Caracteristicas del liquido amnitico Claro sin grumos: feto probablemente pre-termino.

mino. Claro con grumo o lechoso: feto a termino. Verdoso claro: meconial fluido indica que el feto ha sufrido temporalmente en algn momento. Rojo en borra de vino: feto muerto hace horas o das Rojo puro: desgarro de algun vaso umbilical o lesin fetal

Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina - Facultad de Medicina - UNNE - Septiembre/2000

FISIOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Prof. Dr. Juan Ramn Issler

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIOTICO Son numerosas las funciones que se le reconocen al lquido amnitico (LA).a) Un medio en el que el feto se mueve libremente.b) Es proteccin fetal para las agresiones externas.c) Mantiene una temperatura fetal uniforme.d) Proteccin fetal a las agresiones por contracciones.e) Constituye un ambiente ptimo para el crecimiento y desarrollo fetal.f) Es un medio til para valorar la salud y la madurez fetal.g) Es un medio til para administrar medicacin al feto.h) Es un elemento favorecedor de la dilatacin cervical.ORIGEN Y CIRCULACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO Ya HIPOCRATES sostena que el LA provena del feto (orina).HARVEY (1961), sostena la participacin activa fetal en la renovacin del LA (deglucin).A los 12 das post-fecundacin, se forma una hendidura adyacente a la lmina embrionaria, que crece rpidamente. El amnios envolvente se fusiona, primero con el tallo corporal y luego con el corion, formndose el saco amnitico, lleno de lquido incoloro.A las 9 semanas, la cavidad amnitica est totalmente formada, y el LA rodea al feto.El LA mantiene constante intercambio con las circulaciones materna y fetal.Hasta las 20 semanas, la participacin materna es fundamental en la formacin del LA, con algunas secesiones fetales, digestivas y respiratorias, y escasa participacin de la membrana amnitica. Existe, a esta edad gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y el plasma materno, que puede considerarse una dilisis materna.A partir de las 20 semanas, comienza la participacin fetal en la formacin del LA, cada vez ms relevante, fundamentalmente a travs de los riones y pulmones. El funcionamiento renal fetal comienza hacia las 14 semanas, pero muy poco importante.a) Participacin Del Rin Fetal: puesta de manifiesto por el incremento progresivo, en el LA, de la urea, creatinina, cido rico, y disminucin de la osmolaridad. El aporte renal al LA a las 18 semanas gestacionales, es de unos 7 ml /da; a las 25 semanas, de unos 60 ml /da; al trmino, de unos 600 ml /da. Adems, aporta sustancias osmticamente activas. Al trmino, la orina fetal es isotnica respecto al plasma materno. El rin fetal es capaz de modificar la composicin de la orina en respuesta a estmulos como: cambios en el volumen circulatorio, stress fetal, actividades hormonales (vasopresina, aldosterona).b) Participacin Respiratoria Fetal: se la puede inferir porque el polihidramnios se relaciona con atresia trqueoesofgica, y la concentracin del surfactante pulmonar aumenta al trmino del embarazo. La contribucin respiratoria al LA, no se equipara a otros rganos.c) Participacin Digestiva Fetal: evidenciada por la relacin del polihidramnios con las atresias del tubo digestivo (esfago, duodeno, yeyuno). Habra un mecanismo regulador del intestino, en la depuracin del LA y en la reabsorcin del Na y del agua. La depuracin aumenta con la edad gestacional, siendo de unos 7 ml /da a las 16 semanas, y de unos 500 ml /da al trmino. No se conocen los mecanismos reguladores de la deglucin fetal.d) Participacin De La Placenta Y Membranas Ovulares: la transferencia de sustancias a travs de las membranas ovulares, se realiza por dos mecanismos: d.1) Flujo No Difusional: por los canales intercelulares.d.2) Flujo Difusional: mecanismo regulado por gradientes osmticos e hidrostticos.La difusin de una sustancia, depende de su peso molecular y su solubilidad en los lpidos de membrana. A las 20 semanas gestacionales, las fuerzas osmticas e hidrostticas, favorecen el

paso de agua y solutos desde el compartimento materno hacia el LA. Luego este gradiente se invierte. Al trmino del embarazo, las diferencias de fuerzas osmticas entre la amnitica y la materna, permiten el paso de 4 veces ms agua hacia el compartimiento materno, que a las 20 semanas.e) Participacin De La Vascularizacin Materna: es diferente, segn se trate de: e.1) Corion Calvo: tiene escasa vascularizacin, con mnimos intercambios de membranas.e.2) Placenta: donde el corion y amnios se encuentran en estrecho contacto con la circulacin materna, con importantes intercambios de membranas. Este mecanismo estara regulado por la prolactina decidual.f) Otros Sitios De Intercambios: se han descripto que pueden ser: f.1) La Piel Fetal: es permeable al agua y electrolitos, al comienzo del embarazo, impermeabilizndose a partir de las 20 semanas gestacionales, por queratinizacin.f.2) El Cordn Umbilical: controvertido como sitio de intercambios.COMPOSICION DEL LIQUIDO AMNIOTICO Y CARACTERES FISICOS Al trmino de la gestacin, la composicin y los caracteres fsicos del LA, se resumen de la siguiente manera: 1) Agua: entre el 98 al 99 %.2) Solutos: del 1 al 2 %, por partes iguales orgnicos e inorgnicos.3) Turbidez: aumenta con el tiempo de gestacin.4) Peso Especfico: en promedio 1,0078.5) Valor Crioscpico: de alrededor de 0,504 grados C.6) Presin Osmtica: de alrededor de 6,072 atmsferas a 0 grado C.7) Gases: pO 2 = 4 a 43 mm Hg y pCO 2 = 38 a 50 mm Hg.8) pH: desciende, de 7.13 antes de las 32 semanas, a 7.08 desde esa EG en delante.9) Componentes Inorgnicos: no varan el Zn, Cu St, Mn, Fe.10) Componentes Orgnicos: a) Protenas: tienen concentracin 20 a 25 veces menor que en plasma materno, disminuyendo con la EG. La mayor parte es procedencia materna, pasando al LA por pinocitosis. Se dara una relacin inversa entre el peso fetal y la concentracin proteica en el LA, alcanzando unos 200 a 300 mg % al trmino del embarazo). Electroforticamente, son semejantes a las maternas, con 60 % de albminas y 40 % de globulinas, de las que un 6,8 % son alfa-1, 6,5 % son alfa-2, 16 % son beta, y 10,7 % son gamma. La alfa-feto-protena, originada en el hgado fetal, aumenta su concentracin en LA hasta las 14 semanas gestacionales, para luego disminuir, relacionndose su aumento patolgico con defectos de cierre del tubo neural (DCTN). El origen de los amniocidos en LA no est muy claro, transfirindose por transporte activo; su concentracin acompaa a la de las protenas, pudiendo identificarse, por electroforsis, celuloplasmina, transferrina, IgG, IgA, IgM, siendo las dos primeras, de origen materno, y la ltima aparece por infecciones intratero.b) Aminocidos: su concentracin en el LA es un 50 a75 % menor que en plasma materno; disminuyen con la EG. Algunos de ellos, permitiran detectar tempranamente, algunas anomalas del desarrollo fetal.c) Componentes Nitrogenados No Proteicos: urea, cido rico, creatinina; aumentan con la EG, especialmente por el aporte urinario fetal.d) Lpidos: su concentracin en LA vara con la EG. Los lpidos totales al trmino del embarazo, oscilan alrededor de 13,61 mg %; los lpidos polares, representan un 69,50 % de ese total; los fosfolpidos aumentan su concentracin con la EG, siendo su origen principalmente pulmonar (surfactante).e) Carbohidratos: estn presentes, en diferentes concentraciones, glucosa, sacarosa, arabinosa, fructuosa, lactosa. La concentracin de glucosa verdadera es menor que en plasma materno, alcanzando al trmino, 20 mg %.f) Vitaminas: las concentraciones de B-1 y C, son semejantes a las del plasma materno.g) Enzimas: de significacin y aplicacin clnica no aclarada. La oxitocinasa no placentaria (cistino-aminopeptidasa), presenta muy poca actividad al trmino de la gestacin. Tiene origen en el tubo digestivo fetal, aumentando su concentracin con el meconio en LA. La acetilcolinesterasa, est relacionada con DCTN. La fosfatasa alcalina, aumenta con la EG, y en forma

patolgica en las pacientes pre-eclmpticas, a una determinada EG. La amilasa, aumenta en forma brusca despus de las 36 semanas, por madurez fetal.h) Hormonas: los corticoides, andrgenos, progesterona y sus metabolitos, gonadotrofina corinica, lactgeno placentario, renina, prostaglandinas, oxitocina. Las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios. Los esteroides puede ser eliminados por la orina fetal.11) Citologa: las clulas del LA, proceden del amnios, mucosas y piel fetal. A las 14 semanas gestacionales, el LA es prcticamente celular. Entre las 14 y 32 semanas, se observa una escasa celularidad del LA, la que aumenta brscamente a partir de las 37 semanas. Existen clulas nucleadas y nucleadas; con citoplasma basfilo o acidfilo. La mayora de las clulas aparecen en la segunda mitad gestacional, provenientes de la piel fetal, clulas superficiales, intermedias y profundas. Con sulfato azul de NILO al 1 %, agregando gota a gota al LA, se pondr en evidencia el material lipdico de las clulas, con una coloracin naranja, y con la misma coloracin, los lpidos libres.ESTUDIOS EN LIQUIDO AMNIOTICO El LA puede aportar datos sobre la madurez y la condicin (salud) fetal.Tales valoraciones pueden realizarse por amniocentesis, amnioscopa o ecografa.1) Amniocentesis: puncin de la cavidad amnitica para obtencin de LA. No est exenta de riesgos. Debe ser realizada con tcnica quirrgica. De preferencia, realizarla bajo control ecogrfico. Para decidir el "sitio de puncin", conocer previamente la localizacin placentaria.Los sitios de puncin pueden ser: 1-a) Mitad de lnea umblico-pbica: especial para embarazos menores de 28 semanas gestacionales.1-b)- Pequeas partes fetales: lago amnitico entre abdomen y miembros, especial para embarazos mayores de 28 semanas.1-c)- Nuca fetal: cuando la presentacin est fija o insinuada, especial para embarazos mayores de 35 semanas gestacionales.1-d)- Suprapbica: con presentaciones mviles y vejiga vaca.1-e)- Transvaginal: en casos de piodermitis, embarazos menores de 20 semanas gestacionales.En cuanto al aspecto fsico del LA obtenido, puede ser: cristalino (inmadurez fetal); con vrmix y lanugo (madurez fetal); amarillo (bilirrubina aumentada); meconial (hipoxia fetal); sanguinolento (muerte fetal).Entre la indicaciones de la amniocentsis se cuentan: riesgos de cromosomopatas fetales; riesgos de trastornos metablicos hereditarios; alfa-feto-protena materna elevada; evaluaciones de la salud fetal y de su madurez.Entre las complicaciones de la amniocentesis, poco frecuentes, se describen: a) Complicaciones maternas: como puncin vesical; hematomas de la pared abdominal y /o uterina; infecciones de la pared abdominal y /o cavidad amnitica; irritabilidad uterina (hiperdinamia); parto prematuro.b) Complicaciones Ovulares: hematomas de la placenta y /o del cordn umbilical; desprendimiento prematuro de la placenta; microtransfusiones; RPM.c) Complicaciones fetales: hematomas; zonas de necrosis; neumotrax; lesiones en cuello o axila; bito fetal (muy raro).Entre los inconvenientes de la amniocentesis, se pueden mencionar: a) Puncin negativa: ocurre en menos del 5 % de las punciones. En estas situaciones, hacer rotar la aguja 90 a 180 Gdos. continuando la aspiracin.b) Contaminacin: del material obtenido, con sangre o meconio.2)- Amnioscopa: es la observacin del LA a travs del polo ovular inferior intacto, contrastando con el polo ceflico. Es til en las ltimas semanas gestacionales. Es de tcnica sencilla, indolora, de bajo riesgo, repetible y de forma ambulatoria.En cuanto a la tcnica, deber identificarse previamente las caractersticas del cuello uterino, el que es permeable en el 80 % de los embarazos al trmino. La presentacin no debe estar muy alta. Se observa la caracterstica del LA; su cantidad (la ausencia de LA es compatible con embarazo prolongado).Entre las indicaciones, luego de las 36 semanas gestacionales, se mencionan: embarazo postrmino; diabetes; RCIU; HTA ; colestsis intraheptica; RPM.-

Como contraindicaciones, figuran: metrorrgicas del 3er. trimestre; amenaza de parto prematuro; presentaciones no ceflicas; condiciones inadecuadas del cuello uterino, lo que ocurre en un 15 % de las primigestas.Entre las complicaciones, aunque poco frecuentes se mencionan: parto prematuro; RPM; infecciones ovulares; metrorragias.3)- Ecografa: para valorar el volumen de LA. Una forma es medir un bolsillo de LA en uno o dos dimetros. La otra forma, es medir los dimetros verticales de un bolsillo en cada uno de los cuatro cuadrantes uterinos, y sumarlos, obteniendo as el ndice de LA. Si la sumatoria se encuentra entre 10 y 20 cm, se estara ante un volumen normal de LA. Valores entre 5 y 10 cm, estara a favor de un oligohidramnios moderado. Con valores inferiores a los 5 cm, se estara ante un oligohidramnios severo. Valores entre 20 y 25 cm, estaran a favor de un polihidramnios moderado y con valores de 25 cm o ms, se considera polihidramnios. La imagen ecogrfica puede semejarse a un nevisca, en los bolsillo de LA, lo que estara a favor de madurez fetal, incluso de feto a trmino o postrmino. Esta misma imagen puede corresponder a LA meconial en grumos espesos (estructuras de mayor refringencia ultrasnica). Una brusca y severa disminucin del volumen de LA, apoyara la sospecha de amniorrexis.
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