1) 0.322 0.478 0.200 1.000 Costos Directos(2) 756.3297 1,122.7503 469.77 2,348.85 Costos Indirectos(3) 48.024 71.290 29.829 149.143 Total 804.3537 1,194.0403 499.599 2,497.993

Forma de clculo: Multiplicamos los totales de las columnas (2) y (3) por el factor de prorrateo de cada servicio y obtenemos los costos directos e indirectos de cada uno de ellos. (1) Factor de prorrateo viene de la tabla 2 (2) Costos directos viene de la tabla 5 (3) Costos indirectos, viene de la tabla 6 y 6 Nos toca observar los volmenes de produccin Tabla 8.Unidad de Medida Consulta Estancia Atencin Produccin N 37 8 5

Servicio Consulta Externa Internamiento Emergencia

% 74.0 16.0 10.0

Clculo de Costo Total y Costo Promedio: Tabla 9

Servicio CostoTotal Costo Promedio = -------------Produccin Consulta Externa Internamiento Emergencias

Costo Total(1) 804.3537 1,194.0403 499.599

Producci n(2) 37 8 5

Costo Promedio 1/2 21.74 149.26 99.92

Queda analizar los resultados!

LECTURA N 3 LA CONTABILIDAD DE COSTOS El desarrollo de los servicios de salud, especialmente en la atencin primaria, ha propiciado un incremento del volumen de recursos humanos, materiales y financieros con los que dichos servicios cuentan para poder llevar a cabo sus acciones. Ante el constante incremento del gasto, las unidades de salud necesitan establecer y sistematizar controles econmicos y financieros internos, as como tener la posibilidad de interactuar con los organismos rectores de la salud pblica en el marco de las regulaciones establecidas. Entre los factores clave del incremento del gasto en la salud se encuentran el envejecimiento de la poblacin; el desarrollo de la tecnologa; los pagos al personal; el precio de los medicamentos; las nuevas enfermedades y las enfermedades re emergentes; los problemas de origen ambiental; las necesidades de investigacin y capacitacin; y la gestin administrativa. En el caso de los costos en el campo de la salud, no solo se miden los ingresos, sino tambin los beneficios, el bienestar y la calidad de vida. Es necesario destacar, desde un inicio, que los conceptos de costo manejados por los economistas y los contadores son distintos. Un economista concibe el costo en trminos del costo de oportunidad, es decir, lo que implica renunciar a la mejor de las dems opciones cuando se elige una en particular. Un contador, en cambio, concibe el costo en trminos del valor monetario total de los recursos consumidos para alcanzar algo. El costo es una categora econmica, mientras que el gasto es una categora contable. La contabilidad de costos es un sistema de informacin que recopila, clasifica, registra, controla y notifica los costos para facilitar la toma de decisiones, la planeacin y la administracin. Los informes de costos son muy tiles tambin para la seleccin de opciones en cualquier situacin. Los principales objetivos de la contabilidad de costos son: 1) generar informes para medir la utilidad proporcionando

el costo correcto de produccin, ventas o servicios; 2) determinar los costos de los inventarios; y 3) proporcionar informes para facilitar la planeacin, ejercer el control administrativo y tomar decisiones. La informacin contable de los servicios de salud es una herramienta til que permite a los administradores de salud gestionar los recursos adecuadamente. Sirve no solo para indicar la cantidad de fondos necesaria para llevar a cabo los programas, sino tambin para determinar el uso dado a los recursos humanos, materiales y financieros en la prestacin de servicios a la poblacin. Los recursos a disposicin de los servicios de salud son limitados; de ah la importancia de aprovecharlos mejor, cosa que puede lograrse mediante la informacin sobre los costos y su anlisis.

RESUMEN =============================================== Los costos se pueden conceptualizar en Costos econmicos: Los costos econmicos de producir un servicio, equivale al costo de oportunidad (lo que se deja de comprar o hacer) de todos los recursos usados. Costos financieros: El costo financiero de producir un servicio equivale a los desembolsos presupuestarios (gastos) asociados con el servicio. Costos de recursos: es el recurso necesario para producir un producto dado. Las razones para conocer los costos dentro del proceso de gestin de un establecimiento de salud, son las siguientes: Permiten un mejor planeamiento y control de las actividades. Permiten la preparacin de presupuestos del establecimiento. Permiten determinar el margen o excedente econmico. Permiten determinar el precio de venta o tarifa de los servicios. Permiten decidir qu bien o servicio conviene seguir produciendo. Para organizar el estudio de costos, se sugiere seguir los siguientes pasos: a.Comunicar los propsitos y usos del estudio. b. Involucrar a todo el personal en la etapa crtica de planificar el anlisis. c. Definir un plan de trabajo con el equipo. d.- Los responsables del registro. e.- La periodicidad. f.- Difusin de resultados. g.- Definir el cronograma para el estudio Para definir los Costos, todas ellas relacionan dos variables: Gasto y Produccin. "El costo es la relacin o cociente entre el dinero gastado (Gasto) para producir bienes o servicios y las unidades producidas (Produccin) con ese gasto. Los costos tienen cuatro elementos fundamentales que se aplican a toda actividad econmica: a. Costos de produccin, b. Costos de distribucin, c. Utilidades, d. Precio de venta. Los centros de gastos son servicios que tiene las siguientes caractersticas: - Ser una unidad donde se pueda obtener informacin sobre distribucin de recursos y productividad. - Tener manuales de organizacin y funciones que faciliten su identificacin - Poder realizar una asignacin funcional de gastos (Gastos de personal Remuneraciones, Bienes y Servicios. Los centros de costos, son unidades de gastos con produccin cuantificable. Se identifican algunas metodologas, para el clculo de costos, como: Costo de Actividades. Costos de Procesos. Tanto los costos por procesos como los de actividades, utilizan dos mtodos especficos de costos, Costos Directos, son los costos que se generan por la relacin del servicio final con el cliente o usuario del establecimiento son los costos que se asignan directamente a las unidades operativas.

Costos Indirectos,Los indirectos son aquellos que se originan en apoyo a los costos directos, como los procedimientos administrativos... Punto de Equilibrio, El punto de equilibrio es la relacin de tres elementos fundamentales de los costos 1. Ventas 2. Gasto 3. Produccin El punto de equilibrio nos permite determinar Ganancias Prdidas y cuantas unidades mnimas se debe producir para no ganar ni perder. En concreto es el punto en que la totalidad de los Gastos es igual a la totalidad de los Ingresos. Estructura de costos por factores, para poder establecer la estructura de los costos es necesario estudiar a cada uno de los factores: Recurso Humano,reas de Diagnostico Confirmatorios. reas Administrativas,

BIBLIOGRAFA 1.- Carlos Mallo Jos-Merlo.Control de Gestin y Control Presupuestario. Editorial Mc Graw Hill 1995 2.- Miguel ngel Castillo Costos. Un Enfoque Moderno en la Gestin de las Empresas. Centro de Investigaciones Econmicas Sociales y Tecnolgicas. 1996 3.- Juan GarcaColn. Contabilidad de Costos. Editorial Mc Graw Hill 1996. 4.- Jorge E. Burdano R. y Alberto Ortiz. Presupuestos: Enfoque Moderno de Planeacin y Control de Recursos. Editorial Mc Graw Hill 1995 5.- Raymond L. Manganelli.Como Hacer Reingeniera. Editorial Norma 1995 6.- Instituto Interamericano para el Desarrollo Social. Hacia un Sistema de Indicadores Sociales.Serie de Documentos de Trabajo 1- 2. Banco Interamericano de Desarrollo 7.- Ministerio de Salud.Proyecto Salud y Nutricin Bsica - Desarrollo e Implementacin del Sistema de Informacin de Costos e Ingresos (SICI) Anlisis Comparativo de la Produccin, Costos e Ingresos de las redes Morropn - Chulucanas (Piura), Piedra Liza (Lima Norte) y Yanaoca (Cusco) - Documento Tres. Documento elaborado por Analistas en Asuntos Econmicos, Sociales, Contables y Legales S.A. CIPRODES- Lima, Julio de 1999

CUARTA UNIDAD:

GESTIN FINANCIERA

CONTENIDO INTRODUCCIN OBJETIVO 1.- GESTIN FINANCIERA 1.1 Conceptos bsicos de la Gerencia Financiera 1.2 Responsabilidades y reas de decisin de la gerencia financiera 1.3 Enfoque sistmico de las situaciones financieras 1.4 Sistemas integrados de administracin en finanzas 2.- ANLISIS FINANCIEROS 2.1 Balance General 2.2 Estado de Ganancias y Prdidas 3.- PRESUPUESTO 3.1 El planeamiento del presupuesto en las entidades publicas 3.2 Dinmica operativa del presupuesto 3.3 El proceso presupuestario 3.4 Clasificacin de los ingresos y gastos presupuestal 3.5 Desarrollo del presupuesto en un establecimiento de salud 3.6 Como hacer el monitoreo de finanzas 4.- SISTEMA NACIONAL DE PRESUPUESTO PBLICO 4.1 El presupuesto 4.2 Sistema Nacional de Presupuesto 4.3 Programacin y Formulacin Presupuestal 4.4 Presupuesto Participativo 4.5 Articulacin del Presupuesto Participativo 4.6 Presupuesto Pblico por Resultados BIBLIOGRAFA RESUMEN

INTRODUCCIN En el contexto de reformas del sector salud en Amrica Latina, podramos delimitar dos ejes conductores: un primer eje, que se refiere a cambios y ajustes sobre las polticas de financiamiento y un segundo eje, que de manera sustancial replantea y pretende corregir las fallas en la produccin de servicios de salud. En dichos ejes conductores de las reformas al sector salud, la temtica cubierta por la incorporacin de la economa de la salud, representa una relacin estrecha con los planteamientos de poltica social y sanitaria de la poca. Sin embargo, es en los ltimos aos que esta disciplina de estudio ha mostrado un impacto evidente en la toma de decisiones de alto nivel. En efecto, es hasta pocas relativamente recientes que surgi la economa de la salud como una disciplina cientfica particular, al haber integrado y desarrollado un cuerpo terico propio, con mtodos y tcnicas de estudio que validan su madurez y conforman los medios para su aplicacin en el campo de la atencin mdica. La economa de la salud, es definida como una disciplina de estudio que integra conceptos, teoras y modelos econmicos y mdicos para abordar como objeto de anlisis el estudio de la produccin, financiamiento, distribucin y consumo de los servicios de atencin a la salud. Los recursos son siempre escasos, por lo tanto, es imprescindible que los profesionales de la salud y de las finanzas entiendan la importancia de trabajar mancomunadamente y completar su labor a fin de alcanzar los objetivos de salud considerando que el componente financiero es clave para el xito. Los criterios cientficos, contables, econmicos y financieros, permiten concebir ideas como eficiencia social, que aplicada en medicina, facilita las difciles elecciones que realiza el profesional de la salud en la prctica clnica.

OBJETIVO Que los profesionales que trabajan en el campo de la salud puedan manejar los elementos conceptuales e instrumentales del mdulo, que le permitan optimizar la gestin financiera del establecimiento de salud, sobre la base de actitudes positivas al cambio, acordes con los lineamientos de la reforma del estado.

1.- GESTIN FINANCIERA 1. 1.- Conceptos bsicos de la Gerencia Financiera a.- Qu son las Finanzas? Una persona inteligente podra contestar: ganar dinero. Pero, esta respuesta no refleja los contenidos de una decisin financiera; por ejemplo, nadie adquirira una empresa que le produce satisfactorias ganancias, si a su vez no le ofrece liquidez o sea el pago inmediato de sus deudas; o nadie invertira en un proyecto que rinda la mxima rentabilidad, si tiene una alta posibilidad de perder. Por ello, las finanzas, responden a un equilibrio entre: liquidez, riesgo y rentabilidad.

 Liquidez, es la capacidad de pago a corto plazo. Riesgo, es la posibilidad de perder. Rentabilidad, es la capacidad de generar beneficios. Ella incluye aspectos como Costo de Oportunidad, Valor del Dinero y Ganancias o Prdidas originadas por la Inflacin. 1 Costo de Oportunidad es el rendimiento que alguien deja de percibir por Ocuparse de una actividad; es un costo no contable. Si un empresario desea no descapitalizar su empresa recin iniciada no cobrando un sueldo, eso es un Costo de Oportunidad, aunque no lo contabilice como gasto. Tambin es Costo de Oportunidad lo que deja de percibir este mismo empresario cuando utiliza en su empresa el prstamo sin intereses de su padre, pues dicho prstamo pudo invertirse en un rendimiento alternativo financiero. El Valor del Dinero en el Tiempo consiste en la apreciacin de que un sol hoy es mejor a un sol despus, debido a que un sol hoy puede ser invertido y tener un rendimiento. Es decir, es mejor 100 soles ahora que dentro de un mes. Lo que hay detrs del Valor del Dinero en el Tiempo, es entender que todo recurso diferencial en el tiempo puede tener un rendimiento. Las Ganancias-Perdidas por Inflacin se dan cuando los precios de los productos que vendemos se incrementan ms que el nivel general de precios y cuando procuramos mantener activos que se revalan frente a la inflacin con pasivos que no se revalan. Se generan prdidas por inflacin cuando sucede lo contrario.

b.- Relacin de Finanzas, Contabilidad y Economa Es importante entender las relaciones entre estas tres ciencias. Algunos mencionan que las finanzas son una extensin de la contabilidad; otros que son una extensin de la economa; y, finalmente, algunos sostienen que a travs de ella se practica la elusin tributaria. Se conoce como elusin tributaria al proceso de evaluacin de las alternativas legales para cumplir con las obligaciones tributarias de la manera ms provechosa para la empresa. La Contabilidad ofrece la disponibilidad ordenada de informacin y control de las operaciones de la empresa. Ella se refiere al pasado y no incluye aspectos importantes como el Costo de Oportunidad, el Valor del Dinero en el Tiempo y el Riesgo. En otras palabras, incluye el valor del dinero en forma parcial, pues da igual valor a los ingresos y gastos que se producen en diferentes tiempos. Analgicamente excluye el riesgo, pues toma con igual valor las utilidades de los proyectos con riesgos distintos. Segn ella, un negocio de autoservicios que arroje utilidades similares que un negocio de explotacin de petrleo valen igual sin enfocar aspectos de rentabilidad y riesgo. La Economa aporta la perspectiva global del sistema financiero y las herramientas para las principales proyecciones de las variables que la afectan. Permite entender las interrelaciones entre los mercados de capitales y las empresas; cmo se interconecta la economa del pas con el resto del mundo; as como las proyecciones de la inflacin, devaluacin, tasa de inters, etc. Sin embargo, esta globalidad pierde de vista los pequeos detalles que tambin son importantes, como la conciliacin de caja, la tesorera, los inventarios etc.

Debido a la presin tributaria que sufren las empresas peruanas, muchos directivos financieros se han dedicado a la elusin tributaria, entendida como la posibilidad de que las empresas no paguen excesivos tributos y sta, no es la actividad principal de las finanzas; es ms, ello est muy distante de lo cierto. A modo de conclusin adelantada de la presente unidad, es posible decir:

Toda decisin financiera es una comparacin de beneficios y costos, Expresados en el tiempo, con riesgos.

Pero, Cmo homogenizar costos y beneficios que se encuentran en distintos tiempos? Qu es mejor, 100 ahora o 120 dentro de un ao? Las respuestas suponen entender conceptos como Valor Futuro, Valor Actual, y otros. 1.2.Responsabilidades y reas de decisin de la Gerencia Financiera yobjetivos financieros en una Institucin de Salud a.- Actividades de la Gerencia Financiera La administracin financiera se enfrenta a retos tales como: 4 Mantener o ampliar los servicios. 5 Establecer alternativas de financiamiento 6 Comparar la efectividad de las diferentes acciones del establecimiento de Salud. 7 Cumplir con los diferentes informes y procedimientos establecidos por las Mltiples fuentes de financiamiento. Para cumplir con estos desafos, el gerente financiero necesita tener una buena comprensin de los principios financieros que incluyen las siguientes herramientas bsicas: 8 Elaborar el presupuesto para su plan de trabajo. 9 Proyectar los ingresos y monitorear el flujo de caja 10 Controlar y administrar fondos. 11 Monitorear las finanzas. 12 Determinar y comparar costos de los servicios. 13 Cumplir con los requisitos establecidos por las fuentes financieras. 14 Entender y utilizar los informes financieros. Es el caso que todo presupuesto est basado en el Plan Operativo Institucional. All los presupuestos se clasifican en los gastos a efectuar por categora de actividad; gran parte de ellos, especifican los ingresos que esperan para cubrir estos gastos. Un presupuesto es importante porque: - El ejercicio de preparar el presupuesto obliga a pensar detalladamente sobre cada actividad y poner por escrito sus ideas. - Los presupuestos proporcionan informacin esencial sobre los gastos proyectados y el ingreso asociado con las actividades planeadas; con ello se sabe si todas las actividades planeadas cuentan con apoyo financiero, si se requiere obtener ms ingresos o si es necesario reducir costos.

- Es til preparar el presupuesto sobre la base de un Plan Operativo Institucional (POI), pues de esta manera se puede garantizar que los recursos de la organizacin se utilicen slo en las actividades planeadas. - Se debe diferenciar entre las actividades no esenciales y las esenciales siendo estas ltimas las que tendrn prioridad. - El encargado de planeacin, est obligado a diferenciar entre las actividades no esenciales y las esenciales, siendo estas ltimas las que tendrn prioridad. - Los presupuestos permiten a la gerencia evaluar el costo actual por actividad. As como considerar alternativas en caso que ella resulte muy costosa. - Los gerentes podrn evitar un posible dficit en los recursos disponibles para actitudes especficas, si cuentan con un presupuesto realista y actualizado, que se compara peridicamente con los gastos realizados. - Las instituciones requieren establecer un presupuesto que les permita conocer el monto de los recursos que necesitan generar para lograr la autosuficiencia y en cunto tiempo. Las organizaciones de salud necesitan trabajar ms en direccin a la creacin de presupuestos que estn basados en planes de organizacin empresarial y no slo en presupuestos apoyados por donaciones. Se debe tomar en cuenta las necesidades futuras de programa (en 3 a 5 10 aos), y no slo aquellas confrontadas ao tras ao. b.- Herramientas y tcnicas Factores que deben tomarse en consideracin durante la preparacin del presupuesto. Niveles de gasto (nivel actual para proyectos en curso, nivel anticipado para nuevos proyectos). Cambios esperados en costos (estimados en porcentajes) para salarios, medicamentos, etc. Cambios proyectados en las actividades del proyecto (nuevas clnicas, nuevas actividades, etc.). Otros factores relevantes que puedan cambiar, por ejemplo la poblacin a la cual se atiende, cambios en la fecundidad, etc. * Imprevistos (fondos reservados para gastos adicionales inesperados).

Existen dos pasos bsicos para preparar un presupuesto: la identificacin de los recursos necesarios y sus costos, y la determinacin de las fuentes de financiamiento. c.- Asignacin de Costos a los Recursos El primer paso consiste en especificar todos los recursos que se requieren para implementar las actividades descritas en el plan de trabajo y en asignar los costos de estos recursos. Para lograr esto, es necesario tomas cada actividad del plan de trabajo y cuantificar el tiempo, suministros, equipo y otros costos importantes para llevarla a cabo.

Por ejemplo, si un plan de trabajo de un distrito para un proyecto de servicios de distribucin comunitaria de planificacin familiar establece que los supervisores visitarn a los distribuidores cada dos meses, entonces el administrador responsable de la preparacin del presupuesto deber considerar los costos que se incurrirn por esta actividad. Asumiendo que muchos de los distribuidores viven en reas lejanas, las cuales no cuentan con servicio de transporte pblico, esta actividad probablemente contemple los siguientes gastos: los salarios de supervisores y choferes, combustible y gastos de mantenimiento de los vehculos, gastos administrativos, tales como suministros de oficina y servicio postal en la oficina de distrito, viticos y otros gastos de viaje para distribuidores y supervisores. d.- Costos Fijos y Variables La mayora de los costos por actividad, sern costos variables. Estos son los que varan de acuerdo con el volumen del servicio o el alcance de las actividades que se ofrecen. Algunos costos, sin embargo, -son "fijos". Los costos fijos, son asumidos por el programa, sin importar el nivel de actividad o el volumen del servicio. Algunos ejemplos de stos son el alquiler de un inmueble y gastos de mantenimiento, alquiler de equipo y la mayora de los salarios. Ambos costos deben incluirse en el presupuesto. e.- Determinar la Fuente de los Recursos El segundo paso para la preparacin del presupuesto, consiste en determinar la fuente de los recursos necesarios y los gastos que cubrir. Para muchos programas pblicos, este paso resulta simple ya que hay una sola fuente de financiamiento: el gobierno, pero, en los programas privados o en los pblicos que reciben fondos privados o reciben dinero de donantes internacionales o del pas o cobran tarifas para generar recursos, la tarea de identificar la forma de financiamiento para sus actividades, resulta ms complicada. f.- Objetivos financieros en una institucin de salud

"Maximizar el valor de la empresa para los propietarios" El Valor se mide a travs del Valor Actual Neto donde: VAN = VAN (Activo) + VAN (Pasivo)

1.3.- Enfoque sistmico de las situaciones financieras y marco de la Reforma en el Sector Salud de la Gerencia Financiera a.- Enfoque sistmico de las situaciones financieras La Teora de sistemas nos presenta instancias de entradas, salidas, caja negra y retroalimentacin entre sus elementos estructurales. En situaciones financieras las entradas consideran los recursos; recursos humanos; recursos financieros; recursos materiales; recursos tecnolgico. Todo ello ingresa a la denominada "Caja Negra" donde se realizan los procesamientos para lograr los productos o servicios, que en tanto, se den coincidencias con los objetivos sern retro-alimentados hasta lograr este fin.

Establecimiento de Salud
Entradas Recursos Materiales Recursos Humanos Recursos Financieros Recursos Tecnolgicos Retroalimentacin Salidas Servicios

("feed - back") Las situaciones financieras se dan a nivel "reducido" o micro econmico y a nivel "amplio" o macro econmico. En todos los casos existe una premisa que considera; "Toda sociedad, cuenta con recursos limitados, frente a usos ilimitados de esos recursos y, frente a ello debe hacer elecciones inteligentes, racionales que ayuden a resolver cuatro problemas de toda sociedad": 1. Qu se ha de producir? 2. Cmo se ha de producir? 3. Para quin se habr de producir? 4. Cmo se organizar la sociedad con el fin de resolver los problemas enumerados anteriormente? Ante lo dicho, en todos los casos se constituyen aspectos de Demanda, Oferta y Mercado. Demanda, lugar donde fluye la necesidad con posibilidades econmicas, trasladndose a concepto de comprador o consumidor. Oferta, ligado a trminos de productor o vendedor. Mercado donde se implementan trminos de dinero, precio, valor. Al unir el enfoque sistmico con los elementos econmicos, tendremos que a nivel de ingreso al sistema, en el proceso en la salida y en la retroalimentacin, en todos se plantea: demanda, oferta, mercado que correspondern a los ingresos y salidas, caja negra y retroalimentacin, Comprendido ello, en cada momento del sistema evaluaremos los componentes econmicos.

b.- Marco de la Reforma en el Sector Salud de la Gerencia Financiera La Reforma en el Sector Salud lleva en s, aspectos importantes a tenerse en cuenta: 1. Criterios de Inversiones. 2. La presencia de mayores recursos. 3. Optimizacin de los recursos mdicos. 4. Desarrollar aspectos de riesgo e inversin. Todo ello dirigido a lograr calidad, eficiencia, eficacia y equidad, que no es otra cosa que describir las funciones de la Gerencia Moderna la cual debe insumir esos conceptos para lograr integrarse al Estado Moderno, el cual debe adecuarse a las corrientes macro econmicas donde quirase o no estamos inmersos y es deber del recurso humano en salud entenderlos y manejar dichas situaciones.

Los aspectos de globalizacin impulsados por la velocidad de las comunicaciones; el tamao del estado que requiere ser eficaz, maniobrable y de respuesta inmediata, crear una situacin a la cual el sector salud, a travs de la Reforma, se est adaptando, implementando los aspectos de la Gerencia Moderna y por ende, de la Gerencia Financiera.

Grandes Necesidades

Recursos Escasos

EQUIDAD

Eficiencia Eficacia Calidad Efectividad

REFORMA DE LA SALUD

1.4.- Sistemas Integrados de Administracin en Finanzas Todo gerente de salud durante el ejercicio de su gestin financiera debe tomar en consideracin las mltiples e importantes relaciones que tienen las finanzas dentro de una organizacin a fin de asegurar que los fondos asignados sean empleados de manera adecuada y responsable. As tenemos, que dentro del contexto global de equipos de gestin, observamos:

a) Planificacin La disponibilidad de recursos financieros en la actualidad y a futuro son elementos bsicos y esenciales para la elaboracin de planes a corto, mediano y largo plazo, con miras a definir las inversiones y adquisiciones necesarias para implementar las acciones que lleven a la organizacin al logro de sus objetivos.

b) Presupuesto Una vez definido los recursos a ser asignados para el desarrollo de las acciones planificadas, finanzas monitorea la ejecucin del gasto y evala la eficiencia y eficacia en la utilizacin de los recursos por las dems reas de la organizacin. c) Contabilidad y Tesorera Elementos crticos en el control y registro del dinero de la organizacin cuyas actividades tienen un impacto importante en aspectos internos (por ejemplo, personal) o externos (por ejemplo, proveedores) de la empresa. d) Control Se debe trabajar conjuntamente con el rea de control, otorgndole toda la informacin requerida y fomentando su participacin en la supervisin de los procesos a fin de garantizar la transparencia de los mismos. e) Jurdico La gestin financiera, en especial en el Sector Pblico, debe realizarse siempre inmersa en el marco jurdico nacional e institucional, para lo cual es necesario contar con la asesora especializada del caso. Este hecho evitar mejoras y angustiantes situaciones tanto para quin realiza la gestin como para la institucin y los beneficios de sus servicios o productos. f) Personal El trabajar cercanamente con el rea de personal permitir desarrollar estrategias que aseguren contar con personal tcnico calificado y motivado para el logro de los objetivos institucionales. g) Logstica La disponibilidad de los recursos materiales con que contar la organizacin para cumplir sus objetivos estar en relacin directa a los recursos financieros

asignados para tal fin, as como a la velocidad de los procedimientos que se sigan para la aprobacin presupuestal (requerida para realizar una adquisicin) y/o la transferencia de dinero (para el pago de proveedores). De hecho, la integracin de las relaciones existentes entre el rea responsable de las finanzas institucionales con las dems reas de direccin y operacin de la organizacin, permitir contar con su Sistema Integrado de Administracin Financiera (SIAF) que contribuya al logro de los objetivos organizacionales, enfrentando cada vez de la mejor manera, los retos que ante la organizacin se presenten 2.- ANLISIS FINANCIERO Para tomar decisiones racionales que concuerden con los objetivos del establecimiento de salud, deben utilizarse ciertas herramientas de anlisis, como son las siguientes: - Balance General - Estado de Ganancias y Prdidas (Resultados)

S entendemos que un establecimiento de salud, ya sea administrado desde el punto de vista pblico o privado, est inmerso en un mercado donde existen organizaciones, tales como acreedores (proveedores) e inversionistas, se produce un intercambio de opiniones relacionadas con la pregunta: Qu elementos de la empresa interesan a dichas organizaciones? Los proveedores juzgarn la liquidez de la institucin de salud que est siendo analizada, pues a ellos les interesa la capacidad de pago inmediato, o sea, observan la capacidad de la empresa para pagar a corto plazo. Los inversionistas (pblicos o privados) estn interesados en las utilidades (los ingresos menos los egresos) actuales y las que se esperan en el futuro. Resultado de ello, el inversionista se concentra en el anlisis de la rentabilidad de la empresa, entendindose como rentabilidad a la ganancia obtenida, producto de una inversin. A nivel interno, tambin se emplea el anlisis financiero con el propsito de establecer un control en la utilizacin de los recursos y de proporcionarles a los proveedores de capital informacin adecuada de la condicin financiera y del desempeo de la empresa, en la cual puedan basar sus decisiones de invertir o no invertir. Por ello, se dice que los inversionistas estn particularmente interesados en el Rendimiento Sobre la Inversin (RSI) de los diversos activos de la empresa y de la eficiencia en la administracin de los mismos. Tanto la liquidez como la rentabilidad se pueden conocer a travs de los Estados Financieros, Ellos son: El Balance General presenta los activos, pasivos y patrimonio en un momento de tiempo, generalmente anual o trimestral. Corresponde a una fotografa en un momento de tiempo. El Estado de Resultados presenta los ingresos y gastos en un perodo de tiempo, por lo general anual o trimestral. Presenta a un resumen de su rentabilidad a travs del tiempo.

Tabla N 1.- Estados Financieros: Tipos y Caractersticas Tipos Balance General Estado de Resultados 2.1.- Balance General Un Balance General presenta los Activos, Pasivos y el Patrimonio de una empresa: Activos Activos son todos los derechos y acreencias de una empresa, las mismas que estn representados por efectivo en caja y bancos, por documentos por cobrar, por mercaderas, inmuebles, etc. Pasivos Pasivos son todas las obligaciones (deudas) a corto y a largo plazo que tiene una empresa, referidas a terceros o al mismo personal de la empresa, como por ejemplo proveedores, impuestos por pagar, remuneraciones por pagar, beneficios sociales del personal, etc. Patrimonio Patrimonio est conformado inicialmente por el capital aportado por los socios para la formacin de la empresa. Asimismo, forman parte del patrimonio las utilidades no distribuidas o retenidas, las prdidas si fuera el caso, la reserva legal y cualquier otro aporte adicional que efecten los socios con un fin determinado. El Total de los Activos es igual al total de los Pasivos ms el Patrimonio Activo Corriente Caja banco Valores Negociables Cuentas por Cobrar Gastos Total Activo Corriente Activo Fijo Neto Cuentas por Cobrar Inversiones en Valores Inmuebles, maquinarias y Equipo Depreciacin acumulada Total Activo Fijo Neto Total Activo Total Pasivo No Corriente Total Pasivo Patrimonio Capital Reservas Utilidad Retenida Total Patrimonio Total Pasivo y Patrimonio Pasivo Corriente Sobre Giros Cuentas por Pagar Proveedores Tributos Total Pasivo Corriente Pasivo No Corriente Deudas a largo Plazo Beneficios Sociales Ganancias Diferidas Presentacin Activo / Pasivo Ingresos / Gastos En el Tiempo Esttico / Puntual Dinmico / De flujo

A continuacin, se da un ejemplo de un Balance General para los aos 2011 y 2012 de un establecimiento Hospitalario (en miles de soles) ================================================================== Cdigo ACTIVOS Efectivo en caja y bancos Cuentas por Cobrar (letras y facturas) Inventarios al Costo Gastos e Impuestos Pagados por Anticipado Total Activo Corriente: Activos Fijos Depreciacin Acumulada Total Activo Fijo Neto Inversiones a Largo Plazo TOTAL ACTIVOS PASIVOS Sobregiros Bancarios Proveedores Tributo por Pagar Otras Cuentas por Pagar Total Pasivo Corriente Deudas a Largo Plazo TOTAL PASIVOS PATRIMONIO Capital Social Capital Adicional Reserva Legal Utilidades Retenidas TOTAL PATRIMONIO TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 739 270 3,250 56 2,241 1,596 - 857 747 205 3,148 178 678 1,329 46 2,196 1,538 - 791 175 740 1,235 2011 2012

11 12 13 14 15 16 17

448 148 36 191 823 631 1,454

356 136 127 164 783 627 1,410

18 19 20 21 22 23

421 361 84 930 1,796 3,250

421 361 84 872 1,738 3,148

Explicaciones sobre (cuadroanterior)

las

Cuentas

que

Conforman

el

Balance

General

Cdigo 1 2 3 4 5 6y7 8 9

Explicaciones sobre las Cuentas que Conforman el Balance General Fondos disponibles de la empresa Documentos por cobrar derivados de la venta de bienes y/o servicios Valor del stock a precio de compra Incluye alquileres, seguros y pagos a cuenta del impuesto a la renta Corresponde a : 1 + 2 + 3 +4 Representa el valor neto del activo fijo deducido se depreciacin acumulada Corresponde a : 6 7 Son las inversiones que realiza la entidad e efectos de obtener rentas fijas, como la adquisicin de bonos de Gobierno a largo plazo

10 11 12 13

Corresponde a : 5 + 8 + 9 Son los prestamos en cuenta corriente que los bancos otorgan a la empresa Incluye facturas y letras por pagar por adquisicin de bienes y / o servicios Son las contribuciones fiscales y sociales (impuestos y contribuciones a EsSALUd y AFPs) que por cuenta propia y de terceros

14 15 16

Corresponde a : 11 + 12 + 13 + 14 Son principalmente los prstamos otorgados por terceros Incluye los beneficios sociales y pensiones del personal, as como deudas contradas por plazos mayores a 2 aos generalmente

17 18 19 20

Corresponde a: 15 + 16 Es el aporte inicial suscrito y pagado por los accionistas Son aportes adicionales con un fin determinado Est conformada por la parte de las utilidades que por ley se tiene que separar para hacer frente a cualquier contingencia, como por ejemplo cubrir prdidas acumuladas

21

Se refieren a las utilidades pendientes de aplicacin y/o distribucin por acuerdo de la junta de socios y/o accionistas

22 23

Corresponde a : 18 + 19 + 20 + 21 Total de 17 + 22

Razones Financieras del Balance General: A partir de los datos proporcionados por el Balance podemos obtener una serie de indicadores de la salud financiera de la empresa en trminos de liquidez y apalancamiento (prstamos).

a.- Indicadores de Liquidez 1.- ndice de Liquidez General El ndice de liquidez general o solvencia indica la capacidad de la empresa para hacer frente a sus obligaciones de corto plazo. Se obtiene de la relacin entre el Activo Corriente y el Pasivo Corriente.

Activo Corriente --------------------- = Pasivo Corriente

2.241 ---------- = 2.72 823

El ndice resultante de 2.72 nos indica que por cada nuevo sol de deuda a corto plazo la empresa posee 2.72 soles para .cubrir las obligaciones. Se considera que esta relacin de 3 a 1 indica una slida posicin financiera. 2.- ndice de Prueba Acida Este indicador determina la capacidad inmediata de la empresa para hacer frente a sus obligaciones de corto plazo, Se obtiene de la relacin entre el Activo Corriente sin considerar el Inventario y el Pasivo Corriente.

Activo Corriente - Inventaro -------------------------------------- = Pasivo Corriente

2,241 - 1,329 -------------------- = 823

1.11

El ratio resultante de 1.11 nos indica que la empresa posee recursos en efectivo y de realizacin inmediata de 1 por 1, lo que significa que no existe un margen de reserva que le permita cierto grado de seguridad frente a sus obligaciones a corto plazo. b.- Apalancamiento Financiero Es recomendable que las empresas recurran al crdito externo, de entidades nacionales o extranjeras, cuando dichos prstamos sean dirigidos especialmente a estudios o ejecucin de obras o equipamiento cuyo rendimiento ser a largo plazo. Slo en el caso que se prevea una operacin financiera cuyo beneficio ser a corto plazo se justifica que se gestione un prstamo para tal fin, debido a que existen factores no solamente financieros que debern tenerse en cuenta, tales como la oportunidad y el impacto social de la obra o proyecto. Dentro del anlisis financiero relacionado con el apalancamiento, estn disponibles una serie de ratios, tales como, la relacin entre el Pasivo y el Patrimonio y la relacin entre el Pasivo y Activos Totales.

1.- Razn de Deuda a Patrimonio

Pasivo ------------------ = Patrimonio

1,454 ---------------- = 0.81 1,796

2. Razn de Deuda Activos Totales Pasivo --------------------------- = Activos Total 1,454 ----------------- = 0.44 3,250

2.2.- Estado de Ganancias y Prdidas (resultados) El Estado de Resultados llamado tambin Estado de Prdidas y Ganancias o de Ingresos y Gastos muestra las ventas de bienes y/o servicios y los gastos efectuados durante un perodo determinado que ha ejecutado la empresa con el fin de obtener una utilidad razonable. A continuacin, se muestra el Estado de Resultados Comparativo de aos 2009 y 2010 de un establecimiento Hospitalario (Tabla N 3).

Tabla No 3

Estado de resultados en miles de soles Cdigo Ventas netas Costo de los servicios y/o bienes Utilidad Bruta 3 4 5 315 7 201 2 2011 2012 1 1,312 912 85 310 114 198 112 3,992 2,680 1,221 841 70 3,721 2,500

Gastos de Ventas y de Administracin Gastos Financieros Utilidad antes de Impuestos6 Impuesto a la Renta Utilidad despus de Impuestos8

Explicaciones sobre el Contenido de las Cuentas del Estado de Resultados (Cuadroanterior) Cdigo Explicaciones sobre el Contenido de las Cuentas del Estado de Resultados 1 Ventas brutas deducidos los descuentos y las devoluciones. En el presente ejemplo se refiere al valor de las tarifas cobradas por la prestacin de servicios. Son Costos de Adquisicin de los bienes y/o servicios por la empresa. En el presente ejemplo son los costos de los recursos utilizados para la produccin de servicios de salud prestados a cambio del pago de tarifas. Utilidad Bruta es la diferencia entre las ventas netas y el costo de produccin de los bienes y /o servicios vendidos. Gastos incurridos en la gestin directa de la venta y del personal administrativo Gastos bancarios y gastos derivados de toda operacin financiera, tales como intereses y comisiones. La utilidad antes de impuestos es el resultado neto afecto a la tasa de impuesto correspondiente, que actualmente es del 30%. El impuesto a la renta es el resultado de agregar o deducir de la utilidad afecta al impuesto los gastos no aceptados tributariamente por el fisco, como por ejemplo el pago en exceso de remuneraciones al Directorio y/o gastos no amparados por la documentacin pertinente. A este nuevo resultado se le aplicar la Tasa del 30%. Las utilidades despus de impuesto son las utilidades netas del ejercicio sujetas a su distribucin segn ley y/o por acuerdo de la junta de accionistas. Deducciones legales de la Utilidad Despus de Impuestos son la reserva legal, la reparticin de utilidades al personal y la reparticin de utilidades a los accionistas acordada por la junta.

2 3 4 5 6

Razones Financieras del Estado de Resultados a.- Razones de Rentabilidad Las razones de rentabilidad nos darn a conocer si los mrgenes de la utilidad son los normales en el mercado considerando el tipo de actividad de la empresa. Los ratios principales de rentabilidad son los siguientes: 1.- Margen de Utilidad Bruta El Margen de Utilidad Bruta nos dar a conocer el resultado de nuestras ventas antes de la deduccin de los gastos totales del negocio. Se obtiene de la relacin entre la Utilidad Bruta y el Total de las Ventas Netas.

Utilidad Bruta 1,312 ------------------ = ----------------- x 100 = 32.87% Ventas Netas 3,992 El ratio resultante de 32.87% nos indica que la rentabilidad obtenida en este ejemplo es superior a los estndares internacionales de este tipo de empresa.

2.- Margen de Utilidad despus de impuestos El Margen de Utilidad Despus Impuestos nos indica el grado de eficiencia con que ha sido manejada la empresa durante el ejercicio anual, despus de cubrir todos los gastos necesarios para producir esta utilidad. Se obtiene de la relacin entre la Utilidad Antes de Impuesto y las Ventas Netas.

Utilidad Antes de Impuestos ---------------------------------------- = Ventas Netas

201 ------------ x 100 = 5.04% 3,992

El ratio resultante de 5.04 % nos indica que la Utilidad Neta obtenida al finalizar el ejercicio anual no ha sido tan satisfactoria como era de esperar, lo que significa que los gastos de venta y administracin principalmente han absorbido en gran parte la Utilidad Bruta. Una Utilidad Neta razonable hubiera sido del orden del 10% como mnimo. 3.- Rendimiento sobre la Inversin El Rendimiento sobre la inversin nos permite conocer el porcentaje de rentabilidad sobre las inversiones efectuadas en activos. Se obtiene de la relacin entre la Utilidad Despus de Impuesto y el Total de los Activos. Utilidad Despus de Impuestos 201 ------------------------------------------ = ------------- x 100 = Total de Activos 3,250

6.18%

La rentabilidad de la Inversin sobre los Activos Totales de 6.18% indica un rendimiento superior a la rentabilidad obtenida sobre las Ventas Netas, lo cual significa que la entidad deber racionalizar sus gastos generales de ventas y administracin y/o activar el movimiento de su inventario. b.- Razones de Eficiencia Una de las principales razones de eficiencia a tener en cuenta es la de Rotacin de Inventarios. Se obtiene de la relacin entre el costo de los servicios vendidos y los inventarios. Costo de los Servicios Vendidos 2,680 -------------------------------------------- = ---------- x 100 = 2.02% Inventario 1,329 La velocidad de rotacin del inventario de 2.02% indica que es necesario que el inventario sea renovado con mayor rapidez, ya que de esta forma, la rentabilidad obtenida en el ciclo operacional de la empresa ser superior.

3.- Presupuesto 3.1.- El Planeamiento del Presupuesto en las entidades pblicas El Presupuesto es la base del Planeamiento Financiero, a efectos de optimizar las actividades de gestin en el desarrollo de la Planificacin Operativa Institucional" POI. Los Planes Operativos o Planes de Accin de las entidades pblicas son de periodicidad anual y su ejecucin deber encuadrarse dentro de los lineamientos presupustales Que se estiman en la obtencin de los recursos de Cuentas Propias, del Gobierno Central y de la Financiacin del Exterior va donaciones y/o prstamos, as como de la estimacin de la aplicacin de dichos recursos en gastos corrientes, gastos de capital o amortizacin de deudas, inversin en estudios de pre-factibilidad, proyectos y ejecucin de obras. La ejecucin presupuestal est regida por la Ley de Presupuesto de Ingresos y Gastos del Sector Pblico, la Directiva de Formulacin del Presupuesto y la Ley de Gestin Presupuestaria principalmente. Estos dispositivos norman y regulan el desarrollo y cumplimiento de los objetivos propuestos por las reas operativas de los establecimientos, tales como programas y servicios finales, intermedios y unidades de apoyo. Los recursos destinados a estas reas deber ser utilizadas con transparencia, eficacia, eficiencia y calidad para el total xito de la gestin operativa, tanto en trminos econmico-financieros como de salud. El seguimiento de la ejecucin presupuestal y su evaluacin es de responsabilidad directa del jefe de la Unidad y por lo tanto sus reportes a la autoridad correspondiente debern ser presentados en su debida oportunidad. A continuacin, presentamos los conceptos bsicos de la legislacin presupuestal que el Gerente del establecimiento deber manejar con soltura continuamente: Sistema de Presupuesto: El sistema de Presupuesto es un conjunto de procesos integrados que conforman la programacin, formulacin, aprobacin, ejecucin, control y evaluacin de los presupuestos de las entidades del Sector Pblico Nacional. Presupuesto Pblico: Documento que contiene la previsin de ingresos y la programacin de los gastos pblicos que realizar el Gobierno en un periodo determinado, con la finalidad de cumplir los objetivos y metas propuestas. Es una herramienta poltica en cuanto expresa las transacciones concretas y resultados propuestos, decisiones gubernamentales. Estructura: El presupuesto debe reflejar las funciones que cumple el Gobierno y los diversos programas que dentro de cada funcin se desarrollan. Comprende los niveles de Funcin, Programa, Sub-Programa, Actividad/Proyecto, Componentes y Metas 3.2.- Dinmica operativa del Presupuesto La dinmica operativa del presupuesto implica utilizar los siguientes conceptos:

Funcin; Corresponde al nivel mximo de agregacin de las acciones de Gobierno, para el cumplimiento de los deberes primordiales del Estado. Programa: Es el desagregado de la Funcin que refleja acciones interdependientes con la finalidad de alcanzar objetivos y metas finales, mediante la combinacin de recursos humanos, materiales y financieros, sirviendo de enlace entre la programacin de largo y mediano plazo y el Presupuesto Anual. Cada Programa contempla la consecucin de objetivos tpicos y atpicos para la realizacin de la Funcin a la que sirve. Sub-Programa: Es el desagregado del Programa que representa los objetivos parciales identificables dentro del producto final de un Programa. Proyectos y Actividades: Representan el conjunto de acciones destinadas a la materializacin de las metas trazadas en base a los objetivos contemplados en los Programas y Sub-programas, constituyndose en instrumentos efectivos para la realizacin de los mismos, distinguindose de la siguiente forma: Proyecto, es el conjunto de operaciones limitadas en el tiempo, de las cuales resulta un producto final (metas presupuestarias), que concurre a la expansin de la accin de Gobierno. Actividad, es el conjunto de tareas necesarias para mantener, en forma permanente y continua, la operatividad de la accin de Gobierno. Unidad Gestora: Las Unidades Gestoras son las responsables de las Funciones, Programas, Sub-Programas, Actividades y Proyectos a su cargo, que conllevan al logro de los objetivos nacionales y, especficamente, a la materializacin de las metas previstas en los presupuestos anuales, formuladas para su gestin. La Jefatura de la Unidad o Unidades Gestoras, segn sea el caso, es ejercida por el Titular del Pliego Presupuestario o por quien ste delegue. El Titular mantiene su condicin de ms alta Autoridad Ejecutiva del Pliego Presupuestario. Asimismo, a travs de las Oficinas de Presupuesto o las que hagan sus veces, se efecta la coordinacin, recopilacin y remisin de la informacin del proceso presupuestal de las Unidades Gestoras que comprenda el Pliego Presupuestario. Las Unidades Gestoras desempean sus labores con los recursos humanos, materiales y financieros previstos en el Presupuesto del respectivo Pliego Presupuestario. Unidad Ejecutora: La Unidad Ejecutora es aquella facultada para contraer compromisos, devengar gastos y ordenar pagos. Asimismo, acta como unidad receptora de recursos financieros, productora o administradora de bienes y servicios, segn sea el caso. 3.3.- El Proceso presupuestario El proceso presupuestario comprende las fases de Programacin y Formulacin, Aprobacin, Ejecucin, Control y Evaluacin del Presupuesto y Normas Especficas de Ejecucin.

El Ciclo Presupuestal
Formulacin

Programacin

Formulacin
Programacin Aprobacin

Aprobacin Ejecucin Evaluacin

Evaluacin Ejecucin

LEY N 28411 LEY GENERAL DEL SISTEMA PRESUPUESTARIO

Fases del Proceso Presupuestario 1. 2. Programacin (Mayo a Junio del ao anterior) Formulacin (Julio a Agosto del ao anterior)

3. 4.
5.

Aprobacin Ejecucin
Evaluacin

(Hasta el 30 Nov. del ao anterior) (del 1ro Enero al 31 de Diciembre )

(Anual despus de 30 das de vencido el ejercicio presupuestario )

1. Programacin y Formulacin La Programacin presupuestaria El proceso de Programacin Presupuestaria comprende la estimacin de los ingresos y la previsin de los gastos, orientados a la prestacin de servicios pblicos en el marco de los objetivos nacionales de naturaleza econmica y social. El proceso de Programacin debe compatibilizar la magnitud de los recursos financieros con las metas fijadas a nivel de los programas de cada Pliego Presupuestario. La Formulacin presupuestaria En el proceso de Formulacin Presupuestaria se definen los objetivos y metas en funcin a los lineamientos y prioridades de asignacin establecidas en la fase de programacin, de acuerdo a las Directivas que imparta la Direccin Nacional de Presupuesto Pblico. 2.- Aprobacin

En esta etapa se discute la conveniencia o inconveniencia de los programas propuestos. El Anteproyecto de la Ley Anual de Presupuesto es sometido a la aprobacin del Consejo de Ministros y remitido por el Presidente de la Repblica al Poder Legislativo para su aprobacin, en los plazos establecidos en la Constitucin Poltica. 3. Ejecucin presupuestaria La Ejecucin Presupuestara, es la fase durante la cual se concreta el flujo de los ingresos y egresos previstos en el Presupuesto Anual en funcin de las estimaciones de ingresos, Programacin Trimestral del Gastos, los Calendarios de Compromisos, as como las modificaciones presupuestarias efectuadas. 4.- Control y Evaluacin Control presupuestario y control de la legalidad El control presupuestal que ejerce la Direccin Nacional del Presupuesto Pblico, consiste en el seguimiento de los niveles de ejecucin de los ingresos y de los gastos respecto al Presupuesto Autorizado y sus modificaciones. La Contralora General de la Repblica y los rganos de Control Internos de las Entidades del Sector Pblico ejercen el control gubernamental del presupuesto, comprendiendo el control de la legalidad y el de gestin, segn lo estipulado en las leyes del Sistema Nacional de Control. El Congreso de la Repblica fiscaliza la ejecucin presupuestaria y revisa y aprueba la Cuenta General de la Repblica. Responsabilidad en el Compromiso y el Pago Ningn funcionario o servidor pblico puede realizar Compromisos, disponer y/o efectuar pagos, si no cuenta con las respectivas asignaciones autorizadas en el Presupuesto. Asume responsabilidad solidaria, tanto el Titular del Pliego Presupuestario como el funcionario o servidor que compromete o realice pagos por montos mayores a la autorizacin presupuestaria. Evaluacin presupuestaria En la etapa de Evaluacin Presupuestaria, las Entidades del Sector Pblico deben determinar, bajo responsabilidad, los resultados de la gestin, en base al anlisis y medicin de los avances fsicos y financieros as como de las variaciones observadas sealando sus causas, en relacin a los programas, proyectos y actividades aprobados en el Presupuesto. La Evaluacin Presupuestaria se realiza sobre los siguientes aspectos: - El logro de los objetivos, metas y resultados previstos. - La ejecucin de las estimaciones de ingresos y gastos.

El Ejercicio presupuestario El ejercicio presupuestario comprende dos periodos: el ao fiscal, que se inicia el 1 de enero y culmina el 31 de diciembre, durante el cual se realizan las operaciones generadoras de los ingresos y gastos; y el perodo de regularizacin presupuestaria, cuyo plazo es fijado por las Leyes Anuales de Presupuesto. La ejecucin de los ingresos registra los recursos recaudados en el ao fiscal y la de egresos los gastos legalmente comprometidos en el mismo perodo.

Proceso presupuestario: principales limitaciones

Carencia de perspectiva de mediano y largo plazo Carencia de articulacin entre objetivos de poltica y previsin presupuestal Predomina el incrementalismo; reducida flexibilidad para cambio de estrategias Predomina la agenda poltica en la asignacin de incrementales Fragmentacin institucional de la asignacin (1834 GLs) Rigidez entre componentes Asignacin centrada en insumos nfasis en control de legalidad del proceso presupuestario Reducida flexibilidad para toma de decisiones de gerentes pblicos Evaluacin centrado en procesos y ejecucin financiera

Programacin y Formulacin

Aprobacin

Evaluacin

Ejecucin

3.4. Clasificador de los Ingresos y Gastos presupustales

Ingresos
Ingresos del Estado: Recursos Pblicos: Constituyen ingresos del Estado, los inherentes a su accin y atributos, denominados Recursos Pblicos. Sirven para financiar los gastos de los Presupuestos Anuales, y se clasifican a nivel de Fuentes de Financiamiento. Clasificacin general de los Recursos Pblicos: Para los efectos de la Operatividad del Sistema de Gestin Presupuestaria, los ingresos se clasifican en Ingresos Corrientes, Ingresos de Capital, Transferencias y Financiamiento, de acuerdo a lo siguiente; a. Ingresos Corrientes Son los recursos financieros que se obtienen de modo regular o peridico y que no alteran de manera inmediata la situacin patrimonial del Estado. Provienen de

Impuestos, Tasas, Contribuciones, Ventas de Bienes y Prestacin de Servicios. Rentas de la Propiedad, Multas y Sanciones y otros Ingresos Corrientes. b. Ingresos de Capital Son los recursos financieros de modo eventual y alteran la situacin patrimonial delEstado. Provienen de la venta de activos (inmuebles, terrenos, maquinarias), las amortizaciones por los prstamos concedidos (reembolsos), la venta de acciones del Estado en empresas, Ingresos por intereses de depsitos y otros ingresos de capital. c. Transferencias Son los recursos financieros no reembolsables provenientes de agencias internacionales de desarrollo, gobiernos, instituciones y organismos internacionales, as como de otras personas naturales o jurdicas domiciliadas o no en el pas. Se considera las transferencias provenientes de las Entidades Pblicas y Privadas sin exigencia de contraprestacin alguna. d. Financiamiento Son las operaciones oficiales de crdito interno y externo y los saldos de balance de ejercicios anteriores.

Gastos
Organizacin de los Gastos Pblicos: Su organizacin, de acuerdo con la categora del gasto, es la siguiente:

1.- Gastos Corrientes Los destinados al mantenimiento o funcionamiento de los servicios que presta el Estado. Incluye tambin, los gastos en Investigacin, estudios u otros que no conlleven a la ejecucin de obras o equipamiento. El Gasto Corriente comprende los siguientes grupos genricos del gasto: a) Personal y Obligaciones Sociales: Corresponde a las previsiones para el pago del personal en servicio del Sector Pblico, as como los gastos por cargas sociales que efecta el Estado en su condicin de Empleador (aportes a los fondos de salud, retiro, pensiones y vivienda, contribuciones a ESSALUD - caja de enfermedad y maternidad - y al FONAVI). b) Obligaciones Provisionales: Corresponden al pago de las pensiones a cargo del Estado, incluidos aquellos que efecta la Oficina de Normalizacin Previsional, Asimismo se incluye las pensiones de sobreviviente, invalidez y otros beneficios de similar naturaleza. c) Personal y Obligaciones Sociales: Este rubro comprende: 5 Las previsiones de gastos para la alimentacin del personal de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional, as como de personas internadas en centros

6 7

8 9

hospitalarios, educativos y de reclusin; la compra de alimentos destinados a comedores nacionales y estudiantiles. El pago de tarifas de servicios pblicos (agua, desage, luz, telfono, fax, etc.). La adquisicin de material farmacolgico y de laboratorio, material odontolgico y hospitalario, materiales de procesamiento automtico de datos y otros materiales de consumo. La contratacin con personas naturales y jurdicas para la prestacin de servicios de limpieza e higiene, vigilancia y otros. El pago por servicios de consultara tcnica, auditoras financieras y jurdicas, entre otros bienes y servicios.

d) Otros Gastos Corrientes: Sirven para financiar diversas actividades y proyectos, destacando para nuestro modulo, aquellas orientadas a: 10 El Programa del Vaso de Leche a travs de transferencias del Ministerio de Economa y Finanzas a los Gobiernos Locales. 11 El financiamiento parcial de la Lucha contra la Extrema Pobreza a cargo del FONCODES y el PRONAA. 12 Las transferencias del Ministerio de Salud a las Sociedades de Beneficencia Pblica, a los Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS) y a las Instituciones Privadas del Sector Salud. e) Reservas de Contingencia: Corresponde a la previsin de recursos que se encuentran presupuestados en el Ministerio de Economa y Finanzas, a travs del cual el Poder Ejecutivo financiar la Poltica Salarial. 2.- Gastos de Capital Orientado al incremento de la produccin, o que contribuye directamente a la formacin o adquisicin de un bien de capital, as como la inversin financiera, del Gobierno Central y las Instancias Descentralizadas. Interesa para nuestro Curso, los gastos de capital del Ministerio de Salud para la ampliacin, mejoramiento, equipamiento y reequipamiento de los servicios de salud en general, asimismo, se prev acciones de reforzamiento de los servicios de salud y nutricin materno infantil, construccin de sistemas de abastecimiento de agua potable, y de sistemas de disposicin final de residuos slidos, entre otros. 3.- Gastos de Servicio de la Deuda Son los gastos orientados al pago de la deuda externa e interna. 3.5.- Desarrollo del Presupuesto en un Establecimiento de Salud Para el desarrollo de un Presupuesto de un establecimiento de salud, deben realizarse Los siguientes pasos: 1. Determinar las actividades y componentes de su presupuesto. Para su desarrollo utilizar la Estructura Funcional Programtica del Sector Salud 2006. 2. Ubicar: Funcin, Programa, Sub-Programa, correspondiente en la Estructura Funcional Programtica del Sector Salud. 3. Determinar la Unidad de Medida. Para su desarrollo use la Estructura Funcional Programtica del Sector Salud.

4. Determinar la categora de gasto: - Gastos Corrientes - Gastos de Capital - Servicios de Deuda 5. Determinar el Grupo Genrico de Gasto. ( Ley de Presupuesto de la Repblica.) Grupo Genrico de mayor utilizacin. 1. Personal : Remuneracin. 2. Obligaciones Provisionales : Pago de pensiones, 3. Bienes y Servicios : Viticos, comisin de servicios y admisin bienes 4. Otros Gastos Comentes : Bonificaciones especiales. Bonificaciones personales. Bonificacin familiar. Refrigerio, movilidad. Otros beneficios. 5. Inversiones: Obras incluyendo la adquisicin de inmuebles, equipos, vehculos y materiales necesarios. 6. Inversiones Financieras : Adquisicin de ttulos representativos. 7. Otros Gastos de Capital : No clasificados como inversiones financieras. 3.6.- Cmo hacer el Monitoreo de Finanzas La clave del xito de un establecimiento para una buena gestin de finanzas, es comparar los ingresos y egresos con los que se proyecta en el presupuesto. Esta informacin es esencial. La mayora de los gerentes necesitan tomar accin inmediata cuando los ingresos son menores y los egresos son mayores que lo proyectado en el presupuesto. Adems, no se puede preparar un presupuesto preciso para el prximo ao sin tomar como base la comparacin del presupuesto del presente ao con resultados reales. El monitoreo financiero solamente puede llevarse a cabo con xito cuando el gerente trabaja con su equipo de gestin y con el gerente financiero, y cuando se consideran la planeacin y monitoreo como partes conjuntas del mismo ciclo. Tanto el gerente financiero como el jefe del programa deben: Proyectar los ingresos y egresos durante el proceso de planeacin. Comparar los ingresos y egresos reales con las proyecciones mientras se monitorea El programa. Revisar peridicamente la manera cmo se asignan los costos. El ciclo de planeacin y supervisin financiera generalmente funcionan de la siguiente manera: Los gerentes del rea financiera y del programa trabajan juntos para determinar la informacin de planeacin y supervisin necesaria para el sistema de informacin financiera. Los gerentes del rea financiera y del programa desarrollan la estructura de la tabla de cdigos contables, el presupuesto y los informes financieros. Durante el proceso de planeacin los gerentes preparan un presupuesto que proyecta los ingresos y gastos del siguiente ao.

 Los gerentes del rea financiera supervisan el sistema contable que registra los gastos y los ingresos generados durante la ejecucin del programa. Los gerentes del rea financiera y/o personal de la seccin de contabilidad generan, a intervalos regulares los informes que se requieran del sistema contable durante la ejecucin del programa. Los gerentes discuten cualquier falla o exceso en los gastos o ingresos y determinan si se requiere algn ajuste en el programa o en las actividades administrativas. Los gerentes utilizan los informes financieros para planear el presupuesto del ao siguiente. Mediante el anlisis de los resultados obtenidos, se puede dar cuenta si estas diferencias se deben a una mala proyeccin del presupuesto, a que las actividades no fueron terminadas, a la inflacin, o inclusive a un sistema contable poco confiable. Cuando los ingresos son superiores a los gastos es posible que: Las estimaciones de los ingresos no se calcul adecuadamente. * Algunos proyectos dejaron de ejecutarse completamente. Las condiciones del entorno variaron. El sistema financiero utilice indicadores no adecuados que dan informa cin imprecisa. Exista un mayor recaudo de fondos locales. Cuando los egresos son mayores que los ingresos, es posible que: * Haya deficiencia en la planeacin. " Se produjo un menor ingreso de recursos locales. Se produjeron cambios en el entorno (mayor inflacin, etc.). El sistema financiero utilice indicadores no adecuados que dan informacin imprecisa. El presupuesto, el catlogo de cuentas y los informes financieros, constituyen los elementos clave de un sistema unificado de informacin de planeacin financiera y de monitoreo. Estos deben ser compatibles entre s. El catlogo de cuentas consta de una lista numerada de las categoras y rubros que se utilizan para registrar los ingresos y los egresos, constituye tambin la conexin entre el presupuesto desarrollado durante el proceso de planeacin y el sistema de monitoreo financiero. Es fcil concertar la informacin financiera y los datos contables cuando se tiene un catlogo de cuentas que usa las mismas categoras y rubros que aquellas utilizan en el presupuesto, ya que se simplifica la preparacin de presupuestos e informes y la comparacin presupuestal Contra gastos reales. Cuando un sistema de contabilidad y su catlogo de cuentas no estn bien organizados, la elaboracin de presupuestos e informes requerirn trabajo extra. 4.- SISTEMA NACIONAL DE PRESUPUESTO PBLICO 4.1.- EL PRESUPUESTO El Presupuesto constituye el Instrumento de gestin del estado que permite a las entidades logra sus objetivos y metas contenidas en su Plan Operativo Institucional. Es la expresin cuantificada, conjunta y sistemtica de los gastos a atender durante el ao fiscal, por cada una de las entidades que forman parte del Sector Pblico y refleja los ingresos que financian dichos gastos.

El Presupuesto comprende: a) Los gastos que, como mximo, pueden contraer las Entidades durante el ao fiscal, en funcin a los crditos presupuestarios aprobados y los ingresos que financian dichas obligaciones. b) Los objetivos y metas a alcanzar en el ao fiscal por cada una de las Entidades con los crditos presupuestarios que el respectivo presupuesto les aprueba. El Sistema Nacional de Presupuesto es el conjunto de rganos, normas y procedimientos que conducen el proceso presupuestario de todas las entidades y organismos del Sector Pblico.

Objetivos del Presupuesto, Funciones del Estado

Antes
Asignacin - Provisin de bienes pblicos y correccin de fallas del mercado Distribucin - Equidad entre grupos diferentes niveles de ingresos.
Asignacin eficiente

Durante
Ejecucin Eficiente

Despus
Calidad de vida

de

Equidad

Equidad

Reduccin de brechas

Estabilizacin - Econmica (poltica Expansiva-Contractiva

fiscal):

Metas de dficit

Control de agregados

Estabilidad de indicadores macro

Qu hace diferente al presupuesto pblico?

Una variedad de actores

Gerentes de los programas La oficina central de presupuestos (Direccin Nacional del Presupuesto Pblico) El Ejecutivo, que remite el presupuesto al Congreso Grupos de inters Ciudadanos Las Cortes (Juzgados)

Un entorno abierto

Transparencia y necesidad de rendir cuentas

Mltiples objetivos

Objetivos complejos y algunas veces contradictorios

4.2.- SISTEMA NACIONAL DE PRESUPUESTO El Sistema Nacional de Presupuesto es el conjunto de rganos, normas y procedimientos que conducen al proceso presupuestario de todas las entidades y organismos del sector pblico. Integrantes del sistema 1 2 3 La Direccin Nacional del Presupuesto Pblico La Entidad Pblica (todo aquel que recibe un crdito Presupuestario en la Ley de Presupuesto). La Oficina de Presupuesto de la Entidad

4.3.- PROGRAMACIN Y FORMULACIN PRESUPUESTAL El Titular del pliego conforma una Comisin de Programacin y Formulacin, la cual tiene por tarea elaborar las propuestas de gasto a nivel institucional para la programacin y formulacin del proyecto de presupuesto institucional de ingresos y gastos. Esta comisin inicia sus tareas a los dos das calendario de la entrada en vigencia de la Directiva y culmina con la presentacin del Resumen Ejecutivo que contiene los resultados de las acciones realizadas, el mismo que sirve para iniciar los trabajos de programacin y formulacin presupuestaria. La Comisin de Programacin y Formulacin se instala en cada Pliego y ser presidida por elGerente Regional de Planeamiento, Presupuesto y Acondicionamiento Territorial, con la participacin de los jefes de la Oficina General de Administracin (OGA), de Abastecimiento, de Personal, o los que hagan sus veces, de infraestructura y los representantes de las unidades ejecutoras y principales unidades orgnicas; el resto de unidades orgnicas es representado por la OGA. La Comisin de Programacin y Formulacin tiene como funciones especficas las siguientes. 1 .Evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos institucionales previstos a efecto de la determinacin de los objetivos para el ao fiscal correspondiente. 2.- Analizar y proponer las actividades y proyectos en concordancia con los objetivos institucionales y a lo establecido en el presupuesto participativo. 3. Determinar la previsin de gasto que conllevan las actividades y proyectos y su forma de financiamiento, manteniendo la demanda global de gasto dentro de los lmites de la Asignacin Presupuestaria Total. 4. Revisar las orientaciones de gasto con el objeto de efectuar reasignaciones de recursos que permitan la mayor cantidad de acciones prioritarias. Definir los indicadores de desempeo a nivel de los Programas y Actividades y Proyectos. 5. Coordinar con las direcciones regionales sectoriales la aplicacin de los indicadores de desempeo a nivel de programas, para su posterior seguimiento y evaluacin. Escala de Prioridades La Escala de Prioridades es el orden de prelacin otorgado a los objetivos institucionales y sirve de gua para definir las actividades y proyectos que con lleven a sus logros. El Titular del Pliego define la Escala de Prioridades, utilizando las directivas vigentes, el mismo que debe ser suscrito por dicho Titular. Pautas Generales

1. La Oficina de Administracin o la que haga sus veces de cada Unidad Ejecutora del Pliego, debe informar a la Oficina de Presupuesto u rgano equivalente de la respectiva Unidad Ejecutora el monto de los gastos, agrupados a nivel de Grupo Genrico de Gasto, de los bienes y servicios necesarios para la operatividad de la citada Unidad, as como las transferencias financieras a entidades pblicas y subvenciones a entidades no pblicas que por mandato legal le corresponda otorgar, en el marco de la Ley General. 2. La oficina de personal debe informar el monto que se prev ejecutar por concepto de Gastos de Personal y Obligaciones Sociales ( que incluye los gastos por cargas sociales del Pliego en su condicin de empleador), las obligaciones previsionales y los Aguinaldos de Julio y Diciembre y la Bonificacin Extraordinaria por Escolaridad. 3. La Oficina de Infraestructura o de Inversiones u rgano que haga sus veces remite a la Oficina de Presupuesto, prioritaria mente informacin relativa a las obligaciones de pago de los estudios y obras contratadas en su oportunidad (Estudios de pre inversin, proyectos de inversin pblica y sus respectivas supervisiones) cuyo cronograma de avance est previsto continuar ejecutndose durante el ao fiscal siguiente. Pautas para la determinacin de la demanda global de gastos Gastos de personal y pensiones - Planilla del Mes de Junio - Gastos Ocasionales y Variables que prevn incurrir en el ao - Contratos de personal y nombramientos permitidos por norma expresa Gastos en bienes y servicios - Tarifas de servicios pblicos - Otras necesidades de bienes y servicios debe solicitar a su Oficina de Administracin la provisin de nuevos bienes y servicios - Gastos de propinas de animadores e internos de medicina y gastos para el mantenimiento de infraestructura. Los Gastos en Inversin se sujetan a la normatividad el presupuesto Participativo y al Sistema Nacional de Inversin Pblica 1 Los proyectos en actual ejecucin que culminen en el ao y las concesiones cofinanciadas por el Estado (que sern clasificadas en la parte de gasto corriente en el caso de mantenimiento). Los proyectos en actual ejecucin que culminen sucesivamente en los aos siguientes, siempre que se garantice su prioridad en los sucesivos aos. Los proyectos para atender posibles daos que ocasionen los fenmenos naturales y para realizar trabajos de reconstruccin de la infraestructura daada por efectos de los mismos. Los nuevos proyectos priorizados en el presupuesto participativo y que cuenten con viabilidad del Sistema Nacional de Inversin Pblica y cuya prioridad se mantenga para los siguientes aos fiscales. No se programan proyectos que no cuenten con la contrapartida correspondiente y que den origen a demandas adicionales en la ejecucin.

CLASIFICACIN DE LOS GASTOS PBLICOS POR CATEGORAS DEL GASTO 1.- Gasto Corriente.- Son los gastos destinados al mantenimiento u operacinde los servicios que presta el Pliego. 2.- Servicio de la Deuda.- Son los gastos de destinados al cumplimiento de las obligaciones originadas por Operaciones de Endeudamiento, interno o Externo. 3.- Gastos de Capital.- Son los gastos destinados al aumento de la produccin o al incremento inmediato o futuro del patrimonio del Estado. POR GRUPOS GENRICOS DEL GASTO a.- Gasto Corriente 1. Personal y Obligaciones Sociales 2. Obligaciones Previsionales 3. Bienes y Servicios 4. Otros Gastos Corrientes b.- Gasto de Capital 5. Inversiones 6. Inversiones Financieras 7. Otros Gastos de Capital c.- Servicio de la Deuda 8. Intereses y Cargas de la Deuda 9. Amortizacin de la Deuda En proyectos de inversin Previa a la consideracin de nuevos proyectos de inversin, se deben garantizar los gastos de operacin y mantenimiento de los proyectos culminados (los cuales forman parte del gasto corriente). Los proyectos de inversin deben contar obligatoriamente con su respectiva declaratoria de viabilidad y de haber sido priorizados en el presupuesto participativo, como requisito previo a su incorporacin en el presupuesto del sector pblico. Considerar el cronograma y ritmo de ejecucin del proyecto previsto en los estudios de pre inversin. En el caso de proyectos nuevos se recomienda observar lo siguiente: a. Proyectos cuyo costo es menor a S/. 500 000, sern programados en un plazo de hasta 12 meses. b.- Proyectos cuyo costo est entre S/. 500,001 y S/. 1000,000, sern programados en un plazo de hasta 24 meses. c.- Proyectos cuyo costo es mayor a S/. 1000,000, sern programados en un plazo de hasta 48 meses. Previa a la consideracin de nuevos proyectos de inversin, se deben garantizar los gastos de operacin y mantenimiento de los proyectos culminados (los cuales forman parte del gasto corriente).

Los proyectos de inversin deben contar obligatoriamente con su respectiva declaratoria de viabilidad como requisito previo a su incorporacin en el presupuesto del sector pblico. Considerar el cronograma y ritmo de ejecucin del proyecto previsto en los estudios de pre inversin. META PRESUPUESTARIA Caractersticas de las Metas Presupuestarias Las metas deben reunir las siguientes caractersticas: - Ser Razonables; deben ser factibles de ser cumplidas teniendo en cuenta los fondos pblicos asignados. - Ser Claras; deben encontrarse claramente definidas y diferenciadas a fin de evitar confusin en los productos esperados. - Ser Mensurables; deben ser susceptibles de medicin Las Metas Presupuestarias constituyen los productos generados para la consecucin de actividades y proyectos, siendo propuestas por cada Unidad Ejecutora en fa Fase de Programacin, para contribuir al logro de los objetivos institucionales. Las Metas Presupuestarias como unidades bsicas de egresos comprenden los siguientes cuatro elementos: 1. Finalidad; es la precisin del objeto de la meta. 2. Unidad de Medida: establece la forma de medir la meta. Debe ser seleccionada de acuerdo con las metas establecidas por el sector correspondiente. 3. Cantidad; es el nmero de unidades de medida que se espera alcanzar. 4. Ubicacin Geogrfica; corresponde al lugar donde se ejecutan fsicamente (lugar donde se desarrolla la actividad y proyecto) el o los Componentes y Metas a nivel provincial. Las Unidades de Medida sern seleccionadas de acuerdo a las establecidas por el sector correspondiente. 4.4.- PRESUPUESTO PARTICIPATIVO Qu es el Presupuesto Participativo? El Presupuesto Participativo es un espacio de concertacin por el cual las autoridades de los Gobiernos Regionales y de los Gobiernos Locales as como la poblacin, debidamente representada; definen en conjunto, a travs de una serie de mecanismos de anlisis y de toma de decisiones, cada uno desde su mbito, y de acuerdo a las decisiones adoptadas en cada una de las fases previstas para la realizacin del Proceso del Presupuesto Participativo; cmo y a qu se van a orientar los recursos de los que se disponen a nivel regional y local, teniendo en cuenta, la visin de desarrollo distrital, provincial, regional y nacional considerados en sus Planes de Desarrollo Concertados, los objetivos establecidos en sus Planes Estratgicos Institucionales, as como la priorizacin de los proyectos buscando la mayor rentabilidad social; debindose reflejar adems, los compromisos y aportes de la propia poblacin y de los diferentes organismos pblicos y privados presentes en el proceso.

Marco Normativo del Presupuesto Participativo

Constitucin Poltica del Per
(Ley de Reforma Constitucional)

Art.199 Los GRs y GLsformulan sus presupuestos con la participacin de la poblacin y rinden cuenta de su ejecucin Art.20 20.1 Los GRs y GLs se sustentan y rigen por Presupuestos participativos anuales

Ley de Bases de la Descentralizacin Ley Orgnica de Gobiernos Regionales

Art.32 La gestin del GR se rige por el PDC y el Presupuesto Participativo

Ley Orgnica de Municipalidades

Ley Marco del Presupuesto Pptvo

Instancias para la aprobacin del PDC y presupuesto participativo Establece disposiciones para el desarrollo del presupuesto Participativo. Seala que el Poder Ejecutivo, a propuesta de la DNPP, reglamenta la Ley
Desarrolla la Ley Marco sealando el marco general para el proceso de presupuesto participativo Establece orientaciones referenciales para el desarrollo articulado del presupuesto participativo (Metodolgico)

Reglamento de la Ley Marco del Ppto Pptvo

Instructivo del Presupuesto Pptvo

Principios del Proceso del Presupuesto Participativo a) Igualdad de oportunidades para la sociedad debidamente organizada para participar, sin discriminaciones de carcter poltico, ideolgico, religioso, racial, gnero o de otra naturaleza. b) Corresponsabilidad entre la poblacin, el sector privado, la sociedad civil (organizaciones pblicas y privadas) y el Gobierno Regional o Local en la solucin de los problemas de la comunidad. c) Solidaridad, como la disposicin de toda persona para asumir los problemas de otros como propios, sin intereses particulares. d) Tolerancia, garanta de reconocimiento y respeto a la diversidad de opiniones, visiones y posturas de quienes conforman la sociedad, como un elemento esencial para la construccin de consensos. e) Transparencia, de tal forma que toda la comunidad tenga informacin suficiente acerca de los asuntos pblicos y colectivos que se decidan por la va participativa. f) Respeto a los Acuerdos Participativos, en el sentido que la participacin ciudadana en los asuntos pblicos se fundamente en el compromiso de llevar adelante, por parte de todos los actores, las decisiones concertadas. Objetivos del Proceso del Presupuesto Participativo a) Mejorar la asignacin y ejecucin de los recursos pblicos de acuerdo con las prioridades consideradas en los Planes de Desarrollo Concertados y los Planes Direccin Nacional del Presupuesto Pblico Proyecto de Instructivo para el Proceso del Presupuesto Participativo Sectoriales Nacionales, propiciando una cultura de responsabilidad fiscal, sobre la base de acuerdos concertados. b) Reforzar la relacin entre el Estado y la sociedad, en el marco de un ejercicio de la ciudadana que utiliza creativa y complementariamente los mecanismos de

democracia directa y democracia responsabilidades compartidas.

representativa generando

compromisos y

c) Promover la creacin de condiciones econmicas, sociales, ambientales y culturales que mejoren los niveles de vida de la poblacin y fortalezcan sus capacidades como base del desarrollo, posibilitando acciones concertadas que refuercen los vnculos de identidad, de pertenencia y las relaciones de confianza. d) Fijar prioridades del gasto pblico, en materia de gastos de inversin, garantizando la sostenibilidad de la inversin ya ejecutada y estableciendo un orden de prelacin para la ejecucin de los proyectos que s prioricen y sean declarados viables bajo las normas tcnicas y procedimientos establecidos en la Ley N 27293, Ley del Sistema Nacional de Inversin Pblica. e) Involucrar y comprometer a la sociedad civil y al sector privado en las acciones a desarrollar para el cumplimiento de los Objetivos Estratgicos del Plan de Desarrollo Concertado, creando conciencia respecto de los derechos y las obligaciones que los ciudadanos tienen, como contribuyentes y como actores, en el funcionamiento del Estado y en el desarrollo sostenible del territorio donde habitan. Crear y desarrollar, a partir de la normativa existente, polticas pblicas y condiciones institucionales que promuevan la generacin y ejecucin de la inversin privada. Buscar el aumento de la competitividad regional y local a travs de mejoras sustantivas en infraestructura, nivel de educacin, cobertura de salud, seguridad jurdica, establecimiento de derechos de propiedad, adecuada regulacin en estndares de calidad y sanidad, entre otros, con la finalidad de contribuir a elevar os niveles de competitividad regional y local. h) Reforzar la transparencia, el seguimiento, la rendicin de cuentas y la ejecucin de las acciones concertadas en el Proceso del Presupuesto Participativo; As como la vigilancia de la accin pblica en general, fortaleciendo las capacidades regionales y locales para el desarrollo del Presupuesto Participativo. Caractersticas del Proceso del Presupuesto Participativo a) Participativo: Porque reconociendo la multiplicidad de actores y roles de la sociedad debidamente organizada, permite la participacin, de quienes no detentan el mandato popular, en un marco institucional con arreglo a Ley, en el proceso de toma de decisiones y en la ejecucin conjunta de las acciones destinadas a alcanzar los objetivos considerados en el Presupuesto y en los Planes de Desarrollo Concertados. b) Racional: Porque los presupuestos estn equilibrados, se enmarcan en las polticas sectoriales nacionales, y las acciones priorizadas que comprenden estn relacionadas a la consecucin de los objetivos establecidos en el Plan de Desarrollo Concertado y la efectiva disponibilidad de recursos en un marco que contribuye a la sostenibilidad de las finanzas pblicas. c) Flexible: Porque el proceso y sus productos deben tener la capacidad de adaptarse a los cambios polticos, sociales y econmicos que afecten a la Regin o Municipio. d) Multianual: Porque las acciones priorizadas, pueden trascender el ao fiscal, de manera consistente con los objetivos del Plan de Desarrollo Concertado. e) Concertado: Porque permite a travs de la interaccin de mltiples actores sociales con diversidad de enfoques, identificar los intereses, problemas, soluciones y potencialidades de desarrollo de un determinado territorio y/o grupo social; y en consecuencia determinar acuerdos y definir acciones destinadas a resolver los problemas y aprovechar las potencialidades.

Ruta Causal del Presupuesto Participativo

PRODUCTOS RESULTADOS
Ciudadana Activa, Particularmente la que representa a los ms pobres Ciudadana participa e influye en toma de decisiones

Asignacin de inversin en funcin a prioridades Poblacionales (eficiencia y equidad)

Insumos

Acciones

Productos

Participacin e inclusin

Ciudadana informada sobre espacios de participacin. Agentes Participantes capacitados en conceptos y mtodos del presupuesto participativo. Espacios de participacin constituidos y en operacin. Reglas de juego establecidas para procesos en el nivel regional y local.

Autoridades elegidas, conocen, comprenden y respetan conceptos y mtodos del presupuesto participativo

4.5.- ARTICULACIN DEL PRESUPUESTO PARTICIPATIVO CON EL PLAN DE DESARROLLO CONCERTADO, PLAN ESTRATGICO INSTITUCIONAL Y PRESUPUESTO INSTITUCIONAL El Presupuesto Participativo se encuentra estrechamente articulado con el Plan de Desarrollo Concertado, as como con el Plan Estratgico Institucional y el Presupuesto Institucional. La articulacin de estos instrumentos de planificacin y presupuestacin se da a partir de la definicin de la visin y los Objetivos Estratgicos del Plan de Desarrollo Concertado, dado que tanto las acciones resultantes del Presupuesto Participativo as como las actividades y proyectos de los Presupuestos Institucionales deben estar orientados hacia el logro de tales Objetivos Estratgicos. Asimismo, las actividades y proyectos a considerar y ejecutar como parte del Presupuesto Institucional deben incluir las acciones resultantes del Proceso del Presupuesto Participativo, una vez que stas hayan pasado por el respectivo anlisis tcnico, la aprobacin en las instancias correspondientes, y cuenten con el financiamiento correspondiente. De determinarse algunas acciones a ser cofinanciadas con la sociedad civil, sector empresarial u otro sector, stas sern parte de los Presupuestos institucionales de los Gobiernos Regionales o Gobiernos Locales, solamente en lo correspondiente al financiamiento concerniente a dichos niveles de gobierno y la contraparte figurar slo en los instrumentos de presupuesto propios de las organizaciones de la sociedad civil y el sector privado que asuman el compromiso de su ejecucin, lo cual podr materializarse, de considerarse conveniente, mediante la suscripcin de convenios. El compromiso de la Sociedad Civil y Sector Privado se materializa a travs del aporte concreto de recursos financieros, fsicos y humanos para el desarrollo de las acciones priorizadas en el proceso Siendo el bienestar de la poblacin beneficiaria el objetivo primordial del PpR La personalizacin de las necesidades de cada establecimiento, traducido en presupuesto, requiere del trabajo articulado entre los diferentes niveles de gestin al interior de cada institucin, para desarrollar cada uno de los procesos y donde un

insumo fundamental para la definicin de las metas fsicas y la cuantificacin del requerimiento presupuestal, es la implementacin del Padrn Nominado de Beneficiarios, un importante instrumento de gestin y negociacin para las unidades ejecutoras. En tal sentido, son necesarios mayores esfuerzos, tanto por el lado del financiamiento como por el lado de la calidad de la programacin, ejecucin y monitoreo de los recursos asignados, particularmente en aquellos departamentos con mayores ndices de enfermedades 4.6.- Presupuesto por Resultados ( PpR) La ley de presupuesto del ao 2007 dispuso formalmente la implementacin del presupuesto por resultados (PpR) como parte de las reformas que se vienen realizando en las finanzas pblicas peruanas. Mediante el PpR se articula formalmente los recursos del presupuesto, las acciones de las entidades y los productos que se proveen, con los resultados priorizados que se desean lograr a favor de la poblacin. Esta iniciativa plantea enormes retos a los pliegos regionales y sus unidades ejecutoras, quienes deben articular sus esfuerzos para identificar apropiadamente a su poblacin objetivo, luego desarrollar los procesos para obtener recursos suficientes para atender a su poblacin y finalmente demostrar su capacidad de gestin eficaz y eficiente para ejecutar los recursos obtenidos, permitiendo as alcanzar los resultados sanitarios y de desarrollo que se han propuesto. La ley de presupuesto del sector pblico N 29465 para el ao 2010, en su cuadragsima disposicin final dispuso la creacin del Aplicativo para la Gestin y Seguimiento de Insumos y Productos en Presupuesto por Resultados (SIP-PpR), a cargo de la Direccin General del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas, que tiene por objeto registrar, verificar y monitorear el uso de los insumos necesarios para la prestacin de los productos o bienes y servicios pblicos. Uno de los cambios ms importantes est referido a la programacin y formulacin presupuestaria, como fases iniciales del proceso, en las que se identifican las intervenciones a financiar y las metas a alcanzar. Dotar a estas fases del enfoque de resultados requiere, naturalmente, especificar los procedimientos a seguir. Considerando que el PpR asocia el gasto pblico con la entrega de productos y la obtencin de resultados, es fundamental que la programacin y asignacin de los recursos se oriente en ese sentido

Siendo el bienestar de la poblacin beneficiaria el objetivo primordial del PpR La personalizacin de las necesidades de cada establecimiento, traducido en presupuesto, requiere del trabajo articulado entre los diferentes niveles de gestin al interior de cada institucin, para desarrollar cada uno de los procesos y donde un insumo fundamental para la definicin de las metas fsicas y la cuantificacin del requerimiento presupuestal, es la implementacin del Padrn Nominado de Beneficiarios, un importante instrumento de gestin y negociacin para las unidades ejecutoras. En tal sentido, son necesarios mayores esfuerzos, tanto por el lado del financiamiento como por el lado de la calidad de la programacin, ejecucin y

monitoreo de los recursos asignados, particularmente en aquellos departamentos con mayores ndices de enfermedades

De los insumos a los productos: Funcin de Produccin

Presupuesto

Costo Unitario Beneficiario

Nmero de Beneficiarios [Meta Fsica]

Recurrente

Indirecto
[Rec Humano Clinico] Enfermera 45 x CRED [Materiales/Insumos]

Directo

Capital

RESUMEN =============================================== Las finanzas, responden a un equilibrio entre: liquidez, riesgo y rentabilidad. Liquidez, es la capacidad de pago a corto plazo. Riesgo, es la posibilidad de perder. Rentabilidad, es la capacidad de generar beneficios. Toda decisin financiera es una comparacin de beneficios y costos, expresados en el tiempo, con riesgos. Para tomar decisiones racionales que concuerden con los objetivos del establecimiento de salud, deben utilizarse ciertas herramientas de anlisis, como son las siguientes: - Balance General - y Estado de Ganancias y Prdidas (Resultados) Un Balance General presenta los Activos, Pasivos y el Patrimonio de una empresa, El Estado de Ganancias y Prdidas (resultados) llamado tambin de Ingresos y Gastos muestra las ventas de bienes y/o servicios y los gastos efectuados durante un perodo determinado que ha ejecutado la empresa con el fin de obtener una utilidad razonable. ElSistema de Presupuesto: El sistema de Presupuesto es un conjunto de procesos integrados que conforman la programacin, formulacin, aprobacin, ejecucin, control y evaluacin de los presupuestos de las entidades del Sector Pblico Nacional. El Presupuesto Pblico es un documento que contiene la previsin de ingresos y la programacin de los gastos pblicos que realizar el Gobierno en un periodo determinado. Unidad Gestora: Las Unidades Gestoras son las responsables de las Funciones, Programas, Sub-Programas, Actividades y Proyectos a su cargo, Unidad Ejecutora: La Unidad Ejecutora es aquella facultada para contraer compromisos, devengar gastos y ordenar pagos. Asimismo, acta como unidad receptora de recursos financieros, productora o administradora de bienes y servicios, segn sea el caso. Organizacin de los Gastos Pblicos: 1.- Gastos Corrientes, 2.- Gastos de Capital, 3.- Gastos de Servicio de la Deuda.

El Presupuesto Participativo es un espacio de concertacin por el cual las autoridades de los Gobiernos Regionales y de los Gobiernos Locales as como la poblacin, debidamente representada; definen en conjunto, a travs de una serie de mecanismos de anlisis y de toma de decisiones, cada uno desde su mbito, y de acuerdo a las decisiones adoptadas en cada una de las fases previstas para la realizacin del Proceso del Presupuesto Participativo; Objetivos del Proceso del Presupuesto Participativo, a) Mejorar la asignacin y ejecucin de los recursos pblicos. b) Reforzar la relacin entre el Estado y la sociedad. c) Promover la creacin de condiciones econmicas, sociales, ambientales y culturales que mejoren los niveles de vida de la poblacin. d) Fijar prioridades del gasto pblico, en materia de gastos de inversin, e) Involucrar y comprometer a la sociedad civil y al sector privado. El Presupuesto por Resultado, permite el diseo de un conjunto de estrategias que articulan insumos. Intervenciones y productos con un conjunto de resultados, que en una lgica de causa-efecto, tienen por objetivo final reducir los ndices de enfermedades y mejorar la calidad de vida de la poblacin.

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