Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo, en un Primer Nivel de Atencin

DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR. JAVIER DAVILA TORRES COORDINADORA DE EDUCACIN DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA) COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO) COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto urinario Bajo Durante el Embarazo, en un primer Nivel de Atencin, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; Actualizacin Septiembre 2010. .

ISBN: 978-607-8270-15-6

N300 Cistitis Aguda 0231 Infeccin de la Vejiga Urinaria en el Embarazo Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto Urinario Bajo Durante el Embarazo, en un Primer Nivel de Atencin.
Autores Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Dr. Ral Toms Arrieta Prez Dra. Laura Elena Cabrera Martnez Dr. Jos Antonio Machorro Morales Dra. Brendha Ros Castillo Dr. Francisco Javier Valdez Toscano Dr. Oscar Trejo Solrzano Mdico Familiar Mdico Familiar Mdico Familiar Mdico Familiar Ginecologa y Obstetricia Mdico General Ginecologa y Obstetricia Adscrito al Servicio de G-O Validacin Interna Dr. Roberto Arias Raya Dr. Rafael Cabrera Jcome Dra. Victoria Pineda Aquino Mdico Familiar Validacin Externa Dr. Francisco Rodrguez Covarrubias Mdico Familiar Ginecologa y Obstetricia IMSS/HGZ/UMF 2 Irapuato, Guanajuato IMSS/CMNO Guadalajara, Jalisco IMSS/UMF 20 D.F. Adscrito al Servicio de MF Adscrito al Servicio G-O Educacin Mdica de la Unidad Coordinador de Programa, Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE Encargado de Educacin Mdica Adscrito al Servicio de MF Adscrito al Servicio de MF Adscrito al Servicio de G-O Educacin Mdica Delegacional

Urologa

Academia Nacional de Medicina de Mxico

ndice
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6 2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 8 3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9 3.1 Justificacin ................................................................................................... 9 3.2 Objetivo de esta Gua ...................................................................................... 10 3.3 Definicin ..................................................................................................... 11 4.Evidencias y Recomendaciones......................................................................... 12 4.1 Prevencin Primaria..................................................................................... 13 4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................... 13 4.1.1.1 Estilos de Vida ................................................................................ 13 4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................ 14 4.2.1 Deteccin de factores de riesgo ............................................................ 14 4.3 Diagnstico .................................................................................................. 14 4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis ............................... 14 4.4. Tratamiento Farmacolgico ........................................................................ 17 4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica ............................................ 17 4.4.2 Tratamiento de la cistitis ........................................................................ 20 4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin ............................ 20 4.5. Vigilancia y Seguimiento ............................................................................. 21 4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda. 21 Algoritmos ............................................................................................................. 22 5. Definiciones Operativas..................................................................................... 24 6. Anexos .............................................................................................................. 25 6.1 Escalas de Clasificacin........................................................................... 25 6.2 Anexos Clnicos ....................................................................................... 27 6.4. Medicamentos ......................................................................................... 28 7. Bibliografa ........................................................................................................ 30 8. Agradecimientos ................................................................................................ 32 9. Comit Acadmico ............................................................................................ 33

1. Clasificacin
Registro IMSS-078-08 PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC Mdico Familiar, Mdico General, Mdico Gineco - Obstetra

N 300 (CISTITIS AGUDA), O 231 INFECCIN DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO Diagnstico Tratamiento Mdico Familiar, Mdico General, Enfermera Materno Infantil (EMI) y Mdicos en Formacin (pasantes y residentes de medicina familiar) IMSS: UMF 94 D. F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba, Veracruz Sur, UMAE GO 3 CMN La Raza D. F., Coordinacin Delegacional de Educacin. Jalisco ISSSTE: Hospital Regional Lic. A. Lpez Mateos Embarazadas IMSS, Delegaciones: Norte D.F., Aguascalientes, Veracruz Sur y Jalisco. Evaluacin de riesgo de enfermedad de tracto urinario bajo y tamizaje de bacteriuria asintomtica Auxiliares de laboratorio Tratamiento farmacolgico Contribuir con: Diagnstico, tratamiento y referencia oportunos Prevencin de complicaciones (pielonefritis, parto pretrmino, y productos de bajo peso) Mejorar la calidad de la atencin Mejorar el pronstico perinatal Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 6 Guas seleccionadas: 2 del perodo 2005-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 3 Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________ Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones

Primer nivel de atencin

USUARIOS POTENCIALES TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGA

MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: IMSS Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mxico Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters REGISTRO: IMSS-078-08 la fecha de publicacin Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a responder por esta Gua

1) Hay suficiente evidencia para indicar el tamizaje de deteccin de bacteriuria asintomtica en la atencin prenatal? 2) Cules son los elementos clnicos y de laboratorio para el diagnstico de infeccin de vas urinarias (IVU) bajas (bacteriuria asintomtica y cistitis) durante el embarazo? 4) Cules son los esquemas de antibitico y perodos de tiempo ms recomendados para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo, durante el embarazo? 5) Cules son los criterios de envo a segundo nivel de las pacientes portadoras de bacteriuria asintomtica y cistitis durante el embarazo?

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La infeccin del tracto urinario es la infeccin ms comn en mujeres embarazadas y no embarazadas (Clin Perinatol, 2005). Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria asintomtica (orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin). Los cambios fisiolgicos en el embarazo (compresin mecnica por el crecimiento del tero, relajacin del msculo liso inducido por la progesterona, cambios en el pH urinario as como glucosuria y aminoaciduria), son factores que propician la bacteriuria asintomtica (BA) y su progresin a pielonefritis (Cochrane, 2007). Un estudio realizado en Estados Unidos, report una incidencia de BA de 2 a 14% (similar en no embarazadas), y los siguientes factores de riesgo: estatus socioeconmico bajo, mayor edad, multiparidad y el antecedente de haber presentado IVU en etapas previas. Su incidencia tambin se incrementa cuando existen ciertas condiciones mdicas como diabetes, estados inmunosupresivos, alteraciones anatmicas del tracto urinario y dao de mdula espinal (Clin Perinatol, 2005). En nuestro pas se ha reportado una frecuencia de 8.4 a 16% para la BA en el embarazo (Quiroga, 2006; Hernndez, 2007). Justificacin La adaptacin y actualizacin de la GPC de infeccin del tracto urinario bajo durante el embarazo se justifica porque: Su incidencia es alta. Las complicaciones asociadas a Bacteriuria Asintomtica (BA) (pielonefritis, productos con bajo peso al nacer) pueden ocasionar una morbilidad materna y neonatal significativa. Se ha demostrado una relacin entre la presencia de BA y desarrollo de parto pretrmino, as como recin nacidos con bajo peso (Cochrane, 2007).

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones del Tracto Urinario Bajo, Durante el Embarazo en un Primer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del Prime nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Orientar el abordaje para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis durante el embarazo, en el primer nivel de atencin. 2. Identificar las recomendaciones con base en la evidencia cientfica sobre el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis en embarazadas. 3. Formular recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis en embarazadas; utilizando la evidencia, el consenso de expertos y las caractersticas propias de nuestro contexto.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3.3 Definicin
La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga el rin. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina varan de acuerdo al sitio de la infeccin, pero tambin pueden cursar asintomticas. Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria asintomtica (orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin). La bacteriuria asintomtica (BA), se define como la presencia de bacterias en orina, detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto urinario. La cistitis aguda, es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin sistmica. La pielonefritis aguda es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.

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4.Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Nivel / Grado
Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007

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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena Prctica

4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la salud 4.1.1.1 Estilos de Vida Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se recomienda el consumo de abundantes lquidos, vaciamiento Buena Prctica completo de la vejiga en forma Urinary Tract Infection in Women (UTI) frecuente y despus de tener Patient Education Handout associated relaciones sexuales, aseo genital with UMHS Clinical Care Guideline. adecuado, uso de ropa interior de algodn. Hay evidencia de que el jugo de arndano puede disminuir el nmero de IVU sintomticas en un perodo de 12 meses, sobre todo en mujeres con Cochrane IVU recurrentes, sin embargo no est 2008 claro cul es la dosis optima o el mtodo de administracin (jugo, tabletas o capsulas) 13

/ R

/ R

Se recomienda la ingesta diaria de jugo de arndano para disminuir la recurrencia de IVU

Cochrane 2008

4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin de factores de riesgo Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 3 SIGN, 2006

E R

El antecedente de infecciones del tracto urinario (IVU) confirmadas, es un predictor de BA durante el embarazo Se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en las embarazadas

D SIGN, 2006

4.3 Diagnstico
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis Evidencia / Recomendacin Bacteriuria Asintomtica Nivel / Grado

E E R

La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40 % de los casos

1++ SIGN, 2006

La BA sin tratamiento se asocia con ruptura prematura de membranas, parto pretrmino y productos con bajo peso al nacer Realizar tamizaje con urocultivo para diagnstico y tratamiento oportuno de BA en las embarazadas

2++ SIGN, 2006

A SIGN, 2006

14

La deteccin de BA a travs del examen general de orina con tiras reactivas (Dipsticks) (que detectan leucocituria, nitritos y bacterias), tiene una sensibilidad baja, misma que disminuye ante la presencia de leucorrea El examen general de orina pruebas con tiras reactivas, no deben utilizarse para el tamizaje de BA La deteccin de bacteriuria asintomtica a travs del EGO (leucocituria, nitritos y bacterias), tiene una sensibilidad de 50 a 92 % y un valor predictivo negativo de 92%. La sensibilidad disminuye ante la presencia de leucorrea El urocultivo es la prueba de eleccin para el diagnstico de BA, el cual se establece con el aislamiento de ms de 100,000 UFC/ml de un solo germen El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica fue de ms 100 000 bacterias /ml en dos muestras limpias (obtenidas por aspiracin suprapbica) consecutivas de orina Se acepta como una adopcin adecuada y ms practica, la deteccin de mas de 100 000 UFC/ml de una sola muestra obtenida del chorro medio de orina, para el diagnstico de BA No se conoce el momento ptimo para realizar el urocultivo

1+ SIGN, 2006

R E

A SIGN, 2006

1+ SIGN, 2006

A SIGN, 2006

Cochrane 2007

/ R

Buena Prctica Cochrane 2007

Cochrane 2007

15

E R

El urocultivo obtenido en las semanas 12-16 de gestacin detectar aproximadamente 80 % de las pacientes con BA. Solicitar el urocultivo para el tamizaje de BA en la semana 1216 de embarazo en la primera consulta prenatal, en caso de que la paciente acuda por primera vez a control prenatal, posterior a la fecha recomendada No se conoce an la frecuencia ptima para realizar urocultivos subsecuentes durante el embarazo

III [E: Shekelle] The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2008 Cochrane 2007 y C (USPSTF 2008)

E E R
Cistitis

The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2008 III [E: Shekelle] Urologic Clinics of North America (2007)

Solo 1% a 2% de las mujeres con cultivo negativo inicial desarrollarn pielonefritis durante el embarazo A las pacientes con urocultivo de tamizaje negativo en el primer trimestre del embarazo, no se les debe repetir el urocultivo para tamizaje

C SIGN, 2006

Los datos clnicos de cistitis y del examen general de orina (disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, as como piuria y hematuria en ausencia de sntomas vaginales), sin evidencia de enfermedad sistmica, tienen una sensibilidad alta (70 a 80%) para el diagnstico de cistitis En mujeres sin otra patologa, el diagnstico puede realizarse con base en datos clnicos (no se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento)

III [E: Shekelle] Michigan,2005

C [E: Shekelle] Michigan,2005

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E R

La presencia de descarga vaginal anormal, disminuye la sensibilidad de los datos clnicos y del examen general de orina para el diagnstico de cistitis En mujeres que presentan datos clnicos de cistitis y adems ardor y/o descarga vaginal anormal, explorar alternativas de diagnstico de la cistitis y considerar el examen plvico, para tratamiento inicial de la vaginitis

2++ SIGN, 2006

C SIGN, 2006

4.4. Tratamiento Farmacolgico

4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica Evidencia / Recomendacin El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo, reduce el riesgo de infeccin del tracto urinario alto (pielonefritis), los partos pretrmino y el riesgo de productos con bajo peso al nacer El tratamiento es costo-efectivo si hay una incidencia de BA mayor a 2%. Nivel / Grado 1++ SIGN, 2006

E R E

Cochrane 2007

Se debe dar tratamiento con antibitico en caso de detectar BA durante el embarazo La etiologa bacteriana de la BA y cistitis en mujeres embarazadas y no embarazadas es similar, encontrando a Escherichia coli en 80 a 90% de las infecciones iniciales y en 70 a 80% de las recurrentes.

A SIGN, 2006

III [E: Shekelle] Clinics Perinatology

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R E E

La BA en el embarazo debe tratarse con antibiticos, en base al cultivo y sensibilidad reportada Los patrones de resistencia de los antimicrobianos varan de acuerdo al sitio geogrfico

B [E: Shekelle] Use antibiotics in adults, 2006 III [E: Shekelle] Clinics Perinatology

La mayora de los antibiticos usados en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario bajo, son efectivos en el embarazo, los estudios realizados no pudieron mostrar la preferencia de algn frmaco en particular Para elegir el antimicrobiano a usar se deben conocer los patrones de resistencia local a los antimicrobianos ms usados Para elegir el antimicrobiano a usar, se debe tomar en cuenta el espectro de actividad para el germen, su farmacocintica, los probables efectos secundarios, la duracin del tratamiento y los costos Durante el embarazo, las concentraciones plasmticas de los beta lactmicos disminuyen alrededor de 50%, lo que puede aumentar los niveles de resistencia Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras en el embarazo. La cefalexina es la cefalosporina que se usa con mayor frecuencia en el embarazo La nitrofurantona logra concentraciones teraputicas slo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los uro patgenos. Su uso es seguro durante el embarazo.

Ia [E: Shekelle] Cochrane 2003

R R

A Michigan 2005

A SIGN, 2006

IIb [E: Shekelle] Clinics Perinatology

18

E E

/ R

En nuestro medio la nitrofurantoina y la amoxicilina presentan patrones de sensibilidad para Escherichia coli de 97 y 92%, respectivamente. La sensibilidad in vitro de los uropatgenos a ampicilina y trimetoprima-sulfametoxazol es muy baja. La mejor sensibilidad correspondi a nitrofurantona. El tratamiento de eleccin para la BA en el embarazo en nuestro medio es: Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por 7 das Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por 7 das Trimetoprim con sulfametoxazol tiene un efecto inhibidor sobre el metabolismo de los folatos (su uso en el primer trimestre del embarazo se ha asociado a defectos del tubo neural en el recin nacido). El uso de trimetoprim con sulfametoxazol en el tercer trimestre se ha asociado con ictericia en el recin nacido (desplaza a la bilirrubina de su unin con la albmina). El uso de trimetoprim con sulfametoxasol est contraindicado en el primer y tercer trimestre del embarazo No hay suficiente evidencia que apoye menor recurrencia de BA con tratamientos cortos

III [E: Shekelle] Arredondo, 2006 III [E: Shekelle] Hernndez, 2007

Buena Prctica

IIb [E: Shekelle] Clinics Perinatology

III [E: Shekelle] Canadian Family Physician, 2003

R E

B Use antibiotics in adults, 2006

4 SIGN, 2006

19

El tratamiento debe tener una duracin no menor de 7 das. En caso de persistir la bacteriuria, el tratamiento debe durar 7 a 14 das.

D SIGN, 2006

4.4.2 Tratamiento de la cistitis Evidencia / Recomendacin Los uropatgenos encontrados en el cuadro de cistitis en la embarazada, son los mismos que en la BA Nivel / Grado III [E: Shekelle] Clinics Perinatology

E R

Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son las mismas que para BA: Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por 7 das Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por 7das para las IVU no complicadas durante el embarazo No hay una clara evidencia de que la cistitis se asocie con trabajo de parto pretrmino como es el caso de BA Posterior al tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se elimin la bacteriuria.

C [E: Shekelle] Clinics Perinatology

E
/ R

2+ SIGN, 2006

Buena Prctica

4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Buena Prctica 20

/ R

Se recomienda el envo al segundo nivel de atencin, de mujeres embarazadas con infeccin de tracto urinario, en los siguientes casos:

Que no responden al tratamiento Con intolerancia y/o alergias a medicamentos autorizados en primer nivel de atencin Con diagnstico clnico de pielonefritis Con complicaciones obsttricas secundarias a infeccin de tracto urinario (ruptura prematura de membranas, amenaza de parto prematuro)

4.5. Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Posterior al tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se elimin la bacteriuria Nivel / Grado Buena Prctica SIGN, 2006

/ R

4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Buena Prctica

/ R

La cistitis puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral

/ R

Expedir certificado de incapacidad temporal para el trabajo por 1 a 3 das en caso necesario

Buena Prctica

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Algoritmos

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Algoritmo 2 Diagnostico y tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo

Embarazada con sintomatologa del tracto urinario bajo (urgencia, frecuencia disuria, piuria y hematuria)

Si
Probable pielonefritis Envo urgente a ginecoobstetricia

hay datos clnicos de afeccin sistmica? (fiebre,deshidratacin y ataque al estado general)

No
Dar Tratamiento Nitrofurantoina 100 mg va oral cada 6 horas por 7 das Amoxicilina 500 mg va oral por 7 das Y Solicitar urocultivo de control

No

Resultado de cultivo positivo?

Seguimiento mensual por mdico familiar

Envo a segundo nivel por infeccion urinaria recurrente

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5. Definiciones Operativas
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina demostrado por cultivo. Bacteriuria asintomtica (BA): se define como la presencia de bacterias en orina. detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin aguda del tracto urinario. Cistitis aguda: infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin sistmica. Disuria: sensacin de ardor o dolor al orinar. Enfermera materno infantil (EMI): enfermera con una capacitacin especial (curso terico prctico de materno infantil), con funciones enfocadas a la identificacin oportuna de factores de riesgo en la embarazada de bajo riesgo y en el menor de cinco aos y cuyo campo de accin principal es el primer nivel de atencin. Frecuencia urinaria: incremento en el nmero de veces para orinar. Ms de 5 veces al da o ms de 3 veces por la noche. Hematuria: presencia de sangre en orina, puede ser visible o no a simple vista (hematuria macroscpica o microscpica). Infeccin de tracto urinario bajo: presencia de bacteriuria significativa (>100,000 UFC/ml) con o sin presencia de sntomas urinarios. Pielonefritis aguda: infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin. Piuria (leucocituria): deteccin de ms de 10 leucocitos por campo en orina no centrifugada y con microscopio a 40 aumentos, que generalmente se asocia con urocultivo positivo de mas 100,000 UFC/ml. Polaquiuria: aumento en el nmero de veces de micciones con escasa cantidad. Urgencia urinaria: sensacin inminente de orinar. Vaginitis: espectro de condiciones que causan sntomas vaginales tales como prurito, ardor, irritacin y flujo anormal.

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6. Anexos

6.1 Escalas de Clasificacin

Escala de la Gua: Use of antibiotics in adults Nivel Ia Ib IIa IIb III Tipo de evidencia Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico no aleatorizado, bien diseado Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental, bien diseado Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos controles; bien diseados Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica de autoridades respetadas

IV

Recomendacin A B C

Evidencia Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib Estudios con un nivel de evidencia IIa, IIb y III Estudios con un nivel de evidencia IV

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Modelo del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (tambin usado en la gua de Michigan) Niveles de evidencia cientfica 1++ 1+ 12++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos. Grados de recomendacin A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++. Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Consenso del equipo redactor.

2+ 23 4

D ?

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La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora I B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

6.2 Anexos Clnicos

Clasificacin de medicamentos en mujeres embarazadas por Food and Drugs Administration (FDA) Categora A B Riesgo No han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre en estudios controlados en mujeres. El dao al feto es remoto. No han demostrado riesgo en estudios en animales pero no hay estudios controlados en mujeres. 27

Estudios controlados en animales han demostrado efectos adversos, no hay estudios controlados en mujeres. Su administracin slo se justifica cuando los beneficios potenciales evidentes a pesar de la posibilidad de dao fetal.

Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza para la vida.

Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza para la vida.

Infecciones urinarias (bacteriuria asintomtica): eleccin: betalactmicos (B), fosfomicina (B), nitrofurantona (B).
Fuente: http://www.nacerlatinoamericano.org. Consultada en mayo/2008

6.4. Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de Infeccin del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo Principio activo Nitrofurantoina Amoxicilina Dosis recomendada 100 mg va oral cada 6 horas 500 mg va oral cada 8 horas Presentacin Caja 40 cpsulas de 100mg Caja 12 tabletas de 500mg Tiempo (perodo de uso) 7 das 7 das

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Principio activo Nitrofurantoina

Indicaciones Alcanza niveles teraputicos en orina, por lo que se usa en BA y cistitis. No logra una adecuada penetracin en los tejidos por lo que no debe usarse en pielonefritis. No es activa para la mayora de las cepas de Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus

Efectos secundarios Anorexia, nausea y vmitos Una complicacin rara pero importante, es neumonitis y anemia hemoltica en embarazadas con deficiencia de 6-fosfato deshidrogenasa No se ha encontrado asociacin entre su uso y la presencia de malformaciones

Amoxicilina

Bien tolerada Los alimentos no interfieren con su absorcin No se requiere incrementar las dosis durante el embarazo

Al igual que otras penicilinas, puede dar hipersensibilidad Puede presentarse diarrea No se ha encontrado asociacin entre su uso y la presencia de malformaciones

Fuente: Alon Shrim, Facundo Garcia Bourinissen. Pharmaceutical Agents and Pregnancy in Urology Practice. Urologic Clinics of North America 2007:34(1) y Benedict Christensen.Wich antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy?. Journal of Antimicrobial Chemoterapy 2000;46;suppl:29-34

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7. Bibliografa
Arredondo G, Soriano B, Solrzano S, Arbo S y Coria J. Etiologa y tratamiento de infecciones de vas urinarias (UTIS) en nios. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra 2006;19 (76):100-106 Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425 Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107: 377-382. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993;270 (17): 2096-2097 Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334. Hernndez Blas Fernanda, Lpez Carmona Juan Manuel, Rodrguez Moctezuma Jos Raymundo, Peralta Pedrero Mara Luisa, Rodrguez Gutirrez Romn Salvador, Ortiz Aguirre Alma Rosa. Frecuencia de bacteriuria asintomtica en embarazadas y sensibilidad antimicrobiana in vitro de los uropatgenos. Ginecol Obstet Mex 2007;75:325-31 Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001321. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743 Kennet Lin and Kevin Fajardo Kevin Screning for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: Evidence for the U.S. Preventive Task Force. Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008;149:43 47 Macejko Amanda, Schaeffer Anthony. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections During Pregnancy. Urologic Clinics of North America 2007; Volume 34 (1). Pooja Mittal, Deborah A. Wing. Urinary Tract Infections in Pregnancy (Review). Clin Perinatol 2005;(32):749-64

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Quiroga Feuchter Germn, Robles Torres Rosa Evangelina, Ruelas Morn Andrs y Gmez Alcal Alejandro. Bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas. Una amenaza subestimada. Rev Mes Inst Mex Seguro Soc 2007;45(2):169-72 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), NHS. Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A National clinical guideline. 2006 Smaill F, Vzquez JC. Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo (Revisin Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com. Fecha de modificacin ms reciente 2007. Screening for Asymptomatic Bacteriuria. USPSTF recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. February 2004. www.preventiveservices.ahrq.gov Sivojelezova Adrienne Einarson Anna y cols. Trimethoprim-sulfonamide combination therapy in early pregnancy. Canadian Family Physician 2003;49: 1085-86 University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Urinary Tract Infection. 2005 Use of antibiotics in adults. Singapore Ministry of Health National Government Agency. 2006 Vzquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com. Fecha de modificacin ms reciente 2003.

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8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Analista UMAE HE CMNR

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

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9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Mario Madrazo Navarro Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Dr. Gonzalo Pol Kippes Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador

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