DESARROLLO DEL TEMA 5: 1. INTRODUCCIN Por qu dedicamos un tema a la asistencia psicolgica?

Sabemos que la amenaza a la propia vida o a la integridad psicolgica, una lesin fsi ca grave, la percepcin del dao como intencionado y la prdida violenta de un ser querido son factores que, generalmente, conllevan dao psicolgica a la persona que los experimenta. Las vctimas, por lo tanto, tras el acontecimiento delictivo (o traumtico), suelen experimentar dao psicolgico. Todas las vctimas sufren dao psicolgico? No. Se ha observado que ante los acontecimientos traumticos, las personas reaccio nan de forma distinta, e igualmente son variables de unos individuos a otras las estrategias de afrontami ento que emplean para superar las consecuencias adversas. Los seres humanos (como la mayora de especies) poseemos ciertas habilidades de su pervivencia. Estas habilidades (adaptacin, superacin) permiten, en muchas ocasiones, controlar los ef ectos negativos de los sucesos estresantes. Segn Echebura (2004), la habilidades de supervivencia son un conjunto de recursos que adquiere la persona en el proceso de socializacin para salir airoso de las di ficultades sin quedar gravemente afectado el bienestar personal. Estas habilidades van a depender (may oritariamente) de: el nivel intelectual del sujeto su grado de autoestima el estilo cognitivo personal las experiencias vividas el apoyo familiar y social

Es decir, a mayor nivel intelectual, grado de autoestima, estilo cognitivo (posi tivo, racional, rico), experiencias previas y apoyo familiar y social, menor debera ser el grado de afec tacin psicolgica frente a las adversidades ya que el individuo poseera unas buenas habilidades de supervive ncia que le permitiran afrontar positivamente la situacin y adaptarse a la misma. Las diferencias individuales (Psicologa de la Personalidad) juegan un papel importantsimo a la hora de reaccionar de un modo u otro modo frente a un mismo su ceso. Una persona que posee el rasgo de personalidad: Neuroticismo muy elevado (imaginad u na persona como Woody Allen) es probable que sufra un mayor dao psicolgico frente a un robo q ue una persona con el rasgo Neuroticismo muy bajo (pensad en una persona ms bien fra y calculadora).

Adems de los rasgos de personalidad propios de cada individuo y sus habilidades d e supervivencia como factores influyentes en la reaccin al suceso traumtico, no podemos obviar las cara ctersticas propias del acontecimiento traumtico. Por lo que sabemos: el dao generado suele ser mayor si l as consecuencias del hecho violento son mltiples (Baca y Cabanas, 2003; Echebura, Corral y Amor, 2005). Una persona fra y calculadora, probablemente tendr una reaccin psicolgica menor que una persona con rasgos de neuroticismo, frente al robo de su monedero. Sin e mbargo, la reaccin psicolgica podra ser mayor si el delito conllevara peligro para su integrid ad fsica o psicolgica, amenazas, dao a terceros, etc.

2. CONCEPTOS ASOCIADOS Aunque la mayora de vosotros tenga conocimientos previos que le permitan entender el significado de algunos de los trminos clave de este tema, consideramos necesaria una definicin es pecfica que os permita, afincar y/o conocer a fondo la terminologa implicada. SUCESO TRAUMTICO: Acontecimiento negativo intenso que surge de forma brusca, que resulta inesperad o e incontrolable y que, al poner en peligro la integridad fsica o psicolgica de una persona que se muestra in capaz de afrontarlo, tiene consecuencias dramticas para la vctima, especialmente de terror e indefensin (Echebura, 2004). Intencionados Agresiones sexuales en la vida adulta Relacin con pareja violenta Terrorismo, secuestro y tortura Abuso sexual en la infancia Maltrato infantil

No intencionados - Accidentes (de trfico, choques de trenes, etc.) - Catstrofes naturales (terremotos, inundaciones, etc.)

Tabla 1. Sucesos traumticos ms habituales. Fuente: Echebura, Amor y Corral, 2006. Es importante distinguir entre sucesos traumticos intencionados y no intencionado s ya que sabemos que: el 15%-20% de las vctimas de catstrofes naturales sufren estrs postraumtico vs. El 50%-70% de vc timas de sucesos violentos (terrorismo, violencia familiar ) que sufren estrs postraumtico.

Lo que ms fractura el espritu de una persona es la violencia intencional e injusti ficada generada por otros seres humanos (por encima de la derivada de causas naturales). Frente a las catstrofes naturales la gente s uele resignarse, pero no indignarse (Rojas Marcos, 2002).

TRAUMA: Reaccin psicolgica derivada de un suceso traumtico. El elemento clave es la prdida d

e la confianza bsica. Las prdidas suelen ser de muchos tipos: prdidas materiales, prdidas de la pro pia dignidad personal, prdida de confianza en otras personas, prdidas de creencias e ideales de toda la vida, etc. Se trata de mucho ms que la prdida de la dignidad: es la prdida de la integridad del p ropio yo, de la propia persona (cfr. Follette, Ruzek y Abueg, 1998). Es importante destacar que los sucesos traumticos tienen carcter de suceso no habitual y, por lo tanto, se diferencian de los cambios vitales que resultan fre cuentes a lo largo de la vida (ej. Trasladarse de ciudad, la salida de los hijos de casa, etc.). Au nque podamos observar reacciones psicolgicas adversas frente a algunos de los acontecimientos vitales, no debemos confundir dichas reacciones con el concepto de trauma psicolgico que es g enerado por un suceso traumtico. En la introduccin hemos definido las habilidades de supervivencia como factor cla ve en el tipo de reaccin psicolgica frente a acontecimientos traumticos (es decir, sera una especie de protec tor del trauma). En los ltimos aos se ha escrito mucho sobre un factor de proteccin (habilidad de super vivencia) llamado:

RESILIENCIA: El concepto proviene de la fsica donde se utiliza para expresar la capacidad de u n material de recobrar su forma original despus de haber sido sometido a altas presiones correspondindose, e n este caso, con la energa que es capaz de almacenar el material cuando se reduce su volumen. En los aos 70, el conductista Michael Rutter introdujo el trmino en el mbito de la psicologa. Segn este autor, la resiliencia se reduca a una suerte de "flexibilidad social" adaptativa del individuo. Se observ que distintas personas expuestas a un suceso traumtico, eran capaces de v olver a su estado natural tras el acontecimiento traumtico sin presentar secuelas psicolgicas (trauma ). Se consideraban personas resilientes. Aunque es un trmino controvertido y se ha discutido mucho sobre la existencia de l mismo y su verdadero funcionamiento consideramos necesario ofreceros informacin s obre el concepto. Podis ampliar la informacin en: http://www.psicologia-positiva.com/libro 4.html 3. FACTORES DE PROTECCIN Y VULNERABILIDAD Sabemos que hay sucesos traumticos que afectan a un nmero elevado de personas. Las reacciones de los afectados por esos sucesos traumticos ya hemos visto que pueden ser diversas: alg unas vctimas quedan marcadas de por vida; otras, tras una reaccin psicolgica intensa, son capaces de r eadaptarse a la situacin y de atender a sus necesidades inmediatas y, hay otras que son capaces de embarc arse en proyectos de futuro ilusionantes.

Por lo tanto sabemos que hay personas que son resistentes a la aparicin de sntoma s clnicos tras la experimentacin de un suceso traumtico. Ello no quiere decir que no experimenten dolor subclnico o que no tengan recuerdos desagradables sino que, a pesar de ello, son capaces de hacer frente a la vida cotidiana y pueden disfrutar de otra s experiencias positivas (Avia y Vzquez, 1998; Seligman, 1999) PERSONALIDADES RESISTENTES AL EST RS.

Tambin sabemos que hay personas que son muy sensibles y, por ello, les afectan d e forma especial los hechos que les ocurren, por insignificantes que estos sean. E stas personas estn predispuestas a tener una respuesta ms exagerada e intensa que otras ante un

mismo suceso negativo. PERSONALIDADES NO RESISTENTES AL ESTRS.

Veamos algunas de las variables vinculadas a los distintos tipos de personalidad es (resistentes al estrs vs. Vulnerables) mencionados:

En los apartados anteriores os hemos mencionado las habilidades de supervivencia , las variables de personalidad y las caractersticas propias del suceso traumtico como posibles fuent es moduladoras de las distintas reacciones de las vctimas. En la siguiente tabla os presentamos las pri ncipales variables implicadas en la aparicin del trauma:

Factores predisponentes (pretrauma) - La existencia de psicopatologa previa tanto a nivel personal como familiar - Una previa exposicin a traumas - Tener una personalidad vulnerable (rasgos de personalidad implicados en la vul nerabilidad) - Un estrs acumulativo Factores precipitantes (suceso traumtico) - El tipo de suceso traumtico (si hay intencionalidad o no) - La gravedad del suceso traumtico (afectacin mltiple?) Factores mantenedores (postrauma) Mantenerse en el pasado Hacerse preguntas que no tienen respuesta Buscar explicaciones imposibles de obtener La necesidad de buscar culpables Negacin cognitiva o emocional del suceso

Tabla 2. Variables facilitadotas del trauma. Adaptado de Echebura, Amor y Corral, 2006.

Qu caractersticas posee el grupo de personalidades resistentes al estrs?

1. Poseen un buen control emocional 2. Su autoestima es adecuada 3. Poseen unos criterios morales slidos 4. Llevan un estilo de vida equilibrado 5. Disponen de aficiones gratificantes 6. Su vida social es estimulante 7. Poseen un mundo interior rico 8. Muestran una actitud positiva ante la vida

Recordad: este tipo de personalidad (que poseen las caractersticas anteriormente mencionadas) funciona

como una membrana protectora que tiende a debilitar la respuesta del estrs (que s e genera automticamente tras un suceso traumtico).

A pesar de ello, debemos ser precavidos ya que no resulta fcil predecir la reaccin de un ser humano concreto ante un acontecimiento traumtico (anteriormente os mencionbamos la importancia de las caractersticas propias del trauma como factor a tener en cuenta adems de las h abilidades de supervivencia del individuo).

Una manera de predecir la reaccin de una persona es estudiar las reacciones previ as que ese individuo ha tenido ante sucesos negativos vividos anteriormente (an as, l a prediccin puede fallar, ya que el tipo de suceso traumtico puede ser superior (en trminos traumticos) a los anteriormente vividos y tener una mayor afectacin o bien puede e ste nuevo suceso traumtico en el desencadenante de toda la reaccin emocional que hasta el mo mento no haba mostrado el sujeto).

Qu caractersticas posee el grupo de personalidades NO resistentes al estrs?

Las personalidades poco resistentes al estrs, suelen tener reacciones intensas y persistentes de dao psicolgico. Son personas muy vulnerables. Vulnerable. (Del lat. vulnerabilis). 1. adj. Que puede ser herido o recibir les in, fsica o moralmente. (definicin extrada del Diccionario de la real Academia de la Lengua Es paola).

La vulnerabilidad puede estar presente en diversos mbitos de la persona:

BIOGRFICOS - Historia previa de victimazin en la infancia - Antecedentes de otros sucesos traumticos en el pasado PSICOBIOLGICOS - Elevado grado de neuroticismo - Baja resistencia al estrs PSICOLGICOS - Escasos recursos de afrontamiento - Mala adaptacin a los cambios - Inestabilidad emocional previa PSICOPATOLGICOS - Trastornos psiquitricos anteriores - Rigidez cognitiva o personalidad obsesiva PSICOSOCIALES - Falta de apoyo familiar - Falta de apoyo social - Falta de apoyo institucional

Tabla 3. Factores de vulnerabilidad personal ante un suceso traumtico. Fuente: Ec hebura, Amor y Corral, 2006 . Resulta evidente que: a mayor nmero de mbitos vulnerables, mayor trauma. Los dos mbitos de vulnerabilidad que ms repercusin a nivel psicolgico tienen son la vulnerabilidad psicolgica (entendida como la precariedad del equilibrio emocional de la persona) y su vulnerabilidad biolgica (vinculada de forma innata al umbral de activacin psicofisiolgica del suje to). Ambos tipos de vulnerabilidad son difciles de observar/ detectar en los sujetos (cm o determinar el nivel de activacin de un sujeto?). El resto de mbitos son ms fciles de detectar (si ha exi stido una historia psiquitrica anterior, tendremos datos) y nos resultar ms sencillo predecir la posib le reaccin del sujeto, pero siempre en funcin de los dos mbitos mencionados: vulnerabilidad psicolgica y b iolgica.

En algunas personas la baja autoestima y el desequilibrio emocional preexistente , sobretodo si van acompaados de una dependencia al alcohol y a las drogas y de aislamiento social, agravan el impacto psicolgico del suceso traumtico (Avia y Vzquez, 1998).

Ampliando el concepto de

vulnerabilidad psicolgica

podemos afirmar que:

-un nivel bajo de inteligencia (sobre todo, cuando hay un historial de fracaso escolar); -una fragilidad emocional previa; -una mala adaptacin a los cambios; -una sensacin de fatalismo y -una percepcin de lo acontecido como algo extremadamente grave e irreversible

debilita la resistencia a las frustraciones y contribuye a generar una sensacin d e indefensin y de desesperanza en el individuo. Son personas que poseen una baja autoconfianza en sus recursos psicolgicos y no se sienten capaces de hacerse con el control de la situacin a tra vs de sos recursos.

Por lo que refiere a la vulnerabilidad biogrfica, usamos las palabras de Esbec (2 000) y Finkelhor (1999):

La fragilidad emocional se acenta cuando hay un historial como vctima de delitos v iolentos o de abuso, cuando hay un estrs acumulativo, cuando hay antecedentes psiquitricos familiares y cuando hay un divo rcio de los padres antes de la adolescencia de la vctima.

Finalmente, no podemos olvidarnos de la importancia de los factores psicosociale s en trminos de vulnerabilidad. Se ha observado que stos desempean un papel muy importante a la ho ra de evaluar las reacciones y daos psicolgicos de las vctimas. En temas anteriores hemos mencionado la importancia del papel de la sociedad en la mayor o menor victimacin de los sujetos. Recordis el trmi no: victimazin secundaria? Y el de victimazin terciaria? La falta de apoyo social e institucional genera en la vctima secuelas de revictimacin y/o mantenimiento de su situacin de vctima.

Aunque hoy en da, la sensibilidad hacia las vctimas ha mejorado (ej. Se han creado oficinas de atencin a la vctima; se han creado plazas dentro de los cuerpos policiales exclusivas a la atencin a vctimas y con formacin psicolgica adecuada), todava podemos ver como la falta de apoyo social y/o institucional no les permite una correcta superacin del trauma:

http://www.lavanguardia.es/lv24h/20070703/51369422922.html

http://www.elmundo.es/elmundo/2004/12/15/espana/1103103446.html

En sntesis, las estrategias de afrontamiento disponibles junto con las consecuen cias fsicas, psicolgicas y sociales del suceso ocurrido, configuran la mayor o menor re sistencia al estrs de la vctima (Baca, Cabanas y Baca-Garca, 2003). 4. CONSECUENCIAS PSICOPATOLGICAS Y TRATAMIENTO PSICOLGICO Hemos visto que el alcance del dao psicolgico (principalmente) est mediado por:

-la gravedad del suceso -carcter inesperado del acontecimiento -dao fsico o grado de riesgo sufrido -mayor o menor vulnerabilidad de la vctima (incluye las variables de la tabla 3) -ocurrencia de otros problemas actuales (ej. laborales) y pasados (historia de victimizacin) -apoyo social existente -recursos psicolgicos de afrontamiento disponibles

Pero, cmo detectamos la existencia del mismo en un sujeto? La clave es la observac in de la conducta de los sujetos que han sido vctimas de un suceso traumtico.

Sabemos que, en la mayora de casos, habr una reaccin emocional inmediata como respu esta al suceso traumtico. Sin embargo, tambin sabemos que hay personas que han sufrido un suceso traumtico pero que no requieren tratamiento psicolgico o farmacolgico. Por qu?

El equilibrio psicolgico previo, el transcurso del tiempo, la atencin prestada a l os requerimientos de la vida cotidiana y el apoyo familiar y social contribuyen muchas veces a digerir el tra uma.

Por el contrario, otras personas se encuentran atrapadas por el suceso sufrido, no recuperan sus constantes biolgicas en relacin con el sueo y el apetito, viven atormentadas con un sufrimient o constante, tienen dificultades para controlar sus emociones y sus pensamientos, se aslan socialment e y se muestran incapaces de hacer frente a las exigencias de la vida cotidiana, adoptando a vec

es conductas contraproducentes (beber en exceso, comer ms o menos de la cuenta, automedicarse, etc.). Son estas personas las que, al sentirse desbordadas por el trauma, requieren una ayuda esp ecfica psicolgica y, en algunos casos, tambin farmacolgica.

Entre las personas necesitadas de ayuda se encuentran especialmente aquellas que cuentan con antecedentes psicopatolgicos, que han sufrido secuelas graves (por ejemplo, tras un atentado terrorista), que se sienten solas, que tienen hijos pequeos a su cargo, que quedan en unas con diciones econmicas prearias o que son inmigrantes en una situacin irregular o inestable. Es decir, s ufren una situacin paralela que les demanda excesivos recursos, con lo cul no disponen de los necesarios para hacer frente a la situacin traumtica ni a sus consecuencias).

Por lo tanto, es necesario que distingamos entre reacciones a corto plazo (inmed iatamente despus del suceso hasta cuatro semanas despus) y reacciones a largo plazo (tendencia a la cr onificacin: a partir de las cuatro semanas posteriores al suceso traumtico), veamos cules son los sntomas p sicolgicos implicados en cada caso:

Consecuencias psicopatolgicas a corto plazo

En las cuatro semanas posteriores al suceso traumtico puede presentarse una reacc in postraumtica intensa, que desborda la capacidad de afrontamiento de la persona y que se carac teriza fundamentalmente por la presencia de:

-sntomas disociativos (embotamiento emocional, aturdimiento, extraeza respecto a la realidad, despersonalizacin y la amnesia disociativa que lleva consigo la incapacidad para recordar aspectos significativos del suceso traumtico)

Las personas que presentan esta sintomatologa: trastorno de estrs agudo (DSM IV). Suelen reexperitar el suceso traumtico en forma de imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones , etc. Realizan conductas de evitacin, y experimentan sntomas intensos de ansiedad (dificultades e n conciliacin del sueo, baja concentracin, etc.). Todo ello genera un malestar clnico significativo e interfiere negativamente en su vida cotidiana.

El trastorno de estrs agudo aparece en mayor porcentaje en vctimas vulnerables per o tambin se detecta en personas sin ningn factor predisponerte, sobre todo cuando el suceso resulta m uy traumtico.

La deteccin de las reacciones postraumticas en esta fase temprana posibilita la id entificacin de las personas con riesgo de padecer un trastorno de estrs postraumtico ulterior y el es tablecimiento de unas estrategias de intervencin profilctica encaminadas a evitar la cronificacin del tra storno.

Criterios para el diagnstico de F43.0 TRASTORNO DE ESTRS AGUDO (DSM IV) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han exis tido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontec imientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: 1. sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocion al 2. reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3. desrealizacin 4. despersonalizacin 5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos un

a de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sens acin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que r ecuerdan el acontecimiento traumtico. D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sen timientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dific ultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobre salto, inquietud motora). F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro soc ial, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos nece sarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen e n el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una susta ncia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno p sictico breve

Consecuencias psicopatolgicas a medio y largo plazo

Transcurrido 1 mes del acontecimiento traumtico, aquellas vctimas que no han super ado el trauma pueden padecer el trastorno de estrs postraumtico (APA, 2000); caracterizado por t res ncleos de sntomas persistentes:

-reexperimentacin del suceso traumtico -evitacin de estmulos asociados al suceso ocurrido -embotamiento afectivo -aumento excesivo de la activacin psicofisiolgica

Las personas afectadas tienden a revivir intensamente, con mucha frecuencia y de forma involuntaria el suceso vivido, bien en forma de pesadillas, bien en forma de recuerdos agobiante s y de sentimientos perturbadores, que pueden activarse ante cualquier estmulo, por mnimo que sea (rui do inesperado, imagen sbita, conversacin relacionada indirectamente con el tema, etc.)

Las imgenes de lo ocurrido quedan gravadas en la memoria icnica.

Por otra parte, las conductas de evitacin desempean un papel muy importante en las limitaciones experimentadas por las vctimas (evitacin de lugares y de conversaciones relacionad as o asociadas al hecho traumtico). Evitan las conversaciones temiendo haberse convertido en seres anorma les o extraos.

La vctima tambin puede sufrir embotamiento afectivo-disminucin de su capacidad de r espuesta, es decir, una especie de anestesia emocional-. El bloqueo emocional surge a modo de membra na protectora de los recuerdos traumticos. Paradjicamente son estrategias (fallidas) para adaptarse a l a nueva situacin. En concreto, la evitacin y el embotamiento emocional intentan prevenir futuros daos q ue le podran ocurrir a la persona afectada si se implicase de nuevo en una vida activa y recuperase la confianza en las personas (Herbert y Wetmore, 1999).

Por qu resulta paradjico?

Adems las personas afectadas se encuentran permanentemente en un estado de alerta y sobresaltadas, presentan dificultades de concentracin en las tareas cotidianas, s e muestran irritables y tienen problemas para conciliar el sueo. Por ello, tienden a sentirse desbordadas por los acontecimientos cotidianos y a estar persuadidas de que ya nada est bajo su control. Un estado pe rmanente de alerta lleva al agotamiento porque, adems de estar alterado el sueo, todos los sentidos de la vc tima estn atentos sin descanso a los posibles peligros de la vida cotidiana.

Asimismo, muchas vctimas de sucesos traumticos, adems de mostrar elevados niveles d e ansiedad, presentan una elevada frecuencia e intensidad de sntomas depresivos: tristeza, ll anto, desgana para realizar actividades cotidianas o para relacionarse con otras personas, prdida de apetito, etc.

Por ltimo, las situaciones especialmente traumticas, sobre todo aquellas en que la vctima se ha sentido degradada y humillada, tienen efectos devastadores sobre su autoestima. La vctima puede verse a s misma como despreciable y, lo peor, sentirse daada de forma irreversible.

Criterios para el diagnstico de F43.1 TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (DSM IV) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han exis tido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontec imientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y e n los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresar se en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma 2. sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Not a: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible 3. el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocur riendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico 4. malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que sim bolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico 5. respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simboliz an o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la react ividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los sigui entes sntomas: 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el su ceso traumtico 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos d el trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas 5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems 6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del tr auma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. dificultades para conciliar o mantener el sueo 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse

4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes . F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms. Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas h an pasado como mnimo 6 meses.

Como hemos dicho, no todas las vctimas requieren tratamiento. Cuando la sintomato loga es muy aguda y las reacciones emocionales llegan a desbordar a la vctima, podemos recurrir a tra tamiento farmacolgico para aplacar dicha sintomatologa y facilitar a la vctima un estado adecuado para e mpezar una terapia psicolgica.

El tratamiento farmacolgico puede ser de gran ayuda, pero la farmacologa no debe ser el eje central del tratamiento ya que, la vctima podra llegar a tener dependen cia farmacolgica.

Cul es el modo adecuado de actuacin?

Siguiendo a Echebura, Amor y Corral (2004) os presentamos una serie de pasos (a m odo de gua orientativa) que garantizan una adecuada intervencin asistencial a las vctimas de sucesos traumticos:

1. En primer lugar realizamos una: Intervencin en crisis inmediata

La existencia de Oficinas de atencin a la Vctima nos permite realizar una atencin t emprana.

Para que dicha atencin sea completa y nos permita un primer acercamiento a la rea ccin emocional de la vctima (y la existencia o no de dao psicolgico y, por lo tanto, necesidad o no de t ratamiento farmacolgico y/o psicolgico) debemos:

a) Realizar una evaluacin inicial del dao psicolgico (en trminos genricos se trata de valorar el grado de vulnerabilidad ante el suceso traumtico de la vctima):

a. Evaluamos las variables facilitadotas del trauma (tabla 2). b. Evaluamos el grado de resistencia al estrs (habilidades de supervivencia) c. Evaluamos las estrategias de afrontamiento (habilidades de supervivencia, rec ursos personales, etc.).

b) intervencin en crisis que permita hacer frente a los sntomas ms inmediatos y est ablecer unas medidas de higiene psicolgica, basadas en la regularizacin de la comida y del sueo, en la recuperacin de las rutinas de la vida cotidiana y en la expresin compartida de los sentimientos experimentados con amigos y familiares.

c) derivacin a aquellas vctimas que muestren una mayor vulnerabilidad a padecer un a cronificacin de los sntomas del trastorno de estrs postraumtico, o de otros cuadros clnicos, a pr ogramas teraputicos ms especializados, como los ofrecidos por los centros de Salud Mental.

Esta primera intervencin puede prevenir en muchos casos, la aparicin o cronificac in de trastornos psicolgicos.

2) Tratamiento psicolgico posterior (en caso de haber sido derivado tras una asis tencia temprana)

Ms all de la asistencia inmediata, una vctima de un suceso traumtico slo debe buscar ayuda teraputica cuando las reacciones psicolgicas perturbadoras duran ms de 4 a 6 semana s, cuando hay una interferencia negativa grave en el funcionamiento cotidiano (fami lia, trabajo o escuela) o cuando la persona se siente desbordada por sus pensamientos, sentimientos o cond uctas.

Otra indicacin de la conveniencia de la terapia es la negativa de la vctima a habl ar con nadie del trauma y la carencia de un apoyo social, bien porque sea ella misma la que se asle (para e vitar el sufrimiento que le produce hablar del suceso traumtico, para no molestar a las dems personas con sus problemas, porque su estado anmico se encuentra bajo mnimos, etc.), o bien porque las personas de su en torno la eviten (reaccin muy comn). En estos casos se corre el riesgo de un aislamiento emocional (relaciones ntimas) y social (red social de apoyo).

Sin embargo, muchas personas necesitadas de terapia pueden mostrarse reacias a b uscar ayuda profesional. En cierto modo, recurrir a un tratamiento puede suponer para la persona afectada reconocer una cierta debilidad personal. El cambio brusco de una situacin de normalidad habitual a ser vctima de un suceso traumtico puede dificultar, paradjicamente, la bsqueda de ayuda teraputica, que, en cierto modo, supone el reconocimiento de la incapacidad por s misma para superar unas circunst ancias difciles (Baca, 2003).

Una vez establecida la necesidad de tratamiento psicolgico. Cmo procedemos?

El primer paso es adaptar el tratamiento a las necesidades especficas de cada pac iente y sus principales objetivos son: (Robles y Medina, 2002)

-proporcionar alivio inmediato a los sntomas ms graves (lo cual puede ser consegu ido, a veces, por los psicofrmacos), -hacer frente al trauma, -restaurar en la vctima el sentido bsico de seguridad en el mundo y en las persona s y -facilitar su reintegracin social en el contexto comunitario.

El plan de tratamiento debe disearse de forma escalonada con arreglo a una jerarq ua de necesidades.

1) hacer frente a los sntomas ms graves (posible intervencin de psicofrmacos)

2) abordar el ncleo del trauma 3) regular las emociones, recobrar la autoestima y recuperar la confianza en la s dems personas.

Asimismo, hay veces que el objetivo prioritario inicial puede ser abordar proble mas actuales o condiciones vitales adversas con el fin de frenar la reactivacin o potenciacin del trauma o ha cer frente a estrategias defectuosas 8como las conductas evitativas) para superarlo.

Otras veces adquieren una prioridad teraputica otros trastornos mentales relacion ados que requieren una intervencin inmediata, como ocurre en los casos de depresin grave, con tendencias suicidas, de alcoholismo o de grave fractura familiar. Solo despus de conseguido este objetivo (al menos, parcialmente) se puede enfocar el trauma en s mismo (no podemos iniciar un tratamiento dirigido a las secuelas del trauma si las condiciones del paciente no son ptimas, en primer lugar hay que gen erar: un buen ambiente, una buena relacin teraputica, etc.).

Cules deben ser los ejes principales del tratamiento psicolgico?

Cualquier intervencin teraputica debe garantizar la seguridad de la vctima. Cuando el suceso traumtico es prolongado y actual, la etapa inicial del tratamiento consiste en es tablecer un marco de seguridad y de exencin de riesgos. Slo despus de que se haya garantizado esta premi sa, con las medidas familiares, sociales o judiciales precisas, puede iniciarse propiamente el trata miento psicolgico.

Por otra parte, cualquiera que sea el tratamiento utilizado, un elemento fundame ntal previo es el componente psicoeducativo ( educar en aspectos psicolgicos ). Se trata de mostrar a l a vctima las respuestas psicolgicas habituales (y que son las que est experimentando) ante un s uceso traumtico, es decir, hacerle ver las reacciones emocionales normales (miedo, malestar emociona l, pesadillas, etc.) que suelen surgir ante una situacin anormal (suceso traumtico).

EJES PINCIPALES DE TRATAMIENTO Ncleo de sntomas del trastorno de estrs postraumtico Recuerdos traumticos - Terapia de exposicin en imaginacin a pensamientos, imgenes y percepciones. Conductas de evitacin y embotamiento afectivo - Terapia de exposicin en vivo a las conductas evitadas (p.ej. conversaciones, actividades, lugares, personas, etc.) - Dar pasos graduados hacia el mundo exterior (p.ej. salir a la calle regularmente, saludar a las personas conocidas, hablar de s mismo, esforzarse por compartir las alegras colectivas, etc.) - Expresar emociones de forma progresiva, a partir de un entorno seguro. Sensacin de acortamiento del futuro - Proyeccin hacia el futuro (p.ej. planificacin realista de actividades y de relaciones interpersonales, visualizacin de cambios positivos en el futuro, etc.) Ansiedad e hiperactivacin - Control de la respiracin. - Relajacin muscular y mental. Tratamiento de otros sntomas y control de las emociones Ideas distorsionadas sobre la probabilidad de sufrir de nuevo el suceso traumtico, miedo a la locura o a perder el control, etc. - Reestructuracin cognitiva.

- Informacin sobre las respuestas psicolgicas habituales ante un suceso traumtico. - Exposicin en imaginacin y en vivo a los recuerdos, pensamientos, sensaciones corporales, lugares, personas, etc. Control de la ansiedad/estrs, y de la sintomatologa depresiva - Reestructuracin cognitiva. - Relajacin - Implicacin en actividades gratificantes Control de la ira - Explicacin del proceso de escalada de la ira. - Suspensin temporal. - Distraccin cognitiva. - Entrenamiento en autoinstrucciones. Prdida de la confianza personal e interpersonal - Reevaluacin cognitiva (normalizar los esquemas cognitivos automticos y catastrofistas que se producen tras las situaciones traumticas). - Atencin selectiva a los recursos psicolgicos que la vctima posee. Dficit de autoestima - Autovaloracin objetiva en diferentes reas (relaciones interpersonales, salud, forma de ser, etc.). - Autoaceptacin. - Implicacin en metas realistas, etc.

Tabla 4. Ejes principales de tratamiento. Fuente: Echebura, Amor, Corral (2006).

Sin olvidar que cada paciente debe recibir un tratamiento adecuado a l, en la asi stencia a las vctimas y dado que la sintomatologa suele ser comn (estrs postraumtico) se aplican distintas t erapias que han demostrado su eficacia en pacientes con el mismo diagnstico: (lo que se adecua es el ritmo de la terapia); a continuacin os mostramos las ms frecuentes:

1. Terapia de exposicin a los recuerdos traumticos

El aspecto ms doloroso del trauma es, sin duda, revivir intensa y frecuentemente, adems de forma involuntaria, la experiencia sufrida. No se trata de un mero recuerdo, sino de u nas vivencias, a un nivel cognitivo y emocional, que se agolpan en la mente y que vienen acompaadas de una intensa excitacin psicofisiolgica. Por mucho que la vctima se esfuerce por apartarlas de su mente, l as vivencias vuelven una y otra vez, con ms fuerza incluso. (Echebura, Amor y Corral, 2006)

Para superar los sntomas de reexperimentacin se puede utilizar la terapia de expos icin a los estmulos traumticos.

Exponerse a las imgenes del suceso traumtico bajo el control del terapeuta ayuda a digerir emocionalmente el atracn de vivencias que una persona ha sufrido.

Recordar y verbalizar lo ocurrido en el ambiente de apoyo facilita la transforma cin de las imgenes caticas y fragmentadas del trauma, mantenidas en la memoria emocional, en sucesos ordenados espacial y temporalmente bajo el control de la memoria verbal

Es en este proceso de transformacin de las vivencias en recuerdos y en la integra cin adecuada de stos, ya digeridos, en la biografa de la persona cuando la vctima puede experimenta r un alivio de los sntomas y una recuperacin de la capacidad de control.

Mediante la exposicin correcta a los estmulos traumticos, se logra desactivar la es tructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad de la vctima para pensar y hablar sobre lo ocurrido (Echebura, 2004; Rojas Marcos, 2002).

Evidentemente hay muchas vctimas reacias a realizar esta tarea ya que puede resul tarles un ejercicio muy doloroso. La calidad de la relacin teraputica entre terapeuta y vctima desempea un p apel muy importante en este asunto. Comenzar la exposicin en presencia del terapeuta contr ibuye a reducir el malestar de la vctima y a alejar las posibles expectativas amenazantes.

La confrontacin con los pensamientos o imgenes temidos se realiza de forma gradual , de menor a mayor grado de dificultad.

Se comienza por llevarla a cabo en el contexto seguro de la sesin teraputica.

En primer lugar, se expone a la vctima a los estmulos cognitivos temidos ms simples de la jerarqua y se graba en cinta la exposicin, que slo termina cuando se reduce significativamente e l grado de malestar.

Se puede, a veces, facilitar la evocacin de los recuerdos con la exposicin en vivo a estmulos relacionados con el suceso traumtico.

-Mediante la terapia de exposicin se sustituye la reexperimentacin por el recuerdo , se diferencia entre el suceso traumtico y otros acontecimientos que son similares, pero que no son pelig rosos, y adems consigue que muchos de los sntomas de hiperactivacin disminuyan en frecuencia e in tensidad.

2. Tratamiento de las conductas de evitacin

Las vctimas experimentan numerosos temores a las situaciones de la vida cotidiana (afrontar problemas en el trabajo, conducir, salir solas a la calle ) y, por ello, tienden a evitarlas si stemticamente.

Como resultado del suceso traumtico, la vctima puede comenzar a considerar peligro sas circunstancias que incluso no estn relacionadas directamente con el acontecimiento vivido.

La evitacin de unas situaciones que son habituales en la vida de cualquier person a puede ofrecer un alivio momentneo a la persona afectada. Sin embargo, contribuye, por un lado, a mantener y extender las conductas de temor y, por otro, a limitar la eficacia de las estrategias de afro ntamiento utilizadas y, en ltimo trmino, a reducir la calidad de vida de la vctima.

En estos casos la terapia de exposicin en vivo es la ms indicada para superar las conductas de evitacin.

Lo primero (dentro del tratamiento) es detectar las conductas evitadas por el pa ciente y, en segundo lugar, enfrentarle de forma repetida y prolongada a la mayor parte posible de los compo nentes de la configuracin estimular de tipo ansioso (los elementos evitados).

Una vez delimitado el perfil de evitacin de la vctima (objetivo), la prctica gradua l (tareas) es la forma ms adecuada de llevar a cabo este tratamiento. Se establecen una serie de objetivos y unas tareas dirigidas a la consecucin de los mismos.

Los objetivos (de la terapia) son algo que el paciente teme o evita y que le cre an dificultades en su vida cotidiana.

Las tareas (en la terapia) son los pasos concretos para conseguir esos objetivos .

La vctima comienza practicando tareas sencillas, que le infunden confianza en s mi sma, para enfrentarse progresivamente con otras ms complejas.

Imagina que tienes una vctima del 11M con conducta de evitacin hacia los medios pblicos de transporte. Cul sera el objetivo de la terapia? Qu tareas le daras? En qu orden? Por qu?.

3. Tratamiento de los sntomas de hiperactivacin

Los sntomas de hiperactivacin mantienen a la vctima en un estado de alerta permanen te e interfieren negativamente en su vida cotidiana. As, la vctima puede encontrarse alterada const antemente, mostrarse irritable, tener dificultades para dormir, permanecer vigilante ante cualquier e stmulo, por insignificante que sea, y sentirse en la necesidad imposible de controlar todo lo que est a su alred edor.

Muchos de estos sntomas pueden disminuir mediante la exposicin en vivo y en imagin acin a los estmulos evitados (pensamientos imgenes, personas, lugares, conversaciones vinculadas al s uceso, etc.)

Asimismo se pueden utilizar otro tipo de tcnicas para reducir la ansiedad, como s on el control de la respiracin, la relajacin muscular y la relajacin mental mediante la utilizacin de img enes tranquilizadoras.

Por otra parte, existen mltiples sntomas tanto del trastorno de estrs postraumtico ( disminucin del inters por actividades que anteriormente resultaban gratificantes, anestesia emoc ional, ira, etc.) como de otros cuadros clnicos (sintomatologa ansiosa y depresiva) que pueden requerir una intervencin complementaria.

5 .INDICADORES POSITIVOS VS: NEGATIVOS

Cmo saber si la recuperacin de la vctima est funcionando?

Existen una serie de indicadores que nos permiten inferir iento (factible o predictivo) en las vctimas identificadas.

si hay mejora o empeoram

En el caso de que la vctima haya recibido un tratamiento psicolgico, la recuperacin es ms probable cuando haya una asistencia constante de la vctima a las sesiones de tratamiento y cuando se llevan a cabo de forma regular las prescripciones teraputicas. Ocurre, a veces, que las vctimas con un mejor funcionamiento completan el tratamiento, mientras que las que estn necesitadas de l lo abandonan (Hembree, 2003).

Una primera seal de recuperacin bsica es que la persona recobre las constantes biolg icas en relacin con el sueo y el apetito. Asimismo un indicador positivo del proceso de mejora de la vctima es cuando se recupera la expresin verbal de los sentimientos y se pone orden en el caos de las imgenes y recuerdos del suceso traumtico. A veces, y ms all de las palabras, la reaparicin de expresiones de afecto gestuales, como sonrisas, o fsicas, como abrazos o besos, es una seal de recuperac in.

http://www.uch.ceu.es/principal/BlogsCEU/index.aspx?blog=34&entrada=170

La recuperacin est presente cuando la vctima aumenta la cantidad y la calidad de la s actividades y se implica en el disfrute personal. Todo ello contribuye a imprimir un significado a la vida de una persona.

Otra muestra de recuperacin es que la persona se implique en conductas altruistas y de ayuda a los dems. (componente de relacin social)

Un trauma se supera cuando la persona, aun con dolor, es capaz de integrar el su ceso traumtico como algo pasado que forma parte de su historia personal, sin la presencia excesiva de emo

ciones negativas (como odio, rabia o impotencia), es capaz de vivir el da a da y utiliza unas estrategias de afrontamiento positivas (Echebura, Amor y Corral, 2006)

Los factores ms problemticos para la recuperacin de la vctima son la inestabilidad e mocional anterior al suceso y la duracin prolongada de la exposicin a sucesos traumticos.

Cuando ocurre un suceso traumtico el riesgo ms alto de sufrir una cronificacin de l os sntomas es cuando las vctimas muestran respuestas de embotamiento afectivo (anestesia emocional/apl anamiento emocional). Aunque las conductas se sobresalto e hiperventilacin pueden ser ms espectaculares en los primeros momentos, lo peor que le puede suceder a una persona afectada por un suceso de e ste tipo es que se cierre, que pierda su capacidad de atender y responder emocionalmente a su entor no habitual.

Tambin son indicadores negativos de recuperacin al trauma el haber sido hospitaliz ado por heridas relacionadas con el suceso traumtico y el haber padecido un trastorno ansioso-dep resivo grave, as como haber sido victimizado anteriormente y haber mostrado una mala cap acidad de adaptacin a diferentes situaciones en la vida anterior.

Pero, en general, la evolucin de la recuperacin depende de las estrategias de afro ntamiento utilizadas para superar el trauma. Si la vctima utiliza estrategias de afrontamie nto negativas (automedicarse, alcohol), se refugia en el pasado o alimenta sentimientos de ven ganza, el pronstico ser peor.

-El fracaso del tratamiento psicolgico puede estar ligado a factores diversos: (S halev, Friedman, Foa y Keane, 2003)

-con el trauma en s mismo: traumatizacin extrema, revictimizacin, traumatizacin en u n perodo crtico del desarrollo, etc. -aparicin conjunta de diversos trastornos

-presencia intensa de sentimientos intensos de odio o de venganza -cronicidad del trauma -aparicin de circunstancias vitales adversas -inobservancia de las prescripciones mdicas -etc.

6. ESPECIAL CONSIDERACIN DE ALGUNOS MBITOS DE VICTIMACIN A continuacin queremos ofreceros una pequea ampliacin del tema, hemos visto que el tipo de suceso traumtico tambin afectaba al dao psicolgico posterior. Sin lugar a dudas, la intencionalidad es una variable negativa a la hora de superar un trauma. Os pres entamos una serie de situaciones victimolgicas intencionadas que merecen una especial conside racin: ABUSO SEXUAL DE MENORES y MALTRATO El abuso sexual de menores se refiere a cualquier conducta sexual mantenida entr e dos personas cuando al menos una de ellas es menor. Ms que la diferencia de edad-factor, sin duda, funda mental que distorsiona toda posibilidad de relacin libremente consentida-, lo que define el abuso es la asimetra entre los implicados en la relacin y la presencia de algn tipo de coaccin-explcita o implcita-( Garrido, Stangenland y redondo, 2001; Sosa y Capafns, 1996).

Las conductas abusivas pueden incluir un contacto fsico (genital, anal o bucal) o suponer una utilizacin del menor como objeto de estimulacin sexual del agresor (exhibicionismo, proyeccin de pelculas pornogrficas o voyeurismo) o incluso terceras personas, como cuando se utiliza a un nio para la produccin de pornografa (Echebura y Guerricaechevarra, 2000).

Indicadores fsicos Indicadores comportamentales Indicadores en la esfera sexual

-Dolor, golpes, quemaduras o heridas en la zona genital o anal

-Crvix o vulva hinchadas o rojas

-Ropa interior rasgada, manchada y ensangrentada

-Dificultad para andar o sentarse

-Eneuresis o encopresis

-Prdida de apetito -Llantos frecuentes, sobretodo en situaciones afectivas o erticas -Miedo a estar sola a los hombres o a un determinado miembro de la familia -Rechazo al padre o a la madre de forma repentina -Cambios bruscos de conducta -Resistencia a desnudarse y baarse -Aislamiento y rechazo de las relaciones sociales -Problemas escolares o rechazo a la escuela -Fantasas o conductas regresivas (chuparse el dedo, orinarse en la cama) -Agresividad, fugas o acciones delictivas. -Autolesiones o intentos de suicidio

-Rechazo de las carcias, los besos y del contacto fsico.

-Conductas seductoras, especialmente en nias

-Conductas precoces o conocimientos sexuales inadecuados para su edad

-Inters exagerado por los comportamientos sexuales de los adultos

-Agresin sexual de un menor hacia otros menores

-Confusin sobre la orientacin sexual

Tabla 5. Indicadores fsicos y de tipo sexual en los menores vctimas de abuso (Eche bura y Guerricaechevarra, 1998)

Caractersticas del abusador Caractersticas de la familia

-Extremadamente protector o celoso del nio -Vctima de abuso sexual en la infancia -Dificultades en la relacin de pareja -Aislado socialmente -Abuso de drogas o alcohol -Frecuentemente ausente en el hogar -Con baja autoestima o con problemas psicopatolgicos

-Familias monoparentales o reconstituidas -Familias caticas y desestructuradas -Madre frecuentemente enferma o ausente -Madre emocionalmente poco accesible -Problemas de hacinamiento -Hijas mayores que asumen las responsabilidades de la familia.

Tabla 6. Caractersticas del abusador y de la familia en que se produce el abuso s exual (Echebura y Guerricaechevarra, 1999)

Tipos de efectos Sntomas Perodo evolutivo Fsicos -problemas de sueo(pesadillas) -cambios en los hbitos de comida -prdida del control de esfnteres Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia Conductuales -consumo de drogas o alcohol -Huidas del hogar -conductas autolesivas o suicidas -hiperactividad -bajo rendimiento acadmico Adolescencia Adolescencia Adolescencia Infancia Infancia y adolescencia Emocionales -miedo generalizado -hostilidad y agresividad -culpa y vergenza -depresin -ansiedad -baja autoestima y sentimientos de estigmatizacin -rechazo del propio cuerpo -desconfianza y rencor hacia los adultos

-trastorno de estrs postraumtico Infancia Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Sexuales -conocimiento sexual precoz o inadecuado -masturbacin compulsiva -excesiva curiosidad sexual -conductas exhibicionistas -problemas de identidad sexual Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia y adolescencia Infancia Adolescencia Sociales -dficit en habilidades sociales -retraimiento social -conductas antisociales Infancia Infancia y adolescencia adolescencia

Tabla 7. Principales consecuencias del abuso sexual en nios y adolescentes (Echeb ura y Guerricaechevarra, 1999)

Tipos secuelas Sntomas Fsicas -Dolores crnicos generales -hipocondra y trastornos de somatizacin -alteraciones del sueo (pesadillas) -problemas gastrointestinales -desrdenes alimenticios, especialmente bulimia Conductuales -intento de suicidio -consumo de drogas y/o alcohol -trastorno disociativo de identidad (personalidad mltiple) Emocionales -depresin -ansiedad-baja autoestima -estrs postraumtico -trastornos de personalidad -desconfianza y miedo de los hombres dificultad para expresar o recibir sentimientos de ternura y de intimidad Sexuales -fobias o aversiones sexuales -falta de satisfaccin sexual -alteraciones de motivacin sexual -trastornos de la activacin sexual y del orgasmo -creencia de ser valorada por los dems nicamente por el sexo Sociales -problemas en las relaciones sexuales -aislamiento -dificultades en la educacin de los hijos

Tabla 8. Principales secuelas psicolgicas en vctimas adultas de abuso sexual en in fancia (Echebura y Guerricaechevarra, 1998) GUIA DEL COP AGRESIONES SEXUALES CONTRA MUJERES Las agresiones sexuales constituyen un delito contra la libertad sexual y quiebr an el sentimiento bsico de seguridad de la vctima.

Las agresiones sexuales son uno de los delitos ms frecuentes y con un mayor impac to psicolgico de los que son vctimas las mujeres, con una tendencia claramente al aumento.

Entre el 15% y el 20% de las mujeres sufre agresiones sexuales en algn momento de su vida (Echebura, 1992).

Las agresiones sexuales en la vida adulta afectan fundamentalmente a mujeres. Lo s hombres son menos frecuentemente vctimas pero cuando lo son, el impacto psicolgico es muy grande y l a tendencia a la ocultacin es mucho ms alta.

El ndice de denuncias a la polica es ms bien bajo (entorno al 20-40%). Todava son ms bajas si el agresor es un conocido de la vctima. De este modo, el agresor puede contar con un a cierta sensacin de impunidad, sentirse alentado en su actuacin y repetir en un futuro prximo nuevas c onductas de agresin (Snchez, 2000).

La resistencia a la denuncia deriva de ciertos temores: vergenza, miedo a no ser creda, represalias por parte del agresor, desconfianza en el sistema judicial, no conciencia del de lito, etc.

En las agresiones sexuales se ana un acto sexual junto a una accin de humillacin y violencia. Son frecuentes las bandas de violadores.

FALSO VERDADERO Las mujeres son violadas normalmente por personas desconocidas.

Las agresiones sexuales ocurren en lugares oscuros o intransitados.

A los agresores sexuales se les puede reconocer por su aspecto o conducta.

La frecuencia de las violaciones est exagerada por la TV y los peridicos.

Las agresiones sexuales slo tienen lugar en la clase baja y los ambientes marginales. En casi el 50% de las agresiones la vctima conoce al agresor.

La mayora de las agresiones sexuales suelen ocurrir en los lugares habituales de la vctima.

Los agresores sexuales no se distinguen externamente de otras personas.

Slo dos de cada 10 agresiones es denunciada.

Las agresiones sexuales tienen lugar en todas las clases sociales, edades y sexos.

Tabla 9. Algunos mitos sobre las agresiones sexuales.

Perfil de las vctimas de riesgo

Por vctima de riesgo se entiende la persona que tiene una mayor probabilidad de s ufrir un delito violento.

No hay unas peculiaridades sociales o culturales que confieren un perfil de la m ujer agredida. Slo la EDAD es un rasgo comn. Frecuentemente son chicas de 16 a 22 aos. -son ms atractivas -mayor exposicin a situaciones de riesgo -menor percepcin de los factores de riesgo -falta de desconfianza respecto al entorno

Hay ciertas circunstancias ambientales, que facilitan la agresin sexual y garanti zan, hasta cierto punto una impunidad al agresor.

Una chica se convierte ms fcilmente en una vctima de riesgo cuando:

-ha sufrido una victimizacin en la infancia -presenta dficit en su personalidad -est afectada por el uso de drogas o alcohol -discapacidad mental

ya que, al ser limitativos de la capacidad de consentimiento pueden convertir a u na persona ms fcilmente en diana de una agresin sexual.

Los trastornos de personalidad en las vctimas constituyen tambin factores de riesg o:

-lmite -histrinico -dependiente

Asimismo hay factores sociales o psicolgicos que son facilitadotes de las agresio nes sexuales.

Vctimas vulnerables al trauma

La vulnerabilidad psicolgica se refiere a la precariedad del equilibrio emocional , la vulnerabilidad biolgica, a un menor umbral de activacin psicofisiolgica. La vulnerabilidad amplia el dao psi colgico producido por un delito violento en la vctima.

El impacto psicolgico de la agresin sufrida se acenta cuando los recursos psicolgico s de afrontamiento son escasos, cuando hay una insatisfaccin afectiva o una mala relacin de pareja, c uando hay un estrs acomulativo, cuando se cuenta con un apoyo familiar y social insuficiente y cuan do la actuacin del sistema policial y judicial genera una victimacin secundaria.

Se puede asimismo agudizar los conflictos preexistentes, producindose un agravami ento de esta sintomatologa (depresin, problemas de ansiedad, trastornos de la conducta alimenta ria, etc.).

Consecuencias psicolgicas de las agresiones sexuales

La agresin sexual es vivida por la vctima como un atentado no contra su sexo sino principalmente contra su integridad fsica y psicolgica.

El grado de violencia fsica o psquica ejercido es lo que define la cantida de sufr imiento padecido por la vctima: la vivencia sbita de indefensin, la prdida de control sobre el ambiente, el temor por la propia vida, el dolor fsico, la decepcin sufrida, la humillacin de haber sido violentada e n la intimidad, etc.

A nivel fsico los tipos de lesiones ms frecuentemente producidas por los agresores sexuales son:

a) b) c) d)

lesiones lesiones lesiones lesiones

para vencer la resistencia de las vctimas para acallar los gritos de las vctimas para suprimir a la vctima reveladoras de conducta sdica

La reaccin psicolgica no se puede entender sin tener en cuenta el componente de hu millacin y de violencia que comporta para la persona afectada. Hay sentimiento de vergenza sobretodo en caso de ser un agresor conocido.

La respuesta inicial puede oscilar entre una reaccin de sobresalto y una reaccin d e sobrecogimiento.

Ambas constituyen una forma de reaccin adaptativa ante la percepcin de un peligro inmediato.

Las principales consecuencias de las agresiones sexuales sobre el equilibrio emo cional de la vctima son las siguientes (Burgus y Holmstrom, 1974; Echebura, Corral, Zubizarreta y Sarasua, 199 5):

A corto plazo

Quejas fsicas, alteraciones del apetito, trastornos del sueo y pesadillas, desnimo, ansiedad y miedo generalizado y, muy frecuentemente, tendencia al aislamiento. En general present an una conducta global desorganizada y un cierto grado de dificultad para retomar la vida cotidiana (Fo a y Rothba7um, 1998).

A medio plazo

Depresin, prdida de autoestima, dificultades en las relaciones sociales y disfunci ones sexuales. Pueden sufrir estrs postraumtico. Conductas de evitacin y rechazo a hablar del suceso acon tecido. El contenido de los miedos est estrechamente relacionado con los estmulos ligados a la experiencia de la agresin, con las situaciones indicadoras de vulnerabilidad o con las preocupacion es precipitadas directamente por la vivencia del suceso traumtico.

A largo plazo

Irritabilidad, desconfianza, alerta excesiva, embotamiento afectivo, disfuncione s sexuales, capacidad disminuida para disfrutar de la vida (dificultad para establecer pareja).

La evolucin de la vctima con el transcurso del tiempo no sigue siempre el mismo pr oceso. La intensidad inicial de los sntomas a los pocos das de la agresin permite predecir la gravedad d el problema a largo plazo. Sentimientos de culpa

Puede estar referida a la conducta de la vctima:

-antes de la agresin -durante la agresin -despus de la agresin

La culpabilidad puede estar inducida en parte , socialmente.

Victimacin secundaria

El maltrato institucional puede contribuir a agravar el dao psicolgico de la vctima o a cronificar las secuelas psicopatolgicas.

-declaraciones repetidas -exposiciones psicolgicas o mdicas -falta de delicadez en la recogida de informacin -declaracin oral (frente al agresor) -crtica al modo de vida

Variables mediadoras

La reaccin de la vctima depende del tipo de agresin, de sus caractersticas psicolgica s, del perfil del agresor y de la reaccin del entorno de la vctima ante la agresin sexual (Galiana y Marianas, 1997).

Tipo de agresin

Agravantes:

-penetracin -violencia asociada -duracin temporal -conducta reiterada -agresiones sexuales en grupo

Perfil de la vctima

El equilibrio emocional de la vctima y los recursos psicolgicos disponibles modula n la mayor o menor reaccin de la vctima ante una agresin sexual.

Cuanto menor es la edad de la vctima, mayor es la reaccin psicolgica. Es especialme nte crtico el perodo entre los 16 y los 22 aos (cuando la vctima puede empezar a tener s us primeras relaciones afectivas y sexuales).

La historia sexual tambin desempea un papel muy importante.

Grado de relacin entre el agresor y la vctima

Cuando el agresor es una persona desconocida, el trastorno de estrs postraumtico e s la reaccin emocional ms habitual.

Cuando el agresor es un conocido reciente, se superpone al trastono de estrs post raumtico la depresin.

Cuando el agresor es una persona muy allegada las reacciones de ansiedad y sobre salto son las ms habituales.

Cuando la agresin sexual es reiterada, las reacciones psicolgicas ms habituales son la prdida de inters sexual, dficit de excitacin sexual, fobia al sexo o trastornos de somatizacin.

Reaccin del entorno

La valoracin de lo ocurrido puede oscilar del apoyo incondicional a la vctima, con un rechazo explcito a la agresin y con una atribucin de culpa inequvoca al agresor, hasta la re ticencia respecto a su comportamiento antes de la agresin, durante o despus. En este caso p ueden aparecer sentimientos de culpa, tendencia al aislamiento, dificultades para la e xpresin emocional, etc. VIOLENCIA DOMSTICA Violencia domstica: comprende cualquier acto de violencia llevado a cabo por quie nes sostienen o han sostenido un vnculo afectivo, conyugal, de pareja, paterno-filial o semejante, con la vctima (Alberdi y Matas, 2002).

Violencia fsica: se puede entender todo uso de la fuerza contra el cuerpo e otra persona, en la forma de empujones, bofetadas, patadas, etc. Otra forma de maltrato fsico es e l de la omisin por cuidados y asistencia (alimentacin, higiene, seguridad, atencin mdica, ve stido, educacin, vigilancia, etc.) La forma ms extrema de violencia fsica es el homicidio o asesinato.

Violencia psquica o emocional: es toda conducta orientada a la desvalorizacin o sufrimiento de la otra persona. Abarca cualquier acto, conducta o exposicin a sit uaciones que agraden o alteran el contexto afectivo necesario para el desarrollo psicolgico no rmal, tales como explotacin desprecio, rechazo, insultos, amenazas, exigencia de obediencia o sumisin, humillaciones o vejaciones, aislamiento

Violencia sexual: incluye toda la actividad dirigida a la ejecucin de actos sexua les forzados en contra de la voluntad de la vctima, normalmente acompaados de abuso de superiorida d, engao o desconocimiento, principalmente en el caso de los menores.

Algunas cosas a saber

A pesar del mito que los actos de violencia suelen surgen con el deterioro de un a convivencia prolongada, los estudios realizados destacan que el primer episodio de violencia se puede producir durante el noviazgo o el primer ao de vida en comn (65%).

La violencia habitual suele iniciarse, en la mayor parte de ocasiones, durante l os primeros aos de convivencia.

El ciclo de la violencia (puede transcurrir y volverse a dar en horas o en un pe riodo de tiempo ms largo)

-Perodo de acumulacin o construccin de tensin -Perodo de violencia -Perodo de contricin o arrepentimiento

Motivos de permanencia con el agresor:

-dependencia econmica -dependencia emocional -existencia de hijos pequeos -temor a represalias

El Sndrome de la mujer maltratada:

a) b) c) d) e)

sensacin de amenaza incontrolable a la vida y a la seguridad personal aislamiento social sentimientos de culpa depresin y sentimientos de baja autoestima prdida de vida saludable

ACTIVIDAD DEL TEMA 5 1) Por qu consideramos que estas vctimas merecen especial atencin? Comenta las principales caractersticas de cada grupo. 2) Cules son las principales caractersticas de las vctimas del terrorismo? Comenta e ste subgrupo (trastornos ms frecuentes, secuelas, tipos de vctimas, dificultades, etc. ). Puedes utilizar las siguientes fuentes de informacin: Libro: Echebura, E. y Guerricaechevarra, C. (2006). Especial consideracin de algunos mbitos de victimacin. En E. Baca, E. Echebura y J.M. Tamarit (Coord.), Manual de Victimologa (pp. 129-206). Tirant lo B lanch: Valencia. Artculos:

La reaccin humana ante el trauma: consecuencias del 11 de marzo de 2004. / Miguel -Tobal, J.J./ MartnezSnchez, F. 141-145

Presencia de sntomas de estrs agudo en la poblacin general de Madrid en la segunda semana tras el atentado terrorista del 11 de Marzo de 2004. / Muoz, M. / Crespo, M / Prez-Santos, E. / Vzquez, J.J.

147-161

Consecuencias psicolgicas de los atentados terroristas del 11-M en Madrid. Plante amiento general de los estudios y resultados en la poblacin general. / Miguel-Tobal, J.J. / Cano-Vindel, A. / Iruarrizaga, I. / Gonzlez, H. / Galea, S. 163-179

Los atentados terroristas del 11-M en Madrid: la proximidad de la residencia a l as reas afectadas. / CanoVindel, A. / Miguel-Tobal, J.J. / Gonzlez-Ordi, H. / Iruarrizaga, I. 181-194

Consecuencias psicopatolgicas tras el atentado terrorista del 11-M en Madrid en vc timas, familiares y allegados. / Iruarrizaga, I. / Miguel-Tobal, J.J. / Cano-Vindel, A. / Gonzlez-Ord i, H. 195-206

Efectos de la exposicin a eventos traumticos en personal de emergencias: consecuen cias psicopatolgicas tras el atentado terrorista del 11-M en Madrid. / Gonzlez Ordi, H. / Miguel-Tobal , J.J. / Cano Vindel, A. / Iruarrizaga, I. 207-217

Los efectos del compartimiento social de las emociones sobre el trauma del 11 de marzo en personas no afectadas directamente. / Pez Rovira, D. / Martnez-Snchez, F. / Rim, B. 219-232

Escritura expresiva, deber de memoria y afrontamiento tras el impacto del 11-M: un estudio experimental. / Fernndez, Itziar / Pez, Daro / Pennebaker, James 233-245

Efectos y procesos psico-sociales de la participacin en manifestaciones despus del atentado del 11 de marzo. / Basabe, N. / Pez Rovira, D. / Rim, B. 247-263

Resiliencia, afrontamiento, bienestar psicolgico y clima socio-emocional despus de los atentados del 11 de marzo. / Caldern Prada, A. / Espinosa Pezzia, A. / Techio, E.M. 265-276

Afrontamiento y regulacin emocional de hechos traumticos: un estudio longitudinal sobre el 11-M. / Campos, M. / Pez, D. / Velasco, C. 277-286

Las actividades religiosas como formas de afrontamiento de hechos estresantes y traumticos con referencia a las manifestaciones del 11-M. / Campos, M. / Pez, D. / Fernndez-Berrocal, P. / I garta, J.J. / Mndez,D. / Moscoso, S. / Palomero, C. / Prez, J.A. / Rodrguez, M. / Salgado-Velo, J. / Tasa do, C. 287-298 Alteracin afectiva personal, atmsfera emocional y clima emocional tras los atentad os del 11 de marzo. / Conejero, Susana / Rivera, Joseph de / Pez, Daro / Jimnez, Amaia 299-312 3) Control 5. BIBLIOGRAFA PARA EL ESTUDIO DEL TEMA 5. APROXIMACIN A LA VICTIMOLOGA. Echebura, E. y Guerricaechevarra, C. (2006). Especial consideracin de algunos mbitos de victimacin. En E. Baca, E. Echebura y J.M. Tamarit (Coord.), Manual de Victimologa (pp. 129-206). Tirant lo B lanch: Valencia. Echebura, E., Amor, P.J. y Corral, P. (2006). Asistencia psicolgica postraumtica. E n E. Baca, E. Echebura y J.M. Tamarit (Coord.), Manual de Victimologa (pp. 285-306). Tirant lo B lanch: Valencia. Echebura, E., Corral, P. y Amor, P.J. (1998). Perfiles diferenciales del trastorn o de estrs postraumtico en distintos tipos de vctimas. Anlisis y Modificacin de Conducta, 24, 527-555. Amor, P.J., Echebura, E., Corral, P., Sarasua, B. Y Zubizarreta, I. (2001). Malt rato fsico y maltrato psicolgico en mujeres vctimas de violencia en el hogar: un estudio comparativo. Revista de Psic opatologa y Psicologa Clnica, 6, 167178.

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