HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

1. INTRODUCCIN................................................................................................... 2. JUSTIFICACIN .................................................................................................. 3. EPIDEMIOLOGA ................................................................................................. 4. OBJETIVO ........................................................................................................... 5. DEFINICIN. 6. FISIOPATOLOGIA................................................................................................. 7. CLASIFICACIN ... 8. FACTORES DE RIESGO ..................................................................................... 9. MANEJO HOSPITALARIO .. 9. 1 PREECLAMSIA .................................................................................................. 9.1.1. DIAGNOSTICO ........................................................ 9.1.2 TRATAMIENTO .. 9.1.3 MEDIDAS GENERALES ....... 9.1.4 MEDIDAS ESPECIFICAS ......... 9.1.5 ANTIHIPERTENSIVOS .. 9.1.6 FARMACOS CONTRAINDICADOS . 9.1.7 MANEJO PERIPARTO .. 9.1.8 MANEJO POSPARTO 9.2 ECLAMSIA ...... 9.2.1 DIAGNOSTICO ... 9.2.2 TRATAMIENTO .. 10. FLUJOGRAMA .. ANEXOS BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIN
Las enfermedades hipertensivas del embarazo y en especial la preeclampsia son las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. Se calcula que anualmente mueren en el mundo 50 000 mujeres por preeclampsia. En pases en desarrollo como los de Amrica Latina y el Caribe, la preeclampsia, constituye la principal causa de muerte materna (mayor de 25 %). Para pacientes sin factores de riesgo su incidencia mundial se calcula en 3 a 8 % y en mujeres con factores de riesgo en 15 a 20 %. De acuerdo con la Secretara de Salud en Mxico, representa 34 % de las muertes maternas, constituyndose en la primera causa de muerte asociada con complicaciones del embarazo. La identificacin de factores de riesgo para el desarrollo de este padecimiento, permiten en el primer nivel de atencin, por un lado, tipificar grupos de riesgo y, por otro, modificar los factores susceptibles para disminuir la morbilidad y mortalidad. En la preeclampsia, los criterios diagnsticos aceptados son la proteinuria y la hipertensin arterial, sin embargo, se ha demostrado que aparecen semanas o meses despus de la invasin trofoblstica anormal y dao endotelial que marcan el inicio del sndrome, por lo tanto, el diagnstico temprano de pre-eclampsia todava no es posible. Ante la carencia de recursos clnicos para el diagnstico temprano de preeclampsia se han realizado mltiples estudios de investigacin con el objetivo de predecir su ocurrencia. Sin duda, un apropiado control prenatal es lo ms importante en la prevencin secundaria y terciaria. Se debe efectuar un esfuerzo para desarrollar sistemas de atencin prenatal que den seguimiento ms estrecho y gil a las mujeres con alto riesgo de desarrollar este sndrome (1).

2. JUSTIFICACION
La preeclampsia (PE) es el trastorno hipertensivo ms frecuente de la gestacin, exclusiva de la especie humana, que se caracteriza por la aparicin durante la segunda mitad del embarazo de hipertensin arterial y proteinuria. Se presenta en todas las poblaciones con una incidencia general que vara entre 5 y 7%; sin embargo, diferencias geogrficas, socioeconmicas y raciales hacen que la incidencia en algunas reas sea hasta tres veces mayor. Las razones de mortalidad materna en Colombia han presentado un comportamiento epidemiolgico catico e inexplicable. De acuerdo con las fuentes de obtencin de los datos hay estadsticas variables. Parece que el subregistro que oscilaba alrededor de 35% para el ao 1995, mejor en 1998 con la implementacin de un nuevo formulario de defuncin nacional. El indicador se vena comportando con una clara disminucin entre 1987 y 1996. A partir de ese momento se ha estancado y en algunos aos ha repuntado en forma inexplicable, siendo para el ao 2001 la razn de mortalidad materna ajustada alrededor de 116 x 100.000. Estos datos, obtenidos de la tesis de grado para obtener el ttulo de magster en salud pblica de la Universidad Nacional de Colombia, son contradictorios con otros registros oficiales.

Por las razones anteriores, se considera que este comportamiento no es el esperado, ni est de acuerdo con el grado de desarrollo del pas y an hay serias diferencias en su comportamiento en las distintas regiones y grupos de poblacin, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la bsqueda de medidas preventivas. Siempre se ha tenido la esperanza de prevenir la enfermedad pero su multifactorialidad ha hecho que la mayora de medidas utilizadas fracasen, por lo cual es prudente rescatar el diagnstico temprano y la vigilancia estricta como los pilares fundamentales para prevenir complicaciones y secuelas atribuidas a la preeclampsia (2).

3. EPIDEMIOLOGIA
En Colombia, la PE se constituye en la principal causa de mortalidad materna con 38% de fallecimientos atribuibles a esta causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor. Tiene una incidencia de 7% del total de mujeres embarazadas y ocasiona una tasa de mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos, teniendo en nuestro pas un curso clnico de mayor severidad de la entidad. Segn la UNICEF, la tasa de mortalidad materna en Amrica Latina y el Caribe es de 190 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. El pas de mayor mortalidad es Hait (1000 x 100.000), el de menor es Chile (23 x 100.000), Colombia presenta una mortalidad intermedia (110 muertes por 100.000 nacidos). El DANE report para el ao 2001 una razn de mortalidad materna de 95.3 x 100.000 nacidos vivos. Para este ao se presentaron 714 muertes maternas en todo el pas. En Bogot 97 muertes, en Antioquia 67, en Valle 59,38% de estas muertes maternas fueron a consecuencia de trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo y Eclampsia. De acuerdo con las estadsticas del DANE para el ao 2001, obteniendo los datos segn el lugar de residencia, hubo dos departamentos sin muertes maternas: San Andrs y Vichada. La razn de menor mortalidad materna la report La Guajira: 35 x 100.0000 y la de mayor mortalidad materna, la report Guaviare: 628 x 100.000. En la Costa Atlntica, la mayor mortalidad materna correspondi a Magdalena: 156 x 100.000. En la Costa Pacfica, con excepcin del Valle, las razones de mortalidad materna son desastrosas: Nario 169 x 100.000, Cauca 202 x 100.000 y Choc 396 x 100.000. En la regin andina registro del peor departamento fue Boyac: 111 x 100.000. Los antiguos territorios nacionales, muestran un comportamiento de mortalidad materna muy particular: Meta 147 x 100.000 y Putumayo 145 x 100.000 como las mejores cifras, y Amazonas (313 x 100.000) con Guaviare como las peores. Al analizar estas estadsticas pudieran descifrarse dificultades de acceso y transporte al sistema de salud, pobreza, reas selvticas y hasta la altitud de Nario y Boyac. Se desconocen estadsticas de frecuencia de preeclampsia por departamentos en el pas y la repercusin de los trastornos hipertensivos del embarazo sobre estas cifras. Sin embargo, los mapas geogrficos de preeclampsia siempre relacionan esta enfermedad con ingresos per cpita de la poblacin y reas tropicales. En la tesis de grado de la doctora. Saboy se confirm el muy preocupante comportamientoe de tres departamentos que durante cuatro perodos consecutivos de

intervalos de tiempo se mantuvieron por encima del tercer cuartil con respecto a las razones de mortalidad materna. Ellos son: Caquet, Cauca y Choc. De acuerdo con la referencia anterior las complicaciones mdicas relacionadas con el embarazo representaron 66% de las muertes maternas en el perodo de tiempo de 1987 a 2001. De estas pacientes 46,3% tienen preeclampsia. Sin embargo, en este estudio se logr identificar en el contexto nacional un comportamiento especial de la preeclampsia con respecto a la mortalidad materna. Existi una disminucin del porcentaje comparando el perodo de 1987 a 1997: 48,99%, vs. el ao 2001: 34,9%. Este porcentaje menor de muertes maternas al comparar estos dos perodos de tiempo se ensombreci debido al mayor porcentaje de muertes por el mismo indicador durante el puerperio. Para el ao 1987, las muertes por preeclampsia durante el puerperio fueron 2,04%, comparadas con 26% para el ao 2001. Estos porcentajes se obtienen del nmero de muertes maternas que ocurrieron alrededor del puerperio, que fue del 12% de total de muertes maternas (2).

4. OBJETIVO
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado y referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo (2).

5. DEFINICION
Se define como hipertensin (HTA) a la tensin arterial (TA) igual o mayor a 140 mm Hg de sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica. En dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en el transcurso de una semana.

Un incremento de 30 mm Hg de la tensin arterial sistlica y/o 15 mm Hg de la diastlica obliga a una vigilancia ms estricta durante el control prenatal, aunque NO hace diagnstico de HTA. La media de tensin arterial normal durante el embarazo es de 116 +/- 12 mm Hg (sist-lica) y 70 +/-7 mm Hg. (diastlica) (3).

6. FISIOPATOLOGIA
La preeclampsia es una enfermedad multisistmica, de causa desconocida, que es propia de la mujer embarazada. El proceso de placentacin que ocurre en etapas muy tempranas del embarazo (entre las 6a y 16 a semanas) puede presentar mltiples anomalas y no lograr la normal invasin trofoblstica, con la consiguiente hipoxiaisquemia placentaria, con una exagerada liberacin de factores antiangiognicos a la circulacin materna.

Tambin se ha demostrado una susceptibilidad gentica de tipo polignica en estas pacientes, as como en otras familiares directas, que presentan un aumento de la sensibilidad del endotelio vascular a dichos factores antiangiognicos. El progreso de estos disturbios tempranos dar como resultado el sndrome materno, que es de aparicin tarda, a partir de la 20 a semana. La enfermedad se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno y del lecho placentario, debido a un disbalance de los factores que promueven la normal angiognesis, a favor de factores antiangiognicos (sFlt-1, Endoglina, Factores de Crecimiento placentarios PIGF) , Autoanticuerpos Anti Receptor de Angiotensina 1, que estn presentes en exceso en la circulacin de pacientes preeclmpticas, varias semanas antes de la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas. Su consecuencia es el dao endotelial, un aumento de la permeabilidad endotelial, prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin antiagregante plaquetaria, con alteracin enzimtica para sntesis normal del Oxido Ntrico, que conduce al Stress Oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios, con aumento del Tromboxano A2 y disminucin de Prostaciclina, con el consecuente estmulo del Sistema ReninaAngiotensina, aumento de la Resistencia Perifrica y vasoconstriccin generalizada. Estos cambios reducen el flujo teroplacentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta (3).

7. CLASIFICACIN
La clasificacin actual de las cifras tensionales en las pacientes mayores de 18 aos es la establecida en el VII Comit y describe trminos nuevos como el de prehipertensin que reemplaza parcialmente al denominado anteriormente presin arterial normal alta. Los grados de hipertensin arterial han quedado reducidos a estadio 1 y estadio 2. El estadio 2 debe

modificar la antigua clasificacin de hipertensin severa durante el curso clnico de la preeclampsia (cifras mayores o iguales a 160/110 mm Hg).

La sola presencia de aumento mayores de 30 mm Hg en la presin sistlica o de 15 mm Hg en la diastlica, sobre las cifras tensionales bsales en la gestante, se reconoce que pueden ser significativas en algunas mujeres, pero al momento no hay evidencia que sustente este aumento para definir hipertensin en el embarazo. La medicin de la presin arterial debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos antes de su realizacin Debe usarse un brazalete adecuado para el dimetro del brazo Se debe palpar la arteria braquial e insuflar el baln 20 mm Hg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso El brazalete debe desinflarse lentamente (2 mm Hg por segundo) El valor sistlico debe observarse directamente en el esfigmomanmetro y el diastlico por auscultacin del 5 ruido de Korotkoff. Solo se utilizar el 4 ruido de Korotkoff cuando el 5 se encuentre muy prximo al cero En la primera consulta debe hacerse la medicin en ambos brazos y en posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en ambos brazos debe enviarse a valoracin especializada Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 aos fisiolgicamente presentan cifras tensionales menores que las mujeres adultas, por lo tanto el lmite patolgico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta poblacin No es indispensable el uso de equipos electrnicos de manera rutinaria para medir la presin arterial. Los tensimetros de columna de mercurio siguen siendo la mejor opcin como instrumento para medir la tensin arterial, por lo tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto. La clasificacin utilizada en esta gua es la propuesta por la ASSHP (Asociacin Australiana para el Estudio de la Hipertensin en la Gestacin). Se decide utilizar esta clasificacin por ser la ms apropiada a nuestra realidad clnica, otorga un elemento multisistmico a la entidad, es de fcil consulta general, permite diagnosticar la preeclampsia sin proteinuria y nos ofrece elementos diagnstico para la inminencia de eclampsia como un cuadro clnico frecuentemente encontrado en todas nuestras instituciones.

1. Hipertensin gestacional: es la hipertensin que aparece despus de la semana 20 de gestacin sin ninguna otra caracterstica del desorden multisistmico de la preeclampsia. 2. Preeclampsia: el diagnstico de preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que presente hipertensin despus de la semana 20 de gestacin y uno o ms de los siguientes hallazgos: a. Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/ dL, en muestra aislada (+). La proteinuria est presente en la mayora de mujeres con preeclampsia pero puede estar ausente aun en mujeres con eclampsia o enfermedad multisistmica secundaria a la preeclampsia; ante el hallazgo de proteinuria debe descartarse infeccin del tracto urinario. Existe gran discrepancia para la cuantificacin de la proteinuria al utilizar muestra aislada de orina, dependiendo del fabricante y de la sensibilidad qumica del reactivo utilizado en las tiras. La muestra aislada presenta una tasa alta de falsos negativos, por lo cual se ha tratado de recomendar por su versatilidad la relacin proteinuria/creatinuria, para evitar la necesidad de realizar recolecciones de orina en 24 horas. b. Insuficiencia renal: creatinina plasmtica mayor de 1.01 mg/dL u oliguria (gastos urinarios menores a 0.5 ml/k/hora). c. Enfermedad heptica: aumento de las transaminasas y/o epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales seran: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L. d. Alteraciones neurolgicas: convulsiones (eclampsia) (CIE-10 O.15), hiperreflexia con clonus, cefalea severa con hiperreflexia y alteraciones visuales persistentes (escotomas, visin borrosa, fotofobia, amaurosis sbita o fosfenos). Alteraciones en el estado de conciencia, tinnitus y vrtigo son sntomas encontrados en el curso clnico de la enfermedad. e. Alteraciones hemtologicas Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 150.000xuL (tcnica manual). Coagulacin intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulacin (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de Dmero D o productos de degradacin de la fibrina (PDF). Hemlisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la indirecta o deshidrogenasa lctica > 600U/L o la presencia de esquizocitos en el frotis de sangre perifrico. f. Alteraciones feto-placentarias Restriccin del crecimiento fetal: cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal, oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros.

3. Hipertensin crnica: se subdivide en esencial o secundaria. La hipertensin esencial se diagnostica en presencia de cifras de hipertensin durante el perodo preconcepcional o en la primera mitad del embarazo sin una causa aparente. La hipertensin crnica secundaria se asocia con patologa renal, renovascular y endocrina. 4. Hipertensin crnica con preeclampsia Sobreagregada: se diagnostica cuando una o ms de las caractersticas sistmicas de la preeclampsia se desarrolla despus de la semana 20 de gestacin en pacientes con hipertensin crnica. La clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, en la dcima revisin, incluye el edema, la proteinuria y los trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio en los siguientes numerales: O10 O16. Esta clasificacin est avalada por la OMS y la OPS, mantiene diagnsticos eliminados por los consensos internacionales norteamericano y australiano, de preeeclampsia leve, moderada y severa. Actualmente todas las pacientes con diagnstico de preeclampsia padecen de un trastorno potencialmente severo (2).

8. FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo encontrados son los siguientes:

Est demostrada la importancia de la evaluacin del riesgo biosicosocial durante la primera consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de preeclampsia que pueden tener variables psicolgicas y sociales de riesgo: embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensin emocional y falta de soporte familiar entre otros. Los otros factores de riesgo: adolescencia, antecedente de preeclampsia, antecedentes familiares de preeclampsia y trastornos tromboflicos (2).

9. MANEJO HOSPITALARIO
9.1. PREECLAMSIA 9.1.1 DIAGNOSTICO

80% de las pacientes con preeclampsia presentan factores de riesgo biosicosocial antes de desarrollar el cuadro clnico caracterstico. La preeclampsia es una entidad multisistmica, potencialmente mortal, de curso impredecible y de etiologa desconocida. Un porcentaje de pacientes eclmpticas (25%), presentan su episodio convulsivo con cifras tensionales en rango de prehipertensin. Pueden ser pacientes sin diagnstico de preeclampsia antes de la convulsin y anteriormente clasificadas con el diagnstico de preeclampsia leve. El diagnstico de preeclampsia aparece cuando la hipertensin arterial se acompaa de disfuncin orgnica mltiple (DOM) o falla orgnica. Ocasionalmente, el compromiso materno es tan severo que la paciente ha trascendido al grado de hipotensin o shock anteriormente denominado colapso vasomotor (2).

9.1.2 TRATAMIENTO No existe una medida teraputica que revierta el compromiso endotelial y multisistmico de la preeclampsia. La enfermedad puede empeorar progresivamente el sndrome de hipoperfusin tisular hasta la falla orgnica. De acuerdo con esto, el principal objetivo teraputico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo (2).

9.1.3

MEDIDAS GENERALES

Hospitalizacin de todas las pacientes con diagnstico de preeclampsia en nivel de complejidad media o alta. Durante las primeras seis horas de hospitalizacin, calificar el compromiso materno y fetal, para clasificar la entidad. Adems, precisar la edad gestacional, estabilizar las variables hemodinmicas y, en muchas ocasiones, terminar el embarazo. La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: tensin arterial cada cuatro horas, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, control diario de peso, balance de lquidos administrados y eliminados. Adems de solicitar los siguientes paraclnicos: hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, creatinina, deshidrogenasa lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin de creatinina, ecografa obsttrica, perfil biofsico y monitora fetal. Administrar 12 mg de betametasona cada 24 horas por dos dosis para fomentar la maduracin pulmonar en embarazos entre 26 y 34 semanas. Esta recomendacin disminuye el riesgo de membrana hialina neonatal en 50%. Los corticosteroides estn contraindicados en asfixia perinatal severa.

 Las indicaciones para terminar el embarazo son: 1. Preeclampsia en pacientes con embarazos menores de 26 semanas o mayores de 36 semanas. 2. Pacientes con dos o ms criterios de DOM sin interesar la edad gestacional. Previo al manejo obsttrico iniciar el tratamiento correspondiente de acuerdo con la disfuncin. 3. Pacientes con disfuncin orgnica estable o progresiva en el curso de gestaciones mayores de 34 semanas. 4. El estado fetal crtico implicara la realizacin de cesrea de emergencia Inmediata. Estos casos corresponden a fetos con: variabilidad ausen te, anhidramnios, desaceleraciones profundas y prolongadas, ausencia o reversin del flujo diastlico de la arteria umbilical o Doppler venoso anormal. 5. Entre las semanas 26 y 34, la terminacin del embarazo debe decidirse por un grupo multidisciplinario con experiencia en el rea, de acuerdo con el recurso humano disponible. Los parmetros tenidos en cuenta para esta decisin probablemente son el curso clnico con tendencia progresiva, el empeoramiento de los datos de laboratorio y la presencia de hallazgos patolgicos en la vigilancia fetal. No hay evidencia suficiente que demuestre que el parto precoz es mejor que el manejo expectante en mujeres con preeclampsia antes de la semana 34. La atencin intervencionista se relaciona con mayor morbilidad neonatal como membrana hialina, enterocolitis necrotizante y mayor ingreso a UCI en contra de un mayor riesgo de restriccin en el crecimiento fetal observado durante el manejo expectante. El parto precoz se justifica por la posibilidad de dao para la madre si se contina con el embarazo. Est contraindicada la uteroinhibicin con Betamimticos y aines en la paciente con preeclampsia (2).

9.1.4 MEDIDAS ESPECIFICAS Ordenar dieta normosdica e hiperproteca Administrar en forma sistemtica cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia, para optimizar la perfusin tisular. La reexpansin de volumen est asociada con una reduccin en las cifras de tensin arterial y con una mejor circulacin materna y tero placentaria. La reduccin promedio del volumen plasmtico es aproximadamente 500 a 600ml que es el volumen seguro a infundirse inicialmente en stas pacientes. Se recomienda el uso de cristaloides en dosis de 1-2cc/k/hora. No existe evidencia suficiente para valorar de manera fiel los efectos de la expansin del volu men plasmtico en mujeres con preeclampsia. Las pacientes que requieren un mayor aporte de lquidos son:

1. Las pacientes oligricas previa valoracin de la funcin cardiovascular (RX de trax, presin venosa central, gases arteriovenosos y oximetra de pulso). 2. Las pacientes con presiones arteriales en estadio hipertensivo II, donde hay tendencia convergente por predominio de la diastlica. En estas pacientes antes de la administracin de vasodilatadores para la urgencia hipertensiva se recomienda una expansin de volumen con 500-1000 c.c. de cristaloides. 3. Pacientes con preeclampsia que van a ser sometidas a bloqueos anestsicos regionales. Las soluciones cristaloides son ms seguras para su empleo en preeclampsia. Se recomienda la restriccin en el uso de coloides durante la enfermedad crtica que acompaa y complica el embarazo. Utilizar sulfato de magnesio en todos los casos de preeclampsia. El sulfato de magnesio previene la eclampsia en 58%. De manera adicional, parece reducir el riesgo de muerte materna. A las dosis recomendadas, no tiene efectos adversos sobre el feto ni sobre la madre. Se deben usar 4 g de sulfato de magnesio como bolo de impregnacin administrado en 30 minutos y continuar luego a razn de 1 g hora por 24 horas. Durante el manejo expectante de la preeclampsia no se conoce la frecuencia ideal de administracin de magnesio. Probablemente despus de 48 horas de terminado el esquema anterior las concentraciones sricas de magnesio se han normalizado. Si la paciente presenta compromiso del SNC se sigue recomendando el esquema Zuspan. La diferencia con el esquema anterior (Magpie) es solamente del bolo de impregnacin; para estos casos utilizamos 6g de magnesio en lugar de 4 g. El efecto colateral ms frecuente del magnesio es la aparicin de fogajes faciales. El rango teraputico es amplio siempre y cuando se mantenga una diligencia clnica obligatoria: gastos urinarios mayores de 60 mL/hora, frecuencia respiratoria mayor de doce por minuto, reflejos osteotendinosos de ++. Si lo anterior no se cumple el riesgo de intoxicacin es inminente y se debe proceder a administrar el antdoto: gluconato de calcio. Por estas consideraciones, siempre se coloca sonda vesical a drenaje permanente en todas las pacientes que reciben magnesio para cuantificar horariamente la diuresis. Recordemos que el magnesio no es un frmaco antihipertensivo, no altera los trazados cardiotocogrficos fetales a estas dosis, previene la encefalopata hipxica del feto, mejora la perfusin placentaria y es un excelente anticonvulsionante de accin central. El magnesio est contraindicado en pacientes oligoanricas (gastos urinarios menores de 30cc/hora, en pacientes con miastenia gravis y en pacientes con bloqueos auriculoventriculares (2).

9.1.5 ANTIHIPERTENSIVOS

Utilizar frmacos en aquellas pacientes que despus de una adecuada hidratacin, reposo y administracin de magnesio, persistan con cifras de presin arterial diastlica mayor de 100 mm de Hg, o presin arterial sistlica mayor de 160 mm Hg, registradas en decbito lateral izquierdo. Las indicaciones para utilizar medicamentos antihipertensivos pueden resumirse de manera simple en dos criterios: 1. En las gestantes embarazadas con preeclampsia,cuando las tensiones arteriales se encuentren en Estadio Hipertensivo II. 2. En las gestantes con preeclampsia despus del parto, cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadio hipertensivo I. Lo anterior obedece a que durante la gestacin la presin arterial favorece la perfusin placentaria.

Los medicamentos utilizados durante la gestacin se clasifican en cuatro grupos: Simptico lticos de accin central: alfametil dopa y clonidina. Calcioantagonistas: nifedipina, nitrendipina, nimodipina, verapamilo y amlodipino. Beta bloqueadores: labetalol, metoprolol. El atenolol se ha relacionado con alta frecuencia de RCIU, por lo cual no se recomienda. El propranolol es de primera eleccin durante la lactancia, por eliminarse en menores concentraciones en la leche materna. Vasodilatadores perifricos: prazosn, Hidralazina y Ketanserina. Durante el embarazo estn contraindicados de manera relativa los inhibidores ECA y los diurticos. Tambin estn contraindicados los antagonistas de receptores de angiotensina. Los inhibidores de la ECA se han relacionado con abortos, muerte fetal in tero, hipocalvaria, tubulopata renal, cierre del ductus y RCIU. Los inhibidores de la ECA pueden utilizarse durante el puerperio en el curso clnico de la falla Ccardaca. Por lo general, se recomienda utilizar monoterapia, iniciando como primera eleccin con nifedipina (entre 40-60 mg da), se ha demostrado que la nifedipina es ms eficaz que la hidralazina en disminuir cifras de tensin arterial con un intervalo ms prolongado en sus dosis respecto a la hidralazina, sin efectos secundarios sobre el feto ni efectos adversos maternos significativos excepto cefalea. Algunos estudios aleatorizados han sugerido que la nifedipina y el labetalol son superiores o equivalentes a la hidralazina para el manejo de la hipertensin severa en la preeclampsia. Sin embargo, el manejo de la hipertensin severa en preeclampsia an es controversial. Como segunda eleccin clonidina o labetalol y tercera eleccin prazosn. Cuando las cifras de tensin arterial estn en rangos severos (estadio II) es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes, lo mismo cuando la monoterapia en dosis mxima ha fracasado.

En las pacientes que presentan emergencias hipertensivas: encefalopata, disfuncin ventricular izquierda o nefropata, las cifras tensionales deben manejarse con frmacos parenterales de accin rpida: hidralazina (primera eleccin, pero de difcil consecucin en nuestro medio), labetalol, nitroprusiato, clorpromazina. Soporte inotrpico: est indicado cuando hay signos de disfuncin ventricular sistlica la cual debe sospecharse en pacientes con: taquicardia con ritmo de galope, estertores basales, cardiomegalia y derrames pleurales, presin venosa central o capilar pulmonar elevada, oximetra de pulso menor de 90%, oliguria persistente. En estos casos se recomiendan los digitlicos y los adrenrgicos: dopamina, dobutamina o adrenalina. Estas pacientes ameritan monitoreo hemodinmico invasivo (2).

9.1.6 FARMACOS CONTRAINDICADOS Heparina a dosis anticoagulante Diurticos de asa en pacientes con volumen circulante efectivo disminuido Soluciones hipertnicas y coloides Antinflamatorios no esteroideos Bromocriptina Metilergobasina (2).

9.1.7 MANEJO PERIPARTO La induccin del trabajo de parto con oxitocina, est indicada en pacientes con embarazo mayor de 34 semanas, cifras tensionales controladas, sin alteracin del sistema nervioso central y con puntajes de maduracin cervical mayores o iguales a 6/13. Cuando el cuello es desfavorable y el compromiso materno no es severo puede utilizarse dinoprostona. Si el compromiso materno es severo se debe estabilizar hemodinmica y neurolgicamente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas, mediante operacin cesrea. Las indicaciones absolutas de cesrea son: Preeclampsia con cuello desfavorable Compromiso fetal severo Sospecha de abruptio de placenta Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular heptico Fetos pretrminos entre 26 y 34 semanas.

Las pacientes con preeclampsia ameritan reserva de dos unidades de sangre total o glbulos rojos empaquetados (2).

9.1.8 MANEJO POSPARTO Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 72 horas de puerperio. Este perodo es crtico por la frecuente aparicin de complicaciones: edema pulmonar, eclampsia puerperal y sepsis. Debe vigilarse la redistribucin de lquidos que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminucin progresiva de los edemas patolgicos. Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y se deben controlar estrechamente ajustando peridicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, sta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas, cuando esto no ocurre probablemente exista una nefropata asociada. Los paraclnicos deben normalizarse en 72 horas. Es importante recordar siempre que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio (2).

9.2 ECLAMPSIA El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con preeclampsia. La eclampsia puede presentarse en los perodos anteparto, intraparto, posparto y tarda posparto (2).

9.2.1 DIAGNSTICO De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgico existen tres categoras: Eclampsia tpica; convulsiones tnico clnicas, generalizadas y complejas. Generalmente autolimitadas: recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis Eclampsia atpica: cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o despus de 48 horas posparto, sin signos de inminencia previos a la crisis Eclampsia complicada: cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente cerebro vascular, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurolgico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclmptico (3 o ms convulsiones), coma prolongado.

Algunos estudios aleatorizados han sugerido que la nifedipina y el labetalol son superiores o equivalentes a la hidralazina para el manejo de la hipertensin severa en la preeclampsia, sin embargo, el manejo de la hipertensin severa en preeclampsia an es controvertida. El estudio de imgenes neurodiagnsticas est indicado en los casos de eclampsia complicada y tarda posparto. Se debe realizar tomografa axial computarizada o preferiblemente resonancia nuclear magntica. En los cuadros clnicos de eclampsia atpica debe descartarse la presencia de: Hemorragia subaracnoidea Trombosis de senos subdurales Intoxicacin hdrica Epilepsia Neurosis conversiva (2).

9.2.2 TRATAMIENTO Durante la convulsin, se debe colocar a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxgeno. Inmediatamente despus de la convulsin se debe iniciar la impregnacin con seis gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 30 minutos. No es indicado yugular el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresin respiratoria materna y neonatal. Se debe recordar que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el perodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto debe ser reanimado in tero. Durante el perodo de impregnacin con magnesio, no deben realizarse estmulos dolorosos a la paciente tales como venoclisis, toma de laboratorios, colocacin de catter vesical. Tambin est contraindicado el traslado de la paciente en este momento. Posteriormente, la paciente debe continuar el goteo de mantenimiento de un gramo x hora durante 24 horas de sulfato de magnesio, la hidratacin con cristaloides, la estabilizacin de las cifras tensionales y el traslado a una institucin de tercer nivel. Despus de realizar la reanimacin intrauterina, es necesario definir el bienestar fetal y descartar la presencia coincidente de abruptio placentae, que indicara la terminacin inmediata del embarazo mediante cesrea. Sin embargo, el momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperacin del estado de conciencia materno y la estabilizacin de las cifras tensionales. Se debe recordar que la cesrea es un trauma quirrgico sin propiedades anticonvulsionantes, salvo el momento de la aplicacin del tiopental sdico durante la induccin de la anestesia general, cuando est indicada.

Frente a los casos de compromiso neurolgico persistente y progresivo probablemente sea necesaria la administracin coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantona, diazepn, barbitricos. No olvidar, que salvo casos excepcionales, la eclampsia es multisistmica y debe siempre valorarse el compromiso hemodinmico, hematolgico y hepatorrenal (2).

10.

FLUJOGRAMA

ANEXOS Anexo 1 Laboratorio esencial para el cuidado de la gestante con sospecha o diagnstico de preeclampsia Hemograma Recuento manual de plaquetas Frotis de sangre perifrico Deshidrogenasa lctica Aminotransferasas Bilirrubina total e indirecta Relacin bun/creatinina Depuracin de creatinina en orina de 24 horas Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas Radiografa de trax Gases sanguneos: arteriales o venosos Pruebas de coagulacin cido rico

Anexo 2 Vigilancia fetal durante la hospitalizacin sistemtica de la preeclampsia I. Ultrasonido obsttrico Biometra para determinar el crecimiento fetal ndice de lquido amnitico (cuatro cuadrantes) Grado de maduracin placentaria: escala de granum Perfil biofsico: manning. II. Monitora electnica cardaca fetal Variabilidad de la FCF a largo plazo Reactividad fetal en 20 minutos, si est ausente, prolongar el examen a 40 minutos Vigilar la presencia de desaceleraciones fetales espontneas.

III. Doppler de las arterias uterinas ndice de resistencia mayor de 0.62 Presencia de muesca protodiastlica bilatertal. IV. Doppler de la circulacin fetal Arteria umbilical Arteria cerebral media: descartar la presencia de centralizacin circulatoria fetal Ductus venoso.

Anexo 3 Frmacos utilizados en el tratamiento de la preeclampsia- eclampsia. I. Anticonvulsionantes Sulfato de magnesio: esquema Zuspan: 6 g. Bolo de impregnacin en 30 minutos, continuar 1g/hora durante 24 horas. Dosis total: 30 g Esquema MAGPIE: 4 g. Bolo de impregnacin en 30 minutos, continuar1g/hora durante 24 horas. Dosis total: 28 g. Hidantona: esquema Ryan. Bolo de impregnacin de 15 mg/K, administrar a 25 mg/minuto. Diluir siempre en SSN al 0.9%. Continuar en 24 horas a 5 mg/K/da, durante diez das. Diazepn: esquema Crowther 40 mg en infusin continua durante 24 horas. II. Antihipertensivos Crisis hipertensiva: Nifedipina: 10mg oral, no sublingual, cada cuatro horas. Dosis mxima: 120 mg/da. Clonidina: 150ug/sublingual cada hora hasta seis dosis. Nitro prusiato: 0,25-0,5ug/K/minuto en infusin continua con proteccin del circuito de la luz. De acuerdo con la respuesta, aumentar cada media hora en un factor de 0.25. Dosis mxima: 3ug. Si se necesita una dosis mayor nunca exceder una infusin mayor de seis horas. Antdoto: cianocobalamina. Minoxidilo: 5 a 10mg cada doce horas. Hidralazina: 5mg IV cada 20 minutos. Mantenimiento 1. Eleccin: nifedipina 10 mg VO cada 4 a 6 horas o 30 mg de liberacin lenta cada doce horas. Esta ltima presentacin debe evitarse durante la presencia del feto viable in tero.

Contraindicada en presencia de disfuncin ventricular sistlica. No es peligrosa su asociacin con magnesio en las dosis convencionales de 1g/hora. 2. Eleccin: clonidina 150ug VO cada 6 a 8 horas. Dosis mxima: 900ug da. 3. Eleccin: prazosn 0,5-1mg VO cada 6 a 8 horas. Mxima dosis: 6mg da. 4. Eleccin: metoprolol 50-100 mg VO cada doce horas. Durante el puerperio se pueden utilizar iecas. Captopril (25mg VO cada 6 a 8 horas) o enalapril. Primera eleccin en casos de disfuncin ventricular sistlica: Propranolol: 40mg VO cada 8 a 12 horas. Cuando las cifras tensionales estn estadio hipertensivo 2 se recomienda terapia antihipertensiva conjugada: nifedipina-clonidina, captopril-clonidina, prazosn-propranolol. Evitar la combinacin de clonidina- prazosn o la combinacin de dos vasodilatadores. III. Diurticos Furosemida: bloqueo tubular: 80mg I.V. bolo Edema pulmonar cardiognico oligrico: Goteo en infusin continua a 0.1- 0.3 mg/K/hora Adyuvante en redistribucin hdrica: 20 a 40 mg cada doce horas, VO V. Inotrpicos Digoxina: 15ug/K/24 horas de impregnancin, continuar con 200 ug/da Dopamina: 3 a 7ug/K/minuto VI. Miscelneos Antiagregantes plaquetarios: ASA 1 a 2 mg/K/da Nimodipina: 30 a 60 mg cada cuatro horas Pentoxifilina: 400 mg cada doce horas N-acetil-cisteina: 200 mg cada ocho horas.

BIBLIOGRAFIA

1. http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2011/im112t.pdf 2. http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias14.pdf 3. http://www.sarda.org.ar/content/download/1025/7522/file/GPC+Trast+HTA+Emb.+Di+Marc

o.pdf.

ACTUALIZACIN DE HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

PRESENTADO POR: LEISLY SUAREZ DIAZ

PRESENTADO A: DR. JORGE SANCHEZ

CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA DECIMO SEMESTRE

UNIVERSIDAD LIBRE DE BARRANQUILLA

AGOSTO 5 DEL 2013