NORMAS PARA EL EXAMEN DEL PACIENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR

Los siguientes datos constituyen una serie de sugerencias que se aplican para el estudio del paciente con problema cardiovascular. Es importante hacer mencin que esta es una forma de estudiar al paciente con problemas cardiovasculares y que de ninguna manera constituye todo lo que hay que hacer para llegar al diagnstico cardiovascular, pero de la opinin de que hay muchas preguntas y muchos los datos que se pueden obtener de un paciente con problema cardiovascular, debemos de llegar a una situacin en la cual podamos hacer un nmero limitado de pregunta y practicar un nmero limitado de manio!ra en el examen fsico para obtener un diagnstico en el paciente con problema cardiovascular. "ISTORIA CL#NICA La historia clnica desde el punto de vista cardiovascular debe de empe arse con los antecedentes personales, que son pertinentes para estudiar el problema cardiovascular, reconociendo que cualquier estado patolgico que aque!e el paciente es importante, en este apartado del estudio del paciente con problema cardiovascular solamente vamos a considerar los siguientes antecedentes patolgicos" hipertensin arterial, diabetes mellitus, antecedentes de enfermedades pulmonares, obesidad, antecedentes de fiebre reum#tica, antecedentes de enfermedad isqu$mica central por e!emplo" angina infarto, antecedentes de claudicacin, enfermedad cerebral vascular. %e los llamados antecedentes no patolgicos que podran ser descritos como h#bitos y costumbres, los siguientes son datos que siempre se deber#n de preguntar" &abaquismo, cu#nto fuma el paciente', esto debe ser expresado en cigarrillos por das y por cu#ntos a(os lo ha estado haciendo', consumo de alcohol, tambi$n deber# especificarse que bebida y en que cantidad y por cu#nto tiempo, ingesta de caf$, igualmente cu#ntas ta as y por cu#nto tiempo lo ha estado haciendo, consumo excesivo de sal, una manera de preguntarlo es que si el paciente aparte de la sal que contiene la comida usa el salero para condimentar sus alimentos. &ipo de vida del paciente, establecer si pr#ctica alg)n deporte o bien preguntar si se somete a alg)n tipo de e!ercicio con regularidad. Los siguientes son datos que siempre se deber#n de preguntar al paciente, dolor tor#cico, disnea, palpitaciones, sncope, cianosis, claudicacin y edema de miembros inferiores. Es el estudio ordenado y semiolgico de cada uno de los sntomas y signos arriba mencionados lo que en un momento dado orientan al diagnstico. En cuanto a dolor las siguientes son las caractersticas que se deben de estudiar, desde cu#ndo presenta usted dolor, en que regin, con que frecuencia se presenta este dolor, cu#ntas veces a la semana, al da al mes, en que condiciones se presenta el dolor, en reposo, en e!ercicio, durante

estados emocionales de ansiedad, angustia, miedo, cora!e, cu#nto dura el dolor, hacia donde se irradia este dolor, que factores lo precipitan, aumenta con el e!ercicio, disminuye con reposo, ha tenido usted oportunidad de usar isorbid o nitroglicerina sublingual, en cu#nto tiempo cede el dolor a la ingesta de *sorbid o nitroglicerina, alguna ve ha sido despertado por este dolor', qu$ sntomas se asocian con el dolor', en el momento de estar usted teniendo dolor siente dificultad para respirar, siente n#useas, vomita cuando tiene el dolor' La importancia de la semiologa de dolor en la patologa cardiovascular es muy grande. +a que diversas patologas se expresan por dolor que en un momento dado, solamente el estudio semiolgico puede indicarnos las posibilidades diagnsticas. -omo referencia podemos establecer que las siguientes patologas se expresan por dolor tor#cico, angina, infarto, pericarditis, embolismo pulmonar, aneurisma disecante de la aorta, hernia hiatal y tericamente ./ a .0 patologas m#s pueden manifestarse por dolor tor#cico seme!ante al de angina y lo m#s importante es que no hay un examen de laboratorio que nos indique cu#l es el rgano que est# enfermo, solamente el estudio semiolgico es el que nos puede orientar hacia el diagnstico correcto. %e la disnea estas son las preguntas claves" 1a sentido usted dificultad para respirar, en que condiciones, sentado, parado o caminando, podemos establecer que la disnea se puede dividir en disnea de esfuer o, ortopnea y disnea paroxstica nocturna, las tres variedades de disnea usualmente implican padecimiento o falla del ventrculo i quierdo, en ausencia de enfermedad pulmonar, obesidad de problemas emocionales. 2ara estudiar la disnea de esfuer o se deber# de establecer a las cu#ntas cuadras el paciente empie a a experimentar dificultad para respirar, no deber#n usarse t$rminos como disnea de peque(os, medianos grandes esfuer os, ya que esto es totalmente irrelevante, La disnea de esfuer o deber# referirse como disnea que se presenta al caminar 3 u 4 cuadras, es importante establecer desde cu#ndo el paciente presenta disnea de esfuer o y a las cu#ntas cuadras empe a presentarlo y establecer actualmente qu$ tanto e!ercicio necesita hacer para manifestarse disneico. En cuanto a ortopnea que significa disnea de reposo, una manera de interrogarla es preguntar cu#ntas almohadas usa el paciente para dormir, alguna gente usa m#s de una almohada por comodidad y entonces si el paciente dice que dos o tres almohadas para dormir, la siguiente pregunta es que pasa si duerme sin almohadas', 5i el paciente usa las almohadas debido a falla del ventrculo i quierdo, manifestar# de que se despierta por falta de respiracin. En cuanto a disnea paroxstica nocturna, que es la expresin de insuficiencia cardiaca i quierda s)bita, $sta se manifiesta como su nombre lo indica, durante la noche y usualmente de dos a cuatro horas despu$s de que el paciente se fue a dormir, la explicacin de la disnea paroxstica nocturna es que se manifiesta en pacientes que tienen una reserva cardiovascular limtrofe, esto es que est#n al margen de la insuficiencia cardiaca, tienen de . a 6 litros

de volumen circulante de m#s, este volumen circulante se encuentra secuestrado por defecto de la gravedad atmosf$rica en los miembros inferiores, de tal manera que cuando el paciente se va a acostar, elimina ese defecto de la gravedad atmosf$rica y s)bitamente ese exceso de lquido se libera de los miembros inferiores e inunda los pulmones. &repopnea es el t$rmino que identifica la incomodidad de dormir sobre el costado i quierdo, se puede asociar a cardiomegalia. En cuanto a las palpitaciones deber# de preguntar" 7ha sentido usted alguna ve como brincos en su cora n', como que algo late fuera de ritmo', desde cuando', cu#nto dura esa sensacin', que molestias le producen', 8podra producir mareos dolor tipo anginoso9 que condiciones ha notado usted que precipita esta situacin" emociones', consumo excesivo de alcohol, de caf$ de tabaco. :sualmente la presencia de palpitaciones indica alteraciones en el sistema de conduccin y las causas m#s frecuentes pueden ser extrasstoles ventriculares o extrasstoles auriculares, episodios de fibrilacin auricular paroxstica, episodio de taquicardia supraventricular, aqu es importante establecer que el estudio electrocardiogr#fico es el que da el diagnstico acerca del tipo de arritmia que est# causando $ste sntoma. 5ncope en cardiologa usualmente expresa las siguientes condiciones" estenosis artica, arritmias graves principalmente grados avan ados de bloqueo auriculoventricular, bradicardias extremas y finalmente alteraciones en los vasos extracraneales. 5ncope se define como la p$rdida s)bita del conocimiento de tal manera que el paciente al caer puede lesionarse, ya que cae sin que pueda tomar alguna medida de proteccin, lo cual es completamente diferente al caso del paciente que experimenta mareos, en el cual el paciente siempre trata de protegerse y no caer y lesionarse. ; este sntoma se le deber# de hacer semiologa, desde cuando presenta esta p$rdida de conocimiento, cu#ntas veces lo ha presentado, que factores lo precipitan, cu#nto dura la p$rdida de conocimiento, al despertar usted lo hace en completo uso de sus facultades mentales, reconoce a la gente que esta alrededor, siente sus cuatro extremidades, se incorpora usted mismo o necesita ayuda'. :sualmente el sncope ocasionado por estenosis artica se produce durante o inmediatamente despu$s del e!ercicio, el sncope producido por problemas de conduccin se puede presentar ya sea en e!ercicio o en reposo y el sncope producido por enfermedad extracraneal se puede presentar con cambios exagerados en la posicin del cuello, ya sea de flexin o de extensin. -laudicacin, en cuanto a este sntoma se habr# de preguntar si presenta dolor en sus extremidades inferiores, usualmente al nivel de las pantorrillas, este dolor generalmente se presenta durante el e!ercicio de tal manera que se deber# de preguntar a las cu#ntas cuadras de caminar usted empie a a manifestar el dolor, en cu#nto tiempo desaparece el dolor, preguntar si es en las dos extremidades en una sola, si es en las pantorrillas o bien en que otra regin de los miembros inferiores se presenta el dolor, es extraordinariamente raro que la insuficiencia vascular perif$rica se manifieste en reposo y esto solamente ocurre en los grados muy avan ados. :na tercera

parte de los pacientes que manifiestan claudicacin tiene enfermedad coronaria severa a)n en ausencia de dolor precordial. Edema de miembros inferiores, desde el punto de vista cardiovascular se interpreta como signo de insuficiencia cardiaca, las causas no cardiovasculares que m#s frecuentemente producen edema son insuficiencia renal, hepatopatas, estados de hipoproteinemia 8p$rdida de protenas por la orina, tracto gastrointestinal, estados de mal nutricin9, se debe de preguntar desde cuando ha notado la presencia de edema, hasta donde llega el edema, si es bilateral, si es m#s acentuado durante la tarde. <inalmente cianosis es un signo que usualmente uno puede detectar al estar entrevistando al paciente, cianosis en cardiologa significa la presencia de un corto circuito de derecha a i quierda, esto es que hay sangre venosa que est# pasando a contaminar la sangre arterial, por e!emplo" &etraloga de <allot, comunicacin interventricular con reversin del flu!o. La cianosis usualmente se observa m#s en ni(os y tiene la connotacin de que est# revelando la presencia de un corto circuito de derecha a i quierda. -ianosis tambi$n se puede presentar en los adultos con una expresin de ba!o gasto cardiaco y en una vasoconstriccin perif$rica acentuada como la que se ve en pacientes con shoc= cardiog$nico. La otra causa importante de cianosis son las enfermedades pulmonares. &oda la informacin que hasta ahora se ha dado, deber# de aplicarse al paciente que estamos estudiando, Independientemente de cual sea el motivo de consulta o de ingreso a este hospital. ; manera de e!emplo vamos a exponer el siguiente caso" :na ve establecidos los antecedentes personales patolgicos, los h#bitos y costumbres y si sabemos que el motivo de ingreso es dolor precordial y sncope, ahora procederemos a hacer el estudio semiolgico de ambos, con todas las caractersticas que se mencionaron anteriormente. :na ve hecho esto, deberemos preguntar en este mismo momento y en ese mismo apartado la presencia o ausencia de los datos que faltan, esto es preguntar por disnea y hacer la semiologa de este sntoma, preguntar por palpitaciones, claudicacin, edema, disnea, cianosis.

El iguiente e un e$emplo de %i toria &l'ni&a de a&uerdo a la in(orma&i)n *ue e dio arri!a+

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nom!re, ---------------------------------------- Edad,------Se.o,-----

ANTECEDENTES PERSONALES PATOL/0ICOS, 5e le diagnstico hipertensin arterial sist$mica desde hace 0 a(os, diabetes mellitus es negativa, no hay antecedentes de enfermedad pulmonar, no hay antecedentes de fiebre reum#tica. >o ha habido antecedentes de dolor tipo anginoso o infarto ni de claudicacin. "12ITOS 3 COSTUM2RES, Empe a fumar desde la edad de .4 a(os, en promedio media ca!etilla al da hasta la fecha, consume ? a 6 cerve as por da desde hace aproximadamente ?/ a(os, consume ? a 6 ta as de caf$ por da desde hace .0 a(os, refiere no consumir excesivamente sal. >o practica ning)n deporte, no acostumbra hacer e!ercicios en forma metdica. MOTIVO DE IN0RESO, %olor precordial y sncope. PRINCIPIO 3 EVOLUCI/N DEL PADECIMIENTO, 5e trata de un paciente del sexo masculino, de 00 a(os de edad, ingresa el da de hoy al experimentar en forma s)bita y durante la noche dolor en la regin precordial que se acompa( de la p$rdida del conocimiento. El paciente refiere que hoy en la noche aproximadamente como a las 6 de la ma(ana despert debido a la presencia de un dolor en la regin precordial, este dolor era de intensidad severa, se irradiaba hacia el miembro superior i quierdo y hacia el lado i quierdo del cuello, el dolor dur aproximadamente una hora, fue acompa(ado de n#useas y el paciente refiere haber vomitado en 6 ocasiones un material de color amarillo claro, durante el episodio doloroso el paciente refiere haber experimentado extrema dificultad para respirar, as como sudoracin profusa, el dolor no se acentuaba con la respiracin pero le impidi la deambulacin, ya que aumentaba de intensidad el dolor cuando intent caminar, acudi a la -ru @o!a en la cual se le aplic la inyeccin de un medicamento no especificado sin que la intensidad del dolor haya disminuido, es trasladado a este hospital, donde se aplicaron sulfato de morfina ./ mg. por va intravenosa y el paciente refiere que aproximadamente unos ./ minutos despu$s de la inyeccin el dolor disminuy de intensidad considerablemente. %urante el trayecto de la -ru @o!a a este hospital, los ambulantes dan la informacin de que el paciente perdi s)bitamente la conciencia, experimentando un perodo de convulsiones caracteri ada por movimientos tnico clnicos de las cuatro extremidades, $ste episodio dur aproximadamente A0 segundos el paciente recuper la conciencia y a su arribo a este hospital no se encontr d$ficit neurolgico aparente. El paciente afirma que este ha sido el primer episodio doloroso que ha experimentado, niega haber padecido disnea de esfuer o, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, igualmente niega haber padecido palpitaciones, claudicacin, edema de miembros inferiores, cianosis y no recuerda haber presentado el episodio de sncope anteriormente descrito.

EXAMEN 4#SICO DEL PACIENTE CARDIOVASCULAR Las caractersticas de un examen fsico adecuado para establecer el diagnstico en un paciente cardiovascular son las siguientes" %ebe ser lo m#s completo posible, debe ser hecho siempre en la misma forma y se debe de seguir siempre el mismo orden. El examen fsico que a continuacin se va a detallar es una de las formas de obtener informacin, tiene el propsito de er eminentemente pr5&ti&o y trata de de!ar a un lado las consideraciones tericas que podran complicar el an#lisis de los datos de la exploracin fsica. El examen fsico cardiovascular empie a con el examen del cuello, el cual es considerado como una extensin del aparato cardiovascular, debido a que en esta regin se encuentran las arterias que conducen la sangre que va a nutrir al cerebro y las venas que regresan la sangre hacia el cora n. En cada uno de los diversos apartados que se van a mencionar siempre se seguir# el siguiente orden" *nspeccin, palpacin, percusin cuando haya lugar, y a auscultacin. Esa orden es invariable. En el cuello a la *nspeccin, el primer dato que vamos a observar es la presencia del latido carotideo, normalmente el latido carotideo es d$bilmente perceptible, hay ocasiones en las cuales el pulso carotideo tiene caractersticas hiperdin#micas, esto es que al observar la regin carotdea se observa un pulso saltn, de las causas m#s comunes que producen circulacin hiperdin#mica se encuentran" La insuficiencia artica, anemia, embara o, hipertiroidismo, fiebre y e!ercicio. ;l momento de hacer la inspeccin como decamos se tratar# de establecer si es no visible el pulso carotideo en forma bilateral. ; la palpacin se determinar#n las siguientes caractersticas del pulso carotideo, frecuencia, es regular irregular, intensidad, 8para valorar la intensidad del pulso carotideo el alumno tocar# sus propias cartidas tomando $stas como normales, si el pulso carotideo del paciente es menos intenso que el del alumno, entonces ser# el caso de un pulso carotideo disminuido de intensidad y si el pulso carotideo es m#s intenso que el del alumno ser# un caso en el cual el pulso carotideo es m#s intenso que el del alumno ser# un caso en el cual el pulso carotideo est# aumentado de intensidad9. La valoracin de la intensidad del pulso carotideo es de gran importancia debido a que indirectamente refle!a la calidad del gasto cardiaco de este paciente, es decir, que en aquellos casos en los cuales el gasto cardiaco est# disminuido, por e!emplo" *nsuficiencia cardiaca los pulsos carotideos estar#n disminuidos de intensidad, un e!emplo de disminucin de pulso carotideo en forma unilateral generalmente es el de aquel paciente que tiene una obstruccin de la cartida, usualmente debido a un proceso de arteriosclerosis. Es importante establecer si la amplitud del pulso carotideo es igual en ambas cartidas. ;qu no cabe la maniobra de percusin y se pasa a la auscultacin, la cual se har# con la campana del estetoscopio aplicada suavemente sobre el #rea en la cual se palpa el pulso carotideo, de esta maniobra solamente se anotar# si se encuentra no la presencia de soplos, los cuales usualmente son solamente sistlicos, en raras ocasiones ser#n sistlicos y diastlicos. En el momento de la auscultacin del cuello es importante tambi$n auscultar sobre el hueco

supraesternal, as mismo auscultar por deba!o de las dos subclavias. %e esta manera terminamos con el examen fsico del sistema arterial en el cuello. En cuanto al sistema venoso los siguientes son los datos que se deber#n de obtener. ; la inspeccin se anotar# si hay no ingurgitacin de las venas yugulares externas, es impre &indi!le que el paciente se encuentre en dec)bito dorsal con la &a!e&era de la &ama ele6ada a 78 grado 9 en esa posicin se anotar# si hay o no ingurgitacin yugular. >ormalmente en la posicin antes descrita no se debe de observar ingurgitacin yugular externa, en caso de que haya ingurgitacin yugular esto indicar# que hay un aumento en la presin intrator#cica y por extensin se traducir# como un elemento de !uicio a favor del diagnstico de la insuficiencia cardiaca derecha, sin olvidar que hay diversas patologas que pueden aumentar la presin intrator#cica y producir ingurgitacin yugular sin que se deba a insuficiencia cardiaca derecha. :n medio para valorar el grado de presin intrator#cica es el de admitir que cuando no se observe ingurgitacin yugular por encima de las clavculas la presin intrator#cica puede ser de / a ./ cms. de agua. 2or cada centmetro de ingurgitacin yugular por encima de las clavculas se a(adir# un centmetro al n)mero de ./, de tal manera de que si la ingurgitacin alcan a A centmetros por encima de las clavculas, la presin intrator#cica ser# de .A cms. de agua y entonces estar# aumentada siendo lo normal de A a ./ cms. de presin intrator#cica. Es importante tambi$n establecer si hay no pulso venoso, normalmente a la inspeccin clnica solamente, se pueden ver dos ondas que son la onda a y la onda v. La onda a se manifiesta como una pulsacin de la vena que coincide con el latido de la cartida, representa la contraccin auricular derecha y es manifestacin de hipertensin en el circuito cardiaco derecho. Embolismo pulmonar, E2B-, estenosis pulmonar, bloqueo ;C completo son e!emplos de onda a prominente. La onda v representa la rela!acin de la aurcula derecha 8llenado auricular9 y se identifica como un colapso una depresin del pulso venoso, caractersticamente las ondas v prominentes son producidas por insuficiencia tricuspdea. :na ve terminado el examen del sistema arterial y venoso en el cuello, procedemos al examen del sistema cardiovascular central, en este momento es cuando se debe de tomar la presin arterial en ambos bra os y en dos posiciones, una de ellas ser# acostado y la otra ser# cualquiera de la siguientes, ya sea sentado en posicin de pie. En condiciones ptimas se deber# de tomar la presin en una de las extremidades inferiores, esto se hace poniendo el baumanmetro por encima del hueco popitleo y poniendo el estetoscopio en la arteria popitlea. En el examen cardiovascular central es donde predominan conceptos que no se adaptan a la realidad, por e!emplo" 5e piensa que para poder or los ruidos cardiacos hay que tener una agude a auditiva especial, cualquier persona que pueda or y seguir una conversacin que se lleve en un tono de vo normal, deber# ser capa de or todos los ruidos cardiacos. *gualmente se piensa que son un n)mero grande de elementos que se tienen que valorar a la auscultacin y en realidad son unos cuantos los que son verdaderamente

importantes, con estas aclaraciones procedemos al examen del sistema cardiovascular central. ; la inspeccin del trax para encontrar el lugar en el cual se ve la punta de choque, se deber# de anotar en la forma siguiente" La punta de choque es visible en el sexto espacio intercostal lnea media clavicular. Btro elemento que se deber# de buscar es la presencia ausencia de levantamiento esternal, cuando hay levantamiento esternal $ste es un dato a favor del diagnstico de hipertrofia del ventrculo derecho. PALPACI/N+ En este apartado se deber# de corroborar el lugar del choque de la punta, adem#s se determinar# el #rea del choque de la punta, normalmente el choque de la punta ocupa un espacio no mayor de ? cms., entre m#s grande sea el #rea de choque de la punta, mayor ser#n las probabilidades de encontrar insuficiencias valvulares de tal manera de que un #rea de choque superior a ? cms., es un dato a favor de insuficiencia mitral artica, ah mismo se buscar# la presencia de thrill, el thrill es sistlico o diastlico, si el thrill coincide cuando la cartida nos pega en un dedo, ser# un thrill sistlico, si no coincide ser# un thrill diastlico, se deber# de poner el taln de la mano derecha sobre el #rea esternal para determinar si hay no levantamiento esternal, el hecho de sentir en forma importante el latido cardiaco a trav$s del esternn, es un signo que va a favor de hipertrofia del ventrculo derecho y si hay en realidad levantamiento esternal el diagnstico es casi con completa seguridad de que existe hipertrofia del ventrculo derecho, igualmente a la palpacin se buscar# la presencia de thrill en el segundo espacio intercostal derecho, cuando hay thrill sistlico en esta #rea, el diagnstico es el de estenosis valvular artica severa. 2ara terminar se buscar# la presencia de thrill del segundo al cuarto espacio intercostal i quierdo, ah es donde se encuentran los thrill causados por las comunicaciones interventriculares. AUSCULTACI/N+ ;qu es dnde se deber# de seguir un orden que siempre ser# el mismo, se proceder# a auscultar con el diafragma del estetoscopio puesto en el punto m#ximo impulso, esta #rea corresponde a la v#lvula mitral despu$s se seguir# la auscultacin poniendo el diafragma del estetoscopio en el segundo espacio intercostal derecho, que es el foco artico de $sta manera habremos examinado la puerta de entrada del ventrculo i quierdo que es la v#lvula mitral y la puerta de salida que es la aorta, as hemos examinado todo el sistema arterial del cora n para proseguir luego con el estetoscopio puesto en el lado i quierdo del ap$ndice xifoides, que es el #rea tric)spidea para despu$s ponerlo en el segundo o tercer espacio intercostal i quierdo que es el #rea pulmonar, de esta manera habremos examinado la puerta de entrada del ventrculo derecho que es la trisc)spide y la puerta de salida que es de arteria pulmonar. La auscultacin se har# de la siguiente manera" -on el diafragma del estetoscopio puesto en la punta de m#ximo impulso se anotar#n los siguientes datos" .. <recuencia cardiaca, se auscultar# el cora n por espacio de un minuto y se anotar# la frecuencia cardiaca. ?. Es la frecuencia cardiaca regular irregular'.

6. -u#ntos ruidos cardiacos se oyen" >ormalmente se oyen nada m#s dos. A. 5e deber# de identificar el primero y el segundo tono, para esto se recurrir# a la palpacin de la carotidea el primer tono ser# aquel que coincide con el latido carotideo que sentimos en nuestro dedo, normalmente el primer tono es m#s intenso que el segundo cuando se esta auscultando el #rea de la v#lvula mitral, hay casos en los cuales el primer tono est# especialmente aumentado de intensidad como por e!emplo la estenosis mitral, anemia, hipertiroidismo, e!ercicio, fiebre, etc., tambi$n hay casos en los cuales el primer tono es est# sensiblemente disminuido de intensidad, como por e!emplo aquellos casos de miocarditis en los casos de insuficiencia mitral. 0. ;hora con la campana del estetoscopio puesta en el punto de m#ximo impulso, se deber# de buscar si hay no ruidos agregados. Los eventos auscultatorios necesariamente se rela&ionan &on la ' tole o la di5 tole+ %e tal forma que hay cuatro posibilidades de ruidos agregados a o&iado &on la ' tole" .9 Dalope auricular 5A. ?9 -lic de eyeccin este )ltimo se produce por la dilatacin de la arteria pulmonar artica. 69 El clic= sistlico del prolapso de la v#lvula mitral el cu#l puede ser tardo o temprano en sstole. A9 Es el ruido que se produce en los pacientes que presentan bloqueo incompleto de la rama derecha. Los ruidos agregados que se produ&en en la di#stole son tres" .9 5onido 6 galope ventricular, ?9 -hasquido de apertura de la v#lvula mitral, 69 El llamado Enoc= peric#rdico. 8diferente del frote peric#rdico este ruido se produce en la pericarditis constrictiva9. 2ara identificar qu$ evento auscultatorio estas auscultando es necesario rela&ionarlo con el pulso carotideo de tal forma que con el dedo palpando la cartida si lo que omos &oin&ide cuando la cartida nos pega en el dedo este es un evento sistlico. %eberemos de buscar dentro de las A posibilidades que hay de ruidos agregados relacionados con la sstole, si el evento que estamos auscultando no coincide con el golpe de la cartida en el dedo del evento er5 dia t)li&o y usted tendr# slo 6 posibilidades que expliquen ese evento auscultatorio. La manera de diferenciar el galope auricular del clic de eyeccin, es saber las caractersticas de cada uno de ellos, por e!emplo" El galope auricular es un sonido agregado que coincide con la sstole 8no es verdaderamente sistlico es presistlico9. Es un sonido que se escucha exclusivamente con la campa(a del este estetoscopio, tiene un #rea de auscultacin muy limitada como es en la punta del ventrculo i quierdo, algunas veces solamente es posible escucharlo si ponemos al paciente en dec)bito lateral i quierdo, cuando auscultamos esa misma regin con el diafragma del estetoscopio ese sonido se borra, esas son las caractersticas del galope auricular el cual en un sentido general significa p$rdida de la elasticidad del ventrculo i quierdo, de tal suerte que todas aquellas enfermedades que producen aumento en el te!ido conectivo en el ventrculo i quierdo ser#n las causas de un galope auricular, como por e!emplo" *nfarto, angina, hipertensin arterial, edad avan ada, etc., cabe hacer la aclaracin de que un galope auricular nunca es normal. En contraposicin el clic= de eyeccin es un sonido de alta frecuencia de tal manera que se puede escuchar tanto con el diafragma como con la campa(a del estetoscopio, tiene un #rea de auscultacin difusa, es

3.

decir, no nada m#s se oye en la punta del choque sino que se puede or en casi todo el precordio, de tal manera que si en un momento dado decidimos de que hay un ruido agregado en sstole tenemos elementos clnicos a la mano para poder determinar si es un clic de eyeccin o bien un galope auricular. En cuanto a los ruidos agregados en di#stole, decamos que son el galope ventricular y el chasquido de apertura y el =noc= peric#rdico, la caracteri acin de esos ruidos es la siguiente" El galope ventricular es un sonido de ba!a frecuencia en consecuencia se escucha casi exclusivamente con la campana del estetoscopio, tiene un #rea de auscultacin muy limitada y casi siempre se escucha nada m#s en la punta de choque de ventrculo i quierdo o algunas veces nada m#s en la posicin de dec)bito lateral i quierdo, cuando se ausculta con el diafragma del estetoscopio este ruido tiende a desaparecer, la interpretacin del galope ventricular es que es un sonido diastlico de ba!a frecuencia que se puede or normalmente en los ni(os o en los !venes hasta la edad de ?0 o 6/ a(os despu$s de esta edad la presencia en galope ventricular es sinnimo de falla del ventrculo i quierdo. El chasquido de apertura es como el clic= de eyeccin, un sonido de alta frecuencia, en consecuencia se escucha con la campana y con el diafragma del estetoscopio, se escucha en la punta del choque del ventrculo i quierdo y u me$or 5rea de au &ulta&i)n es en un camino intermedio entre la punta de choque del ventrculo i quierdo y la v#lvula triscuspdea, conociendo estas caractersticas debemos admitir que el problema fundamental en detectar ruidos agregados es saber si se asocian con la sstole la di#stole una ve que decidimos que son sistlicos tenemos datos clnicos muy fidedignos para decidir que tipo de ruido agregado estamos escuchando. ;hora vamos a buscar intencionalmente si hay soplos no, los soplos pueden ser sistlicos o diastlicos, cabe hacer la aclaracin de que hay tanta patologa cardiovascular con soplos como sin soplos. Los soplos como los ruidos del cora n se clasifican en soplos de alta, mediana y ba!a frecuencia, para propsitos did#cticos los soplos de alta frecuencia se encuentran locali ados en la parte alta del cora n, esto es que los soplos de alta frecuencia son producidos por alteraciones en la v#lvula artica, pulmonar y en las comunicaciones *nter.Fventriculares e interauriculares. En cuanto a los soplos de ba!a frecuencia el )nico soplo de ba!a frecuencia importante clnicamente es el de la estenosis mitral y se ausculta en la parte ba!a del cora n, los soplos de frecuencia mediana identifican a la insuficiencia mitral y tricuspdea. ;s que en la valoracin de los soplos deber# de establecerse si es sistlico o diastlico y volveremos a tomar la cartida como punto de referencia para establecer en que parte del ciclo cardiaco se produce ese soplo, si es sistlico deber# de establecerse s es temprano en sstole, tardo en sstole, bien holosistlico. %eber# anotarse el grado de intensidad del soplo 8clasificacin de Levin9. I se requiere de maniobras especiales para orlo e!emplo" 2oner al paciente en dec)bito lateral i quierdo o pedirle que no respire. II se escucha claramente sin recurrir a maniobras especiales III es un soplo intenso que no tiene thrill. IV Es un soplo asociado con &hrill. V 5e escucha con el estetoscopio puesto de canto 8de lado9. VI se escucha sin que el estetoscopio haga contacto con la

piel, estos dos )ltimos son muy pocos frecuentes en la pr#ctica clnica.. :na ve hecho todo esto se proceder# a mover el estetoscopio del #rea de auscultacin de la v#lvula mitral al #rea de auscultacin de la v#lvula artica y en este lugar solamente se har# lo siguiente" a9 *dentificar el primero y segundo tono b9 Bbservar cual es m#s intenso en esta #rea, aqu normalmente el segundo tono es el m#s intenso. c9 2resencia de ruidos agregados y aqu la )nica posibilidad es el clic= de eyeccin d9 2resencia ausencia de soplos sistlicos o diastlicos. :na ve hecho esto nos trasladamos al #rea de auscultacin de la v#lvula tric)spide y otra ve aqu lo )nico que haremos ser# determinar si hay no soplos, si es sistlico y diastlico, cabe recordar que el soplo sistlico de in u(i&ien&ia tri&u p'dea e a&enta &on la in pira&i)n9 as que cada ve que escuchamos un soplo en esta #rea deberemos observar si aumenta de intensidad cuando el paciente inspira. ;hora pondremos el estetoscopio en la v#lvula pulmonar y aqu normalmente se escuchan tres ruidos que corresponden al cierre de la v#lvula mitral, cierre de la v#lvula artica, de la v#lvula pulmonar, aqu es importante determinar si el segundo tono se desdobla en forma normal fi!a o parad!ica. >ormalmente al momento de inhalar la distancia entre el cierre de la aorta y de la pulmonar es mayor, al exhalar esta distancia se disminuye, a esto se le denomina desdoblamiento fisiolgico. El parad!ico es exactamente al rev$s y sugiere bloqueo de la rama i quierda del 1as de 1is, estenosis artica, infarto agudo del miocardio. El desdoblamiento fi!o es aquel en el cual la distancia entre el cierre de la aorta y de la pulmonar permanece amplio tanto en la inspiracin como en la expiracin y sugiere comunicacin interauricular y estenosis de la v#lvula pulmonar. La valoracin del comportamiento del desdoblamiento del segundo tono es de crucial importancia sobre todo en las patologas cong$nitas y la observacin de la intensidad del egundo tono pulmonar es importante en la valoracin de los casos que cursan con %iperten i)n pulmonar. :na ve terminado el examen cardiovascular central debemos de examinar los pulmones, desde el punto de vista cardiovascular, solamente nos interesa saber si hay o no estertores crepitantes finos en las bases pulmonares que se escuchan solamente durante la inspiracin, es importante hacer un examen completo de los pulmones determinar si hay o no derrames pulmonares. %entro del examen cardiovascular es importante obtener ciertos datos en el examen fsico del abdomen, estos datos importantes son la presencia o ausencia de hepatomegalia. La hepatomegalia que es debida a congestin se asocia con un soplo sistlico en la regin tricuspdea que aumenta con la inspiracin, es com)n que tambi$n se detecte ingurgitacin yugular con onda C prominente. El otro elemento importante en el examen fsico del abdomen es la palpacin de la aorta abdominal, en individuos delgados y en ni(os es relativamente f#cil palpar la aorta abdominal, para esto la mano derecha se pone a nivel de cicatri umbilical y con el abdomen del paciente rela!ado se trata de agarrar la aorta, se va cerrando paulatinamente la mano hasta que

uno pueda palpar la aorta, la alteracin importante que se puede detectar por esta maniobra es la presencia de aneurismas abdominales, los cuales se detectan porque hay dolor a la palpacin en esa #rea y porque la aorta cambia de configuracin y en lugar de palparse como un tubo ahora se va a palpar como una ona aneurism#tica. :na manera de corroborar esto, es por medio de una radiografa lateral de abdomen en la cual al observar calcio en la pared de la aorta corrobora el diagnstico de aneurisma de la aorta abdominal. El tercer dato importante que debemos buscar en el examen del abdomen es la valoracin de los pulsos femorales, en este apartado vamos a calificar la intensidad de los latidos femorales si la intensidad es igual bilateralmente y si hay no presencia de soplos. En el examen de las extremidades inferiores vamos a buscar los siguientes datos" presencia ausencia de edema, determinar si es que hay edema hasta donde se extiende, si es bilateral, si es doloroso, si hay cambios en la temperatura de la piel, tambi$n deberemos de establecer si hay alteraciones en el sistema venoso. <inalmente debemos establecer la presencia ausencia de los pulsos perif$ricos, esto es buscar la arteria dorsal anterior y la tibial posterior, debemos comparar la intensidad de los latidos de estas arterias en forma bilateral, *gualmente es importante establecer la presencia o ausencia del latido de las arterias popitleas. Estos son los lineamientos que se recomiendan para el examen fsico del paciente que estamos estudiando desde el punto de vista cardiovascular, son las maniobras que se deben de hacer y con las que deber#n de presentarse al profesor en el momento de detallar el examen fsico, por supuesto cualquier otra maniobra de exploracin fsica que ustedes cono can y que sea pertinente al examen fsico de un paciente en particular deber#n practicarla y mencionarla en la presentacin del caso. DR+ :UAN MANUEL CALDER/N RA;O 2rofesor del 5ervicio de -ardiologa

RE0LAS PARA INTERPRETAR LA RADIO0RA4#A DEL T/RAX DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR I+ a< Determinar i e tele de t)ra. o port5til+ E tele de t)ra. i la punta de la e &5pula e t5n (uera de la parrilla &o tal+ b9 5i las clavculas est#n sim$tricas. c9 5i hay burbu!a g#strica. II+ Volta$e de la radiogra('a F Es adecuada cuando se alcan a adivinar a trav$s de la silueta cardiaca los espacios intervertebrales. 5e observa trama pulmonar a trav$s de la silueta cardiaca. F 5i se ven las v$rtebras est# pasada de volta!e y esto disminuye los signos de insuficiencia cardiaca. F 5i falta volta!e no se podr#n adivinar los espacios intervertebrales a trav$s de la silueta cardiaca, esto aumenta en forma ficticia los signos de insuficiencia cardiaca. III+ Si %a= &ardiomegalia ) no+ 1ay cuatro grados de cardiomegalia" 0rado I+ @elacin entre trax y cora n es del 0.G. 0rado II+ *ntermedio entre * y ***. 0rado III+ -uando est# suficientemente crecido pero no hace contacto con la pared costal. 0rado IV. -uando el borde i quierdo del cora n hace contacto con la pared costal. IV+ De(inir lo per(ile del &ora>)n+ Las estructuras que integran los bordes del cora n son" F En el lado derecho" ;urcula derecha, aorta ascendente F >o hay criterio radiolgico para diagnosticar crecimiento de la aurcula derecha, de tal forma de que la manera m#s frecuente como se deforma el perfil derecho son alteraciones en la aorta ascendente. F El perfil i quierdo est# integrado de arriba aba!o por las siguientes estructuras" ?< 2ot)n a)rti&o @< Tron&o de pulmonar A< Ventr'&ulo i>*uierdo La )nica patologa que deforma el perfil i quierdo es la enfermedad de la v#lvula mitral, estenosis insuficiencia mitral" mixoma del atrio i quierdo, -or triatum. Esta deformacin consiste en la presencia de una cuarta prominencia, que aparece entre la pulmonar y el ventrculo i quierdo, esta Ata. 2rominencia es el ap$ndice auricular i quierdo. 2or

supuesto, alteraciones de la aorta y la pulmonar alteran la morfologa del perfil i quierdo, e!emplo" estenosis artica, estenosis pulmonar. V+ E6iden&ia de &re&imiento de la aur'&ula i>*uierda+ Huscar la presencia de la doble imagen en el borde derecho del cora n, hori ontali acin del bronquio i quierdo, presencia de A bordes en el perfil i quierdo. VI+ 2u &ar &al&i(i&a&ione + <undamentalmente en v#lvula mitral, artica y botn artico. 8-ualquier estructura del cora n se puede calcificar, coronarias pericardio9. VII+ Valorar el (lu$o pulmonar+ >ormalmente el hilio derecho mide .3F.I mm. de ancho. Normalmente no de!en llegar 6a o al ter&io e.terno de la radiogra('a , no deben de verse venas pulmonares engrosadas en los v$rtices, no debe haber derrames pleurales, $stos pueden ser bilaterales del lado derecho. >unca del lado i quierdo solamente. 2resencia de lneas H de Eerley que se definen como lneas hori ontales, perpendiculares a la pleura, son delgadas y de .F? cms. %e largo. Estos datos describen los grados variables de la insuficiencia cardiaca por radiografa.

DR+ :UAN MANUEL CALDER/N RA;O Pro(e or del Ser6i&io de Cardiolog'a