Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
S DENGAN Ca OVARIUM
A. PENGKAJIAN Tanggal/ Jam Pengkajian Tanggal Masuk No.RM Diagnosa 1. Identitas Klien Nama Alamat : Ny. S : Sukorejo 01/12 Pendem Mojogedang Karanganyar Jawa tengah Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Suku Status : 05 Desember 2970 : 42 tahun 4 bulan 25 hari : Perempuan : Ibu Rumah tangga : Islam : Jawa : Menikah : 07 Mei 2013/ 19.30WIB : 30 April 2013/ 14.00 WIB : 01192661 : Ca Ovarii stadium 3c
2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Hubungan dengan klien Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Jawa tengah : Tn.M : 26 Tahun : Anak : Wiraswasta : SMA : Sukorejo 01/12 Pendem Mojogedang Karanganya
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Klien mengeluh mengalami keputihan dan mengeluarkan flek- flek hitam selama 2 bulan, nyeri abdomen bagian bawah O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ketika mengubah posisi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat 2. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Ny. S mengatakan sebelum masuk rumahsakit klien mengalami keputihan dan
mengeluarkan flek- flek hitam selama 2 bulan disertai nyeri perut bagian bawah yang menjalar sampai ke pinggang. Sebelum masuk rumahsakit Ny.S memeriksakan dirinya ke bidan akan tetapi setelah menjalani rawat jalan tidak mengalami perubahan. Akhirnya Ny.S memeriksakan dirinya ke Rs.Dr. Moewardi dan disarankan untuk menjalani perawatan. b. Diagnosa medis : Ca Ovarii stadium 3c c. Gaya hidup : Ny. S mengatakan tidak mengkonsumsi rokok dan alcohol.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Ny.S mengatakan tidak memiliki riwayat DM, sejak 1 bulan yang lalu klien mengatakan mengalami Hipertensi, tidak memiliki riwayat HIV, Hepatitis dan tidak pernah mengalami abortus. 4. Riwayat Reproduksi Ny.S mengatakan sudah tidak haid sejak 3 tahun yang lalu. Ny.S mengatakan sebelum sakit siklus haid lancar 1 bulan sekali dengan lama waktu 10 hari, tidak terdapat nyeri/ disminorhea, ganti pembalut 2-3 kali/ hari. 5. Riwayat Obstetri Ny.S mengatakan menikah ketika usia 16 tahun dan jarak 2 tahun Ny.S memiliki anak. Ny.S mengatakan memiliki 2 anak dengan proses persalinan vaginal (spontan). Selama 2
hamil Ny.S memiliki pola makan yang baik. Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami abortus dan perdarahan ketika hamil. Ny. S mengatakan setelah melahirkan anak ke 2 Ny.S menggunakan KB IUD akan tetapi mengalami pendarahan. Akhirnya KB dilepas. 6. Pernah Operasi Ny. S mengatakan tidak pernah menjalani operasi
8. Riwayat Kesehatan Keluarga Ny. S mengatakan Ayahnya sudah meninggal disebabkan penyakit komplikasi ginjal, katarak, kencing manis dan DM. Ibu Ny.S masiih hidup dan sehat.
Genogram
:Laki-laki
:Perempuan
:Tinggal Serumah
C. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. Oksigenasi Klien bernafas tidak menggunakan bantuan alat nafas RR : 18 kali per menit, regular 2. Nutrisi dan cairan Klien makan sehari 3X sehari dengan menu nasi, lauk dan sayuran tetapi tidak habis. Klien minum 1,5 liter per hari, klien mendapatkan terapi IV NaCl 20 tetes per menit. Klien mengatakan merasa mual ketika diisi oleh makanan. Status nutrisi : Sebelum masuk rumah sakit, BB : 45kg, TB : 150 cm Saat di rumahsakit BB: 40 kg dan TB: 147cm Ny.s mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam kurun waktu 3 bulan Perhitungan : BB ideal = (TB - 100) 10% (TB - 100) = (150 - 100) 10% (150 - 100) = 50 5.0 = 55.0 IMT (Indeks Massa Tubuh) Nilai standar: Nilai Kategori < 20 Underweight 20 - 25 BB normal 25 - 30 Overweight > 30 Obesitas
= 40/ (1.50)2 = 17.77(underweight) 3. Eliminasi Klien terpasang selang DC, rata- rata urin per hari 200cc, BAB 1 kali sehari setiap pagi. Tidak ada keluhan nyeri apapun selama eliminasi urin maupun fekal. 4. Termoregulasi Suhu : 36.4 oC Klien sering mengaku kepanasan dan memakai pakaian yang tipis dan menyerap keringat. 4
5. Aktifitas dan latihan Semua aktifitas klien seperti aktifitas mandi, berpakaian, makan, menyisir rambut, toileting dibantu oleh keluarganya 6. Seksualitas Klien sudah berkeluarga dan sudah mempunyai 2 orang anak. Selama dirawat di rumah sakit klien ditemani anak dan suaminya. Klien sudah tidak melakukan hubungan seksual sejak klien mengalami keluhan 7. Psikososial Klien mengatakan sering merasakan kecemasan karena sakit yang dideritanya Klien bersemangat untuk menjalani pengobatan sehingga dapat segera kembali ke lingkungannya. 8. Rasa aman dan nyaman Klien mengatakan percaya akan pengobatan yang dilakukannya dank lien percaya akan kesembuhan karena klien sudah memasrahkan semuanya pada Sang Kuasa. 9. Spiritual Klien seorang muslim dan mangatakan tidak shalat karena mengeluarkan flek- flek hitam. Sholat diganti dengan berdoa sepanjang waktu di tempat tidur. 10. Higiene Klien mengatakan sibin sehari 1 kali/hari setiap pagi. 11. Istirahat dan tidur Klien mangatakan dapat tidur dengan nyenyak akan tetapi sering terbangun karena tindakan medikasi dan lingkungan yang panas dan ramai. Klien mengatakan dalam sehari klien tidur kurang lebih 6-7jam. 12. Aktualisasi diri Klien mengatakan malu dengan kondisi karena klien hanya bisa terbaring ditempat tidur 13. Rekreasi Klien mengatakan hanya berada di dalam ruang rawat selama sakit, jarang keluar ruangan. Ketika bosan klien lebih memilih untuk tidur. 14. Kebutuhan belajar Klien tampak kooperatif untuk mengikuti instruksi selama perawatan dan bersedia mendengarkan dan melaksanakan apa yang diinstruksikan dalam prosedur pengobatan. 5
D. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) 1. Keadaan Umum Klien terlihat lemas Tingkat Kesadaran : Composmentis dengan GCS E4 V5 M6 2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital TD : 170/90 mmHg Nadi : 86 x/menit ; irama teratur RR : 18x/menit ; regular, pendek. Suhu : 36,4 0C 3. Pengukuran antropometri BB TB : 40 kg : 150 cm
4. Pemeriksaan Kulit dan Rambut a. Kulit : sedikit kering, sedikit kotor, warna sawo matang, turgor kulit <3 detik b. Rambut : hitam kecoklatan, ikal, sedikit kotor, distribusi tidak rata dan beruban, tidak mudah di cabut dan tidak rontok. 5. Pemeriksaan Kepala dan Leher a. Kepala : tidak terdapat benjolan di kepala, bentuk mesosephal Raut wajah : sayu
b. Mata : simetris kanan dan kiri, anemis, skelera tidak ikterik, reflex pupil terhadap cahaya positif, klien tidak memakai kacamata, klien mengatakan pandangan normal, kornea tidak terlalu jernih, tidak ada nistagmus c. Telinga : sedikit serumen, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan d. Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung, tidak ada penyumbatan hidung, fungsi pembauan baik, tidak terdapat nyeri tekan e. Mulut : mukosa bibir kering, gusi merah muda dan tidak ada keluhan, lidah sedikit kotor, faring berwarna merah muda f. Leher : tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 6. Pemeriksaan Dada a. Paru-paru - I : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, ekspansi maksimal, nafas teratur. - Au : Suara dasar vesikuler - Pa : taktil fremitus kanan = kiri - Pe : Sonor kedua lapang paru b. Jantung - I : Ictus cordis tidak tampak - Au : Bunyi Jantung S1-S2 murni - Pa : Ictus cordis teraba di SIC IV midclavicula sinistra - Pe : Pekak 7. Pemeriksaan Abdomen - I : cembung - Au : bising usus 19 x/menit - Pa : hepar, ginjal dan limfa tak teraba, supel, terdapat distensi abdomen dan nyeri tekan diarea abdomen simpisis pubis, terdapat massa, terdapat benjolan pada perut bagian bawah, kandung kemih tidak teraba - Pe : redup 8. Genetalia : jenis kelamin perempuan , massa tumor tampak di vagina, keluar flek
Reflek patologis : -
10. Ekstrimitas
a. Atas: tangan sebelah kanan terpasang infus, akral hangat, tidak ada lesi, tidak ada edema, tangan sebelah kiri akral hangat, tidak ada lesi, tidak ada edema, turgor kulit <3 detik, kapilari refil <2 detik b. Bawah: kanan dan kiri tidak ada edema, akral hangat, tidak terdapat lesi, tidak ada parastesis, tidak ada varises, turgor kulit <3 detik, kapilari refil <2 detik Kekuatan otot : 5
4 5 4
E. DATA PENUNJANG 1. Pemeriksaan Patologi Anatomi Pemeriksaan tanggal 5 April 2013 KOMPONEN a. Makroskopis Diterima jaringan uterus 14.5x 15x 6 cm A. Serviks 1 coupe B. Endometrium da miometrium 1 coupe C. Massa hamper memenuhi miometrium 1 coupe D. Adnexa 1 coupe E. Adnexa 1 coupe F. KGB pelvis kanan 1cc kuning 8
G. KGB pelvis kiri 2 cc coklat kekuningan 1 coupe H. Omentum 27x 3x 1 kuning 1 coupe I. Ovarium kanan 5.5x 4x 2 1 coupe J. Uterus 2x 1.5x 0.5 K. Appendix panjang 3 cm diameter 0.3 cm 1 coupe b. MIKROSKOPIS Sediaan uterus terdiri atas: A. Servik: dilapisi epitel gepeng berlapis dalam batas normal dengan metaplasia skuamousa kelenjar endoservik disertai radang kronis B. Jaringan B,C,D,E,I,J menunjukkan gambaran serupa, tumor ganas adeno carcinoma papilar dengan diferensiasi jelek C. Jaringan F: sediaan KGB pelvis kanan terdiri dari jaringan lemah yang sembab D. Jaringan G: Sediaan KGB pelvis kiri terdiri atas jaringan limfoid dengan sarangsarang tumor ganas tersebut diatas E. Jaringan H: sediaan omentum menunjukkan jaringan lemak sembab berserbukan massif sel radang F. Jaringan K : Sediaan appendicitis kronis Kesan: Adeno carcinoma ovarii serosum berdiferensiasi jelek bilateral yang menyebar ke endometrium, seluruh miometrium dan kelenjar getah bening pelvis kiri. 2. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 7 Mei 2013 Pemeriksaan Darah rutin Hb 10.0 g/dl 12.0-15.6 Menurun Kandungan Hb sebagai pengikat O2 dalam darah sedikit Ht 32 % 33-45 Menurun kehilangan darah anemia 9 akut, Hasil satuan rujukan Metode keterangan Rasional
(aplastik, hemolitik, defisiensi asam folat, pernisiosa, sideroblastik, sel leukemia (limfositik, mielositik, monositik), penyakit Hodgkin, limfosarkoma, malignansi organ, mieloma multipel, sirosis malnutrisi protein, defisiensi vitamin (tiamin, vitamin fistula lambung duodenum, ulkus peptikum, gagal, ginjal 10 atau C), hati, sabit),
obat radioaktif Leukosit Trombosit Eritrosit 9.6 305 4.04 Ribu/ul 4.5-11.0 Ribu/ul 150-450 Juta/ul 4.10-5.10 Normal Normal Menurun anemia mikrositik, anemia defisiensi besi (ADB), malignansi, artritis reumatoid, hemoglobinopa ti (talasemia, sel
C), keracunan timbal, radiasi. Kimia klinik Creatinin 6.3 Mg/dl 0.6-1.1 JAFFE Meningkat Indikasi kerusakan ginjal. Kreatinin 11
serum
sangat
berguna untuk mengevaluasi fungsi glomerulus. Ureum 62 Mg/dl <50 Enzimatik Uv Assay Elektrolit Natrium 136 Mmol/ L Kalium Klorida 4.4 105 Mmol/l 3.3-5.1 Mmol/ L 98-106 DIREK ISE DIREK ISE Normal Normal 136-145 DIREK ISE Normal Meningkat Uremia
3. Terapi obat Terapi Tanggal Oral 7 Mei 2013 Asam 3x4 B compleks folat Injeksi Medikasi lainnya NaCl 0.9% 16 tpm EAS tpm Clodin 8 Mei 2013 Asam 3x4 B compleks folat NaCl 0.9% 16 tpm EAS tpm 12 30 30 Cairan IV
Clodin 9 Mei 2013 NaCl 0.9% 16 tpm EAS Asam folat CaCO3 Captopril 10 Mei 2013 EAS Asam folat Captopril NaCl 0.9%
Keterangan : Jenis terapi Indikasi dan cara kerja Kontra indikasi Efek samping Peran perawat
NaCl 0.9 %
Pengganti
cairan Hipernatremia,
Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi, thrombosis atau flebitis yang ekstravasasi
plasma yang isotonic, asidosis, pengganti cairan pada hipokalemia kondisi hipokloremia alkalosis
degan prinsip 7 benar Benar obat Benar pasien Benar dosis Benar cara Benar waktu Benar 13
informasi Benar dokumentasi EAS PFIMMER 250 ml Azotemia ( Memberikan obat sesuai
degan prinsip 7 benar Benar obat Benar pasien Benar dosis Benar cara Benar waktu Benar informasi Benar dokumentasi
insufisiensi
kronis tingkat lanjut, setiap selesai dialysis untuk asam mengganti amino yang
Vit. B Kompleks
Mencegah
dan
degan prinsip 7 benar Benar obat Benar pasien Benar dosis Benar cara Benar waktu Benar informasi Benar dokumentasi
Clogin
pada MI
degan prinsip 7 benar Benar obat Benar pasien Benar dosis Benar cara Benar waktu Benar informasi Benar dokumentasi
Asam folat
Keadaan
.peningkatan
dan konvulsi
pada
yang menimbulkan perubahan Benar obat warna urin yang tidak Benar pasien
defisiensi vitamin B berbahaya, yaitu warna Benar dosis 12. urin menjadi kuning. Benar cara
Efek samping kelebihan Benar waktu asam folat antara lain : Benar nausea, nafsu menurunnya informasi makan, Benar
generalized malaise, rasa berat di dada, swelling pada mulut wajah, bibir dan lidah, kesulitan akibat
bernafas bronchospasm).
Efek toksik asam folat yaitu pada dosis lebih dari 100 kali dosis harian yang dianjurkan, folic
F. ANLISA DATA No. Hari/ Tanggal/Jam 1 Selasa, 07 Mei DO: 2013 19.00 ketidakmampuan Nyeri Kronis Data Fokus Etilogi Masalah TTD
Klien mengatakan nyeri fisik-psikososial di area abdomen bawah kronis (metastase yang menyebar sampai kanker, injuri ke pinggang belakang DS: Klien tampak neurologis, artritis)
terdapat
distensi
abdomen, terdapat massa pada perut bagia bawah saat di palpasi, hasil laboratorium PA: Adeno carcinoma ovarii
menyebar endometrium,
miometrium dan kelenjar getah bening pelvis kiri. Pengkajian nyeri O: klien mengatakan
aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar
Klien mengatakan sudah atau fungsi tubuh, tidak melakukan perubahan kadar
hubungan seksual sejak hormone Ny.S mengalami keluhan keputiah dan flek hitam yang menerus, keluar terus Ny.S
kondisinya,
DS:
Ketidakmampuan
Ketidakseimbangan
klien mengatakan tidak untuk memasukkan nutrisi kurang dari nafsu makan, rasa mual, atau mencerna kebutuhan tubuh
perut terasa penuh ketika nutrisi oleh karena diisi makanan, klien faktor makan psikologis biologis, atau
mengatakan
sehari 3 kali akan tetapi ekonomi hanya 3-4 sendok DO: Terdapat distensi pada abdomen, perkusi redup, 18
tidak
supel,
terjadi
penurunan berat badan yang signifikan dalam kurun waktu 3 bulan dari 45 kg menjadi 40 kg, makanan dari rumah
Faktor keturunan,
Kecemasan
Klien mengatakan cemas Krisis situasional, dengan kondisinya, klien Stress, perubahan takut tidak mampu status kesehatan, ancaman kematian, sebagai perubahan konsep
melakukan kewajibannya
ibu rumah tangga, klien diri, kurang mengatakan takut jika pengetahuan dan sakitnya sembuh parah DO: Klien mereintih, mengungkapkan menangis, tak dan kunjung hospitalisasi tambah
19
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) 2. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormone 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 4. Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
20
H. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Hari/ Tanggal 1 Selasa,m 07 Nyeri Mei 2013 19.00 WIB Manajement nyeri Kronis NOC: a. Comfort level berhubungan dengan a. Kaji nyeri (PQRST) b. Pain control ketidakmampuan fisikb. Monitor tanda vital dan c. Pain level psikososial kronis nyeri secara teratur Setelah dilakukan tindakan (metastase kanker, c. Observasi reaksi non verbal keperawatan selama 2x24 injuri neurologis, d. Jelaskan penyebab nyeri jam Nyeri teratasi atau artritis) e. Ajarkan teknik relaksasi berkurang dengan criteria atau distraksi hasil: f. Jelaskan aktivitas yang a. Tidak ada kluhan dapat dilakukan selama nyeri periode nyeri b. Ekspresi wajah g. Batasi pengunjung terutama rileks saat nyeri akut c. Bebas nyeri saat h. Tingkatkan istirahat aktivitas i. Jelaskan pada keluarga d. TD 100/70-120/80 peran yang dapat dilakukan e. HR 60-100x/menit saat periode nyeri (massage, f. Skala nyeri 0 atau kompres hangat atu dingin berkurang 21 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi keperawatan TTD
ada
ada
pemberian analgesic ada b. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
gangguan hubungan interpersonal j. Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan verbal k. Tidak ada tegangan otot 2 Selasa, Mei 2013 19.00 WIB 07 Disfungsi berhubungan seksual Setelah dilakukan tindakan dengan keperawatan 3x 24 jam secara
a. Bantu
pasien
untuk
perubahan struktur atau Pasien dapat menerima fungsi perubahan hormone tubuh, perubahan struktur tubuh kadar terutama pada fungsi seksual yang dialaminya dengan Kriteria hasil:
22
mengkonsumsi
yang rendah lemak, rendah kolestrol, dan berupa diet vegetarian d. Anjurkan klien untuk
07 Ketidakseimbangan
NOC:
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake
19.00 WIB
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien c. Yakinkan diet yang dimakan
atau mencerna nutrisi Setelah dilakukan tindakan oleh karena faktor keperawatan selama 3x 24
biologis,
membuat catatan makanan harian. e. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
23
f. Monitor makan
lingkungan
selama
g. Jadwalkan pengobatan tindakan makan h. Monitor turgor kulit i. Monitor kekeringan, tidak selama
dan jam
d.Rasa penuh tiba-tiba e. Total setelah makan DO: a. Diare b.Rontok rambut yang berlebih c. Kurang nafsu makan d.Bising usus berlebih e. Konjungtiva pucat f. Denyut nadi lemah capacity
f. Jumlah limfosit
rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar Ht j. Monitor mual dan muntah k. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan konjungtiva l. Monitor intake nuntrisi m. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi n. Kolaborasi tentang dengan dokter suplemen jaringan
kebutuhan
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
24
o. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan p. Kelola emetik:..... q. Anjurkan banyak minum r. Pertahankan terapi IV line s. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Selasa Mei 2013 19.00 WIB 07 Kecemasan berhubungan Faktor Krisis Stress, status ancaman NOC : dengan 1. Kontrol kecemasan keturunan, 2. Koping situasional, Setelah dilakukan asuhan perubahan selama 3X24 jam klien kesehatan, kecemasan kematian, kriteria hasil: a. Klien mampu dan teratasi dgn NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) a. Gunakan pendekatan yang pemberan anti
menenangkan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur d. Temani memberikan pasien keamanan untuk dan
mengidentifikasi
dan hospitalisasi
25
dan tehnik
mengontol
c. Vital sign dalam batas normal d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
mendampingi klien g. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi h. Dengarkan perhatian i. Identifikasi tingkat kecemasan j. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan k. Dorong pasien untuk perasaan, dengan penuh
I. IMPLEMENTASI
26
No. 1
No. Dx
Implementasi
Respon
TTD
Mengkaji nyeri (PQRST) O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat
S: klien mengatakan nyeri di area perut bagian bawah O: klien tampak menyeringai ketika area perut bawah di tekan, focus pada diri sendiri
19.30 WIB
1,3
Mengukur tanda vital dan nyeri S: Klien mengatakan sejak 1 bulan secara teratur yang lalu tekanan darahnya selalu 27
19.45 WIB
1,4
Mengajarkan teknik relaksasi atau S: klien mengatakan setelah tarik distraksi tarik napas dalam napas dalam nyeri sedikit
20.00 WIB
1,4
klien
mengatakan
ketika
melakukan aktivitas berlebih seperti banyak gerak dan stress nyeri lebih terasa O: klien tampak pasrah dengan kondisinya
20.15 WIB
Membantu klien mengenal situasi S: klien mengatakan ketika kondisi yang dapat menimbulkan ramai dan sendirian klien
kecemasan
28
20.30 WIB
Memonitor status hidrasi klien S: klien mengatakan bibirnya terasa (urin output, kelembaban, turgor kering dan kulitnya juga kering kulit), memposisikan semi fowler O: kulit dan bibir klien kering, turgor kulit <3 detik
08
1, 3
TD:160/90, N: 80 kali/ menit, belum mengalami perubahan RR: 19 kali/ menit, T: 36,6 O: klien tampak gelisah dan pasrah
08.30 WIB
1 Mengkaji Nyeri pasien O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih
S:
klien
mengatakan
masih
merasakan nyeri di area perut bagian bawah O: klien tampak menyeringai ketika ditekan pada area perut
29
seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat 09.00 WIB 3 Mengontrol status hidrasi klien S: Klien mengatakan jumlah urin (kelembaban, urin output, turgor yang kulit) sudqah minumnya O: turgor kulit <3 detik, kulit dan bibir kering dikeluarkan mulai banyak dan
menambah
09.30
1,4
Mengajarkan
kembali
distraksi/ relaksasi tarik napas tenang jika melakukan tarik napas dalam dalam O: klien tampak lebih tenang setelah dalam melakukan tarik napas
30
pendidikan penurunan S: klien mengatakan sudah tidak seiring melakukan hubungan suami istri
organ
seksual
dengan pertambahan usia dan sejak terjadi keluhan proses penyakit O: klien tampak pasrah dan
menerima kondisinya 3 Kamis 2013 08.00 1,3 Mengukur tanda- tanda vital S: klien mengatakan kondisi lebih TD: 160/90, Nadi: 84x/menit, baik dan tenang RR: 29 kali/ menit, T: 36.6 O: klien tampak tenang dan lebih focus Menganjurkan pasien untuk S: klien mengatakan susah istirahat karena suasanya ramai dan tindakan keperawatan mengganggu istirahatnya O: klien tampak sedikit gelisah Mengkaji respon nyeri klien terkadang 09 Mei
09.00
1,4
meningkatkan istirahat
09.30
S:
klien
mengatakan
masih
31
setiap saat terkadang berkurang sedikit berkurang nyerinya P: klien mengatakan ketika aktivitas O: klien tampak lebih focus dan nyeri tenang klien berlebih
bertambah melakukan
seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 6 T: nyeri terjadi setiap saat seperti orang mau
10.00
pendidikan S: klien mengatakan ketika didekat penurunan suaminya merasa lebih nyaman sesuai O: klien tampak gelisah dengan
organ
seksual
dengan proses penyakit dan cara kondisinya lain yang dapat digunakan untuk mengganti hubungan intim
32
11.00
Memonitor hidrasi (urin output, S: klien mnegatakan minumnya kelembaban, turgor kulit) sudah lebih banyak dari yang biasanya O: Turgor kulit <3 detik, mukosa bibir masih sedikit kering
10
Mei
1,3
TD: 150/90, Nadi: 86 kali/ menit, sebelumnya suhu: 36.6 O: klien tampak lebih tenang
10.30
Mengkaji respon nyeri: O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area
S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang O: klien tampak lebih focus tetapi masih menyeringai ketika area perut ditekan
33
pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 5 T: nyeri terjadi setiap saat
13.00
Menganjurkan
klien
mengkonsumsi banyak makanan mengkonsumsi banyak makanan yang mengandung serat yang mengandung serta O: klien tampak lebih tenang
14.00
Memonitor
hidrasi
dan S:
klien
mengatakan
urinnya
15.00
Membantu
pasien
mengungkapkan ketakutannya
34
J. EVALUASI Tgl/jam Selasa 07 Nyeri Kronis Diagnosa berhubungan fisik-psikososial Evaluasi dengan S: klien mengatakan nyeri di area abdomen kronis bawah dan menyebar ke pinggang seperti orang mau melahirkan O: Pengkajian nyeri O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat A: masalah Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasakan nyeri dengan skala Ttd
ketidakmampuan
35
yang
tidak
berkurang
yang
menyebar
kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:170/90 RR 19 kali/ menit P: mengulangi intervensi a. Kaji nyeri (PQRST) b. Monitor tanda vital dan nyeri secara teratur c. Observasi reaksi non verbal d. Jelaskan penyebab nyeri e. Ajarkan distraksi f. Jelaskan aktivitas yang dapat teknik relaksasi atau
dilakukan selama periode nyeri g. Batasi pengunjung terutama saat nyeri akut h. Tingkatkan istirahat i. Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan saat periode nyeri (massage, kompres hangat atu dingin j. Administrasi analgesic: Disfungsi seksual berhubungan dengan S: klien mengatakan sudah tidak melakukan
36
perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan hubungan suami istri sejak mengalami kadar hormone keluhan O: terdapat massa tumor yang tampak di vagina, porsio berbenjol rapuh A: masalah Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi
tubuh, perubahan kadar hormone belum teratasi yang di tandai dengan klien tidak mampu mengungkapkan rasa nyamannya dengan kondisinya, tampak massa tumor di vagina, pasien gelisah P: Ulangi intervensi: a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan
tentang penurunan fungsi seksual. c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan yang rendah lemak, rendah kolestrol, dan berupa diet vegetarian
37
d. Anjurkan klien untuk menggunakan krim vagina dan gel Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari S: klien mengatakan masih merasa mual, : tidak nafsu makan, lemas, perut terasa penuh
Berhubungan untuk
dengan
Ketidakmampuan
memasukkan
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah psikologis atau ekonomi. A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasa mual, tidak nafsu makan, anemis, nadi lemah P: ulangi intervensi: a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Yakinkan diet yang dimakan
38
c. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. d. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah e. Monitor lingkungan selama makan f. Jadwalkan pengobatan tidak selama jam makan g. Monitor turgor kulit h. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht i. Monitor mual dan muntah j. Monitor pucat, kemerahan, dan dan tindakan
Kecemasan
berhubungan
dengan
Faktor S:
klien
mengatakan
cemas
dengan
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan kondisinya, klien mengatakan takut dengan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan penyakitnya konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi O: klien tampak menangis, merintih, tidak
39
dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih menangis, klien mengungkapkan ketakutannya terhadap penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 170/90 P: ulangi intervensi: a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis d. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien e. Instruksikan pada pasien untuk
40
g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi j. Kelola pemberian obat anti cemas:........ Rabu 08 Nyeri Kronis berhubungan fisik-psikososial dengan S: klien mengatakan masih nyeri di area kronis abdomen bawah, terasa sangat linu dan menyebar ke pinggang seperti orang mau melahirkan O: Pengkajian nyeri O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat
ketidakmampuan
41
A: masalah Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasakan nyeri dengan skala yang tidak berkurang yang menyebar
kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:160/90 RR 18 kali/ menit P: mengulangi intervensi a. Kaji nyeri (PQRST) b. Monitor tanda vital dan nyeri secara teratur c. Jelaskan penyebab nyeri d. Ajarkan distraksi e. Jelaskan aktivitas yang dapat teknik relaksasi atau
dilakukan selama periode nyeri f. Batasi pengunjung terutama saat nyeri akut g. Tingkatkan istirahat h. Jelaskan pada keluarga peran yang
42
dapat dilakukan saat periode nyeri (massage, kompres hangat atu dingin i. Administrasi analgesic: Disfungsi seksual berhubungan dengan S: klien mengatakan masih ingin melayani
perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan suaminya kadar hormone O: terdapat massa tumor yang tampak di vagina, porsio berbenjol rapuh A: masalah Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi
tubuh, perubahan kadar hormone belum teratasi yang di tandai dengan klien tidak mampu mengungkapkan rasa nyamannya dengan kondisinya, tampak massa tumor di vagina, pasien gelisah P: Ulangi intervensi: a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan
43
c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan yang rendah lemak, rendah kolestrol, dan berupa diet vegetarian Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari S: klien mengatakan masih merasa mual, : tidak nafsu makan, lemas
Berhubungan untuk
dengan
Ketidakmampuan
memasukkan
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah psikologis atau ekonomi. A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasa mual, tidak nafsu makan, anemis, nadi lemah P: ulangi intervensi: a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
44
c. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah d. Monitor lingkungan selama makan e. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan f. Monitor turgor kulit g. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht h. Monitor mual dan muntah i. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva j. Monitor intake nuntrisi Kecemasan berhubungan dengan Faktor S: klien mengatakan cemas dengan
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan kondisinya, klien mengatakan takut dengan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan penyakitnya konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi O: klien tampak merintih, tidak focus dan sering menyebut nama Allah A: masalah Kecemasan berhubungan
dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang
45
pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih menangis, klien mengungkapkan ketakutannya terhadap penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/90 P: ulangi intervensi: a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis d. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien e. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi f. Dengarkan dengan penuh perhatian g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
46
j. Kelola pemberian obat anti cemas:........ Kamis 09 Nyeri Kronis berhubungan fisik-psikososial dengan S: klien mengatakan nyeri di area abdomen kronis bawah dan menyebar ke pinggang O: Pengkajian nyeri O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 6 T: nyeri terjadi setiap saat A: masalah Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasakan nyeri dengan skala yang tidak berkurang yang menyebar
ketidakmampuan
47
P: mengulangi intervensi a. Kaji nyeri (PQRST) b. Monitor tanda vital dan nyeri secara teratur c. Jelaskan penyebab nyeri d. Ajarkan distraksi e. Jelaskan aktivitas yang dapat teknik relaksasi atau
dilakukan selama periode nyeri f. Batasi pengunjung terutama saat nyeri akut g. Tingkatkan istirahat h. Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan saat periode nyeri (massage, kompres hangat atu dingin i. Administrasi analgesic: Disfungsi seksual berhubungan dengan S: klien mengatakan suami klien sudah
perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan mengerti dengan keadaan klien kadar hormone O: terdapat massa tumor yang tampak di vagina, porsio berbenjol rapuh A: masalah Disfungsi seksual berhubungan
48
dengan
tubuh, perubahan kadar hormone belum teratasi yang di tandai dengan klien tidak mampu mengungkapkan rasa nyamannya dengan kondisinya, tampak massa tumor di vagina, pasien gelisah P: Ulangi intervensi: a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan
tentang penurunan fungsi seksual. Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari S: klien mengatakan masih merasa mual, : tidak nafsu makan, lemas, perut terasa penuh
Berhubungan untuk
dengan
Ketidakmampuan
memasukkan
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah psikologis atau ekonomi. A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
49
oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasa mual, tidak nafsu makan, anemis, nadi lemah P: ulangi intervensi: a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Yakinkan mengandung diet yang serat dimakan untuk
tinggi
mencegah konstipasi c. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah d. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan e. Monitor turgor kulit f. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht g. Monitor mual dan muntah h. Monitor pucat, kemerahan, dan
50
i. Monitor intake nuntrisi Kecemasan berhubungan dengan Faktor S: klien mengatakan cemas dengan
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan kondisinya, klien mengatakan takut dengan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan penyakitnya konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi O: klien tampak merintih, dan sering menyebut nama Allah A: masalah Kecemasan berhubungan
dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih menangis, klien mengungkapkan ketakutannya terhadap penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/80 P: ulangi intervensi: a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
51
menggunakan tehnik relaksasi f. Dengarkan dengan penuh perhatian g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi j. Kelola pemberian obat anti cemas:........ Jumat 10 Nyeri Kronis berhubungan fisik-psikososial dengan S: klien mengatakan nyeri di area abdomen kronis bawah O: Pengkajian nyeri O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang
ketidakmampuan
52
seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 6 T: nyeri terjadi setiap saat A: masalah Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasakan nyeri dengan skala yang tidak berkurang yang menyebar
kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:160/90 RR 19 kali/ menit P: mengulangi intervensi a. Kaji nyeri (PQRST) b. Monitor tanda vital dan nyeri secara teratur c. Ajarkan distraksi d. Jelaskan aktivitas yang dapat teknik relaksasi atau
dilakukan selama periode nyeri e. Batasi pengunjung terutama saat nyeri akut
53
f. Tingkatkan istirahat g. Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan saat periode nyeri (massage, kompres hangat atu dingin h. Administrasi analgesic: Disfungsi seksual berhubungan dengan S: klien mengatakan lebih sering ditunggui
perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan oleh anaknya kadar hormone O: terdapat massa tumor yang tampak di vagina, porsio berbenjol rapuh A: masalah Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi
tubuh, perubahan kadar hormone belum teratasi yang di tandai dengan klien tidak mampu mengungkapkan rasa nyamannya dengan kondisinya, tampak massa tumor di vagina, pasien gelisah P: Ulangi intervensi: a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan
bertambahnya usia.
54
b. Berikan
pendidikan
kesehatan
tentang penurunan fungsi seksual. c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan yang rendah lemak, rendah kolestrol, dan berupa diet vegetarian Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari S: klien mengatakan masih merasa mual, : tidak nafsu makan, lemas
Berhubungan untuk
dengan
Ketidakmampuan
memasukkan
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, sakit tidak dihabiskan psikologis atau ekonomi. A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasa mual, tidak nafsu makan, P: ulangi intervensi: a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Yakinkan diet yang dimakan
55
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi c. Monitor lingkungan selama makan d. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan e. Monitor turgor kulit f. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht g. Monitor mual dan muntah h. Monitor pucat, kemerahan, dan
Kecemasan
berhubungan
dengan
Faktor A:
masalah
Kecemasan
berhubungan
keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, status kesehatan, ancaman kematian, perubahan Stress, perubahan status kesehatan, ancaman konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih menangis, klien mengungkapkan ketakutannya terhadap penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/90
56
P: ulangi intervensi: a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis d. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien e. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi f. Dengarkan dengan penuh perhatian g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi j. Kelola pemberian obat anti cemas:........
57