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Journal Latinoamericano de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados Intensivos

EVALUACIN DEL TRAMADOL COMO ANALGSICO DE RESCATE EN EL POST-OPERATORIO DE PERRAS SOMETIDAS A OVARIECTOMA EVALUATION OF TRAMADOL AS POST-OPERATIVE ANALGESIA IN DOGS UNDERGOING OVARIECTOMY

Autor:

Verdier N, Fuensalida S, Zaccagnini A, Guerrero, J., Tarragona L,Otero P. Ctedra de Anestesiologa y Algiologa. Facultad de Ciencias Veterinarias, UBA. Argentina. Anaesthesiology and Algiology Department, Veterinary Science School, University of Buenos Aires, Argentina.
nverdier@fvet.uba.ar

JLAVECC ISSN 1688-6100 5(2) 2013, pp 126 - 137 Recibido 01/04/13 - Aceptado 20/04/13 Fecha: 2013-05-01

Abstract
Objective. To evaluate the efficacy of tramadol 3 mg/kg i.v.as rescue analgesia in the post-operative period of dogs undergoing ovariectomy. Setting. The present study was developed in the Anesthesiology Department of the Veterinary Science School, University of Buenos Aires. Animals. Fourteen healthy non-spayed female dogs. Materials and methods. Dogs were premedicated with acepromacine (0.02 mg/kg i.v.) and induced with propofol. Appropriate surgical anesthetic plane was maintained with isoflurane in 100% oxygen. Analgesia was provided by an intravenous infusion of fentanyl following a TCI model. Before extubation, patients received meloxicam (0.2 mg/kg i.v.). After running a pain score scale at the end of the procedure, tramadol 3 mg/kg was administered i.v. Pain score was re-evaluated 60 minutes after the tramadol administration. Results. At the end of the procedure, low pain was registered in 8 dogs (median 6/24 [3-8]), moderate pain was registered in 5 dogs (median 11/24 [9-15]), and 1 dog showed severe pain level (score 18/24). Tramadol administration promoted a significant reduction (p < 0.05) in pain score registered 60 minutes earlier. In thirteen of the dogs treated pain score remained in the low level (median 2/26 [1-6].In the remaining patient, the score was 9/26. Conclusions. In patients treated with meloxicam (0.2 mg/kg), tramadol (3 mg/kg i.v.) promoted an effective and predictable post-operative analgesia in dogs undergoing ovariectomy. Keywords. Meloxicam, canine, analgesia, ovariectomy, pain.

Resumen
Objetivo Evaluar la eficacia del tramadol a razn de 3 mg/kg i.v. como droga de rescate analgsico en el postoperatorio de perras sometidas a ovariectoma. Institucin El presente estudio se realiz en el laboratorio de la Ctedra de Anestesiologa de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires. Animales Catorce hembras canina sanas (ASA I). Materiales y mtodos Los animales fueron premedicados con acepromacina (0,02 mg/kg i.v.), inducidos con propofol y mantenidos con isoflurano y O2 100%. La analgesia fue aportada por el fentanilo dosificado siguiendo un modelo de administracin TCI. Antes de la extubacin las pacientes recibieron meloxicam (0,2 mg/kg i.v.). Al finalizar el procedimiento y luego de registrar el grado de dolor las pacientes recibieron 3 mg/kg de tramadol i.v. La analgesia fue reevaluada 60 minutos posteriores a la aplicacin de tramadol. Resultados Al finalizar el procedimiento se registr dolor leve en 8 individuos (mediana 6/24 [3-8]), dolor moderado en 5 individuos (mediana 11/24 [9-15]) y dolor severo en un individuo (escore 18/24 puntos). La administracin de tramadol promovi una disminucin significativa (p < 0.05) del grado de dolor registrado 60 minutos previo a su inyeccin. En 13 de los individuos tratados el escore se ubic en la franja de dolor leve (mediana 2/26 [1-6]. En el paciente restante el escore fue de 9/26 puntos. Conclusiones En pacientes tratados con meloxicam (0,2 mg/kg), el tramadol (3 mg/kg i.v.), es un analgsico eficaz y predecible para el rescate de la analgesia en perras sometidas a ovariectoma. Palabras clave: meloxicam, canino, analgesia, castracin, dolor.

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Introduccin

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El tramadol es un agonista mu sinttico de escasa potencia1. Su efecto analgsico se ve incrementado por una serie de mecanismos diversos que afectan a las vas noradrenrgicas 2, 3 y serotoninrgicas4, 5comprometidas con la neuromodulacin de la respuesta al dolor. El O-desmethyltramadol, su principal metabolito, posee una escasa actividad intrnseca sobre el receptor 1, 6, aunque su afinidad es 200 veces superior a la de la droga madre7, 8. Los efectos adversos que produce a las dosis teraputicas son escasos, siendo los ms habituales las afecciones gastrointestinales como nuseas, vmitos y diarreas. En felinos puede observarse con relativa frecuencia inquietud y excitacin. Al igual que los dems analgsicos de accin central el tramadol reduce los requerimientos anestsicos cuando es administrado como medicacin preanestsica. Un estudio realizado en caninos anestesiados con sevoflurano report una reduccin (no dosis-dependiente) del 26% y 36% en la MACSEV luego de la administracin i.v. de una DC de 1.5 mg kg-1 + 1.3 mg kg-1 hora-1 3 mg kg-1 + 2.6 mg kg-1 hora-1, respectivamente9. La administracin i.v. de tramadol (2 mg kg-1) ha sido reportada como efectiva a la hora de sumar analgesia en procedimientos quirrgicos de tejidos blandos 10. La administracin epidural de tramadol (1 mg/kg) produjo un periodo de analgesia de 4 horas en caninos sometidos a cirugas ortopdicas 11. Estos hallazgos fueron similares a los reportados por Vettorato y colaboradores12 luego de la administracin intravenosa y epidural de 2 mg/kg de tramadol en caninos operados de la rodilla (TPLO). En estos animales el tramadol aport un adecuado nivel de analgesia tanto en el periodo trans-operatorio como en el post-operatorio, sin que se presentaran efectos adversos. Sin embargo la opcin de la administracin epidural no produjo beneficios adicionales, razn por la cual esta va no debera considerase como una alternativa, al menos en este tipo de intervenciones 12 El objetivo del presente estudiofue determinar la eficacia analgsica del tramadol, determinada mediante la aplicacin de una escala de ponderacin de dolor multidimensional,durante el periodo de recuperacin postoperatorio en hembras caninas, luego de la ovariectoma. Materiales y mtodos El presente estudio fue realizado luego de obtener el consentimiento escrito de los propietarios de los animales intervenidos. En ningn caso se realizaron maniobras fuera del protocolo establecido por la institucin en la que se realiz el estudio. Catorce hembras caninas sanas (ASA I),en las que se practic una ovariectoma por lnea media fueron incluidas en este estudio. Todos los animales fueron premedicados con acepromacina (Inadrin, Richmond, VetPharma, Argentina,0,02 mg/kg i.v.)por va intravenosa, 5 minutos antes de la induccin anestsica. La induccin se realiz con propofol (Propovet,Richmond, VetPharma, Argentina) por va i.v. La dosis administrada del inductor fue la necesaria para producir inconciencia y un plano anestsico compatible con la intubacin orotraqueal, luego de la cual los animales fueron conectados a un circuito anestsico y mantenidos con isoflurano (Forane, Laboratorios Abbott, Argentina).El aporte analgsico para el periodo intra-operatorio estuvo a cargo del fentanilo (Fentanilo Gray, Laboratorios Gray, Argentina) el cual se dosific siguiendo el modelo de administracin TCI (target controled infusion) reportado por Sano et al. en 200613. El esquema empelado consisti enuna dosis de carga i.v. de 5 g/kg, seguido por una infusin continua de entre 7,5 y 15 g/kg/hr. El procedimiento quirrgico comenz en todos los casos 15 minutos luego de comenzada la infusin del fentanilo. La infusin del analgsico fue suspendida al comenzar la sntesis de la pared abdominal. En caso de registrase un incremento mayor al 20% en los parmetros hemodinmicos monitoreados la analgesia se rescat con un bolo de 3 g/kg de fentanilo i.v. Antes de la extubacin las pacientes fueron tratadas con una dosis de 0,2 mg/kg de meloxicam (Meloxivet, Laboratorios John Martin, Argentina) por va i.v. Durante el procedimiento se registraron, mediante un monitor multiparamtrico (Goldway US Vet 420F, USA), los siguientes parmetros: frecuencia cardaca (FC), frecuencia respiratoria (FR),presin arterial sistlica, diastlica y media (PAS, PAD, PAM), oximetra de pulso (SpO2), concentracin de CO2 al final de la espiracin (ETCO2) y concentracin de isoflurano al final de la espiracin (ETISO). Los datos fueron recogidosen T0, antes de colocar las pinzas de campo y un minuto despus de los siguientes momentos quirrgicos: T1, incisin de piel, T2 incisin del peritoneo parietal, T3 ligadura de ovario derecho, T4 ligadura de ovario izquierdo y T5 sntesis de la pared abdominal. Al finalizar el procedimiento y en coincidencia con la recuperacin de la conciencia y la capacidad de mantener el decbito esternal o la deambulacin, se realiz una evaluacin objetiva del grado de dolor mediante la aplicacin de la Escala de dolor compuesta y abreviada de Glasgow (Short from Glasgow measure composite pain scale14). La escala empleada posee un escore mximo de 24 puntos donde 0/24, representa la ausencia de dolor, 1/24-8/24 representa dolor leve, 9/24-16/24 representa dolor moderado y 17/24-24/24 representa dolor severo. Inmediatamente despus e independientemente del valor obtenido en la evaluacin, los pacientes fueron tratados con 3 mg/kg de tramadol (Algen LD, Richmond, VetPharma, Argentina) por va i.v. Una hora despus de rescatar la analgesia se reevalu el grado de dolor mediante el empleo de la escala antes mencionada. La ocurrencia de efectos adversos (salivacin, vmito, inquietud, depresin, etc.), fueron registrados. Los resultados se expresan como la media STD para los datos paramtricos y como la mediana y el rango para los datos no paramtricos. Los datos de grado de dolor fueron analizados mediante un test no paramtrico para muestras pareadas (MannWhitney U-test (MW U-test). Las diferencias se consideraron significativas con un valor de p< 0.05. Resultados No se registraron alteraciones significativas de los valores monitoreados durante el procedimientoquirrgico (tabla 1). En 3 pacientes (21,4%) la analgesia intraoperatoria debi ser rescatada con un bolo de 3 g/kg de fentanilo i.v. en coincidencia con la manipulacin de alguno de los pedculos ovricos. Luego de suspender la administracin de isoflurano los pacientes fueron extubados a los 4,3 2,7 minutos, adoptaron y mantuvieron el decbito esternal a los 11,7 3,8 minutos y deambularon en forma voluntaria y coordinada a los 16, 7 6,5 minutos.
FC (lat/min) PAS (mmHg) PAD (mmHg) PAM (mmHg) FR (rep./minETCO2 (mmHg) ETISO (vol%) SpO2 (%) T0 118,6 12,4 133,335,5 76,422,5 85,520,7 18,18,7 37,26,0 1,40,2 96,80,6 T1 102,016,8 116,625,7 55,917,3 75,318,7 14,32,4 33,28,0 1,20,3 98,80,4 T2 104,119,7 129,928,2 69,421,3 86,823,3 13,61,7 32,08,0 1,20,4 98,40.7 T3 101,020,2 130,320,3 82,417,9 94,415,9 13,61,7 33,48,8 1,10,3 97,20,6

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T4 98,330,8 133,128,4 T5 85,0 24,1 130,118,5 81,926,5 68,811,4 96,327,9 87,015,8 12,82,0 12,42,7 34,67,3 36,86,6 1,30,3 1,10,3

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97,40,7 98,20.6

Tabla 1: Evolucin de los parmetros monitoreados durante el procediendo quirrgico. FC (frecuencia cardaca), FR (frecuencia respiratoria), PAS, PAD, PAM (presin arterial sistlica, diastlica y media), SpO2 (oximetra de pulso), ETCO2 (concentracin de CO2 al final de la espiracin),ETISO (concentracin de isoflurano al final de la espiracin). T0 registro pre estmulos. T1, incisin de piel, T2 incisin del peritoneo parietal, T3 ligadura de ovario derecho, T4 ligadura de ovario izquierdo y T5 sntesis de la pared abdominal.

Los registros obtenidos de la evaluacin del dolor antes y despus de la administracin de tramadol se muestran en la tabla 2. Los valores promedio (mediana [rango]) arrojados por la aplicacin de la escala mostraron un escore inicial (postquirrgico) para cada categora de: dolor leve en 8 individuos (mediana 6/24 [3-8]), dolor moderado en 5 individuos (mediana 11/24 [9-15]) y dolor severo en un individuo (escore 18/24 puntos). La administracin de tramadol promovi una disminucin significativa (p < 0.05) del grado de dolor registrado 60 minutos previo a su administracin.As, luego de la administracin de tramadol (3 mg/kg i.v.) en 13 de los individuos tratados el escore se ubic en la franja de dolor leve (mediana 2/26 [1-6]. En el paciente restante el escore fue de 9/26 puntos.
Paciente Clasificacin del grado Escore de dolor Clasificacin del grado Escore de dolor de dolor segn la pre tratamiento con de dolor segn la 60 min. post Short form Glasgow tramadol Short form Glasgow tratamiento con Scale Scale tramadol 3 1 4 1 5 1 6 1 6 4 Dolor leve 6 2 8 3 8 1 9 3 9 1 Dolor leve 11 5 Dolor moderado 11 3 15 Dolor moderado 9 Dolor severo 18 Dolor leve 6 Datos aportados por la aplicacin de la Escala de dolor compuesta y abreviada de Glasgow antes y despus del tratamiento con 3 mg/kg i.v. de tramadol.

8 2 13 3 6 14 1 10 4 9 5 11 7 12 Tabla 2.

En 3 pacientes (21,4%) se registr un aumento de la salivacin en coincidencia con la administracin del tramadol, 1 paciente (7,1%) mostr signos transitorios de excitacin y 6 perras (42%) mostraron tendencia al sueo. En ningn paciente se registraron vmitos hasta al menos 6 horas luego de finalizada la ciruga. Discusin Los resultados de este estudio preliminar muestran que el tramadol es efectivo como analgsico en el posoperatoriode perras sometidas a ovariectoma por laparotoma mediana tratadas previamente con meloxicam (0,2 mg/kg). Nuestros resultados demuestran que en el 100% de los casos el tramadol redujo el escore de dolor durante el post-operatorio inmediato sin promover efectos adversos de importancia clnica, ubicando al 92,8% de los pacientes en la franja de dolor leve con un escore 6 puntos. Si bien en este estudio se registr un 42% de pacientes con signos de sedacin post administracin del analgsico esto se interpreta como un signo favorable producto del aporte analgsico promovido y el confort que ello ejerce sobre el paciente. El fentanilo es un opioide sinttico de corta duracin con accin sobre receptores , de alta liposolubilidad y una potencia 100 veces superior a la morfina15. Debido a su escaso periodo de latencia y a su corta duracin, el fentanilo se presenta como un agente ideal para la administracin continua, durante los procedimientos anestsico-quirrgico 16. Aunque a menudo su administracin se acompaa de bradicardia, aun luego de la administracin de altas dosis el perfil hemodinmico permanece estable y compensado 17, 18. Son varios los estudios que revelan el efecto sinrgico del fentanilo sobre los anestsicos inhalatorios 19, 20as como la estabilidad hemodinmica de los protocolos de anestesia balanceada en los que es utilizado21. En un estudio realizado en caninos, la administracin de fentanilo (5 g/kg i.v., como dosis de carga ms una infusin continua de 15 g/kg/hr) produjo una reduccin de la MACISO de un 39% 22. Steagall y colaboradores 21 reportaron que en caninos premedicados con morfina (0.3 mg/kg i.m.), el fentanilo (5 g/kg i.v., DC + 30 g/kg/hr) redujo los requerimiento del isoflurano durante la fase de mantenimiento un 66%, en pacientes sometidos a diversos procedimientos quirrgicos. Para descartar el efecto analgsico residual nosotros suspendimos su infusin al momento de comenzar la sntesis de la pared abdominal. De acuerdo con la informacin disponible sabemos que los niveles plasmticos necesarios para ejercer una accin analgsica se encuentran por encima de 1,4 ng/mL13. La simulacin TCI, realizada mediante el software CCIP, permiti inferir que en todos nuestros casos los niveles plasmticos del fentanilo se encontraban por debajo del valor de referencia al momento se realizar la primera evaluacin de dolor. La administracin de meloxicam, un AINE COX-2 selectivo, ha demostrado aportar una adecuada analgesia en el postoperatorio de hembras caninas sometidas a ciruga abdominal23, 24, 25. Sin embargo, en el presente estudio en 8 de 14 pacientes (57,1%) se obtuvo un valor para la escala de Glasgow superior al punto de corte establecido (6/24) para rescatar la analgesia26 . La suma de tramadol al protocolo redujo el escore de dolor en la totalidad de los pacientes y mantuvo a 13 de los 14 animales estudiados por debajo del punto de corte referido para rescatar la analgesia. Esto refuerza la propuesta de la aplicacin de protocolos de analgesia multimodal27. Es de destacar que la totalidad de animales tratados en el presente estudio fueron clasificados como ASA I, sin patologas preexistentes ni signos de dolor patolgico (hipersensibilidad, alodinia). Si bien el protocolo estudiado podra ser eficaz para el tratamiento de individuos sensibilizados al dolor, como los traumatizados y portadores de enfermedades crnicas, es necesario realizar estudios que comprueben este supuesto.

Conclusin
En pacientes tratados con meloxicam (0,2 mg/kg), el tramadol, empleado a 3 mg/kg i.v., es un analgsico eficaz y predecible para el tratamiento del dolor post ovariectoma en caninos. Se destaca como una ventaja adicional la escasa ocurrencia de efectos adversos asociados al tratamiento.

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