4° Prueba CX (Digestivo, Mama, Plastica)

Universidad de la Frontera
4 Prueba Ciruga
Digestivo, Mama, Cabeza y cuello
Javiera Pineda Nass 30/11/2010
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga
DIGESTIVO
PATOLOGA ORIFICIAL
Es una patologa que como mdico general van a ver todas estas veces, es una patologa que causa mucho pudor por lo tanto la mayora de los pacientes que van a ver llevan meses con estas patologas y muchas veces hay que diferenciarlas de patologa maligna, sobre todo ustedes que van a ser muchas veces los primeros en ver a los pacientes (en consultorios , como medico generales en los hospitales).La ventaja de estas patologas es que con la pura anamnesis y examen fsico uno puede hacer el diagnstico fcilmente , son muy pocos los exmenes que pueden ayudar. ANATOMA BSICA Las patologa que vamos a ver estn en el canal anal, luego de el empieza el recto (ano-anillo ano rectal-recto). El canal anal es una estructura que mide entre 3 y 4 cm., que llega hasta la unin ano-rectal (que es otra referencia) que est dado por el borde superior del msculo puborectal. Por fuera el canal anal esta rodeada por 2 capas de musculatura lisa y todo eso est rodeado por una capa de musculatura estriada que es el esfnter externo, el cual luego se transforma en m.puborrectal. Todo esto esta rodeado por los 2 esfnteres: externo e interno. E.Interno: es un msculo que mide aprox. 3 cm., que est ubicado por dentro y por encima de la porcin ms baja del e. externo (por dentro y un poquito ms arriba).Llega un poco (ms abajo? )a donde estn ubicados los paquetes hemorroidales, la lnea dentada, donde estn las glndulas anales y las criptas donde se forman los abscesos anales como veremos ms adelante. Caractersticas: est constituido por fibras musculares lisas con inervacin neurovegetativa, lo que es muy importante ya que tiene contracciones involuntarias y puede dar contracciones mantenidas y dolorosas, eso es muy importante para las patologas que vamos a ver donde est involucrado este esfnter. E.Externo: constituido por musculatura estriada, est ubicado por fuera, es el que rodea todo el conducto anal. Se divide en tres porciones: 1. subcutnea 2. superficial 3. profunda
El que este dividido le da la ventaja de poder contraerse en distintas direcciones (una porcin hacia delante, otra porcin hacia atrs), eso es lo que nos va hacer despus la contraccin voluntaria. De todas estas patologas del canal anal y el recto inferior lo ms importante es el DOLOR, la gente consulta principalmente por dolor, es el sntoma ms frecuente. Tambin consultan por hemorragias, por prolapso (hay gente que dice: dr se me sale algo) y por una descarga: algn flujo, sangre, cualquier cosa.
Lo importante es hacer la diferencia entre las patologas del conducto anal y el margen anal: El margen anal: lo tomamos como piel y cualquier patologa que lo comprometa da un dolor constante. El conducto anal: da un dolor agudo en relacin a la defecacin solamente, mientras el paciente no tenga el hbito defecatorio cualquier patologa del conducto anal no va a doler. ANAMNESIS Y EXMEN FSICO Esto es muy importante, con esto nosotros vamos a tener todas las patologas. Haciendo una buena anamnesis y buen examen fsico de cualquier paciente ustedes van a lograr diagnosticar la mayora de estas patologas , as es que despus no esta la chiva cuando sean mdicos generales o estn en un consultorio ,de que doctor no tengo idea, le mando los pacientes con hemorroides ,tiene una fisura , ya que esto lo pueden hacer en cualquier parte, lo nico que necesitan es una camilla, un lugar privado siempre, ya que si tienen que desvestir al paciente, siempre necesitan un lugar privado, no lo tengan hacindole el examen en la plaza del pueblo, porque no es cmodo, a nadie le gusta tampoco. Cmo examinamos al paciente? En posicin de Sims, el paciente de cubito lateral con una pierna flectada, el paciente tiene que estar cmodo en una camilla. Con el puro exmen fsico podemos ver: las caractersticas de la piel: color, deformidad, si hay algn prolapso, podemos ver varias cosas. como est el esfnter interno , si hay alguna hipotona, lo cual nos va a dar alguna caracterstica de alguna patologa si hay hemorroides externos si hay plicomas, esto es piel redundante en el margen anal, que es consecuencia muchas veces de hemorroides externas que se han trombosado muchas veces y quedan los plicomas. orificio fistuloso externo de alguna fstula.(es el orificio externo que se ve cuando hay una fstula) Al paciente tenemos que hacerle un tacto rectal, con esto podemos evaluar: tono del esfnter contractilidad del esfnter ,hay que hacer que el paciente contraiga el esfnter, con eso a lo mejor podemos ver el tono, si hay alguna incontinencia fecal, incontinencia anal podemos palpar algn tumor o alguna cosa. Todas las caractersticas del canal: si hay alguna deformidad si hay alguna masa Palpar el anillo, se palpa justo donde empieza el m.puborectal Ver si la ampolla est vaca o no Probar los fondos del saco y toda la grasa peri rectal PATOLOGAS MS FRECUENTES 1. Hemorroides y enfermedad hemorroidal 2. Fisuras anales 3. Abscesos anorectales 4. Fstulas peri anales
1. ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Le llamamos enfermedad hemorroidal porque mucha gente habla de hemorroides y todos tenemos hemorroides, que son los plexos hemorroidales, que son acmulos venosos capilares ubicados en la subdermis del margen anal y en la submucosa del conducto anorectal. Son algunos de nuestros capilares, cuando estos se dilatan uno habla de hemorroides, la dilatacin de estos plexos que son los hemorroides o enfermedad hemorroidal. En aproximadamente el 5% de la poblacin en general En los mayores de 50 aos ya el 50% tiene algn grado de enfermedad hemorroidal. Flujo sanguineo: se realiza a travs de dos sistemas, por va sistmica y por va portal, lo cual es muy importante. Para que se produzca est enfermedad tiene que haber una obstruccin al retorno venoso en los plexos, por un aumento de la presin intrabdominal, como puede ser un paciente constipado, embarazo en la mujer, es muy frecuente que hagan patologa hemorroidal durante el embarazo, no en el parto; hay un factor de herencia, en general la bipedestacin y los factores anatmicos , ya que en estas venas (no como en todas las venas) no hay vlvulas(ausencia de vlvulas);todo esto se asocia a que el paciente desarrolle una enfermedad hemorroidal Como sabemos si son internos o externos, es por los vasos sanguneos los dividimos segn la lnea dentada, si son: Hemorroides internos: proximales a esta lnea, estn ms adentro y estn cubiertos por mucosa rectal. Ahora en las patologas que vamos a ver hablamos de los plexos hemorroidales internos, estos son 3 paquetes: uno izquierdo lateral y dos derechos anterior y posterior. Se dividen en grados: Grado1: muchas veces sangran solamente y sobresalen solo a la luz del canal anal, no ms all. Grado2: Pasan fuera del canal anal durante la defecacin, pero se reducen espontneamente. Grado3: Prolapsan,pero el paciente requiere de alguna maniobra manual para reducirlos Grado4: Estn todo el da prolapsados, son irreductibles. Plexos hemorroidales externos: distales a esta lnea y estn cubiertos por piel (anodermo) Hemorroides mixtas: renen elementos clnicos de ambos (externos e internos) Los sntomas ms frecuentes de la patologa hemorroidal son: Sangrado Prolapso Procidencia Prurito Dolor Tratamiento: Como uno de los sntomas que ayuda a que aparezca esta enfermedad es la constipacin, entonces a todo paciente en primer lugar tienen que darle una dieta rica en fibra y lquidos, tiene que explicarle al paciente que son las fibras , la gente no sabe, hay que explicarle que coma harta fruta, harta verdura, harta lechuga, quaquer, cereales. Una dieta rica en fibra son por lo menos 30gr de fibra al da (entre 25 y 30gr), eso son ms o menos dos platos grandes de ensalada al da.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Hay un gran porcentaje de pacientes que regulndoles slo la dieta se soluciona toda su patologa, dejan de sangrar, les deja de doler. Despus de esto tenemos un segundo paso en el tratamiento que es el tratamiento no quirrgico , que consiste en hacerle una ligadura a los hemorroides, uno los toma con una pincita o con unos aparatos que tienen aspiracin y les coloca unos elsticos, con eso se evita que pase la sangre, se hace una pequea atrofia, isquemia. Otro tratamiento no qurrurgico es la escleroterapia: que es producir una esclerosis en la submucosa. se hace una inyeccin con un medicamento por sobre el hemorroide, que produce una retraccin porque produce una fibrosis. Otros tratamientos no quirrgicos: la fotocoagulacin y la crioterapia. Los ms importantes son la escleroterapia y la ligadura.
Si con todo esto no se soluciona, lo que generalmente ocurre con las hemorroides grado 3 y 4, la nica solucin para el paciente es la ciruga. Esta consiste en una hemorreidectoma, indicada cuando: hemorroide interno sintomtico que no se soluciona con el tratamiento no quirrgico. cuando el paciente tiene una patologa asociada, tiene fisura o tiene fstula, se solucionan las dos patologas en el mismo procedimiento. Falla de tratamiento no quirrgico El tratamiento quirrgico consiste (+- para que se hagan una idea)en ubicar el hemorroide, tomarlo, se hace una hemorroidectoma inferior, hay que tener mucho cuidado en la ciruga, porque debajo est el esfnter y si uno corta el esfnter el paciente va solucionar su problema de los hemorroides ,pero lo vamos a dejar con incontinencia, no va a quedar muy agradecido. Tambin hay que tener cuidado en los pacientes que tienen una gran cantidad de hemorroides , miles ,miles , porque uno no los puede sacar todos, ya que si los saca todos queda una cicatriz y el paciente queda con estenosis. Complicaciones de la ciruga (electiva): Dolor Retencin urinaria, importante siempre en el post quirrgico Sangrado Estenosis, que no debera ser mayor al 1% Fisuras postoperatorias Recurrencia, lo que significa que no se sacaron todos los paquetes varicosos, se sacaron en forma parcial Otra forma electiva es una nueva que se hace el PTH , principalmente para hemorroides grado3 , no tanto para los grado4 ya que estos son los que estn prolapsados constantemente y estos pacientes adems tienen un poquito de linfedema y grandes hemorroides externos , lo que hace muy difcil la ciruga. Las ventajas de esta ciruga es que produce mucho menos dolor y reincorporacin laboral temprana. La hemorroidectoma es una ciruga que duele, tiene un postoperatorio bastante doloroso, en el cual el paciente en general sufre 20 a 30 das, entonces es una ciruga que tiene muy pocas indicaciones, entonces ahora en general se ha hecho la nueva que es el PTH. Esta ciruga se hace con un stapler especial, y en resumen lo que hace es que los hemorroides vuelvan a su posicin normal, no los saca. TROMBOSIS HEMORROIDAL Es una complicacin de la patologa hemorroidal, del hemorroide externo y es muy frecuente (es lo que ustedes van a ver, de todos ustedes ac a ms de alguno le ha dado)
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Se produce una rotura del vaso dentro del plexo hemorroidal externo, y un sangramiento hacia el espacio subcutneo y eso se coagula, lo que produce un dolor continuo, que los pacientes lo relatan: Dr. iba caminando o cualquier cosa y de repente vino el dolor sper agudo, se produce asociado a una crisis de estitiquez, o a diarrea, o a esfuerzos fsicos. Van a ver un coagulo peri anal, de un color azul violceo, justo en el margen anal, no se prolapsan. Esos que van a ver en los consultorios que dice, el Dr. me dijo que me echara el hemorroide para adentro y tuvo 2 hrs. tratando y no pudo, puede estar una semana tratando y no va a poder porque el hemorroide es de afuera. Existen dos tratamientos: Reduccin espontnea del trauma: la mayora, se reabsorbe el coagulo y queda la piel redundante, lo que despus se transforma en un plicoma. Trombectoma: cuando es demasiado grande, nadie se lo va a aguantar y van a llegar gateando a la urgencia, consiste en abrirlo y sacar el coagulo Tratamiento mdico, tiene varias opciones: Reposo Analgsicos Baos de asiento Ablandadores como vaselina o lactulosa Y la patologa debiera pasar, si no a la urgencia y all le hacemos una indiccin vertical y hay que sacar el coagulo, el cual sale como una espinilla para afuera, luego dejan abierto no ms. Esto lo puede hacer cualquiera de ustedes en un consultorio en cualquier parte, o sea esta patologa no debiera llegar ac al hospital como urgencia. Se pone un poquito de lidocana alrededor, previo a la insicin . El paciente va quedar muy agradecido del procedimiento. Para el post operatorio slo se indica bao de asiento y en 2-3 das el paciente est impeke. FLUXIN HEMORROIDAL Hay un prolapso de los hemorroides internos, por ejemplo un paciente con hemorroides grado2-3 que iba la bao y le sangraban, de repente despus de ir al bao o cualquier cosa el hemorroide se prolapsan y queda irreductible porque queda atrapado por el esfnter y entonces se comienza a edematizar, se trombosa, quedando irreductible y doloroso (cualquier cosita le duele). Lo que hay que hacer en este caso es lo mismo: Reposo Calor local Analgsicos(darle como locos al paciente) Ablandadores Estos pacientes NO SE OPERAN y tampoco hay que intentar echarlos para adentro con maniobras chacales (mano, codo), porque no van a poder. Se dan analgsicos e.v , se pueden dejar hospitalizados y al 1-2 das se reducen solos. ESTRANGULACIN HEMORROIDAL Es lo peor que puede pasar, es lo que pasa despus del anterior , pero se trombosan los internos, y hay que hacer una hemorroidectoma de urgencia , porque si no lo operamos despus puede hacer una gangrena.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Es muy raro.
2. FISURA ANAL AGUDA

Si la otra patologa era comn, esta es ms comn, le ha dado por lo menos a 5 de ustedes. Es una pequea herida, una grieta en el conducto anal, generalmente es medial, es una herida que se produce en el conducto anal , generalmente posterior. La caracterstica principal es que el paciente va a decir que tiene un dolor intenso al defecar y principalmente despus de ir al bao, mientras no vaya al bao no tiene problemas, puede venir a clases, pero si quiere ir al bao antes de ir a clases no va a entrar a clases. La caracterstica principal, es que como hay una pequea herida , el cuerpo la trata de esconder para que pase el dolor, entonces como el esfnter interno tiene contraccin involuntaria se contrae, se produce una hipertonicidad del esfnter interno, con eso la herida se esconde y pasa el dolor, pero la desventaja de esta hipertona es que produce isquemia local y al producirse un poco de isquemia local ,todo los mecanismos de cicatrizacin no pueden ir a reparar la herida, entonces es un circulo vicioso el paciente tiene la herida, tiene su hipertona con lo que se mejora mientras no vaya al bao, el paciente sabe que le duele ir al bao , entonces al final no quiere ir al bao, por lo que se aguanta ,se aguanta y al final va al bao igual y hace una nueva herida. Es un crculo vicioso. La ubicacin principal es en la comisura posterior Fisura aguda: vemos la pura fisura Fisura crnica: fisura y justo medial a ella una papila hipertrfica que es un engrosamiento que se produce por una pequea infeccin y los pacientes desarrollan un plicoma exactamente igual, la piel les comienza a crecer ms que nada por edema alrededor de la fstula.
La triada clsica caracterstica sera: Fisura Papila hipertrfica Plicoma Tratamiento: Lo que nosotros tenemos que hacer no es tanto ir a repara la herida , si no repara la hipertona del esfnter que es lo que nos esta produciendo la isquemia que hace que no se pueda repara la herida. Primero al igual que en la anterior, medidas generales: Baos de asiento Analgesia Ablandadores Adems utilizaremos: UNGUENTOS TPICOS, CREMAS, cualquier bloqueador del Ca, como Nifedipino, recuerden que los bloqueadores de Ca producen vaso dilatacin, Ej. Nifedipino al 2%, produce vasodilatacin en el msculo y mejora la isquemia. En fisuras agudas andan muy bien , tienen un xito de un80- 85%+, en cambio en una fisura crnica con la triada caracterstica el xito baja a 60- 50% Inyecciones de toxina botulnica para relajar el msculo Y cuando todo esto no da solucin se hace la ciruga, una esfinterotoma lateral, se busca lo mismo, uno va a traccionar un poco el esfnter interno, para evitar la isquemia, si cortamos el esfnter externo quedamos con incontinencia
3. ABSESOS ANORECTAL
Patologa sper frecuente, todos van a verla, ms de alguno de ustedes la debe haber desarrollado. Es un proceso infeccioso, un absceso, que se produce en los espacios y compartimentos adyacentes al conducto anorectal. Se produce una infeccin en las criptas de Morgani, esto pasa por el canal anal y puede llegar hasta el espacio intrarectal, espacio interesfinterico o cualquier espacio, se ve como una tumefaccin un absceso. Se infectan las criptas de morgani y por los conductos anales la infeccin pasa y se puede ubicar en el espacio perianal, en el interesfinterico, en el isqueorectal, por arriba de los elevadores, puede ser en la herradura, retrorectales, pelvirectales en cualquier lado. Lo ms frecuente es que haga interesfinterico y se ubiquen la regin perianal, es en el 75-80% de todos los absesos, en este caso el diagnstico es mucho ms fcil porque se expresa hacia fuera, hacia la piel, en cambio cuando son abscesos altos el paciente presenta dolor solamente, pero no tiene ninguna patologa externa. Es ms frecuente en: hombre joven y gordito paciente diabticos pacientes leucmicos todo paciente con inmunodeficiencia Clnica: fiebre dolor constante, intenso y progresivo no va a ceder , ni cambia con la defecacin(a diferencia del dolor de la fisura que se relaciona con la defecacin) tumefaccin con calor y rubor local Esta clnica no se encuentra en los abscesos altos (diagnostico ms difcil) Tambin nos puede ayudar el tacto rectal, al tener el absceso se produce como una anestesia de los nervios y eso produce una pequea hipotona esfinteriana y una palpacin dolorosa , vamos a palpar una masa por dentro del recto que va a doler .la diferencia con la fisura anal que tiene una hipertona , no se les ocurra hacerles un tacto, porque no lo van a poder hacer y les va a llegar una patada. Estos son los espacios: principalmente perianal, el interesfinterico, isqueorectal o de los supraelevadores, o hacia atrs retroanal y retrorectal. Tratamiento: Hay que operarlos, drenaje ojala en pabelln en urgencia para asegurar un drenaje completo, reseccin de la piel que permita un buen drenaje. (Aunque = hay personas que lo hacen en los box de urgencia con anestesia local El drenaje del absceso perianal debe hacerse ojala en pabelln, ya que necesita un drenaje amplio, hay una cavidad que hay que limpiarla , hay que sacarle el tejido desvitalizado que tiene adentro y eso con anestesia local no se puede. La anestesia local se utiliza principalmente para hacer la trombectoma del trombo, eso se puede. De todos estos pacientes que hacen absceso, la mitad va a hacer como complicacin crnica una fstula perianal, no queda muy claro porque, depende del grado de compromiso de la glndula.,eso es importante que se lo expliquen al paciente al operarlo , porque si no el paciente va a pensar que quedo mal operado.
4. FSTULA PERIANAL
Es una fstula como cualquier fstula, es un trayecto que comunica el canal anal o el recto con el exterior o con la piel. Luego de un absceso queda con un hoyito(herida , por la cual generalmente se hace la insicin) por el cual sale liquido, ese es el orificio fistuloso externo(OFE),examinando al paciente ustedes le van a ver eso y van a saber que es una fstula. Clasificacin de Park: tipo 1: interesfinterica, la ms frecuente, como dijimos generalmente por abscesos peri anales se hace la fstula perianal, su ventaja es ser interesfinterica (en relacin al esfnter externo, ese es el importante, ese es el que nos va a dar la continencia),es decir el trayecto est por dentro del esfnter, por lo que el tratamiento quirrgico es mucho ms fcil. Tipo 2 transefinterica: 20-25%, generalmente secundaria a abscesos isqueorectales, se hace una fstula que sale a la piel , ya atraviesa el esfnter externo. Tipo 3supraesfinterica:5%, secundaria a abscesos del supraelevador , por arriba del puborectal Tipo 4 extraesfinterica:muy rara, generalmente comunicacin ms arriba, no necesariamente tienen origen en estas glndulas , pueden ser de otro origen, secuandarias a enfermedad de crhon, enfermedades inflamatorias, VIH,TBC Diagnstico: La mayora de los pacientes van a tener la historia ya del absceso perianal,es fcil preguntarle y como generalmente son hombres ms fciles aun preguntarle. El paciente va a describir que le sale una secrecin purulenta o sanguinolenta, con dolor, pero dolor leve. Examen fsico: Van a ver el orificio fistuloso, es importante ver la cantidad y la localizacin, las fstulas hacia anterior tiene un trayecto recto Fstulas hacia posterior tienen un trayecto curvo Es importante para la evaluacin de la ciruga El diagnstico se hace con: Clnica Orificio fistuloso Tacto rectal: se puede palpar un cordn fibroso y junto con el tono del esfnter se palpa una cicatriz, la cicatriz del absceso y el trayecto de la fstula. En las fstulas ms complejas como las extraesfinterianas o transesfinterianas se pueden hacer exmenes: endosonografia endorectal, ecografa transrectal
Ecografa transrectal: -negro por dentro: esfnter interno -blanco por afuera: esfnter externo -LA COMUNICACIN ES LA FISTULA Tratamiento:
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Eliminar la fstula, prevenir su recurrencia y lo ms importante es preservar la funcin esfintrica, porque como vimos hay muchas fstulas que atraviesan el esfnter y si corto todo el esfnter el paciente queda incontinente y no va a estar muy agradecido. Se puede hacer: Fistulotoma: que es abrir no ms el trayecto de la fstula , esto se puede hacer en las fstulas tipo 1sin ningn problema , porque como sabemos que no hay esfnter comprometido uno corta noms, algunas tipo2 cuando no hay mucho compromiso de esfnter. Fistulectoma: sacar todo el trayecto, pero si hay compromiso esfinterico se saca la mitad de la fstula y se deja un zeton, que es como un elstico, este drenaje se deja apretado y va cortando el msculo como por segunda intencin, se va cortando y va reparando; se deja aprox. 1 mes (de 4 a 6 semanas), y despus se cae en forma espontnea y se cierra la fstula.es mgico Colgajo mucoso: se aborda por va perianal, se hace una Fistulectoma hacia el msculo y se hace un colgajo mucoso por dentro y que tapa el orificio interno. Esto es ms que nada para que sepan las alternativas de tratamiento que hay, pero las que ms se hacen son estas dos y con el zeton, y esta se hace principalmente cuando hay compromiso del esfnter, eso es lo ms importante que tienen que saber. Complicaciones de la ciruga: Incontinencia: hasta un 40%,o sea la fstula no es menor la complicacin que pueden tener, de repente uno lo opera como algo tan simple y se puede meter en un forro y dejar al paciente incontinente. Sangrado Retardo de la curacin Recidivas:15%
FACTORES DE RIESGO EN GENERAL DE LA PATOLOGA ORIFICIAL

Patologa hemorroidal es muy frecuente en las personas estticas, al igual que las fisuras. La gente que es esttica tiene harta patologa orificial. MITOS El calor (sentarse arriba de estufas), el comer aj como causas de hemorroides, todo eso es puro mito, no sucede as. Lo que hacen el alio, el aj, los condimentos, por lo que la gente los relaciona con produccin de ms patologa hemorroidal, es que la secrecin de las glndulas peri anales aumente un poquitito y les produce un poco ms de disconfort, de prurito, cosas as, pero no les van a salir ni fstulas ni hemorroides ni fisuras ni nada, tampoco les da cncer ni nada. Lo que les va a preguntar la gente, los hemorroides no producen cncer, no se transforman en cncer, no es una patologa pre maligna as como tampoco los son las fstulas y las fisuras ni nada. Los pacientes homosexuales tienen ms patologas, pero otro tipo de patologas, y ms que los homosexuales los pacientes con VIH tiene patologas orificiales caractersticas, por ejemplo hacen fisuras que no se curan, fstulas que son de trayectos distintos , hacen TBC, hacen condilomas peri anales, que pueden ser por el virus papiloma. Los pacientes homosexuales por tener sexo anal, no tiene ms patologa orificial, lo que se ha visto es que al final se produce un poquito mas de incontinencia.
PATOLOGA ORIFICIAL 2
ABSCESOS Y FSTULAS ANORECTALES 1. ABSCESO ANORECTAL
Definicin: Proceso infeccioso que se produce en los espacios y compartimentos adyacentes al conducto anorectal. Se produce una infeccin en las criptas de Morgani, esto pasa por el canal anal y puede llegar hasta el espacio intrarectal, espacio interesfinterico o cualquier espacio, se ve como una tumefaccin un absceso. Ubicacin: Espacio perianal, en el interesfinterico, en el isqueorectal, por arriba de los elevadores, puede ser en la herradura, retrorectales, pelvirectales en cualquier lado. Ms frecuente es interesfinterico y se ubiquen la regin perianal, es en el 75-80% de todos los abscesos. Ms frecuente en: Hombre joven y gordito Paciente diabticos Pacientes leucmicos Todo paciente con inmunodeficiencia Clnica: (Esta clnica no se encuentra en los abscesos altos) Fiebre Dolor constante, intenso y progresivo no va a ceder, ni cambia con la defecacin. Tumefaccin con calor y rubor local Tacto rectal: Hipotona esfinteriana y una palpacin dolorosa de una masa por dentro del recto. Tratamiento: Drenaje ojala en pabelln. Complicacin: Crnica: Fstula perianal o anorectal (50%)
2. FSTULA ANORECTAL
Definicin: Trayecto que comunica el canal anal o el recto con el exterior o con la piel. Luego de un absceso queda con un hoyito por el cual sale liquido, ese es el orificio fistuloso externo (OFE). Clasificacin de Park:
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Tipo 1 Interesfintrica: Ms frecuente, generalmente por abscesos peri anales, el trayecto est por dentro del esfnter, por lo que el tratamiento quirrgico es mucho ms fcil. Tipo 2 Transesfintrica: 20-25%, generalmente secundaria a abscesos isqueorectales, se hace una fstula que sale a la piel, y atraviesa el esfnter externo. Tipo 3 Supraesfintrica: 5%, secundaria a abscesos del supraelevador, por arriba del puborectal. Tipo 4 Extraesfintrica: Muy rara, generalmente comunicacin ms arriba, no necesariamente tienen origen en estas glndulas, pueden ser de otro origen, secundarias a Enfermedad de Crohn, enfermedades inflamatorias, VIH, TBC. Cuadro clnico: El paciente va a describir que le sale una secrecin purulenta o sanguinolenta, con dolor leve. Examen fsico: Ver el orificio fistuloso, es importante ver la cantidad y la localizacin, las fstulas hacia anterior tiene un trayecto recto, fstulas hacia posterior tienen un trayecto curvo. Tacto rectal: se puede palpar un cordn fibroso y junto con el tono del esfnter se palpa una cicatriz, la cicatriz del absceso y el trayecto de la fstula. Exmenes complementarios (En las fstulas ms complejas como las extraesfinterianas o transesfinterianas) Endosonografia endorectal Ecografa transrectal Diagnstico: Historia del absceso perianal Cuadro clnico y exmenes complementarios si es necesario. Tratamiento: Objetivos: o Eliminar la fstula o Prevenir su recurrencia o Preservar la funcin esfinterica (ms importante) Fistulotoma: Abrir no ms el trayecto de la fstula En las fstulas tipo 1 sin ningn problema Algunas tipo 2 cuando no hay mucho compromiso de esfnter. Fistulectoma: Sacar todo el trayecto, pero si hay compromiso esfinterico se saca la mitad de la fstula y se deja un zeton, que es como un elstico, este drenaje se deja apretado y va cortando el msculo como por segunda intencin, se va cortando y va reparando; se deja aprox. 1 mes (de 4 a 6 semanas), y despus se cae en forma espontnea y se cierra la fstula. es mgico. Colgajo mucoso: Se aborda por va perianal, se hace una Fistulectoma hacia el msculo y se hace un colgajo mucoso por dentro y que tapa el orificio interno. Se hace principalmente cuando hay compromiso del esfnter. Complicaciones de la ciruga: Incontinencia: Hasta un 40%, Sangrado Retardo de la curacin Recidivas: 15%
HEMORROIDES
Definicin: (Haeme: sangre y rhoos: flujo) Son almohadillas arteriovenosas ubicadas en la regin anal cuya funcin es cooperar en la continencia rectoanal. Pueden ubicarse tanto en la subdermis del margen, como en la submucosa del conducto. Los plexos hemorriodales son una condicin fisiolgica, siendo patolgicos cuando se dilatan. Epidemiologa: Presente en un 5 -8 % de la poblacin. (Dilatacin plexo hemorriodal) Slo un 20% es sintomtico. Incidencia similar en ambos sexos. Mayor frecuencia en grupos socioeconmicos altos. Fisiopatologa: La fisiopatologa de las hemorroides sintomticas se relaciona con la ingurgitacin de los pedculos vasculares que se dilatan, estiran y causan el crecimiento venoso a medida que se aplica presin al piso plvico durante esfuerzos, levantamientos o al ponerse de pie. La hemorragia ocurre por traumatismo local usualmente dado por heces duras, el esfuerzo prolongado, el aumento de la presin abdominal y la falta prolongada de apoyo al piso plvico. Etiologa: Primarios o constitucionales a. Posicin erecta. b. Debilidad hereditaria. Secundarios a. Vasalva crnico. a. Constipacin. b. Trabajo con peso. b. Tumores abdominales: embarazo. c. Hipertensin portal. Clnica: Los hemorroides se clasifican su localizacin: - Externos: Siempre por debajo de la lnea pectnea. Cubierto por ep. Escamozo. Generalmente asintomticos. Plicoma con trastorno cosmtico o prurito. - Internos: Por encima de la lnea pectnea. Cubiertos por mucosa, posee ep. De transicin. Se segn la clasificacin de Parts. La clnica dada por: o Sangrado rojo brillante, fresco, que gotea el inodoro, indoloro. o Prolapso: reductible, espontneo, digitalmente o irreductible. o Prurito. - Mixtos: Renen elementos clnicos y anatmicos de hemorroides internas y externas. Paciente puede consultar por sangrado, prolapso, procidencia, prurito y dolor. Clasificacin clnica (Parts) GI Sobresalen nicamente a la luz del canal, o sea no prolapsan.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga G II G III G IV Salen por el canal tras la defecacin, pero se reducen solos. Salen por el canal tras la defecacin, pero NO se reducen solos. Hemorroides constantemente prolapsados, son irreductibles.
Tratamiento: Depende del grado de las hemorroides. - Grado I: o Disminuir la constipacin: rgimen rico en fibra y lquidos. o Baos de asiento caliente con c. Brico. (BAC) o No usar cremas ni supositorios. - Grado II y III: o Ligadura elstica por succin o por puncin. Evita sangrado >85%. o Otras alternativas: a) Inyeccin esclerosante submucoso perivenoso con monoetanolamina, quinina, fenol o urea. b) criociruga. - Grado IV: o Hemorriodectoma. Contraindicado en: hipertensin portal, coagulopata, EII, VIH (+) CD4 < 500 cel. Tcnicas quirrgicas: Abierta o Milligan-Morgan: sin cierre de tejido cruento. Cerrada o Ferguson: cierre con material reabsorbible. Tcnica con sutura mecnica en stapler circular. Complicaciones postoperatorias: - Dolor. - Infeccin y abscesos. - Sangrado. - Retardo de cicatrizacin. - Estenosis. Complicaciones de los hemorroides: - Trombosis hemorriodal o hematoma perianal agudo. o Trombosis de hemorroides externo. o Hay aumento de volumen agudo, doloroso, sbito postesfuerzo fsico, redondo violceo (uva). o Su tratamiento se basa en: Mdico: Slo si los sntomas van en regresin y despus del 5 da. Consiste en: baos de asientos con agua caliente, calor local, analgsicos y ablandadores de las deposiciones. Quirrgico: Trombectoma, en los primeros 4 das. - Fluxin hemorroidal. o Prolapso de hemorroides internos (GIII y GIV) que se trombosan, provocando espasmo del esfnter y edema con irreductibilidad de los paquetes. A la inspeccin se ve un esfnter contrado y una estructura compuesta de mucosa muy edematosa, con forma de coliflor o Tratamiento: Leve: manejo mdico. (BAC, relajante muscular, AINES) Severo: Manejo quirrgico. Esfinterotoma lateral interna. Hemorroidectoma si hay necrosis. (De urgencia)
FSTULAS ANALES
Definicin Trayecto inflamatorio que comunica el lumen anal con la piel. La mayora son una complicacin de un absceso perianal. (Paciente con absceso tiene un 50% de posibilidades de fistulizar). Anatoma patolgica: Esta constituido por un tnel comunicante, abertura interna ubicada en el lumen rectal, y una abertura externa ubicada en la piel perianal. Clasificacin: Se clasifican en relacin al esfnter externo. (Da la continecia) La clasificacin de Parks, se realiza en base al trayecto y las estructuras que atraviesa la fstula. - Interesfinteriana. (70%) Se forma en relacin a un absceso perianal. Tratamiento es quirrgico, no secciona el esfnter. - Transesfinteriana: (20-25%) Generalmente 2ria a abscesos de supraelevadores. Atraviesa el esfnter y puede perforarlo. - Supraesfinteriana. (5%) El trayecto pasa por arriba del m. puborectal. La extraccin quirrgica de este trayecto es complejo. - Extraesfinteriana. (2%) Pasa por fuera del esfnter. Muchas veces no son secundarias a infecciones de las criptas, si no que se dan por cuerpos extraos, infecciones altas. Clnica: En general las fistulas no duelen, pero por la comunicacin externa se produce constantemente una secrecin purulente, serohemtica y de mal olor Entre las manifestaciones clnicas se puede observar: - Antecedentes de abscesos. - Supuracin intermitente. - Abertura externa visible. A la inspeccin se puede observar el o los orificios fistulosos externos. La regla de Godspart establece que los orificios hacia anterior habla de trayectos rectos, mientras que los orificios posteriores dice de trayectos curvos. Al tacto rectal generalmente se puede palpar un cordn fibroso (fstula) y evaluar la funcin del esfnter. Diagnstico: Se requiere investigar el antecedente de que paciente hizo un absceso anal recientemente. (5 o ms meses) Ante sospecha de fstula compleja se puede estudiar mediante endosonografa o una RNM de pelvis. Tratamiento: El manejo de la fstula perianal, dependiendo del trayecto afectado, considera: - Interesfinteriana baja: Fsitulotoma. - Interesfinteriana alta o complejas: Fstulectoma, ligadura elstica retardada o setn, avance de mucosa endoanal, sellado con fibrina. La principal complicacin quirrgica es principalmente la incontinencia (40%).
PROLAPSO RECTAL
Definicin:
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Es el descenso cirrcunferancial de toda la pared rectal pudiendo o no protuir por el conducto anal. Si no hace procidencia por el ano se denomina prolapso interno u oculto. Clasificacin: - Interno. - Externo: o Parcial o Mucoso: principalmente en nios. No es gradual, tiene los pliegues radiales. o Total: en adultos. Es gradual y sus pliegues son concntricos. Etiologa: Es incierta, sin embargo existen algunas teoras. - Falla de los medios de sostn. (ligamentos, esfnter, etc) - Hernia por aumento de la presin intraabdominal. Clnica: - Exteriorizacin al defecar o pujar, de mucosa rosada, con anillos concntricos y con ncleo central excntrico a posterior. - Sensacin de cuerpo extrao. - Incontinencia o ensuciamiento, a los gases o a las deposiciones. - Sangrado por erosin del segmento prolapsado. Tratamiento: Es quirrgico, ya sea por va abdominal o perineal. - Va abdominal: es el de eleccin. Wells modificado: rectopromontofijacin con malla. Frickman: reseccin sigmoidea y rectopromontofijacin sin malla. - Va perineal: Usada en pacientes de alto riesgo quirrgico. Altmeier: rectosigmoidectoma perineal. Delorme: Plicatura plano muscular del recto prolapsado. Thiersch: Cerclaje anal con material protsico. (alambre, malla, etc)
PATOLOGA COLORECTAL MALIGNA

INTRODUCCIN El cncer de colon y el cncer de recto (CCR) tienen cada uno particularidades especiales que los distingue, a pesar de que en la estadstica se les tiende a juntar. El cncer de colon es la 3 causa de muerte en el mundo. En Chile ocupa el 4 lugar en cuanto a la prevalencia de tumores y la mortalidad del CCR hasta el ao 2004 era del 8.2 / 100000 hab. La incidencia en todo el mundo ha ido en una lenta disminucin, probablemente por que el secreening ha mejorado en calidad. El 90% de los tumores colorrectales se diagnostica sobre los 50 aos, pero lentamente se estn dando cnceres colorrectales en pacientes ms jvenes. FACTORES ETIOLGICOS - Dieta: se sabe que aquellos pacientes que comen una dieta rica en fibra, frutas y vegetales, tienen menor riesgo. En especfico es la fibra proveniente de granos y cereales los que tienen un rol protector mayor, por que aumentan el trnsito intestinal y por que son capaces de producir dilucin y quelacin de los cidos biliares secundarios. Los cidos biliares secundarios, a su vez, son conocidos carcinogenticos que actan sobre la mucosa colnica. - Fruta y Vegetales: se ha visto que personas con un elevado consumo de stas, contienen una mayor cantidad de antioxidantes, sobretodo las frutas ricas en carotenos, vitamina C e indoles isocianatos. El mecanismo sera que disminuyen los procesos oxidativos de la mucosa colnica y as los radicales libres. - Grasas y Carnes Rojas: Los pacientes que son grandes consumidores de carnes rojas presentan un aumento estadstico del riesgo de hacer CCR. Al revs, pacientes con un consumo normal a bajo, disminuiran en 2.5 veces su riesgo a desarrollarlo. Se piensa que al ser las carnes ricas en hierro, ste aumenta la sntesis de radicales libres y de nitrosaminas. Esta ltima es un potente carcinognico, que tambin est involucrado en la gnesis del cncer gstrico. - Calcio: Tambin quela sales biliares y disminuye los estmulos para la proliferacin celular. Presenta entonces, un efecto protector modesto, pero que es consistente en los estudios. - Folatos: Es un cofactor que participa en la reparacin y metilacin del ADN. As, la falta de folato, se ha involucrado en la gnesis de CCR. Tambin ha mostrado un rol protector en la aparicin de plipos colnicos. Como dato curioso, en EUA, se suplementa la harina con cido flico. - Alcohol: Altera la absorcin de folatos y la metilacin del ADN. Dos o ms tragos de alcohol puro aumenta el riesgo de desarrollar CCR. - Aspirina y AINES: Se sabe que tendran un efecto protector en la mucosa colnica. Sin embargo se desconoce la causa de este efecto. Estos datos han sido reunidos en pacientes portadores de patologa cardiaca y consumidores frecuentes de cido acetilsaliclico. - Obesidad: aumenta el riesgo de desarrollar CCR, sobretodo en mujeres post -menopusicas (2 veces aproximadamente). Se piensa que esto se debe a la resistencia insulnica asociada a la obesidad, que genera hiperinsulinemia y que estaran relacionados con aumento en la produccin de pptidos de crecimiento insulinosmiles (IGF), que tienen efecto en la divisin y el crecimiento celular. La obesidad estara asociada a la aparicin de plipos susceptibles de malignizar. - Actividad fsica: Es un factor protector, debido a la disminucin de pptidos IGF, adems de estimular la sntesis de prostaglandinas, las cuales tendran un efecto protector. Adems, la actividad fsica modifica el IMC, alejndolo de niveles en la categora de obesidad. - Tabaco: Los pacientes fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar CCR. - Colecistectoma: Los pacientes colecistectomizados, presentan alteracin del circuito enteroheptico y por tanto aumenta los niveles de cidos biliares secundarios susceptibles de estar en ms cantidad y tiempo en contacto con la mucosa colnica. As los colecistectomizados, tendran mayor riesgo de desarrollar CCR.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga - Enfermedad inflamatoria intestinal: La prevalencia de CCR en CU es de alrededor del 3.7%; porcentaje que aumenta proporcionalmente a la extensin de la enfermedad. Por ejemplo una proctitis tendra menor probabilidad de hacer un CCR que una pancolitis. Tampoco es lo mismo desarrollar una EII, en etapas precoces de la vida, que en la vida adulta. Se recomienda que en un paciente con CU y pancolitis, luego de 10 aos se debiera hacer una vigilancia respecto el aparecimiento de un CCR; esto significa la realizacin de colonoscopas regladas, habitualmente cada 3 a 5 aos; biopsias en el caso de aparecer displasia e incluso la prctica de una colectoma total. En cuanto a la EC, existe mayor riesgo, pero no claramente cuantificado. - Historia familiar: Se da un riesgo 2.5 veces mayor, si existe un familiar de primer grado del paciente ndice. Ahora bien, ms del 25% del CCR no tienen antecedente familiar de CCR. - Raza: En grupos de judos la prevalencia del CCR es muy alta. Esto ha permitido estudios genticos ms acabados. Los afroamericanos de EUA, tambin tienen una incidencia que es mayor. - rea geogrfica: Se sabe que el CCR se da en pases desarrollados o industrializados. De todos estos factores de riesgo, la historia familiar y la dieta (disminucin de fibras y aumento de carnes roja y grasa) son los que tienen probablemente ms peso. BASES MOLECULARES Se sabe que el CCR tiene una importante base gentica. Por otro lado tambin se sabe que la carcinognesis en general, es multifactorial: depende de lo heredado y la exposicin al ambiente. En la generacin de una clula maligna, probablemente esta involucrado un mecanismo darwiniano de seleccin. Sabemos, adems que los defectos en los genes pueden desregular la produccin de protenas involucradas en el ciclo celular y la apoptosis. Ntese que estos defectos se pueden heredar, transmitindose de generacin en generacin. De todos los genes susceptibles a alterar, es el gen APC el ms importante. Existen 6 factores relacionados con la generacin de una clula tumoral: 1. Evasin de la apoptosis 2. Insensibilidad a factores de crecimiento de la proliferacin celular 3. Capacidad de autogenerar factores de crecimiento celular propios 4. Capacidad de generar autoangiognesis 5. Capacidad de generar metstasis e implantacin a distancia. 6. Potencial autorreplicativo. Respecto el punto cuatro, es bueno saber que una clula para generar angiognesis no debe estar a no ms de 100 micrones de un capilar. Esto le permite a la clula asegurar suficiencia de oxgeno y nutrientes. Por alguna razn, la clula neoplsica es capaz de generar angiognesis, independiente de la distancia, y va desarrollndose junto a vasos sanguneos que aseguran su existencia. Actualmente hay un campo de investigacin muy intenso en relacin a drogas que limiten la angiognesis. Respecto al punto cinco y seis, no se sabe con certeza, que hace que las clulas neoplsicas pierdan las uniones con las clulas contiguas, puedan implantarse en zonas alejadas de su origen y que sostengan su replicacin. En especfico en el CCR, la una secuencia adenoma carcinoma, esta claramente identificada. En el mundo occidental, el 90% de los CCR, se han producido de un adenoma: 1. Epitelio normal 2. Replicacin con alteracin del gen APC 3. Generacin de un epitelio proliferativo 4. Aparicin de un oncogen en el grupo de clulas proliferativas. 5. Transformacin a adenoma 6. Transformacin a carcinoma (por ejemplo por alteracin del gen p 53) Si juntamos todos los CCR, el 75% de ellos correspondera a CCR espordico, es decir, el que no tiene antecedente familiar de ningn tipo. Un 15% de los pacientes con CCR, presentan antecedente familiar de CCR, pero sin una base gentica conocida. Hay un grupo, de 3 a 8%, que corresponde al CCR hereditario no
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga polipsico (CCRHNP), en que s hay una alteracin gentica conocida. Un 1% es la poliposis adenomatosa familiar (PAF), en que tambin hay una alteracin gentica conocida. El 1% restante corresponderan a los pacientes con CU. CCR o o o
ESPORDICO FAMILIAR HEREDITARIO CCRHNP PAF POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) Corresponde a una enfermedad autonmica dominante, en que hay una clara alteracin del gen APC, que es un gen responsable de la proliferacin celular y la apoptosis celular. Obviamente la alteracin del gen APC, se trasmitira de generacin en generacin. A la endoscopa, se observa el patognomnico patrn de colon sembrado de plipos. La caracterstica fundamental de estos pacientes es que todos antes de los 45 aos, tendrn CCR; dato que es importante para el consejo gentico (colectoma total profilctica). CANCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS (CCRHNP) En este tipo, tambin hay una alteracin gentica que es transmitida, autonmica dominante como en el caso anterior. Sin embargo, los oncogenes responsables no controlan la proliferacin y la apoptosis celular, si no ms bien la reparacin del ADN. Los pacientes que presentan esta enfermedad, son menores de 50 aos,y presentan tumores que aparecen preferentemente en el colon derecho y que tienden a ser metacrnicos (ejemplo: un paciente se opera de cncer de colon y 15 aos despus se est operando de otro cncer que apareci en el colon remanente). Se ha visto, que esta variedad de cncer de colon tiene asociacin con otros tumores (Tu. Mama, endometrio, urotelio) y a ste fenmeno, clnicamente se le conoce como Sndrome o Enfermedad de Linch. La enfermedad de Linch tipo 1 se refiere especficamente al CCRHNP, mientras que el tipo 2 se asocia a la aparicin de cncer en otras localizaciones. El consejo gentico tambin es importante y se ha llegado a ofrecer en caso de Lich 2 en mujeres la mastectoma bilateral profilctica, oforectomas, etc. Obviamente, el consejo gentico se basa en rigurosos estudios genticos y familiares previos a la indicacin. SCREENING Todo paciente mayor de 50 aos, se debe realizar un test de sangre oculta en deposiciones o una colonoscopa. En la prctica significa un test de sangre oculta anual, que de salir positivo, el paciente debe ser sometido a una colonoscopa. PRESENTACIN CLINICA - Dolor abdominal: es un sntoma siempre presente en el CCR. Ahora bien, puede ser muy leve y difuso, difcil de definir: vago, sordo, poco localizado. - Sintomatologa obstructiva: dolor clico, centroabdominal y postprandial. No difiere de otras obstrucciones intestinales. - Cambios del hbito intestinal: pueden alterarse el tamao, la frecuencia y la forma de las deposiciones. Generalmente, los pacientes relatan que tenan un trnsito normal y que, o bien, presentan episodios diarreicos que se autolimitan, o bien, que presentan un patrn de constipacin. Importante es para el clnico diferenciar los cuadros actuales (sospechoso), de los aosos (funcionales), y las banderas rojas que dicen de un proceso que no es colon irritable. - Sangrado rectal o rectorragia: 25% de los pacientes con CCR, presentan este sntoma. Sin duda, la expulsin de sangre por las deposiciones nunca es normal y nadie debiese presentarlo. Esto significa que detrs de cada rectorragia hay un diagnstico que debiese ser correctamenteobjetivado. Segn algunos
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga trabajos, el 17% de las rectorragias se deban a un CCR; igualmente el 5% de los test de sangre oculta (+) correspondan a un CCR y el resto a plipos. - Otras manifestaciones: obstruccin intestinal baja (20%), ulceracin y peritonitis aguda, masa palpable (10%). LOCALIZACIN La mayor probabilidad de desarrollar un CCR est en el sigmoides (25%) y recto (43%). Esto tiene lgica, por cuanto los factores carcinogenticos pueden permanecer ms tiempo en contacto estrecho con la mucosa y debido tambin, a que el trnsito es ms rpido en el colon derecho. Importante es conocer que la clasificacin clnica del CCR se basa en la etipificacin TNM. Lo ms relevante es que el TNM da cuenta de la invasin de la pared (T) y el compromiso ganglionar (N). Estos dos son probablemente los factores ms influyentes en el pronstico de un paciente portador de CCR, determinando la sobrevida. Respecto al compromiso ganglionar, el punto de corte est en los 4 ganglios (+), dado que tener 4 ganglios comprometidos, significa un pronstico a 5 aos de slo un 40% de sobrevida. El pronstico mejora bastante si el compromiso es menor a 4, y ms an si es nulo. Respecto a los estados, los II y III son los ms frecuentemente vistos. El estadio III significa ganglio (+). Lo anterior cobra validez al evaluar el tratamiento adyuvante que se prescribir. ESTUDIO METASTSICO Cuando nos enfrentamos a un paciente con un CCR, nos interesar evaluar si hay compromiso metasttico o no, y si existe, en que magnitud y localizacin. Para esto, el paciente debe someterse a una colonoscopa para evaluar lesiones sincrnicas que slo se dan en el 5% de los casos (debido a que, por ejemplo, un paciente puede tener un cncer de sigmoides, pero tambin de colon derecho). La ecografa abdominal, es vital para evaluar presencia de metstasis hepticas. La misma importancia tiene la TAC abdominal. Sin embargo, el rendimiento de sta ltima es mucho mayor que la de la ecografa: lo mejor es la TAC, pero lo ms posible de hacer es la ecografa. Debido a que un 4% de los pacientes con CCR, debutar con cncer pulmonar metastsico, la radiografa de trax es muy til. Particularmente, los pacientes con cncer de recto, son los que se debe insistir ms en realizar radiografas de trax, debido a que mientras ms bajo el cncer de recto, la va de diseminacin es menos portal y ms sistmica (vasos pudendos se saltan el hgado). El PET SCAN o tomografa por emisin de positrones es valioso para el diagnstico y deteccin de enfermedad metastsica. Por ejemplo, un paciente con un CEA elevado, en que no se ha encontrado con exmenes imagenolgicos neoplasia alguna, el PET SCAN marca las clulas con metabolismo de la glucosa alterada, acumulndose en las regiones en que est presente la neoplasia. En otras palabras la glucosa marcada tiene especial afinidad por las clulas neoplsicas. El PET SCAN, no se recomienda en evaluacin metastsica de partida, si no en aquel paciente que ha sido operado y que se detecta un CEA elevado aos despus, sin la deteccin de metstasis a la imagenologa convencional. El antgeno carcinoembrionario o CEA no sirve para diagnosticar CCR (como screening no sirve), pero es bueno en el seguimiento de pacientes con antecedente de CCR tratado previamente. TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CCR La piedra angular del tratamiento del CCR es quirrgico. Esto involucra el consentimiento informado del paciente y una preparacin previa, que consiste en la limpieza del colon. Sin embargo, actualmente hay trabajos que aseguran que la preparacin de colon no es un punto fundamental de la ciruga de colon. El tratamiento quirrgico se selecciona segn la ubicacin del tumor en la anatoma del colon, la cual es muy reglada. Esto es debido a que se debe resecar el segmento de colon que contiene al tumor y que es drenado por un bloque linftico: 1. Tumores de colon derecho: hemicolectoma derecha asociada a ileotransverso anastmosis.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga 2. Tumores del ngulo heptico y del colon transverso: hemicolectoma derecha ampliada o extendida (significa que no respeta la rama de la clica media ni la rama ascendente de la clica izquierda). 3. Tumores del ngulo esplnico y colon ascendente: hemicolectoma izquierda. 4. Tumores del sigmoides: Sigmoidectoma Algunas consideraciones especiales del tratamiento quirrgico son: 1. Obstruccin baja: se da en el 15% de los pacientes con CCR y el manejo consiste en transformar una urgencia en un paciente electivo. Es raro que los pacientes con CCR presenten obstrucciones totales y frecuentemente presentan nicamente un lmen estrecho pero permeable (caso en que se puede operar electivamente). Si la obstruccin es total, el manejo es quirrgico de urgencia. Si la lesin es cercana al ngulo esplnico a la reseccin le sigue una anastomosis ileocolnica, o sea se trata como hemicolectoma derecha ampliada. Si la lesin obstructiva es distal existen varias posibilidades, como la colostoma proximal al sitio de obstruccin, la operacin de Hartman (consiste en la reseccin del segmento comprometido, ms el cierre del mun distal y una colostoma terminal), colectoma total con ileorrecto anastmosis, colocacin de endoprtesis autoexpansibles por va endoscpica, etc. 2. Perforacin: en general siguen la ley de Laplace (la perforacin ocurre en el lugar del tumor o en a nivel del ciego por que es la parte con mayor dimetro del tubo y mayor la presin intraluminal) (perforacin diasttica). Las perforaciones son de muy mal pronstico y puede tratarse con una operacin de Hartman o una extraccin del segmento perforado con una iliostoma o colonostoma proximal con una fstula mucosa (conexin del segmento remanante del colon con la pared abdominal, vale decir se deja un segmento de colon ventilado). ASPECTOS GENERALES DEL CANCER DE RECTO En este cncer la anatoma es fundamental, dado que no es lo mismo tener un cncer a los 5cm, que a los 15cm. Previo al recto se encuentra el canal anal (5cm), que no es parte del recto y termina en el margen anal. El canal anal es la zona anatmica que porta los esfnteres. El recto, a su vez, lo dividiremos en 3 segmentos: - Recto bajo: entre el margen anal y 7cm. - Recto medio: entre 7cm a 11cm. - Recto superior: entre 11cm y 15 cm. En cuanto a la clnica, predomina la rectorragia y hematoquezia (mezcla de heces con sangre). Tambin hay pujo, tenesmo y urgencia defecatoria. En la evaluacin el tacto rectal es importantsimo, por que de todos los cnceres de recto el 10% estn al alcance del dedo explorador. Otro exmen imprescindible es la rectoscopa por que es el nico que da la distancia real y objetiva entre el margen anal y el tumor (no la colonoscopa por que es flexible). La colonoscopa se debe intentar hacer, por el peligro de presencia de cncer sincrnico. La TAC abdmino plvica importa por dos razones: 1. El recto est confinado a un espacio estrecho (plvis), en contacto con otras estructuras cercanas y 2. Se requiere saber si el tumor compromete el aparato esfinteriano, por que modifica la conducta quirrgica. La endosonografa, permite evaluar las capas del recto. La RNM tiene la ventaja de evaluar la pared rectal, la grasa perirectal y eventuales adenopatas. La ciruga de cncer de recto es compleja debido a que es una zona estrecha, con estructuras anatmicas delicadas y por que hay cercana a los esfnteres. Esto determinaba un alto porcentaje de recidiva local (50%). Afortunadamente, en la actualidad es menos del 10%, por una serie de medidas que se comentarna continuacin. Las opciones quirrgicas para cncer de recto son: - Reseccin local: slo en el 5% de los casos, puesto que slo los tumores que estn a 8cm o ms, que sean pequeos (menores a 3cm) y que comprometan slo la submucosa, se pueden beneficiar de este tipo de ciruga. Si esta ciruga se hace en tumores que no cumplan estas condiciones la posibilidad de recidivar aumenta.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga - Reseccin anterior baja: indicado para tumores ubicados sobre los 5cm del margen anal y que corresponde al 70% de los casos. En esta modalidad, se saca el recto afectado y se baja el colon produciendo una colonrrecto anastmosis. Igualmente, se debe extraer la grasa perirrectal, conocida como reseccin de mesorrecto. La anastmosis se proteje de las deshicencias, desfuncionalizando el colon, a travs de una ileostoma de proteccin que permanece por unos 3 meses. Las resecciones anteriores bajas son posibles gracias a los staplers que corresponde a una forma de sutura mecnica. - Operacin de Miles: seleccionada para tumores que estn al alcance del dedo, vale decir a menos de 5cm del margen anal y/o que tienen compromiso esfintrico (ste ltimo se evidencia a la clnica por dolor al obrar). En otras palabras es la ciruga indicada para tumores que comprometan el canal anal?. Esta operacin consiste en realizar una reseccin abdominoperineal que significa sacrificio del ano, reseccin de todo el tumor, cierre del piso plvico y colonostoma definitiva. - Ciruga laparoscpica: existe desde 1991, y es una muy buena alternativa, con todas las ventajas de cualquier ciruga laparoscpica; pero es muy laboriosa. TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CCR. Consiste en el tratamiento posterior a la ciruga: Cncer de colon Se justifica por que mejora los resultados de la ciruga, aumentado la sobrevida en un 10% ms. Recordemos que es la metstasis lo que mata los pacientes y el tratamiento adyuvante, justamente ayuda a combatir la diseminacin neoplsica. La quimioterapia se les da a aquellos que tienen N(+), vale decir, los etapa III. No se sabe a ciencia cierta, los beneficios de la quimioterapia en los etapa II (tumores grandes pero N0). En resumen: ETAPA CONDUCTA I Slo CX II CX + QX(*) III Todos CX + QX IV Todos CX + QX (*) Slo en N0, en pacientes jvenes, tumores indiferenciados, perforacin u obstruccin, invasin venosa linftica o de las vainas perineurales. Cncer de recto La radioterapia considerablemente disminuye la recidiva local (<10%), an cuando, la sobrevida de los pacientes ha mejorado modestamente. Esto es importante por que lo que mata a los pacientes con cncer de recto es la recidiva local. Se ha visto que la radioterapia preoperatoria es mejor que la postoperatoria. La radioterapia se asocia a quimioterapia que es radiosensibilizante. ESQUEMA DURACIN Leucovorina + 5 fluoracilo + Radioterapia 1 a 5 semana CX A las 8 semanas PRONSTICO DEL CCR. El pronstico del CCR es aceptable. Se calcula que el pronstico a 5 aos es del 60%. Presentan una resecabilidad bastante alta (90%). Tiene una alta tasa de ciruga con intencin curativa (o lo que es lo mismo: ciruga en que no qued enfermedad macroscpica luego de la reseccin) y la mortalidad quirrgica es bastante baja (1.3%). La sobrevida por etapas se muestra en la siguiente tabla: ETAPA I II III IV
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga SOBREVIDA 90% 70% 40% 20%
PLIPOS DE COLON Y RECTO

Son lesiones que crecen desde la mucosa hacia el lumen intestinal. Pueden ser nicos o mltiples, y alcanzan diversos tamaos. Se unen a la mucosa ya sea en una base ancha (ssiles) o a travs de un pie bien definido (pediculados). Por lo general son adenomas. Hay ocasiones en las que se forman pseudoplipos (mucosa sana que queda en medio de zonas ulceradas de mucosa; granulomas o papilas hipertrficas)
Clasificacin: a) Plipos comunes a. Adenomas simples b. Plipos hiperplsicos b) Plipos poco frecuentes a. Poliposis mltiple familiar b. Poliposis juvenil c. Sd. de Peutz-Jeghers d. Adenomas vellosos
ADENOMAS SIMPLES:
Histologa: adenoma tubular En un 7-15% de la poblacin general, aumentan con la edad. Importancia _ potencial de general neoplasias malignas (relacionado con tamao del plipo) 70% mantiene su tamao estacionario, algunos disminuyen y otros desaparecen (20%) 4% de adenomas crece y potencialmente desarrolla carcinoma invasor. Adenomas de hasta 10 mm _ bajo potencial carcinognico. Mayor a 2 cm) _ alto riesgo. Tratamiento: o Extirpacin endoscpica y biopsia (fulguracin, asa de diatermia) o Si fracasa reseccin endoscpica _ a travs de laparotoma y colotoma o Carcinoma invasor _ reseccin con criterio oncolgico.
POLIPOSIS MLTIPLE FAMILIAR:

Afecta todo el colon, es hereditaria, afecta ambos gneros por igual, sintomticos desde la 2 dcada de vida. Degeneran en neoplasias malignas en un alto %, pero despus de varios aos de evolucin sintomtica. Sntomas: hemorragia, diarrea, prdidas de secrec. mucosa y procesos obstructivos. Endoscopa: mltiples plipos pequeos desde el ano hacia arriba, de 5-10 mm.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Tratamiento: reseccin de todo el colon y eventualmente recto.
POLIPOSIS JUVENIL:
Adenomas iguales a los del adulto, pero en nios menores de 15 aos Por lo general nicos, en el recto o sigmoides, al alcance de TR o rectoscopio. Pueden alcanzar gran tamao y prolapsarse por el ano. Producen sangramiento. NO degeneran en cncer. Tratamiento: extirpacin endoscpica o quirrgica.
SD. DE PEUTZ-JEGHERS:
Cuadro hereditario _ mltiples plipos adenomatosos de todo el colon, int delgado, estmago y duodeno; adems manchas melnicas en labios, uas, mucosa oral y/o perianal, que se decoloran con el tiempo. Raramente degeneran en cncer, pero pueden hacerlo Clnica: clicos abdominales, cuadros obstructivos intestinales, sangramientos, anemia. Tratamiento: extirpacin de plipos. Seguimiento estrecho de cada caso.
ADENOMAS VELLOSOS:
Superficie aterciopelada, con aspecto de mltiples vellosidades u hojas superpuestas (adenoma simple superficie lisa) Blando y friable, abundante secrecin de mucus. Generalmente nicos, ssiles, de gran tamao, en sigmoides distal y recto. Importancia 20-60% presentan degeneracin maligna de diversos grados al momento de su extirpacin obliga a hacer estudio histopatolgico completo Sntomas: sangramiento, suboclusiones; si estn en recto: pujo, tenesmo, secrecin mucosa abundante prdidas hidroelectrolticas Tratamiento: extirpacin quirrgica completa o Va endoanal con pie de mucosa sano o Si es carcinoma (dependiendo de invasin) reseccin oncolgica o Si slo se ha hecho reseccin endoscpica, hacer estrecho control por alta posibilidad de recidiva local.
OTROS TUMORES BENIGNOS:

Ms infrecuentes Pueden aparecer como pseudoplipos (empujan la mucosa hacia el lumen) Por lo gral derivan de tejidos de las otras capas de la pared intestinal Pueden ser: leiomiomas, neuromas, lipomas, fibromas, linfomas o hiperplasia linfoide Clnica: por lo general son un hallazgo, o pueden hacerse palpables o provocar obstrucciones hemorragias Tratamiento: reseccin local o del segmento comprometido a travs de laparotoma. Deben ser diferenciados de los respectivos sarcomas derivados de los diferentes tejidos.
CARCINOIDE:
Tumor que deriva de las cls argentafines de la mucosa intestinal y de otros rganos (bronquios, etc.) Ubicacin ms frec: apndice cecal _ puede ser hallazgo en paciente que se opera de apendicitis aguda Puede ser de una variedad maligna e incluso metastizar _ sd carcinoide (derivado del paso de aminas vasoactivas producidas por el tumor) Biopsia de la pieza es mandatoria. Si es lesin benigna: apendicectoma es su tto definitivo.
PATOLOGA COLORECTAL BENIGNA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Alteracin anatmica en zonas presoras del inestino delgado (sigmoide) En personas con hiperpresin o Dieta baja en fibras o Colon espstico Diverticulitis complicacin ms frecuente. No da sntomas (slo al complicarse) o Dolor vago permanente o Alteracin trnsito (constipacin-diarrea) o Sangrado de variable magnitud Diagnstico o GOLD STANDARD TAC con doble contraste o Si existe sangrado colonoscopa (con baja presin) Tratamiento Mdico: o Reposo digestivo o Dieta sin residuos o ATB Complicaciones: o Diverticulitis no tratar primero, slo paliar los sntomas. o Hemorragias o Spticas Perforacin con absceso Peritonitis adyascente (fibrinopurulenta) Tratamiento complicaciones: o Sangrado Conservador: volumen e hidratacin. Qx slo si es HDB exanguinante (que no recupera) o Sptica Qx o Obstruccin Intestinal Qx
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Analgsicos CONTRAINDICADOS! o Enmascaran el cuadro o Aumentan la presin intraluminal, no favorecen la reduccin de los divertculos.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Generalidades COLITIS ULCEROSA - Fx riesgo: tabaco - Desde recto (+ grave) hacia proximal Clnica y diagnstico Compromiso continuidad Slo mucosa submucosa Diarrea con sangre + rectorragia Compromiso sistmico (artralgias, artritis) Dolor abdominal, baja de peso. Perodos de remisin Antecedentes familiares Endoscopa/colonoscopa Sello patognomnico (biopsia): tejido sano rodeado de tejido inflamatorio (abcesos). Megacolon txico (mortalidad 50%) ENFERMEDAD CROHN Ileon terminal, colon Compromiso en parches Todas las capas (transmural) Diarrea sin sangre Compromiso sistmico (artralgias, artritis) Dolor abdominal, baja de peso. Perodos de remisin Antecedentes familiares Endoscopa/colonoscopa Si no existe el sello patognomnico de CU es Enf crohn.
Complicaciones
Tratamiento
Farmacolgico Qx slo ante complicaciones
Perforacin Fstulas Obstruccin Farmacolgico Qx slo ante complicaciones. Se prefiere no operar dado la fibrosis y adherensias post Qx. Estricturoplasta?
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Es una patologa bastante frecuente ahora a partir de los ltimos aos, y que consiste en algo que uno sabe ms o menos. Definimos como un conjunto de condiciones anatomoclnicas que comprenden desde el hallazgo de un divertculo hasta una complicacin grave donde se puede morir. En general son pseudodivertculos por que les falta una capa de la pared, son hernias en forma de saco de la mucosa proyectada a travs de la pared. En general en una protrusin de la mucosa a travs de la pared que esta cubierta solo por mucosa y serosa, le falta la capa muscular. La diverticulosis es la presencia de divertculos, uno habla en general de diverticulosis cuando en un examen de colon encuentra divertculos y de enfermedad diverticular cuando adems de divertculos se ha presentado algn tipo de sntoma ya sea dolor o sangramiento etc. La diverticulosis es de la vida ms industrializada, da lo mismo la raza. Raro encontrar divertculos en menores de 40 aos, cada vez es mas frecuente pero es mas raro, recuerden que van a pareciendo con la edad, es una anormalidad pero si no da sntomas en general no hay qu hacer nada, se trata solo cuando da sntomas. La frecuencia aumenta con la edad, prevalencia entre 40-60 % de los mayores de 65 aos y mientras ms aumenta, va aumentando. En general no se ha visto una diferencia mayor. Los divertculos son desviaciones de las mucosas que emergen entre las tenias, recuerden que el colon tiene 3 tenias y los divertculos emergen entre estas porque en este espacio la pared es mas delgada por que entre las tenias es donde atraviesan los vasos sanguneos y esa es una zona de debilidad, por ah emergen los divertculos. Esas son las zonas de debilidad. Esta formado solo por dos capas la mucosa y la serosa y esta envuelto por el vaso sanguneo. Se ubican entre el 80-90 % solamente en el colon sigmoides y el colon descendente pero puede estar en cualquier parte del colon. El recto, acurdense no tiene divertculo, si encuentran ac es un divertculo congnito verdadero de otra etiologa que nada tiene que ver con la enfermedad diverticular. Esto es sper importante para la ciruga para saber hasta donde llega el sigmoides y como saber cuando hay que hacer una reseccin del sigmoides por enfermedad diverticular y saber hasta donde llegar, muy fcil, hasta donde estn los divertculos. En Gral. el tamao es bastante variable y la mayora son de milmetros 0.3-0.4 mm puede llegar hasta 2 cm pero es raro, la mayora son chicos. SI son mayores generalmente son nicos y de otra etiologa y generalmente estn en el lado derecho. En el ciego en el colon ascendente ah uno encuentra divertculos mayores pero generalmente tampoco tienen que ver con la enfermedad si no que son de otra etiologa hay muchas veces son congnitos y son pocos, uno o dos. Por que se forman, se ha estudiado y es difcil saber por que pero hay algunas cosas que se han encontrado en la etiologa, en general la mucosa esta normal, no tiene alteracin de esta, no tienen mayor riesgo de hacer cncer estos pacientes no tiene nada que ver; es una enfermedad benigna. Hay una hipertrofia, una hiperplasia folicular linftica y se produce un poco de engrosamiento, adems se produce un gran engrosamiento muscular pero no hay hipertrofia de la muscular pero no hay hipertrofia de la muscular, solo un engrosamiento. Qu se encuentra mas en la capa longitudinal de la muscular?, una hiperelastosis, que es lo primero que parte, esta hiperelastosis produce un acortamiento del colon, y lo va haciendo mas pronunciado y esto va formando pseudoesfnteres y eso produce un aumento de la
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga presin dentro del colon. Y esto produce los divertculos, tanto la hiperelastosis como la hiperplasia folicular. Que factores aumentan la produccin de esto? - factores dietticos; se ha visto que la disminucin de la ingesta de fibra , tanto ptes de occidente como de oriente, toda esta disminucin hace aumentar la presin intra abdominal o intracolnica y esto es un factor que aumenta la posibilidad que aparezcan divertculos. - Edad, mas importante, mientras aumenta la edad aparecen mas divertculos - Ausencia de actividad fsica - Obesidad; se debilitan las fibras de colgeno en la muscular y al debilitarse es ms fcil que se produzcan herniaciones - Constipacin; todo pte constipado aumenta la presin intracolnica y esto hace adems de los factores anteriores que se produzcan herniaciones Por que consultan? La mayora son ptes asintomticos, ya que muchos de la poblacin normal tienen divertculos, y no por eso van a tener sntomas, perfectamente se puede asociar a ptes con colon irritable, un cncer pero no necesariamente se debe a los divertculos. Puede ser desde asintomtico ha una enfermedad muy grave con grandes hemorragias digestivas bajas, perforaciones obstrucciones etc. En estado precoces los sntomas son bastante vagos, difciles de diferenciar de un colon irritable, una diarrea, de un clico, molestias son inespecficas. Los divertculos se pueden complicar, ah es donde tenemos que tratarlos, la complicacin mas frecuente es la diverticulitis, que es una microperforacin del divertculo, se produce una perforacin pequea, esta perforacin puede hacer que sangre, que haya obstruccin que haya una mayor perforacin, que esto produzca una pequea peritonitis alrededor, un absceso pericolonico, o una peritonitis localizada, difusa, fibrino-purulenta o una fecaloidea o a largo plazo que esta inflamacin se adhiera a alguna estructura vecina como la vejiga, el tero, el intestino delgado y pueda producir alguna fistula. La complicacin mas frecuente es la diverticulits y es una inflamacin peridiverticular de la pared y parte como una pequea perforacin microscpica de uno o mas divertculos, se perfora y muchas veces esta perforacin se encapsula, ya sea por los apndices epiploicos que estn en el colon, o los tejidos alrededor, asas de delgado, cualquier cosa y tienden a cubrir esa perforacin y muchas veces solo hay una pequea inflamacin o absceso. La diverticulitis puede ir de una pequea inflamacin hasta una peritonitis, hay que tener claro que todo eso es una diverticulitis. Puede ser una inflamacin localizada, un absceso peridiverticular, una peritonitis localizada, difusa, fistulas, adherencia o perforacin hacia vejiga, tero, lejos lo mas frecuente es a vejiga. Un 20 a 30% hacen un brote agudo con un riesgo de 1-3% anual, por esto es importante en ptes jvenes (40 aos) que si hizo una diverticulitis lo mas probable es que va a hacer un 2 episodio de diverticulutis, por esto es que en ptes jvenes con un episodio de diverticulitis se recomienda operar.

Diverticultis
Complicada
No complicada Electiva
Perforacin
Obstruccin
Fstulas
Abscesos
Hemorragia
Libre
Cubierta
Vejiga, Vagina
Peri Fecal
Peri purulenta
Cmo diagnosticar una diverticulitis? Los divertculos son mucho mas frecuentes en el lado izquierdo, entonces el dolor ser en el cuadrante inferior izquierdo, flanco fosa iliaca izquierda, habr nauseas un poco de vmitos, puede haber un poco de fiebre, puede haber alteraciones como diarrea por inflamacin, es lo que se ha llamado la apendicitis de lado izquierdo, la diferencia es que son pacientes de edad. Puede asociarse a sntomas urinarios, un poquito de disuria, tenesmo, porque hay inflamacin sel sigmoides, la vejiga esta al lado y se produce irritacin por vecindad y puede llegar a una fistula. El examen fsico lo mismo, dolor en fosa iliaca izq o hipogastrio, puede haber una masa palpable. Esa pequea perforacin puede tener el epipln que lo cubre o asas del delgado y ser una masa que se puede palpar, con signos de irritacin peritoneal, un poco de Blumberg, un poco de fiebre, leucocitosis PCR elevada y todo lo que son ex de una inflamacin aguda, en gral el dg no es difcil, es una apendicitis del lado izquierdo pero en gente mayor. Hay una clasificacin de las diverticulitis que es la de Hinchey que parti el ao 1978 que se ha ido modificando pero aun se mantiene, la divide en 4 grupos: Grado I: Diverticulitis con absceso periclico, o sea una inflamacin que puede o no tener un absceo vecino al sigmoide Grado II: gran inflamacin pero con un absceso distante, no vecino al sigmoides; puede ser en la pelvis, retroperitoneo, en el lado derecho pero que sea absceso. Grado III: es la misma diverticulitis pero con una peritonitis purulenta, fibrino-purulenta con lquido libre. Grado IV: diverticulitis con una perforacin importante con peritonitis fecaloidea Esta clasificacin da un pronostico sobre el tto que se va a hacer con el pte, por ejemplo el grado I se puede hacer un manejo medico, si hay un absceso se puede hacer una puncin bajo TAC, lo mismo que el grado II. El estado III y IV tienen indicacin quirrgica. Otra complicacin, mas crnica, son las fistulas; la mas comn es a la vejiga, en el hombre. Dara sntomas como infeccin urinaria a repeticin, neumaturia, fecaluria, cosas que nos van a decir que hay una comunicacin entre el sigmoides y la vejiga. Otras fistulas pueden ser enteroclicas, como entre el sigmoides y un asa del delgado, las asas hacen un by pass y el pte evoluciona con cuadros diarreicos agudos a repeticin que no responden al tto convencional.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga En el ciego y en el colon ascendente cuando se encuentran solo en el lado derecho generalmente son congnitos y son pocos, habitualmente en gente joven. Muchas veces se han operado diverticulitis con diagnsticos de apendicitis y se ha encontrado una diverticulitis cecal. Los congnitos son menos. Diagnostico diferencial de diverticulitis. Colon irritable, cualquier manifestacin de CA de colon, recuerden que la diverticulitis puede sangrar como el cncer de colon. Colitis ulcerosa (diarrea con sangre), colitis isqumica (diarrea con sangre en ptes aosos). Endometriosis de localizaciones extraas sobre todo mujeres que tienen endometriosis que envuelven el sigmoides y dan manifestaciones muy parecidas Cmo corroborar el diagnstico? Con la clnica tendremos un paciente con un cuadro muy caracterstico de diverticulitis. Recordar que antes que nada el tto es medico en el Grado I y II. Paciente con dolor en flanco, fosa iliaca izquierda, poquito de fiebre, leucocitosis, manejo medico. Los exmenes son para corroborar, y se puede hacer una ECO o un SCANNER, esto en el proceso agudo. De urgencia no hacer un enema baritado ni una colonoscopia por que hay inflamacin en divertculo y una microperforacin, el enema hay que echarle bario y aire y eso agrava la perforacin al igual que al poner aire en una colonoscopia y una microperforacin que se haba sellado sola la transformamos en una peritonitis. En cuadro agudo solo ECO y SCANNER, el edema baritado ojala un mes despus del cuadro agudo que es para evaluar como esta el colon y cuantos divertculos tiene y hasta donde, ver como quedo despus de grandes abscesos y ver la cicatrizacin y ver estenosis. El examen es slo para corroborar por que se tiene la clnica y el SCAN solo va a mostrar si hay o no absceso o hay una peritonitis que muchas veces esta diagnosticada con la clnica. La colonoscopia tambin se podra realizar despus de un mes. Las fistulas se reparan pero luego que pase el periodo agudo, se termina de formar en 15 das, el diagnostico no se hace en el periodo agudo generalmente si no en los controles. Se puede diagnosticar al observar aire en la vejiga o paso del medio de contraste del colon a la vejiga. Como manejar el paciente? Siempre evaluar el tipo de paciente, la edad, coomorbilidades, en general todos estos pacientes despus del periodo agudo darles dieta rica en fibra. Agregarles anticolinrgicos, o algn tipo de analgsico como viadil, todos los que evitan los espasmos.
El tratamiento de la diverticulitis aguda debera ser: - Hospitalizar toda diverticulitis - Reposo - Rgimen cero - Antibiticos, gentamicina o metronidazol o cefalosporina de 3 generacin. Hay que tratar los gran (-) y anaerobio que son los del colon. E coli, y B fragilis - Observar como evoluciona Cuando operar de urgencia? Cuando evoluciona como una obstruccin intestinal y se hace como cualquier cuadro de obstruccin intestinal cuando hay una perforacin evidente o una peritonitis importante Una diverticulitis perforada es una urgencia, alta morbilidad como toda ciruga de urgencia. Que opciones quirrgicas se tienen en estos pacientes mas complejos, en abscesos grandes se puede hacer un drenaje percutneo bajo ECO o SCAN, tambin hay trabajos con aseos peritoneales con laparoscopia. Por ejemplo con poco lquido libre con gran inflamacin se podra drenar por va laparoscpica, hacer un aseo del peritoneo y aspirar el contenido purulento. Muchas veces la perforacin ya esta tapada por el apndice epiploico y se deja tranquilo a la espera de la cx de forma electiva. Antes a todos estos pacientes se les hacia una colostoma lo que ahora es raro.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Un pte con un divertculo perforado con peritonitis fecaloidea con perforacin importante o una purulenta donde no se puede hacer una laparoscopia se puede hacer una operacin de Hartmann, se reseca el sigmoide, se cierra el mun distal del recto y se deja una colostoma en el flanco izquierdo. Hay algunos que hacen ciruga directa con anastomosis, antes estaba casi prohibido hacerlo con un colon no preparado pero ahora hay trabajos que muestran que podra realizarse una anastomosis sin mayor riesgo. Se puede hacer un drenaje percutneo cuando hay un absceso, en general el tratamiento de la diverticulitis sin peritonitis es manejo medico y la semiologa de urgencia muchas veces en una diverticulitis perforada hacerle una reseccin como un Hartmann Otra complicacin es la hemorragia, y en general una HDB en ese minuto no sabremos si es por divertculo o no. As que todo paciente con una hemorragia que comprometa la HDN hay que hospitalizar. Se detienen espontneamente aproximadamente 80-85% de las HDB. En un pte con una HDB no hay una gran inflamacin y se puede realizar una colonoscopia tratndolo como HDN y ver si es un divertculo, un plipo sangrante, un cncer, una angiodisplasia. Teniendo el dg de divertculo se puede hospitalizar y sedar por que muchas veces se acompaa de dolor, se puede dejar una dieta liquida incluso y como siempre la mayora sede espontneamente y si no lo hace se puede hacer embolizaciones selectivas del vaso con vasopresina. Si no hay a disposicin un radilogo intervencionista que pueda hacer una embolizacin selectiva y el paciente es del 20% que no se detiene y con compromiso HDN hay que operarlo. Iniciaciones de ciruga electiva (luego de episodio agudo) - Pacientes con episodios recurrentes de diverticulitis, de 60-70 aos que hayan hecho 2 episodios de diverticulitis con hospitalizacin - Pacientes que despus de enema o colono quedo con deformacin importante del colon, esta puede traer dolor, constipacin. - Despus de una diverticulitis ha hecho un gran proceso inflamatorio y queda con masa palpable. - Paciente menor de 50 (algunos dicen menor de 45) se le recomienda operarse con un solo episodio de diverticulitis ya que lo mas probable es que haga un 2 episodio que es mas grave. - Pacientes que hacen hemorragias repetidas por divertculos, mas de dos - Pacientes que debuten con algn tipo de fistula - Antecedentes de diverticulitis, y hagan cuadros de dolor abdominal, fiebre y leucocitosis y uno no sepa la causa y tenga enfermedad diverticular se recomienda operar - Que hagan cuadros diarreicos muy importantes - Que tengan divertculos y en el mismo segmento tengan plipos - Tenga deformidad persistente del colon, como una estenosis y no se pueda valorar el resto del colon ya que no se podr explorar en una pesquisa de cncer Que una enfermedad diverticular vaya a producir una constipacin es raro, si se consulta por constipacin y se encuentran divertculos lo mas probable es que no sean la causa de sta, a menos que se encuentre una estenosis o una inflamacin del colon.
PATOLOGA COLORECTAL BENIGNA 2

DIVERTCULO DE MECKEL.
Definicin: Se produce por la falta de involucin del extremo intestinal del conducto onfalomesentrico o vitelino, es un verdadero divertculo pues contiene todas las capas de la pared intestinal, la mucosa se encuentra tapizada por mucosa heterotpica. Se ubica siempre en el lado antimesentrico del intestino delgado y puede permanecer asintomtico durante toda la vida. Epidemiologa: El hallazgo transoperatorio del divertculo de Meckel es de 1 - 2%. La frecuencia es igual en ambos sexos, pero por razones no bien conocidas las complicaciones son 2 a 3 veces mas frecuentes en los varones. El 60% de divertculos de Meckel, produce sntomas en pacientes menores de 10 aos. El riesgo de desarrollar sntomas es de 4-6% y disminuye con la edad. Fisiopatologa: El defecto en la involucin del divertculo de Meckel da lugar a una fstula onfalomesentrica, un quiste entrico, una brida fibrosa que une el intestino delgado al ombligo, o esta estructura queda libre y flotante constituyendo un divertculo intestinal. Cuadro clnico: Se caracteriza por dolor epigstrico vago, nusea, vmito, sangrado rectal, distensin abdominal y meteorismo Los sntomas estn relacionados con la edad del paciente. En el recin nacido: Obstruccin intestinal, comnmente vlvulo o invaginacin En infantes y nios pequeos: Sangrado intestinal bajo no doloroso. En nios grandes y en adultos: Inflamacin diverticular, que simula clnicamente una apendicitis. Diagnstico: En sangrado del divertculo: Gammagrafa con Tecnecio 99, este istopo se concentra preferentemente en la mucosa gstrica ectpica. Su sensibilidad es de 85% y especificidad del 95%. En obstruccin ya sea que se sospeche vlvulo o invaginacin, se puede realizar un neumoenema (enema con aire) o un enema con Bario, o un estudio gastrointestinal superior con seguimiento hasta el intestino delgado; es sugestivo, aunque, las posibilidades diagnsticas son bajas. Diagnstico diferencial: Obstruccin intestinal, apendicitis, diverticulitis, etc Tratamiento: Del divertculo sintomtico: Diverticulectoma con reseccin y anastomosis trmino-terminal. El tratamiento del divertculo asintomtico sigue siendo controversial. La tendencia actual, es la reseccin del divertculo de Meckel de hallazgo incidental, en: - Aquellos casos en los que el divertculo contiene tejido heterotpico (de pared engrosada y congestiva). - En los nios menores de 8 aos, porque los infantes y nios pequeos tienen mayores riesgos de complicaciones sintomticas severas. Complicaciones: Incluyen hemorragia digestiva baja, obstruccin intestinal, diverticulitis, formacin de un enterolito y tumores. El sndrome del asa ciega, o estancamiento intestinal, puede producir malnutricin por
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga hiperproliferacin bacteriana y estasis del contenido intestinal. Las consecuencias son: anemia causada por absorcin bacteriana de la vitamina B12 y esteatorrea causada por la interferencia en el metabolismo normal de las sales biliares. El patrn de las complicaciones tiene relacin con la edad: La hemorragia es ms frecuente en nios y rara en pacientes mayores de 30 aos. La obstruccin del intestino delgado puede producirse en cualquier edad: la intususcepcin del divertculo es la causa ms probable de obstruccin en los nios. Se produce diverticulitis en 20% de los casos, y su incidencia es mxima en los nios mayores. La incidencia de enterolitos y tumores aumenta con la edad; en los nios estas complicaciones se presentan slo excepcionalmente. Se presenta una regla nemotcnica: Regla del 2 Incidencia: 2% Localizacin: A 2 pies de la vlvula ileo-cecal (30 cm), otros 60-100cm Tiene: 2 pulgadas de largo (3-5 cm de longitud). 2 cm de dimetro. Sintomtico: Antes de los 2 aos de edad. Contiene comnmente: 2 tipos de tejidos heterotpicos (gstrico y pancretico). Es 2 veces ms comn en hombres que en mujeres.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA Y COMPLICADA.

Definicin: Enfermedad del colon caracterizada por aparicin de lesiones saculares o divertculos, por herniacin a travs de los orificios musculares de la penetracin vascular, y constituida por un saco de mucosa y submucosa, cubierto de peritoneo. Por ello son falsos divertculos (los verdaderos estn formados por todas las capas de la pared intestinal. Generalidades: Frecuencia aumenta con la edad (ancianos lo padecen en ms del 80%) Pueden ser nicos o aislados o bien mltiples. Pueden afectar a uno o varios segmentos del colon, ms frecuentes en lado izq, especialmente en el sigmoides. 10-25% se complica a Diverticulitis 15-20% (> en colon derecho) se complica a Hemorragia. Etiologa: Desconocida. Es probable que sean generados por un aumento crnico y mantenido de la presin intraluminal del colon, con hipertrofia muscular y formacin de esfnteres incompletos. Fisiopatologa: Se llenan con materia fecal y detritus, que se inflaman y erosionan la mucosa, dando inflamacin (Diverticulitis), hemorragias, perforaciones y/o fistulizaciones, o bien forman plastrones que simulan tumores malignos o se perforan a peritoneo libre (Peritonitis estercorcea o fecaloidea). Tambin pueden provocar obstrucciones. Cuadro Clnico: Sintomticos o Asintomticos
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Simples o complicados Dolor abdominal vago, preferentemente bajo e izq, c/ o s/ signos de inflamacin e infeccin. Pueden acompaarse de constipacin, masa palpable, hemorragia, obstruccin, fistulizacin o peritonitis. Complicaciones: Diverticulitis: Dolor fosa iliaca izq, fiebre baja, masa palpable, alt del trnsito intestinal, ocasionalmente disuria, fiebre Plastrn peridiverticular Absceso peridiverticular Perforacin (peritonitis) Hemorragia Digestiva: Tiene su origen en los divertculos del colon derecho; corresponde a 40% de las hemorragias digestivas bajas y los pacientes de mayor edad son el grupo de mayor riesgo. Slo en _ de los casos la hemorragia es masiva; generalmente son cuadros autolimitados, con rectorragia y slo 10% presenta el antecedente de hemorragia diverticular previa, por lo tanto, la ausencia de este antecedente no descarta el diagnstico. Solamente 7% de los pacientes requerirn ciruga de urgencia, con una letalidad de 2 a 3%. El porcentaje de recurrencia es de 9% al ao y 25% a los 4 aos. Despus de dos episodios de hemorragias, el paciente tiene un riesgo de hasta 50% de volver a sangrar; en ese caso requerir un manejo ms agresivo, con ciruga. o Es generalmente de origen arterial (grave), compromete rpidamente la hemodinamia del paciente y aparece como nico problema, rara vez acompaada de ED de carcter inflamatorio. o 80% cede en forma espontanea ( reposo, transfusiones) Fstulas: Poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de 20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son colovesicales manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crnicas recidivantes. y 25%, colovaginales, siendo la enfermedad diverticular la primera causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda. Existe mayor riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal Obstruccin: o Incidencia baja ( diagnostico diferencial con Ca colon) o Dolor fosa iliaca izq y distensin abdominal. Diagnstico Enf. Diverticular no complicada: Clnica Colonoscopia Enema baritado Diagnstico Enf. Diverticular complicada: Fundamentalmente clnico Colonoscopia y Enema baritado estn contraindicados. Eco y TAC: Confirmar el diagnstico Diagnstico diferencial: Cncer (a veces es imposible diferenciarlos hasta la biopsia) Tratamiento: Dieta liviana Laxantes Antiespasmdicos
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga En Diverticulitis: o Reposo fsico y digestivo o Antibiticos Indicaciones de Qx: o De urgencia: Obstruccin, peritonitis, abcesos, hemorragia incoercible o Electivas: Fstula, postciruga de urgencias, ataques recurrentes, deformacin persistente del colon, coexistencia de cncer o fuerte sospecha de cncer, masa palpable que no regresa, sangramientos repetidos, fracaso de tto mdico. 1.-Reseccin mas anastomosis primaria asociada o no a colostoma o ileostoma de proteccin. 2.-Reseccin mas colostoma (Hartmann)
ENFERMEDADES DEL SENO PILONIDAL.

Definicin: Se trata de una formacin qustica localizada en el surco interglteo y que contiene formaciones pilosas en su interior. Se observa la mayora de las veces en la zona sacrocoxigea. Epidemiologa: Se observa generalmente en adultos entre 20-30 aos de edad, tiene predominio por sujetos de razas blancas y obesas. En chile la relacin hombre: mujer es 2-3:1. Etiologa: La teora adquirida es la ms aceptada en la actualidad y plantea una inclusin pilosa por penetracin y succin desde los tejidos adyacentes, favorecida por el trauma repetido, no solo en la zona sacra, sino tambin en otras zonas, como en la mano de peluqueros por pelos ajenos. Fisiopatologa: La introduccin del pelo suelto a travs de una piel macerada y vulnerable a nivel de la fosita natal, es favorecida por el efecto de succin que ejercen los glteos especialmente durante la deambulacion. Ello provoca el granuloma a cuerpo extrao que frecuentemente se encuentra en el estudio histopatologico del quiste pilonidal. El seno donde penetra el pelo tiene un epitelio escamoso estratificado y se extiende invariablemente hacia proximal, terminando en una cavidad quistica que es ciega o se abre en un orificio fistuloso lateral, generalmente izq. Esta cavidad esta limitada por un tejido granulatorio crnico que puede contener pelos (de all deriva su nombre: nido de pelos), cuya raz se orienta hacia la profundidad. Este hecho y la ausencia de glndulas sebceas, sudorparas y de folculos pilosos, sin duda, apoyan la teora adquirida. Cuadro clnico: Aumento de volumen de zona sacrocoxigea con manojo de pelos como pincel exteriorizados por orificio con las sgts caractersticas: Orificio fistuloso principal: a 5 cm por arriba en la lnea media Induracin alongada de 2-3 cm Apertura fistulosa principalmente izquierda Secrecin seropurulenta continua de mal olor Absceso Tratamiento:
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga El manejo es quirrgico. Agudo (absceso): drenaje con incisin longitudinal a 5 mm, de la lnea media. Uso de ATB solo en gran compromiso (anaerobios) e inmunocomprometidos. Definitivo: diferentes tcnicas: o Abierta: refeccin amplia dejando herida abierta para cierre pos segunda intencin o injerto. o Semi-abierta de Mc Fee: refeccin en bisel hasta fascia retrosacra, anclando el borde cutneo a la fascia. En desuso por el alto ndice de infecciones. o Cerrada: Extirpacin mas cierre primario. Si el defecto es pequeo, afrontar borde a borde sin tensin; Si es grande, colgajo en Z. Siempre drenaje. Complicaciones: Recidiva: se observa hasta en un 40% por lo tanto, se recomiendan resecciones amplias Infeccin: para evitar procesos infecciosos, la refeccin debe realizarse alejada del periodo agudo y siempre dejando drenaje.
ENTERITIS ACTNICA
Definicin: Entidad clnica compleja secundaria a la afectacin de las clulas epiteliales intestinales como consecuencia del tratamiento radioterpico de las neoplasias malignas del rea abdomino-plvica. Afecta principalmente las regiones de sigmoides y recto. Epidemiologa: Prevalencia: 0.5 35% de RT abdomino-plvicas dependiendo de la dosis de radiacin Incidencia va en aumento debido al incremento en la utilizacin de radioterapia Fisiopatologa: El epitelio es susceptible a injuria (RT y QT) por aumento de tasa de proliferacin. Hay evidencias de dao en primeras horas de radiacin Dao directo y dao microvascular Predisposicin a infecciones: lo 1 que se afecta stem cells de las de gl. Lieberkuhn (produccin IgA). no proteccin contra traslocacin bacteriana shock endotxico. Esto lleva a disminucin de vellosidades intestinales denudamiento de mucosa asociada a Inflamacin intestinal, edema y acortamiento vellosidades con disminucin del rea de absorcin (atrofia de la mucosa). Fibrosis de la pared intestinal y Obliteracin arteriolas (vasculitis) producen isquemia progresiva e irreversible desde intima submucosa serosa necrosis y eventual perforacin. Cambios crnicos: Malabsorcin grasa, HC, protenas, sales biliares y vitamina B12; Intolerancia a la lactosa; Diarrea Cuadro clnico: Etapa Aguda: (3 semana tto RT, desaparece 2-6 sem post trmino RT) Diarrea (habitualmente sanguinolenta), en la mayora de los pacientes expuestos a 40 Gy de radiacin. Dolor abdominal Nuseas vmitos Anorexia
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Malestar general Etapa crnica: (8-12 meses post RT, incluso aos) Malabsorcin intestinal Diarrea sanguinolenta Trnsito rpido Malnutricin crnica _ Anemia _ Hipoalbuminemia Dolor abdominal Fiebre (formacin de abscesos) Sobrecrecimiento bacteriano _ Malabsorcin _ Nuseas _ Dolor abdominal _ Diarrea Diagnstico: Historia radiacin Clnica Rx compatible: Enteroclisis _ Instalacin contraste (agua) o Engrosamiento submucosa o Estenosis mltiples o nicas o Adhesiones o Formacin de fstulas TAC: Para diagnstico diferencial _ ver si estenosis es por enteritis actnica o por metstasis. Endoscopa (intestino delgado ms frecuente): Enteroscopa larga (endoscopa) Tb para diagnstico diferencial. Diagnstico diferencial: Dao intestinal secundario a AINEs o isquemia Enteritis eosinfilica Alergias medicamentosas y alimentarias colagenopatas Vasculitis Enfermedad celiaca Linfomas Enfermedad de Crohn Tumores intestinales (adenocarcinomas, linfomas, GIST). Tratamiento: Mdico: (control sntomas) o Modificacin de la dieta o Dieta baja en grasa (elementos de rpida absorcin). o Leche libre de lactosa o Medicacin Antiespasmdicos, quelantes de sales biliares Aspirina Corticoides (en etapa aguda) + NPT (nutricin parenteral total) respuesta inflamatoria.
para reducir la
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o Baos de asiento (para coloproctitis por radiacin) o Glutamina (estmulo inmunolgico criptas) Quirrgico o Indicaciones: leo persistente Fistulizacin Adhesiones masivas Estenosis grave o Tasa de mortalidad Qx 10-20%. o Tcnica: laparotoma o Pacientes pueden requerir ms de una laparotoma o Reseccin: slo pedazos estrechos, NO EXTENSA! es difcil la reseccin dado la fibrosis difusa y las adherencias entre asas intestinales. Complicaciones Fibrosis submucosa: por compromiso vascular Estenosis Reaccin fibrtica que producen estenosis y/o fistulizacin
PATOLOGA GSTRICA
Adenocarcinoma gstrico: 95% Linfomas Sarcomas Tumores carcinoides
Epidemiologa El ao 2000 se diagnosticaron 876.340 casos en el mundo y fallecieron casi 650.000 Tasa de incidencia en Chile alcanzan 31 x 100.000 habitantes Baja frecuencia en menores de 40 aos en Chile Tasas de incidencia de Cncer Gstrico segn sexo
Disminucin de las tasas de incidencia
MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS DEL ESTOMAGO1, SEGN SEXO, 1990 - 2004. AO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 AMBOS SEXOS DEFUNCIONES 2.567 2.535 2.642 2.632 2.666 2.716 2.632 2.979 2.891 3.038 3.022 2.932 3.139 3.115 3.052 HOMBRES DEFUNCIONES 1.627 1.689 1.683 1.734 1.767 1.807 1.744 1.953 1.859 2.014 2.010 1.965 2.086 2.060 2.027 MUJERES DEFUNCIONES 940 846 959 898 899 909 888 1.026 1.032 1.024 1.012 967 1.053 1.055 1.025
TASA * 19,5 18,9 19,3 18,9 18,8 18,9 18,0 20,4 19,3 20,0 19,6 18,8 19,9 19,6 19,0
TASA* 25,0 25,5 24,9 25,2 25,2 25,4 24,2 27,0 25,1 26,8 26,4 25,5 26,8 26,1 25,4
TASA* 14,1 12,5 13,9 12,8 12,6 12,5 12,0 13,9 13,6 13,3 13,0 12,3 13,2 13,1 12,6
* Tasa por cien mil habitantes
Factores de riesgo Origen tnico Riesgo alto: Japoneses, Coreanos, Vietnamitas, Hawaianos Riesgo mediano: Latinos, Chinos, Negros Riesgo bajo: Arios, Filipinos Medio ambiente Riesgo alto: o Dieta rica en sal, alimentos ahumados, alimentos ricos en nitratos, nitritos y aminas secundarias o Habito tabquico aumenta riesgo 2 a 3 veces Riesgo bajo: Alimentos ricos en frutas y verduras por su efecto antioxidante Componente hereditario o familiar Desarrollo ms frecuente en familias con mutaciones germinales de p53
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Desarrollo de predisposicin autosmica dominante por mutacin en el gen que codifica la adhesin celular a la protena E-Cadherina Mayor predisposicin a su desarrollo en poliposis gastrointestinal familiar, poliposis adenomatosa familiar y sindrome de Peutz-Jeghers Rev. md. Chile v.128 n.2 Santiago feb. 2000 Cncer gstrico y regulacin del crecimiento tumoral. Estudio de marcadores de proliferacin celular y del complejo protenas p53/p21WAF1/CIP1/mdm-2 Miguel Villaseca H, Juan Carlos Araya O, Ivn Roa E, Juan Carlos Roa S. La protena supresora de tumores p53 ejerce su accin protectora deteniendo el ciclo celular en fase G1 del ciclo celular, permitiendo la reparacin del DNA o provocando la muerte celular (apoptosis). El primero de estos mecanismos es mediado por la protena p21WAF1/CIP1, la cual se expresa en forma normal en las zonas proliferativas de la mucosa gstrica. Estas delicadas interacciones entre estas protenas se ven profundamente alteradas en tumores malignos, particularmente en aquellos que presentan mutaciones del gen supresor de tumores p53. En carcinomas gstricos y en otras lesiones precursoras (metaplasia, adenoma y displasia) se ha descrito la presencia de desregulaciones entre ambos tipos de protena (p53 y p21WAF1/CIP1)
Infeccin por Helicobacter pylori Tres reportes independientes muestran un significativo incremento del riesgo en pacientes con infeccin por He Py demostrada 10 o ms aos antes Metaanlisis de 42 estudios observacionales muestran significativa relacin entre Cncer y He Py con riesgo 2,45 veces mayor He Py es capaz de adherirse al antgeno Lewis del Grupo sanguneo A, facilitando la infeccin crnica, e induciendo cambios en la mucosa gstrica con el subsecuente aumento del riesgo de adenocarcinoma observado en pacientes con este Grupo. Condiciones predisponentes Anemia perniciosa Ciruga gstrica previa con reflujo biliar Gastritis atrfica Poblacin con estado socioeconmico bajo Obesidad Esfago de Barrett Plipos adenomatosos Tipos histolgicos Tipos histolgicos Incipiente: invade hasta la submucosa Invasin mucosa: metastasis linfticas en 2 % Invasin hasta submucosa: metstasis linfticas en 15% Avanzado: invade planos musculares, o hasta la serosa, o estructuras vecinas Clasificacin de Lauren Forma difusa: compromete ms el estmago proximal, proliferacin celular inorgnica, infiltrante. Tiene lmites poco definidos y la diseminacin es preferentemente linftica. Se presenta en pacientes jvenes. Incidencia relativamente estable.
Forma Intestinal: Ms propia del estmago distal, con clulas neoplsicas conservando estructuras glandulares bien diferenciadas, y en que se puede distinguir una fase precancerosa prolongada. Se presenta en pacientes de edad mayor, son mejor diferenciados y ms delimitados. Diseminacin de preferencia hematgena. Incidencia decreciente. RASGOS Y/O CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS HISTOLGICOS DE LAUREN Tipo intestinal Tipo difuso Histognesis De reas de metaplasia intestinal, gastritis No relacionada con lesiones atrfica, anemia perniciosa. precancerosas. Orgen de epitelio gstrico. Sexo Hombre/Mujer = 2/1 Hombre/Mujer = 1/1 Epidemiologa Epidmico. Relacionado con edad Endmico. Determinado genticamente determinada por agentes externos (grupo A). Algunas veces carcter independientes de factores genticos. familiar. Independiente de la edad. Localizacin Antro/cardias/cuerpo. Cuerpo. Crecimiento Frecuentemente circunscrito y vegetante. Difuso y ampliamente invasivo. Diseminacin Peritoneal. Infrecuente. Frecuente. Clulas sueltas en anillo de sello. Vas de Fundamentalmente: hemtica. Hueso y Linftica e invasin directa. diseminacin pulmn. Metstasis Nodulares. Difusas. hepticas Infiltracin Plasmticas...pronunciada. Escasa. celaca Early cncer Tipo elevado. Tipo plano/deprimido. Cncer Tipo I/II de Borrman. Tipo III/IV de Borrman. avanzado Pronstico Favorable. Desfavorable. Clasificacin OMS Papilar Tubular Mucinoso Clulas en anillo de sello American Joint Committee on Cancer (AJCC) Classification of Gastric Cancer (5th Edition) T _ Primary Tumor N _ Lymph Node Status Tx Primary tumor cannot be assessed Nx Regional lymph nodes cannot be T0 No evidence of primary tumor assessed Tis Carcinoma in situ N0 No regional lymph nodes involved T1 Invades lamina propia/submucosa N1 Metastasis in 16 regional lymph T2 Invades muscularis propia/subserosa nodes T3 Penetrates serosa N2 Metastasis in 715 regional lymph T4 Invades adjacent structures nodes N3 Metastasis in more than 15 regional lymph nodes
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga M _ Distant Metastasis Mx Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis
Cuando sospechar el diagnstico Pacientes mayores de 40 aos, con dolor epigastrico de ms de 2 semanas de duracin y baja de peso Tumores del tercio superior: disfagia Tumores del tercio medio: son los menos sintomticos Tumores del tercio distal: Sindrome de retencin gstrica Ganglio supraclavicular izq. palpable (Virchow): significa diseminacin linftica a distancia
Diagnstico: Endoscopia con biopsia Rx EED: valor histrico Etapificacin: TAC abdomen Tipos de ciruga GASTRECTOMIA TOTAL Tumores ubicados en tercio proximal o medio del estomago. Linitis plstica Adenocarcinoma con clulas en anillo de sello de cualquier ubicacin GASTRECTOMIA SUBTOTAL Tumores de antro o ploro con mrgen proximal libre de tumor mnimo de 5 cms. Lymph node station numbers as defined by the Japanese Gastric Cancer Association. (From Japanese Gastric Cancer Association: Japanese Classification of Gastric Carcinoma 2nd English Edition. Gastric Cancer 1:10-24, 1998.)
D1
Gastrectoma o Omentectoma o Reseccin ganglios a 3 cm tumor (N 1 al 6)
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga D2 Gastrectoma o Omentectoma o Reseccin ganglionar a) Perigstrica 1 al 6 b) Arterial 7 al 11 c) Visceral 12 - 13
D0 = Reseccin sin incluir diseccin ganglionar D1 = Diseccin de la primera barrera D2 = Diseccin hasta la segunda barrera D3 = Diseccin ganglionar completa hasta la tercera barrera.
Quimioterapia Radioterapia complementaria: Si o no? Sobrevida a 5 aos de pacientes con ciruga sola
Con D2 y N0 Con D2 y N1 Con D2 y N2
75% 30% 10%
Indicaciones consensuadas de Qx Rx complementaria Insuficiente diseccin ganglionar (menos de 15 ganglios resecados) Adenopata (s) positivas Permeacin tumoral perineural, vascular o linftica Tumores T3 (compromiso de serosa) Pacientes resecados con intencin curativa y quimio-radioterapia complementaria N= 556 Esquema 5-FU + Leucovorina y 45 Gy de radiacin P= 0,005
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Ciruga sola 29% 27 meses Con Qx Rx 19% 3% 36 mees
Recurrencia local Toxicidad Sobrevida media
Resultados del tratamiento en Cncer Gstrico Sobrevida media de 24 meses en pacientes resecados con intencin curativa Sobrevida media de 8,1 meses despus de ciruga paliativa Sobrevida media de 5,4 meses en pacientes con adenocarcinoma avanzado sin ningn tratamiento Hospital San Borja Arriaran
Promedio Meses sobrevida fallecidos N Total Meses Total 38 704 Porcentaje de Sobrevida a 5 aos Tipo Ciruga Total Op. Fallecidos N GT 41 23 GST 28 17
X 18,5
Sobrevida 43.9 39.3
Sobrevida a 5 aos segn grado de invasin de la pared Cncer incipiente (T is y T 1)): 96% Cncer intermedio: (T 2): 67% Cncer avanzado: (T 3): 33%
TUMORES GSTRICOS BENIGNOS

PLIPOS GSTRICOS
- Usualmente hallazgo incidental en endoscopia (2-3%) - 47% son plipos de glndulas fundicas: lesiones ssiles de 2-3mm, multiples, en mucosa gstrica normal - La mayora de los casos son espordicas, pero pueden ocurrir en 53% en personas con poliposis adenomatosa familiar (sndrome de Gardner) - 28-75% son plipos hiperplasticos 1,5cms, con alta relacin con gastritis atrfica (ms comn secundaria a H. pylori) o Cambios displasicos pueden desarrollarse (en 2% se detecta adenocarcinoma) o Si se detectan cambios, la polipectomia es indicada - Plipos adenomatosos tienen grados variables de malignidad o Antrales, ssiles, solitarios y erosionados o Pueden ser tubulares, tubulovellosos o vellosos o Plipos sobre 4cm pueden dar malignidad o Presencia de adenomas es un marcador de riesgo elevado de adenocarcinoma en otra parte del estomago o Polipectomia - Excision quirrgica se regionenda en lesiones ssiles mayores a 2cm, plipos con areas de tumor invasivo o plipos sintomticos (dolor, sangramiento) o Realizar seguimiento por riesgo de cncer
PNCREAS ECTPICO
- Incidencia 1-2% en autopsias - 70% en estomago, duodeno, yeyuno - Asintomticos la mayora, pero pueden ser sintomticos: o Dolor abdominal, disconfort epigstrico, nauseas y vomitos, sangramiento - Masa se puede observar en endoscopia, aunque diagnostico puede ser difcil por localizacin submucosa de los restos - US endoscpica permite diagnostico y biopsia. - Indicacin quirrgica: restos pancreticos sintomticos
CNCER GSTRICO2
Definicin: Se habla de cncer gstrico para referirse a los adenocarcinomas gstricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gstrico y los sarcomas. Epidemiologa:
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Es el cncer con mayor incidencia y mortalidad en Chile, es la causa de muerte mas frecuente en hombres y la segunda en mujeres despus del ca de vescula. Alcanza 19 por 100 mil habitantes. Su incidencia ha ido disminuyendo en los ltimos 50 aos. Nuestra regin junto con la octava es la que tiene tasas ms altas. Ha habido un aumento en los canceres que afectan el tercio proximal del estomago, antes el tercio distal era el mas frecuente. Factores de Riesgo: Condiciones Precursoras: o Gastritis crnica atrfica. La mucosa sufre un cambio inflamatoria que la lleva a cambios celulares, metaplasma intestinal luego displasia y luego pasa al cncer o Anemia perniciosa. o Gastrectoma parcial por enfermedad benigna. o Infeccin por Helicobacter pilory. o Enfermedad de Menetrier. Gastritis crnica hipertrofica con gran crecimiento de los pliegues o Plipos adenomatoso. o Esfago de Barret. Factores Genticos y Ambientales: o Historia familiar de cncer gstrico o Grupo sanguneo tipo A o Estado socioeconmico bajo mas en pases subdesarrollados o Bajo consumo de frutas y vegetales o Consumo de alimentos salados, ahumados o conservados pobremente. o Hbito tabquico. Patologa: El mas frecuente es el adenocarcinoma. 91.3 % de los canceres. Histolgicamente se puede tratar de: adenocarcinoma tubular, adenocarcinoma papilar, adenocarcinoma con clulas en anillo de sello, adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma indiferenciado Clasificacin de Lauren Intestinal en zonas endmicas en antro y parte del cuerpo. El que mas tiene que ver con Helicobacter Difuso en el fondo y tercio superior Mixto Clasificacin microscpica cncer gstrico avanzado (Borrmann) Tipo 1 Polipoideo Tipo 2 Elevado ulceracin bien delimitada Tipo 3 Lo mismo que 2 pero de bordes mas irregulares Tipo 4 toda la pared comprometida Tipo 5 No se pueden clasificar Cuadro clnico: Inespecfico. En casos avanzados el sntoma mas frecuente es el dolor epigstrico (70-80%) y adems se puede ver plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unin
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga gastroesofgica. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao debido a que el estmago es muy distensible. En general consultan tardamente y se manifiestan de las formas antes descritas. Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms dstales pueden presentarse como un sndrome pilrico, con vmitos de retencin, en ocasiones sin bilis y explosivos. Etapificacin Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linftico regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metstasis en 1-6 linfonodos. N2: metstasis en 7-15 linfonodos. N3: metstasis en ms de 15 linfonodos. Metstasis a distancia (M) Mx: las metstasis no se pueden investigar. M0: no hay metstasis a distancia. M1: hay metstasis. Diagnstico: La endoscopia digestiva alta permite confirmar la presencia de un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su localizacin, extensin en la cara mucosa del estmago y la eventual extensin a esfago, ploro o duodeno. La endosonografa puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltracin en la pared (categora T) con gran exactitud (aprox. 85%). Ecografa, TAC y RNM son tiles para determinar de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones. Tratamiento: Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imgenes sugerentes de adenopatas pueden ser candidatos a reseccin endoscpica o laparoscpica (en cua) con buenos resultados si cumplen con algunas caractersticas: 1) Lesiones deprimidas: el dimetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. 2) Lesiones solevantadas: el dimetro no debiera ser superior a los 2 cm. Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T1 N1 M0
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga T2 N0 M0 Estadio II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadio IIIA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadio IIIB T3 N2 M0 Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0 T4 N1,N2,N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1 En el tratamiento quirrgico de tumores avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa de aquellos sometidos a ciruga con intencin curativa. Cuando con intencin curativa el objetivo es lograr mrgenes de reseccin macro y microscpicamente negativos para esto se incluye en la reseccin el estmago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linftico y se procede dependiendo de la porcin comprometida: con compromiso 1/3 distal: gastrectoma subtotal; 1/3 medio y superior: gastrectoma total. Margen de seguridad: 5 cms. Una vez completada la reseccin es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. En los pacientes sometidos a una gastrectoma total las tcnicas ms usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux Pronostico: La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayora de las series. La sobrevida global a 5 aos es 6.6% y la sobrevida resecados a 5 aos es 19 %. Complicaciones: Muerte. Filtracin de la anastomosis esofagoyeyunal.
MEGACOLON
Definicin: Es la dilatacin (mega) y/o elongacin de un segmento o todo el colon, con hipertrofia de al capa muscular, por alteracin de los plexos mientricos. Clasificacin: - Congnita o enfermedad de Hirschsprung: afecta a los nios. Hay abolicin total de los plexos en la zona distal del colon y recto. - Adquirido: Propio del adulto, con alteracin parcial y difusa de los plexos, comprometiendo todo el colon pero en > grado los segmentos distales. o Enfermedad de Chagas: Producido por el parsito Trypanosoma cruzi, inoculado por la vinchuca. Est enfermedad en endmica en la III y IV regin de Chile. Puede verse desde la I a la VI regin. - Idioptica. Es el ms frecuente en nuestro medio. Patogenia: El dao de los plexos nerviosos produce una incoordinacin motora o del sincronismo normal de las contracciones intestinales, las que pierden su carcter propulsivo. Esto produce una dificultad para el avance fecal, con dilataciones e hipertrofia proximal del colon y constipacin secundaria. Megacolon simple: - Clnica: Se presenta como una constipacin progresiva, de diverso grado. Se pueden formar fecalomas que se impactan en el recto. - Diagnstico: o Rx de abdomen simple permite sospechar el cuadro. o Enema baritado: confirmacin diagnstica. o Si es por enfermedad de Chagas, el diagnstico causal es serolgico (hemoaglutinacin, inmunofluorescencia indirecta). La evaluacin debe incluir la pesquisa del dao esofgico y/o cardiaco propio de la enfermedad. - Tratamiento. o Manejo Mdico. Es el manejo inicial, con dieta lquida y sin residuos, vaselina lquida, laxantes y enemas o lavados salinos o Manejo quirrgico: En esta etapa raramente se llega a la ciruga, a menos que la indique en forma electiva, una constipacin crnica severa que no responda al manejo mdico. La ciruga por lo general se reserva para las complicaciones, que habitualmente son de tipo obstructivo. La intervencin consiste en la extirpacin de la zona distendida y de la zona con compromiso ganglionar. Megacolon complicado: - Vlvulo o Torsin axial en ms de 180 del sigmoides, por un asa de sigmoides dilatada y una mesenteritis retrctil, ocasionando obstruccin intestinal parcial o total y compromiso isqumico variable del asa. o Es raro en el ciego.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o 2 causa de obstruccin intestinal de colon, luego del cncer. o La etiologa chagsica se observa en un 10-43% de los casos. o Cuadro clnico: Constipacin crnica en pacientes, generalmente aosos, que presentan clico abdominal intenso, distensin abdominal asimtrica. Timpanismo a la percusin. Al tacto rectal se encuentra la ampolla vaca. o Diagnstico: Rx abdomen simple: gran asa dilatada con aire de sigmoides. Si hay perforacin se observa neumoperitoneo. Enema baritado: signo del pico de ave. Rectosigmoidoscopia: diagnstico y tratamiento. Rectoscopia: Mucosa con pliegues en espiral a 20 25 cm; puede haber signos de isquemia de la mucosa. o Tratamiento: Para decidir el manejo se debe evaluar la condicin del asa comprometida, ya que el asa se considera viable si el compromiso vascular es reversible, permitiendo el manejo endoscpico. De lo contrario, si el compromiso vascular es irreversible, por lo tanto el asa no es viable (o si se sospecha peritonitis) se procede a exploracin quirrgica de urgencia. Destorcin endoscpica bajo rectosigmoidoscopia o colonoscopia. Tiene un rendimiento de 90% y una recurrencia de 50% al ao. Laparotoma: indicada si existe duda diagnstica, signos de perforacin y fracaso destorcin endoscpica o signos de isquemia en este examen. Ciruga: Op.de Hartmann: Mejor opcin. Segura, sin rediviva. Op.Tiwary: mesoplasta de sigmoides, alta recidiva. Destorsin. Alta recidiva. - En colon isqumico: de Operacin de Hartmann - Fecaloma. o Es la impactacin en el recto de una masa fecal ptrea que impide el trnsito intestinal. o Puede tener una ubicacin ALTA (palpable por abdomen) o BAJA (Diagnstico por tacto rectal) o Clnica: constipacin, falsa diarrea, tenesmo y clico abdominal. A la palpacin raramente se puede encontrar una masa, pero siempre se palpa al tacto rectal. o Diagnstico: Tacto rectal. Rx de abdomen: imagen moteado o miga de pan en rectosigmoides. o Tratamiento: generalmente en mdico. Regimen lquido. Vaselina lquida 500 cm3/da. Fragmentacin polo inferior del fecaloma al tacto rectal y extraccin manual. Proctoclisis. El tratamiento quirrgico es excepcional. Si hay obstruccin severa, sin respuesta al tratamiento mdico. Se procede a colostomas u operacin de Hartmann.
OBSTRUCCIN INTESTINAL (LEO MECNICO)

Introduccin: Las obstrucciones intestinales pueden ser mecnicas, paralticas o vasculares. La obstruccin propiamente tal es mecnica, el leo paraltico o adinmico es funcional y su causa ms comn es el leo post-operatorio. El vascular es por causas vasculares (obstructivas, HT portal, etc.) Definicin: Interrupcin completa y persistente del transito intestinal por una causa mecnica. Puede ser dividida en alta o baja dependiendo del nivel de obstruccin. Epidemiologa: El 73% de las obstrucciones intestinales son altas y un 27% bajas. 5% de todas las operaciones en Temuco. Ms frecuentes entre 50 y 60 aos Etiologa: Bridas y adherencias 33%, hernias 26% vlvulos 15% neoplasias 8%. Fisiopatologa: La deteccin del flujo intestinal produce: 1.- Acumulacin de liquido y aire en el lumen intestinal: esto se traduce en transferencia de liquido desde el intravascular al lumen intestinal, con aumento de la presin en este ultimo, a medida que aumenta la presin disminuye la capacidad de absorcin de las clulas intestinales y esto perpetua la acumulacin. 2.- Proliferacin bacteriana en el lumen intestinal: este comienza a las pocas horas post obstruccin y alcanza su mximo a las 24 hrs. estas son responsables del acumulo de aire junto con el aire deglutido. 3.- Aumento de la traslocacion bacteriana. Esta es mnima en condiciones normales. 4.- Hipovolemia: por disminucin de la ingesta, vmitos, secuestro en el lumen intestinal y en cavidad abdominal. 5.- Isquemia de la pared intestinal: el aumento de presin intraluminar es causa de alteracin microvascular de la pared, lo que se traduce en isquemia progresiva de la mucosa y del resto de las capas. Cuadro clnico: Anamnesis: Dolor tipo clico, sntoma ms frecuente, si se hace continuo y aumenta de intensidad sugiere fases avanzadas con compromiso vascular. El vmito es otro signo presente. Se debe investigar la presencia de gases por ano. Distensin por meteorismo. Ex Fsico: distensin abdominal, RHA metlicos en una primera etapa, al agotarse el intestino, el abdomen se distiende, se hace sensible, hay bazuqueo, silencio abdominal, puede haber timpanismo, deshidratacin, taquicardia, hipotensin, fiebre por translocacion bacteriana, polipnea. La obstruccin intestinal alta tiene vmito precoz, cese de expulsiones de gases es tarda porque le quedan gases en el colon, distensin abdominal escasa y deshidratacin marcada, CEG rpido.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga La obstruccin intestinal baja tiene vmito tardo, el cese de expulsiones de gases es rpido, la distensin abdominal es considerable y la deshidratacin no es mucha, CEG tardo. Es un cuadro ms arrastrado, pero tiene un compromiso sptico mayor. Diagnstico: Esencialmente clnico. La Rx. simple de abdomen de pie puede confirmar el Dg, se buscan niveles areos que en intestino delgado son como escalera, y cuando hay un leo se va a ver como pila de monedas y aire homogneo en todo el abdomen, cuando hay leo mecnico, el aire se mantiene en algunos segmentos y con lquido y se producen niveles en escalera. Tratamiento: Las obstrucciones mecnicas generalmente son de urgencia, pero tambin hay tratamiento mdico que se debe hacer cuando hay obstrucciones reiterativas. Nunca operar antes 12 o 24 horas si hay sospecha de compromiso vascular isqumico, cuando hay un leo reflejo, tumores retroperitoneles o alteraciones metablicas. En paciente no complicado se debe dar reposo de tubo digestivo, descompresin y desfuncionalizacin del intestino con sonda naso gstrica, reposicin hidroelectrolitica (solucin filolgica, 1 Lt en la primera hr, y 100 a 200 ml/hr de mantencin), ATB, control de signos vitales y observar la evolucin por 12 a 24 hrs. Evaluar como est la distensin, el dolor, si hay RHA, control de signos vitales, electrolitos, diuresis horaria. Tratamiento etiolgico: Vlvulo sigmoideo: se puede destorcer con colonoscopia Hernia encarcelada: hernioplastia con reseccin del tejido daado. Por adherencias, bridas: adherenciolisis. Compromiso vascular y gangrena: reseca el trozo daado y se sutura en la zona correspondiente. Obstruccin de colon: cx ms compleja por un colon no preparado hacindose una op de Hartman. En el colon izquierdo se contraindica la anastomosis primaria, hacindose un Hartman. Si es del derecho de reseca la zona con una ileotransversoanastomosis en un tiempo. Complicaciones: Estrangulacin intestinal complicaciones de la va area, evisceracin, peritonitis, sepsis y metablicas. La mortalidad es por sepsis. Global 12%.
PERITONITIS
Proceso inflamatorio de la serosa peritoneal que la puede afectar en forma local o generalizada. Es secundaria a la accin irritante bacteriana o qumica. Clasificacin: 1. Por extensin: a. Difusa: Compromete todo el peritoneo. b. Localizadas: Como en casos de apendicitis. 2. Por agente causal: a. Spticas: Bacterianas Derivadas de complicacin de rganos abdominales. Habitualmente con gran (-) como E. coli, Klebsiella. Tambin pueden haber anaerobios. Son mixtas, raramente puras. b. Aspticas: i. cido La mayora terminan con ii. Bilis una peritonitis iii. Orina bacteriana agregada. iv. Sangre 3. Por evolucin: a. Agudas: 48 72 horas. b. Crnicas: Son escasas. i. TBC ii. Actinomicosis iii. Granulomatosis (secundarias a cuerpos extraos de ciruga, etc.) 4. Por inicio de accin causal: a. Primarias: i. De baja frecuencia. De causa desconocida. ii. Sin complicacin de otros rganos. iii. Ms comn en nios pequeos. iv. En adultos con sndrome nefrtico, cirrosis e inmunocomprometidos. v. Monobacterianas: Por neumococo y estreptococo (los agentes ms frecuentes). b. Secundarias: A procesos abdominales. Caractersticas Fisiolgicas: El peritoneo es una serosa de una superficie de ms o menos 2 m2. Se comporta como una membrana dializadora que constantemente secreta y reabsorbe sustancias. Produce una reaccin inflamatoria: Hiperemia por rica inervacin, vasodilatacin y edema. Exudacin (filtra suero y lquidos en grandes cantidades. Transudacin. Reabsorcin (como una membrana que permite el paso de sustancias) dilisis intraperitoneal basndose en esta caracterstica.
en IRC se usa
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Aglutinacin: Como mecanismo de defensa ante cuerpos extraos y bacterias para hacer el proceso extraperitoneal. Secrecin de protenas. Diapdesis de clulas sanguneas, plasma y coloides (produce purulencia con gran rapidez).
Sntomas: Conocerlos nos ayuda en el tratamiento. Dolor abdominal urente, difuso, intenso. Contractura muscular (localizada o difusa): con signos de irritacin peritoneal con Blumberg (+). Sntomas de repercusin txica infecciosa: RHA disminuidos o ausentes. Escalofros Hipotensin leo Hipo Vmitos Diarrea Trastornos del equilibrio hidrosalino: por capacidad de exudacin del peritoneo. Aumento de temperatura (puede o no estar presente). Trastornos respiratorios: respiracin torcica, taquipnea. Shock Trastornos de diuresis: oliguria o anuria. Sepsis.
Es muy importante la anamnesis puesto que los sntomas se asocian principalmente a la causa que los produjo. Es necesario corregir los sntomas, especialmente los traernos hidroelectrolticos, antes de operar al paciente. La taquipnea es signo de extrema gravedad, si a esto se le suma oliguria el diagnstico empeora ms an. En la peritonitis secundaria la sintomatologa forma parte del cuadro original que lo provoca, superponiendo sintomatologa a la ya existente (la anamnesis cuidadosa es muy importante). Tratamiento: Fundamentalmente quirrgico Remocin del foco infeccioso. Tratamiento general de los desequilibrios asociados. ABT. Tratamiento de las complicaciones. El tratamiento no termina hasta que se trate exitosamente la ltima complicacin, sino el enfermo se va a morir. Complicaciones: Shock
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Sepsis Insuficiencia respiratoria Abscesos residuales: Es la complicacin ms frecuente, generalmente producida por no asear bien el peritoneo. Fstulas intestinales
Peritonitis Abandonada: Es aquella que se estableci en todo el peritoneo, es de mal olor, con gran edema, con posibles complicaciones postoperatorias. Producida por un retardo en el diagnstico debido al uso de ABT o de opiceos. Peritonitis bacteriana espontnea: Es la infeccin del lquido asctico (LA) que se produce en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal. Su prevalencia en cirrticos es del 10-30%. Su recurrencia tras un primer episodio de PBE es de 75% anual. Tiene una mortalidad de alrededor del 20%. Hay un deterioro de la funcin renal y encefalopata heptica. En el 70% de las PBE los grmenes corresponden a aerobios gran (-) como Escherichia coli, el 20% son cocos gran (+). El diagnstico se hace con: Recuento de PMN igual o > 250/l, leucocitosis > 300/l Cultivo de lquido asctico (+) El tratamiento incluye: Control hemodinmica. Prevencin de complicaciones: Deterioro de funcin renal y heptica. Tratamiento antibitico emprico con Cefotaxima 2gr/12hr x 5 das.
MAMA
SEMIOLOGA MASTOLGICA
Donde? La mama se origina en la cresta mamaria o Engrosamiento ectoblasto (axila-ingle) o 6 semana gestacin o Solo con capacidad de desarrollar glndula en regin pectoral. Mama accesoria: en cresta mamaria. (mayor frecuencia) Mama ectpica: por fuera de cresta mamaria. (rara frecuencia) Cmo? 6 semana gestacin: Engrosamiento ectoblasto 5 mes gestacin: Migracin de clulas desde cresta neural. Por qu? Inductor: tejido conjuntivo que rodea cresta mamaria. Destruccin tejido conjuntivo: Amastia (ausencia de glndulas, es una rareza) Localizacin. LP Der. LAA (Lnea axilar anterior) 2-3 costillas 6-7 costillas
Tambin hay variantes: cola de la mama puede llegar hasta axila
Forma: va cambiando segn los grupos etarios Mujer: o Joven: Cnica (no existe surco submamario) o Adulta: semiovoidea. o Mayor: Pndula (muy cada, con surco submamario que puede quedar escondido por la mama) Tejidos: Piel Areola No tiene estructura sea que la Clulas subcutneas. sostenga, siendo sostenida por Glndulas mamarias. piel y tejido fibroso, por esta Tejido adiposo razn en la vejez experimenta Fascia torcica superficial. cada. Tejido celular laxo. Fascia superficial pectoral Inervacin Vascularizacin. Sistema linftico. Complejo arela pezn Conducto galactfaros Glndulas accesorias Montgomery (sudorapra modificadas) Glndulas sebceas (fundamentalmente) lubrican durante lactancia. Glndula sudorpara apocrina. Areola: color depende de la raza, y su volumen depende del n de hijos, lactancia (aumenta) Vascularizacin: Muy intensa (para produccin de leche durante lactancia, por ejemplo) Arteria mamaria externa Arterias intercostales. Arteria mamaria interna
Inervacin: Sensitiva: o Supraclavicular: Ramos cutneos plexo cervical superficial (Irr. cuello) o Intercostales: 2-6 (Irr. dorso) 2 se une a accesorio branquial cutneo interno (Irr. A cara interna del brazo) Drenaje linftico: Plexo superficial o Subareolar (a ganglios Axilares.) Plexo Profundo o Retroglandular o Interpectorales (Rotter) hacia ganglios Subclaviculares. o Mamarios internos----- Hgado ------ Diafragma. Mama: Glndula Sudorpara apocrina modificada. Funcin mediada por hormonas: o Estrgenos. o Progesterona.
MOTIVOS DE CONSULTA MASTOLGICA:

Dolor mamario Ndulo palpable Descarga por el pezn
Independiente del problema, el objetivo de la evaluacin es excluir un cncer. La extensin de la evaluacin requerida para lograr este objetivo depender del tipo de sntoma y de la edad de la paciente y su riesgo basal.
DOLOR MAMARIO:
Motivo frecuente de consulta (80-90%) Cundo constituye una enfermedad? Difusin pblica acerca cncer de mama Mastalgia= sntoma de enfermedad? Su relacin con ciclo menstrual y su presentacin ms frecuente en mujeres premenopusicas sugiere una etiologa hormonal. No se han identificado alteraciones o Estrgeno o Progesterona o Prolactina Retencin de agua premenstrual? o Diurticos Mastalgia cambios histolgicos. Cambios fibroqusticos estn presentes a menudo en las biopsias de mujeres con dolor mamario. Cambios fibroqusticos presentes en 50-90% de mujeres asintomticas.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Presencia de cambios fibroqusticos no es prueba por s sola de una relacin causal
Dolor: Dolor mastolgico o Cclico o No cclico Dolor no mastolgico Dolor cclico: relacionado con el ciclo menstrual Anormalidad hormonal? Mximo premenstrual Disminuye una vez iniciada la menstruacin Dolor en grado variable puede persistir durante el ciclo Duracin: 1 - 15 das (5), durante menstruacin. Uni o bilateral Mal localizado Ms intenso en CSE, irradiado a axila y extremidad superior ipsilateral Propio de mujer en edad frtil Mujer premenopusica ( 30 - 35 aos ) Desaparece en menopausia Causas dolor mamario cclico: Hormonas (cclico, resolucin en menopausia) o Estrgenos o Progesterona o E + P o Prolactina Aromatizacin local Dolor no cclico: Bien localizado Continuo o intermitente Generalmente unilateral Ms frecuente en 4 dcada Alivio espontneo (50 %) Cualquier momento del ciclo Puede verse en mujeres post menopusicas Lesiones Benignas o Macroquistes o Fibroadenoma o Ectasia Ductal Lesiones Malignas (7 %)
Cclico 30 aos Bilateral Difuso No cclico 40 aos Unilateral Bien localizado
Dolor Mamario Edad inicio Posicin Localizacin

Carcter dolor Incidencia postmenopausia Respuesta terapia hormonal Pesado Muy raro 80% Punzante 12% 40%
No mastolgico. Sndrome Tietze (artralgia en articulacin costoesternal) Sensibilidad msculo pectorales(ejercicio, trauma) Sensibilidad msculo dorsal ancho Hombro doloroso Radiculopata cervical (C6 - C7) Mondor Evaluacin Irregularidades menstruales, stress emocional y cambios medicamentosos exacerban mastalgia. Al obtener la historia debe preguntarse dirigidamente para identificar estas reas.
Mayora de mujeres con dolor mamario, el examen fsico y la mamografa no revelan evidencia de patologa mamaria. En estos casos es generalmente suficiente asegurar a la paciente que su dolor no es causado por una neoplasia. Educar respecto de la fisiologa mamaria o Dolor mamario tiene una alta tasa de remisin espontnea (60-80%).
Dolor mamario Historia Examen fsico 80 % casos es terapia suficiente * No es CNCER * Imgenes Tratamiento dolor mamario (< 20 %) Severidad interfiere con el estilo de vida de la mujer y se presenta por ms de unos pocos das al mes. Antes de iniciar cualquier tratamiento, documentar frecuencia y severidad durante un ciclo completo usando EVA. Evaluar respuesta al tratamiento con EVA. Modificacin medio hormonal Danazol Bromocriptina Tamoxifeno Danazol
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Antigonadotrofina. Aprobado por FDA. Dosis: 100-400 mg/da. Respuesta (ECAs) o 50-75 % en dolor cclico. o 75% en dolor no cclico. RAM (20-60%): Irregularidades menstruales, acn, ganancia de peso, hirsutismo. Debido a RAM, Danazol est recomendada slo para pacientes con dolor severo que limita sus actividades.
Tamoxifeno SERMS. Dosis: 10-20 mg/da. Respuesta (ECAs): 70-80 %. RAM (20-50%): Bochornos. Restriccin cafena (ECAs no han mostrado beneficios). Vitamina E (ECAs no han mostrado beneficios). Aceite prmula (cido linoleico). o ECA (UK), respuesta: 58% mujeres con mastalgia cclica 38% mujeres con mastalgia no cclica RAM: < 2%
NDULO PALPABLE
Generalmente benigno (1/ 4 - 5 ) Ndulo por condicin fibroqustica es lesin que ms frecuentemente debe ser diferenciada del cncer Dolor asociado no debe excluir cncer (7-10 % sntoma inicial ) ** BULTO ** NDULO
Determinar que constituye un ndulo es difcil, especialmente en mujeres premenopusicas. Tejido glandular normal es nodular (CSE y en pliegue inframamario). Nodularidad cclica durante ciclo menstrual es un proceso fisiolgico Ndulo dominante persiste a travs del ciclo menstrual. Diagnstico diferencial: o Macroquiste o FA o Cambios fibroqusticos o Necrosis grasa o Cncer Frecuencia por edad de ndulos palpables
Ndulo palpable en Mujer joven (< 30 aos) Fibroadenoma o 7 - 12 % consultas o 20 - 30 aos o Tejido epitelial y estromal o Pseudocapsula o Suave, lobulado, mvil, no sensible, firme o Evaluacin: Clnica- imgenes- histologa o Tratamiento Quirrgico? Fibroadenoma: edad de las pacientes
Histologa FA o Epitelio + estroma. o Epitelial: Estructuras tubulares y glandulares con clulas cuboideas y columnares, ncleos uniformes. o Estroma: Tejido conectivo con grado variable de mucopolisacridos y colgeno. o Lesiones antiguas: Estroma puede hialinizarse, calcificarse, osificarse (FA anciano). Intracanalicular: Componente estromal comprime las glndulas hacia el lmen. Pericanalicular: Mantiene la forma redonda de las estructuras glandulares.
FA complejo Quistes > 3 mm Adenosis esclerosante Calcificaciones epiteliales Cambios papilares apocrinos
FA juvenil Rpido crecimiento asociados a veces a dilatacin venosa piel suprayacente. Microscopa Lesiones ms floridas en estructuras glandulares y mayor celularidad estromal. Infarto
Parcial, subtotal o total. Factores predisponentes: embarazo, lactancia. Ndulo slido sensible + signos inflamatorios parnquima adyacente c/s piel. Causa: insuficiencia vascular relativa en la fase de incremento de la actividad metablica mamaria?
FA y cncer HDA, HLA < 1% FA Cncer < 1% o LCIS o DCIS o CDI o CLI 50% casos est limitado al FA Ndulo palpable Mujer 30-40 aos Dificultad examen o > Glndula/Tejido Graso o > Incidencia cambios fibroqusticos Condicin fibroqustica: Causa ms frecuente de ndulos en este grupo o Fibrosis Quistes o Autopsia 30-50 % (asintomticas) Ndulo mastoptico
Ndulo palpable Mujer premenopasica (40-50 aos) Quistes o 7 % consultas o 40 - 55 aos Evaluacin: Clnica - Mamografa - ECO Tratamiento
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o o o Observacin / Tamoxifeno Puncin - Aspiracin Biopsia Contenido hemtico Citologa positiva Quiste complejo Recurrencia?
Quistes Son causa frecuente de ndulos palpables en mujeres > 40 aos. Slo 10% se presentan en mujeres < 40 aos. Poco frecuentes en menores post-menopusicas, excepto uso TSH. Habitualmente fluctan durante el ciclo menstrual y especialmente durante irregularidades menstruales. Son bien delimitados respecto del tejido que los rodea. Citologa rutinaria no est indicada, no es costo-efectiva. o Quiste complejo o Lquido hemorrgico o Masa residual La identificacin de clulas atpicas en el lquido de quistes no es infrecuente. Qu hacer?? Biopsias innecesarias y no evita el seguimiento posterior. Pacientes con quiste nico deberan ser re-evaluadas. Aspiracin de lesiones palpables es un primer paso apropiado Seguimiento LNP: No requieren tratamiento Ndulo palpable Mujer perimenopusica Fcilmente evaluable o < Glndula o < Cambios Fibroqusticos Excepto TSH Evaluacin o Mamografa (10-15 % falsos negativos con masa palpable) o Eco o Biopsia Ndulo palpable mujer postmenopasica Es una neoplasia hasta que se demuestre lo contrario.
DESCARGA POR PEZN

Incidencia: 7 - 8 % pacientes operadas Causas o Lesin mamaria patolgica o Desbalance hormonal o Respuesta fisiolgica a hormonas exgenas Tipos o Descarga Fisiolgica
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o Descarga Patolgica o Galactorrea 95% descargas representan procesos benignos. Se presenta en 10-15% de mujeres con enfermedad benigna y en 2,5-3% en mujeres con cncer de mama. Con algn mtodo de aspiracin puede obtenerse en 50-80% de mujeres sin enfermedad.
Descarga por pezn Fisiologica: No se asocia con proceso patolgico subyacente. No espontnea, bilateral, de varios conductos. Serosa , amarilla, verde - griscea Causas: La regulacin de la produccin de la o Estmulo repetido pezn. secrecin mamaria es producida por o Estrgeno exgeno. el SNC. o Tranquilizantes. Historia Mamografa en mujeres > 35 aos Instruir a paciente a evitar auto-examen del pezn Descarga por pezn patolgica: Unilateral, espontnea, intermitente, conducto nico. Con coloracin: sanguinolenta, serosa, verde-griscea Asociada a ndulo palpable Etiologa: o Papiloma Papilomatosis 44% o Ectasia ductal 23% o Condicin fibroqustica 16% o Carcinoma 11% o Otros 6% Localizacin conducto afectado Determinar sangre oculta Citologa es poco til Mamografa eventualmente placas adicionales Escicisin ductal es diagnstica y teraputica en causas benignas Rol de galactografa es controversial o Sensibilidad 60% o Una galactografa negativa no descarta un cncer de mama o La decisin de su realizacin debe dejarse al cirujano Ductoscopa: Sensibilidad 73-100%, Especificidad 99%, VPP 80% Lavado ductal: Sensibilidad 50-64%, Especificidad 94%, VPP 80%
Ectasia ductal: conductos galactoforos van quedando dilatados y acumulan secreciones. Se ve en mujeres que han tenido varios hijos Papiloma intraductal Conducto mayor Causa ms frecuente descarga por pezn
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga 50% casos descarga es hemtica Estroma fibrovascular cubierto por epitelio y unido a la pared del conducto por tallo Epitelio o Clulas cuboideas o columnares o Clulas mioepiteliales Ndulo palpable 1/3 casos
Papiloma intraductal mltiple 10% papilomas Habitualmente 2-3 lesiones en un mismo conducto Descarga por pezn es menos frecuente RR cncer incrementado cuando hay asociacin con hiperplasia epitelial Mastitis periductal Ectasia periductal Haagensen o Dilatacin ductal por edad o Estancamiento secreciones o Filtracin tejido periductal o Mastitis periductal Sndromes clnicos o Inflamacin periareolar c/s ndulo palpable o Absceso periareolar o Fstula mamaria Semiologa o Retraccin pezn o Descarga pastosa Etiologa? o Lactancia o Edad (48% mujeres > 60 aos) o Infeccin Fstula periareolar recidivante Mujeres 30-40 aos Hbito tabquico o Metabolitos txicos (peroxidasas lipdicas) o Inhibicin crecimiento bacterias Gram (+) o Dao microvascular Epidermizacin conducto galactforo Otras causas descarga por pezn Adenoma pezn Eccema pezn Enfermedad Paget Carcinoma ulcerado Inversin pezn de largo tiempo de evolucin (pacientes aosas) Inversin pezn: Todo el pezn involucrado Retraccin: Parte del pezn involucrado Congnito
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Adquirido o Ectasia ductal o Mastits periductal o Cncer o Postquirrgica
Descarga por pezn: Galactorrea Bilateral, descargan mltiples conductos Secrecin lechosa Causas o Endocrinas Hipotiroidismo Adenomas Pituitarios Amenorreas o Administracin ACO o Tranquilizantes o Trauma torcico o Fenotiazinas o Antihipertensivos Descarga por pezn Fisiolgica/Patolgica Citologa - Galactografa - Lavado ductal - Ductoscopa Mamografa - Ecografa Galactorrea: Prolactina - RM Cerebro - Funcin Tiroidea Tratamiento o Quirrgico o Exploracin ductal Signos: Ndulo palpable, en mama y/o axila Descarga pezn. Retraccin piel. Cambios de coloracin en la piel. Tejido accesorio. Examen fsico Inspeccin: (tips) Ambiente agradable, tranquilo, buena iluminacin Sacar ropa desde cintura para arriba, debe estar comoda. Ver: simetra, cambios coloracin, heridas, etc. Levantar brazos, para ver surco submamario y mama completa. Ver que ambas mamas se desplacen en forma homognea. Palpar axila: brazo y hombro del paciente relajado, con su mano apoyada sobre el hombro del examinador que esta de frente a la paciente. Se debe examinar zona supra e infraclavicular. Palpar mamas, con tcnica adecuada. Adoptar mtodo sistematico que abarque toda la mama, no olvidar axila y surco inframamario. Para ver si hay descargas o no, preguntar si mancha la ropa interior. Lesiones en la piel: Micosis: Ubicacin frecuente en surco submamario (paciente obeso,diabtico)
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Nevos Puntos rub (se da en mujeres de tez blanca, puntos rojos) Reaccin alrgica crnica (cambios coloracin, engrosamiento de la piel) Excema crnico del pezn (sospechar enfermedad de Paget tipo especial de cncer con compromiso del pezn, tratamiento con corticoide tpico betametazona) Retraccin piel. Pezones supernumerarios Mama supernumeraria. (mas frecuentes en axila, pueden o no tener pezn, en algunos casos pueden ser funcionales, tambin se describe ca mamario) Asimetra mamaria Asimetra (ptosis) Asimetra (Sd. Polard) asimetra dada por una hipoplasia mamaria que se asocia a hipoplasia de pectoral mayor y a alteracin de extremidad superior como sindactilia. Tumores o Exoftico: la gran mayora. o Endoflico: van retrayendo la mama. o Ulcerado: hay fibrina, mal olor y bordes eritematosos. Pezn invertido (pezn anal) o Congnito o Adquirido Fstula mamaria. Tumor inflamatorio: enrojecimiento de la piel, calor local, piel de naranja, germen estafilococo (tto cloxacilina por 3-4 da, sino responde derivar, pudiese ser un absceso o un Tu inflamatorio) Radiodermatitis postradioterapia Recidiva: puede ser a nivel de la mama o de la axila, se puede asociar a linfedema.
CNCER DE MAMA
Tasa de mortalidad por localizaciones de cncer en la mujer. Chile 2002.
Vescula y va biliar Estmago Mama Pulmn tero Colon Pncreas Ovario Hgado Esfago 0 5 10 15 20
Nmero por 100.000 mujeres
Factores epidemiolgicos Ambientales, geogrficos y tnicos Genticos y de la herencia Dependientes de la mujer Dependientes de la mama Agresiones externas Qumicos y de los frmacos Antecedentes hereditarios Sin antecedentes 76,2% (767) Con antecedentes 23,8% (239) Factores de riesgo Gnero Edad Patologa mamaria previa (HDA; CLIS) Edad primer embarazo Antecedentes familiares Alteraciones genticas BRCA1 y BRCA2 Existen test genticos que permiten predecir la posibilidad del portador de desarrollar cncer de mama en el 70% de los casos. Adems se ha visto el BRCA1 en el 45% de los familiares de mujeres tratadas de dicho cncer. Presentacin por edad Incidencia por edades (c/ 10 aos)
Ventana estrognica Epidemiologia
Presentacin clnica Primer sntoma Tumor 78% Mamografia 9% Derrame 2,5% Clnica 2,2% Dolor 1,4%
Clasificacin histolgica Carcinomas de mama: clasificacin de la OMS 1. Carcinoma intracanalicular e intralobulillar no infiltrante 2. Carcinoma infiltrante 3. Variedades histolgicas especiales de carcinoma a. Carcinoma medular b. Carcinoma papilar c. Carcinoma cribiforme d. Carcinoma mucoso e. Carcinoma lobulillar
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga f. Carcinoma Espinocelular g. Enfermedad de Paget h. Carcinoma a partir de fibroadenoma intracanalicular Clasificacin TNM: distintis pT pTx pT0 pTis pT1 pT2 pT3 pT4 Multicentralidad
Multifocalidad
Factores pronsticos Factores de invasin o Ganglios linfticos o Invasin vascular y linftica o Catepsina D o Angiogenesis Tumoral Factores de agresividad o Tamao tumoral o ERr2/neu o P53 Diferenciacin tumoral Subtipo histolgico Grado Receptores hormonales Ploidia Marcadores de proliferacin o Mitosis o Labeling index o Fraccin de fase-S o KI-67 o PCNA
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Tratamiento Ciruga o Conservadora: indicaciones generales Estadio 0 Estadio I T1 N0 Estadio II T2 =< 4cm N0-N1 o Radical Radioterapia o Post-ciruga conservadora Habitualmente o Post-ciruga radical Tumor > 5 cm Ganglios (+) Mrgenes (+) o cercanos Quimioterapia o Poliquimioterapia o Neoadyuvante o Adyuvante o Antraciclinas Hormonoterapia o Ablacin ovrica Quirrgica Radioterpica Qumica o Tamoxifeno o Inhibidores aromatasa
Terapia de reemplazo hormonal TRH Riesgo Beneficios Cncer de mama y Reduccin isqumica endometrio cardiaca 50% Tromboembolismo Reduccin osteoporosis Hipertensin arterial 40% Sangrado genital Reduccin ECV 40% Trastornos circulatorios Reduccin mortalidad Intolerancia general 20% Mejor calidad de vida Disminuye prdida masa sea
CNCER DE MAMA 2
Definicin: El CM es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. Epidemiologa: En Chile, de las 19.146 defunciones por cncer, 48,7% se producen en mujeres. Actualmente el CM ocupa el segundo lugar entre las causas de muertes por cncer en la mujer. En los ltimos 25 aos la tasa de mortalidad por 100 mil habitantes ha aumentado casi 20%, lo que podra estar asociado a un cambio en la estructura etrea de la poblacin y/o a una mayor exposicin a determinados factores de riesgo.
FACTORES DE RIESGO
Factores protectores Dieta rica en carotenos, verduras, frutas, hidratos de carbono y aceite de oliva. Mayor paridad y con aumento de la actividad fsica. Dar de amamantar y estar embarazada (disminucin de ciclos ovultarios): o The Lancet (20/07/2002), Unidad de Epidemiologa de Oxford. o El anlisis de la relacin entre lactancia y CM se ha efectuado sobre un conjunto de 47 estudios realizados en 30 pases, con un nmero global de 50.302 mujeres con CM y 96.973 mujeres sin CM, como grupo control. o La paridad de las mujeres con CM era menor, por trmino medio, que la de las mujeres del grupo control. Adems, el porcentaje de CM era menor entre las mujeres que haban optado por la lactancia para sus hijos que en aqullas que haban prescindido de ella. o El tiempo medio dedicado a la lactancia fue ms corto entre las mujeres de los pases desarrollados que entre las mujeres de los pases en va de desarrollo (una media de 8,7 meses frente a 29,2 meses).
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o El riesgo relativo (RR) de padecer CM disminuye en un 4,3% por cada 12 meses de lactancia, disminucin que se suma al descenso del RR de un 7% por cada parto. Segn los autores del estudio, la aplicacin de sus resultados a la incidencia del CM en los pases desarrollados alrededor del ao 1990, sugiere que una de las razones principales para la elevada incidencia de este cncer en estos pases es el pequeo tamao de las familias y la corta duracin de los periodos de lactancia, muy caractersticas de sus mujeres. En consecuencia, si aumentase la paridad de las mujeres y la duracin de sus periodos de lactancia en los pases desarrollados, la frecuencia acumulada del CM a la edad de 70 aos, se reducira en ms de la mitad (del 6,3% al 2,7%).
Factores de Riesgo (FR) para CM Cuantos ms FR se tengan ms probabilidades de contraer CM, sin embargo alguien sin FR igual puede tener un CM, aunque es mucho menos probable. Factores No Modificables: Edad: El riesgo de este cncer aumenta con la edad, es muy infrecuente en menores de 35 aos. La edad de aparicin por lo general son los 50 60 aos. Sexo: Las mujeres tienen ms riesgo de tener CM, pero los hombres tambin pueden tenerlo, aunque el riesgo es mucho menor, aproximada-mente 100 veces menos (cuando aparece en estos, por lo general suele ser ms agresivo). Antecedentes personales de CM: El haber tenido CM aumenta enormemente las probabilidades de tenerlo otra vez. o Edad de diagnstico antes de los 40 aos o Cncer bilateral independiente de la edad. o Antecedentes personales de cncer de ovario Antecedentes familiares de CM: El hecho de un familiar directo con CM aumenta las posibilidades de tener CM ms de 3 veces, y 6,5 si afecta a la madre y a una hermana, ms aun si la edad de aparicin en los familiares fue a edad temprana, o si hay ms de un familiar con CM. Las mutaciones de los genes BRCA-1 y BRCA-2 aumentan las posibilidades de tener este cncer. Las portadoras de estas mutaciones se diferencian del CM espordico y del CM familiar negativo (para mutaciones en BRCA1 o BRCA2) en la morfologa, en el fenotipo inmuno-histoqumico y en las caractersticas moleculares. El 90% de tumores debidos a mutaciones en BRCA1 presenta receptores de estrgenos y progesterona y HER2 negativos (triple negativo) por inmunohistoqumica. En cambio, tumores debidos a mutaciones en BRCA2 no se diferencian de los tumores de cnceres espordicos.
Estudio realizado en Houston En casi 700 mujeres, hermanas de pacientes con CM, se realiz una estimacin del riesgo que presentaban de desarrollar CM. Se establecieron tres grupos basados en los pedigres estudiados o Grupo A: la madre estaba tena CM o Grupo B: una hermana padeca la enfermedad
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o Grupo C: un pariente de segundo grado presentaba CM. Tambin se tuvo en cuenta la edad al diagnstico, y si la enfermedad era unilateral o bilateral. Al analizar los tres grupos se encontraron diferencias significativas en el riesgo de desarrollar CM entre las mujeres que pertenecan al grupo A o B comparado con el grupo C. En este estudio se estim que el riesgo de desarrollar CM a los 70 aos de una mujer de 30 aos con dos hermanas con CM es un 28%, mientras que si tienen una hermana y la madre afectas de la enfermedad, la probabilidad es del 25%, todo ello siempre que al menos uno de los parientes tuviera CM bilateral. Por el contrario, aquellas mujeres que tenan una hermana y un familiar de segundo grado con CM slo presentaban un pequeo aumento del riesgo comparado con la poblacin general. Por lo tanto, la historia familiar de CM necesita una base gentica. Las hermanas de aquellas pacientes que tenan parientes con CM que eran premenopasicas al diagnstico y algn pariente con enfermedad bilateral, presentaban en este estudio un riesgo del 50% de desarrollar CM a lo largo de su vida. Sin embargo cuando las familiares afectas eran post-menopasicas y con afectacin unilateral el riesgo se asemeja al del resto de las mujeres de la poblacin general (Anderson DE y col, 1985). Menarquia Precoz: antes de los 12 aos. Menopausia Tarda: despus de los 50 aos. Ms de 300 ciclos ovulatorios: Segn estudios el hecho de una mujer con ms de 300 ciclos ovulatorios tiene ms posibilidades de tener CM.
Factores Modificables: Haberse embarazado por primera vez luego de los 30 aos. No haber tenido fases de lactancia. Alcohol: Existen estudios que sugieren una relacin entre el consumo de alcohol y este cncer. Obesidad: Tambin se estn realizando estudios. Los anticonceptivos orales y el riesgo de CM o Revista Panamericana de Salud Pblica (12/08/2002) o Participaron 4.575 mujeres con CM invasor diagnosticado entre 1994 y 1998, y 4.682 controles. o Los ACO se clasificaron como ACO combinados (estrgenos y progestgenos) o solo progestgenos. Se consider que contenan altas dosis de estrgenos las formulaciones con dosis de etinilestradiol > o igual a 50 mg o dosis de mestranol > o igual a 75 mg. Los progestgenos se dividieron en tres grupos: estranos, gonanos y otros. o Adems del lugar de estudio, la raza y la edad, se analizaron ocho posibles factores de confusin: nivel educacional, ingresos, ejercicio fsico semanal, nmero de biopsias mamarias, duracin de la lactancia materna, tabaquismo, cantidad de alcohol consumida y presencia o ausencia de antecedentes de esterilizacin tubrica, mamografa, enfermedades mdicas importantes e inyecciones o implantes de anticonceptivos. Como ninguno de estos factores adicionales alter las estimaciones, se excluyeron de los modelos. o El 77% de los casos y el 79% de los controles haban tomado algn tipo de ACO.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga El RR fue de 1,0 (IC95: 0,8 a 1,3) para las mujeres que estaban consumiendo ACO en la actualidad, y de 0,9 (IC95: 0,8 a 1,0) para las que los haban consumido con anterioridad. El RR no aument de forma homognea con la duracin del consumo ni con las dosis de estrgenos. Tampoco hubo diferencias en funcin del tipo de progestgeno. o El consumo de ACO por las mujeres con antecedentes familiares de CM no se asoci a un aumento del riesgo de CM. Al examinar varios aspectos del consumo (actual, pasado o en cualquier momento; duracin; edad de inicio; tiempo transcurrido desde que se dejaron de tomar, y dosis de estrgenos), tampoco se obtuvieron pruebas de que los ACO aumenten el riesgo. o Los resultados fueron muy similares en las mujeres de 35 a 44 aos y en las de 45 a 64 aos. El RR tuvo tendencia a ser mayor en las mujeres que seguan tomando ACO en la actualidad que en las que ya haban dejado de tomarlos, pero fue similar en estas y en las que nunca los haban tomado. o Tambin se realiz un anlisis para determinar si el riesgo de CM asociado al consumo de ACO variaba en funcin de la presencia o ausencia de antecedentes familiares de CM, del ndice de masa corporal o del estado menopusico. Los resultados obtenidos en estos subgrupos fueron similares a los del anlisis global. Terapia de sustitucin hormonal (Menopausia) o The New England Journal of Medicine (5/02/2009), grupo de investigacin Womens Health Iniciative (WHI). o Despus del Informe publicado el ao 2002 por este grupo de investigacin, la utilizacin de la hormonoterapia combinada (estrgeno + progestina) para el tratamiento de los desagradables sntomas de la menopausia en los Estados Unidos disminuy significativamente. Paralelamente disminuy tambin el nmero de CM, lo que sugera una relacin causa/efecto entre tratamiento hormonal y CM. En dicho estudio un grupo de mujeres recibi, para tratar los sntomas de su menopausia, una preparacin hormonal de estrgeno + progestina, mientras que otro grupo recibi un placebo. o En los 2 primeros aos hubo menos diagnsticos de CM en el grupo tratado con hormonas, pero el nmero de diagnsticos se increment a los 5,6 aos de seguimiento. Esta elevacin del riesgo de desarrollar un CM disminuy en cuanto que las participantes dejaron de recibir la hormonoterapia. o Conclusin: el riesgo de desarrollar un CM en las mujeres en la menopausia que han sido tratadas con hormonoterapia disminuye significativamente una vez que se suprime esta medicacin. o Actualmente los ACO tienen tal composicin que no constituyen un factor de riesgo. o Riesgo alto Aqu se incluye el sexo, puesto que aunque hay casos escasos en el sexo masculino (1%), el dominio pertenece al sexo femenino. La edad promedio de ocurrencia del cncer mamario es en general de 57 aos. Tienen tambin importancia el rea geogrfica de residencia, la historia familiar, el haber padecido el cncer de la mama y el antecedente de hiperplasia intraductal o lobular con atipias. Riesgo intermedio
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Los factores a considerar son clase socioeconmica, edad del primer parto, historia de un carcinoma primario ovrico o endometrial y el antecedente de radiacin en el trax. Riesgo menor Incluyen la nuliparidad, el sitio de residencia, la raza, la menarca temprana o precoz, la menopausia tarda y el antecedente de terapia hormonal de reemplazo. Deteccin de casos sospechosos. En el Nivel de Atencin Primario de Salud (APS) se realiza la deteccin de los casos sospechosos en su gran mayora: 1. Mamografa y Examen Fsico de Mama, a mujeres asintomticas de 40 aos y ms, con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: a. Antecedente de CM lnea materna. b. Antecedentes de histologa premaligna de la mama (hiperplasias atpicas, cncer lobulillar in situ) c. Acude con estudio de mutaciones genticas (BRCA1 BRCA2). d. Terapia de reemplazo hormonal por 5 aos y ms. La mamografa es particularmente til en lesiones no palpables y para guiar la aspiracin con aguja fina (Recomendacin B) 2. Mamografa y EFM a mujeres asintomticas previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo 3. Mamografa y Examen Fsico de Mama a todas las mujeres sintomticas de 30 aos y ms. 4. Mamografa a todas las mujeres sintomticas menores de 30 aos con Examen Fsico de Mama sospechoso de probable patologa maligna. 5. Todas las personas que concurren con Mamografa y/o Ecotomografa mamaria sospechosas. 6. Mujeres de 50 aos con mamografa sospechosa (BIRADS 4 o BIRADS 5) por Examen de Medicina Preventiva. Los casos sospechosos por Examen Fsico de Mama (con o sin correlacin imageneolgica), y/o mamografa, y/o ecotomografa, deben ser derivados al Nivel Secundario de Atencin, de acuerdo a Pautas de referencia, y la red de atencin establecida. El United States Preventive Task Force (USPSTF) recomienda la mamografa con o sin Examen Fsico de Mama, concluyendo que hay insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del screening de CM con Examen Fsico de Mama aislado. En todos los aspectos de: sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, el EFM tiene resultados ms pobres que la mamografa: La sensibilidad del EFM fue estimado en un reciente meta-anlisis en un 54%. Recomendaciones para la confirmacin diagnstica Se realiza con el informe histolgico positivo de Cncer Mamario, emitido por el Servicio de Anatoma Patolgica.
CASOS SOSPECHOSOS
MAMOGRAFA Y EXAMEN FISICO DE MAMA
EFM y MAMOGRAFA normal
EFM y Mx PPB, derivacin segn orientaciones Programa Nacional de Cncer de mama
EFM y/o Mx. (*) sospecha de PPM
Control en APS segn orientacin Programa Cncer de Mama
DERIVACIN AL NIVEL SECUNDARIO*
*UNIDAD DE PATOLOGIA MAMARIA = UPM
SCREENING DEL CM
El cribaje (screening) utiliza una prueba para examinar a las personas que no tienen sntomas de una enfermedad particular, para identificar a las personas que quiz tengan esa enfermedad y para permitir que la misma sea tratada en un estadio inicial, cuando hay ms probabilidades de curacin. La mamografa utiliza radiografas para intentar descubrir CM tempranamente, antes de percibir un ndulo. Muchos pases introdujeron el screening con mamografa para las mujeres con edades entre 50 y 69 aos. Realizar este screening reduce la mortalidad por CM, pero la magnitud del efecto es incierta y tambin dar lugar a que se les diagnostique cncer a algunas mujeres, incluso si el mismo no provoca muerte o enfermedad. Actualmente no es posible determinar cules son estas mujeres, por lo que es probable que se les realice remocin de las mamas y de los tumores, y que reciban radioterapia innecesariamente. La reduccin de la mortalidad por cncer de mama es del 15% en el riesgo relativo. El cribaje (screening) tambin provoca sobrediagnstico y sobretratamiento, con un aumento del 30% en la estimacin o un aumento del 0,5% en el riesgo absoluto. Lo anterior significa que por cada 2000 mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje durante diez aos, en una se prolongar su vida. Adems, diez mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no se
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga les hubiera realizado el cribaje, se diagnosticarn como pacientes con cncer de mama y recibirn tratamiento innecesariamente.
CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE CM, SEGN LA LOCALIZACIN ANATMICA EN LA MAMA

Carcinoma ductal in situ (CDIS): Es un transtorno precanceroso no invasivo, donde se encuentran clulas anormales en el revestimiento del ducto. Se origina en las clulas de las paredes de los conductos mamarios. Es un cncer muy localizado, que no se ha extendido a otras zonas. Por este motivo, puede extirparse fcilmente; es decir, a veces el CDIS se convierte en un tipo de cncer invasivo mamario, aunque se desconoce como predecir cuales lesiones se convertirn en invasivas. La cifra de curacin en las mujeres que presentan este tipo de cncer ronda el 100%. Este tipo de tumor se puede detectar a travs de una mamografa.
Carcinoma lobular in situ (CLIS): Se origina en las glndulas mamarias o en los lbulos y aunque no es un cncer verdadero, aumenta el riesgo de que el paciente pueda desarrollar un cncer en el futuro; pero rara vez llega a ser cncer invasivo. En la mujer, suele darse antes de la menopausia. Una vez detectado, y segn las recomendaciones de la OMS, es importante que la mujer se realice una mamografa de control al ao y varios exmenes clnicos para vigilar el posible desarrollo de cncer.
Carcinoma ductal infiltrante o invasivo: Se inicia en el conducto mamario pero logra atravesarlo y pasa al tejido adiposo de la mama; tiene una alta probabilidad metastsica en otras partes del organismo. Es el ms frecuente de los carcinomas de la mama, aproximadamente en el 80% de los casos.
Carcinoma lobular infiltrante o invasivo: Se origina en las glndulas mamarias pero se puede extender y destruir otros tejidos del cuerpo. Entre el 10% y el 15% de los tumores de mama son de este tipo. Este carcinoma es ms difcil detectarlo a travs de una mamografa.
Carcinoma inflamatorio: Es poco comn, tan slo se presenta en un 1% del total de los tumores cancerosos de la mama. Es agresivo y de crecimiento rpido. Hace enrojecer la piel de la mama y aumentar su temperatura.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga La apariencia de la piel se vuelve gruesa y ahuecada, como la de una naranja y pueden aparecer arrugas y protuberancias en ella; estos sntomas son debidos al bloqueo que producen las clulas cancerosas sobre los vasos linfticos.
ESTADIAJE DEL CM, SEGN LA CLASIFICACIN TNM

El cncer tiene un pronstico y tratamiento distintos en funcin de la etapa de desarrollo que se encuentre y de los factores de riesgo que tenga la mujer. Para conocer esto, hay que realizar una serie de anlisis que nos facilitarn clasificarlo en uno u otro estado. El AJCC, utiliza el sistema de clasificacin TNM: La letra T, seguida por un nmero que va del 0 al IV, indica el tamao del tumor y la propagacin a la piel o a la pared del trax debajo de la mama. A un nmero ms alto le corresponde un tumor ms grande y/o una mayor propagacin a los tejidos cercanos. La letra N, seguida por un nmero que va del 0 al 3, indica si el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos a la mama y, si es as, si stos ganglios estn adheridos a otras estructuras. La letra M, seguida por un 0 o un 1, expresa si el cncer se ha extendido a otros rganos distantes o a ganglios linfticos no prximos a la mama; es decir si existe metstasis. La clasificacin, para los subgrupos, se realiza con nmeros que van del 0 al IV. El ESTADIO Hay dos tipos de carcinoma mamario in situ: el CDIS y el CLIS.
Agrupacin por estadios del AJCC
ESTADIO 0
Tis, N0, M0
ESTADIO I
T1*, N0, M0
ESTADIO IIA
T0, N1, M0 T1*, N1, M0 T2, N0, M0
ESTADIO IIB
T2, N1, M0 T3, N0, M0
ESTADIO IIIA
T0, N2, M0 T1*, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0
ESTADIO IIIB
T4, N0, M0 T4, N1, M0 T4, N2, M0
ESTADIO I Indica que el tumor es menor de 2 cm y no hay metstasis.
ESTADIO IIIC
Cualquier T, N3, M0
ESTADIO II: En el estadio IIA: No hay presencia de tumor en la mama, pero se ve que el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares; o El tumor tiene un tamao no mayor a dos centmetros y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares o El tumor tiene entre dos y cinco centmetros pero no se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares.
ESTADIO IV
Cualquier T, cualquier N, M1
* [Nota: T1 incluye T1mic]
En el estado IIB; el tumor es:
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Entre dos y cinco centmetros y se ha esparcido a los ganglios linfticos axilares, o Tiene un tamao mayor a cinco centmetros pero no se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares.
ESTADIO III Estado IIIA: No hay presencia de tumor en la mama, pero el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares que estn unidos el uno al otro o a otras estructuras; o Tienen un tamao inferior a cinco centmetros y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares que estn unidos el uno al otro o a otras estructuras; o El tumor tiene un tamao mayor a cinco centmetros y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares y los ganglios linfticos podran estar adheridos entre ellos o a otras estructuras o no.
Estado IIIB, el cncer podra tener cualquier tamao y: Se ha diseminado a tejidos cerca de la mama (la piel o la pared pectoral, incluyendo las costillas y los msculos pectorales); y Se ha esparcido a los ganglios linfticos dentro de las mamas o axilares.
Estado IIIC, el cncer: Se ha disemindo a los ganglios linfticos subclaviculares y laterocervicales; Podra haberse diseminado a los ganglios linfticos dentro de la mama o axilares y tejidos cercanos a la mama. El estado IIIC se divide en: o Operable Se encuentra en diez o ms de los ganglios linfticos axilares, o Se encuentra en los ganglios linfticos subclaviculares y laterocervicales en el misma parte del cuerpo en que se encuentra la mama con cncer, o Se encuentra en ganglios linfticos dentro de la mama en s y en ganglios linfticos axilares o No operable: El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos supraclaviculares y laterocervicales en la misma parte del cuerpo en que se encuentra la mama con cncer.
ESTADIO IV: El cncer se ha diseminado a otros rganos del cuerpo, con mayor frecuencia a los huesos, pulmones, hgado o cerebro. El tumor afecta tambin a la piel y a los ganglios linfticos cervicales y claviculares.
Los ndices de supervivencia relativa a 5 aos, segn el estado del cncer son los siguientes: I: IIA: 98% 88%
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga IIB: IIIA: IIIB: IV: 76% 56% 49% 16%
LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA

Anatoma La glndula mamaria es un rgano destinado a la produccin de la leche. Contiene de 15 a 20 lbulos, ordenados radialmente, cada lbulo est compuesto por lobulillos y durante la lactancia cada lobulillo termina en aproximadamente 100 pequeos bulbos llamados acinos o alveolos glandulares donde la leche es producida. El nmero de lobulillos vara enormemente entre mujeres y aun en la misma mujer en diferentes pocas. Los espacios entre los lbulos son llenados por tejido graso y fibroso. Los acinos, lobulillos y lbulos estn conectados por una red de conductos galactforos y de cada lbulo sale finalmente un conducto lactfero en direccin del pezn, al llegar a ste se ensancha como una pequea bolsa el seno galactfero, el cual se comunica al exterior en el pezn a travs de orificios puntiformes por donde se excreta la leche. El pezn est rodeado por un crculo de piel oscura compuesta en la subdermis por msculo liso circular que causa la ereccin del pezn ante algunos estmulos como el fro y el tacto. La glndula mamaria est cubierta por una fascia superficial que se encuentra entre la piel y el tejido mamario y una fascia profunda que separa la mama de los msculos pectorales y la pared torcica. La mama se extiende desde el borde del esternn a la lnea axilar anterior y de la primera a la sptima costilla hay una prolongacin de la mama hacia la axila que se llama cola de la mama. Los dos msculos situados por debajo de la mama son los pectorales mayor y menor. La mama se mantiene en su posicin por el ligamento suspensorio de Cooper, que es una fascia fibrosa que discurre entre la piel hasta la aponeurosis del pectoral mayor transversalmente proporcionando un armazn fibroso que sostiene a los lbulos mamarios. Es importante conocer la irrigacin e inervacin de la mama y sobre todo su estructura y drenaje linftico que es fundamentalmente hacia la axila por sus implicaciones quirrgicas. Introduccin Aunque una variedad de procesos puede sugerir CM por presentarse como ndulos, inflamacin o descarga de flujo por el pezn, pocos de estos desrdenes corresponden a tumores malignos; cerca del 80% de las biopsias de mama se informan como lesiones benignas. Debido a que el diagnstico a menudo es clnicamente difcil, una biopsia puede ser necesaria para distinguir una enfermedad benigna de un CM (CM), y algunas mujeres en el curso de su vida requieren de varias biopsias por tener ndulos recurrentes.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Los cambios tisulares de la mama son muy comunes, la 1/2 de las mujeres en edad reproductiva tienen ndulos mamarios palpables y las mamas de cerca del 90% de todas las mujeres estudiadas muestran tejido, microscpicamente, con caractersticas de enfermedad fibroqustica.
ENFERMEDAD FIBROQUSTICA DE LA MAMA (DISPLASIA MAMARIA)

Esta enfermedad se presenta a partir de los 30 aos y desaparece con la menopausia, est con relacin a la estimulacin hormonal cclica en la etapa frtil de la mujer, y despus de aos en que esta estimulacin se repite a travs de los estrgenos y progesterona en cada ciclo, la glndula mamaria desarrolla algn grado de pequeas reas nodulares en una mama, o bilateralmente. Cuadro Clnico Las pacientes refieren molestias mamarias de congestin y mastodinia (dolor de la mama), que se acenta antes de la menstruacin. Al examen de mamas se palpan ndulos pequeos, mltiples, en una o en ambas mamas. Todas estas molestias tienden a disminuir despus de la menopausia. Para confirmar el diagnstico, la aspiracin con aguja del quiste o una biopsia del ndulo es siempre necesaria, tambin es til una mamografa. Macroscpicamente pueden encontrarse quistes y fibroadenomas y microscpicamente crecimiento celular excesivo en los conductos galactforos, lbulos y tejido conectivo mamario. Tratamiento Est dirigido a aliviar los sntomas (mastodinia y congestin) y a resolver el dilema diagnstico, en algunos casos, que tienen mayor riesgo de cncer por presentar ndulos recidivantes, secrecin por el pezn, mamografa sospechosa, por lo cual se tiene que recurrir a repetidas biopsias o exresis de todos los ndulos. La vitamina B1 ayuda al hgado a metabolizar el exceso de los estrgenos. La vitamina E ha demostrado que produce mejora clnica en el 85% de los casos. La combinacin de estrgenos y progesterona similar a los anticonceptivos producen tambin mejora clnica. Los agentes hormonales se administran para las molestias severas, el andrgeno Danazol disminuye el dolor, la congestin y la nodularidad de las mamas. El antiestrgeno Tamoxifen igualmente alivia el dolor y disminuye el tamao de los ndulos. El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin local de los ndulos y a veces se llega hasta la mastectoma simple cuando hay historias de mltiples biopsias y dolor intratable.
FIBROADENOMA
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Definicin: Es un tumor slido de la mama compuesto de tejido fibroso y glandular, es la neoplasia benigna ms frecuente de la mama. Aparece en la mujer joven despus de la pubertad hasta los 40 aos; es raro despus de la menopausia, y puede ser nico o mltiple hasta un 20% de los casos, afectando las dos mamas. Se debe al aumento en la produccin de estrgenos, que se produce durante el inicio de la adolescencia, el embarazo y cuando se toma anticonceptivos, por lo tanto, los fibroadenomas crecen con mayor rapidez; por el contrario, con el inicio de la menopausia pueden reducir su tamao e incluso desaparecer. Presenta una superficie lisa, slido, de mrgenes bien definidos, redondo o lobulado y al palparlo se mueve. Es indoloro. El tamao habitual de este tumor oscila entre uno y tres centmetros, aunque puede ser mayor. La evolucin es variable pudiendo crecer, estacionarse o incluso regresar, dependiendo de la edad de la mujer. Existe un subgrupo de entre un 15 y 16% de las mujeres con esta patologa, que tiene fibroadenoma mltiple; incluso hay casos en que dentro de una mama es posible encontrar hasta 20 ndulos. Existen 2 tipos de fibroadenoma: o El pericanalicular se caracteriza por la proliferacin concntrica del tejido fibroso denso alrededor de los conductos hiperplsicos. o El fibroadenoma intracanalicular se caracteriza por la proliferacin de tejido conectivo fibroso menos denso dentro de la luz de los conductos, y que al crecer toma un aspecto polipoide o foliceo que reduce la luz del conducto, mostrando generalmente una degeneracin mucoide o mixomatosa en el componente conjuntivo, lo que lo hace presentarse de menor consistencia como un Fibroadenoma blando. El componente epitelial de los conductos es mnimo y se aplana por el crecimiento del tejido conectivo. Clnicamente es difcil distinguir el tipo de tumor. Estas lesiones no se asocian a un mayor riesgo de cncer, sin embargo, es importante tener presente que existe un tipo de CM, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clnica y radiogrficamente a un fibroadenoma, por lo que la biopsia es obligatoria, slo el examen histolgico descartar el CM.
Tratamiento Generalmente estos tumores no requieren ningn tipo de tratamiento, sin embargo, se recomienda mantenerlos en observacin para ver si siguen creciendo o evolucionan. Hay casos particulares en que podra ser recomendable la extirpacin, como por ejemplo, "cuando miden ms de tres centmetros, porque ah hay que hacer diagnstico diferencial con otros tumores que si bien son benignos, son agresivos. Tambin se extirpan si molestan o si son muy superficiales, porque en estos casos no se ven bien estticamente". Entonces, el tratamiento a considerar es quirrgico (biopsia) y consiste en la extirpacin completa de la lesin tumoral.
QUISTE DE LA MAMA
Son pequeos sacos llenos de fluido seroso, los que son grandes pueden ser palpados fcilmente como un ndulo o quiste dentro de la glndula mamaria. Aparecen antes de la menopausia en la poca de desequilibrio hormonal, o despus de ella, entre los 35 y 50 aos de edad, es raro en la gente ms joven y muy raro en ancianas, su aparicin puede ser brusca. Al examen se palpa como un ndulo mvil, redondeado, de superficie lisa, blando y renitente, no adherido a tejidos vecinos, puede ser nico o encontrarse varios quistes en una o en ambas mamas y aparecer peridicamente. Pueden ser dolorosos especialmente en los das premenstruales. El diagnstico se hace por puncin y aspiracin con jeringa, extrayndose un lquido cristalino y colapsndose completamente el quiste; si desaparece despus de la aspiracin, ningn tratamiento ms es necesario, pero si la aspiracin se frustra o si el fluido es sanguinolento, o el ndulo no desaparece completamente, una biopsia quirrgica est indicada. Los quistes que recidivan con frecuencia deben ser extirpados, la mamografa y el ultrasonido tambin pueden contribuir al diagnstico en los casos dudosos.
PAPILOMA INTRADUCTAL
Es una lesin solitaria o mltiple del sistema ductal de la mama cerca del pezn, tomando generalmente los conductos subaereolares ms grandes. Afecta a las mujeres entre los 45 y 50 aos; son tumores muy pequeos, o tienen un tamao que lo hace palpable de 3 a 5 mm, de consistencia blanda y localizacin subaereolar; y lo ms caracterstico de los mismos es que eliminan una secrecin sanguinolenta por el pezn en un 50%, que es lo que primordialmente lleva a la paciente a la consulta mdica. El diagnstico diferencial con CM es imperativo teniendo en cuenta que el 50% de ndulos centrales de la mama corresponden a cncer. Para esto, se palpe o no un ndulo, debe realizarse una biopsia, preservando el pezn y extirpndose todos los ductos galactforos porque los papilomas pueden ser mltiples.
TUMORES PHYLLODES
Tumor poco frecuente, se presenta en mujeres en decenio ms tardo que el fibroadenoma. Aunque se clasifica como una neoplasia benigna, tiene potencial maligno en algunas pacientes. Se presenta como un tumor duro, mvil, voluminoso, de rpido crecimiento con protrusin de la piel, la cual es brillante y se adelgaza y se observa red venosa superficial aumentada. A la
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga palpacin son generalmente de tamao grande, que pueden llegar a ocupar la totalidad del volumen mamario, de consistencia dura elstica, alternando con reas renitentes, las cuales corresponden a zonas qusticas o zonas de hemorragia o necrosis. Cuando es pequeo no puede distinguirse clnicamente de un fibroadenoma. El manejo teraputico y pronstico del Tumor Phyllodes depende en gran parte de una clasificacin histolgica. Actualmente, la clasificacin histolgica de Norris y Taylor, modificada por Azzopardi, es la que tiene mayor aceptacin, y se basa en la consideracin de los siguientes parmetros: Mrgenes de la neoplasia: se consideran indicativos de pronstico favorable los mrgenes netos y bien demarcados al examen microscpico. Por el contrario, los mrgenes infiltrativos son expresin de riesgo de recidiva loco-regional o de procesos metastticos a distancia. Aspectos de la composicin mesenquimal: los tumores borderline y malignos presentan un estroma con marcada celularidad. Estos ltimos, adems, se caracterizan por reas sarcomatosas. Nmero de mitosis: de 2 o 3 mitosis por campo de gran aumento observado (400x) es un signo fiable de malignidad. Atipia celular: un elevado grado de atipa celular indicara un Tumor Phyllodes maligno. Sin embargo, la ausencia de atipa no es un signo seguro de benignidad.
CISTOSARCOMA PHYLLODES
Es un tumor de mama que llega a tener gran tamao, hasta 25 cm, por su crecimiento muy acelerado. Aparece entre los 30 y 40 aos. Es el nico tumor benigno de la mama que se puede malignizar a expensas del tejido conectivo y no del epitelial, convirtindose en un sarcoma; por patologa es un fibroadenoma con crecimiento excesivo del tejido conectivo del estroma. Por su gran tamao a veces son colgantes sin infiltracin ni adherencia a planos profundos o piel, muy mviles con venas dilatadas bajo la piel. El tratamiento es quirrgico; consiste en la reseccin local radical porque puede recidivar; es recomendable resecarlos con mayor margen de tejido mamario normal, si es muy grande puede requerirse de una mastectoma simple. Este tumor puede malignizarse en un 15% a 20% comportndose como un sarcoma de la mama, es el estroma conectivo el que degenera, el componente epitelial permanece indemne.
GINECOMASTA
Es el aumento excesivo del volumen de la mama en el hombre sin semejanza histolgica ni funcional con la mama de la mujer, generalmente es unilateral. Cuando la causa es una alteracin endocrina es bilateral y puede tratarse de una insuficiencia testicular de tumores feminizantes de la corteza suprarrenal, administracin de estrgenos
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga (Cncer de prstata), insuficiencia heptica y otros. En el estudio histolgico se observa hiperplasia del epitelio de los conductos que se torna estratificado y descamativo; el estroma conjuntivo es hiperplsico con infiltracin difusa, no hay formacin de lobulillos mamarios. Clnicamente la ginecomastia es propia de la pubertad y es transitoria; cuando aparece en hombres de 20 a 30 aos ya no involucionan espontneamente. Puede ser secundario a otros procesos patolgicos como ya lo sealamos. Al examen se palpa como un ndulo subaereolar, duro sin lmites precisos, debiendo diferenciarse de la lipomastia, que es un aumento de grasa en la regin mamaria. Tratamiento: La ginecomastia primaria de la adolescencia puede involucionar espontneamente, no responde a ningn tratamiento mdico y generalmente es preocupante estticamente para el joven que lo padece.
MASTITIS AGUDA
Es un proceso inflamatorio de la mama que es visto con ms frecuencia en mujeres que estn lactando. La infeccin o absceso se localiza en un rea limitada o en un cuadrante de la mama y aparece con todos los signos de flogosis: dolor localizado, eritema o rubor de la piel y se palpa una tumefaccin indurada, con aumento local de la temperatura; si la infeccin sigue progresando, en el centro del rea inflamada se percibe con el pulpejo de los dedos cierta fluctuacin en la consistencia del tejido mamario que nos indica la presencia de una coleccin fluida purulenta o absceso. La mastitis es causada usualmente por bacterias, generalmente estafilococos, que invaden la mama a travs del pezn que se puede lesionar con una fisura, mientras la madre est lactando durante las cuatro semanas de puerperio. En un primer estado la mastitis puede ser curada con antibiticos y antiinflamatorios pudiendo continuarse con la lactancia. Si la enfermedad progresa hasta formarse una masa inflamatoria la lactancia debe suspenderse y el absceso debe ser drenado. El tratamiento quirrgico de la mastitis abscedada consiste en una incisin transversa y semicircular en la zona de mayor fluctuacin, drenaje de la coleccin purulenta, desbridamiento de tractos fibrosos de las celdas del absceso con el dedo, extraccin de tejido esfacelado y necrosado, lavado con solucin acuosa o antisptica y colocacin de drenaje laminar. Las curaciones sern diarias.
IMGENES MAMARIAS.
En el estudio de la mama, pueden distinguirse dos tipos de exmenes imagenolgicos: aquellos mtodos que evalan la anatoma y aquellos que adems de la anatoma, permitir
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga evaluar caractersticas funcionales (como por ejemplo la vascularizacin de una lesin determinada o su consumo de glucosa, entre otros).
Mtodos Anatmicos: Mamografa Convencional. Mamografa Digital. Ultrasonido.
Mtodos Anatomofuncionales: Resonancia Nuclear Magntica. Medicina Nuclear. Tomografa con Emisin de Positrones (PET).
En nuestro medio, disponemos de la mamografa convencional y del ultrasonido.
MAMOGRAFA CONVENCIONAL. Desarrollo de la mamografa: Proyecciones: 1895 Descubrimiento Rayos X. 1913 Radiografas de piezas mamarias. 1968 Sengrafo. 1980 Mamgrafo. 1990 Generadores multifrecuencias, nodos y filtros rodio. Craneo- Caudal: mama en situacin transversal. Permite ver si la lesin esta medial o lateral o En la zona medial hay menos glndula y ms grasa o Parte medial termina en una angulo de 90 por el surco intermamario o Lo ideal seria que se observara el musculo pectoral Medio-Lateral-Oblicua: permite ver la altura de la lesin. Se toma oblicua 50-55
Caractersticas tcnicas de la mamografa convencional: Tubo de radiacin 6 inclinacin. Molibdeno. Mancha Focal < 0,5 cm. Distancia foco-pelcula 60 cm. Compresor Placa Emulsin nica. Pantalla de refuerzo Microcpsulas de Fsforo. Dosis glandular media 0,16 - 0,4 Rad (4 placas).
Con respecto a la mamografa convencional, habitualmente surgen tres aspectos a considerar: 1. Cundo realizar? 2. Qu buscar? 3. Qu debe contener el informe mamogrfico?
Factores que influyen en la densidad de la mama: Edad Edad 1 embarazo Lactancia Nmero de hijos Componente gentico
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Cundo realizar una mamografa? Pacientes asintomticas: > o = 40 aos mamografa anual Pacientes sintomticas: > 25 aos (para otros la edad de corte es 30 aos) (Jornadas de Consenso en Cncer de Mama, Sociedad Chilena de Mastologa, 1999)
Qu buscar en una mamografa? En trminos generales, los siguientes son elementos que deben buscarse al interpretar una mamografa: Descripcin de Dnde esta la lesin? 1. Ndulos. 2. 3. 4. 5. Distorsin de la arquitectura. Calcificaciones. Asimetra. Cambios piel o pezn. 1. Cuadrante 2. Altura: superior, inferior 3. Interno o externo Ejemplo: cuadrante superior externo
1. Evaluacin de ndulos: Considerar:
Forma geomtrica. o Redonda: en general suele asociarse a lesiones benignas, ejemplo: quiste o Ovalada o Lobulada: para ser considerada benigna hasta 3 lobulaciones o Irregular Mrgenes: para ver los mrgenes hay que ver el 75% de la lesin. o Bien definidos o Microlobulados o Obscurecidos: no se ve el 75% de la lesin, se puede utilizar compresin focal. o Mal definidos o Espiculados Densidad. o Alta densidad (hiperdenso) o Igual densidad (isodenso): quistes en general o Baja densidad (hipodenso): amartoma (puede dominar uno u otro componente o ser una mezcla) o Radiolcidos (contenido graso): lipoma, pus Cuando la lesin es benigna Localizacin. comprime el parenquima. Los canceres de mama pueden ser: 2. Distorsin de la arquitectura: o Multicentricos 3. Calcificaciones: o Multifocales Tamao (< 1 mm) o Bilaterales Morfologa Imagen en cola de carreta: o Alta probabilidad de malignidad tpico de lesin maligna Pleomrficas o heterogneas Carcinoma papilar: muy (granulares) vacularizado Finas lineales Papiloma intra ductal: Nmero (> 5) menos vascularizado Distribucin
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o Agrupadas o Lineal o Segmentaria 4. Densidad asimtrica 5. Signos asociados: Retraccin pezn Retraccin piel y/o engrosamiento piel Qu debe contener el informe mamogrfico? La necesidad de uniformar el lenguaje mamogrfico llev a la formulacin en el ao 1993, en Estados Unidos, de la Categorizacin BI-RADS. Esta categorizacin tiene importancia no tan slo en el diagnstico de las lesiones mamarias, sino tambin en la toma de decisiones. Las instituciones involucradas en la gestin de este lenguaje fueron: American College of Radiology National Cancer Institute CDC FDA American College of Surgeons Collegeof American Pathologist
En nuestro pas, el ao 1999, en las Jornadas de Consenso realizadas en Frutillar, la Sociedad Chilena de Mastologa propone a las Unidades Mamarias y Centros Mamogrficos, la utilizacin de esta nomenclatura. En trminos generales, el informe mamogrfico debe mencionar: 1. Composicin de la mama. 2. Descripcin de hallazgos significativos, si los hubiere. 3. Comparacin con exmenes previos, si los hubiere. 4. Impresin global. 5. Categorizacin BI-RADS. 6. Recomendacin. Categorizacin BI-RADS Categora 0 Necesidad de evaluacin adicional Categora 1 Examen normal Categora 2 Hallazgos benignos Categora 3 Hallazgos probablemente benignos Categora 4 Anormalidad sospechosa Categora 5 Hallazgos altamente sospechosos de malignidad
ULTRASONIDO MAMARIO. La incorporacin de esta metodologa imagenolgica al estudio de las lesiones mamarias ha sido de gran utilidad, especialmente en la caracterizacin de ndulos. Sin embargo, tiene un
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga menor rendimiento en la deteccin precoz del cncer de mama cuando se compara con la mamografa. Indicaciones: Ndulo palpable en paciente con mamografa negativa. 1 evaluacin en mujeres jvenes (< 25 aos), embarazadas o lactantes. Complemento en evaluacin de pacientes con mama densa. Evaluacin de implantes mamarios y sus complicaciones. Diagnstico de procesos abscedados. Estudio de secreciones por el pezn.
Tambin, ha permitido la realizacin de procedimientos diagnsticos mnimamente invasivos, en los que tiene la ventaja de su bajo costo. Tipos de procedimientos intervencionistas guiados por ultrasonido: Citologa con aguja fina (PAAF). Aspiracin de quistes. Biopsia con aguja gruesa ("core" biopsia). Marcaje prequirrgico con arpn.
Ndulo slido de aspecto benigno: Bien delimitado, ecogenicidad homognea y algo menor que el resto del parnquima, dimetro transverso mayor que el anteroposterior, sin efecto posterior. Quiste simple: Bien delimitado, anecognico, dimetro transverso mayor que el anteroposterior, con refuerzo posterior y mrgenes laterales. Ndulo slido de aspecto neoplsico: Hipoecognico, bordes microlobulados, dimetro anteroposterior mayor que eltransverso, con sombra posterior.
MAMOGRAFA
Es la principal tcnica de diagnstico por imagen en la mama. Su importancia radica en que es el nico medio de lograr la deteccin precoz del cncer. Sin embargo, para alcanzar este objetivo se requiere de una mamografa de alta calidad, que se caracteriza por tener la menor dosis de radiacin posible, permite una definicin y un contraste ptimo de todo el parnquima mamario, siendo capaz de identificar ndulos de 3 mm de dimetro y microcalcificaciones desde 0,2 mm. La alta calidad de la imagen est dada por: Excelente equipamiento: mamgrafo, pantallas/pelculas, procesadora, negatoscopio Posicionamiento e identificacin: Proyecciones mamogrficas basales: crneo-caudal y oblicua-mediolateral. Adicionales: perfil, axilar, compresin localizada y magnificacin.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Recursos humanos: mdico-radilogo, tecnlogo mdico en radiologa y tcnico profesional en salud.
Es necesario efectuar un control de calidad para obtener mamografas de alta resolucin, el que se define como un programa de actividades que deben realizarse en una unidad de mamografa, tanto a los equipos como a los procedimientos. Cumplidos estos objetivos debe emitirse un informe mamogrfico. Debe ser conciso, entendible y debe contener: Breve resea del motivo de consulta. Descripcin de la composicin del tejido mamario. Descripcin de los hallazgos patolgicos. Comparacin con exmenes anteriores. Conclusin y una recomendacin. Debe incluir el BI-RADS.
Al analizar una mamografa deben identificarse: Microcalcificaciones: deben detallarse su densidad, forma y su distribucin. Ndulos o masas: debe describirse su tamao, forma, mrgenes y calcificaciones asociadas. Distorsin de la arquitectura glandular: es una alteracin del tejido glandular con la produccin de radiaciones finas, espiculadas que no se encuentran asociadas con una masa. Asimetra de densidad: es la presencia de tejido glandular en una parte de la mama que no presenta una localizacin similar en la mama contralateral. Otras anormalidades: retraccin de la piel y el pezn, engrosamiento de la piel, engrosamiento trabecular, lesiones de la piel y linfoadenopata axilares entre otras. Indicaciones 1. Paciente mayor de cuarenta aos de edad, asintomtica: deteccin precoz del cncer mamario mediante mamografas realizadas anualmente (screening). 2. Paciente sintomtica mayor de 25 aos, como primer examen de la mama (eventualmente se complementara con ecotomografa mamara). 3. Paciente con antecedente de familiares de cncer mamario. Si adems esa familiar era premenopusica en el momento de la deteccin de su cncer; entonces la paciente debe realizarse mamografas anualmente, desde 10 aos antes de la edad de la familiar que tuvo cncer. 4. Ginecomasta. 5. Ciruga plstica: examen preoperatorio y control postoperatorio. 6. Pieza operatoria (biopsia radioquirrgica por microcalcificaciones y/o ndulo, realizar obligatoriamente en dos planos). Las contraindicaciones relativas a la mamografa son: embarazo, lactancia, edad inferior a veinte aos e importante mastodinia. Conclusin En la actualidad, la mamografa sigue siendo la principal tcnica de diagnstico por imagen en
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga la mama. Sin embargo, para que sta sea eficaz se requieren de equipos de alta tecnologa y de profesionales calificados para su realizacin e interpretacin.
CLASIFICACIN DE BIRADS
La clasificacin de BIRADS nace como una necesidad de estandarizar los informes, establecer un grado de sospecha de malignidad y permitir la toma de decisiones para as maximizar la deteccin del cncer en estado precoz y reducir los falsos positivos en las biopsias. Esta clasificacin otorga un valor pronstico establecido por estudios que correlacionaron radiologa y biopsias, determinando el porcentaje de malignidad para cada categora.
El mayor aporte de la clasificacin de BIRADS es la clasificacin de B3 dado que es ese el grupo que se evita las biopsias innecesarias. En Chile se ha reportado un 11.6% de BIRADS 3 en una poblacin promedio de screening. Hay 7 categoras BI-RADS, que van del 0 al 6. La categora 0 es una categora de evaluacin incompleta, es decir, los hallazgos deben de ser evaluados mediante otras proyecciones mamogrficas u otras pruebas como la ecografa para recategorizar el hallazgo en el resto de categoras. El resto, son categoras completas e implican una probabilidad creciente de malignidad y las recomendaciones sobre el seguimiento. EVALUACIN MAMOGRFICA INCOMPLETA CATEGORA 0: Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparacin con mamografas previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografa. Corresponde a un hallazgo no catalogable en ninguna de las otras categoras sin la realizacin de pruebas complementarias. Tras la realizacin de pruebas complementarias a la mamografa base, deber ser catalogada en las otras categoras definitivas. El valor predictivo positivo (VPP) para el CM es en esta categora del 13%.
Fig.1 Se trata de una imagen en espejo de una mamografa en proyeccin oblcua mediolateral de ambas mamas. En la mama derecha existe un aumento de densidad localizado en la mitad superior de la mama, que no existe en la mama izquierda. Este hallazgo se categorizara como BI-RADS-0, ya que precisara ecografa complementaria. En este caso la paciente presentaba tejido fibroglandular ms abundante en el cuadrante supero externo (SE) de la mama derecha, sin encontrarse patologa en la ecografa, por lo tanto se recategoriz como BI-RADS 1 tras realizarle la ecografa.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga EVALUACIN MAMOGRFICA COMPLETA CATEGORA 1: negativa Mamas simtricas, sin ndulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas. Corresponde a la mamografa normal. Se recomienda control peridico habitual. El VPP para cncer es del 0%. Se recomienda control rutinario peridico.
Fig.2. Categora BI-RADS 1. Mamografa normal CATEGORA 2: benigna Se describe un hallazgo benigno. Imgenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de tipo secretor, lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hamartoma. Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsin relacionada con ciruga previa. El VPP es del 0%. Se recomienda control rutinario peridico.
Fig.3. Estos hallazgos: a y b fibroadenomas parcialmente calcificados, c) calcificaciones vasculares d) ganglio intramamario, corresponden a hallazgos tpicamente benignos, se clasifican en la categora BI-RADS 2.
CATEGORA 3: lesin probablemente benigna Precisa control a corto plazo. Incluye: Ndulo slido, circunscrito sin calcificaciones Asimetras focales Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes Lesiones no palpables.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 aos o ms, para demostrar la estabilidad de la lesin. Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clnicos. <2% de riesgo de Malignidad
Fig.4. La lesin ms representativa de esta categora es la Masa no palpable, redonda, oval o lobulada y circunscrita. BI-RADS-3. (a) fibroadenoma, (b) quiste simple.
CATEGORA 4: anomala sospechosa o dudosa de malignidad Se trata del hallazgo que no tiene el aspecto tpico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia deba ser considerada. La lesin ms representativa de este grupo sera la masa de contornos no definidos, polilobulada, mal visualizada, de ecoestructura heterognea y las microcalcificaciones heterogneas, amorfas o granulares. VPP del 15 al 30%
Esta categora de divide en 3 subcategoras: CATEGORA 4A: Baja sospecha de malignidad La lesin ms representativa de de este grupo sera la masa palpable parcialmente circunscrita con ecografa que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso. Si la biopsia es negativa se deber realizar un seguimiento a los 6 meses. CATEGORA 4B: Sospecha intermedia de malignidad Esta categora incluye las masas parcialmente circunscritas con mrgenes parcialmente indistinguibles que resultan fibroadenoma, necrosis grasa o papiloma. La conducta a seguir en caso de biopsia negativa, es el seguimiento segn la concordancia clnico-radiolgica. CATEGORA 4C: Moderada sospecha de malignidad Clasificaremos en esta categora las masas mal definidas, irregulares, slidas, y las calcificaciones pleomrficas de nueva aparicin. Si la biopsia de estas lesiones es negativa, es imperativo un control a los 6 meses. Debe de considerarse el realizar una biopsia.
Fig.5. La lesin ms representativa de de este grupo, sera la masa palpable parcialmente circunscrita, con ecografa que sugiere
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso. BI-RADS-4a. Diagnstico fibroadenoma. CATEGORA 5: altamente sugestiva de malignidad Ms del 95 % de probabilidad de malignidad. Las imgenes ms representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares con disposicin lineal, ductal o arboriforme. Debe de realizarse la accin ms apropiada. Fig.6.Proyeccin crneo-caudal (a) y proyeccin oblcua mediolateral (b) de una mama, con una lesin (1) nodular, retroareolar, de mrgenes espiculados, de alta densidad, con retraccin del pezn y calcificaciones irregulares y heterogneas asociadas. Se trata de un hallazgo tpico de malignidad, BI-RADS 5.Adems, se identifican otras dos lesiones, la (2), de similares caractersticas, localizada en el cuadrante supero-externo (no se visualiza en su totalidad en la proyeccin crneo-caudal). La lesin (3) es una lesin satlite de la 1. Se trata de un carcinoma multifocal, las tres lesiones sealadas eran malignas. CATEGORA 6: malignidad comprobada Esta categora se aadi para aquellos hallazgos en la mama confirmados como malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo como exresis quirrgica, tratamiento quimioterpico, tratamiento quimioterpico o mastectoma. Debe de realizarse la accin teraputica ms adecuada. Fig.7. Lesin BI-RADS 6. Lesin palpable localizada en lnea intercuadrntica superior de la mama izquierda, Se trata de un ndulo de morfologa irregular, de mrgenes mal definidos, de densidad intermedia, con En ecografa se identifica una lesin irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecgena, que produce atenuacin posterior del sonido (sombra). Lesin muy sospechosa de malignidad cuyo PAAF concluy: Carcinoma ductal.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Como podemos deducir de esta clasificacin, si en un informe radiolgico encontramos la categora BI-RADS 1, es equivalente a una mamografa normal, sin ningn hallazgo. La categora BI-RADS 2 indica que hay un hallazgo, pero que sus caractersticas son tpicas de benignidad. Ninguna de estas 2 categoras implica un seguimiento diferente al habitual segn la edad de la paciente. La categora BI-RADS 3 se aplica a las lesiones con alta probabilidad de benignidad, por lo que resulta ms apropiado el seguimiento para demostrar la estabilidad de la lesin, que la realizacin de pruebas invasivas. Estara justificado realizar una prueba diagnstica invasiva, si la paciente no pudiese soportar la incertidumbre o si, por problemas clnicos, no se pudiese esperar. En la categora BI-RADS 4, se incluyen las lesiones con una probabilidad de malignidad entre el 15 y 30%, por lo que se prefiere realizar procedimientos intervencionistas para asegurar el diagnstico. En las lesiones palpables, no se precisa apoyo de imagen para la realizacin de PAAF o BAG (biopsia con aguja gruesa). Se utilizar el mamgrafo con esteroataxia si la lesin no se visualiza mediante ecografa, el ejemplo clsico seran las microcalcificaciones sospechosas, que habitualmente no son palpables ni se identifican en la ecografa. El resultado de la biopsia debe correlacionarse con la clnica y con los hallazgos radiolgicos y en funcin de si existe o no correlacin se debe plantear la repeticin de las pruebas diagnsticas. En la categora BI-RADS 5, se incluyen las lesiones con una probabilidad muy alta de malignidad, por lo que se puede plantear una intervencin quirrgica sin necesidad de realizar una biopsia previa.
Resumen Clsificacin BIRADS Categora 0 Evaluacin Requiere una evaluacin adicional con imgenes Negativo Seguimiento Requiere ms estudios de imgenes para poder asignar una categora
Continuar las mamografas anuales de deteccin (para mujeres mayores de 40 aos) (no Continuar las mamografas anuales de deteccin (para mujeres mayores de 40 aos) Hacerse mamografa de seguimiento a los seis meses Puede requerir una biopsia Requiere una biopsia
Resultado benigno canceroso)
Probablemente benigno
4 5
Anormalidad sospechosa Muy probable que maligno (cncer) sea
Resultados de biopsia obtenidos condicin maligna comprobada (cncer)
Biopsia confirma presencia de cncer antes de iniciar tratamiento
ULTRASONIDO MAMARIO
La ecotomografa es una tcnica auxiliar de la mamografa y resulta ser un complemento til en el diagnstico y manejo de la patologa mamaria. Se puede usar con relativa frecuencia siendo un examen inocuo. Asimismo, por la posibilidad de ser utilizada en tiempo real se convierte en una herramienta muy prctica para dirigir la aguja de biopsia. Su principal inconveniente es ser operador y equipo dependiente. Indicaciones (American college of radiology practice guideline) 1. Identificacin y caracterizacin de anormalidades palpables y no palpables y evaluacin complementaria de hallazgos clnicos y mamogrficos. Ndulo palpable Microcalcificaciones proceso inflamatorio cicatriz masas mltiples Limitaciones de screening con mamografa: o Mamas densas o Cnceres de intervalo 2. Masa palpable con una mamografa negativa o indeterminada. 3. Estudio complementario en pacientes con mamas densas. 4. Primera evaluacin de pacientes jvenes (menor de 25 aos), embarazadas o lactantes. 5. Realizacin de procedimientos percutneos (biopsias, marcaciones, preoperatorias). 6. Seguimiento de lesiones mltiples conocidas de aspecto ecogrfico benigno. 7. Estudio de secreciones por el pezn. 8. Estudio de implantes y sus complicaciones. 9. Estudio complementario en mama alterada (posciruga, posradioterapa). 10. En algunos casos para descartar multicentricidad de un cncer en el que se plantea tratamiento conservador. 11. Estudio de enfermedad metastsica en la que se piensa que el primario es de mama, an con mamografa y palpacin negativas. 12. Medicin de respuesta tumoral a tratamiento preoperatorio. Por otra parte, no constituyen indicaciones la utilizacin como screening, ni masa palpable cuya mamografa muestra mama adiposa sin alteraciones.
PLSTICA / CABEZA Y CUELLO
TIROIDES. PATOLOGA BENIGNA Y MALIGNA

Introduccin La glndula Tiroides puede ser afectada por una gran variedad de patologas que alteran su estructura anatmica y/o funcional. En general las afecciones del tiroides se manifiestan por lo que se llama BOCIO que por definicin es un aumento de volumen palpable de la glndula que puede ser difuso, uninodular o multi nodular a lo cual hay que agregar su estado funcional,es decir eu, hipo o hipertiroideo. Ej. Bocio uninodular eutiroideo, Bocio difuso hipertiroideo Epidemiologa La incidencia de Bocio es variable y depende en buena parte de las diferentes reas geogrficas. Segn la WHO la frecuencia en la poblacin general es de 3 a 7 % pero en zonas de baja ingestin de Yodo la incidencia puede llegar al 85%. La etiologa y patogenia de los Bocios reconoce causales ambientales(deficiencia de Yodo) alteraciones inmunolgicas, inflamatorias, congnitas y neoplasias benignas y malignas. Patologa tiroidea BENIGNA Adenoma: o papilar o folicular Bocios : o Hiperplasia nodular o Hiperplasia difusa Tiroiditis: o Hashimoto o Riedel o Quervain Quiste Tirogloso
MALIGNA Cncer diferenciado: o Papilar o Folicular o Cls. Hrtle Cncer Medular Cncer Indiferenciado Linfoma, Plasmocitoma, Teratoma, Ca Pavimentoso.
CUADRO CLINICO Sntomas y Signos: Esencialmente aumento de volumen del tiroides (Bocio) Dolor : Tiroiditis Disfona y/o obstruccin respiratoria: Neoplasias malignas. Manifestaciones clnicas segn funcionalidad: hipo e hipertiroidismo. Mtodos de diagnstico Ecotomografa: 70 a 80% ndulos slidos 20% ndulos mixtos 10% ndulos quisticos.
Informe adicional sobre: o estructura del parnquima o micro calcificaciones o superficie de la glndula ntida o mal
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga definida vascularizacin perinodular y nodular adenopatas regionales
o o Medicin de: T3 -T4 -T4 libre TSH.
Cintigrama de Tiroides: con I131 o Tecnesio: 70 80% son ndulos fros o no funcionantes o hipocaptantes. 25 30% son ndulos hiperfuncionates o calientes. Citologa por puncin con aguja fina: o Falsos positivos: 1 % o Falsos negativos: 4% o Citol.sospechosa: 20% Conducta frente al Diagnstico
Tratamiento Bocio difuso Hipertiroideo: o PTU o I 131 o Ciruga Bocio uninodular eutiroideo. Bocio Multinodular eutiroideo o hipertiroideo Bocio Uninodular hipertiroideo. Biopsia rpida: Cncer de Tiroides! Tipos de Ciruga: Lobectoma + Istmectoma Tiroidectoma subtotal Tiroidectoma Total Tiroidectoma Total + Diseccin ganglionar cervical Factores a considerar en la decisin teraputica: Cuadro Clinico Edad
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Sexo Tiempo de evolucin Tamao Consistencia Adherencia a estruturas vecinas Adenopatas regionales.
Complicaciones: Dao de Nervio Recurrente Hipoparatiroidismo transitorio o definitivo Resultados Bocio difuso hipertiroideo: o Con I131 60% hipotiroidismo o Con ciruga: 20% hipotiroidismo 5% recurre hipertiroidismo Bocios nodulares: Tratamiento hormonas tiroidea de sustitucin post operatorio Ca diferenciado (Papilar, Folicular): Sobrevida sobre 90% a 15 aos (I131 post operatorio) Ca Medular: sobrevida 70% a 10 aos (Radioterapia post operatoria) Ca Indiferenciado: Mortalidad 100% 4 6 meses.
PATOLOGA BENIGNA DEL TIROIDES

Generalmente se presentan con Bocio lo que corresponde a un aumento de volumen palpable, localizado o difuso, del Tiroides, pudiendo acompaarse de un estado hiper, hipo o eutiroideo. El estudio general de un bocio comienza con Historia Clnica: Importan sexo, edad, antecedentes de radiacin cervical, frmacos y la evolucin del cuadro (inicio, tiempo de duracin, sntomas asociados, etc). Se sigue con el examen fsico (siempre aplicar el esquema de Inspeccin, palpacin y auscultacin en este caso) donde importan mayormente visibilidad, localizacin, adherencia, cambios de la piel, nmero, consistencia, tamao, adherencia, sensibilidad y existencia de soplos. Exmenes: exmenes de Hormonas Tiriodeas (T3, T4L, TSH) que nos entregan un perfil de funcionamiento de la glndula e imageneologa: ECO: permite diferenciar patrones slidos, qusticos y mixtos, presencia o ausencia de cpsula, calcificaciones, ecogenicidad del tejido, aumento de flujo sanguneo. Todo con las ventajas de la Eco (no invasivo, barato, beun rendimiento) Cintigrafa: Mide la captacin de Yodo de la glndula, donde divide a los ndulos en fros y calientes (quistes no captan) Este examen ha sido reemplazado por los dems) TAC-RNM: Permite evaluar la glndula y su relacin con rganos vecinos, la diferencia entre ambos est dada por el uso de contraste. Biopsia por PAF bajo ECO: Permite una primera aproximacin al diagnstico histolgico, aunque tiene un 4% de falsos negativos.
Las patologas benignas son: Adenoma (Papilar o folicular) Hiperplasia Tiroiditis Quiste Tirogloso
ADENOMAS
Es posible encontrar dos patrones estructurales: folicular y papilar, sin embargo, ste ltimo, hoy en da, se considera como lesin maligna. Por lo anterior, hablaremos del adenoma folicular: Definicin: Proliferacin de las clulas foliculares del Tiroides Epidemiologa: Puede encontrarse entre el 4 y el 20% de las necropsias en las que se examina el tiroides, en glndulas normales o en el seno de un bocio multinodular. Esta frecuencia es mayor en reas con endemia bociosa y en pacientes con antecedentes de exposicin a radiaciones ionizantes. Constituye la 3 causa de hipertiroidismo. Cuadro Clnico: tumor nico, bien encapsulado, de tamao variable y que, desde el punto de vista microscpico, puede mostrar diferentes patrones (microfolicular, macrofolicular, oncoctico), con normofuncin tiroidea. En ocasiones, especialmente las que son mayores de 3 cm y/o llevan largo tiempo de evolucin, pueden producir grandes cantidades de hormonas tiroideas de forma autnoma y causar hipertiroidismo primario (con una incidencia aproximada del 5% anual). Pueden regresar espontneamente, en algunos casos. Diagnstico: Cuadro clnico sospechoso + ECO (lesin slida) + PAAF (+) Tratamiento: En el caso de ser funcionante se realiza tratamiento del hipertiroidismo hasta compensarlo, preparacin don drogas antitiroideas, segn su tamao, para posteriormente proceder a la extirpacin del ndulo.
HIPERPLASIA
Definicin: Corresponde a un aumento de volumen por proliferacin tanto del tejido glandular como estromal. Epidemiologa: Es ms comn en mujeres de 30 a 60 aos de edad y constituye la 1 causa de hipertiroidismo. Etiopatogenia: Se constituyen 2 tipos de hiperplasia: 1 y 2 , la primera se encuentra en la Enf de Basedow Graves y obedece a la estimulacin de los receptores de TSH por accin de los anticuerpos Trab encontrados en esta enfermedad. En el caso de los 2 son por deficiencia de yodo, pudiendo ser endmico o espordico, entre los primeros est la baja disponibilidad de yodo en la dieta o presencia de otros elementos en el agua que compiten por el tejido tiroideo (sulfuros, calcio o flor) y en los 2 estn los malos hbitos alimenticios, defectos enzimticos y sustancias competidoras en medicamentos. Cuadro clnico: En este caso vamos a tener tres cuadros: o Enfermedad de Basedow Graves: Estigmas de Hipertiroidismo, Bocio difuso y oftalmopata, con un 4 elemento infrecuente que es el mixedema pretibial. o Hipotiroidismo y Cretinismo dependiendo de la edad a la que se presente. Diagnstico: Medicin de TSH (baja) y T4L (elevada) Tratamiento: Drogas Tirotxicas (Propiltiouracilo), Yodo 131 y Ciruga. Esta ltima constituye la forma ms rpida de curacin de la enfermedad. Los pacientes seleccionados
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga deben ser preparados de forma que lleguen con el hipertiroidismo compensado, esto se realiza con drogas tioestticas, el esquema se mantiene hasta el da anterior a la intervencin. Se puede agregar povidona yodada 5 gotas diarias durante los 7-10 das previos a la intervencin., con lo que se consigue disminuir la vascularizacin de la glndula, facilitando la reseccin quirrgica. Esta se usa la glndula es grande, su consistencia es blanda y se aprecia la existencia de un soplo. Pronstico: Cuando el paciente ha sido intervenido o tratado con 131I, el peligro de la evolucin hacia el hipotiroidismo se mantiene durante muchos aos, sobre todo en el segundo caso. Finalmente, si aparece un hipotiroidismo posciruga o posradioyodo, el paciente tambin debe quedar bajo vigilancia mdica no inferior a una visita de control al ao.
Tiroiditis
Grupo heterogneo de enfermedades tiroideas de difcil clasificacin y con etiologa y cuadros clnicos diferentes que presentan como caracterstica comn la existencia de infiltracin de la glndula por clulas inflamatorias
HASHIMOTO
o Definicin: Es un bocio difuso, que afecta principalmente a mujeres postmenopusicas, con destruccin progresiva del epitelio folicular, que puede llevar a hipotiroidismo. o Epidemiologa: Esta dolencia presenta un gran predominio en el sexo femenino (15- 20:1) y puede aparecer a cualquier edad, observndose con mayor frecuencia entre los 30 y los 50 aos.Es considerada la causa ms frecuente de bocio hipotiroideo en las zonas geogrficas con suficiente aporte de yodo. o Etiopatogenia: Anticuerpos contra antgenos del epitelio folicular: por una parte, estimularan la proliferacin celular (bocio), y, por otra, en conjunto con linfocitos T supresores, produciran una destruccin de las clulas foliculares (hipotiroidismo). o Cuadro Clnico: El bocio de estos pacientes suele ser moderado, liso, algo irregular y de consistencia firme-elstica y su palpacin no es dolorosa. nicamente en el 20% de los casos existen signos y sntomas de hipotiroidismo. En algunos casos pueden aparecer uno o ms ndulos tiroideos. o Diagnstico: Cuadro clnico sugerente + TSH elevada, T4L normal + PAAF (+) o Tratamiento: Corresponde al manejo con levotiroxina del hipotiroidismo y la ciruga est indicada en caso de compresin de estructuras vecinas o sospecha de malignidad. o Pronstico: Lo ms frecuente es que evolucione a un hipotiroidismo. Existe incremento en el riesgo de presentar linfoma primario, aunque su incidencia es muy baja.
QUERVAIN O SUBAGUDA
o Definicin: Se caracteriza por la presencia de granulomas con clulas gigantes multinucleadas en la glndula. o Epidemiologa: Puede aparecer a cualquier edad, aunque es rara en nios y se observa con mayor frecuencia entre la segunda y la quinta dcadas de la vida, con una relacin mujer/varn de 3-6:1. En el 8-16% de los casos existe bocio previo.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o Etiopatogenia: Es desconocida, se postula una infeccin vrica y cierta predisposicin gentica. o Cuadro Clnico: Presentan un perodo prodrmico "seudovrico", con afeccin de las vas respiratorias superiores, fiebre, astenia y malestar general, que se sigue del caracterstico dolor cervical anterior irradiado a las mandbulas y los odos. En el 50% de los casos existen sntomas y signos de hipertiroidismo. Se acompaa de bocio doloroso a la palpacin y suele durar unas pocas semanas. Posteriormente se desarrolla una segunda fase, transitoria, que cursa con eutiroidismo y en la que desaparecen el dolor y la fiebre, y luego, una tercera, de hipotiroidismo ms o menos evidente, puede durar de varias semanas a varios meses. Finalmente, ms del 90% de los pacientes recuperan el eutiroidismo y se restablecen por completo de forma espontnea en un plazo de 2 a 6 meses desde el comienzo del cuadro. o Diagnstico: Cuadro clnico sospechoso + TSH baja, T4L y Tiroglubulina elevadas. Puede acompaarse de PAAF que mostrara un patrn inflamatorio difuso. o Tratamiento: Es principalmente sintomtico, con AINEs los primeros das, si el hipertiroidismo es muy acentuado se agrega propanolol y en casos de hipotiroidismo se utiliza levotiroxina. Drogas antitiroideas no estn indicadas. o Pronstico: El 90% de los pacientes evoluciona hacia la curacin completa, en unos meses y, en ocasiones, tras presentar varios episodios de la enfermedad. El resto puede desarrollar hipotiroidismo definitivo.
QUISTE TIROGLOSO:
o Definicin: Formacin tumoral de la lnea media cervical, de caracterticas qusticas, originada de remanentes del conducto tirogloso embrionario. o Epidemiologa: constituyen las lesiones cervicales congnitas ms frecuentes en los nios. Habitualmente son detectados entre los 2 y 10 aos de edad aunque un porcentaje importante no son identificados sino hasta despus de los 20 aos. No existe una predileccin por sexo. o Cuadro Clnico: La forma de presentacin clnica clsica es la de una lesin redondeada, lisa, blanda, indolora, ubicada en la lnea media y en relacin al hueso hioides. Existe un pequeo porcentaje de presentaciones sublinguales o supraesternales. Como el quiste tiene fijaciones al hueso hioides y al foramen ciego de la lengua, puede ser traccionado hacia arriba, cuando el nio traga o saca la lengua. o Diagnstico: El diagnstico es confirmado por ultrasonido, que corrobora la lesin qustica. Este estudio habitualmente permite tambin evaluar la presencia de la glndula tiroides. Al no encontrarse sta en el examen, es preciso realizar una cintigrafa, ya que en esos casos el nico tejido tiroideo existente pudiera estar en relacin al conducto o quiste tirogloso. o Tratamiento: El tratamiento recomendable es la extirpacin quirrgica. La tcnica fue descrita en 1920 por Sistrunk e incluye la extraccin del centro del hueso hioides, por cuyo interior va el conducto tirogloso, y as, evitar la recidiva. La extirpacin debe llegar hasta el foramen ciego lingual. En presencia de infeccin qustica, es necesario tratar sta con antibiticos y posteriormente operar.
CNCER DE TIROIDES
Tipos Cncer diferenciado (85-94%): Muy frecuente y si se trata a tiempo es curable. o Papilar (60-80%) o Folicular (10-14%) o Cls. Hrtle (4%) Cncer Medular (4-6%) Cncer Indiferenciado o anaplstico (1-2%) Linfoma, Plasmocitoma, Teratoma, Ca Pavimentoso.
Cuadro Clnico: Sntomas y Signos: o Esencialmente aumento de volumen del tiroides (Bocio) o Dolor : Tiroiditis o Disfona y/o obstruccin respiratoria: Neoplasias malignas muy avanzadas Describir: Ubicacin, forma, tamao y consistencia, adems de si es desplazable o est adherido. Manifestaciones clnicas segn funcionalidad: hipo e hipertiroidismo. Adems examinar gg submentonianos, submandibulares, cadena yugular, espinales. Mtodos diagnsticos: Ecotomografa: - 70 a 80% ndulos slidos - 20% ndulos mixtos
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga - 10% ndulos quisticos. Informe adicional sobre: - Estructura del parnquima - Micro calcificaciones: Son la forma de reparar tejido daado. En Cncer y Hiperplasias malignas. - Superficie de la glndula ntida o mal definida - Vascularizacin perinodular y nodular - Adenopatas regionales: En tiroiditis, y Cncer Malas: >1cm, esfricos, duro y adherido. Medicin de: T3 -T4 - T4 libre TSH. Cintigrama de Tiroides: (Ya no sirve tanto) - Con I 131 o Tecnesio: - 70 80% son ndulos fros o no funcionantes o hipocaptantes. - 25 30% son ndulos hiperfuncionates o calientes. - Sirve en Ndulo nico, <3cm con hormonas tiroideas elevadas (Porque puede ser ndulo caliente) Citologa por puncin con aguja fina: (operador dependiente) - Falsos positivos: 1 %, Falsos negativos: 4%, Citologa sospechosa o no evaluable: 20% - Lo nico que sirve es que si sale s/ clulas malignas significa que no tiene cncer. Tratamiento: Factores determinantes de eleccin: Consistencia, Adherencia a estructuras vecinas, Adenopatas regionales. Ndulo > 3cm: Siempre Qx Ndulo < 1cm o no palpable + puncin (-): Decidir con paciente. Bocio difuso Hipertiroideo: o PTU: Como inicio de tto, poca posibilidad de curar enfemedad. o I 131: En personas mayores, con bocios no muy grandes. o Ciruga: En los ms grandes En pacientes en edad frtil En pacientes con Enf de Basedow graves c/ exoftalmo severo. Bocio uninodular eutiroideo. Bocio Multinodular eutiroideo o hipertiroideo Bocio Uninodular hipertiroideo. o Biopsia rpida: Cncer de Tiroides!!! Tipos de Ciruga: o Lobectoma + Istmectoma o Tiroidectoma subtotal o Tiroidectoma Total: De eleccin. o Tiroidectoma Total + Diseccin ganglionar cervical (compromiso gg no significa mal pronstico) Complicaciones: (1%) Inmediatas: o Obstruccin va area o Hemorragia- Hematoma cervical o Tormenta tiroidea o Tetania
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Tardas: o Lesin nervio Larngeo recurrente o Lesin nervio Larngeo superior o Hipoparatiroidismo o Hipotiroidismo 100% o De la herida: Infeccin, queloides, etc.
HERIDAS. ESCARAS. CICATRIZACIN NORMAL Y PATOLGICA

CICATRIZ
Es un tejido de neoformacin producido por la reparacin de una solucin de continuidad o prdida de sustancia tisular. CICATRIZACIN Es el proceso biolgico, mediante el cual se produce la reparacin de soluciones de continuidad o prdidas de sustancias tisulares. Fases I II Fase Inflamatoria o Productiva Fase Proliferativa o Fibroplsica 1 a 5 da 5 a 15 da 6 12 meses
III Fase de Remodelacin o Maduracin 15 da
1. Fase Inflamatoria o Productiva Fenmenos bioqumicos e histolgicos Migracin de Neutrfilos, macrfagos, linfticos, fibroblastos miofibroblastos, clulas endoteliales (angrognesis) Agregacin plaquetaria Liberacin de factores de crecimiento Aparicin de matriz extracelular (fibrina polisacridos) Aparicin de brotes vasculares (tejido de granulacin) RESISTENCIA DE LA HERIDA: SUTURA Tejido de granulacin: UNIDAD ESTRUCTURAL: Brote carnoso o granuloma inflamatorio o Componentes celulares Fibroblastos miofibroblstos o Componentes tisulares Matriz de fibrina y mucopolisacridos. Brotes vasculares. ACCIN o Rellenar herida Epitelizacin o Contraccin herida Reduccin superficie cruenta.
2. Fase Proliferativa o Fibroplsica Fenmenos bioqumicos e histolgicos Invasin de matriz extracelular por: fibroblastos clulas endoteliales Alto contenido de agua Angiognesis acentuada Produccin tejido colgeno (Tipo III) RESISTENCIA DE LA HERIDA, TEJIDO COLGENO
3. Fase de Remodelacin o Maduracin Fenmenos bioqumicos e histolgicos Disminucin de fibroblastos Disminucin de capilares Disminucin del contenido de agua Reemplazo de colgeno III por colgeno I CONTRACCIN DE LA CICATRIZ Cicatrizacin prolongada Cicatrices hipertrficas y queloides
Tipos 1 Intencin: cicatriz mnima 2 Intencin: (prdida sustancia). Reepitelizacin desde los bordes ACELERADA: Cicatrizacin diferida o Cicatrizacin post evisceracin CICATRIZACIN Cicatriz Normal Madura Plana Blanca Elstica Indolora Fina Factores que influyen en la cicatrizacin Generales: o Proteinemia inmunidad o Corticoides, ac. Ascrbico, vitamina E o Edad o Diabetes Intrnseco (personal) Locales: o Tensin o Tipo de tejido (piel, mucosa, tendn) o Trauma herida o Infeccin herida o Hematoma seroma o Sutura material tcnica o Localizacin herida o Estabilizacin o inmovilidad
Sin estructura epidrmica Fibras colgenas paralelas Colgeno tipo maduro (Tipo I) Sin Miofibroblastos
Cicatrices Patolgicas 1. Cicatrices a. Queloideas b. Hipertrficas c. Queloides
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga 2. Cicatrices defectuosas deprimidas adherentes desniveladas (escaln) tatuadas con inclusiones epidrmicas discrmicas dolorosas ulceradas extrampadas (Trap Door) Cicatrices Queloideas Etiopatogenia Raza: negros asiticos Edad: predominio en jvenes Localizacin: cintura escapular, lbulo auricular, lnea blanca del abdomen. Tensin: incisiones adecuadas Sutura: material tcnica Reaccin inflamatoria exagerada: o Infeccin o Cuerpos extraos FACTOR INTRNSECO Cicatrices Hipertrficas y Queloides Su etiologa es un enigma Cicatrices Queloideas Fenmenos bioqumicos e histolgicos Sntesis exagerada de colgeno Fibras colgenas desordenadas Predominio de colgeno inmaduro (Tipo III) Persistencia de miofibroblastos Signos inflamatorios evidentes Tienden a recidivar TRATAMIENTO Ciruga Exeresis y cierre primario Exeresis intralesional Exeresis tangencial e injerto RECIDIVA 50% Corticoides (Triamcinolona) Inyeccin bordes herida operatoria Inyeccin intralesional Cada 4 6 semanas
Compresin Elstica y/o rgida Mnimo 6 meses. Da y noche Irradiacin Superficial Intersticial (IRIDID) Inmediata post ciruga Otros tratamientos Criociruga Lser
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga cido retinoico cido asitico (Madecasol) Lmina (placa) de Gel de Silicona Tela Micropore Cicatrices Hipertrficas y Queloides No hay un tratamiento nico efectivo. Deben usarse tratamientos asociados
HERIDAS
Definicin: Solucin de continuidad o disrupcin de un tejido provocado habitualmente por agentes mecnicos
Clasificacin 1. Heridas abiertas 2. Heridas cerradas Cortantes Contusiones Contusas Punzantes Avulsiones (arrancamiento) Atriciones (aplastamiento) Abrasiones (contusin tangencial) Por arma de fuego Por mordedura animal Heridas simples Heridas complicadas Heridas penetrantes Heridas limpias Heridas no Heridas contaminadas penetrantes Heridas perforantes
Tratamiento general de las heridas Emergencias vitales: o Obstruccin respiratoria o Shock hipovolmico sangramiento externo o Fractura de columna cervical Evaluacin general o Anamnesis o Examen fsico o Laboratorio imgenes Profilaxis antimicrobiana: Aerobios, anaerobios, ttanos Prevencin de contaminacin y dao tisular
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o Apsito estril o Inmovilizar extremidad y herida Fisiopatologa I. II. Reaccin inflamatoria: exudado, edema, (trauma, infeccin) Reparacin tisular o cicatrizacin: primera o segunda intencin
Tratamiento local de las heridas Objetivos Evitar infeccin de la herida Prevenir edema Permitir cicatrizacin por primera intencin Evitar secuelas estticas y funcionales Medidas preliminares Eleccin del sitio del tratamiento: ambiente, ropa, instrumental adecuado Evaluacin local y regional pero operatoria: pulso, movilidad, sensibilidad, estabilidad Aseo y rasurado de piel vecina Intervencin sobre la herida Anestesia: local regional general Aseo quirrgico o Aseo mecnico: gasas con suero H2O2, irrigacin a presin, elimina cuerpos extraos, detritus y grmenes o Exploracin: bsqueda de cuerpos extraos, lesiones vasculares, nerviosas, tendinosas. o Debridamiento: eliminacin de tejidos desvitalizados Cierre de la herida o Objetivo: proporcionar cubierta cutnea en el menos plazos o Modalidades: Cierre primario inmediato Cierre primario diferido Indicaciones: Heridas altamente contaminadas Heridas con gran destruccin tisular Heridas con zonas de vitalidad dudosa Heridas por mordedura animal
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Ventajas Disminucin de contaminacin (carga bacteriana) Monitoreo de la herida (biopsia recuento) Mejorar condiciones locales (edema y tensin) Permite precisar vitalidad de los tejidos Reparacin diferida de tendones y nervios Permite derivar enfermos a centros de mayor complejidad Tcnica: cierre diferido 4 7 das o Tcnica de sutura: Cierre por planos Evaginacin de bordes Afrontamiento exacto de bordes Material de sutura fino, atraumtico Retirar puntos precozmente (3 - 4 da) Tratamiento de las heridas contaminadas: Diminucin de la carga bacteriana o Medidas fsicas: Aseo: mecnico irrigacin Curaciones repetidas Debridamiento o Medidas farmacolgicos: antibiticos profilcticos y/o teraputicos sistmicos y/o tpicos
MASAS CERVICALES
El cuello es una porcin del cuerpo especial, es una zona compacta, que tiene muchas cavidades cerradas y con gran cantidad de estructuras vasculares. Los ndulos o masas cervicales son un motivo importante de consulta. Estos tienden a localizarse en zonas especficas predecibles segn las distintas edades. El examen fsico va a dar una importante orientacin diagnstica pero la histologa va a dar el diagnstico definitivo de la masa. Clasificacin Congnitas o del desarrollo Inflamatorias y/o infecciosas Lesiones tumorales benignas o malignas Traumticas
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Existen varias clasificaciones pero la mejor es la de Lahey [1948], es una clasificacin antomo-clnica. Clasific los tumores de acuerdo a la cantidad de ndulos y a la ubicacin en el cuello. Existen 3 tipos: Tumores nicos de la lnea media Tumores nicos laterales Tumores mltiples laterales Los 2 primeros son lesiones primitivas del cuello, esto significa que generalmente tienden a ser nicas, generalmente son benignas y se originan de estructuras que estn principalmente en la regin cervical. El tercer grupo tiene que ver con todas las adenopatas Tumores nicos de la Lnea media Tiroides ectpico Bocio lingual Quiste tirogloso Quiste epidrmico Adenomas del limbo tirodeo Rnula que es una lesin qustica de las glndulas sublinguales la cual se puede manifestar hasta el piso de la boca o puede crecer hacia las zonas cervicales.
Tumores nicos Laterales Quistes branquiales Tumores de glndulas salivales Linfangiomas Paragangliomas Tumores neurognicos Lipomas Tumores Laterales Mltiples Adenopatas [tuberculosas] Adenopatas infecciosas Adenopatas metastsicas Linfomas
DIAGNSTICO Pilares del diagnostico: Anamnesis Examen fsico Estudio de imgenes Procedimientos diagnsticos
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga En esto es importante hacer incapi hoy en da uno interroga poco a los pacientes y pasa inmediatamente a los exmenes. En general si uno hace una buena anamnesis sobre todo en estas lesiones del cuello y un buen examen fsico ya pude cierta hiptesis diagnstica. Anamnesis Qu cosas son importantes? Antecedentes familiares de algunas enfermedades o neoplasias por ejemplo cncer medular, NEM, hipertiroidismo, alcoholismo, tabaco, exposicin, cirugas en la region cervical, antecedents de neoplasias en la zona de la cabeza y cuello, radioterapias, procesos infecciosos dentales. Edad: es un indicador importante que me permite agrupar a los pacientes en 3 categoras: pacientes menores de 15 aos, pacientes entre 15 a 40 aos y mayores de 40 aos (relacionando la edad y la ubicacin de la masa uno ms o menos puede saber cules son las entidades que corresponden a cada grupo etario). Fecha de aparicin: por ejemplo si lleva bastante tiempo de evolucin, est adherida a la piel, tiende a fistulizarse, en un paciente que ha tenido baja de peso, sudoracin nocturna uno tiende a pensar que puede ser una TBC. Tipo de crecimiento, dolor: si es un crecimiento progresivo o lento o hay un crecimiento explosivo, si tiene dolor o no ya que generalmente las lesiones de tipo inflamatorias o infecciosas tienden a doler, pero si es una lesin neoplsica que est necrosada o que compromete estructuras cercanas tambin puede provocar dolor. Compromiso de la va area o compromise digestivo Antecedentes de TBC, Cncer de piel, CEG
Examen Fsico Ubicacin de esta masa cervical: si se ubica en la lnea media, en la zona lateral, anterior o posterior a msculo esternocleidomastoideo. Nmero de lesiones: una o mltiples lesiones, generalmente los tumores primitivos del cuello tienden a ser nicos y las adenopatas son mltiples pero hay tumores primitivos del cuello que pueden ser mltiples como los tumores de las glndulas salivales o neuroblastomas pueden dar lesiones bilaterales. Forma, tamao, consistencia (qustica, dura) Movilidad: si es mvil o est adherida a planos profundos Aspecto de la piel: si hay heridas o fstulas Frmito
Imgenes y Procedimientos Diagnsticos Ecotomografa (no invasivo, operador dependiente, no da mucha informacin de la regin cervical) TAC (til sobre todo para buscar adenopatas o un tumor primario desconocido) RNM (muy til para el estudio de partes blandas pero es ms caro y requiere ms tiempo que el TAC) PAF (habitualmente se ocupa poco, permite obtener citologa, histologa o tener muestras para cultivo, ayuda a diferencias si una lesin es slida o qustica, hacer el diagnstico de
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga una TBC. Pero hay se debe ser cauto en la puncin u no puncionar por ejemplo masas pulstiles. El procedimiento debe estar bien indicado. Biopsia quirrgica (puede ser incisional -en la que se saca una muestra de la masa en el caso de estar estudiando una adenopata que se piensa que puede ser de origen metastsico- o hacer una Bp exisional. Hay que tener cuidado con las biopsias, sobre todo si se piensa hacer otro procedimiento sobre el cuello, por ejemplo si uno tiene adenopatas y cree que son metastsicas de un primario desconocido, hace todo el estudio u no encuentra el primario en ese caso estara indicado hacer un vaciamiento cervical y posteriormente radioterapia. Por lo tanto cuando uno hace biopsia tiene que tratar que la lnea de la incisin quede en la cervicotoma que se va ha hacer para el vaciamiento).
TIROIDES LINGUAL El primordio de tejido tiroideo o lo que da origen a la glndula se ubica en la base de la faringe y de ah va migrando por delante de la faringe y detrs del hioides hasta su ubicacin a nivel cervical. Tiene distinto origen embriolgico que las glndulas paratiroideas, por lo tanto podemos tener un tiroides que no ha migrado pero glndulas paratiroideas en su posicin. Al migrar el tiroides forma un conducto y posteriormente se ubica el tiroides en la zona cervical anterior. Este conducto a veces desaparece y quedad algunos remanentes formando el lbulo medio o piramidal presente en el 50% de las personas, el otro remanente del conducto tiroideo est en la base de la lengua, por detrs de la V y es el foramen C. Qu cosas pueden pasar? 1. Tejido tiroideo no migr: se produce un tiroides lingual, en la base de la lengua. El tiroides puede ubicarse: Supralingual, Intralingual 2. Conducto persistente: formando un trayecto fistuloso o una lesin qustica (quiste tirogloso) Los pacientes van a tener un aumento de volumen en la zona de la base de la lengua, sensacin de cuerpo extrao, dificultad para deglutir, disnea. Qu exmenes pueden ayudar? Ecografa: demuestra que el paciente no tiene tiroides Cintigrama que muestra la captacin del radioyodo.
Tratamiento Cuando son pequeos se les puede dar hormona tiroidea y frenar el crecimiento (lo mismo que se hace en un ndulo tiroideo pequeo). Si son de mayor tamao y el paciente tiene dificultades para deglutir hay que resecarlos. Hay varias alternativas se puede abrir la snfisis de la mandbula, hacer una madibulectoma media, traccionar la lengua hacia adelante y resecar la zona abriendo la lengua en todo su espesor; tambin se puede hacer una abordaje submentoneano y exteriorizar la lengua. Los pacientes deben quedar con suplementacin de hormona tiroidea
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Este tejido tiroideo puede comportarse igual que el que est en el cuello, por lo tanto igual puede desarrollar un cncer. QUISTE TIROGLOSO Se produce por falta de obliteracin del tracto embrionario que forma el conducto tiroideo Se ve en pacientes jvenes Son lesiones que pueden estar sobre el hioides, delante del hioides o bajo el hioides en la lnea media. Son lesiones blandas, de consistencia qustica, mviles, indoloras y si al paciente se le hace deglutir o exteriorizar la lengua sta tiende a ascender. A veces se pueden fistulizar, es decir, abrir hacia la piel (pacientes jvenes que despus de algn proceso inflamatorio o alguna infeccin respiratoria alta comienzan con un aumento de volumen en la regin cervical tienen un quiste que se ha infectado) Tratamiento: Consiste en ciruga, operacin de Sistrunk en la que se reseca parte del hioides (antiguamente se resecaba solo el quiste pero se vio que haba un porcentaje importante de recidivas).
QUISTE EPIDRMICO Y TERATOMA Son bastante frecuentes en la regin cervical Son inclusiones de la piel, pueden ser de ectoderma, mesoderma o endoderma. Cuando es solo de ectoderma se denominan corresponde a un quiste epidrmico, lo que se conoce comnmente como quiste sebceo, est rodeado por una membrana con un contenido sebceo Cuando hay ectoderma, mesoderma y endoderma hablamos de un teratoma, dentro de esto van a haber folculos pilosos, glndulas sudorparas. Generalmente es un aumento de volumen circunscrito, los quistes epidrmicos tienden a estar en la lnea media mientras que los teratomas son ms laterales Tienen riesgo de infeccin. El tratamiento de estas lesiones es quirrgico.
QUISTE BRANQUIAL Generalmente se da en pacientes jvenes, 2 o 3 dcada de la vida. Tienden a manifestarse despus de alguna infeccin respiratoria alta Se presenta como un aumento de volumen en la zona lateral del cuello, en relacin con el borde esternocleidomastoideo. Lo ms frecuente es que se produzca por falta de obliteracin de la 2 hendidura branquial aunque a veces puede ser un poco ms alta. Puede haber una lesin qustica o una fstula, esta fstula puede ser completa o incompleta y puede ser congnita o provocarse despus de algn proceso infeccioso. Cuando es completa, el trayecto de esta fstula pasa a travs de la bifurcacin carotidea y llega hasta la faringe Ecografa: lesin qustica o con contenido ecognico, bien delimitada que tiende a desplazar el esternocleidomastoideo hacia posterior. Tratamiento: ciruga. En el caso de las fstulas completas es necesario seguir el trayecto entre la bifurcacin de las cartidas y hacer la reseccin a su llegada a la faringe.
Hay ubicaciones que son predecibles: Quiste branquial: bajo el ngulo de la mandbula, en relacin con el borde anterior del esternocleidomastoideo. Quiste tirogloso: en la lnea media sobre o a nivel del hioides Quiste branquial: ubicado en la regin lateral Quiste branquial o teratomas: Tienden a estar en la lnea media.
TUMORES DE CUERPO CAROTIDEO O PARAGANGLIOMAS Son lesiones que se originan en los barorreceptores de la bifurcacin carotidea. Son lesiones benignas Tienen ubicacin lateral, estn en relacin al tercio superior del esternocleidomastoideo. Se presenta como una masa pulstil, slida, compresible que es mvil en sentido anteroposterior pero no vertical El estudio se hace con ecografa, arteriografa o TAC. Imagen tpica: masa que est separando las cartidas. A veces estas lesiones son muy altas y adems del abordaje cervical requieren una mandibulotoma en la lnea media para poder tener un buen control vascular, sobretodo venoso (yugular interna)
TUMORES NEUROGNICOS Derivan de tejido nervioso Neurilenoma o Schwanoma Generalmente se originan de la envoltura de los nervios perifricos Pueden tener cualquier ubicacin en la regin cervical Pueden comprometer pares craneanos o plexo simptico, generalmente se da en el vago o en el simptico cervical y tienden a ubicarse en la zona parafaringea Son lesiones nicas, superficie lisa, poco mviles, puede haber dolor a la palpacin cuando estn comprometiendo algn nervio que tiene ramas sensitivas. Si se compromete el vago el paciente puede tener disfona (por compromiso del recurrente), o si se compromete el simpticocervical puede tener un Sd de Horner. Se pueden clasificar segn la relacin que tiene el nervio con el tumor, a veces el tumor se origina en la vaina pero el nervio se conserva, en este caso se puede separar el tumor del nervio. A veces el nervio se mete en el centro del tumor, no se puede salvar y solo hay que resecarlo. Otras veces los haces van llegando a la zona tumoral, se dispersan sobre la superficie. Dentro de estos tumores estn los neurofibromas pueden presentarse de forma solitaria o formando parte de la enfermedad de Von Recklinghausen.
LINFANGIOMAS Tienden a verse en la poblacin peditrica. Estn dentro del grupo de las malformaciones arterio venosas.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Es tejido linftico que queda desconectado del resto de las estructuras linfticas Tumores de ubicacin lateral, de consistencia qustica, sin cambios de coloracin en la piel. (aspecto clsico: parecen uvas) Estudios de imgenes: Ecografa y TAC. Son lesiones difciles de resecar porque tienden a ingresar dentro de las estructuras del cuello, por ejemplo ubicarse en relacin con el plexo braquial e ingresar al hueco axilar, por lo tanto, a veces la reseccin no puede ser completa.
OTRAS LESIONES DE CABEZA Y CUELLO Hemangiomas Lipomas: pueden tener cualquier ubicacin, pueden ser lesiones nicas, blandas, mviles, pueden estar sobre o bajo el msculo, pueden ser racimosos, con prolongaciones. Abscesos cervicales Lesiones traumticas
Qu cosas deben tener claras? Saber la naturaleza de las lesiones, hay lesiones inflamatorias, infeccionas, lesiones congnitas o alteraciones del desarrollo, tumorales benignas o malignas, traumticas . Conocer en qu edad es ms frecuente cada lesin: poblacin menor de 15 aos es ms frecuente que sean causas inflamatorias o congnitas; en pacientes mayores de 40 aos uno tiende a pensar primero en lesiones neoplsicas, luego causas inflamatorias y finalmente congnitas, aunque se pueden ver quistes branquiales o quistes tiroglosos en un paciente de edad.
ADENOPATAS CERVICALES Tiende a ser mltiples, generalmente de ubicacin lateral aunque a veces podemos tener adenopatas nicas. Pueden ser de tipo inflamatorio o neoplsicas Es necesario hacer una buena evaluacin de las caractersticas clnicas que tengan estas masas. Divisin del cuello segn los niveles ganglionares: Nivel I Zona submandibular, corresponde a la regin submentoneana IA Submentoneana IB Submandibular Nivel II Zona yugular alta Nivel III Zona yugular media cuyo lmite se encuentra a nivel del cricoides o a nivel del omohioideo. Nivel IV Zona yugular baja Nivel V Corresponde al tringulo posterior del cuello, es decir, todo lo que est entre el borde posterior del esternocleido y el borde anterior del trapecio Nivel VI Compartimento central del cuello.
Niveles II, III, IV corresponden a las zonas laterales. Algunos hablan de un nivel VII que correspondera al mediastino anterior, pero en general quedarse con los VI niveles Por qu son importantes estos niveles? Porque los tumores de cabeza y cuello tienden a metastizar a ciertos grupos ganglionares Las adenopatas se pueden clasificar en: Inflamatorias Inespecficas: Pueden ser agudas o crnicas Pueden ser infecciones de cabeza y cuello, secundarios a un adenoflegmn dental, amigdalitis, otitis, procesos infecciosos de la piel de la regin de la cabeza y el cuello La causa ms frecuente de abscesos cervicales es la patologas dental, a veces uno examina la cavidad oral del paciente y no se ven las piezas en malas condiciones pero pueden haber proceso en la raz dental o caries interdentarias. La otra causa frecuente es amigdalitis. Siempre tenerlas presentes
Inflamatorias Especficas TBC Sarcoidosis: puede tener manifestaciones en distintas partes, a nivel pulmonar y tambin a nivel cervical. Toxoplasmosis: pueden presentarse como adenopatas cervicales, son ndulos duros, indoloros, generalmente se confunde con linfoma. Mononucleosis
NEOPLASIAS PRIMARIAS Leucemia Linfoma: al momento del diagnstico un 70% puede tener manifestaciones a nivel cervical, pueden ser un conglomerado de adenopatas o adenopatas bilaterales de pequeo tamao.
NEOPLASIAS SECUNDARIAS: Corresponden al grupo ms difcil de estudiar Son metstasis, la mayora de las veces por tumores de la regin de cabeza y cuello Son lesiones mltiples, de ubicacin lateral, aunque hay casos en los que pueden haber metstasis nicas. Estas adenopatas se estudian con una buena anamnesis y examen fsico ms los exmenes de imgenes necesarios.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Si tengo un aumento de volumen submentoneano, con una lesin ulcerada en el rojo labial, lo ms frecuente es que se trate de un cncer de labio que se ha diseminado hasta la regin submentoneana En la regin submandibular podemos tener metstasis que provienen de cncer de la zona de la cara, nariz, senos paranasales, cavidad oral o aumento de volumen de la glndula submandibular. Metstasis en la regin occipital provienen de cncer de piel en cuero cabelludo u odo. Metstasis en el tringulo posterior del cuello provienen de nasofaringe, tiroides, esfago, pulmn, mama. Zona yugular baja puede tener metstasis de rganos intraabdominales, mama, pulmn, esfago o tiroides. Cncer de tiroides van a metastizar primero al compartimento central y a la zona lateral del cuello y posterior, es muy raro que den metstasis a la zona submentoneana. Se ha visto cncer de recto con metstasis cervicales, cncer crvicouterino. A veces no tengo tumor primario, solo tengo adenopatas cervicales que clnicamente que clnicamente impresionan de tipo neoplsico. A este paciente lo debo estudiar con TAC de cabeza y cuello, de cavidades paranasales, nasofibroscopa, esfagoscopa, TAC de trax, PET, si todo el estudio es negativo y la biopsia demuestra que es un epidermoide debo hacer un vaciamiento y luego radioterapia. Por lo tanto, cuando yo tengo metstasis con un primario desconocido debo estudiar al paciente para buscar el tumor, las ubicaciones ms frecuentes son los tumores de cabeza y cuello, trax, diafragma.
MASAS CERVICALES 2
Introduccin Diagnstico de trabajo frecuente. Etiologa depende del grupo etario. Importante: historia clnica, examen fsico meticuloso. Congnitas. 12% masas de origen congnito Inflamatorias. Inflamatorio 3,2% Neoplasias benignas y malignas. Neoplsico benigno o maligno 84%. 2-3% de los ingresos a Servicios de Ciruga. 50% corresponde a masas en la glndula tiroides.
Historia Clnica Duracin y crecimiento de la masa. Localizacin. Investigar sntomas sugerentes de desordenes infecciosos o inflamatorios
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Hbitos. Radiacin
Examen Fsico Asimetra, signos de trauma, cambios cutneos, movimiento de la masa con la deglucin, cambios de voz. Examinar linfonodos cervicales, piel, tiroides, glndulas salivales, cavidad oral y orofaringe, laringe, nasofaringe.
Niveles Linfonodos Cervicales
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga I: Labios, cavidad oral y piel de la cara II y III: Orofaringe, laringe, hipofaringe. IV: Tubo aerodigestivo alto y tiroides. V: Nasofaringe, tiroides, carcinoma escamoso y melanoma del cuero cabelludo posterior y pabelln auricular VI: traqueoesofgico
Diagnstico Diferencial
Localizacin Tumores nicos de la Linea media o Tiroides ectpico o Bocio lingual o Quiste tirogloso o Quiste epidrmico o Adenomas del limbo tirodeo o Rnula que es una lesin qustica de las glndulas sublinguales la cual se puede manifestar hasta el piso de la boca o puede crecer hacia las zonas cervicales. Tumores nicos Laterales o Quistes branquiales o Tumores de glndulas salivales o Linfangiomas o Paragangliomas o Tumores neurognicos o Lipomas Tumores Laterales Mltiples o Adenopatas [tuberculosas] o Adenopatas infecciosas o Adenopatas metastsicas o Linfomas
Masa Cervical Inflamatoria Linfoadenopatas/Linfoadenitis. Respuesta a procesos inflamatorios. Generalmente autolimitados. Ocacionalmente se abscedan (Staph/Estrepto). Sospechar linfoma en linfoadenopatas difusas. Enfermedades granulomatosas. Historia, signos y sntomas. TBC, actinomicosis, sfilis, infecciones micobacterianas atpicas. PAF de eleccin. Sialoadenitis/sialolitiasis. Inflamacin, infeccin u obstruccin de partida o submandibulares. Masa Cervical Congnita Si bien pueden ser detectadas a cualquier edad, siempre debe descartarse malignidad sobretodo en ancianos.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Quiste tirogloso: Frecuente en infantes. 7% de la poblacin tiene remanente, muy pocos sintomticos. Puede presentarse en el recorrido embriolgico del tiroides. Generalmente masa en lnea media. Mvil con movimiento de lengua o al tragar. Diferenciar con tiroides ectpico. Ciruga de Sistrunk.
Anomalas del arco branquial 30% de masas cervicales peditricas. Pueden presentarse como quistes, senos o fstulas. 95% corresponden al 2do arco branquial (masa lateral infeccin respiratoria). 1er arco: estrecha relacin con nervio facial. Reseccin completa hasta la faringe o hasta el canal auditivo. De 3er y 4to extremadamente poco frecuentes. Quiste dermoides: Elementos epiteliales atrapados en las lneas de fusin embriolgica. Contienen elementos ecto y endodrmicos. Se presentan como masa medianas o paramedianas de crecimiento progresivo lento. Teratomas: Contiene elementos de las 3 capas germinales. Poco frecuentes, de crecimiento rpido, detectadas precozmente.
Linfangiomas: Lesin hamartomatosa benigna de vasos linfticos. Ubicados en tringulo posterior generalmente. Hemangiomas: Lesiones endoteliales benignas. 3 fases (6-12, 12-24,24-5aos)
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Neoplasias Cervicales Primarias Linfoma: 4% de cncer diagnosticado en EEUU. 1ero en poblacin peditrica. 2do en poblacin adulta. 80% de LH tiene enfermedad nodal cervical. 33% LNH tiene enfermedad nodal cervical. LNH es 5 veces ms frecuente que LH en cabeza y cuello. TAC muy til. PAF til, aunque generalmente se requiere biopsia abierta. Sntomas B. Neoplasias tiroideas Neoplasia de cuello anterior ms comn. 40% de la poblacin sobre 40 aos tiene al menos un ndulo detectable por US. Ndulos 4 veces ms frecuentes en mujeres. Ms del 90% son benignos. Mal pronstico son edades extremas, hombres, masas laterales. US y PAF son muy tiles en su evaluacin. Neoplasia de glndulas salivales: 1% de las masas cervicales. 80% partidas 15% submandibulares Resto sublinguales 80% de las neoplasia parotdeas son benignas (adenomas pleomrficos) 50% de las neoplasias submandibulares son malignas. 75% de las sublinguales tambin (carcinomas mucoepidermoides). TAC y RNM (sobretodo en valoracin de n. Facial) tiles en estadiaje. Neoplasias neurognicas Schwannoma es el tumor neurognico solitario ms frecuente del cuello. En pacientes de entre 20 a 50 aos de edad. 25-45% de schwanomas extracranianos ocurren en el cuello. De mucha utilidad TAC y RNM. PAF bajo rendimiento. Neurofibromas (NF I). 2-6% de malignizacin. Neuroblastoma, ganglioneuroblastomas o ganglioneuroma. Neuroma. Paragangliomas Cmulo de clulas neuroectodrmicas que secretan catecolaminas. Importante rol en embriognesis. En la cartida se presentan como tumores de crecimiento lento no dolorosos, asociados a soplo. Los vagales estn ms asociados a disfagia y plenitud farngea.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga La angiografa logra diferenciar bien los tumores de cuerpo carotdeo con los vagales, adems de tener la alternativa de embolizarlos preoperatoriamente. RNM es usada como herramienta importante, no as la PAF.
Mtodos de Estudio Examen fsico exhaustivo FNA Estudio endoscpico: nasofaringe, hipofaringe, esfago, laringe y rbol traqueobronquial. Biopsias: nasofaringe, tonsilas e hipofaringe. Ecografa cervical TAC RNM PET Ultrasonografa Cervical Diferenciar solido, qustico. Lesiones qusticas congnitas y tiroides. Estudio linfonodos: Nivel I y II hasta 15 mm, el resto hasta 10 mm , los retrofarngeos hasta 7-8 mm. S 77% y E 93% Refuerzo perifrico o combinado central/perifrico linfonodo metastsico TAC Linfonodos con necrosis metas carcinoma Invasin estructuras vasculares: cartida comn o interna, arteria vertebral Compromiso extracapsular Sensibilidad y especificidad 91 a 93% para metstasis
RNM Sensibilida y especificidad: 91 a 93%
Metas Cervicales de Primario Desconocido 3 a 5% de los canceres de C y C. Dilema diagnstico. Mayora: escamosos 90% C yC Minoria: Adenocarcinoma: tu infraclavicular pulmon, mama, glndulas salivales, senos paranasales, tiroides y paratiroides Diseccin Cervical Diseccin cervical radical/modificada para lesiones N1 y N2a sin compromiso extraganglionar Biopsia escisional ms RT
Radioterapia Radioterapia cervical bilateral y mucosa de base de la lengua,
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga hipofaringe y regin supraglotca. Nasofaringe si compromiso de linfonodos II b. Control bilateral/unilateral 90/53% Excluir del campo: cavidad oral y cuerdas vocales. Pronstico Sobrevida promedio a 5 aos: meta escamoso 50% Varia segn estadio nodal y segn primario
TRAUMA MAXILOFACIAL
CAUSAS Accidentes o Trnsito o Laborales o Deportivos o Domsticos Agresiones
EPIDEMIOLOGA Incidencia alta y en aumento En centros de trauma: 2/3 corresponde a trauma maxilofacial Mayores lesiones en trauma de alta energa (accidentes del trnsito) Lesiones asociadas de: huesos, ojos, nervios, conductos
FORMAS DE PRESENTACIN Heridas faciales Fracturas faciales Heridas y fracturas asociadas Lesiones de partes blandas de la cara: lesin ocular en 25 %, ceguera en 2 6 % TEC asociado a fractura facial en 50% Lesin grave de columna cervical en 2 4 % Asociado a politraumatismo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Conservar la vida: Aplicar ATLS Restaurar la funcin: Visin, oclusin Restaurar el contorno seo Reparacin de tejidos blandos
Tratamiento quirrgico: Urgencia relativa
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Compromiso vital es excepcional Permite planificar el tratamiento
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA Causas Heridas con fracturas mltiple de mandbula o Retrusin de la lengua o Cuerpos extraos en boca y faringe Enfermos con compromiso de conciencia
Tratamiento de urgencia Despejar la boca y faringe de cuerpos extraos Traccin de la lengua Intubacin traqueal (oral, nasal o submentoniana) Cricotiroidotoma o traqueostoma
HEMORRAGIA Excepcional las exsanguinantes o Lesin de vasos subcutneos : arteria y vena facial y arteria temporal superficial o Sitios de sangramiento Tratamiento de emergencia o Compresin directa o Ligadura de vasos sangrantes
TRATAMIENTO GENERAL Calmar el dolor y la ansiedad Profilaxis del ttanos Antibiticos Tratamiento antirrbico
Tratamiento Manejo inicial es muy importante para disminuir o evitar:

Infeccin Cicatrices defectuosas Secuelas funcionales Reoperaciones
Tratamiento quirrgico Puedo hacerlo? Tengo los elementos necesarios? Pabelln Instrumental adecuado Suturas adecuadas
FRACTURAS FACIALES Clasificacin Segn tipo de fractura o Cerradas Abiertas o Rasgo nico mltiple o Desplazadas no desplazadas o Rasgo favorable desfavorable o Estables inestables Segn lesin de partes blandas o Con lesin (piel, ojo, nervios, conductos) o Sin lesin Segn localizacin o Tercio superior : Frontales ( hueso frontal y o seno ) , orbitarias o Tercio medio : Nasal, malar, maxilar, rbita, etmoidales o Tercio medio : Mandbula
Diagnstico Clnico o Anamnesis o Inspeccin ( cara, fosas nasales, cavidad oral, dientes y oclusin dental) o Palpacin ( rebordes orbitarios, malar y arco cigomtico, huesos propios, maxilares por cara y por boca Imgenes o Radiografas o TAC
FRACTURAS MAXILOFACIALES Evaluacin por imgenes Radiografas simples: Permite el diagnstico en 80% a 90% de los casos
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Crneo AP, Waters,Hirtz y huesos propios nasales Cadwell- Towne, oblicuas, Ortopantomografa o panormica de la mandbula y oclusales
TAC: Es el examen ms preciso Debe incluir los tres tercios de la cara Cortes coronales y axiales Reconstrucciones tridimensionales
FRACTURA NASAL
Es la ms frecuente Estructuras comprometidas : huesos propios, tabique, apfisis ascendente del maxilar Sntomas y signos : Epistaxis, obstruccin fosa nasal, laterorrinia, depresin, dolor Descartar hematoma del tabique Estudio con imgenes: Rfia. Huesos propios, Waters, TAC
Tratamiento 50% requiere tratamiento 15% tiene lesin del tabique Tratamiento quirrgico puede ser diferido hasta dos semanas excepto hematoma del tabique Tcnica quirrgica : Reduccin cerrada o abierta de los huesos y tabique fracturado Deformidad postrauma es de 15% a 45%
FRACTURA MALAR
Sigue en frecuencia a la nasal Hueso malar apoya en maxilar superior, frontal, temporal y esfenoides
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Sntomas y signos : anestesia infraorbitaria, trismo, diplopia, equimosis y edema periorbitario, hundimiento del pmulo o del arco cigomtico, dolor, escaln en reborde orbitario inferior o lateral, enfisema subcutneo, descenso del globo ocular, enoftalmo Imgenes: Rfias de Waters y Hirtz. TAC
Tratamiento Quirrgico cuando hay deformidad esttica o alteracin funcional Anestesia general Diferentes tcnicas quirrgicas o Levantamiento con gancho o Tcnica de Gillies o Fijacin interna rgida = Osteosntesis nica o mltiple con miniplaca de titanio
FIJACIN INTERNA RGIDA Definicin (Ellis 1993) Una forma de fijacin aplicada directamente en los huesos fracturados que es lo suficientemente fuerte para permitir el uso activo de las estructuras msculo esquelticas durante la fase de reparacin Estabiliza los fragmentos fracturados en tres dimensiones Se realiza con placas y tornillos ( acero , titanio o material reabsorbible) Produce cicatrizacin sea primaria,sin formacin de callo y relieves No necesita otros medios de fijacin : bloqueo intermaxilar en fracturas de maxilar y mandbula Indicada en fracturas, reconstrucciones (post reseccin oncolgica) con injertos seos y colgajos osteomusculares
Bases de su desarrollo Antibiticos Materiales de osteosntesis adecuados : Titanio Mejores tcnicas quirrgicas y anestsicas Nuevas tcnicas de radiologa que permiten estudios de gran calidad : TAC fracturas complejas
Trauma de alta energa
Titanio Titanio fue descubierto en 1791. Sntesis como material puro en 1937 Placas y tornillos de osteosntesis son aleaciones de Ti, Aluminio (6%) y Niobio (7 %) (TAN)
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Caractersticas: Gran reactividad con el oxigeno que forma capas en la superficie de oxido de titanio, de aluminio y de niobio, muy estables qumicamente, que son impermeables y anticorrosiva Excelente relacin resistencia / densidad Es un material qumicamente inerte Excelente biocompatibilidad y osteointegracin Es moldeable y fcil de aplicar al hueso
Principios del tratamiento Tratamiento temprano y en un solo tiempo de todas las lesiones Abordajes adecuados y exposicin amplia de los focos de fractura Reduccin anatmica reconstruyendo vigas y pilares de la cara Fijacin rgida con placas y tornillos de titanio Injerto seo inmediato en algunos casos Recuperacin precoz de la funcin
Vas de abordaje:
FRACTURA DE RBITA
La rbita est formada por 7 huesos (malar, esfenoides, frontal, etmoides, lagrimal, palatino y maxilar superior) Las paredes ms dbiles son el piso y la pared medial Puede comprometer porcin anterior (reborde orbitario), porcin media (Fractura blow out) o porcin posterior (vrtice) Sntomas : Equimosis periorbitaria, edema, hemorragia subconjuntival, diplopia Signos :
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o o o Porcin anterior : escalones en el reborde anestesia infraorbitaria Porcin media : enoftalmo y diplopia Vrtice : alteracin de la agudeza visual, reflejo pupilar y movilidad ocular
Tratamiento Quirrgico : cuando hay atrapamiento muscular y o enoftalmo Tcnica quirrgica: o Incisin en parpado inferior o Reduccin de contenido orbitario herniado al seno maxilar o Reconstruccin de reborde y paredes de la rbita con miniplacas , malla de titanio, malla de prolene
FRACTURA DE MAXILAR SUPERIOR

Clasificacin. Clsica de Le Fort pocas veces aplicable Sntomas y signos: o Le Fort I: alteracin de la oclusin dental (mordida abierta), equimosis vestibular, cerrada o abierta, equimosis y edema labio superior, movilidad de porcin dento alveolar del maxilar o Le Fort II: edema facial ,ojos de mapache, deformidad de la nariz, alargamiento del tercio medio de la cara, mordida abierta anterior, movilidad patolgica del maxilar y de huesos propios, escalones en los rebordes orbitarios inferiores y regin frontonasal o Le Fort III: signos de Le Fort II ms disyuncin crneo facial, edema extenso de la cara, movilidad de toda la cara, escalones fronto-malares, obstruccin de la va area por descenso del paladar blando Tratamiento Quirrgico en la mayora de los casos Objetivos del tratamiento o Lograr una adecuada oclusin dental o Recuperar el contorno y dimensiones normales de la cara o Tcnica quirrgica o Abordajes amplios : coronal, palpebral inferior, vestibular o Bloqueo intermaxilar intraoperatorio y a veces postoperatorio o Osteosntesis con miniplacas de titanio
Arbotantes de la cara
FRACTURAS DE MANDBULA
Aspectos generales La mandbula se comporta como un hueso larrgo y mvil En ella se insertan msculos poderosos Cuando se fractura, los msculos movilizan los fragmentos
Clasificacin Fracturas simples y complejas Fracturas: con dientes o sin dientes Fracturas horizontales (rasgo favorable) o verticales (rasgo desfavorable) Segn localizacin
Cuadro clnico Sntomas y signos: Dolor, maloclusin dental, hipoestesia mentoniana, asimetra facial, impotencia funcional, edema, equimosis o hematoma. Desviacin lateral de la mandbula en fractura de cndilo ipsilateral
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Tratamiento

Conservador o quirrgico Preoperatorio o Calmar el dolor o Antibiticos en todos los casos: Clindamicina o Lincomicina o Bloqueo intermaxilar intraoperatorio y/o postoperatorio en algunos casos Postoperatorio o Rgimen hdrico, lquido, papilla y blando o Higiene oral rigurosa
Tratamiento conservador Indicaciones 1. 2. 3. 4. 5. Evidencia clnica y radiolgica de mnimo o nulo desplazamiento Conservacin de la oclusin dental pretrauma Movilidad normal de la mandbula Rasgo nico de fractura Fracturas de cndilo, coronoides y algunas fracturas de rama Restaurar la oclusin
Objetivo del tratamiento Tratamiento quirrgico
Ventajas (fijacin interna rgida con miniplacas)

Permite hacer reduccin anatmica Recuperacin precoz de la funcin Evita el bloqueo intermaxilar y sus inconvenientes ; mal aseo bucal, mal nutricin
Desventajas Tcnica quirrgica y prtesis deben ser adecuadas Lesin rama mandibular del nervio facial (abordaje cervical) Costo de las prtesis Necesidad de Pabelln
Abordaje intraoral o cervical Fijacin interna rgida con Miniplacas: 2.0 o 2.4 en reborde basilar (zona de presin) 2.0 de perfil bajo o 1.5 en borde alveolar (zona de tensin) o arcos dentarios (arcos de Erich)
COMPLICACIONES Y RETIRO DE PLACAS
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Inestabilidad, movilidad y/o aflojamiento de tornillos Exposicin de la placa a piel o boca Infeccin Fractura de placa En nios y con placas en el crneo Intolerancia al fro Palpacin subcutnea y dolor Interferencia con implantes dentales
CNCER DE PIEL
Epidemiologa -Es el ms frecuente en blancos en USA -Es el q presenta mayor n de ingresos hospitalarios en Australia -3 millones de casos nuevos al ao en el mundo -2 mil muertes al ao en USA -3 representantes fundamentales: Basocelular 75% No Melanoma Espinocelular25% Melanoma Etiologa -Factor personal: representado por los individuos de piel blanca. Hay distintas graduaciones de color de piel, los de piel ms blanca son tipos I y II y se caracterizan, porque con el sol se queman como jaiva, muy rojo. - Factor gentico: se da en enfermedades raras como el xerodermapigmentoso y el albinismo. - Factor inmunitario: la inmunosupresin favorece el dasarrollo de ca de piel, especialmente en su forma espinocelular. - Factor ambiental: Principal exposicin solar sobretodo en infancia y juventud. Radiaciones ionizantes como los rayos x, radioistopos, la radioterapia y agentes qumicos como arsnico. - Patologas previas: como tener enf premalignas, dentro de stas la queratosis actnica que es la ms frecuente. Tb presencia de cicatrices, lceras crnicas y ca de piel previo. Factores de Riesgo Para el desarrollo de Ca no melanoma son los sgtes: - piel blanca - exposicin UV - inmunosupresin - factores relacionados al TU : tamao, localizacin, histologa y algunas formas clinicas del ca de piel que son especialmente agresivas -Albinismo, xeroderma pigmentoso, radiaciones, hiperqueratosis, ulceras crnicas, inmunodepresin.
Prevencin - evitar exposicn solar intensa, prolongada - uso protectores, sombreros - evitar solarium - uso de productos como los retinoides que favorecen la prevencion del ca basocell Origen histolgico de los tipos de Ca - basocell: estrato basal epidermis (estrato ms profundo) - espinocell: capa espinocell - melanoma: melanocitos, que se encuentran en estrato basal epidermi
CNCER BASOCELULAR
Etiologa - Exposicin solar prolongada e intensa - piel blanca tipo I-II - Uso de drogas inmunosupresoras Cuadro clnico - 80%-90% de ellos se presenta en zonas expuestas al sol: cara (en forma de antifaz: mejillas, prpados y nariz) - De crecimiento lento - Lesin papular, macular, hiperqueratosica, ulcerada superficial. - Invasin local sin metstasis a distancia. - Las formas ms agresivas son el basocell recurrente (que se presente como recidiva) . Formas clnicas -nodular- micronodular - Supericial - infiltrante - Morphea form - En iceberg - Basoescamoso - Recurrente
formas agresivas
Los CBC pueden demostrar caractersticas nicas basadas en su ubicacin anatmica. La nariz es la localizacin ms frecuente de los CBC (30%), pudiendo presentar un comportamiento bastante agresivo, asociado frecuentemente a un inadecuado tratamiento inicial. Los CBC perioculares representan un importante desafo teraputico que deben manejarse con mapeo bipsico intraoperatorio y reconstruccin plstica. Aproximadamente un 6% de los CBC comprometen la oreja, la que tambin representa una alta tasa de recurrencia. Diagnstico - A travs del cuadro clnico un 85% - Personas sobre 40 aos
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Biopsias: confirma el dg. Biopsia incisional: se extirpa una parte del tu, se usa en tu de gran tamao. Biopsia escisional: es lo ideal, porque se saca todo el tu y se hace simultneamente el tto (en tu pequeos) Imgenes: radiologa, TAC, RNM, en casos avanzados de compromiso estructuras profundas como hueso (excepcional)
Diagnstico diferencial Alteraciones dermatolgicas como las queratosis que son lesiones benignas, pero que asemejan mucho a estos tu: - Queratosis actnica-seborreica - Querato acantona - Nevus, melanoma, Ca espinocelular Tratamiento - Ciruga (90- 95% de los casos): reseccin de Tu con mrgenes de seguridad adecuado. mnimo: 2-5 mm en las formas no agresivas y en formas agresivas de 10 mm como mnimo. Este Tu se manda a biopsia diferida,si es muy agresivo (iceberg. Basoescamoso, recurrente) o localizacin compleja (parpado, nariz, labio)se enva a biopsia rpida o contempornea. - Reseccin de Tu con cierre diferido ( casos excepcionales): reseccin de Tu dejando abierta la zona para que se produzca un cierre por 2 intencin. Se usa en Tu de difcil reseccin. - Reseccin Ampliada precoz: se realiza cuando dps de la cx, por biopsia diferida llega el exmen, describiendo una lesin ms agresiva, por lo tanto ms all de los mrgenes de reseccin efectuados. Hay cirujanos ( 30%) que prefieren slo control y observacin del tu. Esto se basado en observaciones que sealan que el ca basocell aunque queden cell tu, por el proceso de cicatrizacin que se produce en la zona en que se reseca el tumor, stas cell (macrfagos) son capaces de destruir las cell tumorales. Pero la conducta ms aceptada es la reseccin ampliada precoz. Otros tratamientos excepcionales ( dermatolgicos) - Tcnica de Mohs: uso de nitrgeno lquido - curetaje-electrodiseccin - criociruga - QMT tpica: en lesiones preneoplsicas - Retinoides
CNCER ESPINOCELULAR
Etiopatogenia - exposicin solar radiacin U.V, 85% ( principalmente cara, cuello, antebrazos) - aqu tienen lugar otro tipo de radiaciones, como radioistopos, radioterapia - inmunosupresin ( transplantes, drogas, edad, vih, enfermedades linfoproliferativas). - lesiones pre existentes : cicatrices, lceras crnicas. - Enfermedad preneoplasica: Hiperqueratosis actnica.( 6-14% de los pacientes con mas de 10 hiperqueratosis actinicas desarrollan Ca espinocelular en 5-10 aos )
Histologa - ca espinocell in situ ( enfermedad de Bowen) - ca espinocell bien difeenciado - ca espinocell poco diferenciado Diagnstico diferencial - ca indiferenciados - melanomas - linfomas - tu mesenquimatosos - queratosis - ca basocell - queratosis actinica - queratosis seborreica - queratoacantoma - cuerno corneo Diagnstico -Lo ms importante, el cuadro clnico. El CEC se presenta como una mcula o ppula levemente solevantada roja hiperqueratsica, ulcerado o verrucoso ubicada preferentemente en reas expuestas al sol, tambien pero puede presentarse tambin en cualquier localizacin. El CEC in situ tiende a aparecer en asociacin con lesiones de queratosis actnica preexistentes. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con caractersticas microscpicas especiales, que puede presentarse en cualquier localizacin. - Raro en piel sana, suelen haber lesiones preneoplsicas - Tiene crecimiento ms rpido que el basocell - La gran diferencia es que puede producir metas ganglionares en un 5-20% y metas alejadas en un 2 % bajo - Zona de presentacin en la cara y en otras zonas tb como extremidades y tronco - Tambin tienen la posibilidad de diseminarse por va neural hacia el sistema nervioso central. Confirmacin Dg Biopsia: incisional o excisional Se recomienda ms el empleo de imgenes: Rx, Ecografa (especialmente para ver metas ganglionares), TAC Y RNM en casos avanzados. En general es =q en el basocell, slo que ac hay un mayor nfasis en la bsqueda de metas ganglionares.
Tratamiento: ciruga Reseccin tu 1 : o lesiones <2 cm margen de seguridad 5 mm o lesiones > 2cm , margen de seguridad de 10 mm
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Lesiones poco diferenciadas, tumor residual con margenes + o Margen de seguridad de 20 mm o Recurrencia de 5%-6%. Diseccin ganglionar o Teraputica por ejemplo: en un ca de labio se extirpan los gl cervicales, ca basocell de una extremidad, se extirpan los gl de la regin inguinal. o Profilctica (electiva) solo en formas agresivas. reseccin ampliada inmediata: o Ca residual o Ca recidivado
Otros tratamientos Tcnica microgrfica quirrgica de (MOHS) escisin sistemtica hasta obtener mrgenes negativos 97% Curacin (Ca bien diferenciado) 75% Curacin (Ca poco diferenciado o recurrente) Tratamientos que producen destruccin celular no permiten estudios histologicos - Curetaje, electrodiseccin indicacion en lesiones preneoplasicas. - Criociruga, retinoides Quimioterapia: o Quimioterapia topica 5 F.U. lesiones preneoplasicas y lesiones superficiales multiples o Quimioterapia sistemica cisplatino -Interfern - complementaria a cirugia - lesiones avanzadas
-Radioterapia en lesiones menores de 2 cm. o indicaciones: >65 aos debilitados comorbilidad Tu < 2 cms Localizacion compleja Complementaria a la Cx. Resultados: en general son buenos -Basocell: Cx + RDT= sobre el 90% de curacin -Espinocell: Cx + RDT: 70-80% El % disminuye a medida que avanza el Ca.
MELANOMA
Epidemiologa
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga -Riesgo de contraerlo es de 1% durante toda la vida, en blancos -38 mil casos al ao en USA -7mi muertos al ao en USA -Ha tenido un gran aumento, sobretodo en la 2 y 5 dcada -Incidencia = en ambos sexos Factores de Riesgo Siguen siendo los mismos que en el ca no melanoma: -Radiacin solar es fundamental. Intensa, pero espordica (el los otros, era prolongada, mantenida) -Personas piel blanca, especialmente tipo I y II -Personas con alto numero de nevos -Nevos atpicos o displsticos: coloracin heterognea, mrgenes poco diferidos, oscurecimiento repentino -Cambio de un nevo preexistente es el signo ms importante. El 80% de las personas con melanoma, que se han originado en nevos, describen este cambio de nevo Etiopatogenia -El melanoma puede originarse en piel sana o nevos preexistentes ( 50 y 50 %) -30%- 50% de los melanomas provienes de nevus pre existente. -Nevos displsticos de mayor riego (ABCD): A: asimtrico B: bordes irregulares C: color heterogneo D: dimetro mayos a 6 mm (No tiene letra): pero tb el q se oscurece mucho Lesiones preneoplsicas -Nevo congnito gigante (mayor a 20 mm) -Nevo atpico (displstico) -Melanoma insitu (o superficial): no sobrepasa la capa basal de la epidermis y por tanto, no tiene potencial de dar metstasis. Comprende el lentigo maligno( se presenta en la piel de la cara, especialmente en personas de edad. Son manchas caf con leche), la superficial diseminante ( tronco y gran relacin con sol, personas jvenes) y la acral lentiginoso (en EEII personas de edad y factor no solar si no que traumtico)
Tipo
Extensin superficial (SSMM)
Formas clnicas de melanoma % Edad Duracin Localizacin media de la fase radial 70% 44 1-7 aos Cualquier localizacin, especialmente en el torso de varones y en las piernas de mujeres
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Nodular Lentigo melanoma maligno Acral 1015% 5% 53 65 meses-2 aos 5-20 aos 1-3 aos Cualquier localizacin reas expuestas especialmente en la regin malar y pretemporal Palmas, plantas, lecho ungueal, superficies mucosas
2-8% 65
Melanoma nodular -Tipo nodular, es muy agresivo, el ms agresivo de todos los tu de la piel -Es profundo y representa el 15-30% -Predomina en EEII y en el tronco (cuidado si esta en la panta del pie) -El crecimiento es + profundo y + largo -Caractersticas fundamentales: hiperpigmentacin, aspecto copular -Pueden ulcerarse, haber sagramiento, haber metas al higado, pulmn y cerebro Diagnstico -En base al cuadro clnico, nos mostrar el melanoma superficial o nodular o buscando metstasis linfticas -Biopsia: incisional y excicional, margen de 1 a 3 cms -Imaginologa: para la bsqueda de diseminacin: Rx, ECO, TAC, RNM, Cintigrafa sea Prevencin -Proteccin solar desde la infancia (cara y tronco, el FR ms imte es el sol) -Deteccin precoz de cambios en nevos preexistentes -Reseccin de nevos sospechosos -Reseccion de los melanomas in situ (lntigos, superficial diseminante y acral lentiginoso Pronstico -Est dada por la diseminacin linftica -Peor en el hombre -Ubicacin axial (en cabeza y tronco) es de peor pronstico -Nivel de invasin del melanoma (en profundidad de la piel) es muy importante -Tamao el tu -Ausencia de infiltrado inflamatorio -Ulceracin, sangramiento -Satelitosis: aparicin de lesiones pigmentadas o tu 1 ( muy mal pronostico) -Fenmeno de regresin (raro): el melanoma tiende a perder coloracin ( muy mal pronostico). Nivel de invasin Hay dos escalas: 1. Clark: se refiere a la profundidad que alcanza el melanoma en la piel. Tiene 5 niveles: o o o o 1: no sobrepasa la membrana basal 2: sobrepasa la mb y va en dermis papilar 3:llega a la interfase entre papilar y reticular 4:llega a nivel de dermis reticular
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga o 5:llega hasta el sitio celular subcutneo
Mientras ms profundo, peor, o sea si compromete la dermis hay gran probabilidad de metas Estadiaje microscopico del melanoma
El estadiaje microscpico establece el grosor del melanoma por medio de dos sistemas de medicin. Un sistema milimtrico (ndice de Breslow) que establece el grosor tumoral en milmetros por medio de la utilizacin de una escala milimtrica adaptada al ocular de microscopio y un sistema basado en el nivel cutneo de invasin.
a distancia 2) Bleslow: no mide segn nivel histolgico, si no en mm. La escala va entre 0.75mm hasta ms de 5mm. Tratamiento Es la ciruga, es el nico tto curativo y consiste en la reseccin del tu 1 y establecer mrgenes adecuados. Los ttos complementarios como RDT o QMT son paliativo a) Tto de los Linfticos regionales -Hay ganglios (-) siempre que el nivel de invasin informado por el patlogo sea menor a 1 mm. Se toma una conducta de observacin del paciente -Si es mayor a 1 mm se debe hacer un estudio ganglionar y por esto se ha desarrollado la bsqueda del ganglio centinela (primer ganglio tributario de ese tu 1 y ese ganglio no es palpable. Ej: melanoma en el taln los gl tributarios son de la regin inguinal). La ppal ventaja de detectarlo es que evita resecciones linfticas innecesarias, es negativo en el 80% de los casos. En su bsqueda se usa radioistopos, el tecnecio, el mdico radio nuclear espera una media hora y realiza la deteccin del 1 gl que aparece teido con este radioistopo y lo marca en la piel. Luego se inyecta un colorante alrededor del tu 1 que es el azul de metileno, tie tambin este gl centinela y facilita ms la bsqueda. As, se hace una insicin en la zona marcada y se extirpa el gl y se hace biopsia diferida. Gl (-): el paciente no requiere otro tratamiento, se observa Gl (+): reseccin de todo el territorio ganglionar. b) Tto del Melanoma Lo bsico es la ciruga.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga -Es en s exclusiva est indicada en los casos en que el nivel de invasin es bajo, menor de 1 Bleslow o I-II Clark -En casos avanzados, a esa reseccin 1 se aade diseccin ganglionar, que est determinada por el ganglio cantilena o los clnicamente (+). -QMT es una tcnica usada en melanomas avanzados, no los precoces. Se usa la dacarbazina y tiene fines paliativos. Se puede asociar a inmunoterapia, pero la respuesta es de corta duracin. Resultados -Melanoma superficial: el que slo invade capa basal o dermis superficial, la sobrevida es de 60 a 80 % -Melanoma nodular: en el cual hay invasin de zonas ms profundas, la sobrevida es de 3545% a 5 aos - Ganglios (-) o centinela (-): sobrevida 75% a 5 aos - Ganglios (+): la sobrevida desciende considerablemente a 10-30% a 5 aos
ABSCESOS, FORNCULOS, PANADIZOS, CELULITIS, FASCEITIS NECROTIZANTE

Infecciones de piel Piodermias primarias Secundarias Necrotizantes Mecanismos de defensa: Piel intacta Barrera de defensa mecnica efectiva a la invasin por microorganismos. La ruptura de esta barrera por picadura de insectos, trauma, ciruga, punciones venosas, catteres, etc. puede favorecer la invasin y consecuente infeccin. Relativa sequedad Leve acidez (pH 5 a 6) Flora bacteriana Descamacin habitual de la piel Infecciones de musculo Piognicas No piognicas
Clasificacin: Primarias (sobre piel sana) Secundarias (piel daada)
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Superficiales. Profundas. Necrotizantes. No clostridiana. Celulitis necrotizante. Fasceitis necrotizante. Clostridiana. Miositis o gangrena gaseosa. Celulitis necrotizante.
Estructura de la piel:
INFECCIONES SUPERFICIALES DE LA PIEL

Imptigo: Agentes: Streptococcus grupo A, tambin el B y C. S. aureus (causante de imptigo buloso) Afecta a nivel superficial (Epidermis) Produce como lesin vesculas (con secrecin mieclica) costras Ms comn en preescolares. Malas condiciones higinicas. Alta contagiosidad. Ms comn en verano. Tratamiento: Aseo + Curaciones locales. PNC o Cefalosporina de primera generacin. En SAMR usar Cefazolina.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Similar al imptigo pero hasta la dermis (lesin ulcerada) Lesiones en sacabocado. Se ubica con mayor frecuencia en extremidades y cara.
Paroniquia: Agente: S. aureus. Infeccin del borde ungueal. Aumento del borde ungueal, con eritema y formacin de absceso. Tratamiento: Drenaje + ABT
Erisipela: Agente: Streptococcus grupo A aunque cualquier germen del grupo estreptococo puede producirla (tambin S. aureus) En nios y adultos mayores, con mayor frecuencia en mujeres, en poca de verano. 80% extremidades inferiores La puerta de entrada puede ser trauma, lcera, micosis interdigital, etc. Condiciones predisponentes: Edema Paresia celulitis/erisipela previa safenectomia uso de esteroides DM alteracin de los neutrfilos. El diagnstico es clnico, por una placa de comienzo sbito, brillante demarcado + dolor y tumefaccin, adems de fiebre con calofros, leucocitosis Rara bacteremia. Lesin eritematosa, brillante, dolorosa, bien demarcada, solevantada. (aspecto piel de naranja) Forma bulosa: criterio de severidad. Recurrencia 30% Tratamiento: Terapia corta, por 5 7 das. PNC o Eritromicina. Similar al de celulitis (ver ms adelante)
INFECCIONES PROFUNDAS DE LA PIEL
Celulitis: Agente: S. aureus (es el ms frecuente, aunque varan de acuerdo al lugar de contagio) Factores predisponentes similares a los de erisipela.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Compromiso celular subcutneo. Compromiso de dermis e hipodermis. Diagnstico ms precoz. No respeta las lneas de expresin. Clnica: o Dolor, volumen (edema), eritema, bordes no solevantados y poco demarcados. o Linfangitis y adenopata regional. o Fiebre y CEG. Diagnstico diferencial: o erisipela o lesiones no infecciosas metstasis de adenocarcinoma. en mama el compromiso gangionar puede llevar a edema inflamatorio de la mama confundindose con erisipela/celulitis. Complicaciones: o Absceso o Necrosis Tratamiento: o Ambulatorio: evaluar (marcaje sitio inflamatorio) Edad Localizacin: facial y periorbitario requieren un control ms seguido. Complicaciones locales. Sepsis. Comorbilidades. o Antiinflamatorios y control. o PNC va oral o parenteral. o Fluoroquinolonas Levofloxacino. o En casos de SAMR, Celulitis con colecciones o PTM Hacer tratamiento ms agresivo con Cefazolina + Clindamicina. o Hospitalizacin y ABT EV: Pacientes con lesiones en la cara o cuello. Zonas muy extensas en extremidades. Pacientes aosos o diabticos.
PIODERMIAS PRIMARIAS Sndrome de piel escaldada estafiloccica: Agente: S. aureus productor de exotoxina exfoliativa. Afecta a nios pequeos, raramente adultos. Inicio brusco con fiebre, rash eritematoso y sensibilidad cutnea. Aparecen bulas grandes que se rompen rpidamente, en 2 o 3 das ms bulas; finalmente exfoliacin expone grandes reas de piel. Terapia antibitica antiestafiloccica endovenosa e hidratacin adecuada, recuperacin es en 2 semanas.
Sndrome de Shock Txico:
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Puede ser de origen estafiloccico Agente: S. Aureus toxignico. Heridas infectadas, heridas quirrgicas, quemaduras, infecciones asociadas a tampones vaginales. Mortalidad 5-15%. Tratamiento antibitico, eliminar el foco primario, considerar el uso de inmunoglobulina EV. Origen estreptoccico: erisipela, fascetis necrotizante. Se define por: aislamiento de Streptococcus grupo A hipotensin y 2 elementos: falla renal coagulopata rash compromiso heptico necrosis de tejidos blandos SDRA Tratamiento: Penicilina + Clindamicina. Manejo quirrgico. Mortalidad con fascetis 30 a 50%, con miositis 80%. El uso de inmunoglobulina EV mejora la sobrevida.
INFECCIONES DE PIEL NECROTIZANTES Fascetis Necrotizante: Es una EMERGENCIA. En cualquier grupo etario. En edad avanzada tiene alta mortalidad. Subcutneo, fascia superficial, en menos proporcin dao de fascia profunda. Ms frecuente en extremidades inferiores (pared abdominal, perianal, heridas quirrgicas). Pacientes con lesin previa o trauma en la extremidad. Heridas graves, extensas y muy contaminadas. Ms frecuente en diabticos, OH, usuarios de drogas EV. Los AINE pueden precipitarla. Infeccin polimicrobiana. Se describen 2 tipos: Tipo I: Estreptococo no del grupo A + Anareobios + Enterobacterias Tipo II: Estreptococo grupo A solo o con S. Aureus. Tambin puede ser producida por hongos del tipo Mucormicosis. Manifestaciones: 20% de los casos debuta como celulitis. Al inicio rea edemato-eritematosa, no demarcada, muy dolorosa. Txico, febril, leucocitosis En 2-3 das Color de rojo-purpura a azul-grisceo. Bulas extensas y gangrena cutnea. sensibilidad por trombosis, dao nervios superficiales. Sndrome compartamental mionecrosis. Exudado agentes involucrados.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Hemocultivos (+) Mortalidad de 20 a 47% RNM o TAC pueden ayudar al diagnstico. Diagnostico precoz Diagnstico definitivo es dado por la Biopsia. Medidas teraputicas: Derivacin. Aseo quirrgico inmediato: amplias incisiones, retiro tejidos necrticos, amplio aseo (reseccin o debridacin amplia y completa). ABT de amplio espectro parenteral: Vancomicina + Clindamicina (manejo por equipo multidisciplinario en UTI o UCI). Otras alternativas de ABT: Penicilina + Gentamicina + Clindamicina o Imipenem + Metronidazol. Apoyo intensivo. En caso de Shock txico agregar Inmunoglobulinas IV.
Mucormicosis: Es parecida a la fascetis necrotizante, producida por hongos del gnero zigomicetos. Se produce principalmente en nios con sinusitis, fracturas expuestas, etc., debido al mayor riesgo de contaminacin. Entre las condiciones asociadas con esta enfermedad se pueden mencionar: diabetes, uso crnico de esteroides, acidosis metablica, trasplante de rganos, leucemia, linfoma, tratamiento con deferoxamina y SIDA. Entre los sndromes asociados con la mucormicosis estn: Infeccin rinocerebral (infeccin de los senos paranasales y del cerebro) que: o puede empezar como una infeccin de los senos paranasales. o puede progresar hasta comprometer la inflamacin de los nervios craneales. o puede causar cogulos de sangre que bloquean los vasos hacia el cerebro (trombosis) Mucormicosis pulmonar (compromiso del pulmn): neumona de rpido progreso que se puede extender a la cavidad torcica, el corazn y el cerebro. Mucormicosis del tracto gastrointestinal, la piel y los riones. Los sntomas de la mucormicosis cutnea incluye los siguientes: rea de la piel nica, dolorosa y endurecida que puede presentar una zona central ennegrecida. Diagnstico: Se debe sospechar la presencia de mucormicosis en individuos con trastornos del sistema inmune (es decir, en los diabticos y en otras personas con sistemas inmunes debilitados como en el caso de un trasplante) y que muestren los sntomas
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga anteriormente descritos, particularmente los que estn relacionados con la mucormicosis rinocerebral. Dependiendo del rea involucrada, se puede realizar una TAC o una RNM. Se recomienda la evaluacin por parte de un otorrinolaringlogo si se sospecha que hay compromiso de los senos paranasales. Para diagnosticar la mucormicosis de una manera definitiva se debe obtener y analizar una muestra de tejido. Tratamiento: Son de difcil manejo. Aseo. Anfotericina B.
Mionecrosis o Gangrena Gaseosa: Agente: Clostridium perfringens. Prdida total de piel, en casos graves puede requerir amputacin. Manifestaciones: CID Hemlisis. Produccin de gas. Extrema necrosis de tejido. Intenso dolor localizado edema, aumento de volumen con piel tensa. No hay eritema, piel est plida y fra. Ubicacin ms frecuente extremidades.
QUEMADURAS
Definicin Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos (custicos) y biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras. Epidemiologa En EUU se estima 700 mil pacientes quemados al ao. En Chile, se considera patologa GES desde ao 2007. 150 grandes quemados por ao. Existe un aumento de prevalencia con una disminucin progresiva de la mortalidad. 3 grandes grupos: Nios, accidentes del trabajo, adultos del sistema pblico
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo. Las estadsticas nacionales muestran que la tasa de quemaduras elctricas ha aumentado en forma consistente desde el ao 1982. Las quemaduras representan la tercera causa de hospitalizacin y muerte por trauma en los nios chilenos. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolmico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalacin de humo. En Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de 60 aos.
DIAGNSTICO
Se deben considerar las siguientes caractersticas: Extensin Profundidad Localizacin Edad Gravedad
Extensin Adultos > 15 aos: regla de los 9% en conjunto con el 1% de la palma de la mano.
Profundidad CLASIFICACIN BENAIM A AB B CLASIFICACIN CONVERSE PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Y PROFUNDO TERCER GRADO
Localizacin Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y funcional: Edad Cara Cuello Manos y pie Pliegues articulares Genitales y perin Mamas
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad Pacientes < 2 aos Pacientes > 60 aos Gravedad
En la categora grave y las siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con: Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B. Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensin. Politraumatismo. Quemados con patologas graves asociadas. Quemaduras intermedias o profundas de reas especiales.
Cobertura GES ndice de gravedad > 70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de la superficie corporal. >65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B. Quemaduras respiratorias por inhalacin de humo. Quemaduras elctricas por alta tensin. Quemados politraumatizados. Quemados con patologas graves asociadas. TRATAMIENTO Tratamiento en UPC
Evaluacin y manejo inicial Va area con control de columna cervical
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga B C D E F Ventilacin Circulacin Dficit neurolgico Exposicin con cuidado temperatura ambiental Resucitacin de fluidos
Va Area Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado. Injuria inhalatoria Los principales ndicadores de sospecha son: Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado. Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa siquitrica, epilepsia) Presencia de humo en el lugar del accidente Tambin debe sospecharse ante: Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. Vibrisas chamuscadas. Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa. Cambio de la voz (disfona, tos spera). Estridor, taquipnea o disnea. Broncorrea Desorientacin Ventilacin Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al 100%.
El tratamiento es con oxgeno al 100% La decisin de uso de cmara hiperbrica deber considerarse en estos casos.
Circulacin Accesos intravenosos perifricos: Deben ser establecidos preferentemente en reas no quemadas. Ocupar brnulas de grueso calibre y cortas. Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o sndrome compartamental (extremidades, trax y abdomen) que tienen indicacin de escarotoma de urgencia. Reanimacin con volumen en primera atencin:
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Aporte de fluidos isotnicos (suero fisiolgico) 500 ml/hr en adultos para obtener perfusin adecuada. No intentar colocar vas venosas centrales en el medio extrahospitalario. Asegurar registro completo y adecuado de aportes y prdidas. Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia cardaca
Dficit Neurolgico Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurolgico. Exposicin Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones. Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia. No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles. Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial. Elevar extremidades quemadas por encima del trax. Medio Hospitalario 1. Historia clnica 2. Investigar existencia de comorbilidades 3. Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras. 4. Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y ventilacin mecnica. 5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis. 6. Exmenes bsicos iniciales: a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmticos. Pruebas de coagulacin e. Perfil bioqumico. f. Clasificacin grupo y Rh g. Radiografa trax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas alta tensin. i. Niveles de COHb si corresponde. 7. Proteger de la contaminacin. 8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente. 9. Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas. Aporte de Volumen Aporte Volumen 24 horas El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede asociar disfuncin miocrdica Hora cero.
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga El objetivo primario es reestablecer perfusin tisular. Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso. En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitacin tarda, 5,6 x % SCQ x kg/peso. 50% del volumen en las primeras 8 horas Siguientes 16 horas el otro 50%. Si el paciente presenta evidencia de shock, agregar bolos de fludo hasta recuperar presin. Despus de las primeras 8 horas, disminuir gradualmente la velocidad para evitar exceso de edema, pero manteniendo perfusin adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5 ml/kg/peso.
Aporte Volumen siguientes 24 horas aporte del 1er da + 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla. Los fluidos pueden ser aportados como cristaloides y coloides. El uso de albmina puede considerarse en los pacientes en quienes el aporte de fludo sobrepas en forma importante los requerimientos calculados inicialmente. (0,5 a 1 ml/kg/ % SCQ al da). Estimacin de la prdida de agua segn superficie corporal=(25 + % SCQ x M2 Superficie corporal) Soporte Nutricional Va enteral
Tratamiento Quirrgico Principios generales de la reparacin El factor determinante del pronstico es el potencial regenerativo de la piel. Depende de la poblacin celular indemne, principalmente de queratinocitos, y de su viabilidad. Condicionada fundamentalmente por la eficacia de la perfusin a) Aseo quirrgico inicial Estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico. Evacuacin vesical funcionante, y dolor abolido. Preparacin inicial (sobre campos estriles impermeables): Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraos. Aseo por arrastre con agua o solucin fisiolgica. Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero cabelludo si est comprometido. Secado y preparacin de campo estril definitivo. Para la preparacin de la piel en este momento se recomienda: Procedimientos < 2 horas o en cara: povidona espumosa
Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Procedimientos > 2 horas: clorhexidina 2% Aseo quirrgico: Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad, Compresin, Restriccin y el Pronostico Inicial y realizar las intervenciones mnimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes Lavado con suero fisiolgico abundante Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos musculares cuando est indicado No corresponde realizar, en esta etapa, escarectoma, amputacines ni otras cirugas de la especialidad, ni de mayor envergadura, salvo que fueren necesarias para la sobrevida del paciente. Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado. Posicin: Inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema. Uso de apsitos especiales: Las membranas semipermeables y membranas micro porosas estn indicadas en las quemaduras de espesor parcial. Proteccin mecnica a la lesin Permiten eliminar la porcin acuosa del exudado, teniendo los factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en este, creando as un ambiente que favorece la epitelizacin. Se deben recambiar los apsitos cada tres a cuatro das repitiendo el aseo quirrgico y reevaluando el progreso de la epidermizacin espontnea. Uso de tpicos: No recomendados en esta etapa. Quemaduras en sitios no especiales: membrana micro porosa, apsito absorvente, y vendas. En extremidades, colocar tubular, para permitir mantener extremidades en alto; cuando sean quemaduras circulares de extremidades, colocar tubular estril (evitando presiones circulares), venda apsito, vendas y tubular para colgar la extremidad comprometida. Quemaduras de cara: aseo con agua destilada, mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara. Quemaduras de mano: separar minuciosamente con gasas, cada espacio interdigital para evitar maceracin; extremidad en alto, en lo posible, mantener la punta de los dedos expuesta para evaluar circulacin, y posicionamiento adecuado. Quemaduras en glteos y genitales: mantener expuestos, aseando con agua destilada. Utilizar alza ropa.
b) Aseos quirrgicos posteriores En quemaduras de espesor parcial se recomienda realizarlas a partir del 2-3 da de acuerdo al espesor de la lesin. Tpicos: debern usarse slo con fundamentos e indicaciones especficas, principalmente, en quemaduras de espesor parcial o total infectadas, que no van a ser escarectomizadas.
Escarectoma Segn temporalidad las escarectomas se clasifican en: Inmediata: en las primeras 24-48 hrs Precoz: entre 3 y 5 da Tarda: posterior al 5 da La recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin de un equipo quirrgico experimentado: Planificar la intervencin para concluir en dos horas, un tiempo quirrgico mayor aumenta el riesgo de hipotermia e hipotensin. Establecer previamente en que zonas se realizar escarectoma tangencial y en cuales escarectoma total. Requiere contar con cobertura cutnea transitoria.

4° Prueba CX (Digestivo, Mama, Plastica)

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Javiera Pineda Nass 30/11/2010

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Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga Es muy raro.

2. FISURA ANAL AGUDA

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FACTORES DE RIESGO EN GENERAL DE LA PATOLOGA ORIFICIAL

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PATOLOGA COLORECTAL MALIGNA

Universidad de la Frontera 4 Prueba Ciruga SOBREVIDA 90% 70% 40% 20%

PLIPOS DE COLON Y RECTO

POLIPOSIS MLTIPLE FAMILIAR:

OTROS TUMORES BENIGNOS:

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PATOLOGA COLORECTAL BENIGNA

Farmacolgico Qx slo ante complicaciones

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PATOLOGA COLORECTAL BENIGNA 2

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA Y COMPLICADA.

ENFERMEDADES DEL SENO PILONIDAL.

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Disminucin de las tasas de incidencia

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* Tasa por cien mil habitantes

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Gastrectoma o Omentectoma o Reseccin ganglios a 3 cm tumor (N 1 al 6)

Con D2 y N0 Con D2 y N1 Con D2 y N2

75% 30% 10%

Recurrencia local Toxicidad Sobrevida media

Sobrevida 43.9 39.3

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TUMORES GSTRICOS BENIGNOS

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OBSTRUCCIN INTESTINAL (LEO MECNICO)

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Tambin hay variantes: cola de la mama puede llegar hasta axila

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MOTIVOS DE CONSULTA MASTOLGICA:

Dolor Mamario Edad inicio Posicin Localizacin

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DESCARGA POR PEZN

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Nmero por 100.000 mujeres

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Ventana estrognica Epidemiologia

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MAMOGRAFA Y EXAMEN FISICO DE MAMA

EFM y MAMOGRAFA normal