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Conseil de Prud'hommes

de Paris

Demande de convocation devant le bureau de conciliation


Demande concernant notamment un recours contre un licenciement
pour motif conomique (art. R 516-45 et R 516-46 du Code du travail)
Demande de convocation devant le bureau de Jugement
( cas particulier prvus par certains textes excluant la tentative de conciliation)

Renseignements fournir (crire en lettres capitales ou, si possible, dactylographier)

Demandeur (vous-mme)
Nom : (prciser M., Mme, Mle)

M. A _________________________________ Prnom(s) ____________________________________________

Pour un mineur non mancip : Nom et Prnom du pre, mre, tuteur :

Profession : Vendeur _________________________________________ Cadre :

OUI

NON _______________________

Adresse : __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ Tlphone : _____________________________________
Assist(e) de : ______________________________________________________________________________________________

_____________________________________ Qualit : __________________________________


Adresse : ______________________________________ Tlphone : _______________________________
Nom et Prnom :

Dfendeur(s)
1 a) Socit (indiquer la nature : S.A., S.A.R.L., S.N.C., etc et le nom exact) ou

Organisme : _____________________________________

__________________________________________________________ Code APE : _____________________________________


Sige social : _______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ Tlphone : ____________________________________
Activit : ___________________________________________________________________________________________________
1 b) Dans le cas d'une personne physique : _____________________________________________________________________
Nom : (prciser M., Mme, Mlle) _________________________________ Prnom(s) : _____________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ Tlphone : ____________________________________
Activit : ___________________________________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Pour faciliter l'examen de votre demande, vous avez la possibilit de fournir les renseignements suivants :
Nationalit : ________________________________________________ Date et lieu de naissance : __________________________
Date d'engagement : 3 septembre 2008 __________________________ Date de cessation des fonctions : ____________________
Dernire rmunration brute mensuelle : 575,90 __________________ Moyenne des 3 derniers mois de salaire : 503,90 _______
Percevez-vous des allocations chmage ?

OUI _______

NON

Si oui, quelle ASSEDIC vous les verse ? __________________________________________________________________________


Adresse : __________________________________________________________________________________________________
Relevez-vous d'une convention collective ?

OUI _______

NON si oui, laquelle ? : Commerce de dtail (3244) ___

Etes-vous protg(e) par une lgislation spciale

OUI _______

NON si oui, laquelle ? : _________________________

Nombre approximatif de salaris dans l'entreprise

moins de 11

11 49

50 499

+ de 500

Au dos, chefs de la demande

Cadre rserv au Greffe

N DE DOSSIER
SECTION

Chefs de la demande
(Marquez d'une croix vos demandes et inscrivez les sommes rclames)

_____________________________________________________________________________
Recours portant sur un licenciement pour motif conomique
Euros
Objet concernant ce recours
A titre principal :
Nullit de la rupture (art. L.1132-1 du Code du travail)
Indemnit pour licenciement sans cause relle et srieuse (12 mois)
Dommages intrts pour prjudice moral distinct
Indemnit compensatrice de pravis (1 mois)
Indemnit compensatrice de congs pays sur pravis (1/10e)
Indemnit de licenciement (priode du 3/09/2008 au 26/02/2010)

00

20.000
7000
1666
166
491

00
00
67
67
32

Indemnit pour non respect de la procdure de licenciement (1 mois)

1666

67

Complment de salaire (priode du 1/01/2010 au 21/02/2010)

1828

00

Indemnit pour travail dissimul (art. L.8223-1 du Code du travail) (6mois)


Fixer la moyenne des 3 derniers mois de salaire

10000
1666

00
67

6046
7000
117

80
00
57

Indemnit compensatrice de congs pays sur pravis (1/10e)


Non respect de la procdure de licenciement (1 mois)

11
503

75
90

Fixer la moyenne des 3 derniers mois de salaire

503

90

Capitalisation des intrts au taux lgal (art. 1154 du Code civil)


Dpens
Article 700 du Code de procdure civile

1500

00

A titre subsidiaire :
Nullit de la rupture (art. L.1132-1 du Code du travail)
Indemnit pour licenciement sans cause relle et srieuse (12 mois)
Dommages - intrts pour prjudice moral distinct
Indemnit compensatrice de pravis (1 semaine)

Excution provisoire sur la totalit du jugement


Dommages-intrts pour rupture abusive

Lettre de licenciement
Certificat de travail modifi sous astreinte de 50 par jours de retard
Attestation pour l'Assedic modifie sous astreinte de 50 par jours de retard
Bulletin(s) de paye, priode(s)
Autre(s) document(s) (prciser la nature)
intrt lgal
_________________________________________________________________________________________
Demande :

adresse le .

reue le
Signature :

dpose le