23 ENE 12 | Un documento imprescindible con las nuevas definiciones!

(ADA)

Criterios diagnsticos de la diabetes mellitus (I)

Recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes con los conceptos actualizados para el diagnstico de diabetes

American Diabetes Association Diabetes Care; 35 (Supp 1). Januray 2012

Definicin y descripcin de la Diabetes Mellitus La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de la alteracin de la secrecin de insulina, la accin de la insulina, o ambas. La hiperglucemia crnica de la DM se asocia con el dao a largo plazo, la disfuncin y la falla orgnica, especialmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. Varios procesos patognicos estn involucrados en el desarrollo de la DM, desde la destruccin autoinmune de las clulas del pncreas con la consecuente deficiencia de insulina hasta las anomalas que provocan resistencia a la accin de la insulina. La base de las anomalas del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las protenas en la DM es la accin deficiente de la insulina sobre los tejidos diana. La deficiente accin de la insulina proviene de su secrecin inadecuada y/o la disminucin de la respuesta de los tejidos a la insulina en uno o ms puntos en la compleja va de la accin hormonal. El deterioro de la secrecin de insulina y los defectos de la accin insulnica suelen coexistir en el mismo paciente, y no est establecido cul de las anormalidades es la causa principal de la hiperglucemia, si es que actan por s solas. La hiperglucemia marcada se manifiesta por poliuria, polidipsia, prdida de peso, a veces con polifagia y visin borrosa. La hiperglucemia crnica tambin puede acompaarse de alteracin del crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones. Las consecuencias agudas de la DM no controlada que ponen en peligro la vida son la hiperglucemia con cetoacidosis o el sndrome hiperosmolar no cetsico. Las complicaciones a largo plazo son la retinopata, la nefropata, el riesgo de neuropata perifrica, articulaciones de Charcot y neuropata autonmica causante de sntomas gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares, adems de disfuncin sexual. Los pacientes con DM tienen mayor incidencia de aterosclerosis cardiovascular, arterial perifrica y enfermedad cerebrovascular. Tambin se observan hipertensin y anormalidades del metabolismo de las lipoprotenas. La gran mayora de los casos de DM se divide en 2 categoras etiopatognicos amplias: a) la DM tipo 1, cuya causa es la deficiencia absoluta de la secrecin de insulina. Es un proceso autoinmune que ocurre en los islotes pancreticos con y por marcadores genticos. B) la DM tipo 2, mucho ms frecuente, causada por una

combinacin de resistencia a la insulina y una respuesta de secrecin compensatoria de insulina inadecuada. En esta categora, durante un lapso prolongado y antes de que la DM sea detectada y aparezcan sntomas clnicos, puede haber un grado de hiperglucemia suficiente para causar alteraciones patolgicas y funcionales en los diferentes tejidos diana. Durante este perodo asintomtico, es posible demostrar una anomala en el metabolismo de los carbohidratos midiendo la GA o despus de una carga oral de glucosa. El grado de hiperglucemia (si est presente) puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensin de la enfermedad subyacente. La enfermedad puede estar presente pero no haber progresado lo suficiente como para causar hiperglucemia. La misma enfermedad puede causar alteracin de la glucemia en ayunas (GA) o intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA), sin cumplir con los criterios para el diagnstico de DM. En algunos individuos con DM, se puede lograr el control glucmico adecuado mediante la reduccin del peso, el ejercicio y/o agentes hipoglucemiantes orales. Por lo tanto, estas personas no requieren insulina. Otras personas que tienen algo de la secrecin residual de insulina pero que requieren insulina exgena para un adecuado control glucmico pueden sobrevivir sin ella. Las personas con una destruccin extensa de las clulas , y por lo tanto sin secrecin de insulina residual, necesitan insulina para la supervivencia. La gravedad de la anormalidad metablica puede avanzar, retroceder o permanecer igual. Por lo tanto, el grado de hiperglucemia refleja la gravedad del proceso metablico subyacente y su tratamiento ms que la naturaleza del proceso mismo. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus Durante dcadas, el diagnstico de la diabetes se ha hecho sobre la base de la glucosa, ya sea la GA o la sobrecarga oral de glucosa de 75 g. En 1997, el primer Comit de Expertos sobre el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus revis los criterios de diagnstico, usando la asociacin observada entre la GA y la presencia de retinopata, como factor clave para identificar el umbral de la glucosa. El Comit examin los datos de 3 estudios epidemiolgicos transversales que evaluaron la retinopata mediante fotografas del fondo de ojo o la oftalmoscopia directa y la GA, la glucemia 2 horas posprandial y la A1C. Estos estudios demostraron que la glucemia por debajo de la cual haba una baja prevalencia de retinopata y sobre la cual dicha prevalencia era mayor mostraba un aspecto lineal. Los decilos de las 3 medidas en que la retinopata comenz a aumentar son los mismos para cada medida dentro de cada poblacin. Por otra parte, los valores de glucemia por encima de los cuales se observa un aumento la retinopata fueron similares entre las poblaciones. Estos anlisis ayudaron a informar a un punto corte de diagnstico de la GA nuevo, 126 mg/dl, y confirm el valor diagnstico de la glucemia a las 2 horas despus de comer 200 mg/dl.

A1C es un indicador ampliamente utilizado de glucemia crnica, reflejando la glucemia promedio de lapso de 2-3 meses. La prueba representa un papel crtico en el manejo del paciente con diabetes, ya que se correlaciona bien con las complicaciones microvasculares y, en menor medida, con las macrovasculares; adems, es ampliamente utilizada como biomarcador estndar del manejo adecuado de la glucemia. Los comits de expertos anteriores no recomiendan el uso de la A1C para el diagnstico de diabetes, en parte debido a la falta de la estandarizacin de la prueba. Sin embargo, los ensayos de A1C estn actualmente muy estandarizados de modo que sus resultados pueden ser uniformemente aplicados tanto en el tiempo como en todas las poblaciones. En su informe reciente, el International Expert Committee, despus de una extensa revisin de la evidencia establecida y de la recientemente aparecida, recomend el uso de la A1C para el diagnstico de diabetes, con un umbral 6,5%, decisin aceptada por la ADA. El punto de corte diagnstico de A1C de 6,5% se asoci con un punto de inflexin para la prevalencia de la retinopata, como as el umbral diagnstico de la GA y la glucemia posprandial. La prueba diagnstica debe realizarse usando un mtodo certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y estandarizado o definido por el Diabetes Control and Complications Trial, Los estudios de A1C realizados hasta el momento no son lo suficientemente precisos para avalar su aplicacin para el diagnstico. No hay una lgica inherente al uso de marcadores crnicos en comparacin con marcadores agudos de alteraciones glucmicas, sobre todo porque la A1C es ya ampliamente conocida por los mdicos como un marcador del control de la glucosa. Por otra parte, la A1C tiene varias ventajas sobre la GA, incluyendo una mayor comodidad, ya que no se requiere ayuno, la evidencia muestra una mayor estabilidad preanaltica y menor variablidad diaria durante los perodos en los que la persona est bajo la accin del estrs y la enfermedad. Estas ventajas, sin embargo, estn contrarrestadas por el mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la incompleta correlacin entre la HbA1c y la glucosa promedio en algunas personas. Por otra parte, la A1C puede ser engaosa en los pacientes con ciertas formas de anemia y hemoglobinopatas, quienes tambin pueden tener caractersticas tnicas o geogrficas particulares. Para los pacientes con hemoglobinopatas pero con una eritropoyesis normal, como la anemia de clulas falciformes, se debe utilizar una prueba de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales. En el caso de un recambio anormal de eritrocitos como en las anemias hemolticas y ferropnicas, el diagnstico de diabetes debe emplear ex clusivamente los criterios basados en la glucemia.

Los criterios ya establecidos para la glucosa para el diagnstico de diabetes siguen siendo vlidos e incluyen las GA y la glucemia 2 horas posprandial. Por otra parte, los pacientes con hiperglucemia grave, como los que presentan sntomas clsicos graves de hiperglucemia o crisis hiperglucmica pueden seguir siendo diagnosticados con glucemias tomadas al azar (200 mg/dl). Es probable que en tales casos, el mdico tambin determine la A1C como parte de la evaluacin inicial de la gravedad de la diabetes. Sin embargo, en la diabetes de evolucin rpida, como la de algunos nios con diabetes tipo 1, la A1C no puede estar significativamente elevada a pesar del cuadro de diabetes franca. As como hay menos del 100% de concordancia entre la GA y la glucemia 2 horas posprandial, no hay plena concordancia entre la A1C y la glucosa. El anlisis de los datos del NHANES indican que, teniendo en cuenta el cribado universal de los no diagnosticados, el punto de corte de A1C 6.5% identifica un tercio menos de los casos de diabetes no diagnosticada que un punto de corte de GA 126 mg/dl. Sin embargo, en la prctica, una gran parte de la poblacin con diabetes tipo 2 sigue ignorante de su condicin. Por lo tanto, es concebible que la menor sensibilidad de la A1C con el punto de corte designado sea compensada por la mayor practicidad de la prueba mientras que la aplicacin ms amplia de una prueba ms conveniente (A1C) puede en realidad aumentar el nmero de diagnsticos. Se necesita ms investigacin para caracterizar mejor a los pacientes cuyo estado glucmico puede ser clasificado de manera diferente por dos pruebas diferentes (por ej., GA y A1C), obtenidas en momentos cercanos. Tal discordancia puede surgir de la variabilidad de la medicin, los diferentes momentos de la toma de la muestra, o porque la A1C, la GA y la glucemia posprandial tienen diferentes procesos fisiolgicos. Ante un nivel de A1C elevado pero con una GA "no diabtica" puede existir la probabilidad de un nivel de glucosa postprandial mayor o de mayores tasas de glicacin para un determinado grado de hiperglucemia. En la situacin opuesta (GA elevada con A1C por debajo del lmite de diabetes), puede haber un aumento de la produccin de glucosa heptica o tasas reducidas de glicacin. Como con la mayora de las pruebas de diagnstico, un resultado que diagnostica diabetes debe ser repetido, con el fin de descartar un error de laboratorio, a menos que el diagnstico sea claro en el terreno clnico, como por ejemplo, un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica. Para la su confirmacin, es preferible repetir la misma prueba, ya que habr una mayor probabilidad de concurrencia. Por ejemplo, si la A1C es de 7,0% y el resultado de la repeticin es 6,8%, se confirma el diagnstico de diabetes. Sin embargo, hay casos en los que en el mismo paciente se dispone de los resultados de dos pruebas diferentes (por ej., GA y A1C). En esta situacin, si las dos pruebas

diferentes estn por encima de los umbrales de diagnstico, el diagnstico de diabetes queda confirmado. Cuando se dispone de dos pruebas para un mismo individuo y los resultados son discordantes, se debe repetir la prueba cuyo resultado est por encima del punto de corte diagnstico; el diagnstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Es decir, si un paciente cumple con los criterios de diabetes con dos pruebas de A1C (dos resultados 6,5%) pero con glucemias en ayunas <126 mg / dl, o viceversa, esa persona debe ser considera diabtica. Es cierto que, en la mayora de las circunstancias, es probable que la prueba "no diabtica" est en una cifra muy cercana al umbral que define la diabetes. Dado que en todas las pruebas hay una variabilidad preanaltica y analtica, tambin es posible que al repetir una prueba cuyo resultado fue superior al umbral de diagnstico, el segundo valor sea inferior al usado para el diagnstico. Esto es menos probable para la A1C y un poco ms probable para la GA, y muy probable para la glucemia 2 horas posprandial. A menos que haya un error de laboratorio, estos pacientes son propensos a que los resultados de las la pruebas estn cerca de los mrgenes del umbral diagnstico. El mdico puede optar por seguir al paciente de cerca y repetir las pruebas a los 3-6 meses. La decisin acerca de cul prueba se usar para evaluar a un paciente queda a criterio del mdico tratante. Quizs ms importante que la eleccin de la prueba diagnstica es la eleccin del momento en que se realizar. Hay evidencia desalentadora que indica que a muchos pacientes en riesgo no se les realizan las pruebas correspondientes ni reciben el asesoramiento adecuado, tanto para esta enfermedad cada vez ms comn como para el factor de riesgo cardiovascular que frecuentemente la acompaa.

Criterios para el diagnstico de la diabetes A1C 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio que use un mtodo certificado y estandarizado para el ensayo DCCT* o FPG 126mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calrica por lo menos 8horas* o Glucemia 2 horas posprandial 200mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa. La prueba debe realizarse como lo indica la OMS, con una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.* o En un paciente con sntomas clsicos de crisis de hiperglucemia o hiperglicemia; una glucemia al azar >200 mg/dl.

En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los criterios deben ser confirmados por pruebas repetidas. DCCT: DIabetic Control and Complications Trial
Diagnstico de diabetes gestacional La DMG conlleva riesgos para la madre y el recin nacido. El estudio Hyperglucemia and Adverses Pregnancy Outcomes (HAPO), un estudio epidemiolgico multinacional a gran escala de mujeres embarazadas (~25.000) demostr que el riesgo de efectos adversos maternos, fetales y neonatales aumentan continuamente en funcin de la glucemia materna en las semanas 24 a 28, incluso dentro de los rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayora de las complicaciones, no hay umbral de riesgo. Estos resultados han llevado a una reconsideracin cuidadosa de los criterios para el diagnstico de DMG. Despus de las deliberaciones durante el perodo 20082009, el IADPSG, un grupo de consenso internacional con representantes de varias organizaciones obsttricas y de diabetes, incluida la ADA, desarroll recomendaciones revisadas para el diagnstico de DMG. El grupo recomend que todas las mujeres que no saben que tienen diabetes deben someterse a una prueba de sobrecarga de de 75 g de glucosa a las 24-28 semanas de gestacin. Por otra parte, el grupo desarroll puntos de corte diagnsticos para la GA y las glucemias a las 1 y2 horas posprandial, que transmite un riesgo relativo de resultados adversos de al menos 1,75 en comparacin con las mujeres con niveles promedio de glucosa en el estudio HAPO.

Cribado y diagnstico de DMG Realizar una sobrecarga de glucosa de 75 g, y medir la GA y en 1 y 2 horas posprandial, en las semanas 24-28 de gestacin en las mujeres sin diagnstico previo de diabetes manifiesta. La prueba de tolerancia a la sobrecarga de gucosa debe realizarse en la maana despus del ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnstico de DMG se establece cuando se excede cualquiera de los valores de glucemia siguientes: GA: 92 mg/ dl Glucemia 1 hora posprandial: 180 mg/dl Glucemia 2 horas posprandial 153 mg/dl
Estos nuevos criterios aumentan significativamente la prevalencia de DMG, principalmente porque para hacer el diagnstico es suficiente un solo valor anormal

y no dos. La ADA reconoce el significativo aumento anticipado en la incidencia de DMG utilizando estos criterios diagnsticos y es sensible a las preocupaciones acerca de la "medicalizacin" de los embarazos previamente clasificados en la forma habitual. Estos criterios diagnsticos estn introduciendo cambios en el contexto del preocupante aumento en todo el mundo de la obesidad y las tasas de diabetes, con la intencin de optimizar los resultados en las madres y sus bebs. Es cierto que hay pocos datos de ensayos clnicos aleatorizados sobre las intervenciones teraputicas en mujeres con diagnstico actual de DMG sobre la base de un solo valor de glucemia por encima del punto de corte especificado (en contraste con los criterios anteriores que estipulan por lo menos dos valores anormales). Se esperan mayores beneficios de los ensayos de intervencin enfocada en las mujeres con hiperglucemias ms leves que las identificadas con los criterios anteriores. Todava no est claro cul es la frecuencia del seguimiento y el monitoreo de la glucemia, pero tienden a ser menos intensivos en las mujeres diagnosticadas con los criterios anteriores. Se necesitan estudios adicionales con un buen diseo clnico para determinar la intensidad del monitoreo y el tratamiento ptimos de las mujeres con diagnstico de DMG por los nuevos criterios (que no han cumplido con la definicin previa de DMG). Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres en ambos estudios de DMG leve (cuyos valores de glucosa se superponen con los umbrales recomendados en este documento) podran ser manejadas solamente con cambios en el estilo de vida.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

*La segunda parte de este documento (Tratamiento) ser{a publicada dentro de 15 das.

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