MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

DIRECCIN GENERAL DE ORDENACIN PROFESIONAL , SUBDIRECCIN GENERAL DE ORDENACIN PROFESIONAL

SOLICITUD ESTANCIA FORMATIVA (Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada)

RELLENAR CON LETRA DE IMPRENTA

Nombre Apellidos DNI/NIE/Pasaporte Localidad Pas Fax (con prefijo internacional) Correo electrnico Cdigo Postal Domicilio (tipo de va, nombre de va, nmero, portal, piso, letra) Provincia/Estado Telfonos (con prefijo internacional)

Autorizo al Ministerio de Sanidad y Consumo a notificar a travs del fax y correo indicado informacin relativa a mi expediente

Expone:
- Que posee la titulacin de licenciado/graduado en1 - Es especialista o especialista en formacin SI - Que actualmente presta servicios en: Hospital/Centro/Institucin - Que posee nacionalidad Solicita realizar una estancia formativa en los trminos expuestos a continuacin: Hospital/Centro/Institucin Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Fecha de fin (dd/mm/aaaa) Servicio NO En la especialidad2: ciudad pas

Breve descripcin de los objetivos de la estancia formativa

Breve descripcin de las actividades a realizar durante la estancia para cumplir con los objetivos enumerados anteriormente

En3

,a

de

de

Firmado4:______________________________________ Documentacin que acompaa: (marque las casillas correspondientes a la documentacin que presente). Copia del pasaporte cotejada con el original. Copia cotejada con el original del Ttulo de Licenciado/graduado debidamente legalizado y traducido en su caso. Informe original del centro extranjero donde presta servicios indicando los objetivos de la estancia. Informe original del Presidente de la Comisin de Docencia del centro de destino en el que se hacen constar las fechas y que la estancia no afecta a la capacidad docente del centro.
En aplicacin del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que sus datos personales sern incorporados y tratados en el fichero automatizado Estancias Formativas en FSE propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con fines exclusivamente de autorizar estancias formativas previstas en el Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada En cualquier caso, podrn ejercitar sus derechos de acceso cancelacin y rectificacin en los trminos establecidos en la Ley Orgnica 15/1999 dirigiendo una peticin escrita al Responsable de Seguridad o a la Subdireccin General de Ordenacin Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad .

SR. SUBDIRECTOR GRAL. DE ORD.PROFESIONAL - MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD PASEO DEL PRADO 18 20, 28014 MADRID
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Indicar el ttulo de grado por el que se pretenda realizar la estancia. Indicar la especialidad de la que posee el Ttulo o en la que se est formando. 3 Indicar lugar y fecha. 4 Firmar e indicar nombre y apellidos de la persona que firma la solicitud
http://www.msssi.es oiac@msssi.es P/ DEL PRADO, 18, 28071 MADRID TEL: 901 400 100 FAX: 915961100