CAPTULO VII COMPLEJO NASOMAXILOMALAR 1.

Componentes La cara puede estudiarse por tercios superior, medio e inferior siendo sus lmites aproximados los planos horizontales que pasan a travs de las pupilas de los ojos y la apertura bucal. Generalizando, se puede decir que las tres partes corresponden a los procesos embrionarios, frontonasal, maxilar y mandibular respectivamente. El tercio superior de la cara tiene una composicin predominantemente neurocraneal, con el hueso frontal como componente. El tercio medio es esquelticamente el ms complejo, dado que est compuesto por la base craneal que incorpora la nariz, por el hueso cigomtico y por el maxilar, que contiene la parte superior del aparato masticatorio. El tercio inferior de la cara completa el aparato masticatorio y est formado esquelticamente por la mandbula y su denticin1. El tercio superior de la cara crece rpidamente, en armona con el neurocrneo y el desarrollo precoz de los lbulos frontales del cerebro. Este tercio alcanza su mximo potencial de crecimiento alrededor de los doce aos. En contraste, los tercios medio e inferior crecen lentamente, hasta la adolescencia tarda. La finalizacin de crecimiento del aparato masticatorio se da por la erupcin de los terceros molares (18-25 aos) y marca el cese de crecimiento de los dos tercios inferiores de la cara1. Los huesos faciales se desarrollan intramembranosamente de centros de osificacin en el mesnquima de las clulas de la cresta neural en las prominencias embriolgicas faciales. Es esencial una interaccin epiteliomesenquimal entre el ectomesnquima de las prominencias faciales y el epitelio ectodermal que las cubre para la diferenciacin de los huesos faciales1-3. El complejo nasomaxilomalar est constituido por los siguientes huesos: (2) maxilares, (2) malares, (2) premaxilares, (2) lagrimales, (2) nasales, (2) palatinos, el hueso etmoides, y el hueso vmer; huesos que forman el tercio medio facial (vase Figura 7.1).

Figura 7.1 Huesos del esqueleto facial.

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

Hueso Maxilar Malar

Osificacin Intramembranosa Intramembranosa endocondral Premaxilar Proceso frontonasal procesos nasales medios Intramembranosa Lagrimal Proceso frontonasal - procesos nasales laterales Intramembranosa Nasal Proceso frontonasal procesos nasales medios Intramembranosa Palatino Prominencia maxilar Intramembranosa Etmoides Proceso frontonasal Endocondral Vmer Prominencia maxilar Intramembranosa Tabla 7.1 Origen embriolgico de los huesos del complejo nasomaxilar

Origen embriolgico Prominencia maxilar Prominencia maxilar

y/o

2. Origen embriolgico Estos huesos derivan de las prominencias faciales embriolgicas; frontonasal, que a su vez se conforma como prominencias nasales medias y prominencias nasales laterales, y maxilar (ver Captulo 3 y Tabla 7.1).
Hueso Frontal Sitios y nmero de centros de osificacin Centros primarios Centros secundarios (2) Arco superciliar (2) Proceso cigomtico (2) espina nasal (1) Central (1) Central () P. Horizontal Ectoetmoides Mesoetmoides (1) Cuerpo Proceso cigomtico Proceso orbitonasal Proceso nasopalatino (2) Intermaxilar (1) Lminas perpendiculares (1) Prolongaciones palatinas (2) Alas (1) Cuerpo (1) Cuerpo Coronoides, cndilo Osculos del mentn (20 temporales) permanentes (32) Edad de aparicin 10 semana 9 semana 10-12 aos 9 semana 12 semana 10 semana 10 semana Antes del nacimiento 7-8 semana 8 semana 9 semana 8 semana 10 semana 9 semana 8 semana 9 semana 8.5 semana 9 semana 6-7 semana 10 14 semana 7 meses VIU Temporal: 6 semana VIU Permanente: 6 meses de vida posnatal

Nasal Lagrimal Etmoides

Maxilar

Paladar secundario Paladar primario Huesos palatinos

Vmer Cigomtico Mandbula Snfisis mandibular Dientes

Tabla 7.2 Componentes del complejo nasomaxilomalar

Derivados de las prominencias maxilares Las prominencias maxilares dan lugar a la formacin de los huesos maxilares con sus dos prolongaciones palatinas, huesos malares o cigomticos, hueso vmer y huesos palatinos.

178

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

3. Osificacin de los huesos del complejo nasomaxilomalar La secuencia de osificacin de los huesos del complejo nasomaxilomalar es la siguiente (vase Figura 7.3):
Maxilar Palatino Vmer Nasal Paladar primario Malar Etmoides Paladar secundario Lagrimal 7 a 8 semana 8 semana 8.5a. semana 9 semana 9 semana 9 semana 10 semana 10 semana 12 semana

C
Figura 7.2 Representacin de etapas en el desarrollo del crneo, en color azul se representa el cerebro, en color verde el condrocrneo y en color naranja, el desarrollo seo: A) embrin de 30 mm, 9 semana; B) feto de 40 mm, 13 semana; C) feto de 80 mm, 17 semana.

179

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

3.1 Huesos nasales Con origen en el proceso frontonasal intramembranoso, los huesos nasales comienzan a osificarse desde un centro, para cada uno, en la membrana que cubre la cpsula nasal cartilaginosa1, esto ocurre aproximadamente en la novena semana de VIU. Los huesos nasales son pequeos y estn ubicados a lado y lado entre los procesos frontales del maxilar. Ellos se unen para formar el puente nasal. Esos pequeos huesos se inician ms tarde que los centros de osificacin del maxilar y el vmer3 (vase Figura 7.4).

Figura 7.3 Huesos nasales y lagrimales en un feto de 24 semanas de VIU.

3.2 Huesos lagrimales Son los huesos ms pequeos y ms frgiles de todos los huesos craneales. Articulan por delante con el proceso frontal del maxilar y posteriormente con las alas menores del etmoides. La osificacin aparece, como un nico centro para cada uno, alrededor de la 12 semana en el mesnquima que rodea la cpsula nasal3 (vase Figura 7.4). 3.3 Huesos malares Los huesos malares o cigomticos forman a cada lado de la cara, la mejilla, contribuyen a formar la pared y el piso de la rbita. La osificacin comienza en la novena semana, y hay divergencia de opinin, respecto a si es un hueso de osificacin intramembranosa o endocondral. Williams PL3 menciona que se osifica desde un tejido fibroso, Kjaer4 menciona que la regin es formada por tejido cartilaginoso y Sperber1 describe la formacin del cuerpo del hueso cigomtico como desde un centro de osificacin intramembranosa. Parece ser un hueso de osificacin intramembranosa. Este centro de osificacin se extiende hacia el proceso frontal, hacia el arco cigomtico y hacia el proceso cigomtico del hueso maxilar3 (vase Figura 7.5).

180

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Figura 7.4 Huesos malares en un crneo de 18 semanas de VIU.

3.4 Hueso maxilar El hueso maxilar puede ser considerado de forma aislada o como un todo con el paladar primario. Se debe recordar que el origen embriolgico del paladar primario es el proceso frontonasal y ms especficamente, los procesos nasales mediales y el origen del maxilar propiamente dicho es el proceso o prominencia maxilar proveniente del primer arco farngeo. Hacia el final de la sptima semana, o comienzos de la octava cuando el embrin humano ha alcanzado la longitud corona-rabadilla de 18 mm, aparece un centro de osificacin dentro del mesnquima de cada proceso maxilar1,4. Estos centros de osificacin aparecen ligeramente ms tarde que los de la mandbula, el maxilar es el tercer hueso en el organismo en osificarse, luego de la clavcula y la mandbula1,4. La secuencia descrita por Kjaer4 es la siguiente: el principal centro de osificacin aparece encima de la parte de la lmina dental que va a dar lugar a la formacin de los grmenes de los caninos deciduos, cerca al punto en el cual el nervio infraorbitario da lugar a la rama dental superior anterior, es la llamada osificacin infraorbital. Seguido a lo anterior, ocurre la osificacin de los huesos palatinos, en vecindad con los nervios palatinos. Simultneamente, el paladar blando se fusiona y comienza la osificacin del hueso vmer. La osificacin contina con la zona del paladar primario, en su parte ventral, en cercana al nervio nasopalatino y con la osificacin del paladar secundario. La osteognesis del hueso maxilar procede en diferentes direcciones (Woo, 1949; Dixon, 1953,1958, citados por Meikle MC2): verticalmente, hacia la cpsula nasal cartilaginosa, como el proceso frontal. Medialmente, dentro del pliegue palatino horizontal como el proceso palatino. Adems, el maxilar se extiende sobre el paladar primario, lo cubre y se une en la lnea media por medio de la sutura intermaxilar. Lateralmente, se extiende, como el proceso cigomtico, e incorporndose a un centro de osificacin del futuro hueso malar. Hacia abajo, hacia la lmina dental para formar las lminas alveolares laterales. Hacia el interior, desarrollndose como un crecimiento hacia abajo, desde los procesos palatinos. Al mismo tiempo, la osteognesis se extiende hacia atrs, debajo del nervio infraorbitario para rodear el nervio dental superior anterior. La extensin de la osificacin, es inicialmente para establecer un surco neural para soportar y contener el nervio infraorbitario. Al nacimiento, los grmenes dentales y el nervio infraorbital

181

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

estn separados, solamente por una lmina delgada de hueso. Hacia arriba, se extiende la porcin orbitonasal2 (vase Figuras 7.6 a 7.12).

Figura 7.5A Esquema de comienzo y direccin de osificacin en el hueso maxilar; B) prolongaciones palatinas del hueso maxilar conformando el paladar, sobre un crneo de 18 semanas de VIU.

Figura 7.6A Sutura transversa o maxilopalatina y articulacin con el hueso vmer, formando el piso de las coanas; B) extensin alveolar del maxilar superior en un crneo de 28 semanas.

Figura 7.7 Hueso maxilar con espculas en proceso de formacin en las prolongaciones palatinas, en restos seos de aproximadamente 18 semanas de VIU.

182

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Figura 7.8 Maxilar de restos seos de 1 ao y medio de edad, mostrando los componentes del paladar.

Figura 7.9 Hueso maxilar visto por su cara media sagital, sin cornetes. Se puede observar el paladar primario, secundario y la forma como progresa el ensamblaje de sus componentes.

Figura 7.10 Hueso maxilar visto por su cara externa superior. Se puede observar el agujero y el surco infraorbitario. La tabla alveolar del maxilar que an no se forma en el alveolo del canino. Importante notar que no se observa sutura incisiva en la parte vestibular.

183

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

Figura 7.11A Hueso maxilar en vista superior mostrando la sutura media en forma de canal para articularse con el hueso vmer; B) el mismo maxilar incluyendo el hueso vomer donde a su vez puede observarse el gran canal que deja su articulacin con el tabique medio proveniente del hueso etmoides en la parte anterior y con el cuerpo del esfenoides en la parte posterior.

4. Desarrollo del paladar El paladar est dividido desde su formacin en paladar primario y paladar secundario. El primario se forma de dos extensiones derivadas del proceso frontonasal1. El secundario est formado por dos prolongaciones laterales palatinas del hueso maxilar y dos palatinas del hueso palatino1 (vase Figuras 7.8 y 7.9). El estomodeo, que inicialmente es una sola cavidad con la fosa nasal, se divide en dos, la oral y la nasal, cuando las prominencias frontonasal y maxilar desarrollan prolongaciones horizontales dentro de la cmara. Es decir el paladar deriva de tres partes: una media y dos procesos palatinos laterales. El proceso palatino medial es tambin llamado el paladar primario o prolongacin palatina media o premaxila, ya que ste aparece antes que el paladar secundario comience su osificacin. El desarrollo simultneo de la lengua, desde el piso de la boca, llena la cmara oronasal, interviniendo entre las partes horizontales del paladar lateral; esas partes horizontales estn orientadas de manera vertical inicialmente, pero se vuelven horizontales cuando el estomodeo se expande y la lengua desciende2 (ver Captulo 3, Figura 3.6). Antes que comience la osificacin, el maxilar es un reborde en forma de herradura, pero an no se puede llamar paladar4. El paladar se forma cuando los procesos palatinos que inicialmente estn verticales se vuelven horizontales, en ese momento se une el tejido blando del paladar, se forma el paladar, pero, la osificacin no ha comenzado4. Alrededor de la 7 a 8 semana fetal, se inicia la osificacin del maxilar, alrededor del agujero infraorbitario y del agujero palatino para formar el paladar duro1,4. Mientras el paladar secundario se forma, el ectodermo y el mesodermo del proceso frontonasal y el proceso nasal medio prolifera para formar un tabique en la lnea media que crece hacia abajo desde el techo de la cavidad nasal para fusionarse con la superficie superior del paladar primario y secundario a lo largo de la lnea media2. El cierre del paladar blando en la parte anterior asemeja a una Y, con la punta de los brazos cercana a los incisivos laterales. Esto es importante ya que el proceso palatino siempre rota en la misma etapa de desarrollo seo. En circunstancias 184

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

normales, el epitelio bilateral que forma la Y degenera y los nervios nasopalatinos bilaterales quedan situados entre los brazos superiores de la Y4. La transicin desde la posicin horizontal a la vertical se da en trminos de horas. La elevacin de las mitades palatinas ocurre tardamente en embriones femeninos comparados con los masculinos y las hendiduras del paladar secundario son dos veces ms comunes en mujeres2. La elevacin de las partes horizontales les facilita el contacto mutuo en la lnea media, con el paladar primario en la parte anterior y el tabique nasal en el segmento superior. Las prolongaciones horizontales tambin se fusionan con el tabique nasal, excepto posteriormente, donde el paladar blando y la vula permanecen despegados2. Se ha observado, que los bordes posteriores de las prolongaciones palatinas estn inferiores a la lengua, mientras la parte posterior de la lengua est unida al piso de la boca. La elevacin del paladar comienza en la parte posterior y deprime la lengua hacia abajo y adelante, lo cual libera la parte anterior de las prolongaciones palatinas para su fusin, que precisamente progresa de adelante hacia atrs4.

Figura 7.12 Extensiones palatinas a lado y lado de la lengua.

Figura 7.13 Elevacin de las extensiones y primer punto de fusin.

185

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

Figura 7.14. Cierre y osificacin palatina.

Los mecanismos responsables de la elevacin de las prolongaciones palatinas son complejos, pero involucran la generacin de una fuerza de elevacin interna por un lado y del desarrollo de cambios alrededor de la cara, por el otro. La principal contribucin a una fuerza de elevacin intrnseca parece ser el resultado de una progresiva acumulacin e hidratacin de glycosaminoglicanos (GAG), resultando en una protuberancia de matriz extracelular. Los GAG tienen una caracterstica nica y es la habilidad para unirse al agua y repeler negativamente las molculas cargadas, propiedades que crean un gel fuertemente hidratado. El cido hialurnico es el GAG que ha sido ms estudiado, pero el sulfato heparan y el condroitin sulfato tambin estn presentes en la matriz extracelular de las prolongaciones palatinas2. Los cambios en el desarrollo de las dimensiones faciales tambin ayudan a crear un ambiente favorable para que la fusin tome lugar. Los anlisis tridimensionales del crecimiento facial sugieren que el crecimiento diferencial contribuye a la formacin del paladar por desplazamiento progresivo de la lengua hacia abajo y adelante en la cavidad oronasal; durante el periodo de la elevacin de las prolongaciones del paladar, no hay casi crecimiento de la cabeza en anchura, pero s un constante crecimiento en altura5,6. Adems, el crecimiento del cartlago de Meckel en direccin sagital, haciendo la mandbula ms progntica, tambin parece contribuir al desplazamiento de la lengua va el anclaje de los msculos genioglosos2. Tambin se cree que el enderezamiento de la cabeza del embrin facilita la apertura mandibular y ha sido implicado el reflejo de la apertura bucal en el descenso de la lengua y diferencias de presin entre las regiones oral y nasal debido a la contraccin muscular lingual que puede ser la responsable de la elevacin de las extensiones palatinas1. La fusin de los tres componentes palatinos produce inicialmente un paladar plano. El sitio de unin de los tres componentes palatinos es evidente en la papila incisiva que cubre el canal incisivo. La lnea de fusin de las extensiones palatinas laterales es evidente en el adulto en la sutura media palatina y en la superficie mucosa por el raf medio1.

186

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Figura 7.15 Papila incisiva y raf medio en un individuo de 6 aos.

4.1 Mecanismos de fusin de las mitades palatinas Luego que las mitades palatinas se adhieren, se requiere que ocurra una disrupcin de las clulas de la superficie del epitelio; as, se establece una continuidad en el ectomesnquima a lo largo del paladar secundario. Shapiro y Sweeney7 propusieron la apoptosis como un mecanismo para la remocin del epitelio del borde medial (MEE). La apoptosis no es nicamente un mtodo usado para la disrupcin, la MEE puede tener dos destinos alternativos. El primero es la transformacin epitelio-mesenquimal con las clulas adoptando una morfologa de fibroblastos y permaneciendo dentro del mesnquima del paladar8,9,10. El segundo destino es determinado por el anlisis de linaje celular usando Dil (1.1diododecyl, 3,33,3- tetrametil indocarociamida perclorato), lo cual demuestra que las clulas del MEE pueden tambin migrar a la superficie epitelial oral y nasal, donde se diferencian en queratinocitos y clulas columnares ciliadas pseudoestratificadas11. 4.2 Paladar primario El desarrollo de los huesos del paladar primario se produce por aparicin de dos centros de osificacin intramembranosa, alrededor del nervio incisivo. El hueso del paladar primario es denominado tambin os incisivum o premaxilar, puede estudiarse como parte del maxilar o como parte del paladar. Contiene los dientes incisivos superiores. En primates no humanos, como los australopitecos, se encuentra bien definida la sutura premaxilomandibular sobre la superficie labial1. En el hombre esta sutura no existe y hay controversia, de si este hueso no existe como tal. Los estudios de Kjaer muestran el paladar primario en corte sagital y mencionan que no hay comunicacin con la superficie vestibular, pero que la sutura, s est presente en la superficie palatina4.

Figura 7.16 Detalle de la zona incisiva vestibular donde an no se ha cubierto totalmente la zona premaxilar por parte de las extensiones maxilares. Es notoria la ausencia de sutura incisiva vestibular.

187

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

La sutura entre el maxilar y el paladar primario est obliterada por el crecimiento del hueso maxilar sobre la superficie labial; en el hombre los alvolos de los incisivos son formados labialmente por el hueso maxilar y lingualmente por la premaxila 2. 4.3 Huesos palatinos El tercio posterior del paladar permanece sin osificar: el mesnquima miognico que migra hacia esta regin proviene del primer y segundo arco farngeo, formando los msculos del paladar blando, lo cual asegura o retiene su inervacin inicial2. El hueso palatino se desarrolla durante la octava semana (27 mm) desde un solo centro de osificacin intramembranosa12, lateralmente al cartlago de la cpsula nasal y con relacin a la rama esfenopalatina del nervio maxilar, en la lmina perpendicular. La osificacin se extiende horizontalmente para formar los procesos palatinos y hacia arriba, la lmina vertical2. Los huesos palatinos estn localizados en la parte posterior de la cavidad nasal entre el proceso pterigoideo del esfenoides y el maxilar. Ellos contribuyen a formar el piso y las paredes laterales nasales, el paladar y el piso orbital. Tiene forma de L, con una lmina horizontal, una perpendicular, y un proceso piramidal, uno orbital y otro esfenoidal (vase Figura 7.18.

Figura 7.17 Huesos palatinos y estructuras asociadas.

La osificacin del paladar secundario ocurre alrededor de la dcima semana de VIU y tiene un patrn constante3. Los sitios iniciales de osificacin se encuentran en las regiones donde hay ramas nerviosas que luego de la osificacin formarn canales nerviosos. La secuencia en que se observa la osificacin es: tejido seo en 188

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

el agujero palatino, aparicin del hueso vmer, parte anterior de la sutura incisiva, parte posterior de la sutura incisiva y formacin de suturas media y transversa4. La estructura de la sutura media palatina es evidente a la 11 semana, cuando se desarrolla un sistema fibroso que cruza la lnea media. En la infancia, la sutura media palatina vista en seccin coronal tiene forma de Y, y est unida al vmer con las extensiones palatinas. En el nio, la unin entre los tres huesos adquiere forma de T. En la adolescencia, la sutura se vuelve interdigitada. Los huesos que componen el paladar permanecen separados de los elementos maxilares por la sutura transversa palatomaxilar1.

Figura 7.18 Secuencia en la formacin de la sutura media palatina.

El paladar fetal se incrementa en longitud ms rpidamente que en anchura entre las semanas 7 y 18 de VIU, despus de lo cual es la anchura la que se incrementa con ms velocidad. En el momento del nacimiento la anchura y el largo del paladar son casi iguales. El incremento en longitud en la vida posnatal es debido al crecimiento aposicional en la regin de la tuberosidad del maxilar y en la sutura transversa maxilopalatina1 (vase Figura 7.20).

Figura 7.19 Cambio en tamao y forma en una secuencia de paladares de 18, 24, 27, 28, 31 semanas de VIU y tres aos de edad

El crecimiento de la sutura media palatina sucede como respuesta al crecimiento de las sincondrosis de la base craneal. El crecimiento en anchura de la sutura media palatina es mayor en su parte posterior que en su parte anterior. La obliteracin de 189

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

la sutura mediopalatina puede empezar en la adolescencia, pero es rara la fusin completa antes de los 30 aos1.

Figura 7.20 Diferentes profundidades de paladar.

El crecimiento aposicional lateral es continuo hasta los siete aos, poca en la cual el paladar logra su anchura final anterior. El crecimiento aposicional posterior contina hasta despus que el crecimiento lateral ha cesado, de tal manera que el paladar se vuelve ms largo que ancho. Durante la niez y la infancia la aposicin sea ocurre sobre toda la superficie inferior del paladar, y est acompaada de reabsorcin en la superficie opuesta, es decir, el piso de la fosa nasal. Esta remodelacin sea da como resultado un descendimiento del paladar y un agrandamiento de la fosa nasal. La capacidad nasal debe incrementarse para ir acorde con las necesidades respiratorias que se derivan del crecimiento general del cuerpo1. El crecimiento aposicional del proceso alveolar contribuye a la profundizacin, as como a la ampliacin de la bveda palatina, al mismo tiempo se va adicionando altura y anchura al maxilar1 (vase Figura 7.21). 5. Desarrollo de la cavidad nasal La cavidad nasal est dividida en el plano medio sagital por el tabique nasal y rodeada lateralmente por los cornetes nasales. En la parte anterior se encuentra el cartlago nasal externo y los huesos nasales. El piso nasal es el hueso del paladar primario y secundario. El lmite superior es la lmina cribiforme y en la parte posterior la cavidad nasal est conectada con la faringe a travs de la apertura nasal o coanas4 (ver Captulo 3, Figura 7.22).

Figura 7.21A Tabique nasal cartilaginoso en un crneo de 18 semanas de VIU; B) radiografa posteroanterior donde se puede ver la forma nasal, la imagen de la cavidad nasal, tabique y cornetes.

190

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

La cavidad nasal es ms ancha en la parte inferior que en la superior. Se comunica con los senos paranasales, frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal3. Las coanas o agujeros nasales posteriores estn separadas por el borde posterior del hueso vmer y su piso est limitado por las prolongaciones palatinas de los huesos palatinos, el techo por el hueso esfenoides y lateralmente a cada lado por las lminas pterigoideas mediales. Las narinas o agujeros nasales anteriores son elipsoidales o piriformes, cada una mide 1,5 a 2 cm anteroposteriomente, y 0,5 a 1 cm transversalmente3 (vase Figura 7.23).

Figura 7.22A Agujeros nasales anteriores o narinas, tabique nasal y cornetes en crneo seco; B) radiografa posteroanterior mostrando un seno frontal, senos etmoidales y senos maxilares.

Figura 7.23 Narinas de dos individuos; se puede observar formas diversas de acuerdo a la forma de respiracin.

El techo es horizontal en su parte media y desciende en la frontal. La inclinacin anterior est formada por la espina nasal del hueso frontal. La regin horizontal es la lmina cribiforme del etmoides que separa la cavidad nasal de la fosa craneal anterior, y tiene un agujero anterior para dar paso al nervio y vasos etmoidales. Sus numerosas perforaciones contienen los nervios olfatorios. La parte posterior est formada por el cuerpo del hueso esfenoides. El piso es cncavo transversalmente y a su vez es la superficie superior del paladar seo. En la parte anterior cerca al tabique se encuentra una pequea apertura que conduce a los canales incisivos, que descienden a la fosa incisiva palatina o agujero nasopalatino (vase Figura 7.10). La pared medial o tabique nasal entre el techo y el piso es una hoja delgada de hueso en la parte posterior (vmer y lmina perpendicular del etmoides) y de cartlago en la parte anterior (lmina perpendicular del etmoides); el vmer se 191

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

extiende desde el hueso esfenoidal al hueso palatino, terminando justo en los canales incisivos. La lmina perpendicular del etmoides forma la parte anterosuperior. El tabique est generalmente desviado y es ms comn que suceda, a la altura de la sutura vomeroetmoidal3 (vase Figura 7.23). La pared lateral es irregular debido a la presencia de los cornetes nasales. Est formada por el hueso maxilar en la parte anteroinferior, por la lmina perpendicular del hueso palatino en la parte posterior y en la parte superior por el laberinto etmoidal, separando la cavidad nasal de la rbita. El cornete inferior es delgado, independiente y cubre el meato inferior que sale hacia el piso de la cavidad nasal. Es el meato ms grande y se extiende a lo largo de casi toda la pared nasal lateral. ste es ms profundo en la unin de su tercio anterior y medio, en donde aparece la apertura del canal nasolagrimal. El cornete medio es mucho ms grande, se articula con el hueso palatino por encima del meato medio, su pared lateral puede ser observada, solo si el cornete se retira; su parte superior es la bulla etmoidal la cual contiene las celdas areas etmoidales; el seno frontal abre directamente en el meato medio El cornete superior es una lmina curva pequea, localizada posterosuperiormente al cornete medio, cubre al meato medio y recibe las clulas areas etmoidales. Un agujero delgado esfenoetmoidal, separa el cornete superior y la parte anterior del cuerpo del esfenoides, a travs del cual el seno esfenoidal se conecta con la cavidad nasal.

Figura 7.24 Componentes del tabique nasal.

La cavidad nasal puede ser dividida en tres regiones: el vestbulo nasal, la regin respiratoria y el rea olfatoria. El vestbulo forma la parte anterior de la cavidad nasal; la regin respiratoria constituye la mayor parte de la cavidad, mientras la parte olfatoria est confinada principalmente a la parte posterosuperior. 6. Senos paranasales Los cuatro grupos de senos paranasales frontal, esfenoidal, etmoidal y maxilar estn inmersos en los huesos de los cuales llevan su nombre. Los senos etmoidales son diferentes de los otros ya que estn formados por mltiples cavidades pequeas, divisibles en grupos anterior, medio y posterior. Todos los senos se comunican con la pared lateral de la cavidad nasal por pequeos orificios, que permiten el equilibrio del aire y el movimiento del moco; su mucosa es continua con 192

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

la de la cavidad nasal. El moco es secretado por glndulas dentro de su mucosa y es arrastrado hacia la cavidad nasal por medio de cilios3. Seno Maxilar Esfenoidal Etmoidal Frontal Neumatizacin primaria Neumatizacin secundaria Neumatizacin primaria Neumatizacin secundaria Neumatizacin primaria Neumatizacin secundaria Neumatizacin primaria Neumatizacin secundaria Edad de formacin 10 semana de VIU 5 mes de VIU 4 mes de VIU 6 a 7 aos 4 mes de VIU Entre el nacimiento y los 2 aos 3 a 4 meses de VIU Entre 6 meses a 2 aos de edad

Tabla 7.3 poca de formacin de los senos paranasales

El desarrollo de los senos comienza con un crecimiento, en forma de bolsa, de la membrana mucosa del meato nasal medio y superior y el receso esfenoetmoidal. La neumatizacin primaria consiste en la expansin de la membrana mucosa dentro de las paredes cartilaginosas y el techo de la fosa nasal. Los senos se agrandan dentro del hueso, neumatizacin secundaria, manteniendo siempre su comunicacin con la cavidad nasal a travs de sus orificios (vase Figura 7.23). La neumatizacin de los huesos paranasales ocurre a diferentes velocidades, variando aun entre los dos lados3. El seno maxilar es el primero en desarrollarse, a las 10 semanas, desde el meato medio por la neumatizacin primaria del cartlago ectoetmoidal. La neumatizacin secundaria dentro del hueso maxilar comienza en el 5 mes de VIU. Segn Sperber1, es visible en el nacimiento por medios radiogrficos con un tamao de 7 mm de longitud y 4 mm en anchura y altura. Segn Williams et al.3, la mayora de los senos son rudimentarios o ausentes al nacimiento y crecen de forma apreciable durante la erupcin de los dientes permanentes y durante la pubertad, aportando gran parte de la transformacin de la forma de la cara de esta poca. Este seno ocupa la mayor parte del cuerpo del hueso maxilar. Tiene una forma piramidal con la base en la pared lateral de la cavidad nasal y el pice en el proceso cigomtico del hueso maxilar. El techo es el piso de la rbita, el cual es recorrido por el canal infraorbitario; el piso est formado por el proceso alveolar, con elevaciones cnicas correspondientes a las races de los molares. El seno maxilar se comunica con la fosa nasal por dos orificios localizados en la parte anterosuperior del seno a la altura del cornete medio3 (vase Figuras 7.23 y 7.24).

Figura 7.25 Senos paranasales.

193

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

Figura 7.26 Tamaos y formas; A) hombre de 7 aos; B) mujer de 8 aos; C) mujer de 9 aos; D) mujer de 13 aos; E) hombre de 20 aos; F) hombre de 22 aos.

El seno maxilar se agranda por reabsorcin sea de las paredes internas del maxilar, con excepcin de la pared medial, donde la cavidad nasal debe expandirse por reabsorcin de sus paredes. El seno esfenoidal comienza su desarrollo, neumatizacin primaria, en el cuarto mes de VIU. Estn localizados en la parte posterior y superior de la cavidad nasal, dentro del cuerpo del hueso esfenoides. Estn relacionados por arriba con el quiasma ptico y la hipfisis y sobre cada lado con la arteria cartida interna y el seno cavernoso. Puede ocurrir una invasin del seno etmoidal posterior, cuando ste es muy grande, dentro del seno esfenoidal. La salida de cada seno esfenoidal est localizada a la altura del receso esfenoetmoidal, en su pared anterior. El receso se ubica entre la concha esfenoidal (huesos de Bertn) y el cuerpo del esfenoides. La neumatizacin secundaria ocurre entre los seis y siete aos, dentro del preesfenoides y ms tarde en el basiesfenoides. Las celdas areas etmoidales del meato medio y superior y el receso esfenoetmoidal invaden la cpsula nasal ectoetmoidal (neumatizacin primaria) en el cuarto mes de VIU. La neumatizacin secundaria ocurre entre el nacimiento y los dos aos, como un grupo de celdas de aire, anteriores, medias y posteriores, que crecen irregularmente para formar el laberinto etmoidal. La celda etmoidal ms anterior (seno infundibular) crece hacia arriba dentro del hueso frontal; ellas pueden formar los senos frontales, reteniendo su origen en el meato medio nasal como el conducto frontonasal. El grupo medio (seno bulbar) se abre en el meato medio. El grupo posterior se abre por un orificio dentro del meato superior. Las celdas areas etmoidales pueden crecer dentro del esfenoides, lagrimal o aun dentro del maxilar1. Pueden presentarse desde tres celdas grandes hasta 18 pequeos senos de cada lado.

194

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Los senos frontales estn situados posteriormente, debajo, sobre o a la altura de los rebordes orbitarios12, entre la tabla interna y externa del hueso frontal. Los dos senos son raramente simtricos. Ellos comienzan como una invaginacin mucosa (neumatizacin primaria) en el receso frontal del meato medio de la fosa nasal a los tres o cuatro meses de VIU y, segn Williams et al.3, no invade el seno frontal hasta los seis meses y dos aos de vida posnatal, y no son visibles radiogrficamente antes de los seis aos. Segn Pobornikova12, todas las placas estudiadas por l a los 8 aos de edad, tenan el seno frontal desarrollado, pero en algunos casos de 10 a 13 aos, stos no aparecieron, por tanto l concluye que la aparicin y el crecimiento del seno frontal no es paralelo con el incremento en edad. En 1996, Ruf et al.13 menciona que existen diversos factores que contribuyen a la ampliacin del seno frontal, entre ellos estn, la calidad del hueso frontal, las diferentes presiones y condiciones hidrodinmicas del endocrneo y factores hereditarios. Ellos encontraron una asociacin moderada entre la maduracin somtica y el desarrollo del seno frontal, observando que la velocidad de crecimiento del seno, en la pubertad, se detiene de forma similar a la velocidad de crecimiento de la altura corporal, Figura 7.25. Incluso Quintanilla14 en 2000, indic que no existen individuos con senos frontales iguales y por esto sugiri que se podra realizar la identificacin de personas por el anlisis comparativo del seno, para lo cual desarroll un mtodo. 7. Hueso vmer El hueso vmer, de osificacin intramembranosa, se desarrolla de un par de centros de osificacin, que aparecen en la semana 8,5, localizados posteroinferiormente sobre la membrana de cada lado del tabique. De acuerdo a Kjaer15,16, esos centros de osificacin aparecen inmediatamente despus del cierre de las prolongaciones palatinas de tejido blando. Inicialmente es un hueso bilateral que gradualmente crece hacia caudal, alrededor de la semana 12 y se fusiona por debajo del tabique nasal, sirvindole de soporte, en la semana 17. El hueso vmer es como un canal en el cual el tabique nasal descansa y se desliza hacia delante durante el crecimiento (vase Figura 7.25). Esa morfologa de canal gradualmente cambia. En la vida media fetal, el vmer tiene forma en U en la cual el tabique descansa y luego se torna a una forma de copa de vino con una base que articula con la sutura media palatina, alrededor de la semana 20. Sagitalmente, es un hueso que se inicia a nivel del agujero nasopalatino en forma de punta, va aumentando de tamao articulndose a lo largo de la sutura media palatina y el tabique nasal hasta llegar a articularse con el cuerpo del esfenoides. Se ha mostrado que desde la primera etapa de desarrollo, el hueso vmer est influenciado por el crecimiento y desarrollo del cartlago nasal4. El crecimiento por aposicin del margen posterosuperior del vmer contribuye al crecimiento del tabique nasal en la vida prenatal16 (vase Figura 7.26). Segn Kjaer16, la osificacin inicial del hueso vmer ocurre antes de la osificacin del hueso nasal; el curso de la osificacin inicial parece seguir el curso del nervio palatino.

195

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

Figura 7.27A Iniciacin de la osificacin del hueso vmer; B) unin de los centros de osificacin en la parte inferior del tabique medio, formando una U.

Figura 7.28A Hueso maxilar mostrando la sutura maxilar, en forma de canal, en el piso nasal; B) el mismo hueso con el vmer en su localizacin original con un surco superior que se abre en la parte posterior para alojar el tabique nasal en la parte anterior y articularse con el hueso esfenoides en la parte posterior.

Figura 7.29 Hueso vmer al nacimiento; A) lado derecho; B) lado izquierdo.

196

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Figura 7.30 Relacin del hueso vmer, maxilar y tabique nasal.

8. rgano vomeronasal El descubrimiento de los rganos vomeronasales (OVN) es adjudicado a Frederick Rusysch (1703, 1724) y a Kolliker (1877), quienes lo describieron en humanos, pero usualmente es denominado rgano de Jacobson por Ludwig Levin Jacobson (1811, 1813) quien lo describi en mamferos no humanos17. Kolliker evidenci los OVN en humanos, como estructuras identificables histolgicamente en los fetos y los adultos, mientras Jacobson los declar ausentes en humanos17. Mientras Meikle2 refiere que stos se encuentran en vertebrados inferiores y mamferos incluyendo micos, pero es considerado rudimentario y no funcional en humanos. Los OVN en humanos son estructuras epiteliales altamente variables encontrados bilateralmente en la mucosa del tabique nasal17; tambin son definidos como aparatos quimiorreceptores, situados en la base del tabique nasal en la cavidad nasal anterior18, o como un rgano olfatorio accesorio situado en la base del tabique nasal cerca de su extremo anterior. El sistema vomeronasal tambin ha sido considerado como una estructura especializada para una comunicacin mediada por feromonas; sin embargo, teniendo en cuenta que el termino feromonas fue originalmente aplicado a otras especies y definido como sustancias que son secretadas hacia fuera por un individuo y recibidas por un segundo individuo de la misma especie, en quien ellas desencadenan una reaccin especifica, por ejemplo una conducta definida o un proceso de desarrollo y que en los mamferos estas conductas pueden ser desencadenadas por mltiples factores, entonces, todos sus efectos no seran mediados exclusivamente por el sistema vomeronasal y ste podra responder a estmulos noferohormonales19. En animales pueden ser identificados 5 tipos de OVN en trminos de organizacin anatmica; las serpientes poseen el ms complejo y se les reconoce clulas sensoriales, neuronas receptoras vomeronasales localizadas en su neuroepitelio, que es un epitelio sensorial vomeronasal. En fetos humanos los hallazgos anatmicos sugieren que los OVN contienen neuroepitelio y es improbable que los OVN de humanos adultos sirvan como un rgano quimiorreceptor18.

197

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

Ahora bien, en cuanto a su desarrollo embriolgico, su patrn, segn Kjaer4 es semejante al desarrollo de la glndula pituitaria. La plcoda nasal o plcoda olfatoria, se caracteriza por tener una superficie ectodrmica medial, la cual se desarrolla como rgano vomeronasal, y una parte situada ms lateralmente, la cual se desarrolla como epitelio rinoolfatorio. El componente neural de la parte vomeronasal de la plcoda es el nervio terminal, mientras el componente neuronal de la parte rinoolfatoria son los nervios olfatorios. El desprendimiento de los OVN desde la mucosa nasal ocurre simultneamente con la presencia del ectomesnquima y la formacin del tabique nasal. Luego de esto, se torna circular, como un anillo y cambia gradualmente por mitosis en las clulas de las paredes, y a diferencia de la parte anterior de la glndula pituitaria, en los OVN persiste un conducto rodeado de epitelio. En el desarrollo final de los rganos se observa un epitelio multiestratificado alrededor de un conducto tubular angosto, con mitosis y la elongacin hacia posterior de los rganos en relacin al tabique nasal (vase Figura 7.29). El OVN produce la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), que es la neurohormona del hipotlamo que estimula y regula la liberacin hipofisiaria de la hormona luteinizante (LH), la cual migra por el nervio terminal y el bulbo olfatorio hasta alcanzar el hipotlamo. Los rganos se forman a las 8,5 semanas de VIU y desaparecen otra vez alrededor de la semana 14 cuando el conducto interno del OVN se abre hacia la mucosa nasal19,20. El haz nervioso que comunica los OVN con el bulbo se desintegra y esto ha sido asociado al concepto de que la produccin de LHRH es por un tiempo limitado desde el rgano vomeronasal mientras existe la migracin neural a lo largo de los rganos al cerebro20. El cartlago del tabique se desarrolla en el tejido submucoso, justo donde el rgano vomeronasal est situado. Tanto las plcodas sensoriales como las plcodas endocrinas estn protegidas por tejido cartilaginoso. Por lo anterior se puede deducir que existe controversia especialmente relacionada con la permanencia y funcin de los OVN en los adultos. Bhatnagar et al.21, sin embargo, declara que la localizacin de los OVN es difcil y es posible que los investigadores hayan confundido, en la identificacin macroscpica o endoscpica, su presencia con fositas del receso nasopalatino y mucosa del tabique. Ellos mencionan que el mtodo correcto para la identificacin de los OVN es el histolgico. Adems, Smith TD et al.22 en 2001 concluyen de un estudio en cadveres adultos y en estudios histolgicos que los OVN humanos varan en posicin anteroposterior y superoinferior cuando se les relaciona con la espina nasal anterior y el piso de la cavidad nasal, lo cual puede contribuir a los hallazgos previos de ausencia versus presencia de ellos. Cuando el desarrollo fetal no es normal en cuanto a la migracin de hormonas producidas en los OVN se produce el sndrome de Kallmann, con su correspondiente dficit endocrino23.

198

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Figura 7.31A Conexin nerviosa de la mucosa nasal con los hemisferios cerebrales; B) aparicin de los rganos vomeronasales a lado y lado del tabique nasal y desintegracin de la conexin nerviosa; C) relacin del rgano vomeronasal con el tabique nasal.

9. Cavidad orbitaria La cavidad orbitaria contiene los ojos, los msculos asociados, vasos sanguneos y nervios, aparato lagrimal y tejido graso. La pared superior est constituida por la lmina frontal, anteromedialmente la pared orbitaria es bilaminada por la presencia del seno frontal, anterolateralmente se encuentra la fosa lagrimal, posteriormente en la unin de su techo y pared medial se localiza el canal ptico o agujero ptico que conecta la rbita a la fosa craneal media y deja pasar el nervio ptico y la arteria oftlmica. Cerca del margen superior, medial e inferior de la orbita est la apertura del canal del anillo tendinoso comn3 (vase Figura 7.30).

Figura 7.32 Pared media de la rbita derecha y vista frontal de la rbita izquierda.

La pared media es extremadamente delgada. En la parte anterior est el surco lagrimal para el saco lagrimal, abrindose abajo dentro de la cavidad nasal va el canal nasolagrimal. El piso del surco separa las cavidades orbital y nasal, y en la parte posterior lo que se encuentra es el seno etmoidal. La pared media est relacionada en la parte posterior con el seno esfenoidal del cual forma su pared lateral. La pared inferior o piso es delgado y corresponde con el techo del seno maxilar. En la parte anterior se curva hacia la pared lateral; posteriormente, est separado por la fisura orbital inferior, que conecta la orbita posterior con la fosa pterigopalatina y ms anteriormente a la fosa infratemporal. El nervio infratemporal atraviesa la fisura, cuya parte medial es surcada por el surco infraorbital, pasando hacia delante dentro del piso para convertirse en el canal infraorbital que se abre en el agujero infraorbitario.

199

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

La pared lateral es gruesa. En la parte posterior separa la rbita de la fosa craneal media; anteriormente separa la rbita de la fosa temporal. La pared lateral y el techo son continuos en la parte anterior pero en la posterior estn separadas por la fisura orbital superior. 10. Conducto nasolagrimal En la quinta semana de VIU el surco nasolagrimal marca la hendidura o pliegue que separa los procesos o prominencias maxilar y nasal lateral. Los conductos nasolagrimales se forman de un engrosamiento ectodrmico lineal que se origina en el piso del surco nasolagrimal. Este cordn epitelial se hunde en el mesnquima subyacente y se extiende desde el saco conjuntival del borde medial de los prpados a las fosas nasales, a nivel del meato nasal inferior, canalizndose ms tarde para formar los conductos, mientras que la parte superior se expande y forma el saco lagrimal o conjuntival. Los conductos nasolagrimales son completamente patentes despus del nacimiento1. 10.1 Comparacin de alturas y anchuras faciales

Figura 7.33. Relacin de alturas y proximidad entre la cavidad orbitaria, la apertura nasal y la alveolar, en un feto de 28 semanas de VIU comparado con un crneo de tres aos de edad, en vista sagital y frontal.

200

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Al nacer las dimensiones transversas y sagitales del maxilar son mayores que la vertical. El proceso frontal en prominente, el cuerpo un poco menos que el proceso alveolar, su alveolo alcanza casi el piso orbital, el seno maxilar es solo un surco sobre la pared lateral. En adultos la dimensin vertical es ms grande, debido al desarrollo del proceso alveolar y al agrandamiento del seno maxilar3 (vase Figura 7.31). 11. Cavidad oral La cavidad oral y todo el tracto intestinal son estriles en el momento del nacimiento. Tan pronto comienza la alimentacin bucal, se establece la flora bacteriana oral. Los tejidos orales blandos desarrollan una resistencia local a la infeccin, por esta flora, la cual se convierte en una caracterstica individual. Los contornos faciales se expanden en etapas tardas del desarrollo fetal por la formacin de unos panculos adiposos subcutneos, mnimos en el pericrneo y gruesos en las mejillas. Esta almohadilla grasosa bucal minimiza el colapso de las mejillas durante el amamantamiento. La piel plida del neonato se oscurece con la actividad de los melanocitos despus del nacimiento1. 11.1 Rebordes dentoalveolares Al nacer los arcos alveolares, tambin llamados almohadillas gingivales, tienen forma de herradura en el maxilar y forma de U en la mandbula. Estn limitados lingualmente por un surco de profundidad variada y divididos por pequeos surcos transversales que separan ligeramente las reas correspondientes a la localizacin de los futuros dientes. Existe un surco lateral, especialmente profundo, en ambos maxilares, a nivel de la superficie distal de los caninos, que en condiciones normales sirve de gua para observar la posicin distal (ligera) de la mandbula respecto al maxilar; posicin que se invierte durante los primeros seis meses de vida24. Cuando el neonato est en posicin de reposo, estas almohadillas estn separadas una de la otra. Cuando cierra, stas quedan separadas en la parte anterior, hasta la zona canina. Transversalmente, el arco alveolar superior es ligeramente ms ancho que el inferior (vase Figura 7.2).

Figura 7.34 Almohadillas gingivales en un recin nacido.

12. El papel de los factores neurotrpicos en la osificacin del complejo nasomaxilarmalar La asociacin cercana de los centros de osificacin del esqueleto facial con los nervios perifricos sugiere que los factores neurotrpicos deben ser responsables de 201

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

la induccin del hueso membranoso. Estudios inmuno histoqumicos han revelado la presencia de la sustancia P u CGRP (pptido relacionado con el gen de calcitonina)- nervio reactivas en hueso normal, particularmente en regiones con altos niveles de osteognesis. La formacin del agujero infraorbital se lleva a cabo en la 10 semana de VIU por un encerramiento seo del nervio infraorbitario4. El agujero palatino no es un orificio en un hueso, sino ms bien una separacin entre dos huesos. Est formado entre una depresin en la lmina perpendicular del hueso palatino, en la cual est situado el nervio palatino y el hueso maxilar. Por consiguiente el orificio est situado en una sutura deslizante entre el hueso palatino y el hueso maxilar4. El agujero incisivo es la apertura sea a travs de la cual los canales nasopalatinos bilaterales que vienen de las cavidades nasales bilaterales emergen en la cavidad oral. Las aperturas aparecen alrededor de la semana 14, concordantes con la osificacin del paladar4. Los canales que emergen en las tres aperturas bilaterales tienen diferentes direcciones: el canal infraorbitario presenta una direccin anterocaudal en el periodo prenatal, el canal palatino una direccin vertical y el canal incisivo una direccin anterocaudal 4. 13. Control del crecimiento del complejo nasomaxilomalar Segn Petrovic et al.25, el crecimiento del cartlago del tabique nasal constituye un factor importante dentro de los mecanismos de control del crecimiento facial horizontal y vertical, incluyendo el del maxilar superior. En estudios sobre fetos humanos, Latham en 1970, citado por Petrovic25, formul la hiptesis de que el crecimiento anterior del cartlago del tabique nasal ejerce un efecto de traccin del ligamento septopremaxilar. Este ligamento proviene de los lados y el borde anteroinferior del tabique nasal y se inserta en la espina nasal anterior. El crecimiento facial es dirigido hacia abajo y hacia adelante por el cartlago septal, el cual se expande entre la 10 y la 40 semana de VIU en un total de siete veces su longitud vertical. Al nacimiento, la cavidad nasal se encuentra casi completamente entre las orbitas; el crecimiento del cartlago del tabique nasal contina, pero a una velocidad decreciente, hasta la edad de seis aos para producir el descendimiento del piso de la cavidad nasal debajo de las rbitas1.

Figura 7. 35 Ligamento septopremaxilar y msculos labionarinos

202

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

B
Figura 7.36A Crecimiento vertical del complejo nasomaxilomalar que incluye las llamadas unidades esquelticas: orbital, nasal, alveolar, cuerpo del maxilar y seno maxilar; B) esquema de Bjork con los resultados promedio de aporte aposicional de las diferentes estructuras al crecimiento vertical.

Es costumbre describir el crecimiento facial en direccin anteroinferior. Sin embargo, el aparente crecimiento hacia abajo y hacia delante del complejo maxilar y la mandbula es una consecuencia de la observacin realizada sobre radiografas cefalomtricas con la base craneal como un rea fija de registro. A partir de los estudios de Bjork21 como pionero en la insercin de implantes de Tantalio subperisticamente y seguidos por superposicin radiogrfica de forma longitudinal a travs del crecimiento, se deduce que el crecimiento en longitud es debido a la aposicin periostal en la tuberosidad maxilar. El crecimiento en altura toma lugar en la sutura frontonasal y la aposicin peristica en el proceso alveolar. El piso nasal desciende por procesos de reabsorcin de la superficie nasal y concomitante aposicin de la superficie palatina. Es tambin notable el incremento en la protrusin dentoalveolar y el incremento en anchura de arco asociada con la erupcin de los dientes permanentes26 (vase Figura 7.34). El crecimiento del maxilar depende de las influencias de muchas matrices funcionales que actan sobre diferentes reas del hueso, tericamente permitiendo su subdivisin en unidades esquelticas. El cuerpo basal. La unidad orbitaria responde al crecimiento de los ojos; la unidad nasal depende de cartlago del tabique para su crecimiento; y los dientes proveen una matriz funcional para la unidad alveolar. La unidad neumtica refleja la expansin de los senos maxilares, la cual es ms una respuesta que un determinante de su unidad esqueltica1. A diferencia del adulto, la cara del recin nacido es dos veces ms ancha en comparacin con su altura. Los efectos totales de esas diversas direcciones de crecimiento son aposicin sea predominante sobre la superficie posterior y superior de los huesos faciales1.

203

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

14. Columna vertebral, desarrollo de las vrtebras La secuencia de osificacin de la columna vertebral y la base craneal es importante, porque la osificacin de los cuerpos vertebrales comienza en la regin lumbrosacra y procede en secuencia hacia la regin craneal. Una vez las vrtebras torxicas han osificado, la parte basilar del hueso occipital osifica. En esta secuencia, la osificacin salta sobre las vrtebras cervicales, donde la osificacin comienza de abajo hacia arriba despus de la osificacin de la parte basilar del occipital y antes de que comience en el cuerpo del hueso esfenoides4. La primera vrtebra cervical (C1) est formada por la mitad caudal de la cuarta somita occipital y la mitad craneal de la primera somita cervical. Es decir, las siete vrtebras cervicales provienen de ocho somitas cervicales. El recin nacido tiene una columna vertebral muy flexible y no tiene definidas las curvaturas. La curvatura cervical se desarrolla cuando la cabeza se endereza, alrededor de los tres meses de edad. Cada vrtebra, excluyendo la C1 y C2, consiste de cartlago hialino con tres centros de osificacin separados. Los discos intervertebrales estn compuestos de ncleos pulposos que se reducen en el adulto3 (vase Figuras 7.35 y 7.36) (ver Capitulo 10).

22 aos

6 aos

Figura 7.37A Columna cervical de un hombre de 22 aos; B) columna cervical de una nia de seis aos. Se puede observar la forma rectangular vertical y con la base curvada de los cuerpos de las vrtebras desarrolladas y la forma cuadrangular rectangular horizontal y con la base plano de los cuerpos de las vrtebras infantiles.

204

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Figura 7.38 Sptima vrtebra cervical humana.

Figura 7.39 Curvatura y grado de desarrollo de las vrtebras de un nio y una nia de seis aos.

10 aos

13 aos

Figura 7.40A Desarrollo de las vrtebras en una nia de 10 aos; B) curvatura cervical invertida en una nia de 13 aos con una maloclusin de clase III de Angle.

205

Captulo 7. Complejo nasomaxilomalar

Figura 7.41A Desarrollo y curvatura invertida de la columna cervical de un hombre de 20 aos con maloclusin clase III de Angle; B) desarrollo y curvatura de la columna cervical de un hombre de 22 aos con maloclusin de clase I de Angle.

La cabeza y la curvatura de la columna cervical pueden adoptar diferentes posiciones dependiendo de la demanda funcional respiratoria y de masticacin. Se observa en las figura 7.37 y 7.38 cmo la columna cervical est arqueada en forma invertida cuando dos individuos tienen maloclusin clase III de Angle y una posicin muy recta cuando se presenta maloclusin clase I de Angle24. 15. Anomalas de desarrollo Las malformaciones son mucho ms frecuentes en el maxilar que en la mandbula, siendo la ms frecuente la fisura y hendidura de labio y paladar. Junto con la holoprosencefalia, son malformaciones entre regiones lmites, es decir entre el proceso frontonasal, por reduccin del desarrollo (holoprosencefalia) y entre el proceso frontonasal y el maxilar (labio y paladar fisurado o hendido). Por exceso de desarrollo del proceso frontonasal se presenta la displasia frontonasal (vase Figura 7.36). El rasgo principal de este sndrome es el hipertelorismo acompaado de una punta nasal amplia y con alguna frecuencia hendida. En ocasiones puede presentarse acompaado de encefaloceles, retardo mental y agenesia del cuerpo calloso27 (ver Captulo 3).

Figura 7.42 Displasia frontonasal

206

Fundamentos para la evaluacin del crecimiento, desarrollo y funcin craneofacial

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Sperber GH. Craniofacial Embriology. 4th edition. Wright. Great Britain, 1989. Meike MC. Craniofacial Development, Growth and Evolution. 1st edition. Bateson Publishing, Bressingham, Norfolk, England, 2002. Williams PL. Grays Anatomy. 38th edition. Ed. Churchill Livingstone. 1995. Kjaer I, Keeling JW, Fisher B. The prenatal Human Cranium. Normal and pathologic development. Munksgaard. Copenhagen, 1999. Diewert VM. A quantitative coronal plane evaluation of cranio-facial growth and spatial relations during secondary palate development in the rat. Arch of Oral Biol 1978; 23:607-629. Diewert VM. A morphometric analysis of craniofacial growth and changes in spatial relationships during secondary palate development in human embryos and fetuses. Am J of Anat 1983; 167:495-522. Shapiro BL, Sweeney LR. Electron microscopic and histochemical examination of oral epithelialmesenchymal interaction (programmed cell death). Journal and dental research. 1969; 48:652660. Fitchett JE, Hay ED. Medial edge epithelium transforms to mesenchyme after embryonic palatal shelves fuse. Developmental Biology 1989; 131:455-474. Shuler CF, Gus Y, Majunder A, Luo R. Molecular and morphologic changes during the epithelialmesenchymal transformation of palatal shelf medial edge epithelium in vitro. Intern J of Dev Biol. 1991; 35:463-472.. Shuler CF. Programmed cell death and cell transformation in craniofacial development. Critical Review of Oral Biology Medicine 1995; 6:202-217. Carette MJM, Ferguson MW. The fate of medial edge epithelial cells during palatal fusion in vitro: an analysis by Dil Labelling and confocal microscopy. Development 1992; 114:379-388. Pobornikova S. An x-ray investigation of the development of the frontal sinuses in children. Folia Medica 16:213-220. Ruf S, Panchers H. Development of the frontal sinus to somatic and skeletal maturity. A cephalometric roengenographic study al puberty Eur J. Orthod 1996; 18:499-503 Quintanilha RF. Standarized measurements of radiographic films of the frontal sinuses. An aid to identifyfing inkonow person. ENT J Ear, Nose and Throat, 2000. Kjaer I. Human prenatal palatal closure related to skeletal maturity of the jaws. J. Craniofac Genetic Dev Biol 1989; 9:265-70. Kjaer I. Human prenatal palatal shelf elevation related to craniofacial skeletal maturation. Eur J Orthod 1992; 14: 26-30. Bhatnagar KP, Smith TD. The human vomeronasal organ. Part V An interpretation of its discovery by Ruysch, Jacobson, or Kolliker, with an English translation of Kolliker. Anat Rec 2003; 270B(1):415. Takami S. Recent progress in the neurobiology of the vomeronasal organ. Microsc Res Tech 2002; 58(3):228-50. Brennan PA. The vomeral system. CMLS,Cells. Mol. Life Sci. 2001; 58:546-555. Kjaer I, Fischer Hansen B. The human vomeral organ: prenatal developmental stages and distribution of luteinizing hormone-releasing hormone. Eur. J Oral Sci 1996; 104: 34-40. Bhatnagar KP, Smith TD, Winstead W. The human vomeronasal organ: part IV. Incidence, topography, endoscopy, and ultrastructure of the nasopalatine recess, nasopalatino fossa, and vomeronasal organ. Am J Rhinol 2002; 16(6):343-50. Smith TD, Buttery TA, Bhatnagar KP, Burrows AM, Mooney MP, Siegel MI. Anatomical position of the vomeronasal organ in postnatal humans. Ann Anat 2001; 183(5):475-524 Kjaer I, Fischer Hansen B. Luteinizing hormone-releasing hormone and innervations pathways in human prenatal nasal submucosa: factors of importance in evaluating Kallmanns syndrome. APMIS 1996; 104:680-8. Thilander B, Ronning O. Introduction to Orthodontics. 2nd edition Gothia Goterborg, 1995. Alexandre GP, Stutzmann JJ. Metodologa experimental y resultados de los estudios aplicados sobre el crecimiento craneofacial. En: Graber T M, Rakosi T, Petrovic AG Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales. Harcourt Brace Espana, 1998. Bjork A & Skieller V. Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographically by the implant method. Brit J Orthod 1977; 4:53-64. Baraitser M, Winter RM. Color Atlas of Congenital Malformation Syndromes Mosby-Wolfe. Barcelona, 1996.

207